Резекция тонкой кишки. Показания, этапы и техника сегментарной резекции тонкой кишки

Резекция тонкой кишки предпочтительнее по сравнению с обходным тонкокишечным анастомозом в ситуациях, когда новообразование ограничено участком тонкой кишки, и не связано со структурами малого таза, особенно после облучения и с обильными спайками или где петля тонкой кишки вовлечена в тазовую опухоль. Резекция при обходе также должна выполняться в тех случаях, когда не требуется обширное иссечение тонкой кишки для обнаружения и мобилизации патологического сегмента. Если хирург вынужден из-за обширности поражения мобилизовать и удалять всю тонкую кишку, требуется подвергнуть резекции подвздошную и сигмовидную кишку, и выполнить высокую илеотрансплантационную колостомию.

Множественные энтеротомии не только повышают риск попадания кишечного содержимого в рану, но и часто упускаются из виду в процессе проведения операции. Кроме того, энтеротомии, которые в последующем восстанавливаются, образуют множественные спайки со стенками таза и на линии шва могут образовываться повторяющиеся кишечные кожные и/или вагинальные свищи. Таким образом, опытные тазовые хирурги пришли к непростому выводу, что резекцию тонкой кишки нужно выполнять в тех немногих случаяях, когда патологический сегмент тонкой кишки можно легко мобилизовать и изолировать. В противном случае следует выполнить мелкий обход кишечника.

Патологический сегмент тонкой кишки удаляется, а оставшаяся тонкая кишка повторно подтягивается до здорового сегмента кишечника.

Физиологические изменения

Удаление обширных сегментов тонкой кишки может привести к постоперационной диарее и снижению всасывания жирорастворимых витаминов.

Внимание!

Главный фокус внимания при резекции тонкой кишки должен быть направлен на обеспечение сосудистой целостности анастомоза. Васкуляризация участка 10 см тонкой кишки ненадежна. У пациентов после интенсивного облучением предпочтительно проводить илеоскопическую колостомию, а не илеостомию для анастомоза на участке 10 см подвздошной кишки.

Преимущество мелкой обводки тонкой кишки заключается в том, что она позволяет избежать обширной диссекции в сильно облученном пространстве малого таза с обильными спайками. Должна быть сделана только диссекция, необходимая для выполнения обхода, и оставшаяся часть пораженной части кишки должна быть удалена, если органы таза подвергались сильному облучению. Обе процедуры, как резекция, так и обход, требуются в раное время при операции в малом тазу, однако, обе они проиллюстрированы в этом разделе.

Техника выполнения

Здесь показана резекция тонкой кишки с использованием сквозного анастомоза с использованием техники Гамби (Gambee). Создание анастомоза с использованием хирургического степлера показан на примере мочевом пузыря и мочеточника с кишечной петлей.

1 - Пациенты для резекции тонкой кишки помещаются в положение лежа на спине. Катетер Фоли вставляется в мочевой пузырь. В желудок пропускается назогастральная трубка.

2 - Перед операцией проводится тщательный двухсторонний осмотр.

3 Сделан срединный разрез, обычно проходящий вокруг пупка. После лапаротомии исследуется полость живота. Как было сказано выше, в большинстве случаев заболевание тонкой кишки, связанное с тазовыми расстройствами, находится в пределах одного метра от илеоцекального угла. Этот факт имеет большое значение для тазового хирурга так как позволяет хирургу отследить тонкую кишку от слепой кишки, а не отделять кишечник от трейцевой связки. На этом этапе должно быть принято решение либо о выполнении резекции кишечника, либо об обходе тонкой кишки. Если объем поражения тонкой кишки виден и есть возможность мобилизации без обширной диссекции, мелкая резекция кишечника становится процедурой выбора. Если же, как бывает в большинстве случаев, больной сегмент тонкой кишки внедряется глубоко в малый таз, особенно после интенсивного облучения, разумнее выполнять локальный обход кишечника.nbsp;

4 - Тонкая кишка, подлежащая резекции, мобилизуется, а брыжейка тщательно исследуется для вычленения сосудистых аркад. Точка перерезки выбирается достаточно далеко от пораженной части и в непосредственной близости от здоровой сосудистой аркады. Толщу кишки следует фиксировать между зажимами Бэбкока или тёплой марлей, смоченной в физрастворе, удерживаемой между большим пальцем и первым пальцем. Брюшину на брыжейке вскрывают скальпелем, используя технику, позволяющую не пересечь подстилающие кровеносные сосуды.

5 - Стволовые зажимы накладываются проксимально и дистально от зоны удаления. Брыжейка рассечена V-образно. Мелкие сосуды, пересекающие линию перерезки, зажаты и привязаны.nbsp;

6 - Рассекаемая кишка удерживается помощником, а хирург создает небольшие отверстия в бессосудистых сегментах брыжейки по линии перерезки. Мелкие сосуды зажимают и связывают швом Dexon. Обратите внимание, что линия разреза в кишке является наклонной, а не перпендикулярной её оси. Кровоснабжение тонкой кишки таково, что антимезетная граница кишечника может стать ишемизирована, если сосудистая аркада, снабжающая край резецированной кишки, перпендикулярна. Вторая причина для пересадки кишечника под наклоном, а не по перпендикулярной линии, состоит в том, что наклонная перерезка даст бОльшую ширину анастомоза и уменьшит частоту образования стриктур.

7 - Кишечника пересечен, а пораженная часть заглушена хирургическим степлером TA-55 и отделена от здоровых подвздошной и слепой кишки.

8 - Пораженную часть кишеки удаляют в сторону, а здоровый сегмент проксимальной подвздошной кишки (Р) доводится до анастомоза здорового сегмента дистальной подвздошной кишки (D). Первым шагом в этом анастомозе является размещение шва Лемберта 3-0 Dexon через брыжеечную границу примерно в 1 см от края слизистой оболочки. Цель этого стежка - снять напряжение с будущей линии шва и удерживать кишечник в подходящем приближении для остальной части анастомоза.

9 - Теперь кишечник доступен для наложения однослойного сквозного анастомоза по Gambee.-

Наложение анастомоза по Гамби

10 - Первым шагом в технике Gambee является наложение шва, ранее отмеченного на рисунке 8, на брыжеечную границу кишечника. Это называется здесь южным (S) швом.

