Удаление уретероцеле. Симптомы и лечение уретероцеле

Уретероцеле - это дефект развития мочеполовой системы организма человека, характерным признаком является зауженный канал мочеточника, в результате чего в области внутрипузырного отдела образуется кистовидный мешок округлой формы, напоминающий грыжу. Образование состоит из пары слизистых оболочек, располагающихся внутри самого мочеточника и покрывающих верхнюю часть мочевого пузыря, в связи с этим нарушает функция выведения мочи, развивается пиелонефрит хронического типа, и наблюдаются различного типа деформации мочеточника и мочевого пузыря.

Чаще всего при уретероцеле у пациентов наблюдаются боли в области поясничного отдела спины. Заболевание является относительно редким и диагностируется в 2-3% клинических случаев, уретероцеле у женщин встречается чаще, примерно в 10-12% обращений к специалисту с жалобами на проблемы мочеиспускания, что обусловлено отличием строения мужской и женской половой системы.

Диагностируется аномалия мочеточника еще в детском возрасте, что говорит о ее врожденном характере. В том случае если уретероцеле имеет приобретенный тип, то вероятнее всего, патология развилась в результате мочекаменной болезни, когда конкремент перекрыл устье мочеточника.

Классификация уретероцеле

С целью подбора правильного плана лечения заболевания, уретероцеле в медицине принято классифицировать по основным признакам расположения патологии. Основываясь на основную классификацию, лечащий врач имеет возможность точно определить вид уретероцеле, что значительно упрощает постановку окончательного диагноза.

По этиологическим признакам заболевание может быть двух типов: врожденное или приобретенное. Врожденная патология может быть трех степеней сложности:

1. Внутрипузырный отдел мочеточника расширен незначительно, при этом верхние мочевые пути функционируют нормально;
2. Патология характеризуется большими объемами и может являться причиной расширения мочеточника, лоханки почек и чашек, что приведет к дисфункции почек;
3. Проявляются все вышеописанные нарушения, при этом дисфункция мочевого пузыря значительна.

В зависимости от локализации уретероцеле может быть следующих типов:

1. Простое - находится непосредственно в мочеточнике, положение которого является естественным;
2. Пролабирующее - уретероцеле имеет способность к выходу наружу посредством мочеиспускательного канала;
3. Эктоскопическое - заболевание располагается в мочеточнике, положение которого является аномальным.

В том случае, когда диагностировано выпадающее уретероцеле у мужчин, образование может пролоббировать в отдел простаты, при этом отток мочи резко прекращается. Уретероцеле этого типа женщин пролоббирует в мочеиспускательный канал, после чего выходит наружу.

При эктоскопическом уретероцеле располагается в аномальном мочеточнике, когда он открывается в уретру, вход влагалища или в сторону от мочевого пузыря, при этом уретероцеле может быть слепо заканчивающимся.

Причины уретероцеле

На сегодняшний день такая аномалия как уретероцеле окончательно не изучена, по этой причине медики не могут однозначно выделить фактор, влияние которого на организм человека приводит к образованию патологии.

Для уретероцеле характерно сужение устья мочеточника, при этом сам канал длиннее нормального. В процессе формирования образования кистозного типа в дистальном отделе мочеточника наблюдается нехватка мышечных волокон, поэтом канал может сужаться.

Приобретенная форма заболевания, как правило, появляется в результате мочекаменной болезни, когда происходит перекрытие конкрементом канала мочеточника.

При любой из форм патологии у пациента наблюдается нарушение функции мочевыведения, что повышает давление внутри мочевого пузыря, под этим давлением стенки мочеточника растягиваются, а сам уретероцеле выпадает.

В связи с тем, что образование нарушает отток мочи, она застаивается в лоханке, что может послужить причиной появления бактериальной инфекции, цистита и пиелонефрита.

Основной составляющей уретероцеле является моча, с большим количеством гнойных выделений, иногда могут присутствовать камни, в редких случаях образование состоит из воды с примесями крови.

Симптомы уретероцеле

Самым верным признаком уретероцеле является нарушение оттока мочи, однако на ранних стадиях развития, когда образование небольших размеров, патологию по характерным признакам определить практически невозможно. Со временем мешкоподобное образование увеличивается, и является причиной сильных болевых ощущений. При существенном увеличении образования, уретероцеле распространяется в область мочевого пузыря, тем самым уменьшая его объемы. В связи с небольшим объемом мочевого пузыря, позывы к мочеиспусканию учащаются, но при этом выходит малый объем мочи.

При полном перекрытии устья мочеточника развивается острая форма гидронефроза, с характерной острой болью, напоминающей почечную колику. При опущении уретероцеле у женщин в область уретры отток мочи полностью прекращается. Под давлением уретероцеле может выйти наружу во время мочеиспускания, после чего вправить кисту можно будет без труда.

К основным симптомам уретероцеле можно отнести:

• тянущие боли в поясничном отделе спины, присутствующие на постоянной основе;
• наличие цистита или пиелонефрита хронического типа;
• примеси гноя в моче;
• лихорадочные состояния;
• процедура мочеиспускания очень болезненна.

Диагностика уретероцеле

Зачастую для диагностики уретероцеле достаточно процедуры цистоскопии. В ходе диагностики врач, используя цистоскоп, имеет возможность осмотреть стенки мочевого пузыря. Если при обследовании в области устья мочеточника обнаружено образование, имеющее слизистую оболочку мочевого пузыря, то диагноз подтверждается. Образование может уменьшаться или увеличиваться в размерах, что обусловлено его способностью к опорожнению.

Также диагностику можно выполнить, используя экскреторную урографию, по результатам которой на снимках будет отчетливо видно расширение участка мочеточника.

Необходимыми в диагностике являются анализы мочи, а также ее бактериологическое исследование. В дополнение к этим анализам выполняют ультразвуковое обследование мочевого пузыря и УЗИ почек.

Лечение уретероцеле

Если у пациента диагностировано уретероцеле, лечение будет исключительно путем хирургического вмешательства.

Непосредственно перед процедурой пациент должен пройти курс противомикробной терапии, чтобы не допустить инфицирования мочевых путей. После терапии под общей анестезией врач выполняет иссечение с последующим удалением уретероцеле. Операция выполняется с использованием эндоскопа, а ее ход контролируется на специальном мониторе, благодаря возможности эндоскопа визуализировать. После этого врач выполняет восстановление устья мочеточника.

Вся операция длится примерно 1-1,5 часа.

В случае нарушения функции почек при уретероцеле выполняется нефрэктомия, с удалением участка почки.

Уретероцеле – это шаровидное (грыжеподобное) выпячивание части внутрипузырного отдела мочеточника, которое вызывает нарушение оттока мочи и сочетается с выраженным врожденным или приобретенным сужением устья мочеточника.

Общие сведения

Первое описание уретероцеле принадлежит Lechler и относится к 1834 г. Данная аномалия была обнаружена во время вскрытия, но Lechler посчитал ее удвоенным мочевым пузырем.

В 1961 г. Uson, Lattimer, Melich установили, что уретероцеле часто возникает при удвоении почек.

Уретероцеле может также сопровождаться эктопией устья мочеточника (нетипичным его расположением), удвоением мочеточников, наличием инфекции и образованием камней в уретероцеле.

