Подкожные бугорки после мастэктомии. Мастэктомия-хирургия

Чаще всего эти слова возникают в разговорах на тему онкозаболеваний у женщин - рак молочной железы (РМЖ) остается наиболее распространенным заболеванием, уносящим в год тысячи жизней только в нашей стране.

Но при этом РМЖ - заболевание, которое можно успешно лечить, в частности хирургическим путем. Самой радикальной, но при этом одной из самых действенных операций сегодня становится мастэктомия.

Мастэктомия - оперативное вмешательство, суть которого в удалении молочной железы: железистой ткани, жировой клетчатки с лимфоузлами, в некоторых случаях операция сопровождается удалением грудных мышц. Профилактическая мастэктомия позволяет существенно снизить вероятность заболевания РМЖ.

При лечении РМЖ современная хирургия решает две задачи - излечение от болезни, максимально исключающее возможность рецидива, и восстановление молочной железы, которое позволит пациентке не потерять в качестве жизни. Этим условиям отвечает подкожная мастэктомия - она достаточно радикальна, чтобы минимизировать риски повторного заболевания, но при этом оставляет пространство для эстетического маневра в виде интактного сосково-ареолярного комплекса.

Тем не менее такая операция требует дополнительных строгих условий:

опухоль расположена не дальше 2 см от сосково-ареолярной зоны;
размер опухоли не превышает 2 см;
опухоль находится в толще молочной железы.

Условия для хирургического лечения, подкожной мастэктомии - наиболее подходящей для полного восстановления без потери в качестве жизни операции - соблюдаются на ранних стадиях РМЖ. Отследить их поможет своевременная диагностика - маммография, УЗИ молочной железы, самопальпация. Будьте внимательны к себе и своим близким.

Подкожная мастэктомия может выполняться несколькими способами, они отличаются только видом разреза - хирург подбирает его индивидуально: важную роль играют состояние пациентки, расположение опухоли и многие другие факторы. Ширина должна быть достаточной для того, чтобы удалить не только пораженную область, но и окружающие ее ткани жировой клетчатки с лимфоузлами. Удаление последних необходимо, так как они запросто могут стать воротами для распространения раковых клеток по организму и метастазирования. При этом кожный лоскут с соском и ареолой остается - на ранних стадиях его удаление не играет особой роли в рецидивах. После иссечения тканей хирург может одномоментно провести и реконструктивную операцию - это позволит избежать лишних разрезов и рубцов. Грудь формируется из тканей мышц самой пациентки (грудные мышцы легко перемещаются, при этом сохраняется естественное кровообращение). Если объема не хватает, хирург использует имплант или прибегает к экспандерному расширению тканей, после которого вторым вмешательством устанавливает стандартный имплант.

Текстурированный экспандер перед операцией хирург сдувает и устанавливает в зону диссекции - под мышечный слой, затем накладывает несколько саморассасывающихся швов и наполняет уже установленный экспандер физраствором - требуется не больше 200 мл. Через пару недель после заживления послеоперационной раны можно приступать к постепенному растяжению экспандера - объем физраствора увеличивают на 50–100 мл через каждый 14 дней. Затем, когда заданная величина достигается, экспандер оставляют в покое на несколько месяцев и по истечении этого срока, заменяют его силиконовым имплантом.

Так как подкожная мастэктомия (если только она выполнялась не с профилактическими целями) при всей ее сложности и объемности недостаточно радикальна, часто после нее могут назначить курс лучевой терапии. После такого комбинированного лечения рецидивов обычно не случается.

Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия»

Министерство здравоохранения Украины

Реферат

«Мастэктомия»

Выполнила

Студентка 2-го курса,103б группы

Саливончик В.А.

