Ревизия барабанной полости ход операции. Лор хирургия

Включает такие операции:

• стапедопластика
• тимпанопластика,
• пластика ушных раковин и наружного слухового прохода
• микрохирургия среднего уха - пластика структур среднего уха при потере слуха
• операции при хроническом гнойном среднем отите, в том числе и ранее оперированном
• хирургия тугоухости при отосклерозе, экссудативном, адгезивном отитах, тимпаносклерозе
• хирургическое лечение болезни Меньера
• операции при осложнениях хирургического лечения среднего уха (мозговых грыж, параличей лицевого нерва).

Тимпанопластика, миринготомия с шунтированием барабанных полостей
Операция проводится при хирургическом лечении хронического гнойного воспаления среднего уха, т.е. при состояниях, когда имеется отверстие в барабанной перепонке и воспалительный процесс в среднем ухе. Операция проводится под наркозом. Суть операции заключается в применении заушного доступа с использованием операционного микроскопа «Karl Zeiss» (Германия), моторной системы и биполярного коагулятора «Эскулап» (Германия). В ходе вмешательства создается доступ к полостям среднего уха, удаление патологически измененных тканей, пластика дефекта барабанной перепонки и восстановление цепи слуховых косточек. За год выполняется около 100 операций. Средний срок пребывания в стационаре – 24 дня. Окончательное заживление наступает в срок до 3 месяцев. Осложнения: неприживление лоскута барабанной перепонки у 2-3% больных, что соответствует мировой статистике. Диспансерное наблюдение проводится по месту жительства.

Эндоскопическая функциональная ринохирургия
Применяется в лечении хронических синуситов (гайморитов, фронтитов, этмоидитов), искривлений носовой перегородки, кист околоносовых пазух любой локализации, остеом, инвертированных папиллом и прочих доброкачественных новообразований носа и пазух, носовой ликвореи, мозговых грыж полости носа. Оперативные вмешательства проводятся на самом современном оборудовании «Karl Storz» с применением набора носовых эндоскопов, операционных микроскопов, специального ринохирургического инструментария, шейверной и моторной систем под общим обезболиванием. Количество операций в год – около 400 в год. Средний срок пребывания в стационаре – 7-10 дней. Сроки выздоровления – значительно сокращаются по сравнению со стандартными операциями – около 3 недель. Летальности нет. Осложнения – гематома века, купируется самостоятельно в течение 5-7 дней и не влияет на исход выздоровления. Иногда требуется диспансерное наблюдение в ГНОКБ – у больных с аллергическим грибковым синуситом, ассоциированным с бронхиальной астмой.

Эндоскопическая аденоидэктомия
Авторская методика гарантированного излечения от аденоидов, повторного роста аденоидов после предшествующего оперативного лечения. Может сочетаться с дополнительными вмешательствами по поводу искривленной перегородки носа, увеличения небных миндалин, экссудативного отита и тугоухости. Применяется, как правило, у детей. Оперативные вмешательства проводятся на самом современном оборудовании «Karl Storz» с применением набора носовых эндоскопов, операционных микроскопов, специального ринохирургического инструментария и шейверной системы под общим обезболиванием. Ход операции контролируется постоянным эндовидеомониторингом, что является гарантией полного удаления патологической ткани из носоглотки. Среднее количество операций в год – 250. Срок пребывания в стационаре – 3 дня. Срок полного выздоровления – 3 недели после операции. Летальности нет. Возможное осложнение – послеоперационное кровотечение, как правило, наблюдается у больных с нарушениями свертывающей системы крови и не зависит от техники операции. Диспансерное наблюдение – по месту жительства.

Микрохирургия гортани
Современный метод прецизионных (точных) операций при доброкачественных опухолях гортани, ювенильном респираторном папилломатозе, гиперпластическом ларингите, сращениях голосовых складок, а также диагностики заболеваний гортани и трахеи. Операции проводятся только под наркозом с применением специального операционного микроскопа, устройств для осмотра гортани и трахеи, эндоскопов, наборов микрохирургических инструментов по Kleinsasser. Среднее количество операций в год – 100-120. Сроки пребывания в стационаре – 5-7 дней. Выздоровление – в течении 3-4 недель. Диспансерное наблюдение по месту жительства.

