Суточный мониторинг артериального давления — особенности процедуры. Суточное мониторирование артериального давления (АД) — процедура, помогающая поставить диагноз при нарушениях давления Мониторинг артериального давления что

Вконтакте

Традиционно принятые при обследовании пациентов разовые измерения артериального давления (АД) не всегда отражают истинные его величины, не дают представления о суточной динамике, поэтому затрудняется диагностика артериальной гипертензии, подбор антигипертензивных препаратов, оценка их эффективности (особенно при однократном применении) и адекватность лечения .

У довольно значительного числа больных при визите к врачу, a зачастую и в клинической практике, при однократных измерениях обнаруживаются высокие цифры АД, иногда на 20−40 мм рт.ст. выше, чем при измерении дома. Иногда это ошибочно трактуется как гипертензия, но чаще — как «эффект белого халата» . Амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека помогает исключить этот эффект, улучшить качество диагностики и правильно определить необходимость и тактику лечения .

Кроме того, СМАД помогает выявлять ложно-отрицательные случаи, когда при однократных измерениях АД получают нормальные величины и пациенты рассматриваются как нормотензивные, хотя на самом деле являются гипертониками, т.к. при мониторировании у них в течение всего дня обнаруживаются более высокие цифры давления.

При современных подходах к лечению гипертонической болезни (ГБ) требуется подбирать лекарственные средства, способные обеспечить поддержание адекватного уровня АД на протяжении 24 часов. При этом важность СМАД, как метода оценки качества антигипертензивной терапии трудно переоценить.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД.

Мониторирование АД в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ), но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии и т.д.

СМАД — единственный неинвазивный метод обследования , который позволяет:
— получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна;
— выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней;
— оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата;
— контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сутки;
— выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время.

Проведение СМАД показано:
— пациентам, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата» и должен решаться вопрос о необходимости лечения;
— пациентам с пограничной артериальной гипертензией, с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии;
— при симптоматической артериальной гипертензии (почечного, эндокринного генеза и т.д.);
— при АГ беременных, нефропатии беременных;
— пациентам с АГ, резистентной по данным традиционных измерений АД к лечению различными группами антигипертензивных средств;
— при ряде неотложных состояний (гипертонические кризы, острый инфаркта миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальные кровоизлияния и т.д.);
— при нейроциркуляторной дистонии (выявление постуральных изменений АД, связанных переходом из горизонтального положения тела в вертикальное и наоборот);
— при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами;
— для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности;
— пациентам с синдромом апноэ во сне;
— пациентам с нарушениями углеводного и липидного обмена;
— пациентам с гипертрофией миокарда левого желудочка;
— при обследовании перед предстоящим обширным оперативным вмешательством (для оценки степени риска нарушения гемодинамики во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде);
— у больных с синдромом слабости синусового узла (с остановками синусового узла).

Для получения достоверной информации при мониторировании АД рекомендуют избегать типичных ошибок, которые могут приводить к искажению результатов измерений :
— использование прибора, не прошедшего клиническую верификацию;
— неправильный выбор манжеты;
— смещение манжеты в ходе мониторирования;
— отсутствие подробного дневника пациента;
— неправильно указанное время сна и бодрствования при анализе данных;
— анализ вариабельности АД при большом числе неудачных измерений;
— анализ ночных величин АД при выраженных нарушениях сна, обусловленных работой прибора, плохой переносимостью процедуры;
— проведение мониторирования при интенсивных диагностических обследованиях, включающих взятие крови для анализа;
— проведение мониторирования АД у пациентов с выраженными нарушениями ритма (постоянная форма мерцательной аритмии, большое количество экстрасистол, превышающее 400 в час или 7−8 в минуту, и т.д.).

ТИПЫ МОНИТОРОВ ДАВЛЕНИЯ.

Для решения стоящих перед врачом задач и правильной оценки результатов СМАД необходимо знание принципов работы и устройства используемых мониторов давления.

Работа всех амбулаторных измерителей давления основана на обнаружении восстановления кровотока через артерию после ее пережатия и последующего сброса давления в манжете. Используемый в некоторых мониторах принцип измерения давления во время нагнетания воздуха в манжету дает завышенные результаты, поскольку для преодоления упругости стенки артерии при ее пережатии необходимо создавать избыточное давление, превышающее давление в сосуде, особенно при его склерозировании.

Для определения момента восстановления кровотока через сосуд могут применяться различные методы: объемная или электроплетизмография, фотоплетизмография (датчики, работающие в проходящем или отраженном свете и реагирующие на появление оксигемоглобина), ультразвуковые детекторы кровотока, емкостные преобразователи пульса, датчики регистрирующие клиренс изотопов и т.д. .

