Причины туберкулезного перитонита во время войны. Туберкулезный перитонит

По мнению Р. Seth и соавт. (1974), туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами.

Различают следующие формы перитонита:

• 1. экссудативную
• 2. слипчивую
• 3. язвенную
• 1. При локализации туберкулёзных бугорков в поверхностном слое стенки брюшины воспалительный процесс протекает с превалированием экссудативной фазы.

Характеризуется образованием экссудата в брюшной полости. Заболевание развивается постепенно с появлением неопределённых болей в животе, неустойчивого стула, субфебрильной температуры, диспепсических расстройств на фоне выраженных симптомов интоксикации. При осмотре живот значительно вздут, болезнен, видны расширенные вены вследствие венозного застоя. Симптомы раздражения брюшины сглажены, определяется наличие асцитической жидкости. В большинстве случаев экссудативная форма туберкулёза брюшины протекает благоприятно, с полным рассасыванием экссудата.

2. При поражении более глубоких слоёв, где расположена соединительная ткань, преобладает продуктивная фаза воспаления с развитием слипчивого перитонита и образованием спаек между брюшиной и прилегающими к ней органами брюшной полости (такие как печень и селезёнка).

При слипчивой форме перитонита характерна волнообразность течения. Больные жалуются на общую слабость, боли в животе приступообразного характера, тошноту, рвоту. В течение длительного времени могут быть поносы, чередующиеся с запорами. При объективном исследовании определяются напряжение брюшной стенки и резкая болезненность по всему животу. У некоторых больных пальпируются плотные, различной формы опухолевидные образования, мало подвижные и часто безболезненные.

3. У части больных при экссудативных и слипчивых формах перитонита милиарные бугорки подвергаются творожистому расплавлению, образуя на париетальной и висцеральной брюшине казеозно-некротические язвы. Клинические проявления при этом выражены более ярко. Кожа и слизистые оболочки бледные, с цианотическим оттенком, черты лица заострены, глаза запавшие, частая рвота, живот вздут, язык сухой. Отмечается высокая температура тела. Заболевание протекает тяжело, часто наблюдаются осложнения в виде свищей во внутренние органы и наружу через брюшную стенку.

При гистологическом исследовании брюшины находят эпителиоидные клетки и клетки Пирогова--Лангханса.

Лечение

Больные туберкулезом кишечника нуждаются в длительной (и течение 12--18 мес.) противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуется сочетанное применение изониазида, этамбутола и рифампицина. Важное значение имеют щадящая диета и симптоматическая терапия. При кишечной непроходимости, прободении кишечника, образовании кишечных свищей показана резекция пораженного участка кишки. При туберкулезном перитоните противотуберкулезная химиотерапия должна продолжаться не менее 18--24 мес.

Целесообразность сочетания химиотерапии с назначением глюкокортикостероидов для снижения интенсивности спаечного процесса и предупреждения стенозирования кишечника признается не всеми специалистами. Санаторно-курортное лечение лиц, перенесших абдоминальный туберкулез, проводится как в местных санаториях, так и на климатических курортах. Прогноз при абдоминальном туберкулезе серьезный, высокая летальность отмечается при язвенной форме туберкулеза кишечника.

В противотуберкулезном диспансере лица, перенесшие абдоминальный туберкулез, наблюдаются в группе V диспансерного учета. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий.

Причины туберкулезного перитонита:

В большинстве случаев первичными очагами туберкулеза, существование которых в дальнейшем может привести к развитию туберкулезного перитонита, являются: туберкулез мезентериальных и бронхиальных желез, туберкулез легких, кишечника, женской половой сферы. Нередко туберкулезный перитонит является одним из компонентов сочетанного поражения ряда серозных оболочек - плевры, перикарда, т. е. одним из проявлений полисерозита. Во многих случаях развитию перитонита предшествует плеврит. Проникновение туберкулезной инфекции в брюшную полость и развитие туберкулезного перитонита может идти различными путями. В частности, возможен непосредственный путь внедрения инфекции из пораженных туберкулезом мезентериальных желез или при прорыве туберкулезной язвы кишечника. Особенно часто наблюдается лимфогенный путь

переноса возбудителя туберкулеза из плевральных полостей через трансдиафрагмальные лимфатические пути, устанавливающие связь между грудной и брюшной полостями.