При удвоении верхних мочевыводящих путей уретероцеле в большей части случаев выявляется в мочеточнике верхней половины.

Данная патология выявляется в любом возрасте и составляет 1-2% случаев от всего населения.

Уретероцеле у мужчин наблюдается реже, чем у женщин (1:2-2,5).

Уретероцеле у детей встречается с частотой 1:500 новорожденных.

Формы

Патология может быть как врожденной, так и приобретенной.

В зависимости от локализации уретероцеле может быть:

• внутрипузырным (выпячивание локализуется в полости мочевого пузыря и имеет множество вариантов);
• внепузырным (возникает при впадении мочеточника в половые органы, уретру или парауретрально).

Хотя общепринятая классификация уретероцеле до сих пор не разработана, выделяют:

• Простое (ортотопическое) уретероцеле, которое может быть односторонним и двусторонним. Расширение мочеточника при данном виде уретероцеле наблюдается непосредственно в мочевом пузыре. В большинстве случаев отличается небольшими размерами, но может сочетаться со сдавлением соседнего мочеточника при наличии его удвоения или со сдавлением контралатерального мочеточника.
• Эктопическое уретероцеле, которое сопровождается проникновением части мочеточника в мочеиспускательный канал или в шейку мочевого пузыря. Возникает при низком уровне эктопии устья мочеточника, отличается большими размерами и может сдавливать устья контрлатерального и основного мочеточников.

В зависимости от степени развития патологии выделяют:

• I степень, при которой внутрипузырный отдел мочеточника расширен незначительно, а функциональные изменения в полостной системе почки отсутствуют;
• II степень, при которой расширение мочеточника приводит к накоплению мочи и развитию уретерогидронефроза;
• III степень, при которой помимо уретерогидронефроза наблюдаются значительные нарушения функций мочевого пузыря.

Причины развития

Причиной возникновения уретероцеле может быть:

• Врожденная аномалия строения дистального отдела мочеточника (дефицит мышечных волокон в области, входящей в стенку пузыря), которая приводит к удлинению интрамурального сегмента, или врожденное сужение устья мочеточника.
• Закупорка устья мочеточника (возникает при образовании камней в почках и их миграции в мочеточник и др.).

При нарушении структуры слоев стенки в нижнем отделе мочеточника и сужении его отверстия давление в мочеточнике повышается, а стенка мочеточника растягивается.

Образовавшееся расширение, вклиниваясь между слоями стенки мочевого пузыря, расслаивает его стенку и образует полость, в которой содержится моча.

Уретероцеле увеличивается через определенные промежутки времени при наполнении мочой, а при выбросе мочи через устье мочеточника оно уменьшается.

Патогенез

Повышение гидростатического давления в мочеточнике и перерастяжение его стенки приводит к ее выбуханию во внутрипузырный отдел мочевого пузыря.

Уретероцеле может быть небольшим по размеру и проявляться только в виде учащенного мочеиспускания, но при его значительном размере происходит выпячивание уретероцеле в мочеточник и нарушение оттока мочи от одной из почек.

При ограничении объема мочеточника наблюдается учащенное мочеиспускание с небольшим количеством мочи.

При значительном размере уретероцеле у женщин и девочек может возникать заметное даже снаружи опущение выпячивания в мочеиспускательный канал. В таких случаях происходит развитие острой или хронической задержки мочи.

При нарушении процесса мочевыделения в почечной лоханке возникает застой мочи (гидронефроз), происходит инфицирование микробами и развивается цистит и пиелонефрит. Эти процессы способствуют образованию мочевых камней, а в последствии приводят к нефросклерозу и утрате почками своих функций.

При любом варианте патологии закон Вейгерта-Мейера не нарушается – при удвоении мочеточника устье мочеточника верхней лоханки располагается в мочевом пузыре медиальнее и ниже устья мочеточника нижней лоханки.

При удвоении мочеточников выявляется множество сочетаний разных вариантов данного выпячивания и эктопии устьев мочеточников, но при высокой эктопии устья мочеточника уретероцеле никогда не локализуется в основном мочеточнике.

При эктопическом уретероцеле всегда выявляется низкая эктопия устья мочеточника, а интрамуральный отдел мочеточника отсутствует.

Простое уретероцеле локализуется в углу мочепузырного треугольника (в месте нормального расположения устья мочеточника), а интрамуральный отдел сохранен.

Симптомы

Уретероцеле часто протекает бессимптомно до момента развития пиелонефрита. Развитие данного осложнения сопровождается:

• повышением температуры тела;
• изменением цвета и прозрачности мочи (становится мутной и темной, вплоть до оттенка « мясных помоев»);
• болью в поясничной области, сопровождающейся ощущением распирания в боку.

При уретероцеле часто возникают инфекционные заболевания мочевыделительной системы, наблюдается учащенное мочеиспускание и императивные (внезапные и непреодолимые) позывы к мочеиспусканию.

В моче может присутствовать гной, а в отдельных случаях – кровь.

При крупном размере выпячивания и его опущении в мочеиспускательный канал наблюдается недержание мочи. У женщин такое опущение может привести к полной задержке мочи.

При тотальном нарушении оттока мочи из почек и развитии острого гидронефроза возникают приступообразные боли по типу почечной колики.

Диагностика

В большинстве случаев уретероцеле выявляется в процессе обследования в связи с рецидивирующими инфекциями мочевых путей.

Общий анализ мочи при данной патологии выявляет наличие лейкоцитов, эритроцитов и гноя, а бактериологическое исследование позволяет обнаружить микрофлору, которая характерна для мочевых инфекций.

Проведенное УЗИ мочевого пузыря позволяет обнаружить выбухающее на стенке мочевого пузыря округлое тонкостенное жидкостное образование. УЗИ почек в большинстве случаев выявляет одностороннюю или двустороннюю гидронефротическую трансформацию органа.

Четкую рентгенологическую картину уретероцеле дает цистография. Рентгенограммы позволяют выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс в соседний и противоположный мочеточник, наличие дефекта наполнения мочевого пузыря и булавовидного расширения дистального отдела мочеточника (иногда выявляется эктопия).

Для определения степени нарушения оттока мочи используется экскреторная урография, при которой в вену вводится контрастное вещество.

При помощи урофлоуметрии регистрируется скорость потока мочи при мочеиспускании.

Устья мочеточников и слизистая оболочка мочевого пузыря детально осматриваются при помощи цистоскопии, для проведения которой через мочеиспускательный канал вводится специальный оптический прибор.

Лечение

Поскольку при данной патологии часто возникает механическая обструкция мочеточника, для устранения закупорки проводится удаление уретероцеле.

Для удаления ортотопического варианта выпячивания длительное время использовалось трансвезикальное иссечение, которое сочеталось с антирефлюксной операцией, однако при небольших и средних размерах выпячивания сейчас предпочитают применять эндоскопическое удаление уретероцеле.

Эндоскопическое удаление проводится при помощи электроинцизии, эндохирургических ножниц или гольмиевого лазера. Операция включает два этапа – вначале рассекается стенка уретероцеле и при наличии камня проводится уретеролитотрипсия, а затем выполняется реконструктивно-пластический этап операции.

При крупных размерах выпячивания и эктопических вариантах выпячивания эндоскопическая хирургия себя не оправдывает, поэтому применяется уретероцистоанастомоз (искусственное соединение мочеточника с мочевым пузырем) по Politano-Leadbetter.