Далеко не все эти методы применимы при конструировании носимых приборов для мониторирования АД. Импедансные системы, например, в которых восстановление кровотока через артерию контролируется реографическим методом, не нашли применения в амбулаторной практике не только из-за сложности эксплуатации, но и из-за недостаточно малых габаритов приборов.

Ультразвуковые датчики, основанные на эффекте Допплера, также не стали применять в системах амбулаторного мониторирования АД из-за малой помехоустойчивости и сложностей с позиционированием датчика кровотока над артерией.

В первых серийных амбулаторных мониторах давления использовался акустический способ измерения, основанный на обнаружении тонов Короткова при помощи специальных микрофонов, встроенных в манжету. Наложение манжеты требует точного расположения микрофона над артерией и сохранения его позиции при всех измерениях, что довольно трудно обеспечить в течение суток.

Однако, этот метод, хотя и получил наибольшее распространение и считается эталонным, не всегда удовлетворяет пользователей из-за недостаточной точности измерения диастолического давления (АДд),когда ошибки могут достигать 10−20% . Кроме того, остается не до конца выясненным механизм происхождения тонов Короткова и зависимость их амплитудных и частотных характеристик, а также момента появления и исчезновения, от эластических свойств артерий.

Мониторы, построенные на акустическом принципе измерения, недостаточно защищены от внешних шумов и помех, возникающих при трении манжеты с расположенным в ней микрофоном об одежду и т.п. Поэтому стали выпускаться комбинированные системы с одновременной регистрацией ЭКГ, в которых помехоустойчивость обеспечивается тем, что микропроцессор привязывает к величинам давления только те тоны, которые совпадают по времени с зубцом R электрокардиосигнала, а остальные акустические феномены расцениваются как артефакты.

Недостатки мониторов давления с акустическим принципом измерения не ограничиваются перечисленными. Встроенные в манжету датчики чувствительны к механическим повреждениям, часто выходят из строя из-за поломки кристалла пьезокерамики или обрыва проводов.

Более пригодным для использования в амбулаторных мониторных системах был признан осциллометрический метод. Осцилляторные системы, например монитор АВРМ-02 фирмы «Медитех» (Венгрия),получили достаточно большое распространение, поскольку они практически не чувствительны к шуму, позволяют легко и быстро накладывать манжету, не заботясь о точном ее позиционировании. Важным преимуществом осцилляторного метода является возможность определения среднего давления (АДср), сведения о котором необходимы для представления о ходе развития различных форм гипертоний, определения зависимости кровяного давления от воздействий внешних факторов и терапевтических мероприятий. Такие мониторы пригодны для мониторирования АД у пациентов со слабым пульсом, глухими тонами Короткова или низким АД.

В приборах, основанных на осцилляторном методе, происходит измерение систолического (АДс) и среднего (АДср) артериального давления. За АДс принимается величина давления в манжете в момент появления первых пульсаций во время декомпрессии, а за АДср - давление, соответствующее появлению осцилляции с максимальной амплитудой . Диастолическое давление (АДд) рассчитывается на основании автоматического анализа амплитуды и формы пульсаций воздуха в манжете по алгоритмам, которые обычно держатся в секрете фирмами-разработчиками.

В мониторах других конструкций АДср чаще всего вычисляется автоматически путем прибавления 1/3 пульсового давления к диастолическому.

В последнее время появились мониторы с пульс-динамическим способом определения АД. Например, в мониторах «Динапульс» американской фирмы «Pulse Metric», вместо амплитудного используется так называемый «образный» или контурный способ оценки, когда во время анализа каждой осцилляции воздуха в манжете производится построение, запатентованным способом, пульсовой волны в артерии и по ней измеряется АДс и АДд, а АДср вычисляется автоматически путем прибавления к 1/3 систолического 2/3 диастолического.

Отображение на экране компьютера реконструированных по каждому сокращению пульсовых волн и индивидуальный анализ их формы позволяет обнаруживать нерегулярные (аритмические) сокращения, что помогает в оценке точности измерений.

Сами по себе величины АДс и АДд, определенные любым косвенным методом, не являются цифрами давления внутри артерии. Это скорее давление, которое нужно создать в манжете для прекращения кровотока и распространения пульсовой волны по артерии или изменения характера выслушиваемых над ней тонов. Эти величины давления хотя и находятся с истинными в прямо пропорциональном отношении , все же являются заметно более высокими и имеют чисто локальное и условное значение по месту наложения манжеты, положению больного и по типу используемой аппаратуры. Однако, пренебрегать этими цифрами не следует, т.к. они могут иметь значение для характеристики состояния сосудистой системы и кровообращения в целом.

