Туберкулез проявления в полости рта. Проявление туберкулеза полости рта и языка

Туберкулез полости рта - это довольно распространенная патология, поражающая человеческий организм. Заболевание достаточно страшное, так как развивается на слизистой оболочке рта при помощи опасных микобактерий.

В интернетном пространстве можно найти многочисленные фото указанного заболевания у людей в разном возрасте. Что же это за болезнь и как она переходит в туберкулез языка?

Туберкулез полости рта – это патология, проявляющаяся поражениями слизистой оболочки, находящейся во рту. Проявление указанного заболевания видимое даже не вооруженным взглядом. При этом болезнь может протекать как туберкулезная язва, так и как туберкулёзная волчанка. Указанное заболевание проникает в организм здорового человека не только посредством воздушно-капельного пути, но и благодаря распространению хронических периодонтитов.

Гематогенный путь способствует проникновению возбудителей указанной болезни – туберкулезных микобактерий в организм.

Очень часто помимо ротовой полости, инфекция поражает и носовую. Этому способствует лимфогенный путь, по которому происходит процесс инфицирования носовой слизистой.

Находясь во рту здорового человека, возбудители туберкулеза поражают не только находящиеся здесь оболочки, но и распространяются на:

• область глотки;
• зону языка;
• поверхность миндалин;
• нёбо;
• ротовые уголки;
• десны;
• губы.

Туберкулезная язва в большей степени распространена среди указанных инфекций. Несмотря на это, данная патология тоже довольно опасна и может причинить больному большое количество неудобств. Туберкулез полости рта имеет несколько форм поражения органов.

С течением времени язвенное поражение слизистой оболочки у детей и взрослых сильно углубляется с появлением нагноившихся и мягких по консистенции лимфатических узлов. Результаты реакции Пирке носят положительный характер уже по прошествии месяца с момента возникновения характерного элемента.

Клиническая картина патологии

Туберкулезная болезнь слизистой оболочки рта характеризуется наличием определенных симптомов. Именно по ним можно понять, что в организме что-то не так и следует немедленно показаться лечащему доктору.

Основными признаками поражения слизистой рта являются:

• увеличение лимфоузлов;
• боли в ротовой полости;
• болезненные на ощупь узелки лимфы;
• боли при приеме пищи;
• дискомфорт при разговоре.

Указанные симптомы сигнализируют о произошедших в организме изменениях, которые имели нездоровый характер.

Такие симптомы еще дополняются появлением мелких язв, многие из которых имеют фестончатые мягкие края. Обычно указанные язвы на слизистой имеют бледно-красный окрас и внешне могут напоминать небольшие трещинки. Полость таких трещинок заполняет слизисто-гнойный желтоватый налет.

Если аккуратно указанный налет снять, то на его месте становится заметно зернистое дно неровной формы. Нередки случаи, когда это место обильно кровоточило. Появившиеся язвы сопровождают желто-красные бугорочки, так называемые – «зернышки Треля». Именно эти «зернышки» способствуют распространению и углублению имеющейся язвы. Появившиеся на поверхности слизистой оболочки детей и взрослых туберкулезные язвочки имеют медленный характер заживления.

Как выявляется и лечится указанная патология?

Как и большинство туберкулезных патологий, поражение слизистой оболочки рта подвергается лечению. Его характер определяется правильной диагностикой и грамотно подобранной программой лечения.

Диагностику имеющейся патологии проводят на основании полученных результатов от:

• проведения бактериоскопических исследований;
• получения сведения цитологического обследования;
• информации клинического характера.

Все эти исследования обязательно проводятся в специализированных лечебных учреждениях, куда обращаются люди с туберкулезным поражением ротовой полости.

Чем раньше человек с такой патологией обратиться в данное лечебное учреждение, тем больше у него шансов на скорейшее избавление от болезни.

Для гистологической картины заболевания характерно появление специфической гранулёмы, центральную область которой занимает типичный некроз. По периферии некроза располагаются инфильтрированные лимфоциты, а также большое количество клеток Пирогова-Лангханса, эпителиоидных и плазматических образований. Из всего этого «букета» самыми заметными являются клетки Пирогова-Лангханса, так как имеют довольно значительные размеры.

Лечением туберкулезного поражения ротовой полости человека занимается исключительно специализирующийся в данной области врач-фтизиатр. Модель применяемого им лечения обязательно опирается на результаты окончательного диагноза, выявляющего в большинстве случаев открытую форму туберкулезного поражения легких.

При лечении используются антисептические и обезболивающие лекарственные препараты, а также средства кератопластического вида.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулез полости рта

Что такое Туберкулез полости рта

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание,возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогепиым путем из первичного туберкулезного очага. Слизистая оболочка рта благодаря выраженной резистентности является неблагоприятной средой для размножения микобактерии туберкулеза. Как правило, они быстро гибнут на ее поверхности. Однако при наличии повреждений слизистой оболочки микобактерии могут проникнуть через нее и вызвать первичную туберкулезную язву. Первичный туберкулез в полости рта встречается крайне редко, в основном у детей.

