Верхушечный толчок определяется. Сердце

Заподозрить патологические процессы в сердце возможно не только выслушивая его и прибегая к лабораторным и инструментальным методам обследования. «Слышать», как работает сердце можно и при помощи руки. При помощи пальпации области, на которую проецируется сердце, можно узнать много важной информации, касаемую разных отделов сердца.

Единственный толчок у здорового человека, который можно исследовать физикально, это толчок верхушечный, который появляется >в результате сокращения стенки левого желудочка, а так же межжелудочковой перегородки. Поэтому работу правого желудочка в норме оценить вряд ли удастся. Исключение составляют дети и молодые люди с малым переднезадним размером грудной клетки – у них изредка можно пропальпировать слабые движения правого желудочка. Если же имеет место патологии со стороны сердца, то в этом случае можно пропальпировать и другие толчки, соответствующие сокращениям желудочков, а иногда и предсердий.

Деятельность предсердий можно пальпаторно оценить только при нарушении нормальной растяжимости желудочков. При этом предсердные толчки могут становиться своеобразными эквивалентами третьего и четвертого тонов сердца.

Оценка верхушечного толчка.

Не стоит пренебрегать осмотром области сердца, т.к. он может оказаться решающим в обнаружении здесь западающих или направленных наружу пульсаций.
Затем производится пальпация прекордиальной области в поисках толчков и дрожаний. Подушечки пальцев лучше справляются с задачей точной локализации патологической пульсации, ладони – с определением подъемов и опусканий, проксимальная часть запястий – с определением дрожания.

Анализируемые свойства верхушечного толчка.

1. Локализация. В норме располагается в V-ом межреберье по среднеключичной линии.

2. Продолжительность. Длительный толчок всегда патологичен и указывает на повышенную нагрузку на левый желудочек при аортальном стенозе, к примеру, или тяжелой длительной артериальной гипертензии.

3. Площадь. Обычно не больше 1 см. Если диаметр толчка более 2-2.5 см, это расценивается как патология, которая может наблюдаться при увеличении левого желудочка.

4. Сила. Если верхушечный толчок при его пальпации приподнимает палец, это так же говорит о патологии и отражает гипертрофию левого желудочка при его хорошей систолической функции.

5. Форма. В норме верхушечный толчок короткий и резкий, и совпадает по времени с систолой.

Патологические пульсации в области сердца.

Двойной верхушечный толчок

Встречается у пациентов, с кардиомиопатией, носящей гипертрофический обструктивный характер. Причем в этом случае он может становиться даже тройным. Первый компонент эквивалентен сильному сокращению предсердий, остальные два – желудочков. Часто может наблюдаться дрожание. Так же двойной толчок может регистрироваться при дискинезии левого желудочк при ишемии или при его аневризме.

Длительный верхушечный толчок.

Свидетельствует о перегрузке левого желудочка давлением и наблюдается при длительно текущей артериальной гипертензии.

Пресистолический толчок.

Является пальпаторным эквивалентом четвертого тона сердца и говорит о том, что растяжимость левого желудочка снижена. Обычно это наблюдается при аортальном стенозе (при этом пресистолический толчок коррелирует со значительным градиентом давления между аортой и левым желудочком) или артериальной гипертензии. Данный толчок зачастую может встречаться одновременно с дрожанием, регистрируемым справа над вторым межреберным промежутком.

Ранний диастолический толчок.

Расценивается как пальпаторный эквивалент третьего тона сердца. Встречается у больных с диагностируемой перегрузкой левого желудочка и его расширением в результате этого. А так же у пациентов с его недостаточностью. При этом возможно сочетание данного толчка с длительным верхушечным.

Гипердинамический толчок.

Это недлительный, расширенный и по началу несмещенный верхушечный толчок, наблюдаемый при перегрузке левого желудочка объемом (при аортальной и митральной недостаточности). Если заболевание прогрессирует, то имеет место смещение толчка вниз и латерально.

Гипокинетический и гиподинамические толчки.

Типичен при застойной кардиомиопатии. Помимо снижения силы, он становится длительным, диффузным, смещается латерально и вниз.

Парастернальная и эпигастральная пульсация.

Свидетельствует о гипертрофии правого желудочка и часто сочетается с толчком легочной артерии во II- III межреберье слева или с пальпаторным эквивалентом легочного компонента второго тона.