В то же время, величина АДср абсолютна и не зависит от состояния стенки артерии, мягких тканей и покровов конечности и свойств манжетки.

Осциллометрические системы мониторирования АД тоже не лишены недостатков. При их применении обязательным является обеспечение, в момент измерения, неподвижности конечности, на которую наложена манжета. Поэтому некоторые фирмы, в частности фирма «Шиллер»(Швейцария), выпускают осцилляторные мониторы давления, в которых для повышения помехозащищенности используется комбинация осциллометрического и акустического методов.

По-видимому, при разработке мониторов АД целесообразнее использовать комбинацию осцилляторного и электрокардиографического или, в крайнем случае, акустического и электрокардиографического, но лучше всех трех методов, как это делается в комбинированных мониторах «Кардиотехника-4000−АД» фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург),предназначенных для монторирования и ЭКГ и АД. Необходимо отметить, что использование мониторов АД, в которых ЭКГ служит лишь для контроля правильности выделения пульсаций или тонов Короткова, экономически не совсем оправдано, так как требует приобретения разовых ЭКГ-электродов, что повышает стоимость исследования. Зато, благодаря большей помехозащищенности, измерения АД с их помощью могут проводиться при физических нагрузках.

В современных амбулаторных мониторах артериального давления нагнетание воздуха в манжету происходит автоматически до определенной, заранее установленной величины. Если эта величина значительно превышает систолическое АД или не достигает его, то при повторных измерениях прибор автоматически корректирует величину давления, создаваемого в манжете.

Измерения, как правило, осуществляются по заданной программе во время декомпрессии, которая происходит по разным алгоритмам. В одних мониторах скорость сброса давления в манжете неравномерна — сначала давление сбрасывается медленно, а после определения АДс — быстрее, в других скорость равномерная — по 2−3 мм рт.ст. на пульсовой удар, в третьих она регулируется автоматически, в зависимости от величины давления и частоты сердечных сокращений, что предпочтительнее, т.к. системы с постоянным равномерным сбросом затягивают процедуру измерения АД, особенно при редком пульсе, и вызывают неприятные ощущения у пациента. Увеличение скорости декомпрессии может привести к ошибкам в измерениях, более заметным при брадикардии.

Точность измерения давления мониторами обычно не контролируется пользователем, так как гарантируется фирмами-производителями в соответствии с международными требованиями и стандартами.

Безопасность пациентов обеспечивается наличием в мониторах программных или механических средств, автоматически отключающих питание компрессора и сбрасывающих давление в манжете при превышении максимально допустимых величин давления или времени сжатия конечности, контролируемого встроенными часами реального времени. Кроме этого, мониторы могут быть снабжены кнопкой ручного аварийного отключения компрессора и сброса давления.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Перед установкой монитора необходимо ознакомить пациента с целями и задачами исследования, а также с режимом измерений давления.

Манжета накладывается на среднюю треть плеча, лучше поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях. Наложение манжеты поверх тонкой ткани никак не сказывается на точности измерений. Еще исследованиями проф. А. И. Яроцкого было показано, что при различных условиях измерений (наложении манжеты через слой ваты и бинта) величина давления при появлении максимальных осцилляций была всегда одной и той же.

Программирование частоты измерений желательно проводить с учетом времени сна и бодрствования пациента.

Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений в течение суток должно быть не менее 50. Чаще всего измерения АД выполняются раз в 15 минут в дневное время и раз в 30 минут ночью.

Для изучения скорости подъема АД в утренние часы рекомендуется увеличивать частоту измерений до 1 раза в 10 минут на протяжении 1−2 часов после пробуждения.

При обследовании больных с АД превышающим 180−190 мм рт. ст. возрастает число жалоб на неприятные ощущения, связанные с работой монитора, и нарушения сна. В таких случаях желательно увеличивать интервалы между измерениями до 30 мин. днем и до 60 мин. ночью (рекомендации НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова). Это не приводит к статистически значимым изменениям основных показателей суточного профиля АД и сказывается преимущественно на показателях вариабельности.

Обычно пациенты редко просыпаются ночью во время нагнетания воздуха в манжету. Но раздражительным и легко возбудимым пациентам можно рекомендовать принять на ночь снотворное.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД.

Прежде чем приступить к оценке результатов мониторирования давления, необходимо знать принцип работы используемого аппарата и иметь в виду, что аускультативным методом довольно точно определяется АДс, но погрешность в определении АДд может достигать 10−20% . Осцилляторный метод позволяет достаточно точно измерять все характеристики давления , хотя ошибки в измерении систолического и, особенно, диастолического давления также не исключены.