• Первичная туберкулезная язва , или первичный туберкулезный шанкр, возникает на слизистой оболочке рта или красной кайме губ вследствие проникновения микобактерии через поврежденную слизистую оболочку.
• Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) . Это наиболее часто встречающееся заболевание из туберкулезных поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ. При туберкулезной волчанке поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи. Излюбленная локализация - кожа лица, которая поражается примерно у 75 % больных. Очень часто поражается красная кайма верхней губы в результате распространения процесса с кожи носа. В последующем в процесс часто вовлекается и слизистая оболочка рта. Возможно изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Избирательное поражение только слизистой оболочки рта встречается редко. Волчаночный процесс может поражать любой участок слизистой оболочки рта или красной каймы губ, но наиболее типичная его локализация - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов, твердого и мягкого неба, деснах.

Первичным элементом этой формы туберкулеза является бугорок, или люпома, представляющие собой ограниченное, вначале плоское, безболезненное образование величиной с булавочную головку (диаметр 1-3 мм), мягкой консистенции, красного или желтоватокрас но го цвета. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с соседними элементами, что приводит к образованию различных размеров и очертаний бляшек, в которых различаются отдельные бугорки. Центр бляшки довольно легко разрушается, превращаясь в язву с мягкими, изъеденными, но не подрытыми краями. Язва поверхностная, малоболезненная, дно ее покрыто желтоватым или желтоватокрасным налетом, при наличии разрастающихся грануляций напоминает малину.

Милиарноязвенный туберкулез слизистой оболочки рта встречается редко. Возникает у больных, страдающих тяжелыми формами туберкулеза легких или гортани, сопровождающихся выделением с мокротой большого количества микобактерии туберкулеза. Вследствие снижения резистентности организма у таких больных возбудитель туберкулеза легко внедряется в слизистую оболочку и беспрепятственно размножается, вызывая язвенные процессы. Поражаются главным образом постоянно травмируемые участки слизистой оболочки щек, по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо, дно полости рта.

На слизистой оболочке рта встречается крайне редко, в основном у детей. Характеризуется образованием узлов в глубоких слоях слизистой оболочки. Узлы развиваются медленно и безболезненно, без выраженной воспалительной реакции. По мере увеличения узлы спаиваются со слизистой оболочкой рта или кожей, цвет которых становится цианотичным. Постепенно узлы размягчаются и вскрываются, через образовавшиеся свищевые отверстия выделяется гной с примесью крови и частицами некротизированных тканей. На месте вскрывшихся узлов формируются язвы, слабоболезненные, неправильной формы, с изъеденными подрытыми краями. Дно язв покрыто вялыми грануляциями и сероватожелтым налетом. После заживления язв остаются втянутые, обезображивающие рубцы.

Что провоцирует Туберкулез полости рта

Заражение происходит чаще воздушнокапельным путем, реже алиментарным. После инкубационного периода продолжительностью от 8 до 30 дней на месте входных ворот инфекции возникает язва с подрытыми, неровными краями и зернистым, грязносерого цвета дном. Для туберкулезной язвы характерны отсутствие острых воспалительных явлений и выраженная болезненность. В основании и по краям язвы - небольшой инфильтрат, более выраженный при локализации поражения на красной кайме губ. Через 2-4 нед после образования язва увеличивается в размерах. Регионарные лимфатические узлы также увеличиваются и уплотняются, часто нагнаиваются и вскрываются. Изменяется общее состояние больных: появляются субфебрильная температура, слабость, повышенное потоотделение.

Патогенез (что происходит?) во время Туберкулеза полости рта

У детей грудного возраста эта форма нередко приобретает тяжелое течение с генерализацией туберкулезной инфекции.

Туберкулезную язву следует дифференцировать от первичного сифилитического шанкра, травматической и трофической язв, а также от рака полости рта. Окончательный диагноз туберкулезной язвы ставят по результатам цитологического и бактериоскопического исследований: наличии в соскобах с поверхности язв гигантских клеток Лангханса и микобактерии туберкулеза.

Вторичная туберкулезная инфекция в полости рта проявляется обычно в виде туберкулезной волчанки и милиарноязвенного туберкулеза. Крайне редко может наблюдаться скрофулодерма (колликвативный туберкулез).

Симптомы Туберкулеза полости рта

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы люпомы - желтоватобурого или восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется главным образом разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке.

В клиническом течении туберкулезной волчанки слизистой оболочки рта выделяют четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую.

В инфильтративной стадии преобладают инфильтративные процессы. Слизистая оболочка рта на участке поражения отечна, гиперемирована. Первичные элементы туберкулезной волчанки - бугорки - еще не выражены.

Вторая стадия характеризуется появлением мелких бугорков, которые, сливаясь, напоминают бородавчатые разрастания.

В III стадии происходит изъязвление бугорков с образованием глубоких язв. На фоне язвеннобугоркового поражения нередко появляются папилломатозные разрастания, характерные для локализации процесса на твердом и мягком небе.

Четвертая, завершающая, стадия процесса характеризуется образованием рубцов. В случае отсутствия стадии изъязвления бугорков образуются гладкие, блестящие, атрофичные рубцы. После эпителизации язвенных поверхностей при туберкулезной волчанке рубцы плотные, грубые, спаивающие слизистую оболочку рта с подлежащими тканями.

Клинические проявления туберкулезной волчанки в различных отделах полости рта имеют некоторые особенности.

