Просмотр полной версии. Ищем хирурга для удаления "висюлек" Ушной привесок у ребенка удаление

Небольшие выросты возле уха, с которым иногда рождаются малыши, в народе принято называть врождёнными сережками». В медицине же такие образования называют добавочными козелками.

Козелок – это часть ушной раковины, представляющий собой хрящевой выступ в передней части внешнего уха. Напротив козелка у мочки рассоложен парный орган – противокозелок. Назначение козелка – улучшение слуха, так как с его помощью лучше улавливаются звуки, доносящиеся со спины. Кроме того, козелок помогает правильно определить направление, откуда приходит звук. Противокозелок выполняет те же функции, но по отношению звуков, которые доносятся спереди.

Иногда ребенок рождается с дополнительным хрящевым или не содержащим хряща образованием около ушной раковины. Это образование и называется добавочным козелком.

Причины развития

Пока не ясно, какие причины приводят к тому, что у ребенка образуется дополнительный козелок. Но зато удалось установить, то развивается это образование из ткани, которая даёт начало развития верхней и нижней челюсти. По этой причине добавочный козелок может образоваться не только в непосредственной близости от ушной раковины, но и на щеке. Как правило, образование располагается на линии, которая соединяет уголок губ с ушной раковиной в области слухового прохода.

В 85% случаев дополнительный козелок развивается спорадичнески, но отмечены случаи и семейной патологии. Встречается дополнительный козелок довольно часто, эта аномалия отмечается у одного малыша на 7000-12000 тысяч рожденных. Причем у мальчиков дополнительный козелок обнаруживается в два раза чаще, чем у девочек.

Факторы, повышающие риск аномалий развития ушной раковины, в том числе и образования добавочного козелка, связаны с осложнениями беременности:

• Инфекционные заболевания – краснуха, грипп;
• Возрастной фактор, риск аномалий увеличивается с возрастом матери;
• Применение лекарственных средств, вредные привычки во время беременности;
• Воздействие ионизирущего излучения.

Клиническая картина

Внешне добавочный козелок выглядит, как кожный узел на ножке или на широком основании. На ощупь образование может быть, как жестким и плотным, так и мягким. Консистенция добавочного козелка зависит от того, присутствует ли в его основе хрящевая ткань.

У большинства пациентов образуется одиночный добавочный козелок, однако, образование может быть и множественным. Располагаться множественные образования могут, как у одной ушной раковины, так и у обоих. По мере роста малыша наблюдается пропорциональный рост добавочного козелка.

Добавочный козелок может быть одиночной аномалией, но иногда оно сочетается с заячьей губой. Возможно, сочетание добавочного козелка и макростомии (чрезмерной ширины ротовой щели из-за аномалии развития тканей лица). Такое состояние называют синдромом первой жаберной щели, оно носит наследственный характер.

Нужно помнить, что дополнительный козелок – это всегда врожденная аномалия. В течение жизни образоваться он не может. Так, что если у человека в течение жизни образовалось возле уха подозрительный вырост, то это точно не добавочный козелок. Возможно, такое образование является или .

Методы диагностики

Добавочный козелок – это всегда врождённое, но не обязательно наследственная аномалия. В процессе диагностики необходима:

• Консультация оториноларинголога;
• Проведение отоскопии.

Данные обследования позволят понять, не оказывает ли дополнительный козелок влияния на остроту слуха.

Кроме того, необходимо будет дифференцировать добавочный козелок от и .

Лечение

Принимать решение о необходимости лечения добавочного козелка можно только после проведения консультаций с оториноларингологом.

В том случае, если добавочный козелок является изолированным образованием (то есть, не сочетается с другими аномалиями) и не оказывает влияния на слух, то его можно не трогать. Образование не оказывает влияния на здоровье, не причиняет особых неудобств и не вызывает субъективных ощущений в отличии от других заболеваний уха, к примеру, .

Решение об удалении дополнительно козелка принимается, как правило, из косметических показаний, то есть, из-за желания избавиться от дефекта внешности.

В каком возрасте следует проводить операцию? Ответ на этот вопрос должен дать специалист, так как необходимо будет учесть состояние здоровье ребенка и наличие у него других аномалий развития.