11 - Техника Gambee представляет собой однослойный сквозной анастомоз; все узлы которого завязаны внутри просвета кишечника. b - поперечное сечение a. Обратите внимание, что начальный шов Lembert (L), расположенный на брыжеечной границе кишечника, был связан и, следовательно, имеет тенденцию выворачивать края слизистой оболочки. Шов Gambee (G) был помещен через слизистую оболочку; вся стенка кишки выходит из серозы, входит в серозную оболочку кишечника на противоположной стороне, проходит стенку кишечника и выходит из слизистой оболочки. Когда он привязан, он далее инвертирует край кишечника.

12 - Каждый последующий шов Gambee размещается приблизительно на 3 мм вокруг кишечника.

13 - Сечение шва Гамби показывает путь шва. В "а" шов входит в кишечник через слизистую оболочку, проходит через всю стенку кишечника, выходит из серозы, проходит через серозу противоположного сегмента кишечника, проникает сквозь всю стенку кишечника и выходит из слизистой оболочки, а "b" шов Gambee связан с узлом на стороне просвета кишки, стремясь инвертировать анастомоз.

14 - Процесс почти завершен по всей окружности кишечника.

15 - Когда все, кроме 5-мм отверстия в стенке кишки, ушито, может применяться прилегающий крайний шов. Литера "a" на рисунке показывает ближайший крайний шов. Когда он привязан, он резко инвертирует всю линию шва. Литера "b" - поперечное сечение ближнего крайнего перевернутого шва, в котором излагаются детали техники. Обратите внимание, что ближний крайний перевязочный шов - единственный стежок в технике Gambee, который привязан к серозной ткани кишечника, а не к слизистой оболочке. Шов начинается помещением через серозу из одного сегмента кишки примерно на 1 см от края. Он проникает во всю поверхность и выходит из слизистой оболочки примерно на 1 см от края. Шов сразу же обращается вспять и проходит через слизистую оболочку того же сегмента кишки на расстоянии 3 мм от края, пронизывает всю стенку того же сегмента и выходит из серозы. Это ближайший и дальний виток этой строчки. Затем шов помещают через ближний край противоположного сегмента кишечника в 3 мм от края через его серозу, чтобы проникнуть через всю стенку кишечника и выйти из слизистой оболочки. Игла немедленно помещается обратно через слизистую оболочку примерно на 1 см от ее края, пронизывает всю стенку кишки и выходит из серозы примерно на 1 см от ее края. Связывание шва резко инвертирует весь анастомоз.

16 - Четыре разгрузочных шва Лемберта 3-0 Dexon расположены на север (N), восток (E) и запад (W) от оси кишечника. Эти швы далее инвертируют анастомоз и снимают напряжение с линии шва, чтобы улучшить заживление.

17 - Брыжейка тонкой кишки закрыта прерванными синтетическими рассавыевыми швами 3-0 для предотвращения внутренней грыжи.

По материалам сайта atlasofpelvicsurgery.com

Резекция тонкой кишки - сложное оперативное вмешательство, которое заключается в удалении части органа, что ведет к нарушениям работы системы пищеварения. Чаще всего такая операция ведет к тому, что впоследствии пациент истощается даже при небольшой резекции. Тем не менее, существуют случаи полного восстановления больного после значительной резекции, но случается, что при вырезании участка меньше, чем 2 м, человек умирает от истощения. Точно угадать исход невозможно, так как у каждого человека длина органа отличается, поэтому все процедуры резекции более чем 150 см кишки считаются опасными.

При большой резекции первые сутки пациент страдает поносом, который со временем пропадает, иногда процесс переваривания пищи полностью восстанавливается, но иногда этого не происходит и отклонение от диеты возвращает неприятный симптом. После процедуры пациенты часто становятся нетрудоспособными. Диета таких больных состоит из белка, подходящего углевода с исключением жиров. Длительность жизни таких пациентов короткая.

Причины резекции

Резекцию тонкой кишки проводят в крайних случаях, когда другие методы лечения не помогают. Причины:

• травмирование брюшной полости, вследствие которого произошла механическая травма тонкой кишки;
• непроходимость, связанная с кишкой - процедуру проводят, если традиционная терапия, а именно дренаж желудочным зондом, не принесла результата или в случае возможного ишемического повреждения, из-за которого часть органа отмирает;
• болезнь Крона - воспаление кишечника, может мигрировать по всему желудочно-кишечному тракту и навредить тонкой кишке; чаще всего применяют традиционное лечение медикаментозными препаратами, но бывает, что нужна резекция;
• тонкий кишечник содержит предраковые полипы;
• наличие кровотечений или язв;
• опухоли злокачественного характера требуют оперативного вмешательства, в случае тонкой кишки - резекции.

Резекцию преимущественно назначают как экстренное вмешательство, реже как плановое.

Подготовка к резекции тонкой кишки

Прежде чем назначить пациенту резекцию, врач:

• проводит визуальный осмотр и сбор анамнеза;
• направляет больного на лабораторное исследование крови (в том числе на свертываемость) и мочи;
• проводит рентген живота и грудной клетки;
• может проводиться магнитно-резонансная томография;
• печеночные пробы;
• отправляет больного на КТ (компьютерную томографию).

Все эти обследования позволяют точно осмотреть проблемы кишечника, что помогает подготовиться к процедуре. Рекомендации пациенту по подготовке к проведению резекции:

• если больной принимает медикаменты, врач может запретить их за 7 дней до процедуры, среди таких препаратов: аспирин и противовоспалительные средства, лекарства, которые могут разжижать кровь;
• врач может рекомендовать употребление антибиотиков;
• из-за того, что во время процедуры пищевые пути должны быть пустыми, 7 дней до хирургического вмешательства продукты питания, в которых много клетчатки нужно исключить, пить около 2000 мл воды в сутки;
• врач может назначить клизму или употребление слабительных препаратов или диету, иногда дают выпить специальный раствор для очищения тонкой кишки;
• за 8 часов до хирургического вмешательства запрещено есть и пить.

Анестезия

Для проведения резекции применяют общий наркоз, который полностью погружает больного в сон и обезболивает процесс.

Методика проведения операции

Методология проведения резекции:

• открытый метод, при котором полностью разрезают полость живота;
• лапароскопическое хирургическое вмешательство, при котором делается несколько небольших надрезов, в них проводят необходимые инструменты, свет и камеры.