При локализации волчанки на десне последняя инфильтрируется, становится яркокрасного цвета, легко кровоточит, безболезненная. Впоследствии на десне появляются бугорковоязвенные поражения. При этом достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка. Развивается картина быстропрогрессирующего пародонтита. Зубы становятся подвижными и выпадают. На красной кайме губ язвы покрываются кровянистогнойными корками. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размерах, на ней возникают болезненные трещины. После разрешения процесса остается рубец. Если процесс протекал без изъязвления, образуется гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, грубые, спаивают слизистую оболочку с подлежащими тканями. Характерно повторное образование люпом на рубце. Локализация очага волчанки на губе впоследствии приводит к ее деформации, в результате чего затрудняется прием пищи, искажается речь. При поражении обеих губ может развиться микростома. Течение туберкулезной волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго, на рубцах возникают свежие бугорки. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.

Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, кандидозом. Озлокачествление волчаночных язв на слизистой оболочке рта возникает в 1 - 10 % случаев (люпускарцинома).

• Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)

Клинически эта форма туберкулеза характеризуется появлением на слизистой оболочке рта множественных милиарных узелков величиной с булавочную головку сероватокрасного цвета, представляющих собой слившиеся туберкулезные фолликулы, состоящие из скопления лимфоцитов, плазмоцитов и эпителиоидных клеток. Бугорки очень быстро превращаются в микроабсцессы и вскрываются с образованием мелких, очень болезненных поверхностных язвочек, которые довольно быстро увеличиваются и сливаются с аналогичными, рядом расположенными, достигая размера 2-3 см в диаметре. Такие язвы обычно неглубокие, имеют неправильную форму, подрытые, изъеденные края, резко болезненны. Дно язвы покрыто желтоватосерым налетом с незначительным гнойным отделяемым, легко кровоточит при поскабливании, имеет зернистый вид за счет нераспавшихся бугорков. На дне и вокруг язв обнаруживаются милиарные некротические бугорки желтого или сероватожелтого цвета (мелкие абсцессы) - так называемые зерна Треля. Основание язвы не имеет уплотнения, мягкое при пальпации. Воспалительные явления вокруг язв выражены незначительно. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не пальпироваться, в дальнейшем становятся увеличенными, уплотненными и болезненными. При длительном существовании язвы и вторичном ее инфицировании может наблюдаться уплотнение краев и дна. На языке или по переходной складке язвы могут принимать вид глубоких, болезненных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, может произойти разрушение периодонта и кости, следствием чего может быть подвижность и выпадение зубов.

Общее состояние больных резко изменяется: наблюдаются исхудание, повышенная потливость, одышка, повышение температуры тела, гиперсаливация. Отмечаются изменения в лейкоцитарной формуле, повышена СОЭ. В соскобах с язв при цитологическом исследовании выявляют гигантские клетки Пирогова-Л ангханса и эпителиоидные клетки. При бактериоскопическом исследовании обнаруживаются микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю-Нильсену).

Диагностика Туберкулеза полости рта

В типичных случаях диагностика туберкулезной волчанки не представляет трудностей. Реакция Манту в большинстве случаев положительная. В отделяемом из язв, как правило, микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Гистологически в сетчатом слое соединительной ткани определяется бугорок, состоящий из гигантских клеток Пирогова-Лангханса, плазматических, эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов. Казеозный некроз отсутствует или слабо выражен. Эластические и коллагеновые волокна в зоне специфического инфильтрата разрушены. В области инфильтрата и вокруг него - большое количество расширенных кровеносных сосудов, в том числе новообразованных.

Дифференциальная диагностика

Туберкулезную волчанку дифференцируют от бугорков, возникающих при третичном сифилисе. Сифилитические бугорки более крупные, отличаются большей плотностью. Края язв при сифилисе ровные, плотные, а при туберкулезной волчанке - мягкие, изъеденные. В отличие от волчанки сифилитические высыпания повторно на рубцах не возникают. Симптом проваливающегося зонда и яблочного желе при сифилисе отсутствует.

• Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)

Милиарноязвенный туберкулез дифференцируют от гуммозной язвы, которая безболезненна, имеет кратерообразную форму с плотными валикообразными краями.

Туберкулезную язву следует также дифференцировать от язвенно-некротического стоматита Венсана, травматической, трофической и раковой язв. Решающими в постановке диагноза являются результаты цитологического и бактериоскопического исследований.

• Колликвативный туберкулез, или скрофулодерма(scrofuloderma)

Скрофулодерму на слизистой оболочке рта дифференцируют от:

• сифилитической гуммы,
• актиномикоза.

Сифилитические гуммы отличаются от узлов при туберкулезе большей плотностью, быстрым вскрытием с образованием кратерообразных язв с инфильтрированными краями. После заживления сифилитических язв образуются втянутые звездчатые рубцы. Окончательным подтверждением сифилитического происхождения процесса являются положительные РИФ и РИБТ.

При актиномикозе узлы в слизистой оболочке рта и коже очень плотные (деревяноподобные), после их размягчения образуются свищи, а не язвы. В отделяемом из свищей обнаруживаются друзы лучистого гриба.

Лечение Туберкулеза полости рта

• Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)

Туберкулез (tuberculosis) - хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза (палочкой Коха). Она попадает в слизистую оболочку полости рта (СОПР) гематогенным, лимфогенным или экзогенным (воздушно-капельным или алиментарным) путем, обусловливая первичные и вторичные проявления инфекции.

На СОПР у 1% больных туберкулез проявляется, главным образом, вторично (как последствие туберкулеза легких, суставов, кожи) в виде туберкулезной волчанки , мил-лиарно-язвенного туберкулеза и чрезвычайно редко - колликвативного туберкулеза - скрофулодермы .

