Поражение почек при системной красной волчанке. Красная волчанка

Поражение почек - одно из первых или даже единственное проявление заболевания. СКВ - аутоиммунное диффузное заболевание соединительной ткани. Заболевают чаще женщины молодого возраста, нередко после инсоляции, беременности, вакцинации. Прогноз определяется поражением почек, которое отмечается у 50-70% больных.

Причины развития СКВ - нарушения клеточного и гуморального иммунитета, образование аутоантител к компонентам клеточных ядер и иммунных комплексов.

Определенное значение имеют вирусная инфекция и генетические факторы.

Симптомы

Клиническая картина волчаночного нефрита чрезвычайно разнообразна - от персистирующей минимальной протеинурии, не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз заболевания, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и артериальной гипертонией. Поражение почек развивается чаще при остром и подостром течении болезни.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения, прогноза выделяют три варианта волчаночного нефрита:

Быстропрогрессирующий (подострый) волчаночный нефрит протекает с нефротическим синдромом, гипертонией, иногда злокачественной, ранним развитием (в первые месяцы) почечной недостаточности;

Характеризуется бурным прогрессирующим течением и при отсутствии активной комплексной терапии приводит больных к смерти в течение 6-12 месяцев. Составляет 20% всех случаев волчаночного нефрита, может сопровождаться кардитом, цереброваскулитом;

Активный волчаночный васкулит протекает с выраженной протеинурией (у половины больных - с нефротическим синдромом), эритроцитурией, лейкоцитурией, часто с гипертонией.

Особенностью волчаночного нефротического синдрома является редкость очень высокой протеинурии и гиперальфаглобулине-мии, умеренное повышение содержания холестерина в сыворотке крови. СКВ является причиной 5-10% случаев нефротического синдрома. Выраженная эритроцитурия обычно сочетается со значительной протеинурией, но может быть и изолированный гематурический волчаночный нефрит. Лейкоцитурия может быть следствием как активного воспалительного процесса в почках (высокая лимфоцитурия), так и результатом нередко присоединения инфекции мочевых путей с преобладанием нейтрофилов в мочевом осадке. При своевременном и активном лечении прогноз благоприятен, при недостаточно активном лечении развивается почечная недостаточность, но в более поздние сроки, чем при первом варианте течения. Наиболее неблагоприятный прогностический признак - гипертония и почечная недостаточность;

субклиническая протеинурия. Содержание белка в моче до 0,3 г/л в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией при нормальном артериальном давлении и не сниженной функции почек. При таком варианте течения СКВ ведущими являются суставной синдром, серозиты, пневмониты, миокардиты. Поражение почек обычно не прогрессирует. Прогноз определяется выраженностью внепочечных поражений.

Диагноз не представляет трудностей, если поражение почек возникает на фоне других характерных для волчанки признаков.

Диагностически важными являются следующие признаки СКВ:

Общие сиптомы - лихорадка (обычно без ознобов), похудание;

Поражение суставов - мигрирующие полиартралгии, поражение мелких суставов кистей, реже крупных суставов, деформации развиваются редко;

Поражение кожи, в основе которого лежат периферические васкулиты: эритема лица и ладоней, пигментации, хейлит (васкулиты вокруг красной каймы губ), синдром Рейно, волчаночная эритема лица с преимущественной локализацией на скулах, переносице и крыльях носа («бабочка»), дискоидные высыпания с атрофией кожи и рубцеванием;

Полисерозиты - плеврит;

Поражение легких;

Поражение ЦНС - судороги, психозы, эпилептиформные припадки, иногда депрессия, нарушения поведения;

Лабораторные показатели - повышение СОЭ, лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения, анемия, гипер-гамма-глобулинемия, гипокомплементемия.

В 90% наблюдний в крови находят LE-клетки и антинуклеарный фактор. Достоверны гистологические признаки.

В отличие от СКВ узелковый периартериит поражает преимущественно мужчин, протекает с периферическими полиневритами, абдоминальными кризами, лейкоцитозом. Поражение почек характеризуется васкулитом и злокачественной артериальной гипертензией при умеренно выраженном мочевом синдроме, часто с гематурией.

Геморрагический васкулит чаще развивается у юношей после респираторных инфекций, протекает с абдоминальными кризами; в отличие от СКВ чаще поражаются крупные суставы, нефрит с эпизодами макрогематурии, симметричными высыпаниями (пурпура) на голенях с остаточной пигментацией.

Ревматоидный артрит также протекает с нефритом, поражением суставов, сердца, легких; но для ревматоидного артрита характерно многолетнее течение болезни с развитием стойких деформаций суставов и атрофией межкостных мышц, выраженными рентгенологическими, характерными морфологическими изменениями с выявлением амилоидоза, который практический не встречается при СКВ. Обнаружение амилоида при биопсии почки, десны или слизистой оболочки прямой кишки позволяет отличить от СКВ и другие случаи амилоидоза - как вторичного, так и первичного. Проведение дифференциального диагноза с амилоидозом важно для ограничения иммуносупрессивной терапии, которая может потенцировать амил оидогенез.

В некоторых случаях приходится дифференцировать волчаночный нефрит от миеломной нефропатии, протекающей обычно у женщин более старшего возраста с болями в костях, резким повышением СОЭ, гиперпротеинемией, протеинурией, анемией. Диагноз миеломы удается уточнить с помощью иммуноэлектрофореза белковых фракций сыворотки крови и мочи, стернальной пункции, рентгенологического исследования костей, выявления гиперкальциемии. Еще важнее исключение инфекции и опухолей, требующих незамедлительной терапии; может напоминать СКВ подострый бактериальный эндокардит, протекающий с лихорадкой, лейкопенией, анемией, повышением СОЭ, поражением сердца, нефритом, иногда с нефротическим синдромом, в сомнительных случаях необходимы эхография, посев крови. Также важно исключение туберкулеза, который может и присоединиться к волчаночному нефриту после массивной терапии иммунодепрессантами, и опухолей, особенно рака почки с частыми параспецифическими реакциями.

Лечение

Основу терапии составляют глюкокортикоиды и цитостатики, причем только высокие дозы могут остановить процесс в почках. Следует учитывать противопоказания к применению глюкокортикоидов (преднизолона). При тяжелых формах волчаночного нефрита показано лечение гепарином в сочетании с антиагрегантами. При быстро прогрессирущем волчаночном нефрите проводят четырех-компонентную схему (преднизолон + цитостатик + гепарин + курантил); внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона, плазмаферез. После купирования обострения показана поддерживающая терапия преднизолоном и цитостатиком в течение 2- 3 лет, в дальнейшем проводят лечение 4-аминохинолинами, индометацином. При терминальной почечной недостаточности возможно проведение хронического гемодиализа и трансплантации почек. В случае отсутствия внепочечной активности иммуносупрессивная терапия не показана, оправданно лечение 4-аминохинолинами, индометацином, курантилом.

Больные волчаночным нефритом должны находится под постоянным диспансерным наблюдением с осмотром 1 раз в неделю в течение 3 месяцев после госпитализации по поводу обострения, в дальнейшем осмотр 1 раз в 2-3 месяца. При достижении полной ремиссии осмотр 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика состоит в профилактике поражения почек при внепочечной СКВ и профилактике обострений нефрита при уже развившемся поражении почек.

Прогноз при волчаночной нефропатии не совсем благоприятный, но при рациональном лечении удается добиться длительной ремиссии и стабилизации процесса.

16 Май, 2017 Vrach

Системная красная волчанка является тяжелым аутоиммунным заболеванием, которое способно охватывать практически любую систему организма. Нередко на фоне патологии возникает волчаночный нефрит или, как его ещё называют, люпус-нефрит, причем процент поражения почек при СКВ очень высок.

Системная красная волчанка (СКВ) – заболевание с многообразной клинической картиной, при котором происходит поражение некоторых соединительнотканных структур. Воспалительный процесс носит иммуно-обусловленный характер и может наблюдаться в суставах, легких, нервной системе, сердце. Волчаночный нефрит – широко распространенное проявление СКВ, которое развивается на фоне этой патологии. Нефрит присущ 50-70% случаев волчанки, причем у женщин наблюдается в 9 раз чаще, чем у мужчин. У детей патология встречается чрезвычайно редко, обычно она манифестирует после 20 лет.

Морфологические изменения в тканях могут быть различными. Они связаны с тем, что в организме больного нарушается процесс распознавания собственных антигенов. В итоге активируется работа В-клеток иммунитета, и стартует выработка аутоантител. Они вместе с белками образуют особые иммунные комплексы, которые циркулируют по крови и могут осесть практически на любом органе. При нефрите страдают почки, ткани которых поражаются собственными аутоантителами.

При отсутствии лечения возникают:

хронический пиелонефрит;
почечная недостаточность;
летальный исход.

Причины заболевания

Единого мнения, почему появляется СКВ, пока не существует. Есть разные теории развития этого заболевания:

Наследственная. Исследования подтверждают, что близкие родственники больных чаще страдают от системной красной волчанки. Также доказано, что у людей с темным цветом кожи заболевание передается детям с большей степенью вероятности.
Гормонозависимая. Согласно такой теории, пусковым фактором к появлению волчанки служит повышение гормонов эстрогенов в крови женщины. Обычно патология возникает у дам в репродуктивном периоде, у мужчин она довольно редка. Манифестация болезни чаще всего случается при беременности, что также говорит в пользу данной теории.
Инфекционная. Ученые полагают, что перенесенные вирусные болезни могут спровоцировать возникновение волчанки. Опасными считают вирусы кори, парамиксовирусы, ретровирусы.

Факторами риска также являются чрезмерная инсоляция, прием некоторых препаратов (например, от артериальной гипертензии), воздействие ионизирующей радиации, злокачественная гипертония.

Разновидности патологии

Классификаций нефрита при СКВ несколько. Так, по исследованию микропрепарата выделяют такие классы поражения почек:

Клубочки почек не изменены.
Наблюдается минимальная степень гломерулонефрита с разрастанием мезангиальных клеток.
Люпус нефрит прогрессирует, происходит формирование фибриновых тромбов в мелких сосудах и некроз клеток почечных клубочков. В процесс вовлечено менее 50% клубочков.
Картина аналогична предыдущему классу, но поражено уже более 50% почечных клубочков.
Происходит диффузное отмирание капилляров и почечных клубочков, развивается терминальная почечная недостаточность.

Волчаночный нефрит также делится на следующие формы:

Быстропрогрессирующий со скорым развитием почечной недостаточности.
Люпус нефрит с гиперпротеинурией, отеками, гипертонией.
Нефрит с минимальным мочевым синдромом. Поражение почек происходит в невысокой степени.
Субклиническая протеинурия. Благоприятная форма, хорошо поддается лечению, изменения в почках минимальны.

Клиническая картина

Симптомы заболевания разнообразны и наслаиваются на специфические признаки системной красной волчанки. Также они будут зависеть от формы нефрита и скорости его прогрессирования. Активные формы СКВ вызывают накопление белка в моче, нарушение жирового обмена, скопление жидкости в брюшине, перикарде, грудной клетке. При неактивных формах нефрита белок в моче отсутствует, либо появляется в небольших количествах.

Медленно прогрессирующие формы заболевания (около 40%) проявляются такими признаками:

протеинурия;
развитие артериальной гипертензии;
небольшие отеки;
иногда появление крови в моче.