Лечение рубцовых стенозов гортани и трахеи
Наиболее сложные оперативные вмешательства, применяемые для восстановления дыхания через естественные дыхательные пути у больных с трахеостомами после длительного пребывания в отделениях реанимации, после осложнений оперативного лечения по поводу зоба щитовидной железы. При рубцовых стенозах трахеи выполняется операция резекция трахеи, предусматривающая удаление суженного фрагмента трахеи вместе с трахеостомой и выполнение анастомоза интактных участков трахеи. При лечении параличей гортани после струмэктомии выполняется операция наружным доступом по боковой поверхности шеи, в ходе которой одна из неподвижных голосовых складок специальными хирургическими приемами отводится в сторону. Количество операций в год – не более 10. Сроки выздоровления – 28-35 дней. Летальных исходов и осложнений не было. Требуется диспансерное наблюдение по месту жительства.

Эндоназальная хирургия опухолей гипофиза
Применяется для оперативного лечения аденом гипофиза – акромегалии, пролактиномы, краниофарингеом и т.д. Новое направление деятельности ЛОР-отделения. Оперативные вмешательства проводятся на самом современном оборудовании «Karl Storz» с применением набора носовых эндоскопов, операционных микроскопов, специального инструментария и шейверной системы под общим обезболиванием. Ход операции контролируется постоянным эндовидеомониторингом, что является гарантией полного удаления патологической ткани из турецкого седла. Операция не оставляет косметических дефектов на лице. Послеоперационный период протекает значительно легче, чем после нейрохирургического вмешательства, не требуется послеоперационного лечения в отделении реанимации. Расчетное количество операций в год – от 10. Средние сроки пребывания в стационаре – 2 недели. Средние сроки выздоровления – 1 месяц. Возможна летальность от кровотечения во время операции и осложнения в виде ликвореи и послеоперационного менингита.

23910 0

Радикальная операция уха

Осуществление первой задачи достигается с помощью радикальной операции, впервые произведенной в 1899 г. Кюстером и Бергманном.

Этапы радикальной операции включают:
1) трепанацию сосцевидного отростка — антротомию (техника ее выполнения рассматривалась на предыдущей лекции);
2) удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика;
3) удаление патологического содержимого (гноя, грануляций, полипов, холестеатомы, кариозно измененных костных структур) из среднего уха;
4) пластику, направленную на создание широкого сообщения образованной послеоперационной полости с наружным ухом и улучшение эпидермизации ее стенок.

Таким образом, сущность радикальной операции уха заключается в том, что барабанную полость (все три ее отдела), сосцевидную пещеру и наружный слуховой проход соединяют в общую полость. Поэтому операцию называют еще и общеполостной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер.

Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является:
1) кариес костных структур среднего уха;
2) холестеатома;
3) хронический мастоидит;
4) парез лицевого нерва;
5) лабиринтит;
6) отогенные внутричерепные осложнения.

Необходимо помнить, что при появлении симптомов внутричерепного осложнения хирургическое вмешательство должно быть произведено в срочном порядке, так как промедление может грозить жизни пациента. Если в районе, где вы будете работать, нет оториноларинголога, следует срочно связаться с санитарной авиацией и решить вопрос о вызове консультанта или транспортировании больного в дежурное ЛОР-отделение, где ему будет оказана своевременная квалифицированная помощь.

Тимпанопластика

Следует помнить, что тимпанопластика не заменяет радикальную операцию уха, а дополняет ее. Микрохирургические вмешательства в барабанной полости по реконструкции звукопроводящего аппарата проводятся после элиминации патологических очагов в среднем ухе, когда послеоперационная полость находится в хорошем состоянии.