Первичный туберкулез СОПР и губ (изолированное туберкулезное поражение) практически не встречается в связи с тем, что СОПР мал о восприимчива к микобактериям туберкулеза, хотя результаты исследований показывают, что даже неповрежденная СОПР может инфицироваться палочкой Коха при контакте.

Развитие первичного туберкулезного комплекса возможно у детей на месте вторжения возбудителя. Через 8-30 дней (инкубационный период) возникает болезненная язва, размером 10-15 мм, с подрытыми неровными краями, и грязно-серым дном, которая сопровождается лимфаденитом. Лимфатические узлы при этом могут нагноиться и прорвать. Через 2 недели -1 месяц язва постелен но исчезает сама по себе, без лечения.

Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) является наиболее частой формой проявления вторичных туберкулезных поражений челюстно-лицевой области. Основным первичным элементом туберкулезных поражений СОПР является люпома - специфический туберкулезный бугорок (tuberculum) красного или желто-красного цвета, мягкой консистенции, размером 1-3 мм в диаметре. Располагаются они группами: свежие образуются по периферии, а находящиеся в центре склонны к творожистому распаду и слиянию с соседними бугорками. При этом образуются неглубокие язвы с мягкими неровными, подрытыми, краями, выстланные ярко-красными или желто-красными папилломатозными малиноподобными разрастаниями, покрытыми желтоватым налетом, которые легко кровоточат.

По клиническому течению, которое характеризуется длительностью, туберкулезная волчанка проходит инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую стадии . Располагаются поражения туберкулезной волчанки преимущественно на коже лица (в виде «бабочки») распространяясь на верхнюю губу, красную кайму, реже - на СО десен и альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов, верхней губы и щек, твердого и мягкого неба, где поражение чаше представлено язвой неправильной формы с подрытыми краями, а дно выполнено кровоточащими грануляциями.

Иногда процесс локализуется только на красной кайме. При этом губа увеличивается в объеме от отека, становится плотной, на ней появляются трещины, язвы, которые покрываются кровянисто-гнойными корками.

По месту расположения на СО десен И.Г.Лукомский выделяет 4 вида туберкулезного поражения :

1) - маргинальное . Охватывает десневой край сначала в виде инфильтрации, а затем переходит в бугорково-эрозивную форму. СО десны приобретает ярко-краный цвет, десневой край и межзубные сосочки сильно отекают, контуры десневого края сглаживаются. Десна как будто наколоты шпильками, болезненны, матовые, легко кровоточат.

2) - супрамаргинальное . Инфильтративное или бугорково-язвенное поражение не распространяется на край десен. На месте рубцов, которые остаются при заживлении язв, возникают новые люпомы, а потом язвы неправильной формы, дно которых покрыто серовато-желтым налетом.

3) - тотальное. Иногда в процесс вовлечена вся поверхность десен инфильтративного, а чаще эрозивного или язвенного характера, при котором достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка, зубы становятся подвижными и выпадают, может развиться картина «гипертрофического люпозного гингивита». Регионарные лимфатические узлы увеличены и уплотнены.

4) - билатеральное . Поражение развивается как язвенная волчанка, при которой часто наблюдаются комбинированное поражение десен, неба, языка и губ с типичной динамикой туберкулезного поражения: бугорки - распад - язва - рубец.

Язвы при волчанке на СОПР и красной кайме губ могут в 1 - 10% случаев дать злокачественное перерождение.

Диагностика туберкулезной волчанки

Клиническая диагностика заболевания облегчается наличием типичных для туберкулезной волчанки симптомов «яблочного желе» (при диаскопии) и проваливания зонда (Поспелова ).

При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ пораженная ткань обескровливается и люпомы в виде желто-коричневых узелков становятся хорошо видимыми (напоминая яблочное желе), а при надавливании пуговчатым зондом на бугорок зонд проваливается в люпому (феномен Поспелова, проба с зондом).

Регионарные лимфатические узлы увеличены, тестоватой консистенции, спаяны в бугристые пакеты. Реакция Пирке, как правило, положительная. Палочки Коха выявляются очень редко.

Патогистологическое исследование выявляет типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова-Лангганса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз выражен слабо или совсем отсутствует. Воспалительный инфильтрат составляют лимфоциты и плазмоциты. Палочки Коха встречаются в незначительном количестве.

Дифференциальная диагностика

Туберкулезную волчанку отграничивают от бугоркового поражения при третичном сифилисе (при котором бугорки плотные и, в отличие от туберкулезной волчанки, повторно никогда не образуются на рубцах; симптом Поспелова -отрицательный); лепры и красной волчанки. Последняя отличаетея отсутствием люпом, наличием эритемы, гиперкератоза и рубцовой атрофии.