Лапароскопия - более новый вид хирургического вмешательства, который не оставляет большого шрама, менее опасен занесением разного рода инфекций, послеоперационный период под наблюдением врача короче, процесс восстановление быстрее и менее болезненный.

• Вводится общий наркоз, производится подключение больного к инфузии, через которую вводятся успокоительные средства.
• В живот вводится игла, с помощью которой в него впускают углекислый газ. Вследствие этого брюшная полость раздувается и легче проводить процедуру.
• В животе делают до 6 небольших разрезов. В одно отверстие вводят лапароскоп (камера с фонариком), в другие вводятся инструменты по мере необходимости (ножницы, зажим и другие).
• Вырезается участок больной тонкой кишки, после чего два образовавшихся конца сшивают или соединяют скобами. В удаляемом тонком кишечнике накладывают зажимы, на остальное - швы-держатели.
• Места разрезов смазывают йодонатом.
• Иногда нужно полностью зашить орган, чтоб через него не могла проходить пища, в этом случае делают стому (часть кишки выводят наружу и прикрепляют калоприемник). Потом проводят дополнительное вмешательство и зашивают все как надо.
• Производится извлечение всех инструментов, углекислый газ откачивают. Разрезы зашивают и накладывают повязку.

Процедура занимает до 3 часов. Иногда в ходе лапароскопии хирург может решить перейти к классической операции.

Классическое оперативное вмешательство с анастомозом «конец в конец»

• Больной помещается на спину, вводится наркоз.
• В желудок вводят зонд.
• Делают разрез живота (пупок не задевают) и проводят вскрытие.
• Хирург решает, нужно ли проводить обходной анастомоз или резекцию.
• Участок, который будут вырезать, мобилизируют.
• Разрезы делают максимально ближе к повреждению тонкого кишечника и к сосудам. Лучше всего это делать по косой линии.
• Мелкие сосуды связывают ниткой.
• Для проведения анастомоза нездоровую кишку отводят в сторону. Швы проводят дискантовой нитью методом Ламбера, что делает напряжение в месте разреза меньше.

Резекция кишечника — это удаление хирургическим путем небольшого участка кишки. Во время такой операции удаляется поврежденный участок кишечника с последующим анастомозом, то есть сшиванием оставшихся частей между собой. Это, как правило, самая сложная часть операции. Ко всему прочему, резекция характеризуется сложным послеоперационным периодом. Это вызвано тем, что данная операция наносит организму довольно значительный ущерб. Значительное место в период реабилитации занимает специальная диета.

Как классифицируются резекции

Резекция классифицируется по множеству признаков. К примеру, по видам кишечника, подвергшегося хирургической операции: резекция на тонком кишечнике, во время которой удаляется какая-либо часть тонкого кишечника, и резекция толстой кишки, во время которой вырезается часть толстой кишки.

Таким же образом классифицируется операция на тонком кишечнике и на толстой кишке:

1. Тонкий кишечник делится на 3 отдела — подвздошная кишка, тощая кишка и 12-перстная кишка.
2. В толстой кишке также различают 3 отдела — слепая кишка, ободочная и прямая кишка.

Анастомоз тоже различается своими видами:

1. «Конец в конец» — во время такой операции соединяются кишки соседних отделов, не нарушая общей анатомии тонкого кишечника. То есть, например, соединяется ободочная и сигмовидная кишка или подвздошная и восходящая ободочная. Такое сшивание кишечника не нарушает общей физиологии тонкого кишечника, однако оно создает дополнительный риск возникновения рубцов на тканях кишечника, которые могут вызвать кишечную непроходимость.
2. «Бок в бок» — предполагает сшивание частей кишечника, которые параллельны друг другу. Возникает прочный анастомоз, и риск возникновения непроходимости отсутствует.
3. «Бок в конец» соединяется отводящий и приводящий конец кишки, то есть один конец кишки отводится от отдела с резекцией и приводится к соседнему отделу, например, анастомоз подвздошной кишки и слепой кишки или поперечно ободочная и нисходящая кишка.

Существует несколько основных причин, по которым делается резекция кишечника:

1. Заворот кишок, еще называемый стангуляционной непроходимостью.
2. В случае вхождения одной части кишки в другую часть. Такое явление называется инвагинацией.
3. Образование узлов между различными частями кишечника.
4. Раковое образование на толстом или тонком кишечнике.
5. Отмирание части кишечника. Такая ситуация возможна, например, при ущемленной грыже, когда в грыжевую щель выпала часть тонкого кишечника.

Мероприятия по подготовке к резекции

В комплекс мероприятий по подготовке больного к резекции кишечника входит несколько обязательных пунктов:

1. Диагностика участка кишечника, подлежащего резекции, и близлежащих от него органов.
2. Лабораторное исследование крови пациента, проверка ее на свертываемость, то есть установка протромбинового времени. Кроме того, проверяется работа почек и других жизненно важных органов.
3. Больной проходит обследование у специалиста, который может подтвердить, а если надо — отменить проведение резекции.
4. Анестезиолог знакомится с пациентом и оценивает его физиологические данные для правильного побора наркоза.

Ход проведения операции

Операция делится на два этапа: сама резекция и последующий анастомоз. Удаление кишечника не связано с анастомозом, резекция проводится исходя из объема поражения кишечника. Тип анастомоза подбирается уже после самой резекции.

Доступ к кишечнику может быть как прямой через рану в брюшине, так и лапароскопический. В первом случае хирург полностью контролирует все разрезанные кровеносные сосуды и может в любом из них остановить кровотечение. Минусом операции является продолжительный реабилитационный период и остающийся в месте разреза шов.

Лапароскопический метод менее травматичен, и шва после него почти не остается, однако при прохождении зондов через брюшину возможно повреждение кровеносных сосудов, а остановить такое кровотечение бывает достаточно сложно. Выбор за методом проникновения остается за врачом, который основывается на мастерстве хирургической бригады, наличия в больнице необходимого оборудования и состоянии самого больного.

Осложнения после резекции

Осложнения после резекции кишечника бывают разные, и вызваны они могут быть различными факторами:

1. Возникновение инфекции.
2. Образование соединительной ткани в месте резекции может вызвать непроходимость кишечника.
3. Образуется кровотечение после операции.
4. Образование прямой грыжи, в грыжевой мешочек которой выпадает прооперированная кишка.