В большинстве случаев, операции рекомендуют проводить до 7 летнего возраста, особенно в том случае, если дополнительный козелок состоит из хрящевой ткани. Дело в том, что у маленьких детей хрящи еще очень мягкие и отлично поддаются коррекции.

В том случае, если принято решение о проведении операции, ребёнок должен быть подготовлен к процедуре. Во-первых, нужно будет пройти развернутый медосмотр, так как операции по удалению дополнительного козелка проводится только здоровым детям. Если ребёнок перенёс простудное заболевание или у него было обострение какого-то хронического недуга, то к моменту операции после выздоровления должно пройти не менее двух недель.

За две недели до операции следует отменить приём препаратов, которые увеличивают склонность к кровотечениям, в частности аспирина.

Противопоказаниями к проведению процедуры удаления дополнительного козелка являются:

• Заболевания с нарушениями свертываемости крови, например, гемофилия;
• Серьёзные нарушения кровообращения в области уха;
• , так как при этом заболевании нарушается иммунитет и серьёзно повышается риск развития гнойных осложнений.

Операция по удалению дополнительного козелка может быть проведена, как под местным так и под общим наркозом. Как правило, способ анестезии выбирается в зависимости от возраста пациента и вида образования. Так, не имеющий хряща козелок удалить намного проще, чем выполнить операцию по иссечению хрящевого образования.

Добавочный козелок аккуратно удаляют при помощи скальпеля, на разрез накладывают косметические швы. На место проведения операции накладывается стерильная повязка.

После проведения операции в течение нескольких дней в месте вмешательства может сохраняться отек. Швы, как правило, снимают на 5-7 день, полное заживление наступает через 2-3 недели.

В большинстве случаев операция по удалению добавочного козелка проходит без осложнений. Рецидивы аномалии невозможны. На месте удаленного козелка может остаться небольшой и малозаметный шрам.

Прогноз и профилактика

Прогноз при этой аномалии хороший. Добавочный козелок сам по себе никакого вреда здоровью причинить не может. Образование не причиняет пациенту физического беспокойства, но может быть причиной моральных страданий из-за недостатка внешности. Прогноз осложняется в том случае, если добавочный козелок является частью сочетанной аномалии развития.

Так, дети, родившиеся с дополнительным козелком, должны быть обследованы на наличие патологии почек. Кроме того, данная аномалия может сочетаться с нарушениями слуха.

Профилактики развития дополнительного козелка не разработано, так как эта аномалия развивается спорадически.

4675 0

Врожденные аномалии развития уха встречаются прежде всего в его наружном и среднем отделах. Это объясняется тем, что элементы внутреннего и среднего уха развиваются в разные сроки и в разных местах, поэтому при тяжелых врожденных аномалиях наружного или среднего уха внутреннее ухо может оказаться вполне нормальным.

По данным отечественных и зарубежных специалистов, на 10 000 населения приходится 1—2 случая врожденной аномалии развития наружного и среднего уха (С.Н. Лапченко, 1972). Тератогенные факторы делятся на эндогенные (генетические) и экзогенные (ионизирующая радиация, лекарственные препараты, авитаминоз А, вирусные инфекции — коревая краснуха, корь, ветряная оспа, грипп).

Возможны повреждения: 1) ушной раковины; 2) ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной полости; 3) наружного, среднего уха и дефект костей лица.

Наблюдаются следующие пороки развития ушной раковины: макротия (macrotia) — большая ушная раковина; микротия (microtia) — малая деформированная ушная раковина; анотия (anotia) — отсутствие ушной раковины; оттопыренные ушные раковины; придатки ушной раковины (одиночные или многочисленные) — небольшие кожные образования, размещенные впереди ушной раковины и состоящие из кожи, подкожной жировой клетчатки и хряща; околоушные (парааурикулярные) свищи — нарушение процессов закрытия эктодермальных карманов (2—3 случая на 1000 новорожденных), типичная локализация — основание ножки завитка, возможно и атипичное размещение парааурикулярного свища.

Аномалии ушной раковины приводят к косметическому дефекту лица, часто сочетаются с недоразвитием или отсутствием наружного слухового прохода (рис. 51, 52, 53). Микротия и недоразвитие наружного слухового прохода могут сочетаться с гипоплазией всего среднего уха. Наблюдаются самые разнообразные варианты недоразвития слуховых косточек, отсутствие соединения между ними, чаще всего между молоточком и наковальней.

Рис. 51. Оттопыренные ушные раковины

Рис. 52. Микротия и агенезия наружного слухового прохода

Рис. 53. Микротия и ушные придатки ушной раковины

Лечение врожденных аномалий наружного и среднего уха хирургическое и направлено на устранение косметического дефекта и реконструкцию звукопроводящей системы наружного и среднего уха. Восстановление наружного слухового прохода проводится у детей в возрасте до 7 лет, а исправление косметического дефекта ушной раковины — ближе к 14 годам.

Лечение утиных придатков хирургическое. Их отсекают у основания.

Парааурикулярные свищи сами по себе не вызывают каких-либо неприятных ощущений (рис. 54). Лишь инфицирование и нагноение указывают на их наличие и требуют хирургического вмешательства. После вскрытия абсцесса и ликвидации гнойного процесса эпидермальный ход полностью удаляется. Вскрытие абсцесса является лишь временной помощью, поскольку в дальнейшем возможны рецидивы нагноения.

26. Операция при булле небольшого размера (а - г).

на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопированные, ушные раковины.

Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради кальности удаления, так и получения косметического эффекта (рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при датка. Кожный разрез - линзообразный, с длинной осью вдоль кож ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, оторый необ ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один - два атравматических шва, которые снимают на5-6-й день.

Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями(эктопированные рудименты ушной раковины) технически более сложное (рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием, зона которого должна распространяться на 1-2 см вокруг рудимента и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего требуется расширение объема хирургического вмешательства в процессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки

28. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине. а-в - этапы операции.

образуется довольно большой дефект, что требует специальных приемов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект подкожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся -по лость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на кожу (см. рис. 30,а, б).

Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом случае проводят одновременную радикальную хирургическую -кор рекцию обоих пороков [Лапченко С. Н., 1972, 1982].

Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных свищей

Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений развития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной дуги и проявляются в виде точечного входного(выводного) отверстия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди от него - от нескольких миллиметров до2-3 см. В большинстве случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верхние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и закан-

чивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения или ответвления. Свищ может быть«полным», открываясь на верхнезадней стенке слухового прохода.

Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним из лучших способов хирургического поиска является предоперационное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в ткани красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеленый.

27. Удаление буллы средней носовой раковины (а - г).

Методика операции следующая: после введения анестезирующего детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий:аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на"лиатуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного брил- :иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его кожный:азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка в верх- [ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то его 1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он открыватся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый дренаж (на 2-

i сут), так как рана получается довольно глубокой, со сложной конфигурацией. Радикально проведенная операция гарантирует от -ре цидивов.

Кирургическое лечение аномалий развития ^шной раковины

Лз различных форм аномалий развития ушной раковины макротия $стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим 1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки вариантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сегментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, методика Гершуни - тотальное уменьшение ушной раковины.

Торчащие ушные раковины, как считает Д. Н. Андреева, - одна 13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной аномалии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего противозавитка или только его ножек.

Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной раковины, но принципиально их можно разделить на три группы:

1) фиксация ушной раковины к мягким тканям заушной области;

2) иссечение части хряща с формированием противозавитка и его ножек; 3) хирургическая мобилизация хряща ушной раковины в об ласти противозавитка и его ножек с формированием его структуры направленными швами и повязками.

Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной раковины в настоящее время используют очень редко. Д. Н. Андреева (1971) предложила и успешно использует методику(рис. 33, а, б, в, г), объединяющую как хирургическое формирование противоза-

витка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща ушной раковины в заушной области.

По методике Кручинского(1965) (рис. 34, а) на первом этапе операции на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссекают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавитка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали-

29. Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а

Придатки уха; б - направление кожных разрезов и линии швов.

ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходимую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов

(рис. 34,в, г).

Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха (рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или суживая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреждению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному формированию не только противозавитка, но и его ножки, что значительно улучшает косметические результаты пластики.

Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины -яв ляется дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого клиновидного иссечения (Д. Н. Андреева). Однако мы считаем целесообразным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка (рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты.

Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их устраняют с помощью сквозной фигурной резекции(рис. 37,а, б, в). При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является методика Проскурякова (рис. 38, а, б).

Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют с использованием кожных покровов подушной области боковых - от делов шеи. Так, Д. Н. Андреева выкраивает лоскут в области восхо-

дящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39,

Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной -ра ковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в).

Схема устранения комбинированных уродств лица (макростомия, добавочные ушные раковины, ушные придатки) (а, б, в). 1 - макростома; 2 - добавочная ушная раковина; 3 - ушной придаток} 4 - жировой трансплантат.

Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха

Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характеривуются большой полиморфностью как по форме патологическихиз менений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и анатомии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает практически весь арсенал слухулучшающих и косметических операций на органе слуха,итолько владея всеми этими методами, можно Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинстве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто-

31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б).

1 - основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 - часть свищевого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 - типичное расположение околоушной кисты; 4 - внутренняя часть свищевого хода; 5 - наружный слуховой проход.

го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы приводим их в этом разделе.

В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоящего времени вопросами аурикулопластики(в специальной литературе ее почему-то называют отопластикой) преимущественно занимаются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого

вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большинстве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции -слу хового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика).

В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в завершающей части - комбинированную реконструкцию наружного и среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах.

Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы, каждая из которых имеет определенную качественную и количественную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина(согнутая ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микротия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогенезия наружного и среднего уха).

32. Схема уменьшения ушной раковины при макротии.

а - по Тренделенбургу: 1 - сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней

трети ушной раковины, 2 - сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки, 3 - линия послеоперационных швов; б - по Гершуни:! - сквозной S-образный иссекаемый фрагмент, 2 - линия послеоперационных швов.

Операции при складывающейся ушной раковине

При данной форме патологии элементы завитка- его основание и ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко завернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как бы зависают передними отделами в области основания завитка и козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохода имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наружного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и

34. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а - г) [Кручинский Г. В., 1965].

1 - S-образный заушный кожный лоскут; 2 - зона отслойки кожных лоскутов; 3 - зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 - формирование противозавитка наружными направленными швами-тампонами.

заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухового прохода.

Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей ветви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некоторых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный отросток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя черепная ямка опущена.

36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в).

1 - схема предполагаемого сквозного разреза; 2 - удаляемый фрагмент завитка; 3 - пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 - базовая раневая поверхность; 5 - завершающий этап пластики.

Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значительно деформирован, очень часто патологическая деформация распространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмотря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост волос в области бакенбарды отсутствует.

Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха является способ Стеффенсона(рис. 41, а, б, в), сущность которогозаключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-

Пластика вросшей мочки по Проскурякову.

а - раскрой лоскутов; б - завершение пластики.

39. Этапы формирования мочки уха по Андреевой.

а - формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной области; б - формирование наружной кожной выстилки мочки; в - формирование кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки;

г - заключительный этап пластики.

41. Пластика складывающейся ушной раковины по Стеффенсону как базовая методика для многих оригинальных модификаций.

а _ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 - недоразвитые ножки противозавитка, 2 - деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б - схема коррекции складывающейся ушной раковины: 1 - заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю на хряще), 2 - схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 -^фраг- мент хряща формирования противозавитка; в - завершающий этап кожной пластики.

Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому.

а - основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 - недоразвитие ножки противозавитка, 2 - деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б - рассечение края и взятие трансплантата: 1 - кожные лоскуты, 2 - фигурное рассечение хрящевого края, 3 - хрящевой трансплантат из про-

тивозавитка; в - формирование хрящевого каркаса ушной раковины: 1 - фиксация хрящевого края завитка, 2 - формирование складки противозавитка; г - формирование наружных контуров ушной раковины: 1 - валики по контуру завитка, 2 - валики по контуру протпвозавитка, 3 - встреч ные перемещенные кожные лоскуты.

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

43. Пластика «согнутой » ушной раковины (при дисгенезии легкой степени) сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [Лапченко С. Н. , 1968] . а - основные анатомические элементы«складывающейся »

ушной раковины; б - выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование противозавитка; в - завершающий этап пластики: 1 - недоразвитые ножки противозавитка, 2 - деформированный завиток ушной раковины, 3 - передний кожно-хрящевой лоскут, 4 - задний кошно-хрящевой лоскут, 5 - матрацные направляющие швы, 6 - фиксация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.

44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с одномоментной меатопластикой [Лапченко С. Н., 1968].

а - разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б - формирование кожного и кожно-хрящевых лоскутов; в - формирование ушной раковины и наружного слухового прохода; 1 - заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 - задний кожно-хрящевой лоскут, 3 - передний кожно-хрящевой лоскут, 4 - матрацные направляющие швы, 5 - фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции,

4 Атлас оперативной оториноларингологии

ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплением основания завитка. Г. В. Кручинский усовершенствовал эту методику (рис. 42, а - г). Он укрепляет сформированный край завитка ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделированным противозавитком (см. рис. 42, в, г).

При различных степенях выраженности патологии(дисгенезия средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из основания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка

(рис. 43, а, б, в).

При необходимости реконструкции наружного слухового прохода дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, который идет на выстилку наружного слухового прохода(рис. 44, а,

Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями - воз можных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего их многообразия.

Пластика субтотальных дефектов ушной раковины

Субтотальная пластика ушной раковины является одним из сложяейших восстановительных хирургических вмешательств и осуществляется в большинстве случаев в три этапа.

На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной - ра ковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо

В околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплантат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части.

В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируемой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы, начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластической хирургии оптимальными материалами для формирования опорного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный хрящ и консервированный трупный хрящ.

Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплантата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в). Одна- «о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают взятие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи с

этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины представлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным представляется упрощенная модификация формирования опорного скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из поверхностных отделов реберной дуги.

45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру", а - схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б - моделирование всего трансплантата; в - моделирование края трансплантата: 1 - хрящевая часть VII, VIII. IX ребер. 2 - контуры основного трансплантата, 3 - контуры* дополнительного трансплантата.

Оптимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики на-

ружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одновременно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой; функции и производят анатомическую структурную реконструкцию! наружного уха - ушной раковины и наружного слухового прохода,. Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптимально использовать все ткани околоушной области и посредством одногохирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие-

46. Сложные хрящевые аутотрансплантаты.

а - схема основных к онтуров элементов ушной раковины: 1 - завиток с ножкой, 2 - противозавиток с ножками, 3 - ушная ямка; б - облегченный каркас из аутохрящевых полосок выкроенных на "/2 толщины ребра: 1 - завиток с н ожкой, 2 - противозавиток с ножкой, 3 - ушная ямка; в - облегченный каркас из хрящевых фрагментов: 1 - составной завиток с ножкой, 2 - противозавиток с ушной ямкой.

тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметическом и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины

(рис. 48, а, б).

Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два этапа посредством аутоили гомохрящевой подсадки и свободной кожной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б; 50, а, б, в.

Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обнажается поверхность височной кости(одновременно берут соединительнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами для создания костного отдела наружного слухового прохода служат: сверху - височная линия, спереди - височный отросток скуловой кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади - вертикаль посередине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антрума все дальнейшие манипуляции проводят под операционным микроскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элементы наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51.

Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом {недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длинным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная форма патологии предопределяет хирургическое формирование псевдосустава либо резекцию длинного отростка наковальни с прямымтезированием стремени (рис. 52, а - д).

Несколько сложнее производить пластику наружного уха при - тя желых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того, низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды.

Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной раковины нами совместно с Н. А. Березиным разработана следующая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височной области выкраивают кожный лоскут длиной 5-6 см и шириной 2 -2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височ- ной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный разрез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраивают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с основанием под нижним краем основания первого лоскута.

После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции - бу дущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект,

Образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции будущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от

при аномалиях развития носа, уха и шеи 53

СВИЩАХ ШЕИ

В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые - из глоточ-но- зобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей. Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно-

48. Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины.

я - тлгаимент ушной раковины - кожно-хрящевой валик с удовлетворительно развитой но ротированной кпереди мочкой; б - вновь сформированная нижняя половина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком.

гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат серозные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками, открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов, иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб-

49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной раковины - подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата. а - кожнохрящевой валик - рудимент ушной раковины; б - контуры вновь формируемой ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата.

Три этапа аурикуломеатотимпанопластики при субтотальном недоразвитии наружного и среднего уха.

а - рудимент ушной раковины- кошно-хрящевой валик; б - первый

мирования ушной раковины- отведение вновь созданной ушной раковины от боковой поверхности черепа путем свободной кожной пластики.

вое энтоили эктодермальное строение эпителия стенок кист характерно для образований жаберного происхождения. Если попытаться проследить генетическую родословную у больных с врожденными «нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной патологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет, и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плотного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте. По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном воз-

расте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным формированием органов шеи.

Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфекционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные изменения в виде кистоподобного образования, болезненного при пальпа-

Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела подъ-

Симптомы

Симптомы врожденных пороков развития наружного и среднего уха

У новорожденного ушная раковина может быть увеличенной (гипергенезия, макротия), либо уменьшенной (гипогенезия, микротия), что обычно сочетается с заращением наружного слухового прохода. Могут быть чрезмерно увеличены или уменьшены лишь какие-либо ее отделы (например, ушная мочка). Аномалии развития могут быть одно- и двусторонними и проявляются в виде ушных придатков, нескольких ушных раковин (полиотия). Встречаются расщепление мочки, врожденные свищи уха, атрезия (отсутствие) наружного слухового прохода. Ушная раковина может отсутствовать, занимать необычное место. При микротии она в виде рудимента может располагаться на щеке (щечное ухо), иногда сохраняются только мочка ушной раковины или кожно-хрящевой валик с мочкой. Ушная раковина бывает свернутой, плоской, вросшей, гофрированной, углообразной (ухо макаки), остроконечной (ухо сатира). Ушная раковина может быть с поперечной расщелиной, а мочка - с продольной. Известны и другие дефекты мочки: она может быть приросшей, большой, отстающей. Нередки комбинированные формы пороков наружного уха. Часто сочетаются аномалии развития ушной раковины и наружного слухового прохода в виде его частичного недоразвития или полного отсутствия. Подобные аномалии описаны в виде синдромов. Так, порок развития соединительной ткани, при котором поражены многие органы, в том числе и ушные раковины, носит название синдрома Марфана. Встречаются врожденная деформация обеих ушных раковин у членов одной семьи (синдром Поттера), двусторонняя микротия у членов одной семьи (синдром Кесслера), глазнично-ушная (синдром Гольденхара). Среди аномалий развития наружного слухового прохода встречаются его атрезия (чаще в сочетании с аномалией развития ушной раковины), сужение, раздвоение и закрытие перепонкой.

Диагностика

Диагностика врожденных пороков развития наружного и среднего уха

Диагноз ставится на основании данных объективного обследования. В обязательном порядке проводится определение слуха. В ряде случаев необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Лечение

Лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха

Оперировать таких больных необходимо как можно раньше, но это не всегда возможно по двум причинам: из-за затруднений в исследовании слуха у детей раннего возраста и продолжающегося роста наружного и среднего уха. Разработка новых современных методов аудиологической диагностики, а также внедрение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволили производить хирургическое лечение в более раннем возрасте - до 4-5 лет. До проведения операции потери слуха в некоторой степени компенсируются использованием слуховых аппаратов. Несколько по-другому обстоит дело при пороках развития уха без функциональных нарушений, например при оттопыренности ушных раковин (лопоухость), увеличении их размеров - макротии или их уменьшении - микротии. При макротии (увеличении размера ушной раковины), с учетом разнообразия изменений, предложен ряд хирургических вмешательств. Если, например, ушная раковина увеличена равномерно во все стороны, т. е. имеет овальную форму, излишняя ткань может быть иссечена. Операции по восстановлению ушной раковины при ее отсутствии достаточно сложны потому, что нужна кожа, и необходимо создать эластический скелет (опору), вокруг которого формируют ушную раковину. Для формирования остова ушной раковины используют хрящ ребра, хрящ ушной раковины трупа, кость и синтетические материалы. Ушные привески, находящиеся около ушной раковины, удаляют вместе с хрящом. Вопрос о хирургическом лечении этих больных зависит от состояния слуховой функции у ребенка, поскольку тугоухость препятствует его полноценному развитию. Естественно желание родителей, чтобы ребенку сделали операцию как можно раньше, но это не всегда возможно в связи с продолжающимся ростом уха. Через несколько лет даже после успешной реконструкции ее рост замедлен (по сравнению с противоположной ушной раковиной). Косметические операции лучше производить ребенку в возрасте не менее 6-7 лет. Косметический дефект рекомендуется скрывать соответствующей прической. В любом случае должны представлять, что реконструированная раковина не будет идентична нормальной, поскольку ее строение очень сложное. В последние годы существует альтернатива в виде использования протезов из современных материалов, имитирующих кожу. Протез обычно держится на вакуумных присосках. Большой проблемой при хирургическом лечении врожденных пороков развития уха является образование в последующем келоидных рубцов, сводящих на нет результаты даже прекрасно выполненной операции. Одними из эффективных препаратов при таких осложнениях стали протеолитические .

Проблемы с ухом могут возникать в виде прыщей, язв, выделений и т. д. В то время как часть симптомов может появиться в слуховом проходе, другие наблюдаются в ушной раковине, на мочках или около прокола. Некоторые из причин, в частности кожные заболевания, очень сложно поддаются лечению и могут долго не проходить.

Причины

Псориаз

Псориаз – это заболевание кожи, при котором изменяется жизненный цикл клеток, что заставляет их быстро расти, развиваться и отмирать на поверхности кожи. Они могут образоваться в любой части уха и вызвать дискомфорт, зуд, который может привести к образованию сухих корок внутри.

При прикосновении к плотному сухому участку кожи в ухе будет чувствоваться некоторая боль, а иногда наблюдается покраснение и кровотечения из царапин.

Зараженный прыщ

Прыщи или шишки часто вызывают дискомфорт, что принуждает Вас выдавливать их, но, например, от кистозных акне избавиться достаточно непросто, если они находятся в ушной раковине, на мочке или даже за ухом.

Открытые очаги прыщей имеет тенденцию к инфицированию, если вовремя не лечить и не очистить его. Они могут сопровождаться зудом, раздражением, иногда быть заполненными гноем, кровью или желтой жидкостью, которая оседает и формирует струпья.

Рак уха

Опухоль уха – это тяжелое состояние, и меры нужно принимать как можно раньше.

Злокачественность опухоли можно выявить по сопутствующим признакам, которые должны быть тщательно проанализированы.

При этом возникают, как правило, единичные болячки на коже, оставляющие после себя грубую кожу и корочки, которые долго не заживают. Также продолжительное время могут наблюдаться выделения. На поврежденных тканях обычно наблюдается сухость и потемнение кожи.

Белые струпья могут быть признаком навязчивого состояния и означать злокачественное заболевание, которое является своего рода базой клеточной карциномы.

Бактериальная инфекция

Если ушная раковина опухшая, покрасневшая и болезненная, это может быть острый перихондрит – бактериальная инфекция после травмы уха (обычно пореза или разрыва). Редкое но серьезное состояние, поскольку без лечения хрящ начнет отмирать со временем.

Лечение острого перихондрита обычно требует хирургических разрезов с установкой дренажа или более сложных приспособлений, позволяющих повторно вводить внутрь антибиотические растворы.

Инфекция пирсинга хряща

Во время или после прокола кожа ушей может легко инфицироваться. Пока они заживают, на поверхности пирсинга может образоваться болячка с гноем или кровью, которую необходимо аккуратно очищать с помощью спирта, чтобы предотвратить дальнейшее заражение и способствовать исцелению.

Если рана не заживает, необходимо обратиться к врачу для назначения лечения. Некоторые проблемы после пирсинга, например, келоидные рубцы, начинают медленно образовываться, если за местом прокола нет должного ухода. Кроме того, любые травмы, вызванные серьгами, должны быть обработаны для предотвращения образования большой шишки.

Корки и болезненные ощущения

Разнообразные инфекции

Кожа, покрытая корочками и болячками, может быть следствием инфекционных атак, как вирусных, так и бактериальных или грибковых. Например, при неправильно выполненной процедуре пирсинга бактериальная инфекция имеет больше шансов на развитие. Инфекции могут сопровождаться зудом, шелушением и покраснением кожи.

Лечение : Грибковая инфекция обрабатывается противогрибковыми препаратами, бактериальную инфекцию лечат антибиотиками. Рекомендуется также поддерживать хорошую гигиену.

Дерматит

Причиной контактного или атопического дерматита (экзема) зачастую являются аллергические реакции на химические вещества и раздражения от их воздействия. Сопровождается это покраснением, воспалением и зудом.

Экзема или атопический дерматит – это стойкое кожное заболевание, которое сопровождается сыпью, зудом, покраснением и воспалением кожи. Врач может рекомендовать изменить образ жизни, а также использовать местные и пероральные лекарственные препараты.

Лечение : Кожа обрабатывается антибиотиками, топическими препаратами или применяется фототерапия. В качестве домашних процедур необходимо выполнять простые правила, например, ежедневно увлажнять кожу, носить одежду из мягких натуральных тканей, использовать увлажнитель и компресс со льдом (можно в пакете), а также избегать жестких очищающих средств.

Себорейный дерматит

Это дерматологическое состояние, вызывающее шелушение кожи в виде перхоти. Вместе с шелушением, особенно за ушами, человек может испытывать дискомфорт, сухость, появление корочки и зуд.

Хотя возбудителем обычно считается вид грибков из рода Malassezia, точная причины этого заболевания не выявлена, так как они в норме присутствуют у всех людей на коже. Но некоторые факторы, такие как холодные погодные условия, стресс, ВИЧ / СПИД или болезнь Паркинсона могут спровоцировать или усугубить проблему.

Лечение : Это заболевание поддается лечению и облегчению, но полностью вылечить его практически невозможно – оно хроническое. Следовательно, пациенты часто испытывают вспышки заболевания через определенные промежутки времени. В качестве лечения подходит ежедневное тщательное очищение пораженного участка кожи уха лечебными шампунями от перхоти и мылами.

Потница

Вызвана закупоркой и засорением потовых желез, что провоцирует накапливание пота под кожей. Симптомами являются образование мелких шишек на коже, зуд, шелушение, образование корочек и покраснение.

Лечение : Лучшим вариантом лечения является поддержания кожи в сухости. Можно использовать присыпки, поддерживать кожу увлажненной и следовать другим рекомендациям, чтобы предотвратить чрезмерное потоотделение и воздействие тепла. При тяжелых случаях сыпь обрабатывается лекарственными средствами.

Струпья (корки), которые долго не проходят

Жесткие и тяжелые проявления струпьев в ушах могут быть спровоцированы производством ушной серы, которая скапливается на коже и формирует небольшие, но доставляющие страдания бугорки. Время от времени такие шишки могут образовываться внутри уха, которые называются ушными пробками, и длятся они довольно долго.

В том случае, если корочка белого с легким затенением или красного цвета, это может означать наличие медицинской проблемы, например, злокачественности образования. Необходимо обратиться к специалисту для обследования или биопсии, чтобы выяснить, степень сложности проблемы.

Аналогичным образом следует поступить, если болячка внутри уха наполнена кровью или сопровождается выделениями и препятствует нормальному слуху.

Лечение

Лечение проводится исходя из причины возникновения проблемы, каждая из которых является исключительной и может потребовать применения специальных лекарственных средств для удаления повторяющихся, сухих, белых, кровоточащих струпьев в ухе.

Если болячка внутри уха не является сложной проблемой и не повторяется снова и снова, следует подождать самостоятельного заживления.

При псориазе врач может назначить определенные средства для устранения симптомов. Это заболевание не имеет лечения, но можно использовать препараты для облегчения состояния. Некоторые специалисты рекомендуют обычные местные средства, которые используют для кожи головы. Эти процедуры просто помогают смягчить сухие струпья для их легкого удаления. Возможно, придется использовать их многократно, чтобы справиться с этим состоянием. Некоторые рекомендуемые препараты включают гидрокортизон, кератолитики для отшелушивания омертвевших клеток, салициловую кислоту, каменноугольную смолу и множество других лекарств.

(Пока оценок нет)