Миллиарно-язвенный туберкулез (tuberculosis miUiaris ulcerosa) - вариант вторичного туберкулезного поражения СОПР. Развивается на фоне сниженной реактивности.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, при тяжелом прогрессирующем течении процесса в результате аутоинокуляции с открытых очагов инфекции (чаще с каверн легких), внедряются в СО щек (как правило, в местах травм) по линии смыкания зубов, спинки и боковых поверхностей языка, мягкого неба. При этом развиваются типичные туберкулезные бугорки, дальнейшее развитие которых ведет к распаду в центре и образованию неглубокой, сначала небольшой, с неровными подрытыми мягкими краями, очень болезненной язвы, имеющей ползучий характер. Она растет по периферии, достигая иногда больших размеров. Дно и края язвы имеют зернистый характер (за счет бугорков), покрыты желто-серым налетом. Окружающие язву ткани отечные. По периферии язвенной поверхности можно выявить мелкие абсцессы, так называемые зерна или тельца Треля. При длительном существовании язвы присоединяется вторичная инфекция, и края и дно язвы уплотняются. На языке и переходных складках язвы имеют форму щелей с подрытыми краями. Лимфатические узлы вначале существования язвы могут и не пальпироваться, а потом увеличиваются, имеют плотно-эластическую консистенцию, болезненны.

Диагностика миллиарно-язвенного туберкулеза

При диагностике миллиарно-язвенно туберкулеза важно оценить общее состояние больного (слабость, истощение, бледность кожи, незначительное повышение температуры тела, повышенная потливость и др.).

Цитологическое исследование материала из язвы среди элементов воспаления и смешанной микрофлоры выделяет гигантские клетки Пирогова-Лангганса и эпителиоидные клетки. Иногда (при окраске по Цилю-Нильсену) удается выявить микробактерии туберкулеза. Поскольку у таких больных реактивность снижена, внутри кожная проба Пирке часто бывает отрицательной.

Дифференциальная диагностика

Миллиарно-язвеный туберкулез дифференцируют от травматической, декубитальной и трофической язв СОПР, эрозий и язв при осложнении высыпаний вторичного сифилиса вторичной инфекцией, от гуммозных язв при третичном сифилисе, а также стоматита Венсана и рака СОПР.

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) - более редкая форма вторичного туберкулеза. Встречается главным образом у детей. Типичным признаком этой формы является образование узлов в глубоких слоях СОПР, которые со временем распадаются, образуя язвы неправильной формы, мягкой консистенции с изъеденными подрытыми краями и вялыми грануляциями на дне. Язва малоболезненна. При ее заживлении образуются неровные, так называемые лохматые рубцы.

Дифференциальная диагностика скрофулодермы

Колликвативную форму туберкулеза СОПР дифференцируют от гуммозной язвы, дно которой также содержит грануляции (но края ее кратерообразны, плотные и безболезненные; после заживления остается втянутый звездчатой формы рубец); от актиномикоза (узлы характеризуются резкой доскообразной плотностью, наличием свищей, в выделениях которых находят друзы лучистого гриба); от раковой язвы (встречается в зрелом возрасте: для нее характерны плотность, болезненность, вывернутые края и наличие атипичных клеток при цитологическом исследовании).

Лечение туберкулезных поражений СОПР стоматолог проводит на фоне общей терапии, назначенной фтизиатром. Санация ротовой полости, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и патологии пародонта является обязательным условием местной терапии туберкулезных поражений СОПР. С этой целью используют антисептики, некролизирующие средства, специфические противотуберкулезные препараты - изониазид, фтивазид, салюзид, метазид; обезболивающие и препараты, которые улучшают репаратииные возможности тканей.

– хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка Коха. Пациенты жалуются на ухудшение общего состояния, повышение температуры, вялость. Местно выявляют бугорки, в центральной части которых возникает болезненная неглубокая язвенная поверхность с неровными краями и желтым зернистым дном. Диагностика туберкулеза полости рта включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, клинический осмотр, цитологическое и бактериоскопическое исследования. Лечение больных с туберкулезом полости рта проводится в туберкулезном диспансере.

Общие сведения

Туберкулез полости рта – специфическое инфекционное заболевание, развивающееся на фоне сниженной резистентности при внедрении в организм микобактерий туберкулеза . Туберкулезную волчанку относят к наиболее часто диагностируемой форме туберкулеза полости рта. Ее выявляют у 18-35% больных. Как правило, при туберкулезной волчанке возникают сочетанные поражения слизистой, кожи околоротовой зоны, а также губ. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта диагностируют у 1% пациентов. В остальных случаях обнаруживают первичный туберкулез полости рта и скрофулодерму . Заболевание чаще обнаруживают у представителей мужского пола. Снижение сопротивляемости организма способствует активизации условно-патогенной микрофлоры полости рта, в результате чего нередко возникает дополнительное бактериальное инфицирование язвенной поверхности. В 10% случаев туберкулезные изъязвления малигнизируются .

Причины

Туберкулез полости рта возникает на фоне подавленного иммунного статуса. Возбудителем заболевания является палочка Коха. Как правило, очаги поражения слизистой имеют вторичную природу, так как развиваются в результате распространения инфекционных агентов и их токсинов из основных открытых фокусов воспаления по сети кровеносных или лимфатических сосудов. Также при легочной форме туберкулеза инфицирование слизистой полости рта может возникнуть вследствие проникновения микобактерий, находящихся в мокроте. Туберкулез полости рта диагностируют редко, так как в ротовой полости палочки Коха быстро погибают.

Классификация

Различают четыре основные формы туберкулеза полости рта:

1. Первичный туберкулез полости рта . Во взрослом возрасте встречается редко. Чаще заболевание диагностируют у детей. Основные пути инфицирования – респираторный, фекально-оральный.