Послеоперационная диета

Диета и послеоперационное питание напрямую зависят от того, на каком участке кишечника проводилась операция. Питание после резекции кишечника включает в себя быстроусвояемые продукты. Принятие пищи дробное — маленькими порциями, дабы не перегружать кишечник.

Питание условно разделяется на диету для тонкого и толстого кишечника. Это обусловлено тем, что различные участки кишечника выполняют различные функции. Таким образом, для каждого участка существует своя стратегия построения диеты и свой набор продуктов питания.

Для тонкого кишечника, который обычно впитывает белки, витамины, минеральные вещества из химуса (пищи, двигающейся по всей длине тонкого кишечника), диета после операции предписывает:

1. Постное мясо, растительный белок (он крайне важен для организма, перенесшего операцию, это вещество ускоряет заживление ран).
2. Сливочное и растительное масло.

Запрещаются следующие продукты:

1. Питание больного не должно содержать растительной клетчатки, которая содержится в редисе или капусте.
2. Запрещается пить напитки с содержанием углекислого газа и кофеина.
3. Диета полностью исключает сок свеклы и моркови.
4. В питание больного не должны входить продукты, провоцирующие двигательную функцию кишечника (в частности такой особенностью обладает слива).

После резекции толстого кишечника нарушается его способность всасывать минеральные вещества, воду, вырабатывать необходимые ферменты и витамины. Таким образом, диета в послеоперационный период должна включать в себя продукты, которые восполнит эти потери.

Для того чтобы кишечник быстрее восстановился после операции, следует строго соблюдать постельный режим. Легкий массаж передней стенки брюшины также поможет кишечнику.

Иногда у человека после операции появляется фобия на прием пищи. В этом случае с больным проводится подробная беседа на тему послеоперационного питания. В ходе этой беседы ему рассказывают о необходимости изменения рациона питания и о продуктах, которые требуется употреблять.

Послеоперационный прогноз

Послеоперационный прогноз зависит:

1. От того, какая болезнь привела к резекции кишечника.
2. Какого типа была операция и как она прошла.
3. От физического самочувствия больного в послеоперационный период.
4. От осложнений в ходе операции и после нее.
5. От того, придерживается ли больной правильного питания после операции.

Разные заболевания, приведшие к резекции, дают различный прогноз. Самым опасные операции, связанные с онкологическими заболеваниями. Патология характерна рецидивами — метастазы могут проникнуть в неповрежденные участки кишечника и далее на другие органы.

Прогноз при операции прошедшей с осложнением, например с привлечением сосудистого хирурга, который устранял кровотечение из сосудов, также может быть сложным. Кроме того, такая операция физически ослабляет пациента, потеря крови восстанавливается медленно, переливание крови не всегда проходит без осложнений. В этом случае правильное питание как никогда важно для пациента, ведь необходимо добиться не только скорейшего сращивания кишечника и разреза в брюшине, но и восстановить объем крови пациента. Таким образом, правильное питание и соблюдение диеты в послеоперационный период — это самое главное условие на пути к полному выздоровлению.

Что делать дома

До возвращения пациента домой необходимо получить у врача ответы на следующие вопросы:

• разрешенные физические нагрузки;
• образ жизни и режим дня;
• возможность управлять транспортным средством;
• прием ванны или душа;
• специальные упражнения против развития тромбоза.

Дома нужно контролировать свое состояния и обращать внимание на следующие симптомы:

• состояние послеоперационных швов, их целостность;
• повышение температуры, лихорадочное состояние;
• отек вокруг шва и гнойные выделения;
• понос или, наоборот, запор;
• неприятные ощущения в животе;
• рвота или тошнота;
• ректальное кровотечение;
• боли в груди;
• кровь в моче и частые позывы к мочеиспусканию;
• общий дискомфорт.

При наличии одного или нескольких симптомов необходимо обратиться за помощью к врачу. Это поможет избежать дальнейших осложнений.

Резекция (лат.resectio – обрезывание, срезывание) - операция удаления части органа или анатомического образования.

Выполняется с целью удаления пораженного ее участка в пределах здоровых тканей. После удаления пораженного участка кишки остаются два просвета кишки. Один приводящий, другой отводящий. Непрерывность кишечной трубки восстанавливается путем наложениея анастомоза. При этом формирование кишечного шва производится либо с помощью специальных сшивающих аппаратов, либо накладывается ручной кишечный шов.

В зависимости от характера поражения кишки, локализации и размеров очага поражения, резекция может быть секторальной, экономной, расширенной. Кроме того, отдельно выделяют резекции толстой и прямой кишки при опухолевых заболеваниях.

Анатомия кишки

Как анатомическое образование кишечная трубка начинается с двенадцатиперстной кишки , которая расположена забрюшинно, т.е. покрыта париетальной брюшиной (тонкой пленкой, выстилающей изнутри брюшную стенку). Таким образом, она изолирована от свободной брюшной полости и плотно фиксирована в забрюшинном пространстве. Двенадцатиперстная кишка имеет подковообразную форму, конечная ее часть переходит в тощую кишку. При этом место перехода подтянуто связкой Трейца и образует острый угол, который в норме предотвращает обратный заброс кишечного содержимого в двенадцатиперстную кишку. От связки Трейца начинается тонкая кишка . Она находится внутрибрюшинно, имеет достаточно длинную брыжейку, которая обеспечивает значительную ее подвижность. Длина тонкой кишки варьирует от трех до семи метров. Она разделена на два отдела: тощую и подвздошую кишку. Граница условна, поскольку не имеет анатомических ориентиров. Подвздошная кишка переходит в толстую кишку.

Кровоснабжение тонкой кишки происходит из верхней брыжеечной артерии, отходящей от аорты. От нее в брыжейке проходят тонкокишечные артерии (от 12 до 16 ветвей), которые делятся на тощекишечные и подвздошнокишечные ветви. Анастомозируя между собой они образуют аркады первого, второго и выше порядков, калибр которых уменьшается по мере приближения к кишке. У самой стенки они образуют непрерывный сосуд (краевой), от которого к стенке кишки отходят прямые короткие сосуды.