Хирургические методы лечения сопровождаются применением уроантисептической и этиотропной антибактериальной терапии.

Для лечения пиелонефрита часто используют препараты группы фторхинолонов.

При удвоении мочеточника и в случае атрофии части паренхимы почки проводится удаление пораженной части (резекция), а при полной атрофии почки она удаляется.

Профилактика

Профилактика развития осложнений включает:

• своевременное обращение к при затрудненном мочеиспускании;
• лечение заболеваний мочевого пузыря при помощи антибактериальных препаратов;
• соблюдение диеты, включающей ограниченное употребление соли, белка и жирной пищи.

Владельцы патента RU 2559139:

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и детской хирургии, и предназначено для лечения уретерогидронефроза, сформировавшегося на фоне уретероцеле.

Известен способ хирургического лечения уретерогидронефроза продольным рассечением передней и верхней стенки уретероцеле путем воздействия на подвижное образование эндоскопическим ножом, эндоскопическими ножницами или лучом лазера. Разрез выполняют от шейки мочевого пузыря к области дна мочевого пузыря, с рассечением верхней и передней стенки уретероцеле (1).

Основным недостатком продольного способа разреза передней и верхней стенки уретероцеле является высокая частота хирургических осложнений - пузырно-мочеточникового рефлюкса, что ведет к прогрессированию нарушений уродинамики. Осложнения возникают вследствие разрушения клапанного механизма мочеточника при широком продольном рассечении уретероцеле.

Также известен способ поперечного рассечения передней стенки уретероцеле, включающий формирование апертуры в уретероцеле путем его широкого рассечения по передней стенке от латерального к медиальному краю (2).

Недостатки этого способа следующие. Вследствие отсутствия фиксации уретероцеле во время его рассечения имеется риск выполнения разреза, неадекватного по длине (чрезмерно большого или чрезмерно малого), что приводит к хирургическим осложнениям, таким как пузырно-мочеточниковый рефлюкс при избыточной длине разреза или рецидив обструктивного процесса в мочеточнике при коротком разрезе вследствие срастания тканей уретероцеле. Для достижения адекватного рассечения ткани при незакрепленном уретероцеле для выполнения поперечного разреза иногда требуется значительное время, выполняется неровный, «разлохмаченный» или недопустимый по длине разрез.

Кроме того, при поперечном рассечении уретероцеле разрез очень редко можно выполнить строго линейно вследствие свободного движения уретероцеле в мочевом пузыре при воздействии режущего инструмента, что может приводить к рассечению вместе с тканями уретероцеле тканей мочевого пузыря, волнообразному разрезу или избыточному рассечению передней стенки уретероцеле с потерей клапанной функции мочеточника. Имеется высокий риск выполнения разреза с затрагиванием верхней стенки уретероцеле вследствие невозможности правильного выбора зоны рассечения на нефиксированном уретероцеле.

Ближайшим к заявляемому является способ рассечения уретероцеле, при котором по уретре в мочевой пузырь вводят эндоскоп, осуществляют цистоскопию, визуализируют уретероцеле, определяют зону его рассечения, проводят режущий инструмент в рабочий канал эндоскопа до появления дистального конца режущего инструмента в поле зрения и рассекают уретероцеле поперечно, ориентируясь на зону перехода передней стенки уретероцеле и слизистой мочевого пузыря, на длину, равную ширине уретероцеле (3).

Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие.

1) Значительный риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса из-за того, что:

А) широкое рассечение передней стенки уретероцеле приводит к разрушению природного антирефлюксного механизма;

Б) формируется апертура избыточного диаметра, что облегчает заброс мочи в мочеточник и почку в послеоперационном периоде,

2) высокий риск рецидива уретероцеле и уретерогидронефроза вследствие срастания стенок уретероцеле при недостаточной длине разреза его стенки, волнообразном разрезе или «разлохмаченности» краев разреза, выполнения разреза в виде «окна».

Задачей предлагаемого изобретения является профилактика хирургических осложнений операции.

Согласно изобретению поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения уретерогидронефроза, заключающемся в том, что по уретре в мочевой пузырь вводят эндоскоп, осуществляют цистоскопию, визуализируют уретероцеле, определяют зону его рассечения, проводят режущий инструмент в рабочий канал эндоскопа до появления дистального конца режущего инструмента в поле зрения и рассекают уретероцеле, перед рассечением уретероцеле заявляемое ниже устройство вводят по уретре в мочевой пузырь, проводят по уретре эндоскоп, после визуализации дистального конца щипцов снимают с них защитное приспособление, после чего щипцами захватывают уретероцеле в средней части передней стенки и поперечно разрезают в области основания на ширину, не превышающую 3 мм.

Известно устройство для хирургического лечения уретерогидронефроза путем извлечения камней из мочевого пузыря и мочеточника, состоящее из бранш, соединенных с трубкой, внутри которой установлен металлический гибкий подвижный элемент, выполненный в виде струны, а на его дистальном конце установлена проволочная корзинка для захвата и извлечения камня (4, 5).

Недостатком этого устройства является невозможность активного манипулирования им в мочевом пузыре с применением силы различного направления по вектору, что позволяет выполнять только тракционное усилие (тягу), невозможность выполнения захвата участка ткани.

Известно устройство для захвата и удерживания ткани, состоящее из бранш, соединенных с трубкой, внутри которой установлен металлический подвижный элемент, выполненный в виде спицы, а на конце спицы установлены щипцы (6).

Недостаток данного устройства - невозможность проведения его по уретре в мочевой пузырь помимо рабочего канала эндоскопа вследствие высокого риска травматизации (прокола) уретры и окружающих тканей.

Ближайшим к заявляемому является устройство для освещения, захвата и резекции тканей при эндохирургических вмешательствах при раковых опухолях мочевого пузыря в виде многоканального фиброскопа, состоящего из трех каналов, один из которых используется для освещения, другой для проведения эндоскопического гибкого инструмента, например биопсийных щипцов, и третий канал применяется для подачи к зоне манипулирования энергии, например лазерной, через оптический световод, пьезоимпульсной через гибкий электрод или сверхвысокочастотной электрической через электрод-манипулятор. Таким образом, при манипулировании в освещенной зоне с пораженной тканью можно применять два вида воздействия на раковую опухоль: механическое (режущие инструменты, щипцы, иглы) и энергетическое (лазер, пьезоимпульс, СВЧ-электровоздействие) (7).

Недостатком устройства, выбранного в качестве прототипа, является невозможность натяжения и смещения ткани в сторону от режущего инструмента при ее захвате эндоскопическими щипцами, проведенными по рабочему каналу гибкого фиброскопа, так как вектор тяги во всех каналах устройства-прототипа однонаправлен. Использование натяжения ткани щипцами в сторону рабочего конца фиброэндоскопа приведет лишь к попаданию ткани во внефокусное расстояние, замутнению оптической картины и ухудшению визуализации.