За верхнюю границу нормы обычно принимаются рекомендованные ВОЗ величины 140/90 мм рт.ст. В некоторых мониторах предусмотрены более низкие цифры для ночного времени или имеется возможность изменения гипертензивных порогов или условной нормы для АДс в диапазоне 120−180 мм рт.ст. и АДд — 70−110 мм рт.ст.

В соответствии с международными стандартами, результаты обследования могут быть признаны пригодными для дальнейшего анализа в том случае, если прибор обеспечил не менее 80% удовлетворительных измерений из запрограммированных на 24 часа.

Оценку результатов целесообразно проводить в следующем порядке:

1. Визуальная оценка трендов, осцилляций давления в манжете и реконструированных пульсовых волн в артерии (если имеются).
2. Оценка максимальных, минимальных и средних величин АДс, АДд, АДср, АД пульсового и ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам или цифровым таблицам и (при необходимости) их редактирование.
3. Анализ гистограмм распределения указанных параметров.
4. Оценка вариабельности АД в различные периоды суток.
5. Статистический анализ за весь период наблюдения, дневных и ночных колебаний параметров, а также статистический анализ данных за любой выбранный промежуток времени с указанием максимальных, минимальных и усредненных значений и стандартного отклонения.
6. Оценка «перегрузки организма давлением» во время бодрствования и сна по различным расчетным показателям и индексам.
7. Оценка скорости и величины утреннего подъема АД.

СУТОЧНЫЙ РИТМ АД.

У нормотензивных пациентов и у пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертензией наблюдаются отчетливые циркадные вариации АД. Максимальные значения АД обычно регистрируются в дневные часы, затем постепенно снижаются, достигая минимума вскоре после полуночи, и затем довольно резко увеличиваются в ранние утренние часы, после пробуждения. Такая динамика АД, в некоторой степени, определяется активностью симпатической нервной системы, поскольку совпадает с циркадными изменениями концентрации норэпинефрина в плазме крови. Поэтому при анализе данных СМАД желательно особо отмечать время когда было зарегистрировано максимальное и минимальное АД за весь период наблюдения.

Уровни АД и их колебания в течение суток, а также соотношение дневных и ночных величин, в значительной степени определяются физической активностью пациентов. Отмечено, что среди людей с мало выраженными дневными колебаниями АД часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания . По нашему мнению это наблюдение скорее может объясняться наличием заболевания, вынуждающего пациента ограничивать дневную физическую активность.

Следовательно, изучение влияния различных уровней физической активности на дневные колебания АД, обнаруживаемые при амбулаторном мониторировании, может внести ясность в этот вопрос и оказать помощь в принятии решений о лечебной тактике у таких пациентов.

Отсутствие физиологического снижения АД во время сна связывают с увеличением распространенности атеросклеротических осложнений и гипертрофией левого желудочка, а также с нарушениями функции вегетативной нервной системы.

Если при анализе трендов 24−часовых вариаций АД оценивать амплитуды и фазы колебаний, то можно получить информацию о нарушении его регуляции. Отмечено, что дневные вариации АДс у здоровых людей обычно тесно связаны с вариациями ЧСС. У больных, например, с коарктацией аорты в типичном месте, у которых и систолическое и диастолическое давление на верхних конечностях значительно превышает норму, анализ вариаций АД обнаруживает диссоциацию между амплитудами АДс и АДд и между фазами ЧСС и АДс. Повышенная дневная реактивность АДс и АДд в комбинации с фазовой диссоциацией между АДс и ЧСС может отражать нарушение барорефлекторного контроля АД у больных с коарктацией аорты даже после успешной операции .

СКОРОСТЬ УТРЕННЕГО ПОДЪЕМА АД.

В период от 4 до 10 час утра наблюдается резкий рост АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что совпадает, как уже говорилось выше, с циркадной активацией симпато-адреналовой системы и ростом концентрации норэпинефрина в плазме крови. Поэтому при анализе трендов суточных колебаний АД необходимо обращать внимание на ранние утренние часы, поскольку именно в это время могут случаться цереброваскулярные и коронарные осложнения .

Величина утреннего подъема АД определяется по разнице между максимальными и минимальными значениями АДс и АДд, а скорость — путем деления разницы этих величин на интервал времени. Установлено, что большая величина и скорость роста АД в утренние часы больше характерны для больных ГБ, чем для здоровых лиц.

Обнаружена также зависимость величины и скорости утреннего подъема АД от возраста больных: наибольшие значения эти показатели имеют у лиц старше 60 лет.