Гипертония при такой форме заболевания обычно легко контролируется путем приема препаратов. Тем не менее повышенное давление рано или поздно приводит к развитию хронической почечной недостаточности . Часто возникает хронический пиелонефрит. Быстро прогрессирующий нефрит носит злокачественное течение, так как недостаточность функции почек развивается в сжатые сроки. Артериальная гипертония в этом случае почти не поддается контролю. Часто смерть наступает от ДВС-синдрома с массивным свертыванием крови.

Прочие симптомы болезни таковы:

субфебрилитет или лихорадка ;
эритема в форме бабочки на лице;
артриты, деформация суставов;
аутоиммунное воспаление капилляров;
поражение легких;
поражение ЦНС с судорогами, психическими отклонениями;
миокардит;
похудение;
выпадение волос;
увеличение лимфоузлов.

Диагностика

Характерные высыпания на лице свойственны большинству больных и помогают предположить диагноз. Обычно заболевание начинается с резкого обострения, после которого выявляется белок в моче. Также в моче имеется некоторое количество эритроцитов, в крови падает содержание лейкоцитов при росте СОЭ. Достоверным показателем для постановки диагноза служит наличие в крови специфических аутоантител.

Как лечить патологию?

Полное излечение невозможно, как и при ряде других аутоиммунных заболеваний. Поэтому целями терапии являются:

Истории наших читателей

«Вылечить ПОЧКИ я смогла с помощью простого средства, о котором узнала из статьи ВРАЧА-УРОЛОГА с 24 летним стажем Пушкарь Д.Ю...»

снижение скорости развития болезни;
достижение стойкой ремиссии.

Лечение нужно начинать незамедлительно, ведь ткани почек ежедневно страдают, утрачивая свои функции. Обычно успех обеспечивается сочетанием ряда медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. Обязательно следует соблюдать эмоциональный покой (стресс провоцирует обострение нефрита), меньше находиться на солнце. Диета призвана снизить нагрузку на почки, поэтому в ней уменьшается количество белка, соли.

Глюкокортикостероиды – Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
Цитостатики – Циклоспорин, Азатиоприн.
Препараты кальция и витамина Д3 – Кальцемин, Кальций Д3 Никомед.
Иммунные препараты – Ритуксимаб (Мабтера).

При быстропрогрессирующем заболевании применяется пульс-терапия с максимальными дозами лекарств на 2-3 суток, после чего через несколько месяцев лечение повторяется. Если почечная недостаточность достигает терминальной стадии, назначается гемодиализ. По мере снижения аутоиммунного воспаления показана пересадка почки . В ремиссии всем больным назначается санаторно-курортное лечение. При правильной и своевременной терапии 60% людей живут более 10 лет с СКВ, но при быстропрогрессирующей форме только 30% выживают более 5 лет.

Устали бороться с почечными заболеваниями?

ОТЕКИ лица и ног, БОЛИ в пояснице, ПОСТОЯННАЯ слабость и быстрая утомляемость, болезненное мочеиспускание? Если у вас есть эти симптомы, то вероятность заболевания почек составляет 95%.

Если вам не наплевать на свое здоровье , то прочитайте мнение врача-уролога с 24 летним стажем работы. В своей статье он рассказывает о капсулах РЕНОН ДУО .

Это быстродействующее немецкое средство для восстановления почек, которое много лет применяется во всем мире. Уникальность препарата заключается:

Ликвидирует причину возникновения болей и приводит почки к первоначальному состоянию.
Немецкие капсулы устраняют боли уже при первом курсе применения, и помогают полностью вылечить заболевание.
Отсутствуют побочные эффекты и нет аллергических реакций.

Диагноз системной красной волчанки (СКВ) в последние десятилетия стал все чаще встречаться в нефрологическом стационаре. Судить о том, насколько актуальна проблема СКВ, можно хотя бы на основании того, что статья одного из крупнейших нефрологов мира профессора Камерона «Волчаночный нефрит» была опубликована в журнале Американского общества нефрологов под рубрикой «Болезнь месяца». И дело не только в том, что возросла заболеваемость СКВ, но еще и в расширении возможностей диагностики и, главное, в существенном улучшении прогноза этого заболевания при применении современных методов терапии. Именно последнее обстоятельство требует от врача любой специальности умения своевременно распознать или хотя бы заподозрить наличие у больного волчанки. Пациенты с СКВ могут оказаться на приеме или поступить в стационар с самыми разнообразными симптомами и предварительными диагнозами, и от того, насколько быстро будет установлен правильный диагноз, зависит их дальнейшая судьба.

Системная красная волчанка — аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т- и В-клеток. В индукции заболевания помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным — эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.

Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества комплемент-связывающих аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран, в частности к двухцепочечной ДНК и нуклеосомам. Аутоантитела оказывают как прямое повреждающее действие на различные органы и ткани, так и опосредованное — через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерно также не только иммунокомплексное, но и тромботическое поражение сосудов, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину, а также развитием антифосфолипидного синдрома (АФС) и вторичного ДВС. Таким образом, системные повреждения имеют смешанный (цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический) генез.

Лабораторно чаще всего определяются антитела к ДНК, нативной (двухцепочечной) и денатурированной (одноцепочечной), первые более специфичны, антиядерные антитела (антинуклеарный фактор), LE-клетки, антитела к кардиолипину, в том числе ложноположительная реакция Вассермана, и так называемый «волчаночный антикоагулянт», в действительности являющийся прокоагулянтом. Название связано с особенностью действия этого фактора in vitro.

Прогрессирующее поражение жизненно важных органов — почек, центральной нервной системы, сердца, легких, системы крови — определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы, суставы, серозные оболочки, кожа. Характерной особенностью СКВ является тот факт, что даже через много лет после начала заболевания процесс сохраняет свою активность.

Диагноз устанавливается при наличии четырех и более из следующих клинических и серологических критериев (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1982):

сыпь в виде «бабочки» на лице;
эритема;
фотодерматит;
язвы полости рта;
артрит (два и более суставов);
плевроперикардит;
поражение почек (протеинурия > 0,5 г/сут, клеточные цилиндры);
поражение ЦНС (судороги, психозы);
гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения);
иммунологические признаки (антитела к ДНК, ложноположительная RW, LE-клетки);
антинуклеарный фактор.

Системный характер заболевания и вовлечение почек в патологический процесс именно в период его максимальной активности приводят к тому, что в большинстве случаев в нефрологической клинике приходится сталкиваться с разнообразными экстраренальными проявлениями СКВ (см. таблицу 1). К ним относятся легочные инфильтраты и альвеолярные кровотечения, цереброваскулит и поперечная миелопатия, тромботические поражения сосудов легких, конечностей, кишечника, головного мозга, эндо-, мио- и перикардит, поражения печени, суставов, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатия, серозиты, разнообразные кожные проявления и другие симптомы. Наибольшее прогностическое значение имеют поражения ЦНС и легких.

Вовлечение центральной и периферической нервной системы при СКВ встречается довольно часто — до 50% случаев. Отмечаются цереброваскулит, двигательные нарушения, моно- и полинейропатия, асептический менингит, острые психозы, цефалгии, дисфория, судороги. Поперечная миелопатия представляет собой хотя и довольно редкое — 1—3%, но прогностически неблагоприятное и плохо поддающееся терапии проявление заболевания.

Поражение легких чаще всего отмечается в виде пульмонита и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Диффузные альвеолярные кровотечения развиваются менее чем у 2% больных с СКВ, смертность при этой патологии составляет 70—90%.

Большое значение придается в настоящее время антифосфолипидному синдрому. В рамках АФС рассматриваются такие проявления заболевания, как поражения клапанов сердца, тромбозы коронарных артерий, тромботическая легочная гипертензия, пурпура и язвы голеней, синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии с тромбоцитопенией), синдром Снеддона (артериальная гипертензия, рецидивирующие тромбозы мозговых артерий и мраморный рисунок кожи).

Среди поражений сердца наиболее часто встречается перикардит (до трети случаев), причем среди пациентов с активной стадией заболевания распространенность перикардита еще выше — он отмечается более чем у половины больных. У некоторых из них перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся, однако, достаточно редко — примерно 1% случаев.

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Механизм развития люпус-нефрита иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.

Клинически почечная патология выявляется, по данным разных авторов, у 50—70% больных, а морфологические изменения — еще чаще. Изучение почечных биоптатов больших групп пациентов показало, что вовлечение почек имеет место практически во всех случаях СКВ. Даже при отсутствии мочевого синдрома в биопсийном материале крайне редко не обнаруживаются изменения, особенно при использовании методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Помимо собственно ВГН могут развиваться также почечная тромботическая микроангиопатия, тромбозы почечных артерий и вен, обусловленные наличием антифосфолипидных аутоантител, и иммунокомплексные тубулоинтерстициальные повреждения.

Клиническая картина гломерулонефрита (ГН) при СКВ многообразна (см. таблицу 2) и включает в себя практически все выделяемые в настоящее время варианты: минимальный мочевой синдром; выраженный мочевой синдром в комбинации с гипертонией; нефротический синдром (НС), часто сочетающийся с гематурией и гипертонией, и быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При этом каких-либо специфических клинических признаков, характерных именно для люпус-нефрита и позволяющих только на основании симптомов поражения почек диагностировать СКВ, нет.

Доминирующим симптомом является протеинурия — до 100% случаев, НС развивается примерно у половины больных. Микрогематурия присутствует почти всегда, но не бывает изолированной; макрогематурия встречается достаточно редко. Преобладают тяжелые формы заболевания, распространенность которых достигает 63%. Артериальная гипертензия зафиксирована в 50% случаев, более чем у половины больных отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушаются также канальцевые функции. Поражение почек часто развивается в начале заболевания, на фоне высокой активности процесса, иногда становится его первым проявлением или возникает в период обострения.

Разнообразны также и морфологические изменения. Имеются характерные для ВГН признаки (фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы, проволочные петли), что в некоторых случаях позволяет поставить диагноз СКВ на основании результатов биопсии почки, но могут обнаруживаться и изменения, свойственные ГН в целом. Согласно отечественной классификации В. В. Серова (1980), выделяют очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Классификация ВОЗ (1995), базирующаяся на данных световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии, позволяет выделить шесть классов изменений.

При сопоставлении этих двух классификаций (см. таблицу 3) можно отметить параллели между мезангиопролиферативным гломерулонефритом и II классом и, отчасти, между очаговым пролиферативным волчаночным нефритом и III классом. Класс IV включает в себя диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, а также случаи мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Класс V соответствует мембранозному нефриту, а VI — фибропластическому.

Частота обнаружения различных морфологических классов варьирует, чаще всего — до 60% случаев — выявляются изменения IV класса, считающегося, по мнению большинства исследователей, прогностически наиболее неблагоприятным. Помимо морфологического типа отрицательное прогностическое значение имеют нарушение функции почек, артериальная гипертензия, выраженная гематурия, а также мужской пол, высокие титры антител к ДНК, низкий уровень комплемента, анемия, тромбоцитопения и наличие полисерозита.

Течение заболевания и прогноз при СКВ вообще и при ВГН в частности в настоящее время не могут рассматриваться вне связи с результатами лечения. За последние 40 лет прогноз заболевания существенно улучшился (см. таблицу 4). Пятилетняя актуариальная выживаемость увеличилась почти в два раза как при СКВ в целом, так и при ВГН. При ВГН с изменениями IV класса динамика еще более яркая. Если 30 и более лет назад выживаемость пациентов с ВГН IV класса редко превышала один-два года, то в последующем пятилетняя актуариальная выживаемость возросла более чем в четыре раза.