Заявляемый способ по п. 1 рассечения уретероцеле возможен только при использовании заявляемого по п. 2 устройства - эндоскопических щипцов с защитным кожухом, позволяющих выполнять натяжение захваченного участка ткани при рассечении уретероцеле в сторону от рабочего конца эндоскопа, что позволяет проводить рассечение уретероцеле при хирургическом лечении уретерогидронефроза с использованием лазерной или механической энергии с надежной неподвижной фиксацией патологического рассекаемого образования без ухудшения оптической визуализации и возможностью свободно манипулировать рабочим концом жесткого эндоскопа. Кроме того, устройство-прототип имеет гибкий управляемый рабочий конец, использование которого, как и ручки-манипулятора, при лечении уретерогидронефроза заявляемым способом не требуется. Лишь раздельное расположение жестких эндоскопических инструментов (заявляемых эндоскопических щипцов с защитным кожухом и операционного эндоскопа) в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре позволяет надежно, быстро и с минимальным шансом на развитие осложнений выполнить эндоскопическое рассечение уретероцеле при хирургическом лечении уретерогидронефроза.

Для осуществления заявляемого способа применяется устройство, состоящее из бранш, соединенных с трубкой, внутри которой установлен металлический подвижный элемент, при этом трубка выполнена жесткой, металлический подвижный элемент выполнен в виде спицы, на его дистальном конце подвижно установлен гибкий кожух, а на конце спицы установлены щипцы.

Фиксация уретероцеле с помощью заявляемого устройства за среднюю часть передней стенки позволяет уточнить зону предполагаемого разреза, выполнить ровный линейный разрез строго по зоне перехода слизистой мочевого пузыря в переднюю стенку уретероцеле, максимально сохранив переднюю и верхнюю стенки, являющиеся антирефлюксным клапаном.

Такой способ выполнения разреза уретероцеле возможно безопасно выполнить только с помощью заявляемого устройства, что является залогом профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса благодаря полному сохранению антирефлюксного механизма мочеточника.

Линейное поперечное рассечение образования по границе тканей различной эластичности и жесткости на длину 3 мм позволяет сформировать щелевидную апертуру, не позволяющую вновь сойтись краям рассеченного образования, что профилактирует срастание стенок уретероцеле и рецидив уретерогидронефроза.

Только наличие защитного кожуха, как неотъемлемой части заявляемого устройства, позволяет вслепую провести устройство по уретре в мочевой пузырь параинструментально, не травмируя стенку уретры и окружающие ткани. Использование иных эндоскопических устройств, кроме заявляемого, неминуемо приведет к значительной травматизации мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, что неприемлемо.

Линейный поперечный разрез уретероцеле, проводимый описанным образом, возможно выполнить лишь при условии фиксации и натяжения образования в мочевом пузыре, что выполнимо только при использовании заявляемого устройства.

Применение заявляемого устройства - эндоскопических щипцов с защитным кожухом, значительно повышает эффективность и снижает травматичность операции, нивелирует риск хирургических осложнений вмешательства (рецидива уретероцеле, пузырно-мочеточникового рефлюкса, травматизации стенок мочеиспускательного канала).

На Фиг. 1 показано заявляемое устройство, которое состоит из бранш 1, подвижно соединенных друг с другом шарниром 2, с металлической пружинящей пластиной 3, через верхнюю часть проксимальной бранши 4 и уплотнительную резинку 5 соединенных с фиксирующим элементом 6, через резьбовое соединение 7 соединяющимся с полой трубкой 8, внутри которой подвижно закреплен металлический элемент в виде спицы 9, через шарнирное соединение 10 соединенный со щипцами 11 с зубчатым элементом 12. На трубке 8, шарнирном соединении 10 и щипцах 11 с зубчатым элементом 12 установлен защитный кожух 13.

Способ осуществляется следующим образом. В мочеиспускательный канал вводят эндоскоп диаметром 3 мм и проводят его в мочевой пузырь. После введения через инструмент осуществляют цистоскопию, определяя наличие уретероцеле, его локализацию и размер.

Заявляемое устройство проводят параинструментально через выпрямленный эндоскопом мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Затем визуализируют дистальный конец устройства с защитным кожухом 13. После того как устройство визуализировано, под контролем зрения защитный кожух 13 сдвигается проксимально по трубке 8 до полного освобождения щипцов 11 с зубчатым элементом 12 на конце.

Под контролем зрения оператор разводит бранши 1 на шарнирном соединении 2, дозируя разведение пружинящей пластиной 3, передает усилие через верхнюю часть проксимальной бранши 4 на подвижный металлический элемент 9, проходящий через уплотнительную резинку 5, фиксирующий элемент 6, через резьбовое соединение 7, полую трубку 8, через шарнирное соединение 10, воздействуя на щипцы 11 с зубчатым элементом 12 на конце, и выполняет разведение щипцов 11 (Фиг. 2).

После визуализации зоны захвата уретероцеле оператор, сводя бранши 1 на шарнирном соединении 2, дозируя сведение пружинящей пластиной 3, передает усилие через верхнюю часть проксимальной бранши 4 на подвижный металлический элемент 9, проходящий через уплотнительную резинку 5, фиксирующий элемент 6, через резьбовое соединение 7, полую трубку 8, через шарнирное соединение 10, воздействуя на щипцы 11 с зубчатым элементом 12 на конце, и выполняет сведение щипцов 11 зубчатым элементом 12 за верхнюю часть передней стенки уретероцеле. После осуществления захвата уретероцеле дистальный конец устройства приподнимают вверх, опуская проксимальный конец, используя мышечные структуры промежности как опору рычага, и выполняют тракцию в сторону уретры, формируя выступ из уретероцеле в виде складки.

Проводят в рабочий канал эндоскопа режущий инструмент до появления его в нижней части поля зрения. Выполняют диагностику зоны рассечения уретероцеле, ориентируясь на отчетливо видимую зону его основания после захвата и натяжения. Затем выполняют ровный линейный поперечный разрез слизистой мочевого пузыря и разрез тканей мочеточника, формирующих уретероцеле, на все слои до формирования щелевидной апертуры с ровными краями, в которую входит эндоскоп диаметром 3 мм.

После введения эндоскопа в мочеточник через сформированную апертуру выполняют уретероскопию, оценивают прозрачность оптической среды, исключают наличие конкрементов и источников кровотечения. Извлекают эндоскоп из уретероцеле и выполняют повторно визуализацию зоны разреза, уретероцеле и дистального конца устройства, удерживающего уретероцеле в фиксированном состоянии.

Под контролем зрения оператор разводит бранши 1 на шарнирном соединении 2, дозируя разведение пружинящей пластиной 3, передает усилие через верхнюю часть проксимальной бранши 4 на подвижный металлический элемент 9, проходящий через уплотнительную резинку 5, фиксирующий элемент 6, через резьбовое соединение 7, полую трубку 8, через шарнирное соединение 10, воздействуя на щипцы 11 с зубчатым элементом 12 на конце, и выполняет разведение щипцов 11 (Фиг. 2), освобождая переднюю стенку уретероцеле от захвата, после чего отводит устройство от уретероцеле на 1-2 см.

Перед извлечением устройства из мочевого пузыря его приводят в травмобезопасное состояние: оператор, сводя бранши 1 на шарнирном соединении 2, дозируя сведение пружинящей пластиной 3, передает усилие через верхнюю часть проксимальной бранши 4 на подвижный металлический элемент 9, проходящий через уплотнительную резинку 5, фиксирующий элемент 6, через резьбовое соединение 7, полую трубку 8, через шарнирное устройство 10 воздействуя на щипцы 11 с зубчатым элементом 12 на конце, выполняет сведение щипцов 11 с зубчатым элементом 12. Защитный кожух 13, сдвигают по трубке 8 под контролем зрения до изначального положения (полностью защищены дистальная часть трубки 8, шарнирный элемент 10, щипцы 11 с зубчатым элементом 12, дистальный конец защитного кожуха 13 находится дистальнее окончания щипцов 11 на 2 см) (Фиг. 1).