Некоторыми исследователями установлены критерии для диагностики мягкой гипертензии, когда 50% и более величин давления после пробуждения превышают 140/90, и 50% и более ночных измерений превышают 120/80 мм рт.ст. .

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД.

Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам свойственны колебания (вариабельность). Вариабельность АД при 24−часовом мониторировании наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. При оценке вариабельности АД необходимо учитывать активность пациента, его настроение и другие факторы, в соответствии с дневником.

Вариабельность АД считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы в один из периодов времени.

У большинства людей колебания АД имеют двухфазный ритм, для которого характерно ночное снижение АД как у нормотоников, так и у гипертоников, и величина его может варьировать индивидуально. Выраженность двухфазного ритма АД оценивается по перепаду«день-ночь» или по суточному индексу для АДс и АДд.

Представление результатов статистического анализа измерений позволяет рассчитывать некоторые показатели, облегчающие диагностику артериальной гипертензии.

1. «Суточный индекс» (СИ), отражающий вариабельность артериального давления, представляет разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время в процентах. Нормальные значения «суточного индекса» — 10−25%, т.е. средний уровень ночного АД должен быть не менее чем на 10% ниже средне-дневного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10−22% . Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в дневные часы.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушением толерантности к углеводам, с сахарным диабетом I и II типов без гипертензии и с гипертензией, у лиц, страдающих вторичными гипертензиями (феохромоцитома, почечная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), а также в пожилом возрасте.

У части нормотоников с отягощенной наследственностью по гипертензии также наблюдаются нарушения суточного ритма АД — недостаточное или чрезмерное его снижение в ночное время.

В зависимости от величин СИ выделяют следующие группы больных:
— «Dipper» — пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10−20%;
— «Non-dipper» — пациенты с недостаточным ночным снижением АД, у которых СИ менее 10%;
— «Over-dipper» — пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, у которых СИ превышает 20%;
— «Night-peaker» — лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения.

Снижение величины СИ характерно для следующей патологии:
— первичная АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий);
— синдром злокачественного течения гипертонии;
— хроническая почечная недостаточность, вазоренальная гипертония;
— эндокринная патология (болезнь Кона, Иценко-Кушинга, феохромацитома, сахарный диабет);
— АГ беременных, нефропатия беременных (преэклампсия, эклампсия);
— застойная сердечная недостаточность;
— состояние после трансплантации почек или сердца;
— повреждение органов-мишеней при АГ (почки, миокард).

Нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время коррелируют также с:
— большой частотой перенесенного инсульта;
— частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка;
— аномальной геометрией левого желудочка;
— более высокой частотой развития ИБС и смертности от инфаркта миокарда у женщин «non-dipper»;
— частотой и выраженностью микроальбуминурии — наиболее ранним маркером поражения почек;
— уровнем креатинина сыворотки;
— тяжестью ретинопатии;
— синдромом апноэ во сне (который обнаруживается у 20−50% больных ГБ).

При нарушении функции почек СИ в подавляющем проценте случаев бывает менее 10%, причем в наиболее тяжелых случаях СИ становится отрицательным. Однако, выявление сниженного СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из перечисленных патологий, но частота ее встречаемости значительно выше, чем у пациентов с нормальным СИ.

Снижение СИ может иметь место при поверхностном неглубоком сне, при медикаментозно обусловленной артериальной гипотонии.

У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при сопутствующей коронарной патологии и поражениях сонной артерии, и требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии.

Уменьшение циркадной вариабельности АД может наблюдаться у пациентов с вторичной гипертензией, дисфункцией автономной нервной системы, у пожилых и у пациентов после трансплантации сердца.

Высокая вариабельность АД характерна для большинства больных АГ и может рассматриваться как независимый фактор риска поражения органов-мишеней.

Не только абсолютные значения АД, но и суммарное время в течение суток, когда оно остается повышенным, являются важными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Гипертонический (гипотонический) «временной индекс» (ГВИ) , показывает в каком проценте времени от общей длительности мониторирования (или в каком проценте измерений) артериальное давление было выше (ниже) нормального, причем условной границей нормы для дневного времени считается 140/90 (средне-дневное АД =135/85), а для ночного — 120/80 мм рт.ст. (средне-ночное АД = 115/72), что дает для полных суток среднее значение АД = 130/80 мм рт.ст.

По разным данным ГВИ у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 20% и не превышает 25%. ГВИ для АДср, превышающий 25%, считается однозначно патологическим, что дает основание для постановки диагноза ГБ, либо симптоматической АГ. Стабильная АГ диагностируется при ГВИ не менее 50% в дневное и ночное время.

Наличие у пациента, получающего гипотензивную терапию, ГВИ выше 25% указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения.

При тяжелой артериальной гипертензии, когда во время всех измерений цифры АД превышают установленные границы условной нормы, ГВИ становится равным 100% и перестает объективно отражать рост перегрузки давлением органов-мишеней.

3. «Индекс площадей» (ИП) или гипербарический (нагрузка давлением), показывает какая гипертоническая нагрузка действует на организм, т.е. в течение какого времени за 24−часовой период у пациента наблюдается повышенное АД и на сколько, в среднем, оно превышает верхний предел нормального диапазона (на графиках это площадь под кривой над уровнем нормы (в мм рт.ст.* час) или интеграл давление*время. Поскольку площадь зависит не только от величины подъема давления, но и от длительности эпизода, это необходимо учитывать при анализе дневных и ночных эпизодов и сравнительной оценке ИП в процессе лечения.

Индекс площадей в совокупности с гипертоническим временным индексом позволяет судить об эффективности антигипертензивной терапии, но при оценке этих показателей необходимо обращать внимание на случайные кратковременные подъемы АД днем или при просыпании и вставании ночью и, при необходимости, исключать их из анализа.

В данной статье автор попытался обобщить основные моменты, на которые следует обращать внимание врачам, начинающим использовать в своей работе методику суточного мониторирования артериального давления, или испытывающим трудности в оценке ее результатов. Любые замечания будут с благодарностью приняты.

Суточное мониторирование артериального давления – это обследование, позволяющее выявить динамику изменения артериального давления (АД) в течение дня, при условии нормальной активности человека. Методика применяется для диагностики гипотонии и гипертонии. Распространенное название – аббревиатура СМАД.

У людей с нарушением работы сердечно-сосудистой системы артериальное давление непостоянно. Периоды постоянного повышения или понижения АД, при которых появляются специфические клинические признаки нарушения – это скорее исключение, чем правило. Обычно давление скачет в течение дня, в зависимости от нагрузки, психоэмоционального состояния и даже рациона питания человека.

Достоверно диагностировать гипотонию или гипертонию путем однократного измерения артериального давления врачом очень сложно. Это обусловлено индивидуальной реакцией пациента на стрессовую ситуацию, которая возникает при посещении поликлиники. Более того, даже существует специальный термин, описывающий повышение давления в кабинете у врача – гипертония «белого халата».

В отличие от одноразового измерения давления, СМАД позволяет получить более достоверные данные

Если человек неуютно чувствует себя в поликлинике, данные измерения артериального давления врачом нельзя считать достоверными. Давление дома, в состоянии покоя, и показатели при обследовании специалистом будут разниться, зачастую весьма существенно. Избежать ошибки и точно определить динамику изменения артериального давления в состоянии покоя, при обычной бытовой нагрузке и под действием других факторов позволяет СМАД.

Альтернатива СМАД – это дневник показателей давления, который ведет сам пациент. Но такие данные нельзя считать точными, так как человек может забывать измерить давление или намеренно искажать значения, в попытке обмануть врача.

Осуществляющийся с помощью специального прибора в течение суток суточный мониторинг давления СМАД – это наиболее точный метод современной диагностики нарушений артериального давления у пациентов любых возрастных групп.

Что определяет СМАД?

Аппарат СМАД фиксирует малейшие колебания артериального давления и представляет их в виде графика. Полученные результаты СМАД расшифровываются врачом, позволяя точно поставить диагноз и подобрать оптимальную схему лечения.

Метод показывает:

• нормальное или «рабочее» давление пациента;
• изменения показателей при нагрузке;
• АД в ночное время суток;
• пульсовое давление.

При этом пациент должен вести специальный дневник, который поможет точно расшифровать результаты СМАД. В дневнике записываются все моменты нагрузок, рацион, время пробуждения и время отхода ко сну. Если в течение дня человек подвергался стрессу, это тоже фиксируется в записях, которые затем должен проанализировать врач.

Расшифровка СМАД не составляет много времени, благодаря большому количеству информации. Прибор очень чувствителен и фиксирует даже малейшие отклонения давления. Данные, полученные в ходе мониторирования, включают следующую информацию:

• график изменения АД в течение суток;
• средние значения систолического, диастолического и пульсового давления;
• значения нижнего и верхнего АД во время сна;
• изменение показателей при нагрузке;
• степень снижения давления ночью.

Разобравшись, какие данные можно получить путем СМАД- мониторинга и что это такое, следует знать, когда в кардиологии применяется этот метод, а также все его достоинства и недостатки.

Пример результата СМАД

Когда назначают обследование?

СМАД позволяет определить динамику изменения давления при различных заболеваниях. Показания для монитора показателей СМАД:

• определение степени гипертонической болезни;
• диагностирование ситуативного повышения давления;
• гипотония;
• мониторинг давление у беременных.

Наблюдать с помощью СМАД, как изменяется давление в течение суток, может быть назначено пациентам, которые недавно перенесли инфаркт миокарда или инсульт. Это позволяет своевременно скорректировать схему лечения.

Показания к СМАД-мониторированию – это сахарный диабет, гестационные нарушения, атеросклероз сосудов, сердечная недостаточность, почечная недостаточность. Люди с этими заболеваниями и нарушениями составляют основную группу риска развития гипертонической болезни.

При беременности СМАД применяют для контроля состояния женщины. Плохие показатели суточного АД на поздних сроках – это показание к проведению экстренного кесарева сечения.

Гипертоникам СМАД необходимо проводить для определения динамики прогрессирования заболевания и подбора оптимальной схемы терапии. Одновременно со СМАД в этом случае необходимо проведение электрокардиографии ЭКГ. СМАД также отслеживает изменения сердцебиения, поэтому назначается при заболеваниях сердца.

Помимо СМАД, которое определяет артериальное давление (АД), отдельным группам пациентов может назначаться измерение уровня холестерина и глюкозы для точной постановки диагноза.

Подготовка к обследованию

Если пациенту назначили СМАД, перед началом этих обследований врач проводит подробный инструктаж. Подготовка к проведению анализа или исследования СМАД:

• нормализация режима дня;
• отказ от одежды, сковывающей движения;
• отмена физических нагрузок;
• отказ от купания.

Во время ношения прибора нельзя принимать ванну или душ, так как попадание влаги придет к выводу устройства из строя. Накануне установки прибора, пациенту допускается принять любой седативный препарат. Спать с прибором на груди не очень удобно, поэтому важно выспаться перед его установкой.

Если пациент принимает какие-либо лекарственные средства, которые могут искажать данные СМАД, следует предупредить об этом врача. Специалист в этом случае даст подробные инструкции о подготовке к СМАД, в некоторых случаях препараты отменяют, либо сокращают их дозировку, чтобы избежать искажения значений АД.

Как проводится мониторирование?

Наиболее распространенный и точный метод исследования, применяющийся в кардиологии, по Холтеру – это СМАД и электрокардиограмма. Холтеровское обследование подразумевает круглосуточное мониторирование СМАД с фиксацией особенностей работы сердца в моменты изменения артериального давления.

Алгоритм проведения обследования прост:

• на плечо устанавливают широкую манжету, в которую поступает воздух;
• манжета крепится к устройству;
• устройство располагается на шлейке на груди;
• каждый полчаса происходит измерение АД;
• все данные фиксируются в памяти прибора.

Основную работу выполняет устройство. Прибор СМАД представляет собой мини-компьютер или очень умный тонометр, которые не только измеряет давление, но и запоминает значения, анализирует их и выстраивает график изменения АД. Пациенту остается придерживаться всего нескольких правил:

• жить по обычному графику;
• заниматься бытовыми делами без оглядки на прибор;
• не принимать душ;
• отказаться от любых препаратов (предварительно согласовав это с врачом);
• не допускать перегиба трубки прибора рукой с установленной манжетой.

Устройство проводит измерения каждый 30 минут. Врач выдает пациенту специальный дневник, в котором в течение суток фиксируется любая нагрузка. Туда же заносятся любые изменения психоэмоционального состояния и другие факторы, которые могут спровоцировать скачок давления.

Холтеровское исследование включает в себя также измерение показателей сердца

Как себя вести пациенту?

Установка прибора практически не вызывает дискомфорта. Человек чувствует себя так же, как и при обычном измерении давления домашним тонометром. Единственный минус – это постоянное передавливание руки манжетой, с периодичностью раз в полчаса.

Чтобы избежать искажения данных, полученных в ходе обследования, следует:

• вести себя как обычно;
• избегать интенсивных нагрузок;
• не менять рацион;
• не принимать препараты от гипертонии;
• не нервничать;
• отказаться от узкой одеждой;
• следить, чтобы трубка устройства не сдавливалась.

Стрессы и психоэмоциональные нагрузки могут искажать результаты обследования. Их необходимо избегать. Лучше минимизировать контакты с окружающими в день ношения устройства, не раздражаться по пустякам и стараться оставаться в расслабленном состоянии.

В день мониторирования давления следует избегать переработок и ночных смен. Отход ко сну должен осуществляться в обычное для пациента время. При этом важно не забыть зафиксировать это в дневнике.

Нужно записывать все события, способные повлиять на показатели АД

Минусы ношения прибора

Сам по себе СМАД чем-то напоминает небольшую сумку через плечо, впрочем, носить его стоит на шее или на груди. Устройство компактное, но может быть заметно окружающим. Спрятать прибор можно под свободной одеждой.

Главное неудобство при ношении прибора – это периодическая компрессия артерии на руке в момент накачивания манжеты воздухом. Ощущения схожи с работой обычного тонометра, но повторяются каждые полчаса. При этом внезапное начало работы устройства может застать человека врасплох и спровоцировать небольшой стрессовый скачок давления. Впрочем, это практически не искажает значения, так как буквально через 2-3 накачивания манжеты пациенты привыкают к работе прибора.

Еще одна проблема – это нарушение чувствительности руки в месте ношения манжеты. Это обусловлено той же компрессией артерии. При этом некоторые люди чувствуют усталость в руке с манжетой.

У людей с особо чувствительной кожей может появиться раздражение или опрелости после суток ношения манжеты. Это объясняется тем, что чаще всего она изготавливается из искусственного материала, который не дает коже дышать. Проблема относится скорее к эстетическим и достаточно быстро проходит даже без лечения.

Серьезный минус ношения прибора – необходимость постоянно следить за тем, чтобы трубка, соединяющая манжету с тонометром, не сдавливалась. При отходе ко сну придется выбрать такое положение тела, которое не будет препятствовать нормальному поступлению воздуха в манжету. К сожалению, спать с устройством для СМАД очень неудобно.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению обследования нет. Может понадобиться перенос установки прибора на другую дату, если у человека появилась кожная сыпь или обострилось дерматологическое заболевание в области установки манжеты, например, псориаз.

Установка устройства невозможна при переломах, сильных ушибах, ожогах и других травмах руки, на которую ставится манжета. В этом случае исследование переносится до тех пор, пока человек полностью не выздоровеет, а кожа не восстановится.

При травмах руки или повреждениях кожи исследование переносят

Стоимость обследования

Суточное мониторирование артериального давления должно назначаться только врачом-кардиологом. Средняя стоимость этого обследования зависит от того, в какой клинике устанавливается устройства, а также от типа прибора.

Исследование по холтеровскому методу обойдется в среднем в 2300 рублей. На самом деле разброс цен очень велик. В разных клиниках СМАД стоит от 1200 до 3500 рублей. При этом цена не влияет на качество обследования, так как все приборы для измерения давления работают по одному принципу, поэтому всегда можно место, в котором эта процедура обойдется дешевле.

Стоимость СМАД также зависит от региона. В провинциальных клиниках обследование стоит до 1500 рублей, в столичных – от 2000.

Можно ли обмануть СМАД?

Гипертоний, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу и тяжелая сердечная недостаточность – это заболевания, при которых молодых людей могут не взять в армию. Для подтверждения диагноза обязательно назначается суточное мониторирование артериального давления, как наиболее оптимальный способ определения динамики изменения АД.

Молодые люди, которые не хотя служить, часто задаются вопросом о том, как обмануть СМАД. Нижеперечисленные рекомендации можно смело публиковать в рубрике вредных советов, но они действительно помогают повысить артериальное давление и обмануть устройство для СМАД.

1. В момент установки манжеты следует задержать дыхание. Дышать нужно только после того, как она заполнится воздухом.
2. В момент измерения давления следует напрягать ягодицы и тянуть носки ног на себя. Эти манипуляции незаметны окружающим, но организм принимает их за тренировку, поэтому давление повышается.
3. Тонизирующие препараты, которые помогут поднять давление – настойка лимонника, женьшеня, элеутерококка. Их можно принимать по 15 капель трижды в день за несколько дней до установки СМАД.
4. Во время ношения устройства следует опускать руку с манжетой ниже уровня сердца. Если человек лежит на кровати, нужно в это время высоко поднять ноги. При этом нарушается нормальный кровоток и давление повышается.
5. Для того, чтобы среднее значение СМАД превысило 155 на 100 мм.рт.ст. можно принимать энергетические напитки, кофе, кофейные зерна, очень крепкий черный чай или кофеин в таблетках.
6. Тем, кто хочет точно обмануть СМАД, следует запомнить одно важное правило – во сне давление падает в среднем на 20%. Если после всех перечисленных выше способов поднятия давления ночью крепко уснуть, АД упадет, и средний показатель по обследованию не превысит 140 мм.рт.ст. Таким образом, для того чтобы ложно диагностировали гипертонию, придется не спать во время суточного мониторирования давления.

Перечисленные способы негативно влияют на работу сосудов и сердца. После мероприятий по обману СМАД придется интенсивно отдыхать и восстанавливаться как минимуму две недели.