Митральный стеноз.

Пальпаторно проявляется определением первого и второго тона. Зачастую можно пропальпировать щелчок открытия митрального клапана, а при укладывании пациента на левый бок над верхушкой можно зафиксировать и диастолическое дрожание.

Недостаточность трехстворчатого клапана.

У взрослых пациентов с подобным дефектом практически всегда присутствуют прекордиальные признаки гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии: правожелудочковый толчок в парастернальной области (иногда может ощущаться в эпигастрии или под мечевидным отростком грудины) и пальпируемый легочный компонент над легочной артерией. Так же при каждой систоле происходит синхронная пульсация печени.

Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда.

Толчок может быть и нормальным. Но в ряде случаев наблюдается пальпаторный эквивалент IV тона (пресистолический толчок). Если больной перенес ИМ, то верхушечный толчок может локализоваться выше и медиальнее, нежели нормальный его вариант. Это позволяет предположить наличие аневризмы или дискинезии левого желудочка.

Пальпаторные признаки расширения легочной артерии и аорты.

Легочная артерия при легочной гипертензии может пальпироваться в левой части парастернальной области, а расширенная аорта при аневризме пальпируется справа от грудины.

Дрожание.

Это патологический признак, характеризующийся пальпируемой вибрацией, которая сочетается с выслушиваемым при аускультации шумом. Функциональный шум никогда не сочетается с дрожанием.

Верхушечный (левожелудочковый) толчок.

Целью пальпации верхушечного толчка является суждение о работе левого желудочка.

Для определения верхушечного толчка врач кладёт ладонь правой руки на грудную клетку с расчётом, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, а основание ладони было у левого края грудины. Направление пальцев к подмышечной области, между III и VI рёбрами. У женщин предварительно отводят левую молочную железу – вверх и вправо. Оставляя пальцы на месте верхушечного толчка, делают поворот руки вертикально и 3-мя пальцами определяют следующие свойства верхушечного толчка:

Локализация – пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки сердца. Для облегчения определения верхушечного толчка больной должен верхнюю часть туловища наклонить вперёд или же проводить пальпацию во время глубокого выдоха – в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке.

Ширина (площадь) – площадь производимого верхушечным толчком сотрясения грудной клетки. Площадь измеряют в сантиметрах.

Сила – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.

Высота – определяется по амплитуде колебания грудной клетки в области верхушки сердца.

Резистентность – представление о плотности мышцы, которое создаётся по ощущению соприкосновения пальцев руки с плотной стенкой сердца.

В норме верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sin. И имеет ширину 1-2 см 2 . При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом боку – вправо – на 1-1,5 см. Также нормой считается, если толчок не виден на глаз и не определятся пальпаторно.

Сердечный (правожелудочковый) толчок.

Целью пальпации этого феномена является выявление выраженной гипертрофии правого желудочка.

Для выявления сердечного толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги II-IV пальцев должны находиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной клетке. При наличии сердечного толчка в области 4-5 межреберий (зона абсолютной сердечной тупости, образованная правым желудочком) определяются ритмичные, синхронные с пульсом колебания.

В норме сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация. Целью пальпации этой пульсации является выявление эксцентрической гипертрофии правого желудочка и патологии аорты.

Для выявления эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой при этом врач слегка придерживает спину больного, а правой слегка надавливает на переднюю брюшную стенку и смещает её кверху, затем заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. При прощупывании пульсации необходимо отметить её преимущественную локализацию, направление пульсационных ударов, сравнить степень выраженности пульсации на вдохе и на выдохе.

Эпигастральная пульсация при гипертрофии правого желудочка определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе, а при патологии аорты пульсация располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

В норме эпигастральная пальпация не определяется.

Симптом дрожания («кошачьего мурлыкания»).

Целью определения этого симптома является выявление признаков клапанного стеноза.

Определение этого феномена проводится в точках аускультации сердца: на верхушке сердца, над аортой (2 межреберье справа от грудины), над лёгочной артерией (II межреберье слева от грудины), над трикуспидальным клапаном (область мечевидного отростка грудины). В эти точки поочерёдно прикладывается ладонь врача, при этом под ладонью может выявляться дрожание (сотрясение) грудной клетки, которое совпадает (систолическое) или не совпадает (диастолическое) с пульсацией на сонной артерии.

