Послеродовой период. Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций Пальпация матки после родов

После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 нед и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 сут. Функция молочных желёз в послеродовом периоде достигает расцвета в связи с лактацией.

Обычно после первой беременности и родов остаются некоторые изменения, позволяющие установить факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, «рубцы» беременности на коже).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первые 2–4 ч после родов обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период.

Хронологическое деление на периоды весьма условно. Оно связано с тем, что осложнения, вызванные нарушением сократительной функции матки после родов и сопровождающиеся кровотечением, обычно развиваются в первые часы.

В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно делят на: · немедленный послеродовой период, продолжающийся в течение 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто возникают осложнения, связанные с анестезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими родами; · ранний послеродовый период, продолжающийся в течение 7 дней после родов; · поздний послеродовой период, продолжающийся 6 нед и завершающийся в основном полной инволюцией всех органов и систем родильницы.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

В послеродовом периоде происходят изменения в половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах), на тазовом дне и в молочных железах, а также во всех системах организма (пищеварительной, кровообращения, мочеотделения, эндокринной и т.д.).

Половые органы. Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах изза резкого сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно её пальпируется на 1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2–3 сут пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

ВДМ, пальпируемая через переднюю брюшную стенку, часто не отражает реальных размеров этого органа. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами.

Темпы инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов.

Реальные размеры матки и скорость её инволюции можно определить при УЗИ.

В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная соединительная ткань и сосуды миометрия.

Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остаётся стерильной.

Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии.

Лохии (греч. Lochia - послеродовые отчищения) - послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 нед выделяется около 500–1500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В первые 2–3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3–4 сут лохии принимают кровянистосерозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa). Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba). При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах, их выделение обычно прекращается через 5–6 нед.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 нед после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 нед.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев.

Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 сут внутренний зев пропускает один палец.

Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев.

Наружный зев смыкается к концу 3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 нед после родов. Разрывы шейки матки - нередкое осложнение родов, на их месте могут образоваться рубцы, которые могут вызвать деформацию шейки.

В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус. У кормящих женщин изза дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища истончается, понижается секреция желёз, что ведет к сухости слизистой оболочки.

Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10–12 дню тонус промежности восстанавливается, но зачастую не полностью. Травмы промежности во время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4–6 нед.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов.

Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6–8 нед после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны, но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10–15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 нед после родов, ещё у 30% - через 12 недель. Самый ранний срок овуляции, описанный в литературе, наступил через 33 дня после родов. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации, овуляция до 10 нед бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).

Функция молочных желёз после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани.

Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.

Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина.

Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации - сосание.

Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, ускоряя отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе АТ к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма - кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.

В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению «зрелого» молока.

Молозиво - густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5–4%). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав ко 2– 3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026– 1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорождённого.

Сердечнососудистая система. Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% от массы тела (300–400 мл), после родов возрастает ударный объём сердца. Минутный объём сердца сразу же после родов возрастает примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. ЧСС уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели после родов возвращается к норме. Гемодинамика в послеродовом периоде зависит от возраста женщины, способа родоразрешения, обезболивания родов, кровопотери, активности родильницы.

Нормализация ОЦК происходит через 3 нед после родов. Изменения в гемодинамике одинаковы у кормящих и некормящих женщин.

Уже во время родов наблюдают снижение концентрации фибриногена, продолжающееся в послеродовом периоде.

Минимальное значение наблюдают в первые сутки послеродового периода. На 3–5 день концентрация фибриногена достигает дородовых значений, а через 7–10 дней - её значений до беременности. Фибринолитическая активность плазмы сразу после родов увеличивается, существенно повышается синтез фибрина. В родах и в раннем послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов. В первые часы после родов количество лейкоцитов может достигать 25 000 мл, в лейкоцитарной формуле преобладают гранулоциты. Механизм повышения количества лейкоцитов до конца не изучен. Возможно, это связано с родовым стрессом. Уровень железа сыворотки крови снижается перед родами и достигает нормальной концентрации через 2 нед после родов. Количество эритроцитов на 15–20% больше, чем до беременности.

Мочевыводящая система. Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отёчна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, задержкой мочи в первые сутки послеродового периода. Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией (эпидуральная анестезия). Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения массы плода и зависит от продолжительности родов. У большинства родильниц в течение 6 нед после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов.

Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика ЖКТ.

Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.

Дыхательная система. Жизненная ёмкость легких быстро изменяется по сравнению с беременностью. Остаточный объём увеличивается, а жизненная ёмкость и объём вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация потребления кислорода зависит от степени анемизации, психологических факторов, лактации.

Обмен веществ, баланс жидкости и электролитов. В послеродовом периоде, в отличие от беременности, при соблюдении диеты отмечают снижение содержания в крови всех видов жирных кислот. Концентрация холестерола и триглициридов достигает исходного уровня через 6–7 нед. Лактация не влияет на жировой обмен.

На 2–3 день послеродового периода концентрация глюкозы снижается (по сравнению с показателями во время беременности и родов), следовательно, снижается потребность в инсулине у больных СД. Для исключения ошибок подбор адекватной дозы инсулина, в зависимости от уровня глюкозы крови, можно осуществить не ранее 7 дней после родов.

Снижение массы тела в общей сложности на 4 кг во время пуэрперия и в последующие 6 мес после родов связано с уменьшением жидкости и электролитов, накопленных во время беременности. Грудное вскармливание практически не влияет на нормализацию массы тела после родов. Общая потеря жидкости составляет 2 л за первые 7 дней и еще около 1,5 литров за последующие 5 нед пуэрперия. Экскреция жидкости происходит в основном за счёт межклеточной жидкости. По сравнению с беременностью происходит увеличение концентрации анионов и катионов, кроме ионов натрия. В крови увеличивается содержание альдостерона и снижается содержание прогестерона, что также способствует выведению натрия. Разрушение клеток в результате инволюции способствует высвобождению из них ионов калия. В результате снижения концентрации ионов натрия изменяется баланс буферных систем крови с преобладанием бикарбонатной.

Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. Перед этим в очередной раз определяют состояние матки, измеряют пульс и артериальное давление, выводят мочу катетером.

В истории родов делают запись о состоянии, самочувствии родильницы, состоянии матки, величине артериального давления и частоте пульса, о количестве и внешнем виде выделенной мочи, характере и количестве выделений из родовых путей. После этого женщину на носилках транспортируют в послеродовую палату. В послеродовом отделении родильница должна соблюдать постельный режим в течение еще 6 ч, во время которых она находится под постоянным наблюдением акушерки и врача-гинеколога. Продолжается контроль за высотой стояния дна матки, количеством и характером выделений из нее, состоянием женщины. По истечении 6 ч после родов женщине разрешается вставать, ходить. Раннее вставание способствует нормальному течению послеродового периода, адаптации всех систем (особенно сердечно-сосудистой), своевременному восстановлению функции кишечника и мочевого пузыря, нормальному сокращению матки и мышц промежности.

После консервативных родов женщина находится в послеродовом отделении в течение 5 дней (до выписки). В одних родильных домах родильницы находятся в послеродовом отделении вместе со своими детьми (палаты совместного пребывания), в других - мамам приносят детей только на время кормления. В большинстве родильных домов применяются оба варианта послеродового ведения женщин. Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и новорожденного являются:

• неудовлетворительное состояние женщины: при тяжелом позднем гестозе, после кровотечений, после затяжных родов, ручного исследования стенок полости матки, при наличии у женщины тяжелых заболеваний внутренних органов, глубоких разрывов влагалища и промежности;
• неудовлетворительное состояние плода: рождение плода в состоянии асфиксии, резус-конфликт, родовые травмы, пороки развития и другие состояния, требующие постоянного наблюдения за ребенком специально обученного медицинского персонала.

Во время нахождения родильницы в послеродовом отделении наблюдение за ней осуществляют палатный врач и акушерка. Ежедневно проводятся обходы (обычно в утренние часы). Во время обхода врач интересуется самочувствием женщины, измеряет артериальное давление, определяет пульс, обращает внимание на цвет кожи и слизистых, обращает внимание на трещины сосков.

Затем врач прощупывает живот, определяет высоту стояния дна матки, наличие болезненности при прощупывании матки, оценивает вид и количество выделений из матки (лохий), осматривает наружные половые органы, промежность. Спрашивает у женщины, был ли у нее стул, регулярно ли она мочится, не испытывает ли она неприятных ощущений во время мочеиспускания и опорожнения кишечника. Он оценивает состояние швов на промежности, дает рекомендации по вскармливанию, уходу за сосками, швами на промежности. При необходимости назначает спазмолитики. Два раза в день измеряется температура тела родильницы, трижды в день производится обработка швов на промежности (растворами йода, бриллиантового зеленого, перманганата калия).

Обязательным условием для нормального заживания швов на промежности является отсутствие давления и растяжения тканей промежности, т.е. женщинам со швами на промежности в течение 2 недель нельзя сидеть. Кормить ребенка в таких случаях рекомендуется в положении лежа, принимать пищу стоя. В течение первых суток после родов при наличии швов или отека на промежности рекомендуется прикладывать к ней холод на 15 мин через каждые 30 мин.

При наличии швов на промежности женщине рекомендуется придерживаться определенной диеты: исключить из рациона мучные продукты (хлебобулочные изделия, макароны, кондитерские изделия), есть легкоусвояемую пищу. Кроме того, ей необходимо побольше двигаться, делать самомассаж живота, побольше лежать на животе. На четвертые сутки после родов при наличии швов на промежности родильнице делают очистительную клизму, на пятые сутки снимают швы из нерассасывающегося материала.

Иногда у женщин в течение 1-2 недель (особенно после первых родов) отмечаются ноющие, распирающие, давящие боли в промежности даже при отсутствии разрывов и швов. Их появление связано с растяжением, отеком, микроразрывами мягких тканей родовых путей. Специального лечения в этом случае не требуется, через 1-2 недели ткани восстановят нормальную структуру и боли исчезнут сами собой.

Важной характеристикой течения послеродового периода является характер выделений из матки (лохий). Начиная с седьмых суток количество слизи увеличивается, а содержание крови уменьшается. К десятым суткам лохии становятся светлыми, прозрачными, жидкими, без крови. Их количество должно быть небольшим, постоянно уменьшающимся.

Количество выделений из матки увеличивается:

• во время кормления грудью (так как в это время происходит выделение гормонов, усиливающих сокращение матки);
• после вставания с постели (так как во время нахождения в горизонтальном положении лохии скапливаются в матке и влагалище, а после подъема под действием силы тяжести выливаются наружу).

Лохии не должны иметь неприятного запаха. К 6-й неделе послеродового периода их выделение должно прекратиться.

При нормальном течении послеродового периода, грудном вскармливании младенца, отсутствии инфекции послеродовая матка нормально сокращается, быстро возвращается к дородовому состоянию, происходит быстрое заживление плацентарной площадки. В норме высота стояния дна матки должна уменьшаться ежедневно на 2 см. При нарушении процессов сокращения матки назначаются сокращающие матку препараты (окситоцин, растительные препараты, физиотерапевтическое лечение).

На третьи сутки после родов начинает прибывать молоко, это сопровождается нагрубанием молочных желез. Врач объяснит родильнице, как правильно его сцеживать, ухаживать за молочными железами, какой режим питания и употребления жидкости надо соблюдать, чтобы количество молока не уменьшилось, а нагрубание молочных желез прекратилось. В некоторых случаях назначаются физиотерапевтические процедуры. При появлении трещин сосков после каждого кормления надо обмывать грудь прохладной водой, высушивать ее на воздухе, не вытирая, после чего обрабатывать одной из мазей, ускоряющих заживление кожи соска (например, жидким витамином А, декспантенолом).

Обязательным условием для нормального течения послеродового периода и своевременной выписки домой является соблюдение правил личной гигиены и требований родильного дома по санитарно-эпидемическому режиму. Родильница должна ежедневно принимать душ, менять нательное белье, регулярно менять гигиенические прокладки (не реже 4 раз в сутки), после каждого посещения туалета (мочеиспускания или дефекации) производить туалет нар уж гых половых органов теплой водой с мылом, регулярно мыть руки и молочные железы с мылом. Каждые 3 дня производится смена постельного белья (при необходимости - чаще). Класть ребенка на кровать матери можно только на специальную стерильную пеленку. Перед кормлением, пеленанием и любым другим контактом с ребенком мать должна снять халат (в котором она ходит по общему коридору, на манипуляции, в туалет), вымыть руки с мылом, надеть косынку, в некоторых родильных домах требуют ношения масок.

При удовлетворительном состоянии ребенка и матери кормление в послеродовом отделении производится 6 раз в сутки (при совместном пребывании матери и новорожденного в палате рекомендуется кормить малыша по первому требованию). Для отдыха и восстановления сил родильнице необходим полноценный ночной сон (не менее 6 ч) и дневной отдых (в течение 2 ч). В течение нескольких дней женщина и ребенок приспосабливаются к такому режиму.

Начиная со вторых суток после родов родильницам рекомендуется выполнять специальную гимнастику, ускоряющую восстановление организма поле родов. Эти упражнения укрепляют мышцы- тазового дна, спины, восстанавливают упругость передней брюшной стенки, нормализуют кровообращение в тазу и нижних конечностях, способствуют нормализации функции мочевого пузыря и кишечника

При совместном пребывании матери и ребенка в послеродовом отделении, помимо ежедневного обхода врача-акушера, проводится обход детского врача и детской медсестры. Они производят обработку остатка пуповины, кожи, слизистых оболочек ребенка, обучают мать правилам ухода за новорожденным, назначают докорм при недостаточном количестве у матери грудного молока.

Во время пребывания женщины в послеродовом отделении делаются общие анализы крови, мочи, исследуются мазки из влагалища. При наличии отклонений в анализах родильнице назначается корригирующая терапия (назначаются железосодержащие, антибактериальные препараты, санация влагалища).

При удовлетворительном состоянии женщины и новорожденного, нормальных результатах исследований, нормальном течении послеродового периода, отсутствии осложнений на пятые сутки после консервативных родов производится выписка женщины и ребенка из родильного дома.

Ранний послеродовой период заканчивается через 14 дней после родов.

Затем, до истечения шестой недели, следует поздний послеродовой период, в течение которого:

• матка восстанавливается настолько, что полностью помещается под симфизом и уже не прощупывается через брюшную стенку,
• налаживается грудное вскармливание,
• завершается послеродовая гормональная перестройка,
• мать и ребенок хорошо осваиваются в домашней обстановке и
• начинается упорядоченная семейная жизнь.

В это время вы также можете рассчитывать на оплачиваемую больничными кассами помощь акушерки во всех вопросах, связанных с ребенком или грудным вскармливанием. Решение проблем, возникающих при искусственном питании, тоже входит в круг задач акушерки. А такие темы, как прикорм или отнятие от груди, вы можете обсуждать с ней и по окончании послеродового периода.

По-прежнему старайтесь больше отдыхать, несмотря на то, что на горизонте уже маячат какие-то неотложные дела. Даже при том, что кормление грудью не вызывает у вас никаких затруднений, пережитый стресс может привести к застою молока или маститу, а также к сильному, продолжительному плачу ребенка, способному сделать несчастными как родителей, так и его самого. Поэтому пусть на ваше настроение в течение дня накладывают отпечаток, скорее, расслабляющие, спокойные дневные прогулки, чем заботы о предстоящих делах.

Но два важных события вы не должны пропустить ни в коем случае: третий профилактический осмотр у педиатра между четвертой и шестой неделей жизни малыша и свой заключительный осмотр у гинеколога.

Пора заняться собой!

Восстановительный курс лучше начинать между четвертой и шестой неделями после родов, а в случае кесарева сечения - между шестой и восьмой. Комплексы гимнастических упражнений, укрепляющих тазовое дно и мышцы живота, предлагают не только акушерки и специалисты по лечебной физкультуре. Многие фитнес-клубы, курсы йоги и центры развития семьи, дополняют свои программы спортивными занятиями для молодых матерей. В некоторых местах разрешается приносить с собой ребенка. Пока мамы занимаются гимнастикой, за их детьми присматривает специальная няня.

Последний контрольный осмотр у гинеколога

Заключительный осмотр у гинеколога нужно пройти в любом случае. Врач проверит, полностью ли восстановилась матка, зажили ли швы, наложенные на родовые повреждения, и в порядке ли у вас показатели крови и мочи. Кроме того, он возьмет мазок из влагалища для профилактики рака. Если роды прошли не так, как вам хотелось, здесь вы получаете возможность еще раз обсудить медицинские аспекты и прояснить некоторые вопросы. Расскажите врачу о проблемах с грудным вскармливанием, если таковые возникли. Может быть, он даст вам адрес группы поддержки или поможет установить контакт с консультантом в этой области. Если нет, поищите помощь через Интернет.

Предохранение

Также вы можете проконсультироваться у врача и относительно подходящих способов предохранения. Это относится и к кормящим матерям, несмотря на то, что менструации у них начнутся только примерно через 30 недель. Однако наступление новой беременности возможно в любой момент - хотя менструации и отсутствуют, но овуляцию исключать нельзя. У женщин, которые не кормят грудью, первые месячные приходят уже через шесть недель после родов. Даже если вы хотите иметь много детей, вашему организму после беременности и родов требуется несколько месяцев отдыха, чтобы обрести свою прежнюю форму. Обсудите с врачом, какой способ предохранения был бы для вас наиболее благоприятным. Таблетки, например, совершенно не годятся для кормящей матери, поскольку гормоны попадают в грудное молоко. Хотя иногда возможен прием таблеток, содержащих чистый гестаген. Диафрагма или спираль - это более надежная альтернатива.

Секс после родов

Однозначных предписаний относительно того, сколько времени после родов нужно воздерживаться от секса, не существует. Если все наложенные швы благополучно зажили и лохии уже не создают препятствий, то сексу ничто не мешает. Правда, кормящие женщины могут ощущать некоторый временный дискомфорт: из-за действия гормонов пролактина и окситоцина влагалище часто становится сухим. Помогают специальные смазки, продающиеся в аптеках. Чтобы сквозь все еще расширенную шейку в матку не проникали бактерии, необходима особенно тщательная гигиена. Это касается и вас, и вашего партнера. Защититься от инфекции и предохраниться от новой беременности помогут презервативы.

Первое посещение детской поликлиники: хорошо ли развивается ребенок?

Между четвертой и шестой неделями должен состояться первый плановый прием у детского врача. Во время этого осмотра основное внимание уделяется развитию органов чувств: может ли ребенок фиксировать глазами предметы, демонстрирует ли он реакцию испуга в ответ на громкие шумы (например, когда игрушка падает на пол)? Кроме того, ребенка снова измеряют и взвешивают, чтобы посмотреть, хорошо ли он прибавляет в весе. Врач проверяет, может ли малыш в положении на животе ненадолго отрывать голову от опоры и нормально ли двигаются ножки. Дополнительно делаются УЗИ тазобедренного сустава, проводится вакцинация. Если ребенок после прививки сильно расплачется, вы можете ненадолго приложить его к груди прямо в приемной у врача и таким образом успокоить.

Вы должны убедиться, что на момент прививки ваш малыш совершенно здоров, иначе ему будет трудно справиться с введенными микроорганизмами. При простуде или несколько повышенной температуре лучше перенести вакцинацию на более поздний срок. После прививки внимательно наблюдайте за ребенком в течение двух суток, тогда вы быстро заметите нежелательные побочные реакции малыша на введенную вакцину.

Отхождение последа после рождения ребенка знаменует начало послеродового периода. Он длится 6-8 недель. В это время происходит инволюция органов и систем женского организма, которые принимали участие в беременности и рождении ребенка. Матка, шейка матки, сердечно-сосудистая система возвращаются в добеременное состояние. Молочные железы начинают функционировать в связи с лактацией. Особенно сильные изменения происходят в половых органах.

Понимание того, как проходит процесс восстановления поможет женщине чувствовать себя уверенно в первые дни и недели. Эта статья об изменениях, которые происходят в женском организме после родов.

Продолжительность раннего послеродового периода составляет 2-4 часа после отхождения плаценты. В это время молодая мама находится под наблюдением акушера и гинеколога. Акушерка контролирует давление, сокращения матки и наблюдает за выделениями. Послеродовые осложнения чаще всего возникают в первые 4 часа, поэтому необходим строгий контроль за состоянием родильницы. Врач осматривает матку с помощью гинекологических зеркал, и проверяет состояние влагалища. При необходимости зашивает повреждения, разрезы или разрывы. Информацию о том, как прошли роды, и показатели состояния женщины документируют в историю родов.

В первые часы после родов родильница обычно испытывает сильную усталость из-за выматывающих схваток. Но спать в это время нельзя. Иначе может развиться гипотония матки, что означает ослабление ее сокращений.

Что происходит с органами

Активному сокращению матки способствует первое прикладывание ребенка к груди и выплеск гормонов. Матка сокращается быстро и сильно в первые часы после родов. Сразу после того как ребенок покинул утробу размер матки сокращается до размера равному 20 неделям беременности. В первые сутки после родов матка продолжает интенсивно сокращаться. После отхождения плаценты внутренняя поверхность матки выглядит как открытая рана и кровоточит. Особенно выражено кровотечение в том месте, где крепилась плацента.

Изменения матки после родов

Шейка матки сразу после рождения ребенка пропускает кисть руки. Сначала закрывается внутренний зев. Через трое суток после родов через него проходит 1 палец. А через 10 дней он закрывается полностью.

Если в первые 2 часа прошли без осложнений, родильницу переводят в послеродовое отделение. Хорошо бы поспать в палате и набраться сил, но уснуть вряд ли удастся. В кровь после родов произошел выброс адреналина, который действует на нервную систему возбуждающе. Перевод мамы и ребенка в палату означает, что роды прошли благополучно. С этого момента начинается период восстановления.

Поздний послеродовой период

Ведение послеродового периода осуществляет акушер-гинеколог. Он контролирует состояние матки. Если она сокращается слабо, то назначают инъекции окситоцина. Сокращения матки женщина чувствует как схваткообразные боли внизу живота. У повторнородящих они часто бывают очень интенсивными и болезненными. Швы от эпизиотомии на промежности обрабатывают ежедневно. Врачи рекомендуют часто лежать на животе. Это способствует сокращению матки, а также помогает ей занять правильное место в области малого таза.

Послеродовые выделения

Очищение и заживление матки проявляется в отделении внутреннего слоя. Кровяные выделения, которые называются лохии, представляют собой отторгнутые клетки эндометрия, кровь, слизь. В первые 2-3 дня выделения алого цвета, кровянистые. На 3-4 день становятся кроваво-серозными, с прелым запахом крови. Спустя неделю красно-коричневые с примесью слизи. В последующие дни лохии ослабевают и прекращаются к 40 дню после родов. Поздний послеродовый период завершается с окончанием выделений. Подробнее о послеродовых выделениях мы описывали в статье .

Послеродовые выделения продолжаются 6-8 недель после родов

Лактация

После рождения ребенка в молочных железах под действием гормонов вырабатывается молоко. Процесс лактации зависит от двух гормонов: пролактина и окситоцина. Пролактин отвечает за образование молока, а окситоцин – за его выделение из груди. Сосание ребенком груди запускает гормоны лактации.

В первые двое суток из груди выделяется молозиво. Это предшественник зрелого молока, которое приходит через 3-4 суток. Молозиво – это первая еда младенца, которая заселяет кишечник полезной микрофлорой. Высокое содержание белка и иммуноглобулинов формируют защитные силы организма новорожденного.

Первое прикладывание новорожденного к груди происходит на родильном столе сразу же после рождения ребенка если роды прошли без осложнений. Во время стимуляции соска матка интенсивно сокращается, происходит отделение плаценты и отхождение лохий.

Процесс выработки молока при участии пролактина и окситоцина

Маму и новорожденного выписывают на 3-5 день после родов, если они чувствуют себя хорошо. Перед выпиской родильнице делают УЗИ чтобы убедиться, что инволюция матки проходит нормально и нет сгустков крови.

Гигиена

Правильная гигиена послеродового периода поможет избежать осложнений.

Список правил личной гигиены после родов:

• Подмывайтесь после каждого посещения туалетной комнаты. Направление движений — спереди назад.
• Меняйте послеродовые прокладки каждые 2 часа.
• Не используйте мочалку для подмывания. После душа промокните промежность х/б пеленкой.
• Для подмывания используйте детское мыло. Оно имеет нейтральный ph, не раздражает кожу, хорошо очищает.
• Лучше использовать специальные послеродовые трусы-сеточка. Они изготовлены из гипоаллергенного, дышащего материала и не стягивают кожу.
• Полезно устраивать воздушные ванны для промежности и сосков: ходить в палате с обнаженной грудью, во время отдыха снимать трусы. Это полезно для заживления швов и трещин на сосках.
• Полотенца для лица, рук, интимной гигиены и тела должны быть раздельными.
• Мойте грудь детским мылом только во время утреннего и вечернего душа. Перед каждым кормлением обмывать грудь с мылом нельзя. Мыло смывает защитный слой с области соска и ореолы, это сушит и провоцирует образование трещин.
• Полезно спать и отдыхать на животе, чтобы матка заняла свое место и ее сокращения были эффективными.

Чтобы избежать трещин сосков правильно прикладывайте ребенка к груди во время кормления

Под запретом :

• Использовать тампоны в период лохий нельзя. Выделения должны выходить наружу.
• Нельзя поднимать тяжести больше веса ребенка из-за слабости мышечного корсета.
• Нельзя использовать мыло с высоким содержанием щелочи (хозяйственное).
• Запрещено спринцевание на всем протяжении послеродового периода. Это вымывает микрофлору влагалища.

Проблемы послеродового периода

Роды – это стресс для организма матери, большие затраты душевных и физических сил. В первые дни после рождения ребенка родильницы сталкиваются с некоторыми сложностями:

1. Швы от эпизиотомии. Разрывы и разрезы на промежности зашивают, как правило, саморассасывающимися нитками. Медсестры послеродового отделения ежедневно обрабатывают швы и следят за их заживлением. Для антибактериальной гигиены можно после подмывания ополаскивать промежность раствором хлоргексидина или фурацилина. Молодой маме со швами на промежности не разрешается сидеть первые 10 дней после родов.
2. Иногда родильница не чувствует позывов к мочеиспусканию. Во время прохождения по родовым путям голова ребенка пережимала нервные окончания, что привело к потере чувствительности в этой области. Поэтому если женщина не чувствует позывов к мочеиспусканию, ей следует мочиться каждые 2-3 часа, не дожидаясь позывов. Если есть трудности с отхождением мочи, скажите об этом врачу. Возможно потребуется установка катетера.
3. – частое явление после родов. На поздних сроках беременности голова ребенка сдавливает кровеносные сосуды. Отток крови нарушается и она застаивается в венах малого таза. Геморроидальная шишка из-за сильного напряжения во время родовых потуг может выпасть наружу. При проблеме геморроя важно избегать запоров, скорректировать питание. Иногда требуется прием слабительных средств. О послеродовом геморрое мы писали здесь сслыка.

Патологии и осложнения послеродового периода

Иногда послеродовой период омрачается осложнениями. Патологии часто вызывают микробы, которыми организм уже заселен. В привычном состоянии они не способны спровоцировать болезнь, иммунитет их подавляет. Но на фоне ослабленных сил организма патогенная микрофлора растет, и организм не может справляться с большим количеством бактерий. Некоторые осложнения послеродового периода, которые опасны для жизни и здоровья женщины:

– это инфекционное заражение крови. Очаг инфекции образуется на месте прикрепления плаценты в матке, если там остались куски последа. Еще одной причиной сепсиса становится эндометрит. Опасно это заболевание тем, что может вызвать токсический шок. Сепсис развивается на 8-10 сутки после родов. Если молодая мама наблюдает у себя такие признаки, как: температура 39°С и выше, гнилостный запах лохий, выделения красно-багровые и по консистенции похожи на густую томатную пасту, общая интоксикация организма, боли в животе – нужно срочно обращаться к врачу. Сепсис – опасное состояние, которое угрожает жизни.

– воспаление слизистой поверхности матки. Причиной эндометрита может быть закупорка шеечного канала сгустком крови, остатки плаценты в полости матки. И воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе. Молодой маме следует внимательно следить за выделениями, самочувствием после родов, и в случае если появились боли в животе, запах лохий стал неприятным гнилостным — следует сразу же обращаться к врачу.

Эндометрит

– воспаление ткани молочной железы. Мастит случается из-за попадания инфекции через трещины на сосках. Иногда болезнь является последствием запущенного лактостаза. Мастит проявляется общей интоксикацией организма, покраснением груди в области застоя, температурой 38-39°С. Возможны выделения молока с примесью гноя из пораженной груди.

— воспалительное поражение почек. Инфекция по восходящим путям попадает из матки в мочевой пузырь. Температура высокая до 40°С, лихорадка, боли в нижней части спины. При признаках пиелонефрита нужно срочно обращаться к врачу.

Главный показатель того, что восстановительный период проходит нормально — это лохии. Появление резко-неприятного запаха гнили, резкое прекращение кровяных выделений или, наоборот, неожиданно-обильные лохи должны насторожить молодую маму. Появление одного из этих признаков — повод обращения к врачу.

Восстановительная гимнастика после родов

Первые занятия спортом лучше отложить до окончания послеродовых выделений. К этому времени органы вернутся на свои места, системы организма начнут функционировать стабильно. Но совсем отказывать себе в физкультуре даже сразу после родов не стоит. Главная задача ЛФК в послеродовом периоде – восстановить тонус мышц тазового дна. Для этой цели подходит комплекс упражнений Кегеля. Они укрепляют мышцы промежности и влагалища, матка сокращается эффективнее.

Чтобы научиться владеть мышцами тазового дна, нужно их найти. Попробуйте остановить струю мочи во время мочеиспускания, и вы поймете какие мышцы нужно прорабатывать.

Комплекс упражнений Кегеля состоит из нескольких видов техник:

• Сжатие и расслабление. Сожмите мышцы тазового дна, задержите на 5 секунд, расслабьте.
• Сокращение. Напрягайте и расслабляйте мышцы тазового дна без задержки в быстром темпе.
• Натуживание. Легкое натуживание как во время родов или акта дефекации.
• Начинать нужно с 10 сокращений-сжатий-натуживаний 5 раз в день. Постепенно увеличить до 30 раз в день.

Видео : подробное описание техники выполнения упражнений Кегеля

После окончания послеродовых выделений можно постепенно вводить новые виды физической активности: йога, пилатес и другие. Но тренировать тело без подготовки внутренних мышц – это равносильно строительству дома без фундамента.

Послеродовой восстановительный период требует от женщины внимательного отношения к своему здоровью и разумного распределения физических и моральных сил. В лучшем случае это время нужно посвятить ребенку и своему восстановлению. А бытовые вопросы доверить мужу и родственникам.

Показания :

Задержка (или подозрение на задержку) плацентарной ткани, оболочек;

Кровотечение в раннем послеродовом периоде;

После родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции).

Подготовительный период :

Обработать руки одним из способов;

Обработать наружные половые органы;

Произвести катетеризацию мочевого пузыря;

Дать наркоз;

Нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер накрыть стерильными салфетками.

Техника выполнения.

· Развести 1, 2 пальцами левой руки половые губы.

· Ввести правую руку, сложенную конусообразно, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу, во влагалище, а затем в полость матки.

· Перевести левую руку на дно матки, надавливая на неё и помогая правой руке.

· Обследовать стенки матки на всем их протяжении внутренней рукой (обнаруженные обрывки плацентарной ткани, оболочек удаляются рукой).

· Извлечь правую руку из матки, как вводили.

· Положить пузырь со льдом на матку.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9

Задача № 1.

1. Диагноз: последовый период. Подозрение на частичное плотное прикрепление или вращение плаценты. Кровотечение.

Последовый период, т.к. послед еще не родился. Частичное плотное или приращение плаценты, т.к. кровотечение началось при отсутствии признаков отделения плаценты.

2. Проблемы настоящие: последовое кровотечение.

Проблемы потенциальные: ДВС-синдром, гибель матери.

3. Тактика акушерки: вызвать анестезиолога, вывести мочу по катетеру, при отсутствии врача произвести операцию: «Ручное отделение плаценты и выделение последа». В случае приращения плаценты готовить роженицу к операции «Надвлагалищная ампутация матки». Начать инфузионную терапию.

4. Этиология многоплодной беременности : экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция овуляции, оплодотворение 2-х яйцеклеток, деление 1-й яйцеклетки. Классификация: двойня однояйцовая моно- и бихориальная, двуяйцовая бихориальная. После рождения по последу определяется количество оболочек между плодами: монохориальная – нет оболочки или 2 амниотические, бихориальная – 4 оболочки (2 амниотические и 2 хориальные). Осложнения: угроза невынашивания, гипоксия, гипотрофия, внутриутробная гибель одного из плодов, неправильное положение плодов, преждевременное излитие вод, слабость родовых сил, кровотечение последовое и послеродовое.

Задача № 2.

Диагноз: беременность 30 недель, головное предлежание.

Тактика: акушерка взвешивает беременную, измеряет АД на обеих руках, проводит наружное акушерское исследование, выслушивает сердцебиение плода, заполняет обменную карту, высчитывает отпуск по беременности и родам для выдачи листка о нетрудоспособности, дает направление на анализ мочи, назначает следующий визит через 1 неделю.

Алгоритм манипуляции: наружное акушерское исследование.

Цели:

Определить положение;

Позицию;

Вид позиции;

Предлежание плода;

Отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Наружное акушерское исследование проводится с 20 недель беременности.

Подготовительный период:

Получить информированное согласие пациентки на проведение манипуляции;

Вымыть руки;

Постелить на кушетку пеленку;

Предложить беременной лечь на спину, освободить живот от одежды, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах (для расслабления мышц живота);

Встать справа от неё лицом к лицу пациентки.

Техника выполнения.

· Первый прием наружного акушерского исследования: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз определяются уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки.

· Второй прием наружного акушерского исследования: Обе руки со дна матки перемещаются книзу до уровня пупка и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится постепенно правой и левой рукой. Левая рука лежит спокойно на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левой ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой – мелкие части плода.

· Третий прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к лицу беременной. Одну руку положить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожным движением пальцы погружаются вглубь и охватывают предлежащую часть.

· Четвертый прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникнуть вглубь по направлению к полости таза и концами пальцев определить предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз (прижата, малым сегментом, большим сегментом).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10

Задача № 1.

1. Диагноз: общеравномерносуженный таз 1 степени сужения.

Общеравномерносуженный таз, т.к. все размеры уменьшены на одинаковое количество см, 1 степень, т.к. размеры уменьшены на 2 см.

2. Проблемы настоящие: сужение таза.

Проблемы потенциальные: преждевременное излитие вод, клинически узкий таз, травмы родовых путей, образование свищей, родовая травма плода, разрыв матки, кровотечение.

3. Тактика акушерки: роды вести с функциональной оценкой таза, постельный режим, профилактика слабости родовых сил, при излитии околоплодных вод произвести влагалищное исследование и профилактику гипоксии плода, при появлении признаков клинически узкого таза – операция кесарево сечение. Во 2 периоде не допускать стояния головки плода более 2-х часов в одной плоскости, профилактика кровотечения, рассечение промежности.

4. Узкие тазы: часто встречающиеся (общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический, поперечносуженный) и редко встречающиеся (кососуженный, кососмещенный, остеомалятический). Диагностика по наружным размерам, диагональной конъюгате, размерам выхода таза, боковым конъюгатам.

Задача № 2.

Диагноз: высокая промежность, угрожающий разрыв промежности.

Тактика : перинеотомия, перинеоррафия.