Венозный отток осуществляется обратным порядком по прямым венам, которые образуют широкие аркады, из них собираются вены тощей и подвздошной кишок. Все вены, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену. Последняя идет параллельно одноименной артерии, она собирает кровь от тонкой, слепой, восходящей ободочной, части поперечно-ободочной кишки.

Таким образом, благодаря аркадности обеспечивается достаточно богатое кровоснабжение тонкой кишки, что создает благоприятные условия для резекции и наложения анастомоза.

Лимфатическая система тоже развита широко. Основные коллекторы лимфоузлов располагаются в три ряда. Первый ряд лимфоузлов располагается вдоль брыжеечного края кишки, второй проходит на уровне сосудистых аркад, третий - по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии. Однако некоторые лимфатические сосуды проходят в грудной лимфатический проток, минуя перечисленные заслоны из лимфатических узлов. Этим объясняется случаи быстрого метастазирования злокачественного процесса.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта и делится на отделы: слепую, ободочную и прямую кишку.

Слепая кишка является начальным отделом, куда из подвздошной кишки поступает кишечный химус. В месте перехода подвздошной кишки в слепую имеется специальный клапан (баугиниева заслонка), который предотвращает обратный заброс (рефлюкс) содержимого толстой кишки в тонкую. Таким образом происходит полная изоляция тонкой и ободочной кишок. Особенностями начального отдела толстой кишки является то, что она расположена ниже места вхождения тонкой кишки и располагается в правой подвздошной области в виде мешка, отчего и название имеет «слепая». Кроме того, здесь же находится рудиментарное продолжение слепой кишки - червеобразный отросток (аппендикс ).

Следующий отдел толстой кишки - ободочная кишка . Она в свою очередь делится на восходящую, поперечноободочную и нисходящую части. Уже по названиям понятно, что ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки. Восходящая кишка является продолжением слепой, начинается от уровня впадения тонкой кишки, располагается в правой боковой половине живота и на уровне печени после изгиба переходит в поперечноободочную кишку. Поперечно-ободочная кишка располагается под печенью, ниже желудка, проходит горизонтально до левого изгиба, где переходит в нисходящую ободочную кишку. Все отделы покрыты брюшиной и ограничены в подвижности. Сигмовидная кишка, являясь продолжением нисходящей, наоборот, весьма подвижна. Она часто имеет S-образную форму, отчего и получила свое название «сигма». Она располагается в левой подвздошной области, является конечным отделом ободочной кишки. Место впадения сигмовидной кишки в прямую специалисты называют ректосигмоидным отделом.

Толстая кишка кровоснабжается из систем верхней и нижней брыжеечных артерий, отходящих от аорты. Правая половина кровоснабжается от верхней брыжеечной артерии. Он нее к соответствующим оделам кишки (слепая, восходящая и часть поперечно-ободочной кишки) отходят подвздошно-толстокишечная, правая и средняя толстокишечные артерии. Левая половина ободочной кишки, сигмовидная и частично прямая кишка кровоснабжаются соответственно по отделам левой толстокишечной, сигмовидными и верхней прямокишечной артериями, отходящими от нижней брыжеечной артерии.

Радиально отходящие ветви верхней и нижней брыжеечных артерий образуют в брыжейке поперечноободочной кишки артериальную аркаду (дугу Риолана), обеспечивающую сообщение верхнего и нижнего артериальных бассейнов. От дуги непосредственно к стенке кишки подходят прямые сосуды.

Венозная и лимфатическая системы сопровождают артериальную, причем особенность состоит в том, что первый лимфатический барьер находится в непосредственной близости от кишки в периферических сосудистых ветвлениях, а второй и третий – вокруг магистральных сосудов.

Сохранность Риолановой дуги очень важна при выполнении резекции различных отделов кишки.

Прямая кишка располагается в малом тазу, прилежит к крестцу, полностью находится забрюшинно. Длина кишки около 15 см. По форме имеет форму ампулы, имеет три изгиба. Согласно этим особенностям различают верхнеампулярный, среднеампулярный и нижнеампулярный отделы. Это разделение важно при выборе уровня резекции прямой кишки. Заканчивается прямая кишка заднепроходным каналом. Сложный сфинктерный аппарат, состоящий из наружного и внутренних сфинктеров, обеспечивает замыкательную функцию анального канала.

Прямая кишка имеет три основных источника кровоснабжения: верхнюю прямокишечную артерию (продолжение нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямокишечные артерии, входящие в кровеносный бассейн внутренней подвздошной артерии.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам. При этом они образуют в стенке кишки венозные сплетения.

Отток лимфы от верхнего отдела ампулы происходит по верхней прямокишечной артерии в лимфоузлы нижней брыжеечной артерии, что следует учитывать при выполнении резекции. От среднего отдела кишки лимфа отходит к лимфоузлам подвздошных артерий. От нижнего отдела - к паховым лимфоузлам. Кроме того, в процессе задействованы лимфоузлы брыжейки прямой кишки, т.н. мезоректума. Через них могут распространяться метастазы вдоль кишки.

Это очень важные знания, поскольку их использование на практике позволяет выполнять расширенные резекции с соблюдением принципов онкологической безопасности, о чем будет сказано ниже.

Показания к резекции тонкой кишки

В экстренной хирургии показаниями к резекции тонкой кишки являются следующие состояния:

• Массивное ранение кишки и брыжейки . В случаях, когда простое ушивание раны невозможно технически и ненадежно, производится экономная резекция поврежденного участка с восстановлением непрерывности с помощью кишечного шва.
• Мезентериальный тромбоз - тяжелейшая ситуация, связанная с тромбозом питающих кишку мезентериальных (брыжеечных) сосудов. При этом происходит некроз значительной части кишечной трубки, кровоснабжение которой обеспечивалось бассейном «блокированных» брыжеечных сосудов. В данной ситуации очень трудно определить границу демаркации между уже «умершим» участком кишки и оставшейся ее живой частью, кровоснабжение которой осталось сохранным. Резекция производится в экстренных условиях у неподготовленных больных, чаще всего пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. Хирургам приходится выполнять расширенную резекцию тонкой кишки предположительно в пределах сохранных участков кишки. В оснащенных клиниках операция дополняется вмешательством на сосудах с целью извлечения тромба и попытками восстановления кровоснабжения ишемизированных участков. Все зависит от массивности поражения и стадии процесса. Эти факторы обеспечивают исход операции. Если анастомоз накладывается между жизнеспособными концами кишки, а прогрессирование тромбоза удается остановить, есть надежда, что анастомоз будет состоятельным. Таким образом, у врача есть шанс победить болезнь, а у больного - шанс выжить.
• Ущемленная грыжа брюшной стенки с некрозом петли ущемленной кишки . Ущемленная в грыжевых воротах петля тонкой кишки страдает не только от ущемления ее стенки, но и от прекращения кровоснабжения в результате сжатия питающих петлю сосудов. Если в течение 2-3 часов не разрешить ситуацию, происходит некроз кишки. Приводящий отдел кишки страдает больше, чем отводящий. Как правило просвет его расширен, атоничен, микроциркуляция нарушена. В этом случае производится расширенная резекция тонкой кишки. Приводящий участок пересекается на расстоянии не менее 40 см от места ущемления, отводящий участок - на расстоянии 15 см. Учитывая разный диаметр приводящего и отводящего отделов, рационально восстанавливать проходимость кишки анастомозом «бок в бок».
• Болезнь Крона - хроническое воспалительное заболевание кишки, имеющее аутоимунную природу. При обострении заболевания и появлении клиники острого живота больные подвергаются неотложному хирургическому вмешательству. Объем вмешательства включает экономную резекцию пораженного участка кишки с наложением анастомоза.
• Заворот кишки случается чаще у детей и больных старческого возраста. Предрасполагающим фактором является анатомические особенности: удлинение кишки и ее брыжейки. Возникающая излишняя подвижность петель может привести к перекручиванию участка кишки вокруг оси с образованием заворота. В случае нарушения кровоснабжения возникает некроз вовлеченной в процесс петли кишки. В таком случае требуется резекция кишки в пределах здоровых тканей.
• Воспаление дивертикула Меккеля . Дивертикул Меккеля – редкая патология подвздошной кишки, встречается у 3% населения. Это остаточная часть пупочно-брыжеечного протока, выглядит как мешковидное выпячивание на расстоянии 60-80 см от слепой кишки. При воспалении дивертикула возникает клиника острого живота, похожая на клинику острого аппендицита. На операции при установленном диагнозе хирург выполняет секторальную резекцию киши. При этом удаляется сектор кишки с очагом поражения без полного ее пересечения. Далее дефект кишки ушивается.

В плановом порядке резекция кишки бывает показана при наличии новообразований тонкой кишки.

Доброкачественные образования в зависимости от размера могут быть удалены либо с использованием секторальной, либо экономной резекции с соответствующим восстановлении проходимости. При злокачественных новообразованиях производится расширенная резекция с клиновидной резекцией брыжейки и удалением проходящего в ней артериально-лимфатического комплекса, связанного с пораженным участком кишки.

Показания к резекции толстой кишки

Резекция по экстренным показаниям.

Нижний отдел кишечной трубки, к которому относится толстая и прямая кишка, имееют ряд особенностей. Прежде всего это сегментарное кровоснабжение, не такое обильное, как у тонкой кишки, а также очень агрессивная кишечная флора просвета нижних отделов. В этих условиях экстренная резекция не всегда может быть закончена наложением анастомоза. Слишком велика опасность несостоятельности. В подавляющем большинстве случаев производится так называемая обструктивная резекция кишки, при которой после удаления участка кишки с очагом поражения анастомоз не накладывается. Нижний (отводящий) коней кишки ушивается наглухо. Верхний (приводящий) выводится в виде колостомы на переднюю брюшную стенку.

Операция безопасна тем, что нет слабого звена - "анастомоза". Она выполняется при осложненных заболеваниях толстой кишки: разрывах дивертикула с образованием воспалительного инфильтрата или абсцесса, массивных ранениях кишки, острой обструктивной непроходимости, других ситуациях, сопровождающихся воспалением и некрозом стенки кишки.

Восстановление целостности кишки, наложение анастомоза производят в плановом порядке не ранее чем через четыре и более меяцев после обструктивной резекции.

Плановые операции на толстой кишке.

Следует отметить, что плановая хирургия толстой и прямой кишки является одним из основных направлений хирургической деятельности нашего Центра. Плановые операции выполняются в основном по поводу:

• новобразований кишки (при доброкачественных и злокачественных опухолях);
• дивертикулярной болезни;
• долихосигмы.

При доброкачественных заболеваниях пораженные участки удаляются методом экономной резекции с анастомозом "конец в конец".

Рак толстой кишки требует более серьезных расширенных резекций. Смысл операции состоит не только в удалении раковой опухоли, но и в профилактике рецидива заболевания в отдаленные сроки. Поэтому резекция должна соблюдать определенные онкологические принципы. В зависимости от локализации раковой опухоли эти резекции дополняются удалением анатомических структур, по которым проходят пути распротранения раковых клеток.

Принципы операции включают широкую мобилизацию брыжейки с сохранением целостности фасции, центральное пересечение магистральных сосудов, питающих резецируемый сегмент кишки, с удалением всех коллекторов лимфооттока, тесно связанных с сосудистым комплексом.

Длина резецируемого участка кишки должна быть достаточной, операция должна включать удаление всех регионарных лимфоузлов, по которым возможно распространение раковых клеток.

Виды операций при раке толстой кишки

При неосложненных формах рака правой половины ободочной кишки производится так называемая правосторонняя гемиколэктомия - удаление всего правого фланга ободочной кишки, включая 20 см подвздошной кишки и треть поперечноободочной кишки. Такой объем резекции объясняется тем, что лимфогенное метастазирование идет по ходу всех трех толстокишечных артерий, которые кровоснабжают именно такой сегмент кишки. Их необходимо перевязывать у места отхождения с обязательным удалением окружающей жировой клетчатки. Операцию заканчивают наложением анастомоза между тонкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «конец в бок».

При поражении поперечной части ободочной кишки выполняется резекция поперечно-ободочной кишки вместе с печеночным и селезеночным изгибами. В завершении операции формируется анастомоз между восходящей и нисходящей кишкой «конец в конец». В зависимости от распространенности процесса и локализации опухоли (ближе в печеночному или селезеночному углам) объем резекции может изменяться.