2. Туберкулезная волчанка . В стоматологии волчаночную форму туберкулеза полости рта выявляют наиболее часто. Люпозно-эрозивные элементы поражения локализуются преимущественно на деснах. Туберкулезная волчанка склонна к хронизации. Зафиксированы случаи озлокачествления длительно незаживающих изъязвлений.

3. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта . Возникает у ослабленных туберкулезом больных. Микобактерии, выделяясь с мокротой во время кашля, проникают вглубь слизистой в местах ее повреждений. Чаще поражаются небо и язык, реже очаги милиарно-язвенного туберкулеза полости рта диагностируют в зоне маргинальной десны, в области щек.

4. Скрофулодерма . Заболевание встречается преимущественно в детском возрасте. Клиника имеет некоторые отличия от других форм туберкулеза полости рта. Сначала возникает не бугорок, а узел достаточно крупных размеров, после размягчения и некроза которого образуются свищевые ходы. Заживление язвенной поверхности происходит с формированием характерных бахромчатых рубцов.

Симптомы туберкулеза полости рта

При первичном туберкулезе полости рта выявляют болезненные язвы с рваными краями и уплотненным основанием, покрытые желто-серыми наслоениями. Со временем участок изъязвления увеличивается. Одновременно с этим увеличиваются и спаиваются в единый конгломерат лимфоузлы. Часто наблюдается гнойный лимфаденит . Первичными элементами поражения у пациентов с туберкулезной волчанкой являются бугорки – безболезненные образования мягкоэластической консистенции диаметром до 3 мм красного цвета. Люпомы увеличиваются в размерах и сливаются между собой, образуя обширные очаги поражения.

После бугорковой стадии волчаночная форма туберкулеза полости рта переходит в язвенную фазу, для которой характерно появление участков изъязвлений. Язвы болезненные, с рваными возвышающимися краями и уплотненным дном серо-желтого цвета. Иногда язвенные поверхности могут быть покрыты кровоточащей грануляционной тканью. Во время 4 фазы туберкулеза полости рта наблюдается рубцевание изъязвлений. Возможно повторное образование бугорков вокруг рубцов, что в дальнейшем приводит к формированию грубой фиброзной ткани, деформирующей слизистую.

При милиарно-язвенном туберкулезе полости рта сначала образуются мелкие люпомы, которые очень быстро распадаются, в результате чего возникают обширные язвенные поверхности. Изъязвления болезненные, неглубокие, с рваными краями. Основание язвы неровное, часто покрыто грануляциями. Вокруг очага поражения образуются микроабсцессы. Присутствует незначительная гиперемия и отечность окружающих тканей. Чаще всего изъязвления локализуются на щеках и небе. Щелевидные язвы выявляют на границе перехода неподвижной слизистой в подвижную, а также на языке. Лимфоузлы при милиарно-язвенной форме туберкулеза полости рта болезненны, спаяны, увеличены.

При скрофулодерме обнаруживаются узлы больших размеров. Со временем узлы распадаются, в результате чего образуются свищи и обширные язвенные поверхности. Рубцевание происходит с формированием грубой фиброзной ткани.

Диагностика туберкулеза полости рта

Постановка диагноза туберкулез полости рта базируется на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, результатов клинического, цитологического, бактериоскопического исследований. Во время физикального обследования врач-стоматолог выявляет небольшие возвышения на слизистой – бугорки. При пальпации люпомы малоболезненные, желто-красного цвета и мягкоэластической консистенции, быстро увеличиваются в размерах и сливаются между собой, образуя рисунки различной конфигурации. Вскоре на их месте обнаруживают неглубокие болезненные изъязвления с зернистым желто-серым дном и рваными возвышающимися краями.

Присутствует незначительное перифокальное воспаление. Лимфатические узлы у больных с туберкулезом полости рта становятся твердыми, бугристыми, болезненными при пальпации. Между поверхностью лимфоузлов и окружающими тканями образуются спайки. Для диагностики туберкулезной волчанки используют 2 дополнительных клинических теста. Методом диаскопии при туберкулезе полости рта определяют симптом «яблочного желе» (от надавливания на участок губ люпомы приобретают светло-коричневый оттенок), также наблюдается положительный феномен Поспелова (при касании кончиком пуговчатого зонда бугорка вершина люпомы разрушается, и зонд проваливается). Во время цитологического исследования соскоба, взятого с участка изъязвления, при туберкулезе полости рта наряду с эпителиальными клетками обнаруживают гигантские клетки Лангханса.

С помощью бактериоскопического метода у больных туберкулезом полости рта не всегда удается выявить микобактерии. Положительный результат анализа чаще наблюдается при милиарно-язвенной форме заболевания, реже в случае туберкулезной волчанки. Дифференцируют элементы поражения при туберкулезе полости рта с сифилисом , актиномикозом , травматической декубитальной язвой , злокачественным новообразованием. Пациента обследует стоматолог-терапевт. При подозрении на наличие туберкулезной инфекции больного направляют на консультацию к фтизиатру .

Лечение туберкулеза полости рта

Лечение больных с туберкулезом полости рта проводится в специализированном туберкулезном диспансере. Для предотвращения присоединения бактериальной инфекции местно назначают антисептические ванночки. С этой целью используют препараты на основе хлоргексидина биглюконата. Для обезболивания применяют гели или спреи, в состав которых входят местные анестетики: лидокаин, анестезин.