Из мочевого пузыря через уретру извлекают устройство, из рабочего канала эндоскопа извлекают режущее устройство, эвакуируют жидкость из мочевого пузыря, эндоскоп извлекают из мочевого пузыря через уретру.

Пример. Больная П.Е.А., 3 года, диагноз: Полное удвоение почки справа, эктопическое уретероцеле справа 3 степени, обструктивный уретерогидронефроз верхнего сегмента удвоенной правой почки, хронический вторичный пиелонефрит, непрерывно-рецидивирующее течение, инфравезикальная обструкция. Поступила 13.05.2010 в отделение урологии клинической больницы ГБОУ ВПО СПбГПМУ с жалобами на частые обострения пиелонефрита, постоянную лейкоцитурию, отсутствие нормальной струи при мочеиспускании, наличие остаточной мочи, боли в поясничной области справа.

При УЗИ выявлена пиелоэктазия и уретерэктазия справа, визуализировано округлое образование в мочевом пузыре, остаточная моча до 70 мл, при внутривенной урографии отмечены расширение и извитость добавочного мочеточника, расширение полостной системы верхнего сегмента правой удвоенной почки. При цистографии отмечено затруднение мочеиспускания вследствие внедрения части уретероцеле во внутреннее отверстие уретры и формирования инфравезикальной обструкции. Радионуклидное исследование - резкое угнетение скорости выведения препарата из почки.

Произведена операция: цистоскопия, эндоскопическое рассечение эктопического уретероцеле справа по заявляемому способу.

Ближайший результат оценен через 7 суток: отмечено значительное усиление струи мочи при микции, при УЗИ - остаточной мочи нет, округлое образование в мочевом пузыре определяется в виде остаточной ткани, значительно сократились размеры лоханки и мочеточника.

Отдаленный результат: оценен при обследовании через 24 месяца: за период наблюдения обострений пиелонефрита и лейкоцитурии не было, мочится свободно, безболезненно. При УЗИ мочевой пузырь без патологических изменений, имеется остаточная деформация собирательного комплекса верхнего сегмента удвоенной правой почки без его расширения, добавочный мочеточник не визуализируется, остаточной мочи нет, внутривенная урография - значительное сокращение полостной системы и мочеточника верхнего сегмента удвоенной правой почки, отсутствие тени уретероцеле, радионуклидная нефросцинтиграфия - нормализация скорости захвата и распределения радиофармпрепарата (технеций 99 м) в паренхиме верхнего сегмента удвоенной правой почки, нормализация скорости выведения. При цистографии - мочевой пузырь округлой формы, пузырно-мочеточникового рефлюкса в добавочный мочеточник нет. Родители ребенка результатом лечения довольны, девочка полностью социально адаптирована.

Предлагаемый способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения уретерогидронефроза путем оптимизации процедуры рассечения уретероцеле по месту разреза и длине разреза, упрощения рассечения фиксированного уретероцеле.

Способ обеспечивает выполнение линейного поперечного рассечения в условиях фиксации уретероцеле, что предупреждает избыточно большую длину зоны рассечения и позволяет избежать такого хирургического осложнения, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Кроме того, линейное поперечное рассечение уретероцеле по заявляемому способу позволяет профилактировать срастание стенок уретероцеле из-за исключения разреза критически малой длины и/или «разлохмаченности» краев разреза, что значительно снижает риск рецидива уретерогидронефроза и повторного хирургического вмешательства.

Источники информации

1. Effectiveness of Primary Endoscopic Incision in Treatment of Ectopic Ureterocele Associated With Duplex System / Adorisio O., Elia A., Landi L. et al. // Urology. - Vol. 77(1). - 2011. - P. 191-194.

2. Transurethral Puncture for Ureterocele - Which Factors Dictate Outcomes? / Di Renzo D., Ellsworth P.I., Caldamone A.A. Chiesa P.L. // J. Urology. - Vol. 184. - 2010. - P. 1620-1624.

3. Technique Using a Percutaneous Nephroscope and Nephroscopic Scissors Transurethrally for Treatment of Complicated Orthotopic Ureterocele in Adult Women / Isen K. // Urology. - Vol. 79. - 2012. - P. 713-716.

4. Патент US 2004097964 A1 опубл. 20.05.2004.

5. Патент DE 102010007998 A1 опубл. 18.08.2011.

6. Патент US 20120078289 A1 опубл. 29.03.2012.

7. Design and Performance Evaluation of a Minimally Invasive Telerobotic Platform for Transurethral Surveillance and Intervention / Goldman R.E., Bajo A., MacLachlan L.S. et al. // IEEE transactions on biomedical engineering. - 2013. - Vol. 60. - №4. - P. 918-925.

1. Способ хирургического лечения уретерогидронефроза, заключающийся в том, что по уретре в мочевой пузырь вводят эндоскоп, осуществляют цистоскопию, визуализируют уретероцеле, определяют зону его рассечения, проводят режущий инструмент в рабочий канал эндоскопа до появления дистального конца режущего инструмента в поле зрения и поперечно рассекают уретероцеле, отличающийся тем, что перед рассечением уретероцеле устройство по п. 2 вводят по уретре в мочевой пузырь, проводят по уретре эндоскоп, после визуализации дистального конца щипцов снимают с них защитное приспособление, после чего щипцами захватывают уретероцеле в средней части передней стенки и поперечно разрезают в области основания на ширину, не превышающую 3 мм.

2. Устройство для хирургического лечения уретерогидронефроза, состоящее из бранш, соединенных с трубкой, внутри которой установлен подвижный элемент, отличающееся тем, что трубка выполнена жесткой, металлический подвижный элемент выполнен в виде спицы, на его дистальном конце подвижно установлен гибкий кожух, а на конце спицы установлены щипцы.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Выполняют пластику двумя трансплантатами, первый из которых размером 8-12 см × 2 см × 1,0-1,5 см вводят в подмыщелковую область горизонтально, параллельно суставной поверхности.

Изобретение относится к медицине, хирургии. После удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии рассекают правую боковую стенку общего печеночного протока и левую боковую стенку культи пузырного протока на протяжении от 1 до 1,5 см.

Группа изобретений относится к медицине, урологии. Устройство для увеличения размеров мочевого пузыря выполнено в виде тканевого экспандера с двумя удерживающими элементами в виде лент, в одной из которых выполнено продольное технологическое отверстие, оканчивающихся креплением Velcro.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использована для растяжения подслизистой и мягких биотканей человека с целью получения аутотрансплататов.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Помещают костный трансплантат, после обработки кости 3% раствором перекиси водорода, в стерильные пакеты и замораживают в воздушной среде при температуре -40°C.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Выполняют репозицию отломков, фиксацию пластиной и винтами. При этом выполняют два вертикальных разреза: первый - 4 см на расстоянии 2 см от акромиально-ключичного сочленения, второй - 3 см на расстоянии 2,9 см от грудинно-ключичного сочленения. Способ позволяет сохранить ветви надключичного нерва и исключить онемение в области ключицы и в проксимальном отделе плеча, добиться лучшего косметического результата. 4 ил., 4 пр.