Принципы терапии СКВ претерпели значительные изменения. На смену назначению малых и средних доз кортикостероидов (КС) прерывистыми курсами пришли схемы, предполагающие длительный прием высоких доз КС в комбинации с цитостатиками (ЦС): в частности, с успехом применяется «пульс-терапия» сверхвысокими дозами метилпреднизолона (МП) и циклофосфана (ЦФ). Используются также плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина G и, в самое последнее время, препараты циклоспорина и мофетил микофенолата. Вместе с тем, сохраняется интерес и к использованию антималярийных препаратов при доброкачественном течении СКВ.

Классическим вариантом «пульс-терапии» является внутривенное введение 1000 мг МП в течение трех последующих дней, что приводит к подавлению активности В-лимфоцитов и снижению уровня иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Впервые этот метод был применен Кимберли в 1976 г., он эффективен при многих внепочечных проявлениях СКВ — лихорадке, полиартрите, полисерозите, церебропатии, цитопении. В случаях поперечного миелита эффективность его ниже — около 50%. Большое значение данный метод имеет и при лечении волчаночного нефрита: после проведения «пульсов» назначается преднизолон (ПЗ) внутрь в дозе 60-100 мг в сутки, при тяжелых формах используется повторное проведение «пульсов» МП в дозе 1000 мг ежемесячно в течение 6—12 месяцев.

При тяжелых формах СКВ широко применяется внутривенное введение высоких доз ЦФ. При активном волчаночном нефрите наилучшие результаты достигаются при проведении «пульсов» в дозе 1000 мг препарата ежемесячно в течение шести месяцев и далее по 1000 мг каждые три месяца в течение длительного времени — до полутора лет. Существует и более интенсивная схема — по 500 мг ЦФ еженедельно до 10 недель. У больных с одновременным поражением почек, кожи, слизистых оболочек, ЦНС, цитопенией и высокой иммунологической активностью целесообразно комбинированное назначение высоких доз МП и ЦФ. Особенно актуальна комбинированная «пульс-терапия» при геморрагических пульмонитах и вовлечении ЦНС при таких формах, как поперечный миелит и поражение зрительного нерва.

Эффективность терапии высокими дозами КС в сочетании с ЦС при ВГН, в том числе с изменениями IV класса, показана во множестве работ и контролированных исследований. Преимущества терапии комбинацией ЦФ с преднизолоном, по сравнению с монотерапией ПЗ у больных с пролиферативным ВГН, наглядно подтверждены показателями почечной выживаемости.

Десятилетняя почечная выживаемость при сочетании ПЗ и ЦС достигает 85—90%, наилучшие результаты отмечены при применении сочетанных «пульсов» по сравнению с использованием ПЗ и ЦС внутрь или только ПЗ. Длительное лечение «пульсами» ЦФ с переходом на ежеквартальное введение в течение двух лет имеет преимущества перед «пульс-терапией»; оптимальным для предотвращения обострений заболевания можно считать только МП. Благоприятный прогноз ассоциируется с более низким уровнем креатинина в начале терапии и его нормализацией на фоне лечения, с отсутствием артериальной гипертензии и снижением уровня протеинурии до 1 г/сут и менее.

В нашей клинике также накоплен определенный опыт лечения больных СКВ. Из 56 пациентов, наблюдавшихся в период с 1991 по 2002 гг., мы проанализировали 41 случай волчаночного нефрита (в том числе 17 с морфологически верифицированным диагнозом, из них девять с изменениями IV класса) с различными экстраренальными проявлениями. При этом если в общей группе больных применялись различные схемы лечения (только КС, КС и ЦС внутрь, КС и ЦС как внутрь, так и в иде «пульсов»), то у восьми больных с изменениями IV класса использовалась «пульс-терапия». Объясняется это тем, что из-за особенностей работы крупной многопрофильной скоропомощной больницы клинический материал является очень неоднородным. Подавляющее большинство больных первоначально госпитализировались в экстренном порядке, с различными предварительными диагнозами, причем нередко в терапевтические, хирургические и урологические отделения. Тяжесть состояния больных, ограниченность возможностей лабораторного обследования и дефицит препаратов, необходимых для применения современных схем терапии, приводили к тому, что лечение зачастую проводилось эмпирически. Только в последние несколько лет нам удалось отладить механизм проведения адекватного и своевременного лечения.

Преимущества «пульс-терапии» при наиболее неблагоприятной форме ВН наглядно отражены в таблице 5.

Наиболее частыми осложнениями КС терапии являются кушингоидный облик, остеопороз, язвы желудочно-кишечного тракта, катаракта, диабет. Побочные эффекты «пульс-терапии» МП проявляются тахи- или брадикардией, колебаниями АД. Осложнения при применении ЦФ — это главным образом нарушение функции гонад и угнетение кроветворения. При внутривенном введении ЦФ геморрагические циститы редки и предотвращаются достаточной гидратацией. Herpes zoster возникает, как правило, у молодых пациентов. При внутривенном введении ЦФ, по сравнению с применением ЦС внутрь, уменьшается также вероятность онкогенного воздействия, так как угроза развития опухолей реально рассматривается при суммарной дозе ЦФ более 60 г. Такие осложнения, как тромбозы, злокачественные новообразования, инфекционные осложнения, в том числе и сепсис, прогрессирующий атеросклероз, асептические некрозы костей, цитопения, рассматриваются как побочные эффекты собственно СКВ, возможно, усиливающиеся на фоне всех видов терапии. В целом осложнения отмечаются примерно у половины пациентов. Среди причин смерти первое место занимают септические осложнения, в том числе на фоне резистентности СКВ к терапии, на втором месте находится ишемическая болезнь сердца.

Исходя из анализа данных литературы и собственных наблюдений следует отметить, что прогноз ВГН, представляющий значительную опасность для жизни больных, может быть существенно более оптимистичным при проведении иммуносупрессивного лечения, хотя последнее и представляет собой сложную и трудоемкую задачу из-за длительности терапии, наличия побочных эффектов и осложнений. Тем не менее применение комбинированной «пульс-терапии» КС и ЦФ представляется наиболее эффективным и безопасным методом при ВГН.

В качестве примера трудностей диагностики, а также успешного применения «пульс-терапии» при СКВ с ВГН IV класса, поражением кожи, суставов, серозных оболочек, печени и достаточно редко встречающимся синдромом Эванса приведем собственное наблюдение. У больной Т., 23 лет, студентки, летом 1999 г. после инсоляции возникла эритема лица, по поводу которой в сентябре в клинике пластической хирургии проводилось лечение препаратами, стимулирующими коллагеногенез. Эритема сохранялась, появилась мраморность кожи конечностей и грудной клетки. В конце декабря, после эмоционального потрясения, возникла фебрильная лихорадка, артралгии, принимала НПВС. Через неделю зафиксированы отеки на лице, одышка, отмечалось увеличение живота. В начале января 2000 г. была госпитализирована в отделение лекарственной патологии, откуда через сутки, в связи с нарастающей одышкой, переведена в ГКБ им. С. П. Боткина в отделение реанимации с диагнозом двухсторонняя пневмония, отек гортани.

В приемном отделении ГКБ им. С. П. Боткина диагноз отека гортани не подтвержден, госпитализирована в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. Отмечались одутловатость лица и эритема в виде «бабочки», мраморный рисунок кожи туловища и конечностей, гепатоспленомегалия, асцит, двухсторонний гидроторакс, обнаружена жидкость в перикарде, выявлено повышение уровня ЛДГ до трех норм. На следующий день больная была проконсультирована нефрологом по поводу отечного синдрома. Диагностирована СКВ, назначены КС, иммунологическое обследование. Назначена терапия дексазоном 24—36 мг/сут внутривенно, однако состояние больной продолжало ухудшаться — нарастала одышка, появились интенсивные распирающие боли в животе, гипотония. Выявлено снижение уровня гемоглобина с 98 до 60 г/л, тромбоцитов с 288 до 188 тыс. в мкл, ретикулоцитоз до 18%, положительная проба Кумбса, повышение аминотрансфераз до трех-четырех норм и умеренная гипербилирубинемия в отсутствии маркеров вирусных гепатитов. Сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении дало основание диагностировать у больной синдром Эванса. Одновременно отмечено нарастание протеинурии вплоть до формирования НС, в крови обнаружены LE-клетки, повышенные до шести норм титры антител к ДНК, антинуклеарный фактор в титре 1/80, антитела к кардиолипину, криоглобулины. Доза КС увеличена до 60 мг преднизолона в сутки.

Больная переведена в нефрологическое отделение, где ей начали проводить «пульс-терапию» метипредом — ежедневные «пульсы» в суммарной дозе 3000 мг. Состояние пациентки значительно улучшилось, ликвидировалась гипотония, нормализовалась температура, повысился уровень гемоглобина и тромбоцитов, нормализовался уровень билирубина и трансаминаз. Продолжалась терапия преднизолоном внутрь в дозе 60 мг/сут, проведен первый «пульс» ЦФ. Постепенно регрессировали кожные проявления и полисерозит, однако нефротический синдром персистировал, сохранялась гепатомегалия.

Через месяц после поступления выполнена пункционная биопсия почки, при гистологическом исследовании, произведенном на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова, получена картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Продолжено проведение «пульс-терапии» сочетанными «пульсами» и ЦФ ежемесячно, ПЗ внутрь. Через два месяца были полностью ликвидированы экстраренальные проявления, к концу четвертого месяца удалось достигнуть частичной ремиссии НС, доза ПЗ внутрь постепенно снижена до 30 мг/сут. К концу девятого месяца лечения констатирована полная ремиссия всех проявлений заболевания, предполагался переход на ежеквартальное проведение «пульсов» ЦФ, который не был осуществлен из-за лейкопении и кандидоза полости рта и влагалища. «Пульс-терапия» прекращена по достижении суммарной дозы 8000 мг и ЦФ 6400 мг, доза ПЗ внутрь в дальнейшем снижена до поддерживающей — 7,5 мг/сут к маю 2001 г., и остается стабильной до настоящего времени. Диагностирована катаракта, не требующая хирургического лечения, проявления экзогенного гиперкортицизма регрессировали. Больная продолжает наблюдаться в клинике, полная ремиссия заболевания сохраняется в течение почти трех лет, общая длительность наблюдения составляет три года и восемь месяцев.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема диагностики и лечения СКВ весьма актуальна не только для ревматологии и нефрологии, но и для других, на первый взгляд далеких от нее областей медицины. Пациентов с СКВ нередко длительное время обследуют и лечат с различными диагнозами амбулаторно или госпитализируют в инфекционные, неврологические, гинекологические, туберкулезные и другие стационары, из-за чего больные не получают своевременно адекватного лечения. Между тем современная иммуносупрессивная терапия может радикально изменить их судьбу. В связи с этим необходимо еще раз напомнить врачам различных специальностей, что системная красная волчанка — это не так уж редко встречающееся, грозное, опасное для жизни заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.

Е. В. Захарова
ГКБ им. С. П. Боткина, Москва

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Поражение почек при скв

Волчаночный нефрит - Причины, симптомы и лечение. МЖ.

