Послеоперационный период больного. Транспортировка больного из операционной

Понятие о послеоперационном периоде. Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хи­рургического отделения и восстановления трудоспособности. В за­висимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Боль­шая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое от­ношение к больному создают условия для быстрого выздоровления.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осу­ществляется под руководством врача-анестезиолога или медицин­ской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложен­ную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят голов­ным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать (рис.29).

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после осо­бенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2-4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь на­бор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.
Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыва­нием больного постель согревают грелками.
В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи с чем приходится менять белье. Смену белья производят в определенной последовательности. Вначале осторожно вытяги­вают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава, вначале со здоровой руки, потом с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности: вначале на больную руку, потом - на здоровую, затем - через i олову и натягивают на спину, стараясь расправить складки. При загрязнений простыню необходимо менять. Смену простыни производят следующим образом. Больного поворачивают на бок и подвигают к краю кровати. Свободную половину простыни сдвигают к спине больного. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простыню, больного переворачивают на спину и кладут на чистую простыню. Грязную простыню убирают, а чи­стую расправляют без образования складок (рис. 30).

С целью предупреждения пролежней, особенно в области крестца, больного можно укладывать на надувной резиновый круг, обернутый простыней. Сверху больного укрывают одеялом. Слишком тепло укутывать его не следует. Около послеоперацион­ных больных устанавливается сестринский пост.
Медицинская сестра должна регистрировать основные функ­циональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости.
Наблюдение и уход за больным. Большая роль отводится ме­дицинской сестре в наблюдении за больным в послеоперацион­ном периоде. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на выражение лица больного (страдальче­ское, спокойное, бодрое и т. д.), цвет кожных покровов (блед­ность, покраснение, синюшность) и их температуру при ощупы­вании. Обязательно измерение температуры тела (пониженная, нормальная, повышенная), регулярно должен проводиться общий осмотр больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем.
Хорошей профилактикой различных осложнений является правильно организованный общий уход за больным.
Сердечно-сосудистая система. О деятельности сер­дечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, арте­риального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40-50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне падения артериального давления и побледнения кожных покровов (более 100 ударов в минуту) возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая кар­тина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кро­вохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легоч­ной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течение нескольких секунд.
Профилактикой и лечением вторичного шока является приме­нение противошоковых мероприятий (переливание крови и кро-везамещающих жидкостей, сердечные и сосудистые тонизиру­ющие средства). Ранние активные движения больного, лечебная гимнастика и противосвертывающие препараты крови (гепарин, неодикумарин и т. д.) являются хорошей профилактикой тром­бозов и эмболии.
Органы дыхания. В послеоперационном периоде у боль­ных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокро­ты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является раннее актив­ное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периоди­ческая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематиче­ские отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры.
Органы пищеварения. Любое оперативное вмешатель­ство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась не на них. Тормозящее воздействие цен­тральной нервной системы, ограничение активности послеопера­ционного больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. «Зеркалом» работы органов пищеварения является язык.
Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушением водного обмена. Густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин может наблюдаться при патологии в брюшной полости - перитоните различной этиоло­гии, парезе желудочно-кишечного тракта.
При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин - раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, перекисью водорода (2 чайные ложки на стакан воды), 0,05-0,1% раствором перманганата калия, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспа­ление околоушной железы). С целью усиления саливации (слю­ноотделение) в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.
Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, инток­сикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медика­ментозные средства (атропин, новокаин, аминазин). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс.
Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, ваго-сим-патическая блокада, промывание желудка.
Метеоризм (вздутие живота). Причинами метеоризма яв­ляются парез кишечника и скопление газа в нем. С целью снятия метеоризма рекомендуется последовательно проводить следующие мероприятия: периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150-200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30-50 мл 10% раствора хлорида калия внутри­венно, 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. В тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1-2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку. В воронку наливают воду комнатной темпера­туры, воронку поднимают кверху, вода идет в толстую кишку; при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газа­ми выходит в воронку. Для клизмы требуется 10-12 л воды, В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой бло­каде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефраль-ную клетчатку). Блокада может быть произведена с двух сторон.
Запор. Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количе­ство клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простоква­ша, кефир, фрукты). Можно применять клизмы.
Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлектор-ные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока), эн­териты, колиты, перитониты. Лечение поноса - это борьба с ос­новным заболеванием. При ахилическом поносе хороший резуль­тат дает назначение соляной кислоты с пепсином.
Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко на­рушается (нервнорефлекторно, в связи с интоксикацией и т. д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается за­держка мочеиспускания - ишурия, чаще нервнорефлекторного характера.
При анурии помогают паранефральная новокаиновая блока­да, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемо­диализ аппаратом «искусственная почка».
При ишурии, если позволяет состояние, больного можно поса­дить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, ка­пать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетериза­цию мочевого пузыря.
Нервно-психическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Каприз­ный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и наз­начения. В связи с этим заживление чаще происходит с ослож­нениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.
Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он мо­жет случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагное­нием.
Повязка может пропитаться кровью и при спокойном со­стоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повяз­ки подлежат замене.
Уход за кожей. При неправильном уходе за кожей часто в местах костных выступов возникают пролежни. Клинически это выражается в покраснении кожи (гиперемия). В дальнейшем этот участок омертвевает, кожа отторгается, появляется гнойное расплавление тканей. Профилактика пролежней: активное пове­дение больного после операции, протирание кожи камфарным спиртом, массаж, применение подкладных кругов. Лечение: об­работка антисептическими растворами, повязки с мазью Вишнев­ского, смазывание 5% раствором перманганата калия. После дезинфекции больному необходимо обмыть промежность. У жен-. Щин подмывание необходимо проводить ежедневно, даже если не было стула.

Последствия операции сказываются долгое время после нее. Длительность восстановительного периода в огромной степени зависит от качества послеоперационного ухода.

Послеоперационный уход, который можно разделить на несколько этапов, начинается с момента завершения операции и заканчивается выздоровлением пациента.

Длительность восстановительного периода зависит от следующих факторов: обширности хирургического вмешательства , строгости соблюдения пациентом предписаний врача, его общего состояния здоровья и материального обеспечения стационара, в котором осуществляется послеоперационный уход.

Послеоперационная палата: уход за больным

Сразу же после операции пациента помещают в послеоперационную палату, где его восстановление протекает под неусыпным контролем квалифицированного медперсонала.

Послеоперационные палаты укомплектованы всем необходимым оборудованием, в частности модулями для кислородной ингаляции и аппаратами для измерения давления крови.

Медперсоналом послеоперационной палаты осуществляется постоянный контроль пульса, кровяного давления и состояния дыхательных путей пациента, находящегося в бессознательном состоянии . Поскольку бессознательное состояние сопровождается отсутствием кашлевого рефлекса, скопление слизи в верхних дыхательных путях может привести к непроходимости трахеи и бронхов, что чревато серьезными повреждениями легких с возможным развитием пневмонии. Придав телу больного правильное положение, медсестры сводят к минимуму риск удушья вследствие западения языка.

По мере скопления слизи в глотке пациента ее удаляют, используя специальное устройство для отсасывания избытка слизи, нередкого после челюстно-лицевой хирургии и удаления миндалин. После прихода пациента в сознание кашлевой рефлекс восстанавливается, и больной отхаркивает слизь, попавшую в дыхательные пути, самостоятельно.

Помимо постоянного слежения за показателями кровяного давления, пульса и контроля дыхательной активности, медперсонал послеоперационной палаты регулярно проверяет состояние операционной раны и поступление жидкости в дренажные трубки, введенные в рану во время операции.

Дренаж осуществляют с целью предотвращение нагноения послеоперационной раны, аспирации раневого содержимого и промывания раневой области растворами антисептиков. Количество и толщина дренажных трубок зависят от того, какой орган был прооперирован, и от обширности хирургического вмешательства. Медсестры постоянно контролируют состояние дренажных трубок и скорость подачи дренажной жидкости.

ХИРУРГИЯ

Хирургические инструменты

В зависимости от типа операции могут использоваться различные специальные инструменты. Однако большинство из них, например нити и скальпели, применяются при проведении практически всех операций. Как только инструмент был использован, он считается нестерильным.

Его необходимо стерилизовать или ликвидировать.

Во время операции все использованные инструменты откладываются на отдельную тележку, которая затем вывозится из операционной в шлюзовую комнату. В этой комнате инструменты и салфетки дважды пересчиты-ваются, чтобы убедиться, что ничего не было оставлено внутри пациента. Одноразовые инструменты и материалы помещаются в ящик для хирургического мусора, который потом сжигается.

Все «грязные» инструменты поступают в стерилизационное отделение (СО). В больших больницах в таких отделениях может работать до 20 человек, единственной обязанностью которых является стерилизация инструментов.

Использованные инструменты поступают в комнату мойки СО. Там они помещаются в специальные моечные машины. Внутри моечной машины инструменты проходят цикл очистки. После мойки инструменты вынимают из машины и относят в другое помещение для упаковки перед стерилизацией.

Комната упаковки является самой большой в ОС. В этой комнате инструменты заворачиваются в простыни, которые помещаются в герметичные емкости, а затем в аппарат для стерилизации. Для уничтожения всех возможных бактерий используется высокая температура. После стерилизации инструменты сортируются и подписываются.

▲ Операционная медсестра готовит набор инструментов, которые понадобятся во время операции. Некоторые инструменты одноразовые, другие повторно стерилизуются и упаковываются.

Остроконечные инструменты

Одноразовые скальпели, скальпель-ные лезвия, иглы для инъекций, хирургические иглы и открытые стеклянные пузырьки с лекарствами относятся к категории «остроконечных» инструментов. Они должны храниться в специальном контейнере, чтобы избежать случайного ранения.

Диатермия

Диатермия использует электрически генерированное тепло для одновременного рассечения и прижигания тканей. Хирург контролирует электрическое напряжение посредством ножной педали. Существует два вида диатермии: однополюсная и двухполюсная.

Шовный материал

Крупные кровеносные сосуды перевязываются лигатурами. Существует рассасывающийся (разлагается организмом) и нерассасывающийся (должен быть удален после операции) шовный материал. Нити заранее закрепляются на концах игл.

Ранорасширители и зажимы

Для хирурга очень важен хороший обзор тканей, которые он оперирует. Участок операции можно удерживать открытым посредством металлических или пластмассовых ранорасширителей.

Послеоперационная палата

Другой важной процедурой, которая проводится в послеоперационной палате, является обеспечение обезболивания. Подача обезболивающих препаратов продолжается и после возвращения пациента в общую палату. Облегчение боли достигается с помощью лекарственных препаратов, таких как морфин, вводимых внутривенно. Медсестра, отвечающая за обезболивание, наблюдает за состоянием пациента после возвращения в больничную палату до его выписки из стационара.

Если пациент после операции не восстановился достаточно хорошо для перевода в общую палату, его могут поместить в палату интенсивной терапии, в которой обеспечивается специальный уход так долго, как это необходимо.

Подбородок пациента поднимают, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей. Кислород подается через маску.

В послеоперационной палате пациент находится под постоянным наблюдением. В ней выполняются две важные процедуры: ■ пробуждение пациента; ■ обеспечение адекватного обезболивания. Очень важно, чтобы в процессе пробуждения после наркоза ткани получали достаточное снабжение кислородом. Постоянно контролируется кровяное давление, для чего на руку пациента надевается манжета. Уровень насыщения кислородом отображается на мониторе посредством электронного устройства, которое прикрепляется на палец пациента.

▲ Медсестры в послеоперационной палате ухаживают за пациентом, находящимся без сознания. Мониторы регистрируют основные показатели состояния его здоровья.

49 Ранний послеоперационный период

На Западе палаты пробуждения существуют уже около 40 лет. Появление палат пробуждения значительно снизило летальность в раннем после-операционном периоде. Понимание того, что боль-шинство этих смертей можно было предотвратить, послужило толчком к организации подготовки ме-дицинских сестер, специализирующихся на наблю-дении и уходе за больными в раннем послеопераци-онном периоде. Нехватка сестер в США после Вто-рой мировой войны способствовала созданию палат пробуждения, с тем чтобы одна сестра могла одновременно наблюдать за несколькими больны-ми. По мере усложнения операций и утяжеления сопутствующих заболеваний пациенты задержива-лись в палатах пробуждения уже на много часов, а то и на всю ночь. Палаты пробуждения значитель-но улучшили результаты лечения хирургических больных, благодаря чему на их основе были созда-ны отделения интенсивной терапии и реанимации (глава 50). По иронии судьбы, в большинстве боль-ниц палаты пробуждения лишь недавно получили статус отделений интенсивной терапии.

По завершении большинства операций прекра-щают подачу анестетиков, отсоединяют больного (часто еще находящегося в состоянии анестезии) от мониторов и переводят в палату пробуждения. Если больной был интубирован и уже восстанови-лось адекватное дыхание, то перед транспортиров-кой в палату пробуждения эндотрахеальную труб-ку можно удалить. Больных переводят в палату пробуждения не только после общей, но и после ре-гионарной и местной анестезии. Согласно боль-шинству инструкций, больного после операции не-обходимо перевести в палату пробуждения вне за-висимости от вида анестезии, если только анестезиолог не предписал иное. Анестезиолог со-общает сестре палаты пробуждения наиболее важ-ную информацию о больном, после чего тот остает-ся в палате пробуждения до тех пор, пока не разре-шится угнетающее действие анестетиков на сознание, дыхание и кровообращение. В ранний по-слеоперационный период относительно высок риск опасных для жизни осложнений со стороны дыхания и кровообращения. В этой главе обсуждается устройство, оборудование и персонал современной палаты пробуждения, принципы ведения больного в раннем послеоперационном периоде, а также наи-более распространенные дыхательные и сердеч-но-сосудистые осложнения.

Палата пробуждения

Устройство

Палата пробуждения должна располагаться вблизи от операционной, в идеале - непосредст-венно внутри ее зоны. Преимущество такого распо-ложения - чрезвычайно важный выигрыш во вре-мени: в случае необходимости можно быстро пере-вести больного в операционную, а члены операционной бригады могут так же быстро подой-ти к больному после вызова. Весьма желательно, чтобы на этом же этаже находились необходимые диагностические подразделения (например, рент-генологические и лабораторные). Транспортиров-ка больного в критическом состоянии с помощью лифта или по длинным коридорам сопряжена с по-вышенным риском осложнений.

Отсутствие перегородок между кроватями по-зволяет наблюдать одновременно за всеми больны-ми. Вместе с тем, как минимум одна кровать должна быть отграничена перегородками от других - на нее помещают больных, нуждающихся в изоляции в связи с инфекцией. Согласно стандартному под-ходу, число кроватей в палате пробуждения состав-ляет 1,5 х число операционных. Пространство во-круг кровати должно быть хорошо освещено. Во-круг нее должно быть достаточно места, чтобы свободно подойти к больному со всех сторон, не-смотря на подставки для капельниц, аппарат ИВЛ, портативный рентгеновский аппарат; согласно ин-струкциям расстояние между кроватями должно быть не менее 2 м, а площадь на одного больного - не менее 11 м 2 . Рядом с каждой кроватью должно находиться несколько электрических розеток, а также выходные отверстия централизованной по-дачи кислорода, воздуха и вакуума.

Оборудование

Желательно (но не обязательно), чтобы у каж-дой кровати находился пульсоксиметр, ЭКГ-мони-тор и автоматический измеритель АД. Следует под-черкнуть, что в ранней фазе пробуждения пульсок-симетрию следует проводить каждому больному. Старые инструкции, согласно которым полный на-бор мониторов должен приходиться на каждые две кровати, потеряли свою силу, поскольку большин-ство серьезных осложнений в палате пробуждения обусловлены неадекватным мониторингом. На слу-чай отказа автоматического измерителя АД следует иметь в запасе ртутный и анероидный сфигмомано-метры. Необходимо иметь мониторы с двумя или более каналами для измерения инвазивного давле-ния: АД, ЦВД, ДЗЛА, ВЧД. Для измерения темпе-ратуры можно использовать термочувствительные полоски, но они могут не обладать достаточной точ-ностью; если высока вероятность гипо- или гипер-термии, лучше применять ртутные или электрон-ные термометры. Необходимы приборы для согре-вания больных (одеяла с форсированной подачей согретого воздуха, нагревательные лампы, согре-вающие/охлаждающие одеяла).

Палата пробуждения должна снабжаться обору-дованием независимо от операционной. Список не-обходимого оборудования: носовые канюли для по-дачи кислорода, лицевые маски, рото- и носоглоточ-ные воздуховоды, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки и дыхательные мешки. Обязателен богатый выбор катетеров для катетеризации перифериче-ских и центральных вен, артерий, легочной арте-рии. Необходимо иметь оборудование для эндо-кардиальной и наружной ЭКС, дефибриллятор, тележку с оборудованием и лекарственными пре-паратами для специализированных реанимацион-ных мероприятий (глава 48), инфузионные насосы. Следует время от времени проверять состояние оборудования. Необходимо иметь наборы для тра-хеостомии, дренирования плевральной полости и венесекции.

Рядом с палатой пробуждения должно нахо-диться оборудование для интенсивной респиратор-ной терапии: ингаляторы и распылители бронходи-лататоров, приборы для самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в ды-хательных путях, аппараты ИВЛ. Бронхоскоп же-лателен, но не обязателен.

Персонал

Медицинские сестры, работающие в палате про-буждения, обязательно должны быть обучены на-блюдению и уходу за больными в раннем послеопе-рационном периоде. Они должны уметь обеспечивать проходимость дыхательных путей, проводить специализированные реанимационные мероприя-тия, ухаживать за ранами и дренажами, своевременно распознавать послеоперационное кровотечение.

Работой палаты пробуждения должен руково-дить анестезиолог. Наличие в палате пробуждения работающего на полную ставку штатного вра-ча-анестезиолога целесообразно в крупных хирур-гических центрах, но необязательно в небольших. Принципы ведения больного в палате пробуждения такие же, как в операционной. Тактика ведения должна быть согласована между анестезиологом, хирургом и тем или иным консультантом. Анесте-зиолог решает проблемы, связанные с анальгезией, дыхательными путями, кровообращением, дыхани-ем и обменом веществ, в то время как хирург - обу-словленные непосредственно хирургическим вме-шательством.

Если предположить, что операция в среднем длится 2 ч, а пребывание в палате пробуждения - 1 ч, то на каждых двух больных в палате пробужде-ния должна приходиться одна сестра. Необходимо, чтобы в палате пробуждения работало не менее 2-х сестер: если одна сестра будет вынуждена зани-маться только одним больным (ввиду тяжести со-стояния), то вторая обеспечит адекватное наблюде-ние и уход за остальными. Это положение важно и с юридической точки зрения, поскольку нехватка персонала является одной из важнейших причин тяжелых осложнений в палате пробуждения. Если часто проводятся вмешательства у детей или крат-ковременные операции, то на каждого больного в палате пробуждения должна приходиться одна се-стра. Одну из сестер следует назначить старшей.

Принципы ведения больного в палате пробуждения

Общие сведения

Для многих больных пробуждение после общей анестезии и разрешение эффектов регионарной анестезии является сильным физиологическим стрессом. В идеале пробуждение после общей ане-стезии должно быть гладким, постепенным и управляемым. К сожалению, больные часто про-сыпаются в операционной или по пути в палату пробуждения, что может сопровождаться обструк-цией дыхательных путей, дрожью, возбуждением, делирием, болью, тошнотой и рвотой, гипотермией, лабильностью вегетативной нервной системы. После спинномозговой и эпидуральной анестезии во время транспортировки из операционной или в па-лате пробуждения может отмечаться выраженное снижение АД: симпатолитическое действие регио-нарной блокады препятствует компенсаторной рефлекторной вазоконстрикции при движениях больного или попытке сесть.

Скорость пробуждения после ингаляционной анестезии прямо пропорциональна альвеолярной вентиляции, но обратно пропорциональна раство-римости анестетика в крови (глава 7). По мере уве-личения продолжительности анестезии скорость пробуждения все больше зависит от его суммарного поглощения тканями (что является функцией рас-творимости препарата в крови), концентрации ане-стетика во вдыхаемой смеси, продолжительности его ингаляции. Наиболее быстрое пробуждение на-блюдается после анестезии закисью азота. Из гало-геносодержащих ингаляционных анестетиков са-мое быстрое пробуждение отмечается после инга-ляции десфлюрана, а самое медленное - после продолжительной ингаляции галотана и энфлюра-на. Наиболее распространенной причиной замедлен-ного пробуждения после ингаляционной анестезии является гиповентиляция.

Пробуждение после внутривенной анестезии за-висит от фармакокинетики анестетика, причем ско-рее от перераспределения, нежели от элиминации. По мере увеличения общей дозы препарат кумули-рует, что проявляется замедленным пробуждени-ем; окончание действия становится все более зави-симым от элиминации. В этом случае преклонный возраст, сопутствующие заболевания печени или по-чек могут послужить причиной замедленного про-буждения (глава 8). Больные, получавшие для ин-дукции и поддержания анестезии пропофол, просы-паются быстрее, чем больные, получавшие любые другие внутривенные анестетики.

Скорость пробуждения после операции зависит также от характера премедикации. Включение в премедикацию длительно действующих препара-тов замедляет пробуждение. Благодаря небольшой продолжительности действия мидазолам является препаратом выбора для премедикации перед крат-ковременными хирургическими вмешательствами. Недостаток сна, прием алкоголя и седативных пре-паратов накануне операции тоже может быть при-чиной замедленного пробуждения.

Замедленное пробуждение

Замедленным пробуждение называют в случае, когда сознание не восстанавливается в течение 60-90 мин после общей анестезии. Наиболее рас-пространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. Остаточ-ное действие может быть обусловлено абсолютной или относительной передозировкой, а также потен-циирующим влиянием принятых ранее препаратов или каких-либо влияющих на ЦНС веществ (на-пример, алкоголь). Налоксон (в дробных дозах по 0,02 мг) и флумазенил (в дробных дозах по 0,5 мг) быстро устраняют эффекты опиоидов и бензодиазе-пинов соответственно, позволяя исключить их оста-точное действие. Остаточное действие некоторых анестетиков и вспомогательных препаратов позволя-ет устранить ингибитор АХЭ физостигмин (глава 10). Стимуляция периферического нерва позволяет выявить остаточную миорелаксацию.

Менее распространенные причины замедленно-го пробуждения включают гипотермию, выражен-ные метаболические нарушения и периоперацион-ный инсульт. Гипотермия (центральная температу-ра < 33 0 C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффек-тивно устраняют гипотермию одеяла с форсиро-ванной подачей нагретого воздуха. Анализ газов ар-териальной крови позволяет легко исключить ги-поксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальцие-мия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и ги-пергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуж-дения, за исключением нейро- и кардиохирургиче-ских вмешательств, операций на сонных и позво-ночных артериях (глава 27); диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.

Транспортировка из операционной

Этап транспортировки обычно осложняется от-сутствием адекватного мониторинга, лекарствен-ных препаратов, оборудования для СЛР. Больного нельзя транспортировать из операционной, пока не обеспечена адекватная проходимость дыхатель-ных путей, вентиляция и оксигенация, стабильная гемодинамика. Практически всем пациентам при транспортировке из операционной необходимо проводить ингаляцию кислорода, поскольку на фоне дыхания воздухом у 30-50% "нормальных" во всех других отношениях больных развивается преходя-щая гипоксемия (SaO2 <90%). Нестабильных боль-ных не экстубируют и транспортируют в палату пробуждения в условиях мониторинга (ЭКГ, SaO 2 и АД), обязательно взяв с собой готовые к применению лекарственные препараты, которые могут по-надобиться в экстренной ситуации.

Больных следует транспортировать на кровати или каталке, головной конец которой можно регу-лировать. Положение Тренделенбурга (с опущен-ным головным концом) целесообразно при гипово-лемии, положение с приподнятым головным кон-цом - при сопутствующей дисфункции легких (глава 22). Если высок риск рвоты или кровотече-ния из верхних дыхательных путей, то транспорти-ровку следует осуществлять в положении на боку. Положение на боку позволяет также предупредить обструкцию дыхательных путей.

Пробуждение после общей анестезии

Сразу же после поступления в палату пробужде-ния следует проверить АД, ЧСС, частоту дыхания и оксигенацию. После этого АД, ЧСС и частоту ды-хания определяют каждые 5 мин на протяжении 15 мин или до стабилизации состояния, а затем каж-дые 15 мин. Хотя гипоксемия не всегда коррелирует с уровнем сознания, всем больным после общей ане-стезии показан непрерывный пульсоксиметриче-ский мониторинг, который следует проводить как минимум до восстановления сознания. Следует хотя бы один раз измерить температуру тела. После первоначального измерения АД, ЧСС и частоты дыхания анестезиолог должен кратко сообщить се-стре палаты пробуждения всю необходимую ин-формацию: анамнез (в том числе психическая адек-ватность и возможные проблемы с общением - на-пример, языковой барьер, глухота, слепота, задержка умственного развития); особенности ане-стезии и операции (вид анестезии, характер опера-ции; объем кровопотери, инфузионная терапия, ин-траоперационные осложнения); ожидаемые после-операционные осложнения; рекомендации (например, в отношении эпидурального катетера, переливания препаратов крови, продленной ИВЛ и т.п.).

При пробуждении после общей анестезии всегда необходимо проводить ингаляцию кислорода (FiO 2 30-40%), поскольку на фоне дыхания воздухом даже у вполне благополучных больных может воз-никать преходящая гипоксемия. При повышенном риске гипоксемии (например, при сопутствующих заболеваниях легких, после операций на верхнем этаже брюшной полости и торакальных вмеша-тельств) следует продолжать мониторинг SaO 2 даже после полного пробуждения больного, а в ряде случаев показана и длительная кислородотерапия. Решение о том, следует ли продолжать ингаляцию

кислорода после перевода из палаты пробуждения в палату отделения, целесообразно принимать на основании значения SaO 2 при дыхании атмосфер-ным воздухом. Если SaO 2 низкое, то для проверки следует провести анализ газов артериальной крови. Ингаляцию кислорода с особой осторожностью следует проводить при сопутствующем ХОЗЛ и за-держке CO 2 . Для улучшения оксигенации по воз-можности следует придать головному концу крова-ти возвышенное положение. Следует отметить, что возвышенное положение головного конца кровати у не полностью проснувшегося больного может привести к обструкции дыхательных путей. В этом случае следует установить рото- или носоглоточ-ный воздуховод, пока больной не проснется полно-стью. Периодически больного просят сделать глу-бокий вдох и покашлять.

Пробуждение после регионарной анестезии

Если больной после регионарной анестезии на-ходится в состоянии глубокой седации или гемоди-намической нестабильности, то ему показана инга-ляция кислорода. Для отслеживания регресса ре-гионарной анестезии необходимо периодически определять уровень сенсорной и моторной блока-ды. Чтобы предупредить самоповреждение вследст-вие некоординированных движений рукой после блокады плечевого сплетения, следует обложить руку мягкими подушечками или периодически на-поминать больному о необходимости держать руку неподвижно. После спинномозговой и эпидураль-ной анестезии следует внимательно следить за АД. Если спинномозговая или эпидуральная анестезия длилась дольше 4 ч, то часто требуется катетериза-ция мочевого пузыря.

Послеоперационная боль

Для лечения среднетяжелой и выраженной боли в палате пробуждения применяют опиоиды (парен-терально или интраспинально), регионарную ане-стезию, блокаду периферических нервов (глава 18). Во избежание осложнений опиоиды следует титро-вать, вводя их дробными дозами. У большинства больных чувствительность к опиоидам в первый час после общей анестезии очень высока. Дозу анальге-тика следует подобрать так, чтобы он устранял боль, но не вызывал чрезмерной седации. Чаще всего при-меняют опиоиды средней продолжительности дей-ствия или длительного действия в/в: меперидин 10-20 мг (0,25-0,5 мг/кг у детей) или морфин 2-4 мг (0,0025-0,05 мг/кг у детей). Максимальный анальгетический достигается через 4-5 мин после введения, в то время как максимальное угнетающее действие на дыхание, особенно при использовании морфина, - через 20-30 мин. Если сознание восста-новилось полностью, то можно прибегнуть к управ-ляемой больным анальгезии (глава 18). Недостатки введения опиоидов в/м: замедленное и непредска-зуемое начало действия (в течение 10-20 мин); от-сроченная депрессия дыхания (может возникнуть через 1 ч после инъекции).

Если установлен эпидуральный катетер, то вве-дение в него 50-100 мкг фентанила, 20-30 мкг су-фентанила или 3-5 мг морфина обеспечивает адек-ватное обезболивание. Отметим, что из-за риска от-сроченной депрессии дыхания следует тщательно наблюдать за больным в течение 12-24 ч после эпи-дурального введения морфина (глава 18). Если опиоиды не позволяют устранить боль, то целесо-образно использовать местный анестетик (для ин-фильтрации операционной раны, регионарной бло-кады, блокады периферического нерва).

Для лечения легкой и среднетяжелой боли мож-но использовать в/в агонисты-антагонисты опиат-ных рецепторов (буторфанол,1-2 мг, налбуфин 5-10 мг) или кеторолака трометамин. Хорошее аналь-гетическое действие при небольших и умеренных бо-лях оказывает внутривенное введение анальгетиков типа агонист-антагонист или 15-30 мг кеторолака трометамина (нестероидный противовоспалитель-ный препарат для парентерального введения). При-менение кеторолака трометамина особенно эффек-тивно после небольших ортопедических и гинеколо-гических вмешательств.

Возбуждение

Пока пациент полностью не пробудился, боль мо-жет проявляться возбуждением и беспокойством. Причины возбуждения также включают тяжелые системные расстройства (например, гипоксемия, ацидоз, артериальная гипотония), полный мочевой пузырь, хирургические осложнения (например, скры-тое внутрибрюшное кровотечение). При выражен-ном возбуждении высок риск самоповреждения, особенно у детей, что может потребовать фиксации рук и ног. Если четко установлено, что возбуждение ребенка не вызвано осложнениями, то можно до-пустить к ребенку кого-нибудь из родителей или сопровождающего, которые смогут успокоить его, обняв и говоря ласковые слова. Другие факторы, ко-торые могут вызвать возбуждение после операции, включают тревожность и страх перед операцией, а также побочное действие лекарственных препара-тов (холиноблокаторов, фенотиазинов, кетамина).

Физостигмин в дозе 1-3 мг (0,05 мг/кг у детей) яв-ляется наиболее эффективным препаратом для уст-ранения делирия и возбуждения, индуцированного атропином или скополамином; кроме того, его при-меняют при передозировке некоторых других пре-паратов. Если системные осложнения и боль ис-ключены, то для устранения возбуждения может понадобиться периодическое введение мидазолама в/в в дозе 0,5-1 мг (0,05 мг/кг у детей).

Тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) возникает после общей анестезии достаточно часто. Кроме того, ПОТР часто возникает при артериаль-ной гипотонии, обусловленной спинномозговой или эпидуральной анестезией. Некоторые факторы риска ПОТР: анестезия, обеспечиваемая в основном опиоидами; операции на органах брюшной полости (особенно лапароскопические); операции по поводу косоглазия. Риск ПОТР особенно высок у молодых женщин, причем он усугубляется проведением опе-рации во время менструального кровотечения. По-вышение тонуса блуждающего нерва, проявляю-щееся внезапной брадикардией, предшествует или сопутствует ПОТР. Пропофоловая анестезия сни-жает вероятность ПОТР. Интраоперационное при-менение дроперидола в дозе 25 мкг/кг в/в значи-тельно снижает риск ПОТР, не оказывая клиниче-ски значимого влияния на пробуждение; если ПОТР все же развилась, дроперидол вводят по-вторно в той же дозе. Не менее эффективен меток-лопрамид (0,15 мг/кг в/в), причем по сравнению с дроперидолом он оказывает не столь выраженное седативное действие, особенно у детей. Ондансе-трон (0,05-0,1 мг/кг в/в), селективный антагонист 5НТЗ-рецепторов, является наиболее эффективным (но и наиболее дорогостоящим) средством профи-лактики ПОТР. Ондансетрон реже вызывает острые экстрапирамидные реакции, нежели дроперидол и метоклопрамид.

Дрожь

В палате пробуждения часто возникает дрожь, обычно она обусловлена интраоперационной гипо-термией или действием анестетиков. Дрожь часто возникает в ближайшем послеродовом периоде. В ходе операции действует ряд факторов, которые могут вызвать значительные потери тепла из орга-низма больного: низкая температура в операцион-ной, длительно открытая обширная поверхность операционной раны, переливание больших объемов не подогретых инфузионных растворов, проведение ИВЛ не подогретой и неувлажненной дыха-тельной смесью. Дрожь в этих случаях является компенсаторной реакцией, направленной на увели-чение теплообразования и повышение температу-ры тела; она может сопровождаться выраженной вазоконстрикцией. Пробуждение после общей ане-стезии часто сопровождается дрожью, даже если операция была кратковременной и неполостной. Хотя дрожь может быть частью неспецифических неврологических проявлений (постуральные реак-ции, клонус, симптом Бабинского), иногда возни-кающих в ходе пробуждения, чаще всего она разви-вается после применения ингаляционных анесте-тиков. Вероятность возникновения дрожи зависит от продолжительности операции и применения вы-соких концентраций ингаляционных анестетиков. Дрожь иногда бывает настолько интенсивной, что приводит к гипертермии (38-39 0 C) и метаболиче-скому ацидозу, которые разрешаются сразу после ее прекращения. Дрожь может возникать и после эпидуральной анестезии (глава 16). Необходимо исключить и другие причины дрожи: сепсис, аллер-гию на лекарственные препараты, трансфузионные реакции.

Чтобы устранить дрожь, необходимо повысить температуру тела до нормальной. Для этого приме-няют специальные одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха (метод выбора), нагревательные лампы, одеяла с электроподогревом. Сильная дрожь приводит к выраженному повышению потребления кислорода, выработки CO 2 , увеличению сердечного выброса. Больные с сопутствующими заболевания-ми сердечно-сосудистой и дыхательной системы плохо переносят такой стресс. Мепередин в низких дозах (10-20 мг в/в) значительно ослабляет дрожь или даже полностью ее устраняет. Больным, нахо-дящимся на ИВЛ, для устранения дрожи вводят се-дативные препараты и миорелаксанты, до тех пор пока не нормализуется температура и прекратится действие анестетиков.

1. 2 койки на одну операционную.

2. При наличии отделений реанимации - эти койки не предус­мотрены.

3. Площадь в послеоперационных палатах -13 м 2 .

4. При послеоперационных имеются:

· пост дежурной сестры,

· помещения для мытья и стерилизации суден,

· помещения для хранения грязного белья и для предметов уборки.

Гигиенические стандарты планировки помещений с особым режимом стерильности

Операционные подразделения:

1. Размещаются в изолированном блоке - отдельном здании или изолированных секциях, соединенных со стационаром переходами или коридорами.

2. Должны быть максимально удалены от вертикальных коммуникаций (технических шахт, лифтов, мусоропроводов).

3. Операционные для оказания экстренной хирургической помощи могут размещаться в составе приемных отделений.

В родовспомогательных учреждениях планировка должна обеспечивать:

1. четкое разделение отделений;

2. цикличность в заполнении и санитарной обработки помещений;

3. упорядоченные больничные потоки;

4. оптимальные условия для работы медицинскою персонала.

В приемном отделении родовспомогательных учреждений санитарная обработка беременных должна проводиться по двум потокам:

1. «чистый поток» - в физиологическое отделение и отделение патологии беременности;

2. «грязный поток» - в обсервационное отделение для наблюдения и лечения.

3. Схема потоков, должна быть согласована с санитарной, службой.

Обсервационные отделения, являющиеся более инфицированными, должны размещаться на верхнем этаже над отделениями патологии беременных, физиологическим и гинекологическим отделениями или на 1. этаже, в стороне от основного здания.

Набор помещений в родовом отделении:

1. помещения для проведения родов – смотровая, предродовая (не менее 4 коек), родовая (не менее 2 палат на 1–2 койки (24–36 м 2), манипуляционно-туалетная, стерилизационная, палаты интенсивной терапии, малая операционная, комната для хранения крови;

2. операционные помещения – большая операционная, предоперационная, стерилизационная, послеоперационная палата и другие помещения;

3. вспомогательные помещения.

68. Гигиенические требования к внутренней отделке помещений УЗ, отделка помещений с «сухим» и «влажным» режимом.

1. Внутренняя отделка помещений организаций здравоохранения должна соответствовать следующим требованиям:

· должна выполняться в соответствии с функциональным назначением помещений организаций здравоохранения;

· должны использоваться материалы, соответствующие требованиям ТНПА.

2. Стены и полы помещений организаций здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

· должны быть ровными, гладкими и без щелей;

· должны выполняться из влагонепроницаемых материалов, устойчивых к моющим средствам и средствам дезинфекции, соответствующим требованиям ТНПА.

3. В организациях здравоохранения в местах установки санит.-технич. приборов, а также оборудования, эксплуатация которого предусматривает влажный режим, должна выполняться отделка стен влагостойкими материалами на высоту не менее 1,6 м от пола и на ширину не менее 0,2 м от оборудования и санитарно-технич. приборов с каждой стороны.

4. Покрытия полов в организациях здравоохранения должны быть изготовлены из материалов, обладающих повышенными теплоизоляционными свойствами.

5. Полы в операционных, наркозных, в индивидуальных родовых палатах и в родильных залах организаций здравоохранения должны быть антистатические.

6. При применении подвесных потолков различных конструкций в организациях здравоохранения должно осуществляться соблюдение противоэпидемического и дезинфекционного режимов помещений. Применение подвесных потолков в туберкулезных и инфекционных больницах должно быть только в административных зданиях.

7. Конструкции и материалы подвесных потолков должны обеспечивать герметичность и возможность проведения их влажной уборки и дезинфекции.

В помещениях с «влажным» режимом работы - в ванных, душевых, санитарных узлах, клизменных, помещениях для разборки грязного белья, а также в помещениях, где проводится влажная текущая дезинфекция (операционные, перевязочные, родовые, предоперационные, наркозные, процедурные):

1. Стены следует облицовывать водостойкими материалами (плиткой) на полную высоту.

2. Потолки в помещениях с "влажным" режимом должны быть без щелей и стыков и иметь водостойкие покрытия (окраску).

3. Полы в операционных, наркозных, родовых и других аналогичных помещениях должны быть из водонепроницаемых материалов, а также безыскровые, антистатические.

В помещениях с «сухим» режимом (палаты, холлы, вестибюли, кабинеты врачей, административные помещения, столовые, физиотерапевтические и другие лечебно-диагностические кабинеты):

2. Потолки можно красить известковой или водоэмульсионной краской. Применение подвесных потолков допускается только в помещениях, не требующих соблюдения асептики и антисептики.

3. Полы должны быть изготовлены из материалов, обладающих повышенными теплоизоляционными свойствами.

4. В вестибюлях полы должны быть устойчивы к механическому воздействию, поэтому следует применять прочные строительные материалы - плитку, мрамор.