Изобретение относится к области медицины, хирургии. Осуществляют люмботомический доступ к почке при хирургическом лечении опухоли почки стадии T1aN0M0. Кожный разрез выполняют длиной не более 10 см, продолжая X-е межреберье. Разводят наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы по ходу мышечных волокон без пересечения сосудов и нервов. Конец XI ребра принимают за центр линии разведения в прямой проекции над почечными сосудами. Осуществляют выход на почечную ножку. Способ позволяет повысить эффективность и сократить сроки выполнения открытой резекции почки, обеспечивает подход к сосудам почки без риска формирования миофасциальных дефектов и грубых послеоперационных рубцов. 1 пр., 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при проведении анестезии при расширенной секторальной резекции молочной железы с подкрыльцово-подлопаточной лимфаденэктомией у пациенток старшей возрастной группы. Для этого после обработки операционного поля из трех точек у основания молочной железы: стыки верхневнутреннего и верхненаружного, верхне- и нижненаружных, нижненаружного и нижневнутреннего квадрантов, производят инфильтрацию кожи 0,25% раствором новокаина. Затем длинной иглой из намеченных точек в ретромаммарное пространство вводят 40 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. Дополнительно из четвертой точки: по краю большой грудной мышцы - постепенно изменяя направление иглы, производят инфильтрацию аксиллярной клетчатки. После этого производят инфильтрационную анестезию кожи и подлежащих тканей по контуру удаляемого квадранта. Дополнительно проводят новокаиновую блокаду выделенных грудоспинного нерва и длинного грудного нерва. Способ обеспечивает возможность осуществления лимфаденэктомии без применения общей анестезии за счет проведения инфильтрационной анестезии в сочетании с ретромаммарной новокаиновой блокадой и дополнительной блокадой грудоспинного нерва и длинного грудного нерва. 1 пр.

Способ относится к медицине, оперативному акушерству. Лоскут сетчатого эндопротеза, по размеру превышающий размеры раневого дефекта матки, накладывают на восстановленный разрез матки. Одним узловым швом фиксируют центр лоскута. Углы лоскута фиксируют отдельными узловыми швами в пределах здоровых тканей. Края лоскута прошивают узловыми швами на равном расстоянии, не превышающем 3 см, друг от друга синтетическими рассасывающимися нитями. Сверху эндопротеза сближают разведенные края листков висцеральной брюшины и накладывают непрерывный обвивной шов. Способ позволяет обеспечить прочность рубца с возможностью ведения последующих родов через естественные родовые пути за счет укрепления эндопротезом и образования соединительнотканной капсулы в наиболее тонком нижнем сегменте. 1 пр., 9 ил.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использована при проведении эндоваскулярных вмешательств, таких как эмболизация кровеносных сосудов, лечение артериовенозных пороков или мелких аневризм, артериальных расслоений. Для этого используют два варианта устройства для введения хирургического клея на операционном участке в теле пациента. В одном варианте используют устройство, содержащее проток, имеющий входное отверстие и выходное отверстие для хирургического клея. Устройство выполнено с возможностью перемещения в биологической среде в теле пациента от отверстия в плоскости кожи пациента до операционного участка таким образом, что непосредственно после достижения протоком операционного участка выходное отверстие оказывается на операционном участке, а входное отверстие остается снаружи указанного отверстия в плоскости кожи. Во время использования устройства входное отверстие гидравлически соединено с источником хирургического клея и с нагнетающими средствами, выполненными с возможностью управления ими оператором. При этом устройство содержит средства предотвращения контакта между жидкостями, соединенные с протоком и выполненные с возможностью предотвращения проникновения крови или иного биологического материала на операционном участке в проток и взаимодействия с хирургическим клеем. Второй вариант устройства содержит проток и скользящие соединительные средства, приспособленные для соединения протока со стилет-катетером. Причем проток имеет выходное отверстие и приспособлен для передачи дозы хирургического клея и введения указанной дозы через выходное отверстие на операционный участок на заданном расстоянии от плоскости кожи поблизости от операционного участка. Устройство также содержит средства блокировки для блокирования перемещения протока относительно стилет-катетера, выполненные как единое целое с протоком и расположенные на расстоянии от выходного отверстия таким образом, что выходное отверстие оказывается расположено на указанном заданном расстоянии от плоскости кожи, когда средства блокировки упираются в плоскость кожи. Группа изобретений обеспечивает окклюзию места вывода стилет-катетера, предотвращая кровотечение, а также обеспечение возможности осуществления эндоваскулярного вмешательства без изменения свойств быстрого затвердевания жидкости за счет предотвращения контакта клея с биологическими жидкостями в ходе проведения вмешательства. 2 н. и 20 з.п. ф-лы, 49 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Создают тонкокишечный аутотрансплантат переменного диаметра. Проксимальная часть трансплантата длиной 2-4 см выполнена из всей окружности кишки. Дистальная часть 6-8 см, путем резекции стенки кишки по противобрыжеечному краю на протяжении 1-2 см диаметр постепенно сужается до 1 см. Проксимальный конец ушивают наглухо и формируют анастомоз между протоками и трансплантатом «конец в бок». Дистальный конец трансплантата анастомозируют с культей общего желчного протока или двенадцатиперстной кишкой. Способ обеспечивает восстановление пассажа желчи непосредственно в двенадцатиперстную кишку, препятствуя попаданию кишечного содержимого в желчное дерево. 1 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для лечения остеонекрозов верхней челюсти. Выполняют оперативный доступ по Кохеру-Веберу. Скелетировав переднюю поверхность верхней челюсти и скуловой кости, определяют границы измененной костной ткани. Проводят остеотомию верхней челюсти до нижнеглазничного края. С той же стороны выполняют предушный доступ, отступя от козелка уха на 1-1,5 см, длиной 3-4 см, который далее продляют в височную область, с формированием Т-образного доступа к височной мышце. Производят диссекцию и мобилизацию мышечно-фасциального лоскута. Создают тоннель в тканях над скуловой костью и скуловой дугой. Лоскут проведен и распластан над скуловой костью и дугой без проведения остеотомии последних. Остаточное пространство между мышцей заполняют быстро резорбируемым материалом. Рану послойно ушивают. Способ, за счет пластики мышечным лоскутом на питающей ножке, позволяет обеспечить стойкий хороший результат, избежать проведения дополнительных линий остеотомии для проведения лоскута, снизить послеоперационные осложнения. 3 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной хирургии. Герметично пришивая имплантат из биодеградируемого фиброина шелка, закрывают дефект тонкой кишки. Нить проводят в толще кишечной стенки, не повреждая слизистой оболочки. Имплантат предварительно выдерживают 30 минут в гомогенате аллогенного или аутологичного костного мозга. Способ позволяет восстановить целостность кишечной стенки и послойное строение тонкой кишки в области имплантации. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Иссекают ЭКХ. Круглосуточную вакуум-терапию по схеме начинают выполнять через 24 часа после операции. В течение первых 8 суток при начальном отрицательном давлении 50 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 5 минут. В течение последующих 12 суток: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт.ст. с интервалом 7 минут и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты. Смена дренажной повязки и повязки с антисептиком каждые 4 суток вакуум-терапии. Способ повышает эффективность лечения ЭКХ, сокращает сроки полного заживления раны, снижает риск развития послеоперационных осложнений за счет вакуум-терапии и комплексного лечения эпителиального копчикового хода. 2 пр.

Группа изобретений относится к медицине, хирургии. По уретре в мочевой пузырь вводят эндоскоп. Визуализируют уретероцеле. Проводят режущий инструмент в рабочий канал эндоскопа. Перед рассечением уретероцеле вводят по уретре в мочевой пузырь устройство для хирургического лечения уретерогидронефроза. Устройство состоит из бранш, соединенных с жесткой трубкой, металлического подвижного элемента в виде спицы, гибкого кожуха. На конце спицы установлены щипцы. После визуализации дистального конца щипцов снимают с них кожух. Щипцами захватывают уретероцеле в средней части передней стенки и поперечно разрезают в области основания на ширину, не превышающую 3 мм. Способ хирургического лечения уретерогидронефроза позволяет улучшить результаты лечения, точность рассечения, избежать риска возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. 2 н. п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

Болезни

Кисты образуются у человека в разных частях тела. К примеру, они могут появиться в мочеточнике. Если образование сформировалось в дистальном отделе, то принято говорить о таком явлении, как уретероцеле. В урологии это заболевание встречается в 2-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Обычно диагноз ставят детям, у взрослых такое недомогание появляется намного реже. По сути, это недуг мочеточников, который приводит к болям в пояснице, гематурии и другим неприятным последствиям. Лечится уретероцеле только хирургическим путем, так как другим способом избавиться от проблемы невозможно.

Симптомы

Недомогание практически сразу проявляется за счет интенсивной боли. Во время мочеиспускания дискомфорт настолько сильный, что терпеть его практически невозможно. При этом выделения становятся довольно скудными, вытекая из мочеиспускательного канала небольшими порциями. Также к симптомам уретероцеле относятся:

• Постоянные боли в пояснице;
• Пиелонефрит;
• Пиурия;
• Периодическая хромота;
• Лихорадочное состояние;
• Неприятный запах мочи.

Однако определить точно заболевание могут далеко не все специалисты. Это связано с тем, что признаки напоминают и другие недомогания такого типа. Тем более, что на первой стадии уретероцеле не проявляет себя, и лечением именно этого состояния никто не занимается. Но после тщательной диагностики и получения результатов лабораторных и инструментальных исследований обычно удается обнаружить кисту.

Более явно клинические симптомы проявляются на второй стадии недомогания. В этот период у больного:

• Начинается двухмоментное мочеиспускание, при котором позывы возникают повторно через короткий промежуток времени;
• Развивается мочекаменная болезнь;
• Появляются боли в ногах, пропадающие время от времени.

При таких симптомах нужно как можно скорее записаться на прием к врачу. Он проведет обследования и вовремя поставит диагноз.

Такая аномалия пока недостаточно хорошо изучена специалистами. По этой причине основной фактор, вызывающий образование кисты, назвать довольно трудно. Обычно к развитию проблемы приводят:

• Мочекаменная болезнь;
• Отравление химическими веществами;
• Чрезмерное употребление алкоголя;
• Негативные экологические условия проживания;
• Заражение TORCH-инфекцией.

Опасность представляют все патологии, которые приводят к нарушению функции вывода мочи. Зачастую жидкость накапливается, в ней начинают развиваться болезнетворные микроорганизмы. Иногда это приводит к образованию гнойных выделений.

Особенно губительные последствия от уретероцеле без своевременного лечения могут быть у беременных женщин. Им следует каждый месяц сдавать анализ на TORCH-инфекции, чтобы избежать развития пороков плода. В противном случае вероятность патологий как у будущей мамы, так и у ребенка возрастает в несколько раз. Кроме того, представителям обоих полов нужно помнить о факторах риска, провоцирующих заболевание. Чтобы их избежать, нужно:

• Меньше контактировать с химическими веществами;
• Внимательно изучать противопоказания к лекарственным средствам;
• По возможности исключить прием гормонов и противотуберкулезных препаратов.

Какой врач лечит уретероцеле?

Обращаться с признаками недомогания следует к такому врачу как:

Основываясь на ответах, врач решит, нужны ли дополнительные меры диагностики. Как правило, пациентам рекомендуют сдать общие анализы мочи и крови. Также могут быть назначены рентгенография и ультразвуковое исследование. Все эти методики помогают точно определить нахождение кисты, а затем устранить ее без существенного повреждения мочевого пузыря.

Нужна ли операция?

Избавиться от недомогания можно только при помощи оперативного вмешательства. С этой целью прибегают к различным методикам, каждая из которых устраняет как сам дефект, так и последствия от его образования. Наиболее часто применяются:

• Трансуретральная пункция. Через уретру вводится цитоскоп, который выполняет декомпрессию уретероцеле. Это малоинвазивный метод, однако он далеко не всегда эффективен.
• Верхнедолевая нефрэктомия. Этот метод показ больным, у которых не работает верхняя часть почки. При уретероцеле такую операцию выполняют при помощи лапароскопического оборудования.
• Нефрэктомия. Процедура необходима, если из-за кисты в мочевом пузыре полностью отказывает почка.
• Удаление уретероцеле. За счет открытого хирургического доступа удается удалить кисту. Затем нужно выполнить реконструкцию дна и шейки мочевого пузыря.

Выбирая метод лечения, нужно точно знать, на какой стадии находится заболевание. К примеру, многие лапароскопические операции невозможно выполнить, когда киста достигает значительных размеров, приводит к нарушению работы почки. В тех случаях, когда можно применять малоинвазивные методики, следует отдавать предпочтение именно им, поскольку.

6911 0

На первом месте среди методов диагностики уретероцеле стоит УЗИ, с помощью которого, как правило, удается оценить степень расширения мочеточника и определить соотношение уретероцеле с окружающими тканями. При экскреторной урографии можно выявить почти все признаки эктопического уретероцеле - обструкцию, характерный дефект наполнения, смещенный от центра мочевого пузыря, но это исследование может не потребоваться. Сочетание УЗИ с микционной цистоуретрографией позволяет выявить рефлюкс в мочеточник нижней половины удвоенной почки или противоположной почки; в этих случаях мочеточники контралатеральной почки также реимплантируют.

С помощью УЗИ и микционной цистоуретрографии можно не только выявить уретероцеле, но и определить его размеры, расположение относительно уретры и толщину стенки. Микционные цистоуретрограммы в косой проекции могут дать дополнительную информацию. Для уточнения показаний к геминефрэктомии производят нефросцинтиграфию, позволяющую оценить функцию обеих половин удвоенной почки. Цистоскопию выполняют во время операции и обязательно при низком внутрипузырном давлении, чтобы не вызвать спадение уретероцеле.

Факторы, определяющие характер и объем вмешательства, приведены в табл 19-1. Наиболее частое вмешательство - рассечение уретероцеле вдоль нижнего края через цистоскоп. Это позволяет не только дренировать мочевые пути и предупредить сепсис, но и добиться излечения, так как более чем в половине случаев, особенно при отсутствии эктопии устья мочеточника, дальнейшей коррекции не требуется.