Волчаночный нефрит - это поражение почек при системной красной волчанке. Системная красная волчанка - это заболевание, связанное с дефектом иммунной системы, что сопровождается образованием особых белков-аутоантител, которые, взаимодействуя с различными тканями организма, приводят к развитию воспаления. Воспаление формируется в коже, суставах, сердце, легких, но наиболее опасным для жизни является поражение почек и центральной нервной системы. Установлено, что нефрит развивается в 50-70% случаев заболевания. Женщины страдают системной красной волчанкой в девять раз чаще, чем мужчины.

Причины волчаночного нефрита

Точная причина развития заболевания не установлена. Но имеет место ряд факторов, которые могут служить пусковыми механизмами развития системной красной волчанки. К ним относятся:

Генетическая предрасположенность. Установлено, что системная красная волчанка чаще развивается у лиц с определенным генотипом, а также у близких родственников заболевших. Также имеет место связь возникновения заболевания с расовой принадлежностью. Установлено, что смертность от осложнений системной красной волчанки у чернокожих женщин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией.

Женские половые гормоны, в частности эстрогены. Они способны подавлять защитные механизмы иммунной системы, и в определенных условиях могут способствовать развитию заболевания. Действительно, заболевание преобладает у женщин детородного возраста. Часто манифестация заболевания происходит в период беременности. В последнее время, в связи с назначением эстрогенсодержащих препаратов в климактерическом периоде, описаны случаи возникновения системной красной волчанки у женщин в менопаузе.

К наиболее важным факторам внешней среды относят ультрафиолетовое облучение. Многие пациенты указывали на возникновения заболевания после длительного пребывания на солнце. Считается, что повреждение кожи под действием ультрафиолетовых лучей способствует активации иммунной системы и развитию иммунного воспаления.

Существенную роль в развитии заболевания играют прием некоторых лекарственных веществ (изониазид, метилдопа), а также перенесенные инфекционные заболевания.

Под действием предрасполагающих факторов происходит активация клеток иммунной системы (В-лимфоцитов), что сопровождается продукцией большого количества антител к различным белкам организма. При их взаимодействии формируются иммунные комплексы. Иммунные комплексы вызывают повреждение тканей организма с развитием воспаления. Локализация воспаления в том или ином органе определяет внешние проявления заболевания.

Особенно важным для развития волчаночного нефрита является образование антител к двуспиральной ДНК почечных клеток. В результате организм, защищаясь от патологических белков, активирует ряд механизмов иммунной системы, которые разрушают клетки, содержащие иммунные комплексы. Это приводит к нарушению функции органов.

Симптомы волчаночного нефрита

Внешние проявления заболевания многообразны и складываются из общих симптомов и признаков, специфичных для системной красной волчанки.

Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр. Поражение кожи: эритема (красное окрашивание кожи из-за расширения подкожных капилляров) на лице в виде бабочки, также возможны высыпания другой локализации.

Кожная эритема при системной красной волчанке.

Поражение суставов: артриты, как правило, мелких суставов. Поражение сосудов: капиллярит (воспаление мелких сосудов) кончиков пальцев, реже подошв и ладоней.

Капиллярит при системной красной волчанке.

Поражение легких: фиброзирующий альвеолит (распространенное поражение ткани легкого с последующим рубцеванием), плеврит (воспалительное поражение плевры). Поражение сердца: миокардит (воспаление средней оболочки сердца-миокарда), эндокардит Либмана-Сакса (воспаление внутренней оболочки сердца-эндокарда), перикардит (воспаление наружной оболочки сердца-перикарда). Поражение центральной нервной системы: волчаночный цереброваскулит (заболевание мозга, связанное с патологией кровеносных сосудов).

Поражение почек: волчаночный нефрит.

Проявления волчаночного нефрита крайне разнообразны и зависят от степени выраженности патологического процесса. В соответствии с тяжестью течения выделяются:

Активные формы нефрита: быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий с нефротическим синдромом (состояние, характеризующееся выделением большого количества белка с мочой, снижение концентрации белка крови, нарушение жирового обмена, развитие и распространение отеков вплоть до скопления жидкости в полостях тела: брюшной, грудной, полости перикарда) или выраженным мочевым синдромом (появление повышенного количества белка и крови в моче при отсутствии внешних проявлений заболевания);

Неактивные формы нефрита: с минимальным мочевым синдромом или умеренной протеинурией (появление белка в моче. В норме белок в моче отсутствует).

Быстропрогрессирующий нефрит является жизнеугрожающим состоянием и характеризуется злокачественным течением с быстрым развитием почечной недостаточности. Для этого заболевания характерен выраженный нефротический синдром, гематурия (кровь в моче), появление тяжелой артериальной гипертонии, которая, как правило, трудно поддается лечению. Нередко быстропрогрессирующий нефрит протекает с ДВС-синдромом (критическое состояние, в основе которого лежит нарушение свертываемости крови). Эта форма волчаночного нефрита манифестирует в первый год системной красной волчанки. Установлено, что пятилетняя выживаемость у данных больных, несмотря на проводимое лечение, составляет лишь 29%.

Медленно прогрессирующий нефрит с нефротическим синдромом характеризуется появлением белка в моче, артериальной гипертонии. При волчаночном нефрите не выявляется массивная протеинурия, как например, при амилоидозе, и, как следствие, отсутствует выраженный отечный синдром. Данная форма заболевания встречается приблизительно в 40% случаев волчаночного нефрита.

Медленно прогрессирующий нефрит с выраженным мочевым синдромом характеризуется протеинурией, гематурией, в некоторых случаях появлением лейкоцитов в моче. Как правило, протеинурия и гематурия редко встречаются изолированно. Увеличение числа лейкоцитов в моче говорит о присоединении вторичного воспаления (например, пиелонефрита). У половины заболевших также выявляется артериальная гипертония, но она характеризуется более мягким течением и, как правило, контролируется лекарственными препаратами. Но повышение давления само по себе оказывает повреждающее действие на сосуды, что также способствует формированию почечной недостаточности. Поэтому адекватный контроль артериального давления играет большую роль в прогнозе течения заболевания.

Десятилетняя выживаемость у больных с нефротическим синдромом без артериальной гипертонии составляет 60-70%. При наличии мочевого синдрома прогноз течения заболевания более благоприятный. Волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом диагностируется при концентрации белка в моче менее 0,5 г/сутки, отсутствии гематурии, лейкоцитов в моче и артериальной гипертонии. Функция почек нормальная или незначительно пониженная. Внешне выявляются признаки поражения других органов, свойственные системной красной волчанке.

Диагностика волчаночного нефрита

Волчаночный нефрит диагностируется на основе клинических и лабораторных данных. Как правило, заболевание развивается у молодых женщин под действием предрасполагающих факторов и проявляется лихорадкой, болями в суставах и кожными высыпаниями, как правило, на лице. В лабораторных анализах обращает на себя ускорение скорости оседания эритроцитов, снижение количества лейкоцитов.

Заболевание протекает с периодическими обострениями и периодами отсутствия внешних проявлений. И, как правило, через 1-2 месяца после одного из таких обострений при обследовании определяется белок и/или эритроциты в моче, что характеризует развитие нефрита.

Наиболее достоверными признаками наличие системной красной волчанки являются определение LE-клеток и антител к ДНК в анализах крови. Поэтому данные тесты необходимы при выявлении изолированной протеинурии.

Лечение волчаночного нефрита

Лечебная тактика зависит от формы заболевания. Препаратами выбора являются гормональные препараты (дексаметазон), и цитостатики (циклоспорин). Эффективно их совместное применение. Для быстропрогрессирующего нефрита рекомендована пульс-терапия - применение максимальных доз препаратов за короткое время, обычно три дня, с повторением лечения через несколько месяцев.

При терминальной почечной недостаточности в качестве заместительной терапии показаны сеансы гемодиализа. Трансплантация (пересадка) почки является методом выбора для лечения заболевания, но она должна проводиться только при снижении активности иммунного воспаления. В противном случае, возникает большая вероятность повреждения донорской почки циркулирующими в крови иммунными комплексами.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

www.medicalj.ru

Системная красная волчанка в нефрологии - волчаночный гломерулонефрит и другие ее проявления

Системная красная волчанка - аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т- и В-клеток. В индукции заболевания помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным - эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.

Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества комплемент-связывающих аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран, в частности к двухцепочечной ДНК и нуклеосомам. Аутоантитела оказывают как прямое повреждающее действие на различные органы и ткани, так и опосредованное - через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерно также не только иммунокомплексное, но и тромботическое поражение сосудов, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину, а также развитием антифосфолипидного синдрома (АФС) и вторичного ДВС. Таким образом, системные повреждения имеют смешанный (цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический) генез.

Прогрессирующее поражение жизненно важных органов - почек, центральной нервной системы, сердца, легких, системы крови - определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы, суставы, серозные оболочки, кожа. Характерной особенностью СКВ является тот факт, что даже через много лет после начала заболевания процесс сохраняет свою активность.

сыпь в виде «бабочки» на лице;
эритема;
фотодерматит;
язвы полости рта;
артрит (два и более суставов);
плевроперикардит;
поражение почек (протеинурия > 0,5 г/сут, клеточные цилиндры);
поражение ЦНС (судороги, психозы);
гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения);
иммунологические признаки (антитела к ДНК, ложноположительная RW, LE-клетки);
антинуклеарный фактор.

Вовлечение центральной и периферической нервной системы при СКВ встречается довольно часто - до 50% случаев. Отмечаются цереброваскулит, двигательные нарушения, моно- и полинейропатия, асептический менингит, острые психозы, цефалгии, дисфория, судороги. Поперечная миелопатия представляет собой хотя и довольно редкое - 1-3%, но прогностически неблагоприятное и плохо поддающееся терапии проявление заболевания.

Среди поражений сердца наиболее часто встречается перикардит (до трети случаев), причем среди пациентов с активной стадией заболевания распространенность перикардита еще выше - он отмечается более чем у половины больных. У некоторых из них перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся, однако, достаточно редко - примерно 1% случаев.

Клинически почечная патология выявляется, по данным разных авторов, у 50-70% больных, а морфологические изменения - еще чаще. Изучение почечных биоптатов больших групп пациентов показало, что вовлечение почек имеет место практически во всех случаях СКВ. Даже при отсутствии мочевого синдрома в биопсийном материале крайне редко не обнаруживаются изменения, особенно при использовании методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Помимо собственно ВГН могут развиваться также почечная тромботическая микроангиопатия, тромбозы почечных артерий и вен, обусловленные наличием антифосфолипидных аутоантител, и иммунокомплексные тубулоинтерстициальные повреждения.

Доминирующим симптомом является протеинурия - до 100% случаев, НС развивается примерно у половины больных. Микрогематурия присутствует почти всегда, но не бывает изолированной; макрогематурия встречается достаточно редко. Преобладают тяжелые формы заболевания, распространенность которых достигает 63%. Артериальная гипертензия зафиксирована в 50% случаев, более чем у половины больных отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушаются также канальцевые функции. Поражение почек часто развивается в начале заболевания, на фоне высокой активности процесса, иногда становится его первым проявлением или возникает в период обострения.

Частота обнаружения различных морфологических классов варьирует, чаще всего - до 60% случаев - выявляются изменения IV класса, считающегося, по мнению большинства исследователей, прогностически наиболее неблагоприятным. Помимо морфологического типа отрицательное прогностическое значение имеют нарушение функции почек, артериальная гипертензия, выраженная гематурия, а также мужской пол, высокие титры антител к ДНК, низкий уровень комплемента, анемия, тромбоцитопения и наличие полисерозита.

Классическим вариантом «пульс-терапии» является внутривенное введение 1000 мг МП в течение трех последующих дней, что приводит к подавлению активности В-лимфоцитов и снижению уровня иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Впервые этот метод был применен Кимберли в 1976 г., он эффективен при многих внепочечных проявлениях СКВ - лихорадке, полиартрите, полисерозите, церебропатии, цитопении. В случаях поперечного миелита эффективность его ниже - около 50%. Большое значение данный метод имеет и при лечении волчаночного нефрита: после проведения «пульсов» назначается преднизолон (ПЗ) внутрь в дозе 60–100 мг в сутки, при тяжелых формах используется повторное проведение «пульсов» МП в дозе 1000 мг ежемесячно в течение 6-12 месяцев.

При тяжелых формах СКВ широко применяется внутривенное введение высоких доз ЦФ. При активном волчаночном нефрите наилучшие результаты достигаются при проведении «пульсов» в дозе 1000 мг препарата ежемесячно в течение шести месяцев и далее по 1000 мг каждые три месяца в течение длительного времени - до полутора лет. Существует и более интенсивная схема - по 500 мг ЦФ еженедельно до 10 недель. У больных с одновременным поражением почек, кожи, слизистых оболочек, ЦНС, цитопенией и высокой иммунологической активностью целесообразно комбинированное назначение высоких доз МП и ЦФ. Особенно актуальна комбинированная «пульс-терапия» при геморрагических пульмонитах и вовлечении ЦНС при таких формах, как поперечный миелит и поражение зрительного нерва.

Десятилетняя почечная выживаемость при сочетании ПЗ и ЦС достигает 85-90%, наилучшие результаты отмечены при применении сочетанных «пульсов» по сравнению с использованием ПЗ и ЦС внутрь или только ПЗ. Длительное лечение «пульсами» ЦФ с переходом на ежеквартальное введение в течение двух лет имеет преимущества перед «пульс-терапией»; оптимальным для предотвращения обострений заболевания можно считать только МП. Благоприятный прогноз ассоциируется с более низким уровнем креатинина в начале терапии и его нормализацией на фоне лечения, с отсутствием артериальной гипертензии и снижением уровня протеинурии до 1 г/сут и менее.

Преимущества «пульс-терапии» при наиболее неблагоприятной форме ВН наглядно отражены в таблице 5.

Наиболее частыми осложнениями КС терапии являются кушингоидный облик, остеопороз, язвы желудочно-кишечного тракта, катаракта, диабет. Побочные эффекты «пульс-терапии» МП проявляются тахи- или брадикардией, колебаниями АД. Осложнения при применении ЦФ - это главным образом нарушение функции гонад и угнетение кроветворения. При внутривенном введении ЦФ геморрагические циститы редки и предотвращаются достаточной гидратацией. Herpes zoster возникает, как правило, у молодых пациентов. При внутривенном введении ЦФ, по сравнению с применением ЦС внутрь, уменьшается также вероятность онкогенного воздействия, так как угроза развития опухолей реально рассматривается при суммарной дозе ЦФ более 60 г. Такие осложнения, как тромбозы, злокачественные новообразования, инфекционные осложнения, в том числе и сепсис, прогрессирующий атеросклероз, асептические некрозы костей, цитопения, рассматриваются как побочные эффекты собственно СКВ, возможно, усиливающиеся на фоне всех видов терапии. В целом осложнения отмечаются примерно у половины пациентов. Среди причин смерти первое место занимают септические осложнения, в том числе на фоне резистентности СКВ к терапии, на втором месте находится ишемическая болезнь сердца.

В приемном отделении ГКБ им. С. П. Боткина диагноз отека гортани не подтвержден, госпитализирована в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. Отмечались одутловатость лица и эритема в виде «бабочки», мраморный рисунок кожи туловища и конечностей, гепатоспленомегалия, асцит, двухсторонний гидроторакс, обнаружена жидкость в перикарде, выявлено повышение уровня ЛДГ до трех норм. На следующий день больная была проконсультирована нефрологом по поводу отечного синдрома. Диагностирована СКВ, назначены КС, иммунологическое обследование. Назначена терапия дексазоном 24-36 мг/сут внутривенно, однако состояние больной продолжало ухудшаться - нарастала одышка, появились интенсивные распирающие боли в животе, гипотония. Выявлено снижение уровня гемоглобина с 98 до 60 г/л, тромбоцитов с 288 до 188 тыс. в мкл, ретикулоцитоз до 18%, положительная проба Кумбса, повышение аминотрансфераз до трех-четырех норм и умеренная гипербилирубинемия в отсутствии маркеров вирусных гепатитов. Сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении дало основание диагностировать у больной синдром Эванса. Одновременно отмечено нарастание протеинурии вплоть до формирования НС, в крови обнаружены LE-клетки, повышенные до шести норм титры антител к ДНК, антинуклеарный фактор в титре 1/80, антитела к кардиолипину, криоглобулины. Доза КС увеличена до 60 мг преднизолона в сутки.

Больная переведена в нефрологическое отделение, где ей начали проводить «пульс-терапию» метипредом - ежедневные «пульсы» в суммарной дозе 3000 мг. Состояние пациентки значительно улучшилось, ликвидировалась гипотония, нормализовалась температура, повысился уровень гемоглобина и тромбоцитов, нормализовался уровень билирубина и трансаминаз. Продолжалась терапия преднизолоном внутрь в дозе 60 мг/сут, проведен первый «пульс» ЦФ. Постепенно регрессировали кожные проявления и полисерозит, однако нефротический синдром персистировал, сохранялась гепатомегалия.

Через месяц после поступления выполнена пункционная биопсия почки, при гистологическом исследовании, произведенном на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова, получена картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Продолжено проведение «пульс-терапии» сочетанными «пульсами» и ЦФ ежемесячно, ПЗ внутрь. Через два месяца были полностью ликвидированы экстраренальные проявления, к концу четвертого месяца удалось достигнуть частичной ремиссии НС, доза ПЗ внутрь постепенно снижена до 30 мг/сут. К концу девятого месяца лечения констатирована полная ремиссия всех проявлений заболевания, предполагался переход на ежеквартальное проведение «пульсов» ЦФ, который не был осуществлен из-за лейкопении и кандидоза полости рта и влагалища. «Пульс-терапия» прекращена по достижении суммарной дозы 8000 мг и ЦФ 6400 мг, доза ПЗ внутрь в дальнейшем снижена до поддерживающей - 7,5 мг/сут к маю 2001 г., и остается стабильной до настоящего времени. Диагностирована катаракта, не требующая хирургического лечения, проявления экзогенного гиперкортицизма регрессировали. Больная продолжает наблюдаться в клинике, полная ремиссия заболевания сохраняется в течение почти трех лет, общая длительность наблюдения составляет три года и восемь месяцев.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема диагностики и лечения СКВ весьма актуальна не только для ревматологии и нефрологии, но и для других, на первый взгляд далеких от нее областей медицины. Пациентов с СКВ нередко длительное время обследуют и лечат с различными диагнозами амбулаторно или госпитализируют в инфекционные, неврологические, гинекологические, туберкулезные и другие стационары, из-за чего больные не получают своевременно адекватного лечения. Между тем современная иммуносупрессивная терапия может радикально изменить их судьбу. В связи с этим необходимо еще раз напомнить врачам различных специальностей, что системная красная волчанка - это не так уж редко встречающееся, грозное, опасное для жизни заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.

Е. В. Захарова ГКБ им. С. П. Боткина, Москва

www.lvrach.ru

Волчаночный нефрит что это такое

Волчаночный нефрит – это заболевание, характеризующееся поражением почек при системной красной волчанке.

Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой диффузное иммуннообусловленное воспаление соединительной ткани. Частота встречаемости данной патологии зависит от пола, расовой принадлежности индивида и некоторых других факторов.

Причины и предрасполагающие факторы

На сегодняшний день в мировом научном сообществе не существует единой теории, объясняющей развитие системной красной волчанки.

Выделяют ряд факторов, предрасполагающих к развитию заболевания:

Генетическая предрасположенность. Так, замечено, что системной красной волчанке чаще подвержены лица, имеющие родственников с подобным заболеванием. Высока удельная доля заболеваемости среди близнецов (как одно-, так и разнояйцевых). Кроме того, по имеющимся сегодня сведениям, немаловажное значение играет и принадлежность индивида к той или иной расово-этнической группе. Было выявлено, что СКВ чаще развивается в афро-карибских популяциях, чем среди населения Европы и США (для сравнения: 200 – 400 случаев на 100 000 населения в странах Африки и Карибского бассейна, 30 – 40 случаев на 100 000 населения в странах Европы и США).
Эстрогены. Женские половые гормоны нередко могут служить триггерным фактором возникновения системной красной волчанки. В пользу данного факта свидетельствуют такие особенности, как преимущественная заболеваемость женского населения детородного возраста (частота заболеваемости между женщинами и мужчинами – 8 – 9:1 соответственно). Кроме того, нередко манифестация СКВ отмечается во время беременности, когда уровень эстрогенов в организме женщины максимален.
Доказана роль ультрафиолетового облучения: длительная инсоляция может явиться фактором риска возникновения заболевания.
Некоторые лекарственные препараты (такие как изониазид, метилдопа) при их длительном применении могут явиться фактором риска развития системной красной волчанки.
В настоящее время большое внимание уделяется также перенесенным вирусным инфекционным заболеваниям. На основании клинических и лабораторных исследований существенное значение среди всех факторов риска развития заболевания отводится парамиксовирусам, ретровирусам, вирусам кори. Вирусная теория возникновения СКВ в настоящее время еще требует доказательств, однако имеющиеся данные позволяют возводить ее в ранг значимых факторов.

Механизмы развития

Волчаночный нефрит является типичным проявлением системной красной волчанки. По данным литературы, он встречается в 50 – 70% всех случаев СКВ.

Механизмы развития волчаночного нефрита (как и патогенез СКВ) заключается в нарушениях распознавания собственных антигенов организма и выработки к ним аутоантител.

Под действием предрасполагающих факторов происходит активация В-клеточного звена иммунной системы. В результате в организме образуются антитела к собственным органам и тканям; при данном взаимодействии возникают иммунные комплексы, способные циркулировать по всему организму, оседать на мембранах клеток того или иного органа, приводя к его повреждению. Этим моментом объясняется также и разнообразие клинической симптоматики системной красной волчанки: нефрит – лишь одно из многих проявлений заболевания.

Симптомы волчаночного нефрита

Клиническая картина волчаночного нефрита складывается из общих проявлений СКВ и местных проявлений со стороны органов мочевыделения, что обусловлено преимущественной локализацией патологического процесса в почках.

К общим проявлениям болезни относятся:

Повышение температуры тела, что отражает воспалительный процесс заболевания. Нередко температура может достигать высоких цифр;

Типичным признаком СКВ является эритема на лице в виде бабочки. Покраснение кожи возникает в результате стойкого и длительного расширения капилляров;

Отмечаются боли в суставах, признаки артрита;

Поражение соединительной ткани сосудов приводит к возникновению капилляритов – воспалительных и деструктивных процессов, локализующихся на кончиках пальцев (реже – на ладонях и стопах).

При вовлечении в процесс того или иного органа отмечается возникновение плевритов, фиброзирующих альвеолитов, кардитов и других воспалительных процессов. Наибольшую опасность при системной красной волчанке представляют поражения почек и центральной нервной системы.

В настоящее время существует несколько классификаций волчаночного нефрита. В зависимости от выраженности специфического воспалительного процесса нефриты могут быть очаговыми и диффузными, с признаками гломерулонефрита или без них. Наибольшее распространение получила классификация активных форм нефрита. Активные формы нефрита включают в себя быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий типы, которые могут протекать с выраженным нефротическим или преимущественно изолированным мочевым синдромом.

Быстропрогрессирующая форма волчаночного нефрита нередко является причиной развития почечной недостаточности. Манифестация данной формы чаще всего наблюдается в течение первого года СКВ. Симптоматика заболевания нарастает быстро и складывается чаще всего из выраженного нефротического синдрома. Наблюдаются массивные отеки подкожной клетчатки, вплоть до скопления жидкости в полостях тела (в плевральной, брюшной полостях, полости сердца). Анализ мочи характеризуется протеинурией, гематурией. Важным симптомом является выраженная гипертензия – высокие цифры артериального давления при этой форме заболевания трудно поддаются медикаментозной коррекции.

Медленно прогрессирующий тип волчаночного нефрита характеризуется более доброкачественным и мягким течением. Встречается примерно в 40% всех случаев волчаночных нефритов. При наличии нефротического синдрома отеки не столь выражены, отмечается умеренное количество белка и крови в моче. Нередко в анализе мочи обнаруживаются лейкоциты, что свидетельствует о вторичном бактериальном инфицировании (чаще всего это признак развития пиелонефрита). Артериальная гипертензия при медленно прогрессирующем типе хорошо поддается медикаментозному лечению. При протекании нефрита с преимущественно изолированным мочевым синдромом клиническая картина минимальна: отеки не ярко выражены, артериальная гипертензия встречается в 50% случаев. Характерным проявлением данной формы заболевания являются изменения со стороны анализа мочи: наличие белка, крови, в некоторых случаях – лейкоцитов.

Диагностика

Диагностика волчаночного нефрита складывается из клинических и лабораторных параметров. Клинические параметры указывают на наличие системной красной волчанки и характеризуются типичной для нее клинической симптоматикой (лихорадка, кожная эритема в виде бабочки на лице, артралгии, артриты, наличие плевритов, кардитов и др.).

Лабораторные методы исследования включают в себя:

Исследование крови, в которой отмечаются повышение СОЭ, снижение уровня лейкоцитов, зачастую также тромбоцитов, и эритроцитов;

Исследование мочи (протеинурия, гематурия, возможно - лейкоцитурия);

Особое место занимает выявление аутоантител к ДНК организма, обнаружение специфических для системной красной волчанки LE-клеток и др.

Принципы лечения волчаночного нефрита

Лечение волчаночного нефрита складывается из тех же компонентов, что и терапия системной красной волчанки.

Основными препаратами в лечении являются гормоны (дексаметазон) и цитостатики (циклоспорин). При вовлечении при СКВ в патологический процесс почек и появления признаков волчаночного нефрита лечение должно быть начато незамедлительно. Также для лечения применяется пульс-терапия, основанная на введении в организм максимально высоких доз гормнов и цитостатиков за короткий промежуток времени (чаще в течение суток). Через несколько недель пульс-терапию повторяют.

При развитии острой почечной недостаточности пациенту осуществляют процедуру гемодиализа. Важное значение приобретает также трансплантация почек.

Все больные СКВ подлежат обязательному диспансерному наблюдению и осмотру узкими специалистами.

В период ремиссии большая роль отводится санаторно-курортному лечению.

Предлагаю вам посмотреть небольшое видео о воспалениях почек, где затронута тема заболеваний нефрита, а также причинах, диагностике и методах лечения.

nashipochki.ru

Патогенез поражения почек при системной красной волчанке

Системная красная волчанка - самое распространенное заболевание из группы аутоиммунных диффузных заболеваний соединительной ткани. Заболевают чаще женщины (в 9 раз чаще мужчин) молодого возраста, нередко после инсоляции, беременности, вакцинации. Клиническая картина многообразна, характерны лихорадка, поражение кожи (эритема лица в виде «бабочки» и др.) и суставов, чаще мелких (артралгии, артриты, обычно без деформации), полисерозиты (плеврит, перикардит), поражение легких, сердца, почек.

Из лабораторных показателей характерны анемия, лейкопения, резкое повышение СОЭ, гипергамма-глобулинемия, обнаружение LE-клеток и антител к ДНК. Прогноз определяется в первую очередь поражением почек. Поражение почек наблюдается в 50-70% случаев [Насонова В. А., 1972; Dubois Е., 1974]. По нашим данным [Тареева И. Е., 1974], волчаночный нефрит был отмечен у 234 из 310 больных СКВ, т. е. в 68%, что полностью совпадает с данными N. Rothfield (1977), выявившей протеинурию у 141 из 207 (68%) больных СКВ, длительно находившихся под наблюдением.

Волчаночный нефрит является типичным примером иммуно-комплексного поражения почек. В состав иммунных комплексов при этом заболевании входят в основном различные ядерные антигены и антитела к ним. Антитела к ядерным антигенам обнаруживаются в циркуляции, особенно в периоды обострения, и в почечных клубочках больных волчаночным нефритом. Основная роль принадлежит комплексам, состоящим из нативной двуспиральной ДНК (нДНК) и антител к ней, что подтверждено обнаружением ДНК иммуногистохимическими методами в клубочковой мембране и элюированием антител к нДНК из почечных клубочков больных .

Предполагается патогенетическое значение комплексов, содержащих и другие антитела, обнаруженные в сыворотке больных (а иногда и в ткани почек), к РНК, рибонуклеопротеину, Sm-антигену, антирибосомальные, антицитоплазматические, антилимфоцитотоксические.

Большинство известных ядерных аутоантител встречается и у больных СКВ без нефрита, поэтому делаются попытки найти какие-то иммунологические особенности именно у больных волчаночным нефритом, найти системы антиген-антитело, имеющиеся только у больных нефритом (или, наоборот, только у больных СКВ без нефрита). Т. Tojo и G. Friou (1968) показали, что у больных люпус-нефритом антиядерные антитела наблюдаются в тех же титрах, что и у больных СКВ без нефрита, однако обладают значительно более высокой комплементсвязывающей активностью.

Показано, что у больных нефритом антитела к нДНК обладают большей авидностью, т. е. большей способностью связывать антиген . Среди недавно описанных ядерных антигенов привлекает внимание МА-антиген , выявленный у больных тяжелым нефритом, иногда перед развитием обострения,

Одним из путей, при помощи которых иммунные комплексы оказывают свое повреждающее действие, является активация комплемента, происходящая при волчаночном нефрите в основ¬ном классическим путем (т. е. в сыворотке снижено содержание всех ранних компонентов комплемента, С3-нефритический фактор отсутствует).

Многие концепции патогенеза волчаночного нефрита подтверждаются (или впервые выдвигаются) при изучении экспериментальной модели - заболевания новозеландских мышей. У самок гибридного штамма NZB/W спонтанно развивается заболевание, сходное с СКВ - с аутоиммунной анемией, LE-клеточным феноменом, антителами к ДНК и нефритом, приводящим к смерти от уремии. У самцов также могут появляться антитела и развивается нефрит, но в более позднем возрасте, чем у самок.

У молодых мышей антитела к ДНК принадлежат к классу IgM; по мере старения происходит переключение на синтез антител класса IgG; этот переход коррелирует с началом нефрита . Как и при волчаночном нефрите, в клубочках выявляется ДНК и антитела к ней. Введение ДНК мышам с циркулирующими антителами ускоряет развитие нефрита ; создание иммунологической толерантности к ДНК (введение новорожденным мышам нуклеотидов, соединенных с мышиным IgG) предупреждает появление антител и развитие нефрита .

Образование антител к ядерным компонентам является отражением гиперактивности В-лимфоцитов, которая проявляется, продукцией и ряда других аутоантител, повышением синтеза иммуноглобулинов. Предполагается, что гиперфункция В-клеток развивается вследствие первичного дефекта Т-лимфоцитов. Содержание Т-лимфоцитов, как процентное, так и абсолютное, у больных СКВ снижено.

В наших наблюдениях процентное содержание Т-лимфоцитов у 28 больных активным волчаночным нефритом составило 32% (у здоровых лиц - 51%), абсолютное - 346 в 1 мм³ (у здоровых - 844 в 1 мм³) . Снижена и функциональная активность Т-лимфоцитов, оцениваемая по ответу на обычные митогены, по кожным пробам. Наряду с этим выявляется сенсибилизация лимфоцитов к ДНК и почечным антигенам, особенно четко подтверждаемая цитопатическим действием лимфоцитов на культуру почечной ткани [Траянова Т. Г., 1966].

Показано, что при СКВ снижено в основном количество Т-клеток, обладающих супрессорной (по отношению к В-лимфоцитам) активностью ; число Tm-клеток, обладающих хелперной активностью, не изменено.

У новозеландских мышей преждевременно падает активность гормона вилочковой железы , а также выявляется резкое снижение числа Т-клеток в этой железе и других лимфоидных органах, что, очевидно, связано с наличием аутоантител к тимоцитам и Т-лимфоцитам, разрушающим эти клетки . В возрасте 10-12 нед у мышей выявляются нарушения супрессорной функции клеток вилочковой железы . Селезеночные клетки 16-недельных мышей не продуцируют супрессорных факторов ни спонтанно, ни под влиянием конканаваллина; введение им супрессорных клеток нормальных мышей или супернатанта нормальных селезеночных клеток, стимулированных конканаваллином, замедляет развитие аутоиммунной болезни , не оказывая существенного влияния на уже установившуюся болезнь у более старых мышей.

Таким образом, самыми ранними иммунными нарушениями являются повышение эффекторной функции и снижение супрессорной функции лимфоцитов, повышенная В-клеточная стимуляция, недостаточно контролируемая регуляторными процессами.

Причины развития многочисленных иммунологических нарушений при волчаночном нефрите и заболевании новозеландских мышей неясны.

В развитии заболевания у мышей NZB/W штамма доказана роль вирусной инфекции; обсуждается роль вирусов и в патогенезе СКВ [Насонова В. А. и др., 1972; Алекберова З. С., 1973]; в ткани почек, в циркулирующих клетках крови больных волчаночным нефритом нередко обнаруживают трубчатые вирусоподобные включения.

Несомненное значение имеют генетические факторы. У родственников больных СКВ нередко обнаруживаются иммунологические сдвиги или другие аутоиммунные заболевания. Известны семейные случаи СКВ. Е. Lieberman и соавт. (1968) описали развитие волчаночного нефрита у 3-летних девочек-близнецов. В наших наблюдениях случаи СКВ у сиблингов (в том числе тяжелейший волчаночный нефрит с НС у двух братьев), а также у родителей и детей отмечены в пяти семьях.

Роль половых гормонов подтверждается преимущественной заболеваемостью женщин, замедлением течения болезни новозеландских мышей под влиянием антиэстрогенных препаратов.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Нефропатия при системной красной волчанке

Системная красная волчанка - одно из наиболее распространенных системных заболеваний соединительной ткани, имеющей генетическую обусловленность несовершенства иммунорегуляторных процессов. В результате происходит образование антител к собственным клеткам, приводящее к их поражению и гибели. Исходом является вовлечение в патологический процесс многих органов и тканей.

Распространенность. В последние годы отмечается учащение выявления этого заболевания, в результате заболевание диагностируется у 500-600 пациентов на 1 млн. населения. Вероятно, такое кажущееся учащение обусловлено улучшением диагностических возможностей, прежде всего за счет разработки новых иммунологических критериев. При этом женщины заболевают приблизительно в 10 раз чаще мужчин

Этиология. Этиологические факторы, ведущие к развитию патологии, не ясны. Не исключается, в частности, роль ретровирусов, подтверждением чего является обнаружение антител к ДНК - и РНК-содержащим вирусам, наличие парамиксовирусных цитоплазматических включений в сосудах эндотелия и внутри лимфоцитов, обнаружение С-онкорнавируса в биоптате почек и кожи. Кроме того, обнаружены лимфоцитотоксические антитела у членов семей больных, а также медицинского персонала. Правда, необходимо отметить, что даже со временными методами не удается выделить вирус из крови и тканей больных системной красной волчанкой.

Необходимо отметить также роль генетических факторов в развитии данной патологии. В частности, отмечена большая частота этот заболевания в определенных семьях. Подтверждением этого положения является тот факт, что системная красная волчанка в 24-57% случаев встречается у однояйцевых близнецов, тогда как у разнояйцевых только в 2% .

нефропатия системная красная волчанка

При исследовании главного комплекса гистосовместимости выявлены четыре группы генов, которые являются наиболее презентативными при развитии СКВ:

гены II класса HLA;

гены, локализованные в области II класса HLA, продуцируемые в период влияния антигена;

гены, ответственные за продукцию комплемента, локализованные в области III класса;

другие гены, локализуемые в области III класса, задействованы в иммунных и воспалительных реакциях, часть из этих генов ответственны за продукцию фактора некроза опухоли-альфа (TNF-альфа).

В большинстве исследований указывается на частоту встречаемости определенного набора антигенов Н LA, в частности, HLA - B8, DR-3 и DR2. По данным М. J. Walport и соавт. (1982), у больных определенных южных национальностей может превалировать набор антигенов 111A-A1,-B8-DR3. Тем не менее, по другим литературным источникам отмечается полиморфизм набора генов HLA. Информацию по этому вопросу можно суммировать следующим образом:

1. Главный комплекс гистосовместимости HLAII класс разделяется на две группы:

гены, ассоциированные с СКВ;

ассоциированные даже не столько с самим заболеванием, сколько с присутствием аутоантител.

В европейских странах у больных с СКВ доминирует галотип 111 АА1, - В8, DR3, DQw2 и HLA-DR2,-DQwl. Однако в разных популяциях доминируют разные наборы антигенов в системе HLA. Например, сочетание HLA-DR2, которое редко совмещается с аллелей С4А, является фактором риска развития СКВ. Присутствие HLA-DR2 характерно для китайской и японской популяций.

Показано, что II класс HLA характеризуется полиморфизмом, что соответствует повышению аутоантител таких, как HLA-DR3 с анти-Ro и анти-L-антителами , а также HLA-DR4 c анти-RNР-антителами . Изменение титра анти-Ro и анти-La антител может быть сугубо индивидуальным для гетерозиготных близнецов с HLA-DQwl/-DQw2, причем это увеличение возможно за счет изменения количества молекулы DQ (DQwla/DQw2 или I ><. >wl/DQw2a). Эти исследования показали, что гены II класса играми существенную роль в иммунном ответе.

2. Обнаружение полиморфизма одного гена, не связанного с СКВ, но, тем не менее, вовлеченного в антигенный процесс (ТАР2 - транспортный ген) .

3. Взаимодействие между аллелями, ответственными за комплемент С4A и развитие СКВ, были идентифицированы во многих популяциях.

4. Генетический полиморфизм разного уровня экспрессии фактора некроза опухоли-альфа, который ассоциируется с различными вариантами заболевания СКВ. L. Jocob и соавт. (1990) показали полиморфизм генов TNF-a, выявленный только у человека (но это не имеет отношения к TNF-P), который коррелирует и варьирует у больных СКВ.

У пациентов с HLA-DR-3 или DR4 была выявлена высокая продукция TNF-a, в то время как у больных HLA-DR-2 уровень концентрации TNF-a был существенно ниже .

Велика роль гормонального фона в развитии системной красной волчанки, что прежде всего подтверждается большей частотой развитии заболевания у женщин, особенно во время беременности и в послеродовом периоде. Интересно отметить, что М.Ю. Фоломеев (1986) выявил у больных женщин большую эстрогенную активность, а в случае развития данной патологии у мужчин у них выявлялся более низкий уровень тестостерона и относительное повышение уровня эстрадиола.

Среди факторов окружающей среды общепризнана отрицательная роль чрезмерной солнечной инсоляции.

Патогенез. В настоящее время в механизме понимания патогенеза СКВ и продукции аутоантител существуют два основных вопроса:

Какую роль в продукции аутоантител играют Т-лимфоциты?

Какие пептиды участвуют в постоянной Т-клеточной стимуляции, которая обусловливает секрецию антител и участие в этом процессе Т-лимфоцитов? Приобретают ли эндогенные пептиды антигенную структуру?

При обсуждении первого вопроса нет сомнений в участии роли Т-лимфоцитов в процессе образования аутоантител . В связи с этим встает другой вопрос: какой антиген может провоцировать продукцию аутоантител?

В 60% случаев аутоантитела (ауто-АТ) продуцируются на нативную ДНК при СКВ, являясь высокоспецифичными, и, как правило, относятся к классу IgG. Продуцируются они всегда при участии Т-хелперной фракции. В этом процессе запуска продукции AT и участия Т-хелперов могут принимать участие следующие пептиды:

гистоновые белки, нуклеосомные белки;

белки, которые возникают при продукции антител и которые включают в себя аутологичные протеины, такие как фактор транскрипции, или вирусные пептиды;

идиопептиды, которые образуются за счет формирования анти- DHK антител.

Однако не только нативная ДНК может играть роль АГ, вызывающего стимуляцию Т-клеток. Имеет место ряд других пептидов, в том числе денатурированная ДНК (60%), в 30% в роли АГ выступают гистоновые белки, в 30-40% случаев - это ядерные антигены Sm и Ко (SSA). Несмотря на то, что на эти АГ отсутствует толерантность со стороны Т-лимфоцитов, они способствуют формированию "негативной" фракции Т-лимфоцитов, несущих на своей мембране один из этих пептидов.

Существует гипотеза, высказанная D.М. Кlinman А. D. Steinberg (1995), суть которой сводится к поликлональной активации В-лимфоцитов, включая усиленную продукцию аутоантител. При этом наблюдается стимуляция лимфоцитов, осуществляемая, например, вирусами или другими механизмами, которые способны изменять функцию и Т-супрессоров опосредованно. Ранее в других исследованиях показано, что продукция антител направлена на определенный антиген и поликлональная активация В-лимфоцитов отсутствует.

Воздействие вирусов может осуществляться следующим путем:

инфицированные лимфоидные клетки способны активировать Т - и В-лимфоциты;

взаимодействие вируса с клеткой для репликации нуклеиновых i и ел от и развития выраженной иммунологической толерантности;

прямая перекрестная реакция между вирусом и антигеном хозяина;

стимуляция продукции антиидиопатических антител с возможной экспрессией вирусных рецепторов на мембране клетки;

инфекция нелимфоидных клеток, в случае персистенции пролонгированного свободного антигена.

Не исключается роль ретровируса. Известно, что продукция антител (AT) к нативной (ds) ДНК играет существенную роль в патогенезе СКВ. Эти антитела выявляются в 60% случаев . Еще и 1967 г.К. J. Koffler и соавт. доказали наличие у больных СКВ AT к ДНК почечной ткани (клубочка) и коже . Невысокий титр антител Kds ДНК в сыворотке является показателем активности заболевания.

Среди различных теорий развития СКВ существует точка зрения о развитии перекрестной реакции в момент продукции антител на ds ДНК между протеогликаном гепаран сульфатом и ds DHK . Протеогликан гепаран сульфат является компонентом нормальной гломерулярной базальной мембраны. Также в роли перекрестно-реагирующего антигена могут выступать люпус-ассоциироиаиные протеины мембраны .

Таким образом, основа заболевания лежит в продукции антител в (юльшей степени к нативной ДНК с последующим формированием иммунных комплексов.

В развитии СКВ большое значение играет дефицит комплемента. В части случаев имеет значение дефект гена, как причина гомозиготного дефицита белкового компонента комплемента, хотя эта группа больных представлена наименьшим количеством. Только специфический дефицит в системе комплемента ассоциируется с развитием СКВ.

При этом характерен классический путь активации. Clq, Clr, Cls | Keid R. E., 1989; Bowness W. V. et al., 1994] и дефицит С4 ассоциируется с повышением этих фракций в 75% случаев при СКВ, в особенности при тяжелом течении. В то время как дефицит С2 ассоциируется с более легким течением болезни .

Приобретение дефицита комплемента, который ассоциируется со снижением С1 ингибитора и СЗ нефритического фактора, также сочетаются с усилением процесса аутоиммунизации при СКВ .

Описанное выше наводит на мысль, что патофизиологические причины связи дефицита комплемента и развитие СКВ связаны с классическим путем активации комплемента. СКВ сочетается с дефицитом системы комплемента и наличием иммунных комплексов, что связано, по-видимому, с кодированием различных частей генома.

Образованные иммунные комплексы принимают участие в активации системы комплемента посредством взаимодействия с экспрессируемыми рецепторами к фракциям комплемента на мембране различных клеток, в том числе и на эритроцитах. Комплементарные рецепторы 1-го типа (CR1), а также рецепторы к фракциям комплемента СЗв, 1СЗв, С4в, играют активную роль в переносе иммунных комплексов. Локализуются эти рецепторы в крови на эритроцитах. В циркулирующем русле иммунные комплексы взаимодействуют с фракциями комплемента, при участии в этом процессе рецепторов на мембране эритроцитов CR1, в дальнейшем происходит фагоцитирование системой нейтрофильных гранулоцитов с процессами катаболизма . У больных СКВ рецепторы CR1 резко активированы, также отмечается генетический полиморфизм CR1 гена с различной степенью экспрессии CR1 на эритроцитах .

В 1994 г. A.I. Blakemore и соавт. в своих исследованиях показали, что большое значение придается вариабельности гена TNF-a и полиморфизму антагониста гена рецептора IL-1 у больных СКВ.

Помимо перечисленных механизмов в последние годы большое значение придается развитию депрессии апоптоза у больных СКВ . Появление снижения активации апоптоза, возможно, является одной из причин тех изменений в почечной ткани, которые имеются при СКВ . В экспериментальных работах выявлено, что анти-ДНК моноклональные антитела могут блокировать ДНК-азу и вызывать ингибицию апоптоза .

У больных СКВ за депрессию апоптоза могут отвечать следующие механизмы:

сывороточный уровень растворимых Fas-молекул (APO-1. CD95), который ингибирует апоптоз и повышен у больных СКВ ;

экспрессия онкогена Bcl-2, способного ингибировать апоптоз, резко выражена у больных СКВ ;

выявлена повышенная экспрессия Bcl-2 в клубочках больных с люпус-нефритом 4-го типа .

Описанные механизмы могут играть определенную роль в развитии супрессии апоптоза при пролиферативном нефрите у больных СКВ. Таким образом, при тщательном анализе можно высказать предположение о снижении активности апоптоза в развитии пролиферации гломерулярных клеток у больных СКВ. При этом степень хронизации по данным клинико-морфологического исследования имеет отрицательную корреляционную связь с числом клеток клубочка в состоянии апоптоза .

Соответственно выявлена положительная корреляционная связь между выраженностью склероза клубочков и количеством гломерулярних клеток в состоянии апоптоза. Причины, которые вызывают депрессию апоптоза у больных СКВ, в настоящее время не изучены до нища, поэтому объяснения этого феномена пока не существует.

Классификация системной красной волчанки включает определение характера течения болезни (острое, подострое, хроническое), клинических симптомов и активности процесса (I - минимальная, 11 - умеренная и III - высокая) [Насонова В.А., 1989; Иванова M. M., 1994].

Морфология волчаночной нефропатии характеризуется выраженным полиморфизмом. Патогномотические изменения в виде "проволочных петель", фибриноидного некроза капиллярных петель и н карнопикноза встречаются относительно редко. Считается, что при системной красной волчанке встречаются все морфологические варианты гломерулонефритов. Согласно классификации ВОЗ, морфологически выделяется VI классов:

I. Отсутствие изменений в биоптате (при световой микроскопии).

II. Мезангиальный гломерулонефрит с умеренной (Па) и средней (IIb) гиперклеточностью.

III. Фокальный и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит с подразделением:

IIIA - с очагами острого некротического повреждения;

IIIB - с наличием очагов активности и склероза;

IIIC - при наличии очагов склероза.

IV. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит с подразделением:

IVA - без сегментарных очагов;

IVB - с активными очагами некроза;

IVC - с активными и склерозирующими очагами;

IVD - с очагами склероза.

V. Мембранозный гломерулонефрит с подразделением:

VA - чистый мембранозный гломерулонефрит;

VB - ассоциированный с очагами класса ПА или В;

VC - ассоциированный с очагами класса ПА, В или С;

VD - ассоциированный с очагами класса IV (А, В, С или D). VI. Склерозирующий гломерулонефрит.

При иммуногистохимическом исследовании в клубочках чаще всего обнаруживается отложение иммуноглобулинов G, фракции комплемента и фибрина.

Клиническая картина заболевания характеризуется полиморфностью. Для системной красной волчанки характерна множественность поражения. Наиболее часто первым проявлением заболевания является повышение температуры тела, носящее иногда гектический (септический) характер. Поражение кожи бывает весьма разнообразно, хотя у 10% больных кожные изменения вообще могут отсутствовать. В случае же наличия поражения кожи они могут проявляться кожными высыпаниями дискоидного характера с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом. Однако наиболее типичным является наличие изолированных или сливных эритематозных пятен различной величины. Считается наиболее типичным расположение их на носу и щеках в форме "бабочки". Характерно усиление кожных проявлений в весенне-летний период, особенно в случаях прямой солнечной инсоляции.

Типично поражение сердца, что проявляется прежде всего наличием тахикардии. Почти у четверти больных определяется выпотной перикардит. Еще более часто выявляется миокардит, что проявляется глухостью тонов и выраженной тахикардией.

В последние годы все чаще диагностируются признаки эндокардита. Поэтому наряду с ЭКГ и ФКГ необходимо проводить ультразвуковое исследование сердца. Достаточно часто выявляется поражение сосудов, что может проявляться появлением признаков синдрома Рейно. Почти у четверти больных часты тромбофлебиты.

Вследствие поражения сосудов головного мозга выделяются характерные изменения. При этом выявляют большие критерии, для которых характерно наличие судорожных признаков и очаговые изменения. Возможны психические нарушения, а также умеренные головные боли, парестезии и реактивная депрессия.

Наконец, у половины больных отмечается реакция со стороны легких, что проявляется выпотным плевритом и реже люпус-пневмонитом. Почти у половины больных отмечается увеличение печени, что связано с развитием волчаночного гепатита. Это характеризуется повышением трансаминаз в сыворотке крови.

Поражение почек наиболее типично для системной красной волчанки. При этом установлено, что морфологические изменения со стороны почек выявляются значительно чаще, чем развивается клиническая картина. В частности, в случае гибели больных патологоанатомы устанавливают патологические изменения у всех исследованных.

Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна - от умеренной протеинурии до выраженного НС.

При наличии изолированного мочевого синдрома выявляется преходящая умеренная протеинурия (до 0,5 г/с), небольшая лейкоцит - и эритроцитурия. Обычно у этих больных преобладают жалобы на боли в суставах. И только суммарная оценка клинико-лабораторных данных позволяет поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение. Артериальное давление у этой категории больных обычно не изменено.

При развитии НС, который выявляется приблизительно у третьей части больных с волчаночной нефропатией, характерно наличие выраженных отеков, плохо поддающихся лечению. У подавляющего числа больных выявляется также повышение артериального давления и вовлечение в патологический процесс сердца, что проявляется в увеличении размеров сердца, наличии тахикардии и одышки. Обычно эта форма выявляется у молодых женщин и трудно поддается лечению. Кроме изменений со стороны мочи в виде высокой протеинурии (до 10-20 г/с), отмечается изменение мочевого осадка (эритроцитурия и цилиндрурия), хотя гиперхолстеринемия обычно не выражена.

Быстро прогрессирующий нефрит характеризуется теми же симптомами - НС с выраженной гипертонией и быстрым ухудшением функции почек.

Течение. Прогноз. Исходы. Прогноз при системной красной волжанке в значительной мере связан с поражением почек, что всегда указывает на не очень благоприятное течение заболевания. Считается, что из критических признаков наиболее неблагоприятно для исхода заболевания повышение артериального давления и в меньшей степени наличие НС. Поданным Института ревматизма, 10-летняя выживаемость среди лиц с гипертонией составляет 16% [ИвановаМ.М., 1994]. По данным J. Cameron (1979), 10-летняя выживаемость среди лиц с НС составляет 70%. Wallace D. и соавт. (1981) установили, что для прогноза имеют значение сроки развития НС - он ухудшается при выявлении его в самом начале болезни. Как показали клинико-морфологические исследования, большое значение для исхода заболевания имеет морфологический вариант гломерулонефрита при системной красной волчанке. Установлено, что повышение уровня холестерина у больных системной красной волчанкой с НС также ухудшает исход болезни. Плохим прогностическим признаком является повышение артериального давления, особенно у больных с НС. Но в целом необходимо отметить, что для заболевания характерно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Лабораторная диагностика. При постановке диагноза прежде всего надо ориентироваться на состав периферической крови. Для больных системной красной волчанкой характерна нормохромная анемия, лейкопения и резкое увеличение СОЭ.

В анализах мочи - протеинурия разной степени выраженности, лейкоцит-, эритроцит - и цилиндрурия. Характерно, что среди белков мочи превалируют грубодисперсные фракции, то есть протеинурия не селективна.

Типичным считается обнаружение LE-клеток. Однако в настоящее время показано, что этот феномен характерен не только для красной волчанки и встречается к тому же относительно редко. Наибольшее значение имеет определение антител к нативной ДНК и антинуклеарного фактора (то есть антител к денатурированной ДНК в сыворотке крови). Уровень общей гемолитической активности комплемента в сыворотке снижен за счет активации его по классическому пути.

Морфологическая диагностика не имеет большого значения. В случае вовлечения в патологический процесс почек исследование биоптата практически не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.

Состав белков сыворотки крови характеризуется повышением а 2 -и |3-глобулинов.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. При установлении диагноза прежде всего приходится ориентироваться на характерную клиническую симптоматику, в частности, полиморфизм, свойственный данной патологии - наличие артралгий, полисерозитов, поражение сердца и почек. Решающее значение имеет лабораторная, в частности иммунологическая диагностика, о чем указывалось выше. Дифференциальный диагноз прежде всего приходится проводить с другими коллагенозами, при этом необходимо учитывать более частое поражение почек при системной красной волчанке.

Лечение. Основным препаратом, используемым в терапии больных системной красной волчанкой, особенно при поражении почек, являются глюкокортикоиды. Желательно сразу начинать лечение с преднизолона или метилпреднизолона, которые назначаются в дозе не менее 1 мг/ (кг с). Первые 3-6 нед. в случае активности процесса целесообразно начинать лечение с внутривенного введения стероидов в указанной дозе с последующим переходом на пероральную схему приема. Доза фактически подбирается эмпирически, при этом необходимо помнить, что в случае адекватной дозы уже в первые двое суток нормализуется температура тела. В последующие дни желательно перейти на прием препарата per os в дозе 60-80мг в течение 1-2мес. В случае успешного лечения после этого дозу можно постепенно снижать до поддерживающей - обычно 40, а позднее и 20 мг ежедневно. В случае побочных эффектов можно прибегать к приему препарата через день или дробно, то есть суточную дозу делить на 6-8 порций. Важно отметить, что лечение должно проводиться длительно - не менее 2 лет. Только в случае длительной ремиссии можно обсуждать вопрос об еще большем уменьшении дозы или крайне редко о полной отмене. Иногда прием препарата приходится продолжать в течение 10-20 лет. Важно отметить, что по данным института ревматизма проведение многолетнего поддерживающего лечения позволяет добиться развития ремиссии у большинства больных с люпус-нефритом [Иванова М.М., 1994].

В последние годы, в случае поражения почек у больных системной красной волчанкой, особенно при быстром ухудшении функции почек прибегают к кратковременному назначению сверхвысоких доз преднизолона, до 1000 мг/с. Эту дозу вводят до 3 дней, после чего переходят на прием препарата per os по выше описанной схеме. Эта схема позволяет добиться восстановления функции почек у 87% больных, с сохранением эффекта в течение 18-60 мес. у 70% пациентов. При

В последнее время появились сообщения об использовании циклоспорина А при лечении активных форм волчаночной нефропатии. В частности, P. Yin и X. Yang (1995) сообщают, что применение низких доз ЦсА позволило добиться погашения активности волчаночного нефрита, что привело к снижению дозы стероидов. В настоящее время рекомендуется использовать новую форму препарата - Сандимун Неорал.

В случае активности процесса широко используются плазмаферез и гемосорбция.

Плазмаферез при системной красной волчанке обычно назначается с удалением небольших порций крови (до 500 мл с последующим возвращением эритроцитов). Целесообразно проведение 3-5 сеансов еще в начале лечения, что позволяет оборвать активность процесса к повышает чувствительность к препаратам.

В случае многолетнего использования стероидов и цитостатиков может развиться резистентность к ним. В этом случае рекомендуется проведение нескольких сеансов плазмафереза, которые восстанавливают чувствительность к лекарственным препаратам. В последние годы появилась возможность использовать специальные плазмофильтры, что позволяет применять плазмаферез без удаления крови. Метод обладает той же эффективностью, хотя и более дорогой.

Гемосорбция также достаточно эффективна, но только в случае использования адекватных сорбентов. Наилучшим образом зарекомендовали себя сорбенты типа СКН (различные их модификации). В то же время сорбенты типа СКТ не эффективны при системных заболеваниях. Волокнистые сорбенты типа полипефана также совершенно не эффективны при этих заболеваниях.

Список литературы

1. "Нефрология", под редакцией И.Е. Тареевой, 1995г.

2. "Нефрология. Современное состояние проблемы". Б.И. Шулутко, 2002г.

3. "Нефрология", С.И. Рябов 2000г.

4. "Практическое руководство по нефрологии", под редакцией А.С. Чиж, 2001г.

5. "Диффузные болезни соединительной ткани", под редакцией А.А. Сигидина, М.М. Ивановой, 1994г.

6. "Системная красная волчанка", В.А. Насонова, 1989г.