При раке левой трети поперечно-ободочной кишки, левого изгиба и нисходящей ободочной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию - удаление трети поперечно-ободочной кишки с селезеночным изгибом, всей нисходящей ободочной кишки до начального отдела сигмовидной кишки.

Как было сказано выше, такой массивный объем резекции связан с особенностями кровоснабжения и лимфооттока. Мобилизацию кишки начинают с пересечения нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты, что является профилактикой рецидива заболевания.

При поражении сигмовидной кишки объем вмешательства зависит от локализации злокачественного образования. При опухолях средней трети кишки выполняют ее резекцию. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможно расширение резекции с перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии. После удаления резецированного участка кишки анастомоз накладывается между нисходящей частью ободочной и ампулой прямой кишки.

При раке прямой кишки выбор метода резекции зависит от локализации раковой опухоли. При расположении опухоли в ректосигмоидном отделе или ампуле прямой кишки выполняется так называемая передняя резекция прямой кишки , которая не только позволяет радикально удалить опухоль, но и сопровождается хорошими функциональными результатами. Во время операции производится удаление верхних отделов прямой кишки и нижней части сигмовидной. Анастомоз накладывается между сигмовидной и оставшейся частью прямой кишки.

При поражении средней и нижней части прямой кишки, выполняется низкая передняя резекция . Операция включает удаление практически всей прямой кишки, ее брыжейки (мезоректума) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания (рецидив) минимальна. После удаления части прямой кишки анастомоз накладывается между низведенным концом ободочной кишки и оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом. Эта операция считается сфинктерсохраняющей, однако, для разгрузки анастомоза и, следовательно, защиты может потребоваться формирование временной илестомы.

Виды анастомозов кишки

Способ восстановления целостности кишечной трубки после резекции зависит от анатомических условий и состояния кишки. Рассматривают три вида анастомозов.

• Анастомоз "конец в конец" (по типу восстановления труб газопровода) наиболее физиологичен и наиболее часто используется для восстановления целостности кишечной трубки.
• Анастомоз "бок в бок" накладывается в случаях несоответствия ширины просвета соединяемых концов кишки. В этой ситуации просветы кишечных трубок ушиваются наглухо, сбоку производится вскрытие просвета сближенных приводящей и отводящей петель. Накладывается боковой анастомоз.
• Анастомоз "конец в бок" накладывается в определенных условиях для обеспечения физиологичности поступления кишечного содержимого. Могут быть анастоматизированы участки тонкой кишки, например, при резекции желудка по Ру. Либо соустье накладывается между тонкой и толстой кишкой, например, при удалении правого фланга ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия).

По методам выполнения выделяют ручной и аппаратный шов . Разработка и внедрение в хирургическую практику сшивающих аппаратов произвело революционный прорыв в хирургии желудочно-кишечного тракта. Аппараты обеспечивают надежное, прецизионное наложение шва. Исключается зависимость качества наложения анастомоза от квалификации хирурга. Аппаратный анастомоз надежен, прежде всего, за счет трехрядного скобочного шва, создающего герметичное сшивание тканей.

Применение сшивающих аппаратов значительно ускорило и облегчило наложение надежных анастомозов в труднодоступных, неудобных для ручного шва местах и значительно облегчило выполнение сложных операций, в частности, при низких резекциях нисходящей ободочной и прямой кишки.

Следует заметить, что компания Auto Suture™ первой в мире стала применять титановые скрепки, которые не дают артефактов при магнитно-резонансной томографии , что в последующем стало мировым стандартом для сшивающих аппаратов.

Сшивающие аппараты делятся на три группы в зависимости от функционального предназначения:

• аппараты для прошивания кишки, закрытия дефекта кишки (накладывают скрепочный шов, отсечение тканей производится скальпелем);
• линейные сшивающие аппараты для формирования межкишечных анастомозов (производят одновременное рассечение и прошивание тканей);
• циркулярные аппараты отсекают и сшивают ткани кишки, обеспечивая формирование полноценного межкишечного анастомоза «конец в конец».

Виды хирургического доступа при резекции кишки

В настоящее время благодаря развитию новых технологий появились современные малоинвазивные способы хирургических вмешательств. В данном случае речь идет о лапароскопической резекции толстой кишки и прямой кишки, выполняемой через небольшие разрезы.

Таким образом, сегодня резекцию толстой кишки выполняют двумя способами: через лапаротомию и лапароскопически. Понятно, что операции через широкий разрез брюшной стенки более травматичны, хотя обеспечивают достаточный обзор и доступ к очагу поражения.

Лапароскопические операции значительно менее травматичны, однако требуют очень дорогого инструментария и оборудования. Кроме того, такие операции весьма специфичны и могут выполняться только обученными специалистами высокой квалификации.

Резекции правых отделов ободочной кишки начинают с пересечения заинтересованных сосудов. После выделения кишки (этап мобилизации) пораженная пется выводится через небольшой разрез передней брюшной стенки. Производится резекция и наложение анастомоза вне брюшной полости (экстракорпорально).

Резекция левых отделов включает те же этапы деваскуляризации и мобилизации. Анастомоз формируется в зависимости от анатомических условий. Если длина петли достаточна, то пораженный участок ее выводится через небольшой разрез передней брюшной стенки наружу, производится резекция и наложение анастомоза внебрюшинно. Если длина кишки не позволяет наружного ее выведения, после резекции пораженного участка внутри брюшной полости и его удаления концы кишки соединяются внутри брюшной полости (интракорпорально) с использованием циркулярного сшивающего аппарата, формирующего надежный анастомоз «конец в конец».

Накопленный опыт сегодня убедительно доказывает, что результаты лапароскопической резекции ничем не отличаются результатов резекций, выполненных открытым доступом. И даже напртив, оставляют за лапароскопической методикой несомненные преимущества:

• малотравматичность;
• низкий болевой синдром;
• раннюю активизацию, быструю реабилитацию больных;
• отсутствие осложнений, связанных с наличием лапаротомной раны (нагноение, образование послеоперационных грыж);
• низкий процент других осложнений, как в раннем, так и в отдаленном периоде.

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ накоплен многолетний опыт лапароскопических резекций. Хирургическое отделение оснащено современным лапароскопическим высокотехнологичным оборудованием и инструментарием. Клиника лицензирована на выполнение онкологических операций.