Днепропетровск

План

1.Определение

2.Виды операций

3.Показания к мастэктомии

4.Проведение хирургической операции

5.Послеоперационный период и осложнения

6.Использованная литература

Определение

Мастэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению груди. Основными и предопределяющими показаниями к данному оперативному вмешательству являются: рак или саркома молочной железы и гангрена, возникающая вследствие гнойного процесса в груди. Последнее встречается крайне редко. Также, операция по удалению показана в следующих случаях: когда опухоль обнаружена более, чем в одной области молочной железы; когда у пациентки очень маленькая грудь, в результате операции останется очень мало ткани, и будет выраженная деформация молочных желез; когда возникает невозможность проведения курса лучевой терапии после лампэктомии (удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей без обширного иссечения тканей).

Согласно статистическим данным Минздрава, рак молочных желез – наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у российских женщин. И ежегодно этот показатель заболеваемости растет. Лечение рака принято разделять на местное (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) и системное (химиотерапия, гормонотерапия, «таргетная» терапия). На сегодняшний день техника оперативных вмешательств на почве рака груди достигла большого прогресса. Однако всегда необходимо помнить, что любая операция – это стресс для организма, способный принести целый ряд последствий.

Лечение рака молочной железы хирургическим методом специфичное, требует от хирурга-онколога определенных навыков, знаний и опыта. В случае если проведена адекватная, радикальная операция в соответствии с индивидуальными особенностями роста и распространения опухолевого процесса пациента метод называют радикальным. Лечение рака груди железы должно осуществляться только в специализированных медицинских учреждениях, к которым в полной мере относится «Клиника Карташевой», где маммология является приоритетным направлением деятельности.

Виды операций

Существует несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда. Именно им в большей степени и посвящена статья.

Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности. В многочисленных исследованиях ученые доказали, что радикальность вмешательства за счет удаления мышц не увеличивается, поэтому в настоящее время от этой операции в большинстве случаев отказываются. Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.

Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа – вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

Мастэктомия по Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.

Мастэктомия по Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Простая мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией (тонкая эластичная ткань, покрывающая мышцу) большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.

Мастэктомия по Пирогову

Операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной области.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются.

Простая мастэктомия, мастэктомия с лимфаденэктомией, гемимастэктомия с лимфаденэктомией в настоящее время не находят широкого применения, вследствие того, что при них чаще всего не удается полностью удалить жировую, клетчатку с лимфатическими узлами.

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией

Молочную железу удаляют единым блоком с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Данная операция предполагает одномоментную реконструкцию. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли.

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой

При выполнении субтотальной радикальной резекции молочной железы с последующей реконструкцией после рассечения кожи молочной железы удаляют не менее 75% ее ткани с опухолью, участком кожи над ней, отступя не менее 5 см. Необходимо обязательное удаление подареолярной зоны железы. Иссечение проводят во всю толщу молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс не удаляют.

Радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой с использованием поперечного кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на одной прямой мышце живота

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Органосохраняющие операции

Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли груди в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)

Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).

В отечественной практике ОСО принято называть радикальной резекцией – удаление сектора ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающего опухолевый узел, лимфодиссекция 1-3 уровней.

Показания к мастэктомии

Показания к радикальным мастэктомиям

Показания к радикальной мастэктомии по Холстеду - Майеру:

Рак молочной железы I, IIА, ПB, IIIА, IIIB, IV стадий с прорастанием фасции большой грудной мышцы и/или большой грудой мышцы

Показания к радикальной мастэктомии по Пейти - Дайсену:

Рак молочной железы IIIА (T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0), IIIB (T4N2M0), IIIC любая (TN3M0) стадии (спаянные между собой или фиксированные подмышечные, подключичные лимфатические узлы (N2, N3));

Подрастание метастатических лимфатических узлов к малой грудной мышце;

Технические затруднения при выполнении подключичной лимфаденэктомии

Показания к радикальной мастэктомии по Маддену:

Рак молочной железы I, IIА (Т0N1М0, Т1N1M0, T2N0M0), ПB (T2N1M0, T3N0M0), IIIА (T3N1M0), IIIB (T4N1M0), IV стадий (узловая форма).