Эффективность любого вида тимпанопластики во многом зависит от состояния слуховой трубы, и прежде всего — ее вентиляционной и дренажной функций. Прогноз определяют также особенности нарушения слуха: по мере вовлечения в процесс звуковосприпимающего аппарата количество положительных результатов соответственно уменьшается. Поэтому при выраженном нарушении звуковосприятия, как и при невосстановленной функции слуховой трубы, тимпанопластика не показана. Противопоказаниями к тимпанопластике являются отогенные внутричерепные осложнения, диффузные лабиринтиты, хронические аллергические средние отиты, а также обострения воспалительного процесса в среднем ухе.

Основные задачи тимпанопластики:
1) образование свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость;
2) обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя;
3) достижение хорошей подвижности лабиринтных окон;
4) создание содержащей воздух полости между сохранившейся или вновь созданной барабанной перепонкой, медиальной стенкой барабанной полости и отверстием слуховой трубы.

В качестве трансплантата применяют кожу (в виде свободного лоскута, выкроенного из заушной области, или на ножке из наружного слухового прохода), фасцию (чаще височной мышцы), стенку вены и другие биологические ткани. В нашей клинике используют, кроме того, роговицу, склеру, а также нативные и консервированные ткани, в частности аллобрефоматериал.

Широкое внедрение тимпанопластики началось с 40-х годов нашего столетия, когда немецким отиатром Вульштейном были разработаны определенные типы этого хирургического вмешательства (и основном 5 типов). В дальнейшем методики операции постоянно видоизменялись и предлагались новые модификации. Целесообразно различать три варианта создания новой тимпанальной полости в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса в среднем ухе.

Первый вариант — создание большой тимпанальной полости — производят при сохранности слуховых косточек и незначительных разрушениях в барабанной полости. После ревизии барабанной полости рукоятку молоточка резецируют и трансплантат укладывают на наковальне-молоточковый сустав.

Второй вариант—создание малой тимпанальной полости — производится при кариозных изменениях молоточка н наковальни. Измененные косточки удаляют и лоскут укладывают на головку стремени, которое не изменено и подвижно. Получается звукопроводящая система, аналогичная той, которая существует у птиц (они имеют лишь одну слуховую косточку — колюмеллу). Такой вид тимпанопластики с созданием «колюмелла-эффекта» является распространенным в клинической практике.

Третий вариант — создание редуцированной барабанной полости — производят при кариозных изменениях и в дуге стремени при сохранности и хорошей подвижности его основания. Трансплантатом в таких наблюдениях прикрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки, оставляя открытым окно преддверия для создания разницы давления на окна.

Обратимся к одному из наших наблюдений.

Больной И. В. К-ов, 40 лет, поступил в клинику с жалобами на понижение слуха на правое ухо, периодически появляющееся гноетечение из этого уха и ощущение шума в нем. Гноетечение из уха отмечает со школьных лет, причину указать не может. 5—7 лет назад резко снизился слух и появилось ощущение шума в ухе низкой тональности, напоминающего шум водопада. Лечился амбулаторно по месту жительства промываниями уха дезинфицирующими растворами, получал электрофорез с введением раствора тетрациклина, курсы инъекций экстракта алоэ и витаминов группы В. В течение последних 5 мес гноетечения из уха не отмечает.

При обследовании больного в клинике общее состояние удовлетворительное, анализы крови, мочи, неврологический статус, глазное дно — в норме; патологических изменений в носу, глотке, гортани и левом ухе не обнаружено. Правое ухо: ушная раковина и область сосцевидного отростка не изменены, при пальпации безболезненны, наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серого цвета, краевая перфорация овальной формы в задних квадрантах, доходящая впереди до рукоятки молоточка. Слизистая оболочка барабанной полости розовая, сочная, утолщенная. При зондировании определяется обнаженная, несколько шероховатая кость.