Патогенез:

Патологическая анатомия туберкулезного перитонита характеризуется высыпанием бугорков на брюшине с рядом реактивных изменений последней. Сначала возникает гиперемия брюшины. Поверхность ее теряет обычную глянцевитость, становится мутной. Затем появляется прозрачный экссудат желтоватого или зеленоватого цвета. Иногда он становится красноватым, теряет прозрачность. Нередко на поверхности брюшины возникают фибринозные наложения, может наблюдаться резкое утолщение брюшины без образования спаек - так называемый пластический линит брюшины. В большинстве случаев при сухих формах перитонита развиваются сращения. Относительно редко образуются гнойно-казеозные очаги, отягощающие течение болезни. В зависимости от распространенности процесса различают разлитые (общие) и ограниченные (местные) формы туберкулезного перитонита, а в связи с характером течения процесса можно выделить относительно редко встречающиеся острые (в основном как проявление милиарного туберкулеза), в том числе и перфоративные перитониты и наблюдаемые наиболее часто хронические туберкулезные перитониты. Последние по характеру морфологических изменений, находящих свое отражение и в особенностях клинической картины, обычно разделяют на три группы: экссудативный, сухой и гнойно-казеозный туберкулезный перитонит.

1. Экссудативный туберкулезный перитонит характеризуется выпотом в брюшной полости,количество которого может достигать десятков литров. На поверхности брюшины обычно обнаруживаются единичные туберкулезные бугорки. Однако листки брюшины, как правило, изменены - тусклы, шероховаты, часто с белесоватым оттенком. В свою очередь эту форму туберкулезного перитонита ряд авторов разделяет на чисто экссудативную, экссудативно-слипчивую и фибропластическую в зависимости от преобладания тех или иных морфологических изменений.

2. Сухой туберкулезный перитонит характеризуется выраженной гиперемией,отечностью иутолщением листков брюшины, на которых обычно видны туберкулезные бугорки. Число их может быть весьма значительным. В брюшной полости выпота нет либо обнаруживается незначительное количество серозного экссудата. Следует иметь в виду необходимость дифференциации в подобных случаях туберкулезного перитонита с карциноматозом брюшины. При туберкулезном перитоните туберкулезные бугорки располагаются на брюшине, покрывающей кишечник, на сальнике, который в подобных случаях часто деформирован (сморщен). В сальнике бугорки нередко сливаются вместе и одновременно с деформацией его образуют большие плотные узлы и бугры, внешне напоминающие опухоли. Клинически эта опухолевидная форма сухого перитонита нередко дает основание для ошибочной диагностики злокачественных опухолей в брюшной полости.

3. Гнойно-казеозная форма перитонита характеризуется образованием множественных гнойников.Все формы туберкулезного перитонита могут вызвать значительные морфологические изменения и функциональные нарушения органов брюшной полости (в особенности в результате обширных спаек).

Симптомы туберкулезного перитонита:

Начало туберкулезного перитонита в одних случаях характеризуется достаточно определенно, но нередко заболевание развивается постепенно, незаметно и больные поступают под наблюдение врача лишь в период, когда клиническая картина достаточно выражена. Скрытое течение заболевания может продолжаться довольно долго. Появляются неспецифические признаки хронической интоксикации - нарушения аппетита, слабость, разбитость, быстрая утомляемость, головные боли, колебания настроения, периодические непродолжительные познабливания, повышенная потливость. Вскоре возникают неприятные ощущения в животе, главным образом в нижней его части и в подвздошных областях. Нередко нарушается стул: наклонность к поносам до 3-4 раз в сутки, в более редких случаях - к запорам. При бурном развитии заболевания иногда наблюдается повторная рвота. Периодически возникают тянущие боли, усиливающиеся при пальпации живота,