Показания к мастэктомии по Пирогову (мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией):

Начальные (I, IIA) стадии рака молочной железы у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Показания к простой мастэктомии:

Распадающаяся опухоль молочной железы

Противопоказания к радикальным мастэктомиям:

I. Противопоказания, обусловленные распространенностью опухолевого процесса:

1) распространенный отек кожи молочной железы с переходом на грудную стенку;

2) отек верхней конечности в результате множественных метастазов в лимфатических узлах;

3) обширное изъязвление кожи, прорастание опухолью грудной стенки.

II. Общие противопоказания:

1) тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

2) выраженные нарушения обменных процессов – декомпенсация сахарного диабета, тяжелая почечная, печеночная недостаточность;

3) выраженные нарушения мозгового кровообращения.

Проведение хирургической операции

Проведение операции по удалению груди условно делят на несколько этапов. Общее количество затраченного времени на процедуру, как правило, не занимает более двух часов. Использование внутривенного или эндотрахеального наркоза обеспечивает общую анестезию, под которой и осуществляется хирургическое вмешательство.

Течение операции выглядит следующим образом. Пациентка находится на операционном столе в положении лежа на спине. Рука, соответствующая стороне пораженной груди, отводится на угол 90 градусов. Разрез делается в 6-8 сантиметров от опухоли и имеет форму овала, окаймляемого всю молочную железу. После рассечения кожа отсепаровывается. Данная манипуляция заключается в том, что ассистент врача приподнимает края кожного разреза, используя специальные нитки, а хирург производит отделение кожи от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 сантиметров. Далее рассекается большая грудная мышца, лежащая непосредственно под молочной железой, и оттягивается вниз вместе с грудью. На этом, первый этап условно можно считать завершенным.

Второй этап сопровождается удалением лимфатических узлов, расположенных в подмышечной впадине. Хирург-онколог производит рассечение малой грудной мышцы. Далее ее верхняя часть оттягивается кверху, и делается иссечение клетчатки подмышечной впадины и лимфоузлов. После полного иссечения клетчатки, процедура завершается ее удалением вместе с молочной железой и грудными мышцами.

Третий этап, включает в себя установку дренажа и зашивание раны. Для оттока лимфатической жидкости через отдельный разрез к подмышке подводится специальная резиновая трубка – дренаж. Затем следуют манипуляции по остановке кровотечения в ране для ее дальнейшего зашивания. Бывают случаи, когда удаление груди приводит к образованию обширного дефекта кожи, затрудняющему сшивание краев раны. Поэтому хирург вынужден делать послабляющие разрезы кожи по бокам раны.

На сегодняшний день все чаще применяется skin-sparing mastectomy – метод мастэктомии, сохраняющий кожу.

Послеоперационный период и осложнения

После операции пациентка в течение незначительного времени должна оставаться под постоянным наблюдением врачей в специальной реабилитационной палате медицинского учреждения. Данное мероприятие необходимо в качестве профилактики послеоперационных осложнений на ранних стадиях реабилитации. Если обратиться к недавнему прошлому, то необходимо отметить, что после мастэктомии раньше женщина раньше оставалась в клинике на протяжении 2-3 недель. Современные методики и общий уровень хирургов-онкологов позволяет значительно сократить срок пребывания пациента в медицинском учреждении до трех дней. В случае если женщина перенесла одновременно удаление и реконструкцию молочной железы, пребывание в стационаре будет немного дольше.

Осложнения после таких оперативных вмешательств случаются довольно редко, и мастэктомию в онкологии считают безрисковой операцией. Но, как показывает медицинская практика, впоследствии нередко возникает нарушение чувствительности кожи в области молочных желез и подмышечных впадин. Это вызвано пересечением нервов, расположенных в коже. Кроме этого, отмечают повышенную чувствительность к прикосновениям в областях хирургического вмешательства, провоцируемую раздраженными кончиками пересеченных нервов. В процессе реабилитации происходит восстановление нервных волокон, и беспокоящие процессы в дальнейшем проходят.

С медицинской точки зрения, все осложнения после операции можно разделить на ранние и поздние. К первым относится кровотечение. Для его профилактики используют электроинструмент, останавливающий кровь из мелких сосудов. Также применяется кровоостанавливающий раствор аминокапроновой кислоты, который вводится в рану во время операции, а после извлекается через дренаж. Наложение эластичного бинта после операции – еще один способ остановки и профилактики кровотечения.

Восстановление после мастэктомии иногда сопровождается другим видом раннего осложнения – появление инфекций, появляющихся на вторую неделю после проведения оперативных вмешательств. Здесь источником микробов выступает кожа пациентки. Для проведения профилактики успешно применяется обработка специальным дезинфицирующим раствором. Дополнительным методом служит использование хирургической техники «минимального повреждения кожи», предполагающая очень низкую травматизацию кожи. Для превентивного предупреждения инфекции применяют антибактериальные средства: введение антибиотиков до операции. При дальнейшем возникновении инфекции назначается специальная группа антибиотиков. В течение двух-трех дней после проведения курса лечения, проявления инфекции у больного исчезают.

Третьим видом осложнений, возникающих на ранних этапах, является скопление жидкости в ране, которая образуется после пересечения или удаления лимфоузлов. Вначале жидкость удаляется через дренаж, затем выводится с помощью пункции. Появление и скопление жидкости в ране – достаточно частый и закономерный процесс, возникающий на протяжении 3-4 недель и требующий регулярных пункций уколом иглой.

Поздние осложнения включают в себя лимфостаз, или отек тканей руки, снижение мышечной силы в руке, нарушение подвижности плечевого сустава.

В течение долгого времени в российской онкологии радикальная мастэктомия груди была единственной операцией, выполняемой при раке молочной железы, вне зависимости от стадии заболевания. Проведенные исследования отдаленных результатов операций показали, что обширное оперативное вмешательство не обязательно дает лучший эффект. На сегодняшний день удаление молочной железы имеет свои особенности и нюансы, в зависимости от клинической картины, а самое главное – оперативное вмешательство при мастэктомии способно быть органосохраняющим.

Использованная литература

М.И. Кузин, Н.М. Кузин, О.С. Шкроб и др.; под редакцией М.И. Кузина. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. - 784

Хирургические болезни: учебник / под редакцией А.Ф. Черноусова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. - 664 с

Атлас онкологических операций. Под редакцией Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. Москва, Медицина, 1987 г.

Ход операции радикальной мастэктомии зависит от того, каким способом она проводится. Существует несколько модификаций, направленных на сокращение объёма операции, в соответствии с особенностями развития патологических процессов.

По Маддену

Радикальная мастэктомия по Маддену предусматривает сохранение большой и малой мышц груди и лимфоузлов третьего уровня, что позволяет существенно сократить объём оперативного вмешательства. Сегодня данная методика является самой распространённой в России. При проведении операции удалению подлежат:

грудная железа;
лимфоузлы первого и второго уровней.

По Пейти-Дайсон

Объём операции сокращается за счёт сохранения большой грудной мышцы. В процессе оперативного вмешательства удаляют:

грудную железу;
малую грудную мышцу;
лимфоузлы трёх уровней.

Данная методика применяется в случае, если предстоит полное удаление грудной железы и имеются метастазы в лимфоузлах первого, второго и третьего уровней. Она позволяет исключить ярко выраженную деформацию грудной стенки, но может стать и причиной атрофии наружной части большой мышцы груди.

По H. Auchincloss

Данная модификация позволяет сократить объём операции путём сохранения лимфоузлов 2-го и 3-го уровней наряду с грудными мышцами. В процессе удаляют молочную железу и лимфатические узлы 1-го уровня.

Простая мастэктомия

Целью операции, проводимой по этой методике, является удаление (иссечение) молочной железы с капсулой и кожей. Клетчатка подмышечной впадины удалению не подвергается. По показаниям может проводиться подкожная мастэктомия, которая позволяет сохранить сосково-ареолярный комплекс, если он не поражён заболеванием.

По Хольстеду- Майеру

Данная модификация мастэктомии предусматривает удаление:

грудной железы;
лимфоузлов трёх уровней;
большой и малой грудных мышц;
подкожно-жировой клетчатки;
фасций.

Что такое мастэктомия? Это операция по поводу удаления молочной железы. Основным показанием является рак груди. Иногда к данному оперативному вмешательству прибегают при некупируемом воспалительном процессе или травме молочной железы.

Цель данной операции - предотвратить распространение онкологического процесса. Удаление груди у женщин достигается путем полного удаления ткани самой железы, окружающей ее подкожно-жировой клетчатки и лимфатических узлов. Поэтому мастэктомия считается радикальной операцией.

Виды мастэктомии

Существует множество способов удаления молочной железы, однако основными техниками считаются:

по Холстеду-Мейеру;
по Пейти;
по Маддену.

Важно! Тип операции мастэктомии при раке молочной железы выбирается врачом в соответствии со стадией онкологического процесса.

Стадии рака молочной железы: 1-я - онкологический процесс локализуется в пределах тканей груди; 2-я - распространение опухолевых клеток происходит в грудные лимфатические узлы; 3-я - поражаются подмышечные лимфоузлы; 4-я - метастазы в других органах.

Мастэктомия по Маддену

Данная модификация операции считается наиболее щадящей, т.к. при ее выполнении удаляется лишь сама железа с подкожно-жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Однако ее выполнение возможно лишь при 1-2 стадии онкологического процесса.

После разреза рана расширяется, железистая ткань отделяется от окружающих и удаляется. Следующим этапом иссекаются подкожно-жировая клетчатка, грудные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Грудные мышцы сохраняются.

При ушивании раны производится постановка дренажа, который сохраняется около 4-5 суток. При благоприятном течении послеоперационного периода женщина выписывается домой на 4 сутки. Швы снимаются через 10 дней.

Благодаря сохранению мышц данная операция не нарушает подвижности плечевого сустава.

Важно! После удаления груди по Маддену необходимо проведение химиотерапии и лучевой терапии, т.к. существует риск сохранения единичных опухолевых клеток, которые могут дать рецидив.

Мастэктомия по Пейти

Показанием для операции по поводу удаления рака груди данной модификацией является наличие опухолевых клеток в подмышечных узлах (3 стадия).

Отличием данной операции от модификации по Маддену является удаление подмышечных лимфатических узлов и малой грудной мышцы.

После удаления груди мышечная ткань пересекается, что позволяет получить более глубокий и полный доступ к подкожно-жировой клетчатки и лимфоузлам с метастазами.

Важно. Эта разновидность мастэктомии более травматична, нежели предыдущая, т.к. происходит частичное нарушение движения в плечевом суставе из-за удаления малой грудной мышцы. Возможно возникновение рубцовых изменений в области подключичной вены. Также затрудняется последующее формирование груди искусственным имплантатом.

Мастэктомия по Холстеду-Мейеру

Данная операция является наиболее травматичной и инвалидизирующей. Применяется на 3-й стадии рака молочной железы. В последнее время ее применение ограничено.

Производится окаймляющий разрез вокруг железы, и она удаляется.
Рана расширяется до подмышечной области.
Там удаляется подкожно-жировая клетчатка и лимфатические узлы.
Иссекаются большая и малая грудные мышцы.
Грудную стенку очищают от оставшейся клетчатки.
Устанавливается дренаж, рана ушивается.

Данная разновидность мастэктомии приводит к нарушению подвижности руки. Послеоперационный период и реабилитация растягиваются на длительное время.

Важно! Единственным показанием для выполнения мастэктомии по Холстеду в современном мире является поражение опухолевым процессом большой грудной мышцы.