Под микроскопом при увеличении в 12,5 раз видны расположенные на отдельных участках белесоватые чешуйки холестеатомы. Острота слуха: шепотная речь — 0,5 м, разговорная — 1,5 м. При комплексной аудиометрии выявляется басовая тугоухость. Проходимость слуховых труб I степени. Проба с ваткой положительная: при закрытии перфорации барабанной перепонки комочком ваты, смоченной вазелиновым маслом, слух заметно улучшается до восприятия шепотной речи с расстояния 4 м, разговорной — более 6 м. На рентгенограммах височных костей справа определяется склерозирование кости сосцевидного отростка, разрежение размером 0,5х0,7 см в области аттико-антрального хода.

Больному произведена радикальная операция правого уха с тимпанопластикой (второй вариант) — создание малой тимпанальной полости. Во время операции обнаружены кариозно измененные наковальня и молоточек, чешуйки холестеатомы, утолщение слизистой оболочки барабанной полости и сосцевидной пещеры, расширенный с кариозно измененными стенками вход в пещеру. Кость сосцевидного отростка резко склерозирована. Все патологические образования удалены, полость неоднократно промыта теплым раствором фурацилина и трипсина. Под микроскопом осмотрены область лабиринтных окон и слуховой трубы. Стремя сохранено, подвижно, барабанное отверстие слуховой трубы зияет. Приготовлен трансплантат, выкроенный на ножке из кожи костного отдела наружного слухового прохода и дополненный фасцией височной мышцы, который сформировал наружную стенку неотимпанальной полости. Трансплантат уложен на головку стремени.

После операции острота слуха улучшилась до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м, разговорной — 8 м. Ощущение шума в оперированном ухе исчезло. Сегодня исполнилось почти два года после операции, и, как вы убеждаетесь, достигнутый функциональный результат сохраняется.

Большую роль в снижении заболеваемости хроническим гнойны средним отитом призвана сыграть диспансеризация, сущность которой заключается в выявлении факторов риска и предупреждении перехода острого гнойного среднего отита в хронический, раннем выявлении и лечении последнего, а также профилактике связанных с ним осложнений. Диспансерному наблюдению подлежат все больные хроническим воспалением среднего уха. Они должны осматриваться оториноларингологом 1 раз в 3 мес. Если заболевание протекает благоприятно, обострений процесса не наблюдается, гноетечение из уха прекращается, то количество осмотров можно сократить до 2 раз в год (желательно до и после купального сезона).

Как уже отмечалось в первой лекции, значительно снизилась заболеваемость хроническим гнойным средним отитом в яслях, детских садах и школах г. Куйбышева. Добиться этого удалось путем рационализации диспансерной работы, которая проводится у нас оториноларингологами совместно с педиатрами при активном участии среднего медицинского персонала. Всем детям, состоящим на диспансерном учете по поводу хронического гнойного среднего отита и нуждающимся в консервативном лечении, оно осуществляется непосредственно в дошкольных учреждениях и школах.

Регулярное лечение в организованных коллективах экономит время детей, их родителей, дает возможность достигнуть хороших результатов. Лишь часть детей, у которых заболевание требует ежедневного врачебного контроля или в силу каких-либо обстоятельств лечение их в коллективе невыполнимо, направляют для проведения консервативного лечения в ЛОР-кабинет поликлиники.

Если, несмотря на проводимое в поликлинических условиях лечение, положительной динамики процесса не отмечается, гноетечение из уха продолжается или имеет место обострение процесса, больной должен быть направлен в оториноларингологический стационар.

Снижение слуха может быть обусловлено различными причинами. С одной стороны, это нарушение механики среднего уха: перфорация барабанной перепонки, разрушение костных структур среднего уха и слуховых косточек. К этим нарушениям могут приводить острый средний отит, экссудативный средний отит и хронический средний отит. Кроме того, существует ряд заболеваний, которые не приводят к разрушениям структур среднего уха, а нарушают, в силу особенностей процесса, механическую передачу звука структурами среднего уха. К ним относятся отосклероз, экзостозы наружного слухового прохода и некоторые другие заболевания.