В норме симптом дрожания отрицателен.

1)Осмотр. Проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него крупных сосудов. Для этого осматривают левую половину передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины. Кроме того, осматривают и смежные области, в частности, яремную ямку и эпигастральную область, где также могут выявляться признаки поражения сердечно-сосудистой системы.Верхушечный (левожелудочковый) толчок представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляется, т.к. прикрыт ребром. При правостороннем расположении сердца (декстрокардия) верхушечный толчок выявляется кнутри от правой срединно-ключичной линии в V межреберье. При гипертрофии и дилатации правого желудочка слева от грудины в IV и V межреберьях может выявляться так называемый сердечный (правожелудочковый) толчок , представляющий собой синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое, ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует. Как верхушечный, так и сердечный толчок лучше заметны при боковом осмотре. Умеренно выраженное общее выбухание предсердной области со сглаживанием межреберных промежутков иногда наблюдается у больных с длительно существующим экссудативным перикардитом при значительном выпоте в полость сердечной сорочки. Асимметричное выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области может выявляться у больных с врожденными пороками сердца либо при развитии порока сердца в раннем детском возрасте. Такая деформация передней грудной стенки (сердечный горб - gibbus cardiacus) вызвана давлением на нее значительно увеличенного сердца в период роста ребер и грудины. В яремной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями кивательных мышц) иногда визуально определяются синхронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты - загрудинная (ретростерналъная) пульсация. При аневризматическом расширении восходящей части аорты пульсация может выявляться во II межреберье у правого края грудины. При некоторых патологических состояниях пульсаторные выпячивания наблюдаются и в эпигастральной области - эпигастральная пульсация. Она может быть вызвана пульсацией брюшного отдела аорты, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка либо увеличенной печени. Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении больного. Пульсация правого желудочка определяется в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении больного. На высоте глубокого вдоха правожелудочковая пульсация усиливается, тогда как пульсация аорты - уменьшается либо становится невидимой. Одновременные сердечный толчок и эпигастралъная пульсация свидетельствуют о дилатации правого желудочка. Пульсация печени выявляется, главным образом, в правой половине эпигастральной области. Более точно установить причину эпигастральной пульсации можно пальпаторным методом.2) Пальпация. Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»). В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение. Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии. При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется. Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым. Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы). Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе). Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка. Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока

2.Тиреотоксикоз: причины, симптоматология, патогенез симптомов, дополнительные методы диагностики. Жалобы, объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы .

Тиреотоксикоз - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови. Симптомы: Заболевание проявляется нервозностью, учащенным пульсом, утомляемостью, мышечной слабостью, снижением массы тела при хорошем аппетите, диареей, повышенной температурой кожи и потливостью, эмоциональной лабильностью, изменением менструального цикла, легким тремором рук, пучеглазием и увеличением щитовидной железы. Потепление, влажность и покраснение кожи связаны с расширением периферических сосудов. Пучеглазие часто обусловлено западанием верхнего века за глазное яблоко, а при болезни Грейвса (R.J.Graves) - иммунным воспалением ретроорбитальной ткани. В сердечной мышце обнаруживают фокусы лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации, умеренный фиброз интерстиция, жировую дистрофию кардиомиоцитов, увеличение размеров и количества митохондрий, что сопровождается кардиомегалией. Поэтому можно говорить о развитии тиреотоксической кардиомиопатии. Среди других изменений выделяют атрофию и жировую дистрофию скелетных мышц, иногда сопровождающуюся появлением фокальных интерстициальных лимфоцитарных инфильтратов. Встречаются жировая дистрофия печени, которая иногда сопровождается слабыми перипортальным фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией, остеопороз и генерализованная лимфоидная гиперплазия с лимфаденопатией. Тиреотоксикоз может быть вызван разными заболеваниями. Три основных причины тиреотоксикоза охватывают 99 % всех случаев: диффузная токсическая гиперплазия (болезнь Грейвса), токсический многоузловой зоб, токсическая аденома. Пациенты с гиперфункцией щитовидной железы предъявляют жалобы на повышенную психическую возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание; чувство давления в области шеи, затруднение при глотании; ощущение постоянного сердцебиения, иногда перебоев в работе сердца; постоянную диффузную потливость в сочетании с чувством жара; дрожание рук, что мешает выполнять тонкую работу; прогрессирующее похудание, не смотря на хороший аппетит; одышку; поносы; общую мышечную слабость; появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь. При собирании анамнеза необходимо выявить провоцирующие моменты, так толчком к развитию тиреотоксикоза может служить психическая травма, инсоляция. Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. При общем осмотре для гиперфункции щитовидной железы характерны следующие изменения: суетливое поведение больных, эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь, мелкое дрожание различных частей тела, в том числе пальцев вытянутых рук – симптом Мари, симптом «телеграфного столба» - выраженная дрожь больного при пальпации грудной клетки пациента.