После купирования острых явлений больным с туберкулезом полости рта показано проведение санирующих мероприятий: удаление отложений, лечение кариеса и его осложнений. При раннем обращении пациентов в медицинское учреждение и полноценном противотуберкулезном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Позднее выявление туберкулеза полости рта приводит к необратимым изменениям: прогрессирующему разрушению тканей, деформации слизистой.

Мишин В.Ю.

Заболевание различной локализации проявляется в виде специфического поражения самой слизистой, поражения слизистой оболочки и красной каймы губ в форме туберкулезной волчанки, реже в форме милиарноязвенного туберкулеза.

Туберкулезные поражения слизистой оболочки рта могут наблюдаться у 1 % взрослых больных туберкулезом органов дыхания.

Патогенез и патоморфология. Заболевание в основном возникает вторично при эндогенной инфекции у больных, страдающих различными формами туберкулеза легких, гортани или кожи, сопровождающихся массивным выделением МБТ с мокротой, а также в результате распространения МБТ гематогенно, спутогенно или лимфогенно из других органов, главным образом дыхания и пищеварения (интраканикулярный путь), а также вследствие контактного перехода на слизистую оболочку рта.

Первичные туберкулезные поражения крайне редко встречаются в полости рта. Наличие язвы на слизистой оболочке может быть единственным проявлением туберкулезного процесса при проникновении МБТ через поврежденную слизистую оболочку.

Патоморфологически при туберкулезе слизистой оболочки происходит образование типичных эпителиоидных бугорков с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и пролиферацией соединительной ткани, особенно выраженной при преимущественно продуктивном типе воспалительной реакции.

Образование очагов творожистого некроза, распада, отека окружающих тканей характеризует преимущественно экссудативный тип реакции. Эпителиоидные бугорки чаще лежат поверхностно и непосредственно под эпителием с круглоклеточной инфилтрацией. Вследствие творожистого распада при прогрессирующем развитии инфильтратов образуются язвы, как и вследствие активного пролиферирующего роста грануляционной ткани, разрушающей эпителий.

При преимущественно некротическом типе реакции отторгаются большие участки ткани вместе с эпителием, в результате чего образуются большие глубокие язвы. Гистологически они характеризуются сплошным или гнездным отсутствием эпителия. По краям язв эпителий истончен либо утолщен, метаплазирован, иногда дает отростки в подлежащую ткань.

В целом патологический процесс поражает слизистую оболочку полости рта, десны, щеки, твердое и мягкое небо, язык, красную кайму губ.

Клиническая картина. Симптомы туберкулеза рта различны в зависимости от остроты, характера, формы и локализации процесса. Клинически они характеризуются рядом общих функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации, и локальной симптоматикой, включающей в себя проявления легочного поражения и непосредственно картину туберкулеза слизистой оболочки рта.

Визуальные проявления характеризуются полиморфизмом и отсутствием каких-либо признаков, характерных исключительно для туберкулезного поражения.

Основными клинико-морфологическими формами туберкулеза слизистой оболочки рта являются инфилътративная и язвенная.
Инфильтрат может быть ограниченным или распространенным. Иногда имеет характер опухоли (туберкулема). Инфильтрат может быть плотным, мягким, студенистым с гладкой или грануляционной поверхностью.

Цвет туберкулезного инфильтрата варьирует от ярко-красного при острых, преимущественно экссудативных, формах, до серого с соответствующими переходными оттенками.

Туберкулезные язвы имеют вид небольших трещин, скрывающихся иногда в складках слизистой оболочки рта, или обширных изъязвлений, сопровождающихся отеками с высыпанием милиарных сероватожелтых узелков. Дно язв большей частью представляет кровоточащую поверхность, усеянную мелкими зернистыми грануляциями. Края язв неровные, чаще мягкие, но могут быть и плотноватыми.

Болезненность при различных формах туберкулезного поражения отдельных частей полости рта весьма умеренная, зависит от локализации процесса и возникает как самостоятельное явление или при жевании пищи.

При острых и подострых вариантах течения болезни регионарные лимфатические узлы в большинстве случаев плотноватые, увеличенные, болезненные.

Туберкулез языка является частой локализацией туберкулезного инфекционного процесса в полости рта. Туберкулезный очаг чаще поражает корень языка и может развиваться как изолированная форма или возникать при непосредственном распространении специфического процесса из гортани или миндалин.

При осмотре отмечают гиперемию, инфильтрацию с отечностью отдельных участков или всего корня языка. При дальнейшем прогрессировании процесса образуются одиночные или разбросанные язвочки или обширный язвенный процесс с отечностью слизистой оболочки и высыпанием милиарных узелков. При этом язык увеличивается.

Больные отмечают неудобства при жевании, глотании; нарушается артикуляция, речь становится невнятной. Появляется обильное слюнотечение, неприятный вкус во рту, извращение вкусовой чувствительности.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями туберкулез кончика и тела языка отличается от поражения корня в клиническом проявлении. Основными формами также являются инфильтративная и язвенная. Чаще поражаются кончик и боковые поверхности языка, реже - верхняя поверхность.

Субъективные симптомы могут быть мало выражены, особенно при трещинах языка, скрывающих в складках язву. При выраженном экссудативном компоненте воспаления возникают резкая боль, слюнотечение, затрудненное движение языка.

Из-за сильной боли нарушается артикуляция, речь становится невнятной, прием пищи для пациента затруднен до такой степени, что он отказывается от еды. Иногда процесс протекает и без выраженного болевого синдрома. В начале процесса образуется плотноватый инфильтрат, который в дальнейшем, распадаясь, трансформируется в язву. Возможны высыпания милиарных узелков.