ощущения стягивания его поясом и т. п. Обычно к этому присоединяется чувство распираний живота, вздутие его. В дальнейшем при сухих формах боли в брюшной полости могут усилиться, что объясняется появлением свежих высыпаний бугорков на брюшине. В отдельных случаях болевые ощущения весьма интенсивны, что при высыпании бугорков на париетальной брюшине, выстилающей сверху правую подвздошную область, может привести к ошибочной диагностике аппендицита. При пальпации обнаруживаются симптомы раздражения брюшины (Блюмберга- Щеткина и др.). Реже удается выявить шум трения брюшины. В этом периоде развитие туберкулезного перитонита сходно для всех его форм с той только разницей, что у некоторых больных все эти симптомы бывают резко выражены и начало заболевания характеризуется более бурным течением. У таких больных сразу возникает значительная лихорадка - до 38-39° с периодическими снижениями температуры по утрам до нормы. Общее состояние при этом существенно не страдает. Иногда снижение температуры сопровождается обильным потоотделением. Длительная значительная лихорадка все же не характерна для туберкулезного перитонита, большей частью она развивается при его осложнениях: обострении туберкулеза легких или кишечника, развитии гнойных поражений брюшной полости, в том числе нагноении. При неосложненном течении туберкулезного перитонита - при сухих и выпотных формах - температура постепенно снижается, стойко устанавливаясь на субфебрильном уровне. Этот субфебрилитет продолжается неделями и месяцами. Периодически температура на несколько дней значительно повышается, что свидетельствует о новом высыпании на брюшине туберкулезных бугорков или об осложнении основного процесса. Отдельным формам туберкулезного перитонита свойственны значительные различия в клинике, в основном выражающиеся симптомами, связанными с местными процессами в брюшной полости. Вместе с тем имеются и общие для различных форм туберкулезного перитонита черты, в первую очередь нервно-психические изменения. Выделяют два типа эмоциональных реакций у больных туберкулезным перитонитом. Первый тип характеризуется эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью, второй

Эмоциональной инертностью, пониженной возбудимостью. У больных, страдающих туберкулезным перитонитом, весьма часто наблюдаются нарушения обмена. Основной обмен повышен, что способствует падению веса. Последнее усугубляется поносом, сопровождающим течение заболевания. Особенно значительно исхудание при сухой форме перитонита. При затихании процесса, нормализации функций желудочно-кишечного тракта, исчезновении болей, восстановлении аппетита больные быстро прибавляют в весе. Туберкулезный перитонит вызывает нарушение эндокринных функций, в первую очередь менструального цикла у женщин. При улучшении процесса и клиническом выздоровлении менструальный цикл восстанавливался.

Лечение:

Туберкулезного перитонита зависит от стадии процесса. При экссудативной форме заболевания показано оперативное лечение, при сухом перитоните – лечение консервативное. Важно правильно поставить диагноз. Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, то поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии). Тем не менее, несмотря на кажущуюся ошибочную лапаротомию при туберкулезном перитоните, она обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух действует на туберкулезный процесс. В то же время, каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз и провести местное специфическое лечение – в брюшную полость вводится стрептомицин. Его введение можно проводить повторно при завершении операции дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами.

Инфицирование брюшины происходит гематогенным путем из первичных очагов в легких, перибронхиальных лимфатиче-ских узлах или является осложнением туберкулеза брюшных органов и лимфа-тических узлов брюшной полости. Течение чаще хроническое, но может быть острым или подострым. Различают экссудативную, слипчивую, язвенно-казеозную и осумкованно-фибринозную формы пери-тонита.

Клиника экссудативного перитонита характеризуется следующими симптома-ми: увеличением живота за счет накопле-ния в брюшной полости экссудата, поху-данием, повышением температуры и вы-раженной чувствительностью к туберку-лину. Развитие болезни происходит посте-пенно. Боли в животе носят разлитой при-ступообразный характер, часто сопровождаются диспепсическими явле-ниями. При значительном скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, свидетельствующая о нарушении гемодинамики. При перкуссии живота определяется жидкость. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна; брюшина не захватывается в складку. В большинстве слу-чаев экссудативный перитонит протекает благоприятно.

Клиническое течение слипчивой формы перитонита волнообразно. При обострении состояние больных обычно тяжелое. Наблюдается выражен-ная лихорадка. Больные жалуются на изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер. В отличие от болей при экссудативиой форме перитонита они более по-стоянные и интенсивные. Наблюдаются неустойчивый стул, иногда кар-тина частичной кишечной непроходимости.

В тех случаях, когда напряжение мышц живота выражено нерезко, прощупываются плотные, различной формы и величины опухолевидные образования, не имеющие четких границ. Конфигурация их в период бо-левого приступа может меняться. При перкуссии определяется чередо-вание тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).