За счет увеличения щитовидной железы возможно выявить диффузное равномерное увеличение шеи, «толстая шея». Кожа мягкая, горячая, влажная, нередко гиперемирована. В области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые – «свиная кожа», симметричное витилиго (особенно на дистальных участках конечностей). Масса тела снижена. Мышцы атрофичные, их сила и тонус понижены Со стороны сердечно-сосудистой системы для тиреотоксикоза характерны: постоянная тахикардия, даже во время сна. В начале заболевания пульс ритмичный, затем появляется экстрасистолия, а в дальнейшем мерцательная аритмия. Изменение верхушечного толчка смещен влево и вниз, перкуторно границы сердца смещены за счет увеличения в размерах левого желудочка. При аускультации сердца выявляются тахикардия, усиление 1 тона, на верхушке и легочной артерии выслушивается функциональный систолический шум. Систолическое и пульсовое артериальное давление повышаются, в то время как диастолическое снижается.

Изменение со стороны глаз и окружающих тканей весьма характерны при гипертиреозе: блеск глаз, расширение глазной щели- удивленный взгляд, гневный взгляд. При тиреотоксикозе выявляется ряд патогномоничным симптомов: симптом Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз. симптом Кохера – отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх. симптом Дальримпля – при смещении взгляда в сторону. симптом Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, нарушение конвергенции. симптом Штельвага – редкое мигание. симптом Розенбаха – мелкий тремор верхних век при неплотно закрытых глазах. Офтальмопатия тяжелое осложнение тиреотоксикоза из-за нарушения метаболизма периокулярных тканей, экзофтальм, нарушение функции глазодвигательных мышц ведут к потере зрения. Ключевым, но не облигатным признаком при тиреотоксикозе является увеличение щитовидной железы. Тяжесть заболевания не зависит от размера зоба. При пальпации щитовидная железа увеличена, плотная, безболезненная, иногда над щитовидной железой можно выслушать систолический шум.При гиперфункции щитовидной железы: ТТГ снижен, определяется повышение уровня свободного Т3, свободного Т4. Инструментальная диагностика при патологии щитовидной железы проводят ультразвуковое исследование для определения объема, структуры щитовидной железы, ее размеров, узловых образований. Сцинтиграфия щитовидной железы с радиоактивным йодом позволяет дифференцировать узловой и диффузный процесс, выявить анамальное расположение щитовидной железы. , изотопное сканирование щитовидной железы с технецием.

Осмотр

• 
  Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
• 
  Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
• 
  Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
• 
  Наличие пульсаци ярёмных вен (Патологическое явление. Может быть передаточной или являться "истинным венным пульсом" - последний исчезает при сдавлении вен, выше места сдавления)
• 
  расширение других подкожных вен
• 
  Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
• 
  Выраженность верхушечного толчка
• 
  Наличие сердечного толчка
• 
  Выраженность эпигастральной пульсации
• 
  Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
• 
  Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")

Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности
^

Пальпация пульса

Начинают исследование с определения одинаковости пульса. Для этого описанным образом захватываются обе кисти одновременно. Сравнивается частота пульса. Если она одинакова, то все дальнейшие исследования продолжают на одной руке (любой).

Определяют последовательно следующие характеристики пульса:

• 
  Одинаковость (одинаковый на обеих руках / не одинаковый)
• 
  частоту (норма: 60-80 ударов в минуту)
• 
  ритмичность (ритмичный / аритмичный)
• 
  напряжение (удовлетворительное / низкое)
• 
  наполнение (удовлетворительное / низкое)
• 
  дефицит пульса
• 
  иногда форму

Ритмичность - равенство интервалов между пульсовыми ударами. В случае если интервалы равны - пульс ритмичный. В норме имеется некоторая дыхательная аритмия - брадикардия на выдохе. Однако при объективном обследовании она, обычно, не заметна. В случае сомнений в генезе аритмии, проводят исследование пульса с задержкой дыхания. Физиологическая дыхательная аритмия при этом исчезает.