В практическом отношении отработаны основные технические приемы, этапы операций на всех отделах ободочной и прямой кишки. Достигнуты хорошие результаты как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Проводится постоянный анализ результатов лечения, оперированные больные находятся под постоянным медицинским контролем. Мониторинг позволяет нам оценивать и улучшать достигнутые результаты.

а) Показания для резекции сегмента тонкой кишки :
- Плановые : ограниченное патологическое поражение (опухоль, болезнь Крона, инфаркт брыжейки и т.п.).
- Альтернативные операции : обходной анастомоз в нерезектабельном случае (паллиативная операция).

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгеноконтрастное исследование (если подозревается обструкция - рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом).
- Подготовка пациента : назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Несостоятельность анастомоза (редко, например, при болезни Крона и после лучевого лечения)
- Стеноз анастомоза (при непрерывной технике шва возникает редко)
- Повреждение сосудов
- Синдром короткой кишки после потери > 50% тонкой кишки.

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при резекции сегмента тонкой кишки . Обычно срединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Принцип резекции
- Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
- Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
- Резекция сегмента тонкой кишки
- Анастомоз задней стенки
- Анастомоз передней стенки
- Подтверждение ширины просвета
- Закрытие брыжеечного дефекта

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Определите края резекции с помощью трансиллюминации при должном внимании к сосудистым аркадам.
Предупреждение : скепетируя брыжейку тонкой кишки, опасайтесь повреждения верхней брыжеечной артерии и вены.
- Всегда накладывайте анастомоз «конец в конец», а технику «бок в бок» используйте только для создания паллиативного обходного анастомоза.
- При несоответствии просветов вследствие дополнительной обструкции, срежьте меньший просвет косо по направлению к противобрыжеечному краю.
- При подготовке к анастомозированию серозная оболочка в области прикрепления брыжейки должна быть на коротком расстоянии освобождена от жировой клетчатки для сопоставления серозных оболочек по всей окружности.
- Чтобы не перетянуть нить при завязывании узлов, прикладывайте управляемое усилие.
- Используйте стандартный подход. Угол - задняя стенка -угол - передняя стенка; всегда начинайте с брыжеечного или противобрыжеечного края.
- После завершения анастомоза тщательно осмотрите всю его окружность, оценивая промежутки между стежками.
- Если жизнеспособность кишечного сегмента сомнительна (ишемия кишки), либо резецируйте и выведите концы сегмента как стомы, либо создайте анастомоз и запланируйте хирургическую ревизию через 24 часа.
Предупреждение : не накладывайте первичный анастомоз при перитоните.
- При поиске источников кровотечения в тонкой кишке предусмотрите выполнение интраоперационной эндоскопии.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Интраоперационная ишемия анастомозированного сегмента тонкой кишки (например, вследствие повреждения сосудов брыжейки): снимите анастомоз, выполните резекцию до здоровой ткани и создайте новый анастомоз.
- Разрыв анастомоза, хорошо дренируемый и без перитонита: выжидательная тактика; выполните ревизию при первых клинических и лабораторных признаках воспаления.

к) Послеоперационный уход :
- Медицинский уход: зависит от общей ситуации. Удалите назогастральный зонд на 1-3-й день.
- Возобновление питания: разрешите питье с 4-го дня, разрешите прием твердой пищи после восстановления перистальтических шумов.
- Функция кишечника: возможно назначение клизмы небольшого объема.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника резекции тонкой кишки :
1. Принцип резекции тонкой кишки
2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
4. Резекция сегмента тонкой кишки
5. Анастомоз задней стенки
6. Анастомоз передней стенки
7. Подтверждение ширины просвета
8. Закрытие брыжеечного дефекта

1. Принцип резекции тонкой кишки . Независимо от заболевания тонкой кишки (воспаление, опухоль, дефект, ишемия или некроз), подход к сегментарной резекции тонкой кишки всегда одинаков. Принцип подразумевает резекцию поврежденного сегмента кишки при максимально возможном консерватизме в отношении краев резекции.

Они должны находиться в макроскопически здоровой ткани и кровоснабжаться сосудистой ножкой брыжейки. Чтобы гарантировать безопасное заживление анастомоза, у дистального и проксимального края резекции должно быть адекватное кровоснабжение. Маркировку краев резекции лучше всего выполнять при трансиллюминации для обнаружения сосудистых аркад.

2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I . Скелетизация сосудистых аркад в брыжейке начинается близко к кишке. Утолщенная и воспаленная брыжейка затрудняет распознавание границы между брыжейкой и кишкой; лучше всего ее идентифицировать пальпацией между указательным и большим пальцами.

3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II . Брыжеечные сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта, и культи сосудов перевязываются. Очень рыхлая или жирная брыжейка требует лигирования с прошиванием (3-0 PGA). Меньшие сосуды захватываются зажимами типа «москит».

4. Резекция сегмента тонкой кишки . После скелетизации кишка пересекается между зажимами.
На предполагаемые для анастомозирования сегменты тонкой кишки накладываются нераздавпивающие жомы, тогда как со стороны препарата накладываются раздавливающие зажимы. Чтобы избежать загрязнения брюшной полости, зона анастомоза обкладывается тампонами, пропитанными антисептиком.

5. Анастомоз задней стенки . После резекции сегмента кишки ее концы сопоставляются и анастомозируются. Создается однорядный анастомоз 3-0 PGA. Швы проводятся через кишечную стенку с интервалом около 0,5 см.
Для достижения широкого контакта серозных оболочек, в стежок следует брать мало слизистой и много серозы. Угловые швы задней стенки обозначаются зажимами.

6. Анастомоз передней стенки . Сшивание передней стенки производится с использованием той же техники шва. Последний шов задней стенки преднамеренно оставляется длинным и обшивается наружным стежком.

7. Подтверждение ширины просвета . После завершения шва тщательная пальпация между большим и указательным пальцем позволяет подтвердить адекватность ширины просвета. Указательный палец должен легко проникать в просвет, так чтобы большим пальцем легко ощущался его конец, указывая на то, что указательный палец со всех сторон окружен кольцом анастомоза. Осторожное сжатие кишечного просвета с обеих сторон кольца швов также позволяет подтвердить герметичность.