Если у детей, особенно у новорожденных, у которых уретероцеле осложнилось сепсисом, рассечение кисты не устраняет обструкцию (по данным УЗИ) и симптомы заболевания не исчезают, прибегают к дренированию почки путем чрескожной пункционной нефростомии, а в нижние мочевые пути вводят катетер. Иногда необходима пиелостомия или уретеростомия.

Если уретероцеле привело к снижению или прекращению функции верхней половины удвоенной почки, то немедленно рассекают уретероцеле через цистоскоп, чтобы устранить обструкцию и симптомы сепсиса. Однако рассечение уретероцеле не рекомендуется при сохранной функции верхней половины почки, так как может возникнуть пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который требует хирургической коррекции. В этих случаях показаны удаление верхнего полюса почки и дренирование дистального отдела мочеточника (см. табл. 19-1).

Обычно не пролабирующее уретероцеле небольших размеров спадается самопроизвольно после удаления верхнего полюса почки. Если функция верхнего полюса сохранена, то на стороне удвоения выполняют уретеропиелостомию или уретероуретеростомию, а в случае пузырно-мочеточникового рефлюкса мочеточник реимплантируют в мочевой пузырь. Если функция верхнего полюса не изменена, то иссекают уретероцеле и оба мочеточника вместе реимплантируют в мочевой пузырь.

Интравезикальная реконструкция

Рис.1. Перед обработкой операционного поля при цистоскопии уточняют расположение уретероцеле

Б. Вскрывают мочевой пузырь Y-образным разрезом, переходящим на шейку мочевого пузыря. В устье уретероцеле вводят тонкую хлорвиниловую трубку. Такие же трубки устанавливают в устье мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки, и устье противоположного мочеточника. Трубки фиксируют тонкими лигатурами (на рисунке не показаны). Накладывают 5 швов-держалок вокруг устья уретероцеле и берут их одним зажимом. Скальпелем с крючковидным лезвием или тонким электроножом рассекают слизистую оболочку и подслизистую основу на границе уретероцеле. В разрез включают и устье мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки.

Рис.2. Подтягивая швы-держалки, поднимают латеральную границу разреза

Рис.3. Выделяют терминальный отдел обоих мочеточников, как при уретеронеоцистостомии

Рис.4. Ушивают слизистую оболочку и подслизистый слой мочепузырного треугольника

Рис.5. Справа налево проводят зажим по туннелю, захватывают нить-держалку, наложенную на соединенные мочеточники

Культя мочеточника. Культю мочеточника, оставшуюся после геминефрэктомии, можно удалить, последовательно выполняя этапы, описанные выше, однако необходимо частично разделить концы мочеточников на стороне удвоения, сохраняя при этом общее кровоснабжение, а затем сформировать уретеронеоцистоанастомоз с единственным мочеточником по транстригональному способу.

Комментарий К. Шульмана (C. Schulman)

Консервативное лечение не оправдано, за исключением особых случаев, так как уретероцеле сопровождается диспластическими изменениями и выраженным повреждением паренхимы верхней половины удвоенной почки. Такие вмешательства, как уретеропиелостомия, следует предпринимать лишь при наличии единственной почки или при двустороннем поражении. Поэтому у большинства больных методом выбора является геминефрэктомия, которую легко выполнить боковым внебрюшинным доступом с резекцией проксимального отдела пораженного мочеточника. У ребенка с нефункционирующей или значительно измененной паренхимой верхней половины почки я не рекомендую трансуретральное рассечение уретероцеле, так как это сопряжено с риском рефлюкса, в связи с чем может возникнуть необходимость в повторной операции.

В таких случаях предпочитаю не удалять уретероцеле, а выполнять резекцию верхнего сегмента почки. Если уретероцеле небольших размеров и не пролабирует, оно, как правило, спадается самопроизвольно после удаления верхнего полюса почки, поэтому выполнять вторую операцию не приходится.

Спорным остается также вопрос о необходимости иссечения уретероцеле после удаления верхнего полюса почки. Некоторые детские урологи предлагают в качестве стандартной операции полное иссечение уретероцеле с обширной реконструкцией дна мочевого пузыря и имплантацией неизмененного мочеточника на стороне удвоения и иногда противоположного мочеточника. Такая тактика оправдана при большом уретероцеле, когда подлежащий участок детрузора атрофирован, при наличии рефлюкса на стороне удвоения, а также на противоположной стороне, когда уретероцеле переходит на уретру. Полное выделение уретероцеле может быть затруднено, особенно в нижних его отделах, где оно может оказаться спаянным с шейкой мочевого пузыря и уретрой.

В этом случае показано интра- и экстравезикальное иссечение дистальной части уретероцеле с мобилизацией мочевого пузыря. Во время выделения необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сфинктер уретры. При иссечении уретероцеле важно удалить всю стенку его выбухающей части, особенно вблизи шейки мочевого пузыря и задней части уретры, так как она может, подобно клапану, вызывать обструкцию уретры. Когда удалены все стенки уретероцеле, необходимы реконструкция уретры и мочепузырного треугольника, имплантация мочеточника, дренирующего нижнюю половину удвоенной почки, а иногда и противоположного мочеточника по способу Политано-Ледбеттера или Коэна.
Экстравезикальное удаление позволяет избежать возможных повреждений уретры или влагалища. Выбор операции зависит также от навыков и опыта хирурга.

В последнее десятилетие появляется все больше сторонников консервативного подхода, которые предлагают резекцию почки с удалением соответствующего мочеточника до уровня подвздошных сосудов, если иссечение уретероцеле не является обязательным. У значительной части больных при таком подходе уретероцеле полностью спадается и исчезает рефлюкс в ипсилатеральный мочеточник, дренирующий нижний полюс удвоенной почки. Такая операция связана с меньшим риском, так как реконструкцию мочевого пузыря не выполняют.

Операцию производят внебрюшинным доступом из бокового разреза. Культю мочеточника не ушивают, а дренируют таким образом, чтобы моча, которая остается в уретероцеле и дистальной части мочеточника, эвакуировалась ретроградно при мочеиспускании и возрастании внутрипузырного давления. Если на фоне обструкции выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс или рассечение уретероцеле вызвало рефлюкс, то дистальную культю мочеточника перевязывают. Такой консервативный подход дает удовлетворительные результаты примерно в 2/3 случаев. Если уретероцеле не спадается и продолжает сдавливать уретру или сохраняется рефлюкс в мочеточник нижнего сегмента почки, возможны рецидивы инфекции мочевых путей, инфравезикальная обструкция, образование дивертикула мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Такие осложнения наблюдаются у 1/3 больных и требуют дополнительной операции надлобковым доступом в качестве 2-го этапа лечения. При консервативном подходе полную реконструкцию выполняют как отдельную операцию в более благоприятных и безопасных условиях и только у тех больных, которым она необходима. Благодаря применению УЗИ в пренатальном периоде все больше заболеваний почек удается диагностировать до того, как они проявятся клинически.

У новорожденных и грудных детей также применяют эндоскопическое рассечение бессимптомных уретероцеле, выявленных при УЗИ. При этом производят небольшой горизонтальный разрез у основания уретероцеле; такое вмешательство, как правило, не приводит к рефлюксу, обеспечивает адекватное дренирование и позволяет сохранить жизнеспособность почки с 1 или 2 чашечно-лоханочными системами.