Клиника осумкованного фиброзного перитонита проявляется главным образом симптомами кишечной непроходимости.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. В первом случае больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую диету, стрептомицин, фтивазид, ПАСК. Обычно такое лечение даст благоприятный эффект (за исключением осумкованного фиброзного и про-бодного перитонита). В настоящее время в связи с применением проти-вотуберкулезных препаратов, обладающих мощным терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при про-бодном перитоните и угрожающей кишечной непроходимости.

83. Туберкулезный перитонит. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) в странах с жарким климатом диагностируется примерно у 25% больных с асцитом; в странах с умеренным климатом встречается редко. Чаще перитонит является реакцией на латентный туберкулезный очаг в ней, возникший в результате гематогенной диссеминации из первичного очага в легких. Примерно у 80% больных с туберкулезом брюшины отмечаются лихорадка, анорексия, слабость, снижение массы тела. У 75% больных наблюдается асцит; в асцитической жидкости выявляют повышенное содержание белка, лимфоциты. У половины больных возникают разлитые боли в животе. Возможны запоры или поносы, рвота.

У каждого четвертого больного пальпируется увеличенная печень. Иногда увеличивается и селезенка. Диагноз подтверждают результаты гистологического исследования пораженного участка брюшины (биопсия производится во время лапароскопии) и биологические пробы (введение асцитической жидкости больного морской свинке).

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов как самостоятельное заболевание не встречается, обычно он сопровождает туберкулез кишечника.

Больные туберкулезом кишечника нуждаются в длительной (и течение 12-18 мес.) противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуется сочетанное применение изониазида, этамбутола и рифампицина. Важное значение имеют щадящая диета и симптоматическая терапия. При кишечной непроходимости, прободении кишечника, образовании кишечных свищей показана резекция пораженного участка кишки. При туберкулезном перитоните противотуберкулезная химиотерапия должна продолжаться не менее 18-24 мес. Целесообразность сочетания химиотерапии с назначением глюкокортикостероидов для снижения интенсивности спаечного процесса и предупреждения стенозирования кишечника признается не всеми специалистами. Санаторно-курортное лечение лиц, перенесших абдоминальный туберкулез, проводится как в местных санаториях, так и на климатических курортах. Прогноз при абдоминальном туберкулезе серьезный, высокая летальность отмечается при язвенной форме туберкулеза кишечника.

В противотуберкулезном диспансере лица, перенесшие абдоминальный туберкулез, наблюдаются в группе V диспансерного учета. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий.

84. Геморрой. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Основные факторы возникновения геморроя:

Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;

Длительные периоды стояния;

Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;

Портальная гипертензия;

Диарея (например, при язвенном колите).

Также возникновению геморроя способствуют:

врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях),

сидячий или стоячий образ жизни,

вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.

Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.

Профилактика геморроя:

1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:

подъемы тяжестей

одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации

тщательный туалет перианальной области после дефекации

2. Избегать венозного застоя:

не находится долго в одном положении (сидя или стоя);

людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести.

Классификация .

По этиологии:

Врожденный (или наследственный);

Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

Наружный геморрой (подкожный);

Внутренний геморрой (подслизистый);

Межуточный (под переходной складкой)

По клиническому течению:

1. Хронический.

Осложнения:

Кровотечение;

Выпадение геморроидальных узлов;

Тромбоз геморроидальных узлов;

Инфекционные осложнения

Степени тяжести внутреннего геморроя:

Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;

Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;

Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.

Основные симптомы :

Перианальный зуд;

Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);

Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Наружный геморрой .

Клиническая картина.

Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.

Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения путем оперативного устранения.

Внутренний геморрой .

Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.

Спокойный внутренний геморрой - это просто варикозные расширения, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.

Осложнения .

Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.

Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.

Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.

Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.

Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожей области заднего прохода.

Диагностика .

Наружный осмотр;

Пальцевое исследование;

Осмотр в зеркалах;

Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.

При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение .

Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.

Щадящая диета.

Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.

Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.

Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.

При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.

Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.

Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.

При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:

раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)

ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).

Причинами являются острый прободной аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Чаще всего межкишечные гнойники развиваются как остаточные явления после перенесенного разлитого перитонита.

Начало возникновения межкишечных абсцессов трудно установить ввиду наличия первичного заболевания. В фазе выздоровления больных от разлитого перитонита вновь появляются боли в животе соответствен по локализации гнойников, которые вначале не определяются, а затем пальпируются в виде мягких, эластических опухолевидных образований, иногда с флюктуацией в центре. Повышается температура, нарастает лейкоцитоз, иногда появляется рвота. Состояние может осложниться приступами ремитирующей кишечной непроходимости. Живот обычно остается мягким, только вблизи абсцесса определяется некоторая резистентность. Симптом Блюмберга - Щеткина, как правило, отсутствует. Абсцесс может прорваться в просвет кишки, в результате чего наступает самоизлечение. При прорыве его в брюшную полость могут развиться новые осумкованные гнойники или может возникнуть разлитой перитонит. Диагностика иногда трудна, особенно если не установлена связь с первичным заболеванием. При рентгенологическом исследовании могут определяться участки затемнения в проекции абсцессов.

Лечение межкишечных абсцессов вначале консервативное. После того как гнойник станет четко определяться и приблизится к передней брюшной стенке, показано оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс образуется вследствие нагноения аппендикулярного инфильтрата и может иметь различную локализацию. Принципы лечения аналогичны изложенным выше.

Перитониты гинекологического происхождения

В практике чаще всего приходится иметь дело с перитонитами , возникающими после родов и абортов. Послеродовой перитонит протекает медленно на фоне вялой послеродовой инфекции как септицемия средней тяжести. Температура тела повышается до 39°С, появляются озноб, тошнота, редко рвота. Пульс учащается до 120-140 в минуту. Язык становится сухим. Характерно, что напряжение брюшной стенки может полностью отсутствовать, живот остается мягким. Отмечаются вздутие живота и умеренная болезненность при пальпации. Симптом Блюмберга- Щеткина выражен слабо. Задержка стула и газов бывает редко. В большинстве случаев появляется упорный (частый) зловонный септический понос.

При вагинальном исследовании обнаруживается болезненность матки н придатков. При скоплении гноя в дугласовом пространстве определяется инфильтрат. Клиническая картина послеабортного перитонита обычно мало отличается от таковой острого гнойного перитонита.
Лечение оперативное. Чем раньше сделана операция, тем больше шансов на выздоровление.

Туберкулезный перитонит

Инфицирование брюшины происходит гематогенным путем из первичных очагов в легких, перибронхиальных лимфатических узлах или является осложнением туберкулеза брюшных органов и лимфатических узлов брюшной полости. Течение чаше хроническое, но может быть острым или подострим. Различают экссудативную, слипчивую, язвепно-казеозную и осумкованно-фибринозную формы перитонита.

Клиника экссудативного перитонита характеризуется следующими симптомами: увеличением живота за счет накопления в брюшной полости экссудата, похуданием, повышением температуры и выраженной чувствительностью к туберкулину. Развитие болезни происходит постепенно. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер, часто сопровождаются диспепсическими явлениями. При значительном скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, свидетельствующая о нарушении гемодинамики. При перкуссии живота определяется жидкость. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна; брюшина не захватывается в складку. В большинстве случаев экссудативный перитонит протекает благоприятно.

Клиническое течение слипчивой формы перитонита волнообразно. При обострении состояние больных обычно тяжелое. Наблюдается выраженная лихорадка. Больные жалуются на изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер. В отличие от болей при экссудативной форме перитонита они более постоянные и интенсивные. Наблюдаются неустойчивый стул, иногда картина частичной кишечной непроходимости.

В тех случаях, когда напряжение мышц живота выряжено нерезко, прощупываются плотные, различной формы и величины опухолевидные образования, не имеющие четких границ. Конфигурация их в период болевого приступа может меняться. При перкуссии определяется чередование тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).
Клиника осумкованного фиброзного перитонита проявляется главным образом симптомами кишечной непроходимости.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. В первом случае больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую диету, стрептомицин, фтивазид, ПЛСК. Обычно такое лечение даст благоприятный эффект (за исключением осумкованного фиброзного и прободного перитонита). В настоящее время в связи с применением противотуберкулезных препаратов, обладающих мощным терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при прободном перитоните и угрожающей кишечной непроходимости.

Воспалительные инфильтраты , абсцессы и флегмоны в забрюшинной пространстве, как правило, связаны с заболеваниями или повреждениями забрюшинных органов: почки (паранефрит), женских половых органов (параметрит), кишечника (иараколнт), ретроцекального червеобразного отростка (парааппендицит). Клиническая картина типична для острых воспалительных процессов.
Лечение состоит во вскрытии и дренировании гнойника.