При преимущественно продуктивном характере процесса язвы обычно выполнены грануляциями, сравнительно ограничены и малоболезненны.

Туберкулез твердого и мягкого неба. Проявления самые разнообразные - от поверхностных, ограниченных в виде трещинообразных язвочек с незначительной инфильтрацией, особенно на мягком небе, до обширного бугристого папилломатозного инфильтрата с характерными неровными язвами.

Начальные формы имеют вид ограниченного гиперемированного участка слизистой оболочки, в центре которого иногда просвечивает желтовато-белое пятнышко без нарушения целости эпителия. При острых, преимущественно экссудативных, поражениях глотки мягкое небо гиперемировано, инфильтрировано и усеяно милиарными узелками, на месте которых вскоре появляются язвочки.

Туберкулез слизистой оболочки губ и щек редко бывает изолированным, встречаясь чаще в комбинации с туберкулезным поражением верхних дыхательных путей и органов рта. Форма поражения чаще всего язвенная; частая локализация - углы рта. В острой фазе обычно наблюдается значительная болезненность, отечность губ с высыпанием милиарных узелков.

Туберкулез десен изолированно наблюдается редко. В области туберкулезного поражения ткань десны сначала набухает, становится очень рыхлой, болезненной, гиперемированной и кровоточащей. В дальнейшем при прогрессировании процесса образуется туберкулезная язва со значительно выраженными грануляциями.

Туберкулез слизистой оболочки рта и красной каймы губ проявляется в форме туберкулезной волчанки. Процесс на слизистой оболочке полости рта у 75% пациентов сочетается со специфическим поражением кожи лица.

Туберкулезный процесс распространяется с кожи носа на красную кайму верхней губы. Затем поражается и слизистая оболочка рта. Иногда встречается изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Наиболее типичная локализация туберкулезных очагов - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярные отростки верхней челюсти, область фронтальных зубов, твердое и мягкое небо.

Первичным элементом туберкулезной волчанки является бугорок (люпома), представляющий собой ограниченное безболезненное образование величиной 1-3 мм, желтовато-красного цвета.

Бугорки образуются на периферии очага поражения, могут сливаться, формируя очертания папиллом. Затем центр очага разрушается и образуется первичная туберкулезная язва с мягкими узурчатыми краями. Язва неглубокая, малоболезненная; дно покрыто желтокрасным налетом, по цвету напоминающим малину.

Для туберкулеезной волчанки характерен ряд симптомов:

• надавливание на бугорок предметным стеклом приводит к временному устранению окраски, обусловленной перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы желтовато-красного вида (симптом яблочного желе);
• пуговчатый зонд при надавливании на люпому легко проваливается внутрь (симптом Поспелова).

При локализации туберкулезного процесса на слизистой оболочке альвеолярного отростка разрушается костная ткань межзубных перегородок, зубы становятся подвижными до 2-3-й степени. На красной кайме губ туберкулезная язва покрывается кровянисто-гнойными корками; пораженная губа отечна, увеличена в размерах, имеет трещины и болезненна.

При процессе, протекающем без изъязвлений, может образоваться гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, формируются спайки между слизистой оболочкой и подлежащими тканями. Туберкулезная волчанка на губе приводит к деформации губы, затруднению приема пищи, искажению речи.

Течение хроническое, без лечения процесс может продолжаться несколько лет с образованием выраженных рубцовых изменений. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные.

К осложнениям туберкулезной волчанки относятся рожистое воспаление, кандидоз. На слизистой оболочке рта в 1-10% случаев язвы, которые перерождаются в люпус-карциномы.

Милиарно-язвенный туберкулез - редко встречающаяся форма специфического поражения слизистой оболочки рта, также сочетающаяся с туберкулезом кожи.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки патогенетически связан с периодом заболевания.

Общепринятой классификации туберкулеза кожи нет. К так называемым первичным поражениям обычно относят колликвативный туберкулез, первичную и вторичную скрофулодерму. К диссеминированным - папулонекротический туберкулез, уплотненную эритему, лишай золотушных. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки в форме вторичных поражений включает в себя плоскую, гипертрофическую, язвенную волчанку, бородавчатый и милиарно-язвенный туберкулез.

Диагностика. Большую роль играет правильный сбор анамнеза (сведения о контакте с больными туберкулезом, перенесенном в прошлом туберкулезе любой локализации, нахождение под наблюдением противотуберкулезного диспансера).
Обязательны рентгенологическое исследование легких для выявления активных специфических изменений или следов перенесенного туберкулеза; постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

При подозрении на туберкулез показаны троекратное микроскопическое исследование гнойного отделяемого язвы или мазка-отпечатка язвы по Цилю-Нельсену для обнаружения МБТ, диагностическая биопсия края язвы для гистологического и бактериологического исследования. При изучении биоптатов слизистой или кожи для подтверждения туберкулезной этиологии наряду с гистологическим исследованием показана ПЦР.

В неясных случаях, когда методы диагностики не дают достаточных оснований для исключения или подтверждения туберкулезной природы процесса, при отсутствии у пациента легочного туберкулеза проводят пробные курсы лечения противотуберкулезными препаратами, комбинацией изониазида, рифампицина пиразинамида и этамбутола (III режим химиотерапии).