Напряжение - сила, которую необходимо приложить пальцам пальпирующей руки, чтобы прекратить пульсацию лучевой артерии ниже сдавления. Исследуется следующим образом - участвуют все три пальпирующих пальца. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию, стремясь прекратить её пульсацию. Средний палец непосредственно "пальпирует" - регистрирует прекращение пульсации стенки артерии. Указательный, расположенный дистально, пережимает артерию, чтобы не допустить распространения пульсовой волны с других артерий (ладонная дуга). Выделяют пульс удовлетворительного напряжения, а также pulsus durus (твёрдый пульс) и pulsus mollus (мягкий пульс).

По окончании этого исследования, средним пальцем (на отнимая остальных) обследуют стенку сосуда - просто поперечным движением (пальпация). В норме стенка сосуда не пальпируется (т.е. не уплотнена).

Наполнение - сила и скорость, с которой кровь заполняет пустой сосуд. Исследуется непосредственно после определения напряжения пульса. Для этого отнимают безымянный пальец (сдавливавший артерию), а средним фиксируют наполнение артерии. Выделяют пульс удовлетворительного наполнения, а также pulsus plemus (полный пульс) и pulsus vacuus (пустой пульс).

Дефицит пульса - патологическое состояние, когда не каждому сердечному сокращению соответствует пульсовая волна. Определяется одновременной пальпацией пульса и сердца (можно просто положить руку на область сердца или сонную артерию). В норме дефицита пульса нет.

Иногда исследуется ещё и форма пульса (оценка скорости подъёма и спада пульсовой волны), однако это исследование требует значительного навыка и многолетнего опыта, а по сему реже применяется в повседневной работе. Тем не менее, далее описываются некоторые формы пульса: пульс обычной формы, pulsus celer (быстрый подъём и спад пульсовой волны), pulsus tardus (медленный подъём и спуск); отдельно выделяются pulsus altus (быстрое удовлетворительное наполнение но быстрый спад), pulsus parvus (слабое и медленное наполнение и медленный спад). Возможны также и комбинированные варианты - pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus и др.

Заключение о пальпации пульса у здорового человека должно выглядеть следующим образом: пульс одинаковый на обеих руках, 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, дефицита пульса нет.
^

Пульс на бедренной артерии

Помимо вышеперечисленных, пальпацию пульса можно проводить и на других крупных артериях, таких как:

• 
  височная артерия
• 
  сонная артерия
• 
  подмышечная артерия
• 
  подключичная артерия
• 
  задняя большеберцовая артерия
• 
  артерия тыла стопы
• 
  и другие.

Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:

• 
  локализация
• 
  размеры (разлитой / не разлитой)
• 
  сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
• 
  иногда - высота

Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.
^

Сердечный толчок

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).
^

Ретростернальная пульсация

Сердечно-сосудистая система:

Пульс

^ ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость

Правая граница образована ПП. Прежде всего находят нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии. В норме она располагается на уровне VI ребра. Перкутируют на 1 ребро выше найденной границы лёгкого (обычно в IV межреберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью. В норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.

^ Левая граница образована ЛЖ. Прежде всего находят верхушечный толчок. В норме он располагается в V межреберье. Двигаются от ПЕРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ линии по направлению к сердцу. В норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ СРЕДИННО-КЛЮЧИЧНОЙ линии и совпадает с верхушечным толчком.

^ Верхняя граница образована ушком ЛП и стволом легочной артерии(ЛА). Определяют, перкутируя сверху вниз, отступая на 1 см кнаружи от ЛЕВОЙ ГРУДИННОЙ линии (но не по левой парастернальной линии!) В норме располагается на уровне III ребра.

Поперечник

Для измерения поперечника определяют расстояние от правой и левой границы по ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ. В норме они составляют соответственно 3-4 см и 8-9 см, а поперечник сердца 11-13 см.

^ Сосудистый пучок

В его состав входят Ао, верхняя полая вена(ВПВ) и ЛА. Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по II межреберью справа и слева по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

^ Абсолютная тупость

Для её определения используют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости.

Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращённому к более громкому притуплённому (но не к тупому!!) перкуторному звуку.

^ Правая граница в норме расположена по ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ.

Левая граница в норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ ГРАНИЦЫ относительной тупости сердца.

^ Верхняя граница в норме расположена на уровне IV ребра.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

I точка - V межреберье (область верхушечного толчка): митральный клапан и ЛЖ

II точка - II межреберье справа: Ао-ый клапан и Ао

III точка- II межреберье слева: клапан ЛА и ЛА

IV точка - около мечевидного отростка: трикуспидальный клапан и ПЖ

V точка (точка Боткина-Эрба) - III-IV межреберье слева: Ао-ый клапан

^ ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ:

Мальчики

Среднее возрастное: систолическое 90+2n

Диастолическое 60+ n

Верхнее пограничное: систолическое 150+2n

Диастолическое 75+n

Нижнее пограничное: систолическое 75+ 2n

Диастолическое 45+ n , где n - возраст в годах.

Девочки: от полученных величин систолического давления следует отнять 5

Аускультация

• 
  I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
• 
  II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
• 
  III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
• 
  IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
• 
  V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

Исследование описывают следующим образом:

• 
  ясность тонов (ясные / приглушённые)
• 
  ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
• 
  соотношение тонов (не нарушено / нарушено - указать локализацию и преобладание тона)
• 
  наличие дополнительных тонов (нет / есть - указать локализацию и характер тона)
• 
  наличие шумов (нет / есть - указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)

Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.

Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически:
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.

Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.

При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.

на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном
на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами
на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением
на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами)

Например:

• 
  аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как "двойной тон Траубе", "двойной шум Дюрозье").
• 
  аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический "шум волчка")

Необходимо помнить, что ширина манжеты должна соответствовать длине и окружности плеча:

• 
  новорождённые: 2,5 - 4 см
• 
  грудные: 6 - 8 см
• 
  дошкольники: 9 - 10 см
• 
  школьники и взрослые: 12 - 13 см (стандартная манжета)

Исследование повторяют трижды и записывают наименьший из полученных результатов. Перерыв между исследованиями должен составлять не менее 5 минут. Выполнение этого условия чрезвычайно важно, ибо кровяное давление является исключительно лабильным параметром, и оценить его объективно - довольно трудно. Принятое во многих медицинских учреждениях стремление измерить давление однократно, нередко без достаточного (15 минутного) отдыха является порочным и не даёт представления об истинном (базальном) уровне давления.
В норме давление не превышает 130 / 90. У людей с гиперстенической конституцией оно может быть на 10 - 20 мм. рт. ст. выше. То же наблюдается при боли, физическом или эмоциональном напряжении.

У детей для оценки результатов можно пользоваться следующей формулой:

• 
  детям до года: 76 + 2 n, где n - число месяцев
• 
  детям старше года: 100 + n, где n - число лет.

Иногда при измерениях можно столкнуться с феноменом бесконечного тона (когда при открытом вентиле исчезновения второго тона не происходит). Это может быть как проявлением патологии, так и вариантом нормы (например, у профессиональных спортсменов). Результат записывают, например, в виде такой дроби: 130 / 0.
^

Измерение на ногах

Более точные данные о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, и, в частности, давлении, можно получить после проведения функциональных проб. Однако как в постановке проб, так и в оценке их результатов в литературе существуют выраженные разногласия. Поскольку вопрос о постановке проб актуален преимущественно для узких специалистов, он не будет освещён в рамках данной статьи.

Осмотр

Обращают внимание на:
• Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
• Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
• Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
• Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
• Выраженность верхушечного толчка
• Наличие сердечного толчка
• Выраженность эпигастральной пульсации
• Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
• Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее - чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности.

Пальпация

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
• локализация
• размеры (разлитой / не разлитой)
• сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
• иногда - высота

Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

Сердечный толчок

Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Перкуссия

Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем - ширину сосудистого пучка.

Правая граница - определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам. Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины). Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой - это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость - это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная - там, где лёгочная ткань кончается. В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

Верхняя граница . Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно - во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

Левая граница . Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам. Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия - необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца) . Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

Аускультация

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

• I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
• II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
• III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
• IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
• V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

Исследование описывают следующим образом: