Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Скорая медицинская помощь: справочник практического врача Справочник скорой медицинской и фармацевтической помощи

08.11.2010 55 559 1 PERMAN

Год выпуска: 2007

Жанр: Терапия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Книга «Справочник по неотложной медицинской помощи» посвящена актуальной для любого медицинского работника проблеме - оказанию неотложной помощи. В ургентных ситуациях требуются немедленные и точные действия, предпринимать которые приходится в любых условиях, в том числе в квартире больного, на улице. Зачастую от этих решений зависят успех дальнейшего лечения, здоровье и жизнь больного. В таких случаях трудно пользоваться обычной медицинской литературой: книг по терапии, хирургии, невропатологии нет под рукой; нет и времени, чтобы выискать и сопоставить необходимые сведения. Задача настоящей книги - вооружить медицинского работника необходимым минимумом знаний по основным патологическим состояниям, требующим неотложной терапии.
Как и всякое руководство справочного характера, книга «Справочник по неотложной медицинской помощи» не претендует на исчерпывающее изложение этиологии, патогенеза и особенностей клинического течения рассматриваемых заболеваний. Авторы стремились в первую очередь выделить основные диагностические признаки, которые позволяют заподозрить патологическое состояние, имеющее черты «неотложности», отличить его от сходных по клинической картине заболеваний и определить необходимую тактику ведения больного.
Нередко медицинский работник вынужден оказывать неотложную помощь больному, не зная диагноза, не имея возможности собрать анамнестические данные и ориентируясь лишь на основной симптом приступа. В связи с этим авторы посчитали целесообразным предпослать изложению неотложной диагностики и лечения заболеваний и клинических синдромов раздел, посвященный дифференциальной диагностике наиболее распространенных симптомов острых заболеваний.
В каждой главе, по возможности, указаны не только все применяемые методы неотложной терапии, но и рациональная последовательность действий медицинского персонала. Следует отметить, что на догоспитальном этапе зачастую трудно разделить объемы неотложной лечебной помощи, которые находятся в компетенции фельдшера и врача. Поэтому приведенный полный объем необходимых терапевтических мероприятий рассчитан и на врачебный и на средний медицинский персонал.
В книге «Справочник по неотложной медицинской помощи» не перечисляются все приступообразные патологические состояния, а рассматриваются наиболее важные из них; подробно обсуждаются только те звенья патогенеза заболевания, которыми определяются особенности клинической картины приступа и выбор метода его лечения. По возможности подробно описывается механизм действия основных средств неотложной терапии. Авторы учитывали, что читателем справочника будет прежде всего врач общей практики или специализирующийся по скорой помощи, и поэтому включили в книгу сведения о терапевтических заболеваниях, требующих неотложной помощи, наиболее распространенных острых отравлениях (в том числе животными ядами), хирургической патологии, объединяемой в группу так называемого острого живота, и по вопросам неотложной невропатологии. Приведены основные сведения по неотложной психиатрии и об острых патологических состояниях, вызванных внешними воздействиями (тепловой удар, переохлаждение, электротравма). В книгу не вошли сведения по акушерству, травматологии, неотложной офтальмологии и другим «узким специальностям»: учитывались специфичность этих разделов, наличие специальной литературы и ограниченный объем издания, имеющего в основном терапевтический профиль.
Основой данной книги явилось коллективное практическое руководство «Неотложная диагностика и терапия» (авторы - Б.Л. Элконин, В.И. Бородулин, А.Г. Киссин, И.Г. Алмазова, В.М. Горник, В.Я. Ильин, М.И. Фотьянов), которое выдержало три издания (1-е - в 1973, 3-е - в 1987 г.) и сразу же было раскуплено. В 1997 г. выпущено в свет новое издание (обновление и дополнение материалов осуществлены А.В. Тополянским), в которое включена новая глава, посвященная общим принципам неотложной помощи при острых психозах, алкогольном и наркотическом опьянении (написана А.В. Шуваловым). В настоящее издание - «Справочник по неотложной медицинской помощи» - дополнительно включена часть III, содержащая сведения об основных лекарственных препаратах и группах лекарственных средств, используемых в практике скорой помощи (автор - А.В. Тополянский). Все материалы, касающиеся неврологических симптомов, синдромов и заболеваний, написаны заново (автор - О.С. Левин). Переработана глава о неотложной психиатрии (А.В. Шувалов). Авторы и издатели с благодарностью примут все замечания и предложения, направленные на дальнейшее совершенствование этого справочника.

«Справочник по неотложной медицинской помощи»

Дифференциальная диагностика симптомов и состояний, требующих неотложной помощи

1. Амнезия
2. Атаксия
3. Боль в грудной клетке
4. Боль в животе
5. Боль в пояснице и ноге
6. Боль в шее и руке
7. Вегетативные кризы
8. Гематурия
9. Головная боль
10. Головокружение
11. Дегтеобразный стул
12. Желтуха
13. Икота
14. Кашель
15. Кровохарканье
16. Лихорадка
17. Менингеальный синдром
18. Носовое кровотечение
19. Обморок
20. Одышка. Астматический приступ
21. Острая задержка мочи
22. Отеки
23. Паралич
24. Расстройства стула
25. Рвота
26. Слепота
27. Судороги
28. Цианоз
29. Эпилептический припадок

1. Гипертонический криз
2. Ишемическая болезнь сердца
3. Нарушения ритма сердца и проводимости
4. Острая сердечная недостаточность
5. Острая сосудистая недостаточность
6. Расслаивающая аневризма аорты

1. Бронхиальная астма
2. Инфаркт легкого
3. Пневмония
4. Спонтанный пневмоторакс
5. Экссудативный плеврит

1. Острый живот
2. Внематочная беременность
3. Желудочно-кишечные кровотечения
4. Кишечная непроходимость
5. Мезентериальный тромбоз
6. Острый аппендицит
7. Острый гастроэнтероколит
8. Острый панкреатит
9. Перитонит
10. Печеночная колика, острый холецистит
11. Почечная колика
12. Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
13. Ущемленная грыжа

1. Гипогликемическая кома
2. Диабетическая (кетоацидотическая) кома
3. Надпочечниковая кома
4. Печеночная кома
5. Тиреотоксическая кома
6. Уремическая кома
7. Эклампсическая кома

1. Общие принципы диагностики и неотложной помощи при отравлениях
2. Алкоголь
3. Антигистаминные препараты
4. Антидепрессанты
5. Атропин и другие холиноблокаторы
6. Барбитураты
7. Клофелин
8. Наркотики и наркотические анальгетики
9. Нейролептики
10. Окись углерода
11. Салицилаты
12. Транквилизаторы
13. Уксусная эссенция
14. Фосфорорганические соединения
15. Яды змей и насекомых

1. Инсульт
2. Миастенический криз
3. Нейролептический злокачественный синдром
4. Паркинсонизм: Акинетический криз
5. Периодический паралич
6. Позвоночно-спинномозговая травма
7. Сдавление спинного мозга
8. Серотониновый синдром
9. Синдром Гийена-Барре
10. Черепно-мозговая травма
11. Эпилептический статус

1. Аллергические реакции
2. Солнечный и тепловой удары
3. Общее охлаждение
4. Электротравма

1. Социально-правовая сторона неотложной психиатрической помощи
2. Алкогольная абстиненция
3. Алкогольный психоз
4. Бессонница
5. Возбуждение психомоторное
6. Делирий в структуре органического психосиндрома
7. Депрессия
8. Кататония онейроидная
9. Мания
10. Наркоманическая абстиненция
11. Помрачение сознания
12. Психические нарушения при соматических заболеваниях (вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни)

Елисеев О М

Елисеев О.М. (составитель)

СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ И МЕРЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждаются в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит.

Второй тип аллергической реакции - цитотоксический, протекающий при участии иммуноглобулинов классов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллергической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте.

Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса) связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.

Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый, замедленный возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, туберкулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.

Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их интенсивность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей введения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном введении аллергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при первом введении антибиотика в организм без предварительной сенсибилизации, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб.

Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают при развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного и замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно. Так, крапивница считается одной из форм аллергических реакций немедленного типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классической форме аллергии замедленного типа. Различают следующие клинические варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция, аллергическая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевротический отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз, аллергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном периоде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое самочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чихание.

По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следует выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга.

Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг; гидрокортизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно; 5) ввести антигистаминные препараты: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2% раствора или димедрол - 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 8) если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) введение гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани - трахеостомия.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. Симптомы. Основное проявление бронхиальной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контакта. Течение атопической бронхиальной астмы, как правило, более благоприятное, чем инфекционно-аллергической.

Неотложная помощь: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2) введение симпатомиметиков: адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин - 1 мл 5% раствора подкожно; 3) ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых препаратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24% раствора внутримышечно.

При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприятий пунктов 2 и 3. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внутривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.

АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1) быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от введения симлатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности.

Симптомы. Различают 3 стадии: 1 стадия - приступ бронхиальной астмы с полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия - нарастающая дыхательная недостаточность, появление зон "немого легкого"; уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются, что связано с бронхиальной обструкцией; III стадия - гиперкапническая кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а напряжение кислорода резко падает до 4050 мм рт. ст. Больной теряет сознание, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.

Неотложная помощь. При 1 стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды: преднизолон - 90-120 мг внутривенно или гидрокортизон 125-250 мг либо дексаметазон - 8-16 мг струйно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида, а также внутрь 2030 мг преднизолона, увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 и до выведения из астматического состояния; 2) инфузионная терапия; 3) бронхолитические средства, из которых следует отдать предпочтение ксантиновым производным - эуфиллину, вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч; 4) отхаркивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6) тепловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж грудной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и инфузионная терапия; 2) гепарин (для улучшения реологии крови) внутривенно 5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нарастании напряжения CO2 в крови - перевод на ИВЛ.

При Ш стадии астматического состояния: проведение искусственной вентиляции легких - через интубационную трубку каждые 20-30 мин промывают трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим раствором хлорида натрия; продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а также введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода.

ОТЕК КВИНКЕ - ангионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангионевротический отек Квинке возникает при дефиците ингибитора C1компонента комплемента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на гортань, резко выраженным удушьем.

Симптомы. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется стридорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Смерть может наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной интенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки мо1ут локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клинику острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозговых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.

Неотложная помощь: 1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно; 2) пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора или димедрол - 2 мл 5% раствора; 3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно или внутривенно; 4) сальбутамол, алупент - ингаляции; 5) горячие ножные ванны; 6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в изотоническом растворе натрия хлорида; 7) аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора внутривенно; 8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) при наследственном отеке Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы (содержат ингибитор Clкомпонента комплемента).

Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение, так как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При абдоминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое отделение. При неврологической симптоматике показана госпитализация в неврологическое отделение.

КРАПИВНИЦА - высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического генеза при попадании в организм аллергенов, при введении лекарственных препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического (холодовая, тепловая, холинергическая, механическая).

Симптомы. Кожные уртикальные высыпания причиняют беспокойство больным из-за выраженного зуда.

Неотложная помощь. Эффективны антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол и др.), необходимо вывести аллерген из организма (алиментартный фактор, лекарство, очаг инфекции); при холинергической крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие курсы глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие), гемосорбция и плазмаферез.

После купирования острых проявлений следует провести специфическую (путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию (гистаглобулин, гистамин, серотерапия).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ. Может быть обусловлена любым лекарственным препаратом. Сыворотки, гормоны, ферменты, белковые препараты обладают антигеиными свойствами. В развитии лекарственной аллергии могут принимать участие все 4 типа аллергических реакций.

Лекарственная аллергия в виде анафилактического шока, бронхиальной астмы, крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита протекает по типу немедленной аллергической реакции и нередко возникает на пенициллин, анальгин, новокаин, витамины и др. Реакция типа сывороточной болезни (третий тип аллергической реакции) развивается при лечении антибиотиками, сульфаниламидами, гормонами, нитрофурановыми производными и другими лекарственными препаратами.

Препараты пиразолонового ряда вызывают развитие агранулоцитоза, анальгетики - гемолитические реакции (второй тип). Нередки и замедленные аллергические реакции (четвертый тип), типичным представителем которых является контактный дерматит.

Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно после предварительной сенсибилизации (следует учитывать возможность "скрытой" сенсибилизации), отличаются выраженным полиморфизмом проявлений, внезапностью развития, нарастающей тяжестью синдромов, причем тяжесть реакции не зависит от дозы препарата.

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ. Эта тяжело протекающая аллергическая реакция возникает после введения лошадиной сыворотки, входящей в состав противостолбнячной (либо другой лечебной) сыворотки. Введение противостолбнячного и противодифтерийного анатоксина менее опасно, так как в их составе имеются и антитела. Реакция обычно развивается через 1-2 нед. после введения препарата или сыворотки. Однако в дальнейшем симптомы нарастают очень быстро, вовлекая многие системы и органы.

Симптомы. Характерны повышение температуры, лимфаденопатия, кожные полиморфные высыпания, бронхоспазм и острая эмфизема легких, поражение слизистых оболочек, суставов; возникают альбуминурия, гемолитическая анемия.

Неотложная помощь. При легком течении внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция, внутрь назначают димедрол или супрастин или пипольфен. При тяжелом течении обязательно введение глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 20-30 мг/сут) с постепенным снижением дозы по мере стихания клинических проявлений и полной отменой их спустя 2-3 нед. Патогенетическим средством лечения является гепарин (внутривенно 10000-20000 ЕД/сут).

Госпитализация обязательна.

АЛЛЕРГОТОКСИКОДЕРМИЯ. Симптомы. Кожные проявления лекарственной аллергии весьма разнообразны: от эритемы на месте введения препарата до генерализованной папулезной, везикулезной сыпи. Наиболее тяжело протекает эксфолиативный дерматит с отторжением поверхностных слоев эпидермиса, нарушением водно-солевого обмена, гипопротеинемией, мышечной гипотрофией. Реактивность у этих больных снижена, присоединяется инфекция.

Выделяют особую форму аллергических кожных реакций - эпидермальный некролизис (сицдром Лайела). Эритематозные высыпания прогрессируют до образования булл. Эпидермис отслаивается большими слоями (в виде перчаток или в области голеней).

Неотложная помощь. В легких случаях аллерготоксикодермии применяют димедрол, пипольфен, супрастин, глюконат или хлорид кальция, в более тяжелых случаях обязательно используют глюкокортикоиды в достаточных дозах - 60-90 мг преднизолона внутривенно и 20-30 мг внутрь до стихания клинических проявлений. В тяжелых случаях проводят гидратацию, дезинтоксикацию, коррекцию водно-солевого обмена.

Госпитализация в тяжелых случаях обязательна.

Гемолитические реакции. При применении препаратов мышьяка, анальгетиков, сульфаниламидов, антибиотиков могут развиться гемолитические реакции с гемоглобинемией, гемоглобинурией и почечными осложнениями.

Симптомы. Характерно повышение температуры до 39° С, озноб, рвота, головная боль, желтуха, боль в животе и поясничной области, появление петехий, носовых кровотечений.

Неотложная помощь. Необходимо прекратить введение лекарств, вызвавших гемолиз. Основное место в лечении больных принадлежит кортикостероидам: гидрокортизон вводят в дозе 125-250 мг внутрь. Для предупреждения тромбоэмболий и деблокирования микроциркуляции внутривенно вводят 10000 БД гепарина.

При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа, плазмафереза.

Госпитализация обязательна.

Аллергическая лейкопения и агранулоцитоз могут развиваться при приеме амидопирина, бутадиона, сульфаниламидов.

Симптомы. Аллергический агранулоцитоз обычно начинается остро с повышением температуры, озноба, боли в горле, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки. На коже появляются геморрагические высыпания, отмечается иктеричность кожи и склер. В крови количество лейкоцитов снижается до 1,0,10,9/л и ниже, отмечается нейтропения до 10%, а количество лимфоцитов достигает 80-90%. Быстро присоединяется инфекция вплоть до сепсиса. Существует тяжелая форма лекарственной аллергии - панцитопения, угнетение всех ростков крови.

Неотложная помощь. Лечение начинается с отмены лекарственных препаратов, вызвавших развитие агранулоцитоза. Показано выведение больших доз глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон - 50100 мг/сут). Для подавления инфекции рекомендуются антибиотики широкого спектра действия (пенициллин, цепорин). Заместительная терапия включает переливание лейко-, тромбо - и эритроцитной массы. Показано назначение гемостимуляторов - 5% раствора нуклеината натрия по 5-10 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 10-15 дней и др.

Госпитализация обязательна.

ПОЛЛИНОЗ - атоптическое заболевание, вызываемое пыльцой растений. Характерна сезонность заболевания, в основном в период цветения. Отмечается перекрестная пищевая аллергия (орешник и орехи, подсолнечник и подсолнечное масло и т.д.).

Симптомы. Поллиноз проявляется острым конъюнктивитом, ринитом, синуситом, острым воспалением дыхательных путей.

Неотложная помощь: 1) прерывание контакта с аллергеном: 2) антигистаминные препараты (пипольфеи, супрастин, тавегил, димедрол) внутримышечно и внутрь, интраназальные и глазные капли с адреналином и эфедрином. Антигистаминные препараты следует чередовать каждые 10 дней; 3) интал ингаляционно или по 1 капсуле 4 раза в сутки; 4) при конъюнктивите показаны глазные капли с 1% гидрокортизоном; 5) в тяжелых случаях гормоны внутрь коротким курсом (преднизолон - 20-30 мг/сут, полькортолон - 16 мг/сут, дексаметазон - 3-4 мг/сут); 6) бекотид (бекламетазон) ингаляционно при броихоспазме.

Госпитализация необходима в тяжелых случаях.

От аллергических реакций следует отличать псевдоаллергические анафилактоидные реакции на гистаминолибераторы (кровезаменители, полиглюкин, тетрациклины). Эти реакции могут возникнуть без предварительной сенсибилизации, т.е. на первое введение. Имеет значение доза препарата: чем больше доза, тем тяжелее реакция. Имеет значение возможность предупреждения такой реакции антигистаминными средствами, введенными за 30 мин до применения препарата.

АНЕМИЯ ОСТРАЯ

Острая анемия (малокровие) - синдром, характеризующий" быстрым уменьшением содеражния гемоглобина и эритроцитов в системе кровообращения. Основные причины: 1) наружная или внутренняя кровопотеря (острая постгеморрагическая анемия), 2) разрушение эритроцитов в кровяном русле (гемолитическая анемия); 3) нарушение кровотворения вследствие поражения костного мозга (острая апластическая анемия).

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Анемия вследствие кровопотери наиболее частая форма острого малокровия. Потеря крови из сосудистого русла может быть видимой (кровотечение из ран, кровавая рвота, носовые, легочные и маточные кровотечения) и первоначально скрытой, что наблюдается чаще всего при желудочно-кишечных кровотечениях, не всегда сопровождающихся кровавой рвотой или выделением крови из кишечника (меленой), а также при кровотечениях в полость живота (наиболее частая причина у женщин - внематочная беременность!) или в плевральную полость (гемоторакс, пневмогемоторакс), при больших гематомах в околопочечной клетчатке и гематомах другой локализации, при расслаивающей аневризме аорты.

Постгеморрагические анемии всегда вторичны. Они могут быть обусловлены деструктивными опухолями, а также поражениями сосудов наследственного или приобретенного генеза (телеангиэктазии, ангиомы, артериовенозные аневризмы и другие дисплазии сосудов; васкулиты бакг териального и иммунного генеза). Особые группы представляют травматическое кровотечение, геморрагии из женских половых органов и кровотечения разной локализации, связанные с геморрагическими диатезами (тромбоцитопения, гемофилия и др.), приемом антикоагулянтов, ДВСсиндромом (см. Кровотечения, синдром диссеминированного свертывания и крови).

Минимальная кровопотеря, способная дать выраженную клиническую симптоматику, составляет около 1 /8 всего объема циркулирующей крови (для взрослых - 500-700 мл). Обморочные или коллаптоидные состояния при небольших кровотечениях говорят о том, что не вся кровопотеря учтена (например, при носовых кровотечениях, особенно начавшихся во время сна, кровь может заглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмоциональными факторами (испуг при виде крови и др.).

Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногда рвота (при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофейной гущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жажда, заостренные черты лица, холодный пот, холодные и бледные кисти и стопы с синевой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопотерях нитевидный), артериальное давление резко снижается. Состояние больных ухудшается в вертикальном положении, переход в которое из горизонтального вызывает усиление головокружения, потемнение в глазах, нередко потерю сознания.

Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанные с основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль в животе, сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и болью в суставах, наблюдается при абдоминальной форме геморрагического васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании, часто проявляющемся профузными кишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и кожных высыпаний может наблюдаться при кишечной инвагинации. Эпигастральная боль с явлениями коллапса отмечается при обострениях, пенетрации или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной кишки, осложняющихся кровотечениями. Вместе с тем кровотечения из язв и эрозий могут наблюдаться и при полном отсутствии болевых ощущений. Боль в нижней части живота с картиной острой кровопотери отмечается при внематочной беременности, разрывах кист яичников, почечной колике с гематурией; боль в пояснице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку; загрудинная и межлопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащими язвами желудка; острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой - при гемотораксе или пневмотораксе.

Наличие геморрагий разной локализации в момент обследования и по анамнестическим данным говорит о наличии геморрагического диатеза или приобретенных системных нарушениях гемостаза (см. Кровотечения; кровоточивость множественная, синдром дессеминированного свертывания крови).

Тяжесть состояния у больного зависит не только от величины кровопотери, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла и места, откуда исходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выраженности общей интоксикации.

В начальной фазе острой постгеморрагической анемии, которая может длиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови и гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кровопотере уменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первоначально не изменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижается концентрация гемоглобина. И лишь позже, когда происходит замещение потерянной крови тканевой жидкостью, наступает гемодилюция, вследствие чего в анализируемом объеме крови уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов. Значительно быстрее гемодилюция наступает при лечении оольных кровезамещающими солевыми и коллоидными растворами, внутривенном введении растворов общего белка крови, альбумина (искусственная или стимулированная гемодилюция).

На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести кровопотери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию эритроцитов в анализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировочно об этом можно судить по шоковому индексу, т.е. по отношению частоты пульса к уровню систолического артериального давления. При существенных кровопотерях этот индекс превышает 1, а при больших - 1,5, т.е. чем выше индекс, тем значительнее кровопотеря. Вместе с тем этот показатель неспецифичен именно для кровопотери. поскольку он нарастает при всех видах шока и коллапса.

Неотложная помощь. Оказание помощи начинают с мер, направленных на остановку кровотечения: механические способы - наложение жгута, давящих повязок, прижатие кровоточащих сосудов, тампонада носа и т.д. (см. Кровотечения). Используют препараты, способствующие локальной остановке кровотечения: наложение на место кровотечения гемостатической губки или фибринной пленки с тромбином или без него, биоклея, орошение места кровотечения 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% раствором адроксона (до 5 мл). При кровотечениях, связанных с патологией печени и передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин и др.), внутримышечно вводят викасол по 1,5-3 мл I % раствора. Применение аминокапроновой кислоты внутрь и внутривенно (100мл5% раствора) показано при всех видах кровотечения, кроме тех, которые обусловлены синдромом диссеминированного свертывания крови, когда этот препарат строго противопоказан. Следует избегать его введения и при почетных кровотечениях, так как после этого в мочевых путях образуются сгустки крови, возникает почечная колика, а иногда и анурия.

Восполнение потери крови и борьбу с коллапсом следует начинать со струйного внутривенного введения кристаллоид ных растворов - 0,9% раствора хлорида натрия, раствора Рингера, 5% глюкозы, лактосола и др. (при обильной кровопотере эти растворы можно одновременно вводить в 2-3 вены). На догоспитальном этапе при резко выраженном падении артериального давления в эти растворы однократно можно ввести 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина. Если нет критического падения артериального давления, введение норадреналина противопоказано.

Объем вводимых внутривенно кристаллоидов должен значительно превышать объем кровопотери. Вслед за введением для поддержания гемодинамики внутривенно капельно вводят 5% раствор альбумина (100 мл и более) или коллоидные кровезаменители осмотического действия - полиглюкин (декстран, макродекс) от 400 до 800 мл и более или желатиноль до 1000 мл и оолее в зависимости от тяжести кровопотери и степени нарушения гемодинамики. При снижении диуреза и признаках нарушения микроциркуляции в органах следует ввести 400-800 мл реополиглюкина внутривенно капельно. Все коллоидные растворы следует вводить только после обильного введения солевых растворов (в противном случае они вызывают дегидратацию тканей и могут способствовать глубоким метаболическим нарушениям, углублению почечной недостаточности, развитию ДВС-синдрома). Оптимальное соотношение объемов вводимых кристаллоидных растворов к коллоидным - 2:1 или 3:1. Коллоидные растворы частично могут заменяться трансфузиями плазмы крови, нативной или сухой разведенной. Для улучшения микроциркуляции в органах после стабилизации артериального и центрального венозного давления можно вводить трентал - 5 мл 2% раствора внутривенно капельно и альфа-адренолитические препараты - фентоламин по 0,025 г повторно и др.

К переливаниям крови (свежей, со сроком хранения менее 3 дней) следует прибегать только при больших кровопотерях (у взрослых - более 1-1,5 л), причем гемотрансфузии должны использоваться сдержанно - для замещения потери эритроцитов и поддержания уровня гемоглобина выше 70-80 г/л; для восстановления объема циркулирующей крови, внесосудистой жидкости, а также электролитов должны использоваться перечисленные выше кристаллоидные, коллоидные и белковые растворы. Следует помнить, что введение больших количеств консервированной крови может сопровождаться рядом серьезных осложнений и усугублять нарушения микроциркуляции в органах.

Госпитализация. Больных острой постгеморрагической анемией направляют в стационары соответствующего профиля - хирургические, травматологические, акушерско-гинекологические и др. Транспортируют только в положении лежа в утепленном транспорте, желательно в специализированных противошоковых или реанимационных машинах, в которых во время перевозки возможно проведение инфузионной терапии.

В стационаре обеспечивают окончательную остановку кровотечения, решают вопрос о необходимости выполнения для этого хирургического вмешательства; перед его проведением осуществляют интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию для выведения больного из состояния острой гиповолемии. Признаками продолжающегося внутреннего кровотечения являются нестабильность гемодинамики, повторное падение артериального и центрального венозного давления, несмотря на продолжающуюся инфузионную терапию, быстро прогрессирующее снижение содержания в плазме гемоглобина и гематокритного показателя.

После купирования кровотечений и стабилизации гемодинамики проводят лечение железодефицитной анемии препаратами железа: при глубокой анемизации (гемоглобин менее 40 г/л) в первые 3-4 дня внутривенно вводят полифер (по 200-400 мл в сутки), ферковен по 2-5 мл или феррум лек по 2,5-10 мл (вводить медленно). При более легкой анемизации предпочтительнее пользоваться препаратами железа внутрь; для этого назначают 3 раза в день по 1-2 таблетки (драже) любого из следующих препаратов феррокаль, ферроплекс, ферамид, ферроцерон и др. Можно комбинировать внутривенные или внутримышечные введения препаратов железа в первые 3-4 дня с последующим назначением их внутрь (длительное парентеральное введение может давать осложнения). К трансфузиям свежезаготовленной консервированной крови или эритроцитной взвеси прибегают лишь при тяжелой анемизации и прекращают их при повышении содержания гемоглобина в крови выше 60-70 г/л. Противопоказаны при постгеморрагической анемии витамин В12, фолиевая кислота и другие стимуляторы кроветворения, применяемые при других видах малокровия.

АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ. Острый гемолитический криз может быть обусловлен врожденной (наследственной) неполноценностью эритроцитов (аномальные гемоглобины, нарушения структуры стромы, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.), агглютинацией или разрушением эритроцитов антителами (иммунные гемолитические анемии), трансфузиями несовместимой (несовместимость по АВО или резус-фактору) или бактериально загрязненной крови, интенсивным повреждением эритроцитов при микроваскулитах (микроангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром у детей), отравлением ядами гемолитического действия и внутривенным введением гипотонических растворов. При ряде наследственных гемолитических анемий тяжелый острый гемолиз может провоцироваться приемом лекарств (сульфаниламидов, хинидина и др.), большими физическими нагрузками (маршевая гемолитическая анемия), большими перепадами атмосферного давления (подъемы в горы, полет на негерметизированных самолетах и планерах, парашютный спорт). Иммунные гемолитические анемии часто провоцируются приемом лекарств (гаптеновые формы), вирусными инфекциями, охлаждением организма, иногда прививками.

Симптомы. Интенсивное внутрисосудистое разрушение эритроцитов (гемолитический криз) характеризуется быстрым развитием общей слабости, боли в пояснице, озноба и повышения температуры тела, мозговых явлений (головокружение, потеря сознания, менингеальные симптомы и нарушения зрения и др.), боли в костях и суставах. Появляется общая бледность, сочетающаяся с желтушным окрашиванием склер и слизистых оболочек вследствие гемолиза. При многих формах возникает острая почечная недостаточность вплоть до полной анурии и уремии. При резко сниженном диурезе в коричневой, насыщенно желтой моче могут определяться белок, цилиндры. В крови снижено содержание гемоглобина, эритроцитов, уменьшен гематокритный показатель, плазма может быть желтушной или розового цвета. Содержание ретикулоцитов в крови резко повышено; нарастают уровни в плазме крови непрямого билирубина, свободного гемоглобина, остаточного азота и мочевины. При обострениях хронических форм гемолитической анемии обычно пальпируется увеличенная селезенка. Все формы острого внутрисосудистого гемолиза сопровождаются более или менее выраженными признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см.), при некоторых из них наблюдаются тромбоэмболические осложнения, инфаркты в органах и в костях с сильным болевым синдромом. При постановке диагноза важен учет популяционно-географических факторов. Многие гемоглобинопатии встречаются преимущественно в странах Средиземноморья, Африки и Ближнего Востока, а также в странах, где много выходцев из этих регионов (Центральная и Южная Америка). В СССР талассемия и некоторые другие виды распространены в основном в Закавказье и Средней Азии.

Неотложная помощь. Согревание тела (грелки), внутривенное введение 100-200 мг преднизолона (метипреда) и 10000 ЕД гепарина (для деблокирования микроциркуляции и предупреждения тромбоэмболий).

Госпитализация. Быстрая доставка больного в гематологический стационар, где уточняют патогенез гемолитической анемии и при необходимости трансфузионной терапии подбирают совместимые донорские эритроциты. Последние вводят в виде отмытой эритроцитной взвеси, лучше после 5-6 дней хранения. При отравлениях гемолитическими ядами и многих иммунных формах показан лечебный плазмаферез для быстрого удаления из крови вызвавшего гемолиз агента, антиэритроцитарных антител и иммунных комплексов. Трансфузионная терапия должна проводиться по жизненным показаниям с большой осторожностью, так как она может усилить гемолиз, спровоцировать его вторую волну.

АНЕМИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ - синдром, характеризующийся снижением продукции в костном мозге всех клеток крови, резким снижением содержания в крови эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцитопения). Диагноз правомочен только при исключении острого лейкоза, т.е. при отсутствии бластных клеток как в периферической крови, так и выраженного нарастания их содержания в пунктате костноыго мозга. Апластические анемии подразделяются на 2 подгруппы: 1) миелотоксические, вызванные действием химических веществ или лекарств, вызывающих гибель костного мозга: 2) иммунные иди иммунно-токсические, связанные с аутоагрессией антител против клеток костного мозга (к этой группе относятся и гаптеновые формы, обусловленные приемом лекарств - амидопирина, левомицетина и др.). К первой подгруппе относятся формы, связанные с проникающей радиацией (см. Лучевая болезнь), с отравлением бензолом и лекарственными препаратами цитотоксического действия, ко второй - все другие медикаментозные фсфмы. Более редки семейные и врожденные апластические анемии, а также гипопластические анемии эндокринного генеза (при гипотиреозе и др.).

Симптомы. В большинстве случаев апластические анемии развиваются постепенно. Больные обычно в течение длительного времени адаптируются к малокровию и обращаются за неотложной медицинской помощью лишь при резком ухудшении состояния здоровья, нередко возникающем внезапно; чаще всего оно связано с развитием геморрагий - обильных носовых, маточных или желудочно-кишечных кровотечений (вследотвие тромбоцитопении), что приводит к быстрому усилению малокровия. Вторая причина ухудшения состояния присоединение инфекции (пневмонии, отита, острого лиелонефрита и др.) или сепсиса вследствие лейкопении, нейтропении и иммунной недостаточности. Для острой фазы апластического малокровия характерно сочетание анемии с кровоточивостью (положительные пробы на ломкость капилляров - щипка, жгута, резинки, баночной), тромбоцитопенией, лейкопенией, гранулоцитопенией и нередко инфекционными осложнениями (стоматит, некротическая ангина, пневмония, отит, пиелонефрит и т.д.). Окончательный диагноз устанавливают после исследований периферической кроят, ксм7"а выявляют значительное снижение содержания не только гемоглобина и эритроцитов, но и всех других клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов) и костного мозга, что необходимо для отграничения апластической анемии от острого лейкоза.

Неотложная помощь. При наличии кровотечений проводят локальную и общую гемостатическую терапию (см. лечение кровотечений и постгеморрагической анемии). Во всех случаях немедленно вводят внутривенно преднихмюн или мстипред (60-100 мг), отменяют все препараты, которые принимались больным до развития анемии и которые могли ее вызвать или усугубить (цитостатики, амидопирин, левомицетин и др.).

Госпитализация немедленная в гематологическое отделение, где проводят трансфузионную терапию, лечение глюкокоргикоидами и стеровдными гормонами анаболического действия, трансфузионную терапию и решают вопрос о проведении спленэктомии.

Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Необходимо отличать анурию от острой задержки мочи, при которой мочевой пузырь переполнен мочой, но мочеиспускание невозможно вследствие препятствия оттоку мочи по уретре. При анурии мочевой пузырь пуст. Моча или не вьеделяется почками, или не поступает в мочевой пузырь вследствие препятствия по ходу верхних мочевых путей. В зависимости от причины различают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную и рефлекторную анурию.

Аренальная анурия встречается редко. Она бывает у новорожденных при врожденном отсутствии (аплазии почек). Отсутствие мочи у новорожденных в первые 24 и жизни - явление нормальное и не должно внушать опасения. Более продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выяснения причин в срочном порядке. У новорожденных может наблюдаться задержка мочи вследствие наличия тонких сращений в области наружного отверстия уретры или врожденных клапанов уретры.

Преренальная олигоанурия возникает в результате прекращения или недостаточного притока крови к почкам. К этой форме олигоанурии относится анурия при далеко зашедшей сердечной недостаточности, когда имеются периферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях. Преренальной формой анурии являются также анурия, развившаяся вследствие тромбоза и эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавления этих сосудов забрюшинной опухолью, метастазами злокачественной опухоли или расслаивающейся аневризмой аорты и анурия при эклампсии. Расстройство почечного кровообращения наступает также при обильных кровопотерях (травматических, послеродовых и др.). Снижение систолического давления ниже 50 мм рт. ст. (при шоке и других патологических состояниях) приводят к анурии.

Ренальную анурию обусловливают патологические процессы в самой почке. Прекращение выделения мочи почками как исход болезни наступает в поздних стадиях хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, нефроангиосклероза при гипертонической болезни (вторично сморщенная и первично сморщенная почка), при поликистозе, двустороннем туберкулезе и других заболеваниях почек. Иногда ренальная анурия возникает при остром гломерулонефрита. Причиной острой ренальной анурии могут быть отравления ядами и лекарственными преапаратами (сулека, пахикарпин, уксусная кислота и др.), переливание несовместимой крови, поражения почек при обширных ожогах, массивных травмах с размозжением мышц. Ренальная анурия может развиться после обширных оперативных вмешательств в результате всасывания продуктов тканевого распада, после септических абортов и родов, а также после приема сульфаниламидных препаратов (при ограниченном количестве жидкости) вследствие обтурации и повреждения почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов. Преренальная анурия и ренальная анурия - виды секреторной формы анурии (почкит не вырабатывают мочу).

Постренальная анурия возникает при наличии препятствия оттоку мочи из почек, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее частой причиной ее возникновения бывают камни мочевых путей. Экскреторная анурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолью, рубцами или воспалительным инфильтратом в ретроперитонеальной клетчатке малого таза (злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и мочевого пузыря, рак прямой или сигмовидной кишки, рубцово-склерозирующий процесс после лучевой терапии).

Рефлекторная анурия наступает вследствие тормозящего влияния центральной нервной системы на мочеотделение под воздействием различных раздражителей (внезапное охлаждение, насильственные инструментальные вмешательства - бужирование уретры, цистоскопия), а также в результате реноренального рефлекса, т.е. прекращения функции почек в результате закупорки камнем мочеточника другой почки.

Симптомы. Прекращаются позывы к мочеиспусканию. После 1 - 3 сут отсутствия выделения мочи присоединяются симптомы почечной недостаточности: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, головная боль, кожный зуд. В организме накапливаются азотистые шлаки - продукты белкового распада, а также калий, хлориды, нелетучие органические кислоты. Возникает ацидоз. Нарушается водный и солевой обмен. Нарастание азотемической интоксикации ведет к развитию уремии, появляются слабость, сонливость, рвота, понос, иногда отеки, одышка, затемнение сознания, запах аммиака изо рта. Содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови нарастает до 100-200 и 12-15 мг/дл соответственно, иногда и выше (нормальное содержание мочевины в сыворотке крови 15-35 мг/дл, креатинина - 1-1,5 мг/дл).

Диагноз. Анурию прежде всего дифференцируют от острой задержки мочи. У детей острая задержка мочи иногда наступает вследствие спазма сфинктера мочевого пузыря. В других случаях ребенок произвольно может задерживать мочу из-за болезненности акта мочеиспускания (при вульвовагините, баланопостите). Причиной задержки мочи у детей могут быть также фимоз, травма уретры, заболевания центральной нервной системы, камни, ущемляющиеся в уретре. У взрослых острая задержка мочи может быть при аденоме и раке предстательной железы, разрыве уретры, обтурации уретры камнем, при остром простатите, парапроктите, заболеваниях центральной нервной системы.

Для исключения острой задержки мочи необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря. При анурии по катетеру, введенному в мочевой пузырь, моча не выделяется или появляется несколько капель ее.

Очень важно определить форму анурии (экскреторная или секреторная), так как от этого зависит характер лечебных мероприятий. О наличии анурии калькулезного происхождения свидетельствуют данные анамнеза (мочекаменная болезнь, отхождение камней, удаление почки по поводу мочекаменной болезни), предшествующая анурии почечная колика. При опухолях органов малого таза перед появлением анурии у больных может быть боль в поясничной области. Секреторная анурия не сопровождается такой болью.

У больных, страдающих эндокардитом, пороками сердца, артериальной гипертонией, атеросклерозом, с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе, причиной развития анурии может быть тромбоз почечных вен.

Неотложная помощь. У больных преренальной формой секреторной анурии неотложная медицинская помощь должна быть направлена на поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При явлениях сосудистой недостаточности, коллапса следует ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и поставить грелки к ногам. При шоке (см.) необходимо как можно быстрее добиться восстановления нормального уровня артериального давления. При большой кровопотере требуется немедленное ее возмещение и применение средств, способствующихщ стабилизации сосудистого тонуса (центрального венозного давления), для чего используют внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина, 300-500 мл гемодеза (неокомпенсана).

Госпитализация больных с шоковым состоянием - в отделение интенсивной терапии и реанимации.

При обту рационной анурии основной вид лечения - оперативный, поэтому больному с этим видом анурии показана срочная госпитализация в урологическое или хирургическое отделение, где возможно оказать срочную помощь, включающую экстренную цистоскопию, катетеризацию мочеточников, рентгенологическое обследование и экстренное оперативное устранение причины, вызвавшей нарушение пассажа почи по верхним мочевым путям (удаление конкремента, дренирование лоханки почки и т.д.).

При ренальной анурии, вызванной отравлением здами, послеабортным сепсисом, острой почечной недостаточностью, необходима срочная госпитализация в стационар, в котором имеется аппарат для перитонеального диализа или аппарат "искусственная почка".

При анурии, обусловленной хроническим заболеванием почек или тяжелой сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в терапевтическое отделение.

АРИТМИЯ СЕРДЦА

Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним из ведущих симптомов рада заболеваний, нередко требуют оказания неотложной помощи. При решении вопросов диагностики и лечения следует прежде всего определить заболевание, лежащее в основе развития аритмий (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать правильную тактику ведения больного. Характер нарушения сердечного рима с точностью можно определить только при электрокардиографическом исследовании.

Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще всего требуют приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, приступы Адама-Стокса-Морганьи, а также некоторые формы желудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ. Этим термином обозначают приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе, как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального давления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикардии - наджелудочковая и желудочковая.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от таковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, наслаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим (рис. 1). Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и деформирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии требует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференциальной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.

Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (синусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые другие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особенности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.

Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой тахикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.

Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью других препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) - 6 мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина - 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.

При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокардиального электрода.

Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередко проявляется "залповыми" групповыми эктопическими комплексами, как правило, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия. При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленным синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за опасности учащения ритма.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и деформацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко отличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков во время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или несколькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочковой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому в сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведения ЭКГ для выявления зубца Р.

Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии, характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такая картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частности при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахикардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия, или "пируэт" (рис. 3).

Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводят внутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил - 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше. При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять верапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффективности.

При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала Q-Тна ЭКГ, в частности при приступах типа "пируэт", из лекарственных средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. При приступах мерцательной аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и "перебоев", нередко ощущают одышку, боль в сердце. Ооъективно могут наблюдаться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены при тахистолической форме мерцательной аритмии.

При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии мерцание и трепетание предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для мерцания предсердий характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких или крупных волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков, что проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRS обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут быть и аберрантными вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса при синдроме WRW (рис. 5).

Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопровождающихся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями гемодинамики и плохо переносимых пациентом по субъективным ощущениям, следует попытаться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментозных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно в дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе до 1 г. Приступ иногда удается купировать с помощью внутривенного струйного введения ритмилена в дозе 100-150 мг.

При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при отеке легких, резком снижении артериального давления применение этих средств рискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случаях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но возможно илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма, в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг струйно. Для урежения ритма желудочков можно использовать также верапамил (изоптин, финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при артериальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило, сопровождается улучшением состояния больного.

Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе затянувшиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. В таких случаях пациента следует госпитализировать.

Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритма нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом лекарств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина в дозе 0,2-0,4 г.

Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами преждевременного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложной терапии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в 1 мин) показана срочная электроимпульсная терапия, так как эта аритмия может трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных средств показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидокаина внутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается противопоказанным применение сердечных гликозидов и верапамила из-за опасности учащения желудочкового ритма.

Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуется наличием частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного ритма предсердий (рис. 6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную форму, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервал между ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать ритмично, следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В таких случаях говорят о правильной форме трепетания предсердий (рис. 6, а). Иногда бывает трепетание предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно более 250 в 1 мин.

Форму трепетания предсердий, характеризующуюся нерегулярным ритмом желудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обследовании больного эту форму аритмии трудно отличить от мерцания предсердий, но иногда при неправильной форме трепетания может иметь место аллоритмия, например бигеминальный ритм.

При трепетании предсердий, так же как при мерцании и наджелудочковой тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких случаях правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от пароксизмальной желудочковой тахикардии. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет выявление на ЭКГ волн f, связанных с желудочковыми комплексами. Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отведение ЭКГ.

Неотложная помощь. При решении вопроса о тактике оказания помощи следует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие нарушения гемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при одинаковой частоте желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной частоте сокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается пациентом. В таких случаях экстренной помощи не требуется и терапия должна быть плановой. При приступе трепетания предсердий, который сопровождается гемодинамическими нарушениями и вызывает тягостные для больного ощущения, применяют средства, урежающие частоту ритма сокращений желудочков, в частности верапамил в дозе до 10 мг или пропранолол в дозе 5-10 мг внутривенно струйно медленно. Эти препараты не применяют, если имеются признаки острей сердечной недостаточности или артериальная гипотония. В таких случаях лучше использовать дигоксин в дозе 0,5 мг внутривенно. Пропранолол или верапамил можно применять в комбинации с дигоксином. Иногда после применения этих препаратов приступ аритмии купируется, однако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на несколько суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания предсердий значительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется риск пародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма предсердий и развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому их использовать при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ трепетания предсердий удается только с помощью электроимпульсной терапии.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ. Экстрасистолами называют преждевременное возбуждение сердца или его отделов под влиянием внеочередного исmiyJaca. Больные, имеющие это нарушение ритма, нередко не предъявляют никаких жалоб, но иногда чувствуют "перебои", "замирание сердца" и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляются преждевременные сокращения, сопровождаемые паузами (не всегда). Иногда отмечается дефицит пульса.

В зависимости от локализации эктопического очага различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Неотложная помощь требуется лишь при отдельных видах желудочковых экстрасистол у больных острыми формами ишемической болезни сердца.

Диагноз. Желудочковые экстрасистолы характеризуются наличием на ЭКГ преждевременных расширенных и деформированных комплексов QRS, перед которыми отсутствуют преждевременные зубцы Р и ширина их, как правило, превышает 0,12 с. Важно распознавание политопных, групповых и ранних желудочковых экстрасистол. Политопные желудочковые экстрасистолы характеризуются полиморфностью эктопических комплексов и неодинаковым интервалом сцепления (расстоянием между экстрасистолическим и предшествующим ему очередным комплексом). Групповые (т.е. следующие подряд друг за другом) экстрасистолы могут быть парными (когда группы состоят из двух экстрасистол) и залповыми (группы состоят из трех и более экстрасистол). Ранние желудочковые экстрасистолы характеризуются тем, что экстрасиетолический зубец R наслаивается на зубец Т предшествующего очередного цикла (так называемые экстрасистолы "R на Т"). Пример единичных и групповых ранних и поздних политопных желудочковых экстрасистол представлен на рис. 7.

Неотложная помощь. Срочное устранение аритмии необходимо больным с острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда при наличии частых (более 5 в 1 мин), политопных, групповых и ранних желудочковых экстрасистол. Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является лидокаин. Начальную дозу - 4-6 мл 2% раствора (80-120 мг) вводят внутривенно струйно, а затем производят капельную длительную инфузию в количестве 80240 мг/ч для поддержания полученного эффекта. Скорость введения подбирают таким образом, чтобы вводить минимальную дозу препарата, при которой аритмия не рецидивирует. При отсутствии эффекта от струйного введения лидокаина можно ввести внутривенно струйно этмозин (100 мг), этацизин (50 мг), мекситил (250 мг), новокаинамид (750 мг), аймалин (50 мг) или дизопирамид (100 мг). В дополнение к этой терапии целесообразно внутривенное капельное введение калий-инсулин-глюкозовой смеси.

ТРЕПЕТАНИЕ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ. Трепетание и мерцание желудочков относятся к аритмиям, вызывающим прекращение эффективной гемодинамики, т.е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма являются наиболее частой причиной внезапной смерти при заболеваниях сердца (так называемая аритмическая смерть). При возникновении этих аритмий больной внезапно теряет сознание, отмечаются резкая бледность или выраженный цианоз, дыхание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков.

Название : Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи.

Симптомы, синдромы и меры оказания неотложной помощи.

Поллиноз
Анемия острая
Острая постгеморрагическая анемия
Анемии гемолитические
Анемия апластическая
Анурия
Аритмия сердца
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная мерцательная аритмия
Экстрасистолия

Трепетание и фибрилляция желудочков
Синдром Адамса-Стокса-Моргана
Синдром слабости синусового узла
Госпитализация при аритмиях сердца
Гипоксия плода и асфиксия новорожденного (при родах вне стационара)
Бессонница (нарушения сна)
Боль. Боль головная. Гипертонический криз
Артериальная гипотония
Мигрень
Затылочная невралгия и шейная мигрень
Менингеальный синдром

Менингиты
Опухоли головного мозга
Неврозы
Субарахноидальное кровоизлияние
Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки
Энцефалит острый
Боль в области лица
Боль глазная. Глаукома
Ириты и иридоциклиты
Конъюнктивит острый
Эрозия роговицы
Боль зубная

Кариес
Пульпит
Периодонтит
Периостит
Перикоронарит
Остеомиелит
Пародонтит (пародонтоз)
Гиперестезия (повышенная чувствительность) твердых тканей зуба
Боль в груди
Инфаркт миокарда и стенокардия
Тромбоэмболия легочной артерии

Расслаивающая аневризма аорты
Острый перикардит
Боль в груди при заболеваниях легких
Сухой плеврит
Экссудативный плеврит
Крупозная пневмония
Спонтанный пневмоторакс
Рак легких
Боль в груди при заболеваниях костно-мышечного аппарата
Боль костного происхождения
Боль суставного происхождения
Боль мышечного происхождения
Межреберная невралгия
Опоясывающий лишай
Грудной корешковый синдром

Кардиалгический невроз
Синдром шейной стенокардии
Боль в груди при заболеваниях пищевода
Перфорация пищевода, разрыв пищевода
Инородные тела пищевода
Пептический эзофагит
Грыжа пищеводного отверстия
Нервно-мышечные (ахалазия кардии) и опухолевые (рак) заболевания пищевода
Эндометриоз
Боль в молочной железе. Мастит
Боль в шее, плечевом поясе и руках при заболеваниях нервной системы
Эмболия подкрыльцовой и плечевой артерий

Боль в животе у взрослых
Острый живот
Острый аппендицит
Острый перитонит
Острая кишечная непроходимость
Грыжи ущемленные
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободные язвы кишечника
Печеночная колика
Острый холецистит
Острый панкреатит

Заворот желудка
Острое расширение желудка
Разрыв аневризмы брюшной аорты частичный
Тромбоз селезеночной артерии
Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов
Боль в животе при гинекологических заболеваниях
Внематочная беременность
Апоплексия яичника
Воспаление придатков матки
Пельвиоперитонит
Болезненные менструации (альгодисменория)
Перекрут ножки кисты яичника
Некроз миоматозного узла
Острая боль в животе при беременности
Заболевания мочеточников
Заболевания мочевого пузыря
Боль в животе при эндокринных заболеваниях. Гиперкальциемический криз
Боль в животе у детей

Аппендицит
Пневмококковый перитонит
Кишечная инвагинация
Заворот кишок
Заворот желудка
Ущемленная паховая грыжа
Острый дивертикулит
Острый энтероколит
Гастрит острый
Копростаз

Болезнь крона
Пупочные колики
Абдоминальный синдром при ревматизме
Острый холецистит, острый ангиохолит
Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков
Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
Глистная инвазия
Брюшной тиф
Дизентерия
Ангина
Корь, скарлатина, дифтерия, грипп, эпидемическая миалгия
Коклюш, острые трахеобронхиты

Острые респираторно-вирусные инфекции
Острый панкреатит
Пневмония
Заболевание сердца
Геморрагический васкулит
Сахарный диабет
Острые гемолитические анемии
Узелковый периартериит
Периодическая болезнь
Пиелонефрит острый

Нефропатоз
Камни почек
Травма брюшной стенки
Абдоминальная мигрень (синдром мура)
Боль в пояснице
Боль в пояснице при урологических заболеваниях
Почечная колика
Паранефрит
Тромбоз почечных артерий
Первичная околопочечная гематома
Боль в пояснице и йогах при поражении нервной системы

Люмбаго
Пояснично-крестцовый радикулит (радикулопатия)
Поражение бедренного нерва
Боль в половых органах, промежности
Заболевание мужских половых желез и полового члена
Острый простатит и острый везикулит
Аденома предстательной железы
Рак предстательной железы
Острый эпидидимит и орхит
Перекрут яичка
Инфаркт яичка

Парафимоз
Приапизм
Заболевания уретры
Заболевания женских наружных половых органов
Бартолинит
Боль в заднем проходе
Острый тромбоз геморроидальных узлов
Острый парапроктит
Боль в ногах
Эмболия бифуркации аорты

Тромбоэмболия артерий нижних конечностей
Острый тромбофлебит
Острый флеботромбоз
Газовая гангрена
Боль каузалгическая и таламическая
Каузалгия
Таламический синдром
Бред
Возбуждение
Выпадение прямой кишки
Выпадение пуповины и мелких частей плода
Галлюцинации
Гиперкинезы
Паркинсонический тремор

Атетоз
Торзионная дистония
Хорея
Гиперкинезы при функциональных заболеваниях нервной системы
Глотания затруднение острое
Паратонзиллит
Паратонзиллярный абсцесс (флегмонозная ангина)
Заглоточный абсцесс
Головокружение
Декомпрессионная болезнь
Депрессия

Эндогенные депрессии
Психогенная (реактивная) депрессия
Соматогенная депрессия
Дизурия
Дыхания нарушения
Апноэ
Дыхание шумное (нарушение проходимости дыхательных путей)
Нарушения ритма и глубины дыхательных движений
Дыхания нарушения у детей
Круп
Желтуха
Зрения острые нарушения
Затуманивание зрения
Двоение в глазах
Понижение остроты зрения внезапное

Потеря зрения внезапная
Нзлитиб околоплодных вод (преждевременное, раннее)
Икота
Инородные тела
Инородные тела тканей лица и органов полости рта
Инородные тела уха и верхних дыхательных путей
Инородные тела наружного уха
Инородные тела среднего уха
Инородные тела носа
Инородные тела глотки
Инородные тела гортани
Инородные тела пищевода и желудка
Инородные тела прямой кишки
Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

Кашель приступообразный
Острый бронхит
Гриппозная пневмония
Острый абсцесс легкого, гангрена легких
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхиальная атсма
Плеврит сухой
Отек легких
Опухоли бронхов и легких
Инородные тела в просвете бронхов
Медиастинальный синдром
Туберкулез легких
Кровотечения
Носовое кровотечение

Кровотечение из полости рта
Кровохарканье и легочное кровотечение
Специфический легочный инфильтрат
Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких
Казеозная пневмония
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Пневмония, вызванная палочкой фридлендера
Гриппозная пневмония
Бронхоэктатическая болезнь
Абсцесс легкого
Рак легких
Силикоз
Инфаркт легкого

Митральный стеноз
Аневризма аорты
Травма грудной клетки
Кровавая рвота
Кровотечение желудочное
Кровавый стул

Аденома предстательной железы
Опухоли мочевого пузыря
Опухоли почек
Мочекаменная болезнь
Туберкулез почек
Циклическая магрогематурия
Нефроптоз и стеноз почечной вены
Острый гломерулонефрит

Инфаркт почки
Травма органов мочеполовой системы
Кровотечение из женских половых органов
Кровотечения во время беременности и родов
Кровотечения при травме женских половых органов
Кровоточивость множественная
Кровотечение травматическое. Наружное кровотечение травматическое
Внутреннее кровотечение травматическое
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром)
Кровотечения у детей
кровотечение носовое
Кровотечение из пищеварительного тракта
Мелена новорожденных

Дивертикул меккеля и удвоение кишки
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Полипоз кишечника
Варикозное расшение вен пищевода и желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Эрозивный и аллергический гастриты
Кровотечение легочное
Кровотечение из почек и мочевыводящих путей
Заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря
Заболевания почек, почечных лоханок и мочеточников
Кровотечение из пупка
Кровотечения при геморрагических диатезах
Лихорадочные состояния. Лихорадочные состояния при инфекционных болезнях

Сыпной тиф
Болезнь брилла
Клещевой сыпной тиф северной азии
Корь
Крупозная пневмония
Рожа
Грипп
Лихорадка паппатачи
Возвратный вшивый (эпидемический) тиф
Возвратный клещевой тиф (эндемический возвратный тиф, возвратный клещевой спирохетоз)
Лептоспироз

Малярия
Менингококковая инфекция
Менингококковый менингит
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (глпс)
Омская геморрагическая лихорадка (огл)
Чума
Лихорадочные состояния при неинфекционных заболеваниях. Острый медиастинит
Лихорадочное состояние у урологических больных. Острый пиелонефрит
Апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит
Острый простатит
Острый эпидидимоорхит
Злокачественные новообразования почек и мочевого пузыря
Молнией пораженные

Одышка
Обструктивные заболевания легких
Диффузные заболевания органов дыхания (интерстициальный фиброз легких, альвеолиты, пневмония)
Тромбоэмболия в системе легочной артерии (острое легочное сердце)
Спонтанный пневмоторакс
Экссудативный плеврит
Ателектаз легкого
Крупозная пневмония
Острый абсцесс легкого, гангрена легкого
Туберкулез легких
Стеноз гортани, трахеи, крупных бронхов
Хроническое легочное сердце
Ожоги
Ожоги кожи

Ожоги глаз
Термическое и термохимические ожоги глаз
Химические ожоги глаз
Лучевые поражения глаз
Ожоги лор-органов и пищевода
Ожоги носа и ушей
Ожоги глотки, гортани и пищевода
Ожоги мочевого пузыря, уретры и наружных половых органов
Отеки у беременных
Отморожение
Отравления острые

Общие принципы диагностики и оказания неотложной помощи
Методы активной детоксикации организма
Симптоматическая терапия
Отравления у детей
Симптоматика отравлений и неотложная помощь
Параличи (парезы)
Паралич мышц лица
Поражение лицевого нерва
Паралич взора
Остро развивающиеся парезы (параличи) мышц конечностей
Дистальный парез рук
Парезы, выраженные преимущественно в проксимальных отделах ног
Дистальный парез ног
Тотальный парез ног
Гемипарез
Ишемический инсульт

Кровоизлияние в мозг
Тетрапарез
Пароксизмальные парезы и параличи
Повешение
Понос
Понос инфекционного генеза
Пищевые токсикоинфекции
Холера
Ротавирусный гастроэнтерит
Посттрансфузионные осложнения
Почечная и почечно-печеночная недостаточность острая
Рвота
Рвота при заболеваниях внутренних органов
Рвота мозговая
Рвота у детей
Речи расстройства острые

Роды вне стационара
Слуха потеря внезапная
Серная пробка
Нарушение кровообращения в артерии лабиринта
Инфекционное поражение преддверно-улиткового нерва
Травма преддверно-улиткового органа
Поражение преддверно-улиткового нерва ототоксическими лекарственными средствами
Сознания потеря. Сомноленция
Сопор
Комы у взрослых
Кома при неврологических заболеваниях
Кома при заболеваниях внутренних органов
Эклампсическая кома
Кома при эндокринных заболеваниях

Комы у детей
Обморок
Обморок, коллапс, шок у детей
Коллапс
Шок
Сознания расстройства
Оглушение
Делирий
Алкогольный делирий (белая горячка)
Аменция
Сумеречное состояние
Фебрильная (гипертоксическая, "смертельная") кататония
Солнечный удар

Ступор
Судороги
Генерализованные тонические судороги
Эпилепсия
Столбняк
Бешенство
Гипокальциемический криз
Генерализованные клонические судороги
Эклампсия
Локализованные тонические судороги. Миотония
Тонические судороги шейных мышц (кривошея)
Тонический спазм мышц конечностей (крампи)
Лицевой гемиспазм
Истерия

Тризм
Местный столбняк
Тонический спазм пищевода
Судороги у детей
Энцефалопатические реакции
Судороги при органических поражениях цнс
Судороги при нарушениях обмена веществ
Психогенные судороги (при неврозах)
Судороги у новорожденных
Сыпи при инфекционных болезнях
Клещевой сыпной тиф Северной Азии
Скарлатина

Краснуха
Тепловой удар
Токсикозы у детей
Нейротоксикоз (инфекционный токсикоз)
Токсикоз с интенстинальным синдромом (кишечный токсикоз с обезвоживанием)
Токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром уотерхауса-фридериксена)
Токсикоз с печеночной недостаточностью (синдром рея)
Токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром гассераб, гемолитико-уремический синдром)
Токсико-септическое состояние

Травмы
Раны, ранения
Повреждения черепа
Переломы свода черепа
Перелом основания черепа
Повреждения лица, зубов и челюстей
Ушибы и ранения лица
Повреждения зубов
Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти
Перелом тела нижней челюсти
Перелом ветвей нижней челюсти
Вывихи нижней челюсти
Переломы верхней челюсти
Переломы скуловой кости и дуги
Повреждения глаза и его придатков. Ушиб глаза

Ранения век
Ранения слезных органов
Непроникающие ранения глаз
Проникающие ранения глаза
Разрушение глаза
Ранения глазницы
Повреждения лор-органов. травмы гортани
Травмы носа
Травмы уха
Повреждения шеи
Повреждения грудной клетки и ее органов. Переломы ребер
Переломы грудины
Пневмоторакс травматический закрытый
Гемоторакс
Ранения грудной стенки
Открытый пневмоторакс

Ранение легких
Ранение сердца
Поражения сердца при тупой травме грудной клетки
Повреждение живота и его органов. Ушиб брюшной стенки
Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением
Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства
Ранения живота
Повреждения позвоночника. Повреждения шейных позвонков
Повреждения грудных и поясничных позвонков
Забрюшинные кровоизлияния
Разрывы почки

Разрывы мочевого пузыря
Разрыв мочеиспускательного канала
Повреждения лопатки и ключицы. Переломы лопатки
Вывихи ключицы
Переломы ключицы
Повреждения верхних конечностей. Повреждение плечевого сустава и плеча
Повреждения локтевого сустава и костей предплечья. Вывихи предплечья
Повреждение кистевого (лучезапястного) сустава и кисти
Повреждение нижних конечностей. Повреждения тазобедренного сустава и бедра
Повреждения коленного сустава и костей голени
Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы
Открытые переломы костей и открытые повреждения суставов
Отрыв конечностей
Синдром раздваивания
Падение с высоты

Автомобильные травмы
Сочетанные и множественные травмы
Удушье
Отек легких
Синдром мендельсона
Острый стеноз гортани
Удушье и одышка у детей. Инородные тела дыхательных путей
Заглоточный абсцесс
Бронхиолит
Бронхиальная астма
Острое легочное сердце

Ателектазы легких
Пневмоторакс
Врожденная диафрагмальная грыжа
Синдром дыхательных расстройств у новорожденных (дистресс-синдром)
Коклюш
Сердечная недостаточность острая
Укачивания синдром
Укусы
Укусы животных
Укусы змей
Укусы (ужаления) членистоногими
Ужаления пчелами, осами, шмелями
Ужаления скорпионами
Укусы каракуртом

Утопление
Цианоз приступообразный
Шок
Кардиогенный шок
Травматический шок
Электротравма
Острая лучевая болезнь
Врачебная техника, необходимая при оказании неотложной помощи
Блокада новокаиновая
Внутрисердечное введение лекарственных средств
Внутрикостное введение лекарственных средств и кровезаменителей
Дыхание искусственное
Интубация трахеи

Катетеризация мочевого пузыря
Кровопускание
Массаж сердца (непрямой, наружный, закрытый)
Наркоз внутривенный
Наркоз закисью азота
Нейролептаналгезия (нла)
Оксигенотерапия
Переливание крови и плазмозаменителей внутривенное
Повязки
Повязки гипсовые временного типа
Промывание желудка
Противопенная терапия

Пункция мочевого пузыря надлобковая
Пункция перикарда
Пункция плевральная
Пункция коленного сустава
Пункция наружной яремной вены
Пункция подключичной вены
Тампонада матки и влагалища
Тампонада носа
Трахеотомия и трахеостомия
Особенности трахеостомии у детей

Удаление пальцевое остатков плодного яйца
Электрическая стимуляция сердца
Электроимпульсная терапия (ЭИТ)
Реанимация при терминальных состояниях, обусловленных некоторыми экзогенными интоксикациями
Отравление барбитуратами
Отравление уксусной кислотой

Реанимация при острой коронарной недостаточности и инфаркте миокарда
Общие принципы оказания скорой неотложной помощи и транспортировки больных. Организационные основы службы скорой и неотложной медицинской помощи
Тактика мбдицинского персонала, оказывающего помощь при криминальных ситуациях
Транспортировка больных и пострадавших в машинах скорой помощи
Отравления ингибиторами моноаминооксидазы (мло) (ниаламид, нуредал)
Характеристика и дозировка лекарств, показания и противопоказания к их применению.

КОЛЛАПС - форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. Может возникнуть на фоне любой инфекции (вирусная, бактериальная), интоксикация (особенно при сочетании с обезвоживанием), при гипо - и гипергликемических состояниях, надпочечниковой недостаточности, пневмонии, отравлениях в терминальной стадии любого заболевания, у девочек в пубертатном периоде может возникнуть ортостатический и эмоциональный коллапс.

Симптомы . Характерно внезапное резкое ухудшение общего состояния, ребенок бледнее, выступает холодный пот, кожа с мраморным рисунком, появляется цианоз губ, температура тела снижена, сознание сопорозное, реже отсутствует, дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия, тоны сердца громкие, хлопающие, черты лица заостряются, вены спадаются, давление в них падает. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.

Книга "Скорая медицинская помощь: справочник практического врача "

ISBN: 978-5-9986-0103-3

Справочник, подготовленный коллективом авторов на основе личного многолетнего опыта оказания неотложной помощи, содержит сведения о дифференциально-диагностическом значении симптомов и диагностике основных синдромов и заболеваний, составляющих так называемую острую клинику внутренних, хирургических и нервно-психических болезней. Указан не только необходимый объем, но и рациональная последовательность лечебных мер на догоспитальном этапе, освещены вопросы медицинской тактики, в том числе транспортировки больных.
Для врачей, фельдшеров скорой помощи и врачей других специальностей, студентов медицинских вузов.

Глава 1. Симптомы неотложных состояний

Боль в грудной клетке

Боль в животе

Боль в пояснице и нижних конечностях

Боль в шее и руке

Гематурия

Головная боль

Головокружение

Дегтеобразный стул

Дисфагия

Задержка мочеиспускания

Кровохарканье

Лихорадка

Менингеальный синдром

Носовое кровотечение

Сердцебиение

Глава 4. Болезни органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Внематочная беременность

Желудочно-кишечные кровотечения

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Кишечная непроходимость

Мезентериальный тромбоз

Острый аппендицит

Острый гастроэнтероколит

Острый панкреатит

Перитонит

Печеночная колика, острый холецистит

Почечная колика

Прободение (перфорация) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Ущемленные грыжи

Наружные грыжи передней брюшной стенки

Внутренние грыжи

Глава 5. Коматозные состояния

Гипогликемическая кома

Гипотиреоидная кома

Диабетическая (кетоацидотическая) кома

Надпочечниковая кома

Печеночная кома

Тиреотоксическая кома

Уремическая кома

Эклампсическая кома

Глава 6. Острые отравления

Классификация

Общие принципы диагностики острых отравлений

Общие принципы лечения острых отравлений

Алкоголь (этанол, этиловый или винный спирт)

Антигистаминные средства

Антидепрессанты

Атропин и подобные ему вещества

Барбитураты (производные барбитуровой кислоты)

Галлюциногены

Дисульфирам, алкогольдисульфирамовые реакции

Кислоты крепкие

Клонидин (клофелин, гемитон, катапресан)

Кокаин и его производные (крэк — crack, speed ball)

Конопля (гашиш-анаша, марихуана, конопляное молочко и масло)

Многоатомные спирты

Нейролептики

Окись углерода (СО, оксид углерода, угарный и светильный газ)

Опиаты (вещества, получаемые из опийного мака, опийные препараты, опиоиды) и их аналоги

Парацетамол

Психостимуляторы

Салицилаты

Транквилизаторы

Фосфорорганические соединения

Щелочи едкие

Ядовитые грибы

Яды животного происхождения

Глава 7. Болезни нервной системы

Вегетативные кризы

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения

Ишемический инсульт

Внутримозговое кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Диагностика и лечение ОНМК

Миастенический криз

Нейролептический злокачественный синдром

Паркинсонизм: акинетический криз

Периодический паралич

Позвоночно-спинномозговая травма

Сдавление спинного мозга

Серотониновый синдром

Синдром Гийена–Барре

Черепно-мозговая травма

Эпилептический статус

Глава 8. Аллергические заболевания

Анафилактический шок

Крапивница

Глава 9. Травмы и заболевания, вызванные

физическими воздействиями

Переломы

Переломы костей грудной клетки

Переломы костей пояса и свободной верхней конечности

Переломы костей таза

Переломы костей нижней конечности

Повешение

Синдром длительного сдавления

Тепловые травмы

Холодовые травмы

Общее охлаждение

Отморожение

Травмы глаз

Закрытая травма

Повреждения век и конъюнктивы, инородные тела конъюнктивы

Повреждения и инородные тела роговицы

Ожоги глаз

Травмы грудной клетки

Ушиб грудной клетки

Переломы грудины

Переломы ребер

Повреждения средостения

Повреждения сердца

Повреждения легких и плевры

Травмы живота

Травма живота с повреждением полых органов

Травма живота с повреждением паренхиматозных органов и сосудов

Травмы мягких тканей

Утопление

Электротравма

Глава 10. Неотложная помощь при острых психических

расстройствах

Общие сведения

Возбуждение и агрессивность

Суицидальное поведение

Состояния измененного сознания

Отказ от приема пищи и жидкости

Неспособность к самообслуживанию

Абстинентный синдром

Глава 11. Сердечно-легочная реанимация

Текущая страница: 1 (всего у книги 18 страниц) [доступный отрывок для чтения: 12 страниц]

А.Н. Инькова, Е.Г. Кадиева
Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи

Введение

Неотложная терапия – это самостоятельная область медицины. Основное направление неотложной терапии – это купирование опасных и тяжелых проявлений болезней в большинстве случаев при дефиците времени и малой информации о больном, что и вынуждает проводить лечение посиндромно.

Врач скорой и неотложной медицинской помощи должен владеть многими практическими навыками, обладать широкими знаниями и способностью быстро ориентироваться в ситуации, проводить дифференциальную диагностику и определять тактику ведения больного на догоспитальном этапе. Данный врачебный справочник рассчитан прежде всего на врачей догоспитального этапа медицинских пунктов промышленности, предприятий, вокзалов, поликлиник, станций скорой помощи и дежурных врачей приемных отделений больниц и неспециализированных отделений.

Все руководства, инструкции, справочники, наставления дают нам большое количество необходимой и важной информации, но не пренебрегайте своим собственным опытом, используйте все, что идет на благо больному.

Часть I. Должностные обязанности врача скорой помощи

Врач выездной бригады скорой помощи для работы на линии обязан получить подготовку в институте усовершенствования врачей на специальном цикле.

Выполняя свои функциональные обязанности по оказанию неотложной медицинской помощи, врач непосредственно подчиняется старшему врачу подстанции. В свою очередь линейный врач руководит работой медперсонала бригады и водителя санитарной машины. Врач выездной бригады в своей работе руководствуется приказами, распоряжениями, методическими рекомендациями, инструкциями главного врача станции и старших врачей подстанции.

Обязанности врача выездной бригады

Оказание своевременной квалифицированной медицинской помощи больным и пострадавшим в соответствии с разработанными инструкциями и методиками, используемыми на станции;

Умение владеть методиками диагностики и лечения неотложных состояний;

Находиться на территории подстанции постоянно, работая без права сна;

До начала смены провести прием автомашины, количества и исправности имущества, аппаратуры, расписаться в соответствующих журналах и знать, что врач несет материальную ответственность за их сохранность и правильное использование;

Постоянно контролировать работу бригады, следить за своевременным укомплектованием медицинского ящика, списанием медикаментов и перевязочного материала в специальных журналах;

При получении вызова на подстанции немедленно являться к диспетчеру подстанции, получать у него карту вызова, при необходимости уточнять адрес и повод к вызову, фамилию; выезжать на вызов немедленно, независимо от укомплектованности бригады и других причин. С момента выезда с подстанции рация должна быть включена, с рацией может работать только врач. Выключение рации разрешается только в момент прибытия бригады на подстанцию;

Информировать диспетчера подстанции о причинах невозможности своевременного выезда, в случае аварии или неисправности машины в пути следования на вызов или с больным, чтобы передать вызов другой бригаде;

Находиться в кабине с водителем при следовании по назначенному адресу; в случае непроезжей дороги идти с бригадой пешком или добираться на других видах транспорта;

Останавливать машину, оказывать помощь при попутном несчастном случае, но с обязательной передачей о сложившейся ситуации диспетчеру подстанции;

Сообщать водителю о необходимости более быстрой доставки больного в лечебное учреждение в связи с тяжестью состояния последнего;

Проводить тщательный и грамотный осмотр больного, оказывать квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме скорой помощи, давать советы по дальнейшему лечению и режиму при оставлении больного дома;

В соответствии с приказом по госпитализации врач определяет лечебное учреждение, куда необходимо доставить больного, заполняет сопроводительный лист на каждого госпитализированного больного с указанием номера подстанции и подписи врача;

Особо внимательно при оказании медицинской помощи осматривать лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, так как опьянение скрывает основное заболевание или повреждение;

Сообщать диспетчеру об окончании вызова; при приеме вызова по рации дублировать текст вызова вслух, уточняя адрес, повод к вызову, фамилию, время поступления и передачи вызова;

В случае смерти до прибытия скорой помощи докладывать старшему врачу подстанции;

После возвращения на подстанцию карты вызова сдавать диспетчеру.

После дежурства линейный врач записывает в журнал сведения об израсходованных медикаментах, перевязочном материале, спирте. В отдельный журнал вписываются прием и сдача наркотических средств. Врач сдает медицинский ящик, аппаратуру диспетчеру подстанции или врачу новой смены.

Правила поведения врача скорой помощи на вызове по поводу суицидальных попыток, самоубийств и других криминальных случаев

При выявлении криминогенной ситуации (суицид, криминальный случай и др.) линейный врач обязан немедленно сообщить об этом старшему врачу смены и в милицию.

При отсутствии на месте представителя милиции, прокуратуры удалить всех посторонних из помещения или очертить границы участка, за которые нельзя переходить посторонним.

При необходимости оказывается квалифицированная медицинская помощь пострадавшему с минимальным нарушением расположения предметов. Врач не имеет права касаться предметов, оружия, средств преступления. Петли, использованные для повешения, не развязывают, а разрезают и оставляют на месте.

Для исключения спорных вопросов в момент, когда врач подходит к пострадавшему и оказывает ему помощь, там должны находиться свидетели (с обязательной регистрацией их Ф.И.О. и домашних адресов).

При наличии времени и очевидцев необходимо установить картину и причину происшедшего.

При сдаче оружия и других вещественных доказательств представителям милиции или прокуратуры врач обязан получить от них соответствующую расписку с указанием звания, должности, места работы и Ф.И.О.

Ценные вещи больного, госпитализированного в стационар, в милицию не сдаются, а подлежат описи и передаче дежурному врачу приемного отделения стационара.

В случаях отравления особо осторожно обращаться с предметами, на которых могут быть ядовитые вещества. При пищевых отравлениях тщательно собирать анамнез по выявлению продуктов, с которыми связано отравление (перечень, где и когда куплены).

При госпитализации пострадавшего старшему врачу сообщается лечебное учреждение, куда доставлен больной.

В случае обнаружения трупа на месте вызова скорой помощи с явлениями биологической смерти (окоченение, трупные пятна) разрешается изменение местоположения трупа, если это необходимо для уточнения факта смерти. Смывать кровь, грязь, забирать из рук трупа предметы (оружие, бумагу и др.) запрещается.

Врач выездной бригады не имеет права давать заключение о причине смерти – это не входит в его функциональные обязанности.

Врач выездной бригады может увезти с места происшествия труп пострадавшего, смерть которого наступила в результате криминального или подозрительного на это случая, только с разрешения милиции или прокуратуры. Если труп оставляется на месте (до прибытия работников милиции или прокуратуры) ответственным лицам (дворник, управдом), в карточке указываются их фамилии и подписи.

Функциональные обязанности врача скорой помощи при оказании медицинской помощи во время массовых катастроф или аварий

Врач выездной бригады скорой помощи, оказавшийся на месте аварии первым, до приезда главного врача, его заместителей или старшего по должности, является ответственным за проведение спасательных работ и оказание своевременной квалифицированной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Бригады, прибывающие на место аварии, поступают в его распоряжение.

Линейный врач, являющийся ответственным лицом, обязан:

1. Определить размеры аварии и сообщить старшему врачу смены о численности пострадавших для определения необходимого количества бригад скорой помощи.

2. В ближайшем здании организовать медпункт для сбора пострадавших.

3. Распределить обязанности медперсонала прибывающих бригад.

4. Создать наблюдение за извлечением пострадавших, их медицинскую сортировку и оказанием первой врачебной помощи по жизненным показаниям.

5. Четко регистрировать в специальном журнале пострадавших, определить очередность их эвакуации. Регистрации подлежат все обратившиеся за медицинской помощью, независимо от тяжести повреждения.

6. Указать Ф.И.О., возраст, домашний адрес, диагноз, оказанную помощь, место госпитализации. После транспортировки больного бригада скорой помощи по распоряжению старшего врача возвращается на место происшествия или получает другой вызов.

7. Ответственный врач должен быть постоянно на связи со старшим врачом; до прибытия старших по должности он обязан находиться на месте происшествия и имеет право вернуться на подстанцию только с разрешения старшего врача. Все сведения о пострадавших линейный врач обязан передать старшему врачу.

Помнить о правилах личной безопасности при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

1. Проверить отсутствие взрывоопасных веществ, радиации, нестабильных объектов (автомобиль, лежащий на боку, и т. д.). Родственники пациента, посторонние люди также могут быть источником опасности.

2. Проверить безопасность места происшествия. Если место небезопасно, покинуть его, если это возможно и допустимо.

3. Не следует становиться новой жертвой, создавать дополнительные трудности службам экстренного спасения.

4. Надеть резиновые перчатки, принять меры по предотвращению заражения инфекционными заболеваниями. Поступать так, будто у каждого пострадавшего, которому оказывается помощь, имеется ВИЧ-положительная реакция.

5. При необходимости, прежде чем оказывать медицинскую помощь, вызвать милицию (тел. 02), или, в случае пожара, пожарную бригаду (тел. 01), или бригаду спасателей (тел. 01).

Часть II. Основные приемы интенсивной терапии и реанимации

В лечении неотложных состояний необходимо владеть основными приемами интенсивной терапии и реанимационных пособий, восстанавливающих и поддерживающих основные жизненные функции на догоспитальном этапе.

Наружный массаж сердца

Наружный (закрытый, непрямой) массаж сердца является наиболее простым и первоочередным реанимационным мероприятием экстренного искусственного поддержания кровообращения, независимо от причины и механизма клинической смерти. К закрытому массажу сердца необходимо приступать сразу, как только выявлена остановка кровообращения без уточнения ее причин и механизмов. Этот метод представляет собой сжатие сердца и выталкивание крови из его полостей без вскрытия грудной клетки, наружным сдавливанием.

1. Больной должен лежать на твердой поверхности.

2. Реанимирующий может находиться с любой стороны больного, зона приложения силы рук реанимирующего – нижняя треть грудины на 2~3 см выше мечевидного отростка, строго по средней линии, перпендикулярно продольной оси тела.

3. При проведении массажа одну ладонь кладут на другую и производят давление на грудину. Выпрямленные в локтевых суставах руки реанимирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье.

4. Компрессия грудной клетки умирающего производится за счет тяжести туловища врача. Толчок-сдавление производят быстро, чтобы грудина смещалась по направлению к позвоночнику на 2–3 см. После должного прогибания грудной клетки в месте массажа давление прекращают, позволяя грудной клетке расправиться, после чего цикл повторяют. Длительность одной компрессии – 0,5 с. Интервал между компрессиями– 0,5–1 с. Скорость массажа – 60/мин. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки выпрямлены в локтевых суставах.

5. Если реанимационные мероприятия проводятся одним человеком, то после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больного производится 10–12 компрессий грудной клетки, т. е. соотношение вентиляция: массаж = 2:12. Если в реанимации участвуют два человека, это соотношение будет 1:5, т. е. на одно вдувание – пять сдавлений грудной клетки.

Непрямой массаж сердца проводят под непрерывным контролем за его эффективностью:

Кожа становится менее бледной и цианотичной,

Сужаются ранее расширенные зрачки, появляются реакции зрачков на свет,

Появляется пульсовая волна на сонной и бедренной артериях,

Восстанавливается артериальное давление на уровне 60–70 мм рт. ст. на плече,

Появляется самостоятельное дыхание.

Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти. При отсутствии признаков восстановления даже редуцированного кровотока, несмотря на массаж сердца в течение 20–30 минут, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия можно прекратить.

Ошибки и осложнения:

При проведении массажа больной лежит на мягкой, прогибающейся поверхности.

Неправильное расположение рук реанимирующего, что приводит к перелому ребер, грудины с одновременной травмой плевры, перикарда, легких, разрыву печени, переполненного воздухом или жидкостью желудка.

Длительный (более 5-10 с) перерыв в массаже для проведения диагностических или лечебных мероприятий.

Проведение массажа без одновременной ИВЛ.

Дефибрилляция сердца

Используется как первоочередное реанимационное мероприятие при прекращении кровообращения вследствие фибрилляции или трепетания желудочков сердца. Электрическая дефибрилляция эффективна только при регистрации на ЭКГ крупноволновых, относительно правильной формы осцилляции с амплитудой от 0,5 до 1 мВ и более. В этом случае возможно восстановление эффективной сердечной деятельности. Если ЭКГ-диагностика невозможна, то следует проводить дефибрилляцию в каждом случае внезапной смерти. При электрической дефибрилляции сердца происходит одномоментное возбуждение всех участков миокарда путем пропускания через сердце одиночного кратковременного (примерно 0,01 с) разряда тока напряжением 5–7 кВ или энергией 300–400 Дж, после чего устраняется хаотическое сокращение отдельных миокардиальных волокон и продолжается самостоятельная эффективная деятельность сердца.

В дефибрилляторах два электрода накладываются на грудную клетку – правее грудины и в области верхушки сердца. Перед наложением электродов на кожу их следует покрыть контактной пастой или подложить под них марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. Электроды плотно прижимают к коже, следя за их соприкосновением с поверхностью тела. Первая попытка дефибрилляции проводится напряжением 200 Дж (4 кВ), при следующих попытках заряд увеличивается на 500 В. После плотного прижатия электродов подается разряд на грудную клетку больного. Необходимо соблюдать правила техники безопасности и отсоединять регистрирующее устройство и аппарат ИВЛ в момент разряда.

Ошибки:

1. Длительные перерывы в массаже сердца или полное прекращение реанимационных мероприятий в период подготовки дефибриллятора к разряду.

2. Недостаточное прижатие или неполное смачивание марлевых прокладок.

3. Использование разряда низкого или очень высокого напряжения.

Электроимпульсная терапия аритмий

Электрическая дефибрилляция сердца показана при таких видах нарушения сердечного ритма как пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, узловые и наджелудочковые тахикардии, мерцательная аритмия. На догоспитальном этапе электроимпульсную терапию (ЭТ) чаще всего используют при пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Разряд дефибриллятора вызывает сильную боль, поэтому особенностью проведения дефибрилляции в условиях догоспитального этапа являются наличие сознания у больного и необходимость устранения реакции на боль при нанесении электрического разряда.

При резко выраженной гипоксии головного мозга, т. е. при вялой реакции на внешние раздражители, достаточно ввести внутривенно 2 мл 0,5 % раствора (10 мг) седуксена или реланиума. При полностью сохраненном сознании и нерезком возбуждении сначала проводится премедикация: внутривенно 1 мл 2 % раствора промедола, 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, 1–2 мл 0,25 % раствора (2,5~5 мг) дроперидола и 1–2 мл 0,5 % раствора (5-10 мг) седуксена или реланиума после начала введения поляризующей смеси (20 мл панангина, 250 мл 5 % раствора глюкозы, 8 ЕД инсулина). Через 10 минут, когда больной успокаивается, начинает засыпать, приступают к введению 1 % раствора тиопентал натрия или гексенала.

При признаках поверхностного наркоза прекращают введение наркотического средства. В период премедикации и погружения в сон существует опасность угнетения дыхания, так что требуется постоянный контроль за дыханием.

Подготовительный период дефибриллятора к кардиоверсии и ее выполнение – такие же, как при дефибрилляции. Особенность состоит в синхронизации момента нанесения разряда с зубцом R ЭКГ и исключении попадания в ранимый период, совпадающий с вершиной Т, что достигается использованием современных дефибрилляторов с системой синхронизации. Кардиоверсия проводится под контролем электрокардиоскопа, и ее эффективность определяется восстановлением синусового ритма.

Осложнения премедикации и наркоза:

1. Тошнота, рвота.

2. Угнетение дыхания до его остановки.

3. Двигательное беспокойство.

4. Бронхоспазм.

Профилактикой является строгое соблюдение методических правил. При угнетении дыхания кратковременная вспомогательная вентиляция аппаратом «АМБУ», внутривенно кордиамин 2 мл или 5-10 мл

0,5 % раствора бемегрида; при бронхоспазме – дополнительное внутривенное введение атропина, при возбуждении – внутривенно седуксен в первоначальной дозе.

Осложнения кардиоверсий:

Ожог кожи;

Преходящие нарушения ритма и проводимости, которые проходят самостоятельно. Если они упорны, то требуют специального лечения.

Искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – временное замещение функций самостоятельного дыхания при внезапном его прекращении вместе с непрямым массажем сердца составляют комплекс сердечно-легочной реанимации.

Самым доступным и эффективным способом ИВЛ без аппаратов является экспираторная ИВЛ, т. е. введение в легкие пострадавшего воздуха, выдыхаемого лицом, оказывающим помощь. ИВЛ используется по способу «рот в рот», «рот в нос». Это может быть использовано в любой обстановке. Необходима регистрация времени остановки сердца, начала реанимационных мероприятий, что во многом определяет прогноз.

Для эффективной экспираторной ИВЛ необходимо обеспечить:

Проходимость верхних дыхательных путей больного;

Полную герметизацию в системе «легкие здорового – легкие больного»;

Достаточный объем воздуха, поступающий в легкие больного.

1. Больного укладывают горизонтально на спину.

2. Голову максимально запрокидывают, для чего врач одну руку подводит под шею, а другую кладет на лоб больного и делает пробный вдох «рот в рот».

3. При отсутствии эффективности пробного вдоха максимально выдвигают нижнюю челюсть вперед и вверх, для чего поднимают подбородок одной рукой, помещая первый палец в рот больного, или захватывают нижнюю челюсть двумя руками у основания. Зубы нижней челюсти должны располагаться впереди линии зубов верхней челюсти.

4. Пострадавшему необходимо пальцем или куском ткани освободить рот от содержимого. Можно использовать механический или ручной аспираторы. Целесообразно применить S-образный воздуховод. Для введения последнего рот больного раскрывают перекрещенными первым и вторым пальцами, трубку продвигают к корню языка так, чтобы ее отверстие «скользило» по небу. При неэффективности вышеизложенных мероприятий требуются прямая ларингоскопия, активная аспирация с помощью вакуумного отсоса с последующей интубацией трахеи.

5. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой – приоткрывает рот больного. После глубокого вдоха врач плотно прижимается своими губами ко рту больного (через салфетку) и делает резкий, энергичный выдох; затем свою голову отводит в сторону и происходит пассивный выдох больного. При ИВЛ «рот в нос» вдувание делается в носовые ходы больного, при этом рот пострадавшего закрывают ладонью или прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

6. Одновременно наблюдают за грудной клеткой пострадавшего. Если грудная клетка расширяется, значит, вдох осуществлен правильно. Между дыхательными циклами интервалы 5 с.

При сочетании с непрямым массажем сердца ИВЛ надо проводить с частотой 12–15/мин – один энергичный выдох на 4~5 нажатий руками на грудину. При сохраненной сердечной деятельности ИВЛ может достигать 20–25/мин. Значительно облегчает проведение ИВЛ саморасправляющийся мешок типа «АМБУ» или гофрированные меха типа РПА-1.