Современные технологии хирургии уха позволяют не только устранить очаг воспаления, но и сохранить и восстановить утраченные или разрушенные структуры, а, следовательно, достигнуть восстановления анатомической целостности среднего уха и улучшить слух. Безусловно, достигнуть хороших результатов можно только при современном техническом обеспечении.

Кафедра располагает самыми последними моделями операционных и диагностических микроскопов, современным хирургическим инструментарием и другим оснащением. Большинство операций проводится под наркозом, что позволяет избежать дополнительной психологической травмы пациента и улучшает качество выполняемых операций. А наличие перевязочных, оборудованных по последнему слову техники, обеспечивает адекватный послеоперационный период наблюдения, что также улучшает качество лечения.

На сегодняшний день технические возможности и профессионализм позволяют выполнять все типы хирургических вмешательств на ухе на Европейском уровне. Ниже приведено описание некоторых операций выполняемых в нашей клинике.

Виды операций на ухе:

Тимпанопластика - операция, предполагающая восстановление цепи слуховых косточек в случае их полной или частичной утраты в ходе воспалительного процесса с одновременным закрытием дефектов и восстановлением барабанной перепонки. Показаниями к операции могут стать следующие заболевания: хронический гнойный средний отит (вне периода обострения), адгезивный средний отит, сухой перфоративный средний отит, фиброзирующий средний отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанной полости, а также состояния после травматических повреждений среднего уха, аномалии развития среднего уха. Тимпанопластика подразумевает восстановление дефекта цепи слуховых косточек, т.е. оссикулопластику, и восстановление целостности барабанной перепонки, т.е. мирингопластику. В настоящее время используются готовые протезы слуховых косточек из биосовместимых материалов (титан). Помимо готовых протезов отохирурги используют аутотрансплантаты (аутонаковальня, хрящ ушной раковины, кортикальную кость). В качестве трансплантатов барабанной перепонки чаще всего служат хрящ козелка и фасция височной мышцы. После этой операции у пациента может улучшиться слух и возможно улучшение качества жизни из-за того, что не беспокоят выделения из уха и больной может себе позволить попадание воды в ухо.

Операция на ухе проводится под общим обезболиванием.

Эндоуральная санирующая операция - выполняется при хроническим гнойном среднем отите (эпитимпаните). С помощью бор-машины и фрез снимается измененная костная часть сосцевидного отростка с максимальным сохранением структур уха. Может проводится с одновременной тимпанопластикой.

Стапедопластика - операция, выполняющаяся при отосклерозе. В клинике производят поршневую стапедопластику. Эта методика характеризуется меньшей травмой во время операции, поэтому послеоперационный период сокращается и проходит менее ощутимо для пациента. Титановый протез (фирмы KURZ) вместо слуховой косточки (стремени) устанавливается на всю жизнь и заменять его не надо. Рекомендуют оперировать сначала одно - хуже слышащее ухо. Затем при прогрессировании отосклеротического процесса через 1-2 года можно оперировать второе ухо. Операция преимущественно проводится под общей анестезией. Проведение операции под местной анестезией решается индивидуально.

Удаление экзостозов наружного слухового прохода - иногда в слуховом проходе образуются костные наросты, которые называются экзостозы. Они могут закрывать просвет наружного слухового прохода, вызывать рецидивирующие наружные отиты и снижение слуха. С помощью бор-машины и фрез наросты снимаются, восстанавливается наружный слуховой проход и слух. Операция проводится под наркозом.

Резекция околоушного свища - иногда у людей остается при рождении дырочка над ухом, которая прежде была жаберной щелью. Это свищевой ход - извилистый и может достигать в длину нескольких сантиметров вглубь. Проводится разрез над дырочкой выделяется весь свищевой ход и удаляется. Однако, могут возникнуть рецидивы заболевания, так как свищевой ход может иметь много ответвлений.