Осложнения

Мастэктомия, как и любая операция, имеет ряд осложнений, которые могут привести к негативным последствиям вплоть до гибели пациентки:

Кровотечение. Во время удаления груди нарушается целостность тканей и сосудов, что приводит к определенной кровопотере. Для того, чтобы ее минимизировать, в хирургии используется специальный прибор - электрокоагулятор. В послеоперационном периоде для остановки кровотечения применяется тугое бинтование и аминокапроновая кислота.

Инфекция. Нагноение раны происходит чаще всего к концу первой недели послеоперационного периода. Для предотвращения данного осложнения во время операции строго соблюдаются правила асептики и антисептики, а также назначается курс антибактериальной терапии.
Экссудат. Пересечение лимфатических сосудов во время операции приводит к скоплению обильного количества жидкости в области послеоперационной раны. При отсутствии адекватных путей оттока она может нагнаиваться. С целью предотвращения застоя лимфы применяются дренажи.

Данные осложнения наблюдаются в раннем послеоперационном периоде.

К поздним осложнениям относят:

нарушение функционирования плечевого сустава;
лимфостаз в руке;
мышечная слабость на пораженной стороне.

Раннее начало реабилитации (массаж, гимнастика) снижают вероятность нарушения работы верхней конечности.

Что же делать после удаления груди?

Пластика молочной железы после мастэктомии возможна! Сроки проведения данной операции разнятся. При опухолях небольших размеров 1-2 стадии, удаляемых модификацией по Маддену, реконструкция возможна одномоментно с мастэктомией.

Если же онкологическое заболевание было прооперировано на 3 стадии, между удалением молочной железы и установкой импланта проходит в среднем от полугода до нескольких лет. Это время потребуется для проведения полноценной химио- и лучевой терапии.

Реконструктивные операции делятся на две большие группы:

восстановление груди при помощи искусственных имплантатов;
пластика собственными тканями.

Применение искусственных имплантатов возможно лишь при сохранении достаточного количества тканей на месте удаленной молочной железы. Чаще всего они применяются после операции по Маддену.

Пластика собственными тканями применяется после более травматичных операций по поводу удаления опухоли груди (по Пейти и по Холстеду).

Важно! Выбор той или иной методики проводится лечащим врачом, т.к. именно он решает, какая из них позволит добиться наилучшего косметического результата. В процессе реконструкции возможна некоторая хирургическая коррекция здоровой железы. Это позволит добиться максимальной симметричности.

Еще одним важным вопросом пластики является восстановление соска.

Для того чтобы результат пластической операции закрепился, а послеоперационный период прошел легко и без осложнений, необходимо соблюдать некоторые требования:

исключение любых физических нагрузок в течение полугода;
строгий контроль собственного веса (при быстром наборе веса может возникнуть асимметрия из-за повышенного жироотложения в здоровой груди);
исключение курения и алкоголя;
полноценное питание с нормальным содержанием мяса и овощей в рационе;
отказ от препаратов, влияющих на свертывающую-противосвертывающую систему крови;
обязательное ношение поддерживающих повязок или белья в течении полугода.

Грудь - это украшение женщины! Однако из-за нее не стоит рисковать жизнью. При появлении первых симптомов тревоги по поводу рака молочной железы необходимо срочно обратиться к врачу. Мастэктомия поможет сохранить жизнь. А последующая пластика вернет прежнюю красоту.

а) Показания для мастэктомии по Пейти :
- Абсолютные показания : мультицентрические опухоли, опухоли стадии Т4, большая по отношению к размеру молочной железы опухоль. Обязательно сочетание с подмышечной лимфаденэктомией.
- Альтернативные операции : квадрантэктомия при опухолях меньшего размера или у пациентов в очень плохом общем состоянии.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: маммография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (подмышечная впадина, органы брюшной полости), сканирование костей.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента . Лимфодема руки (в 10% случаев).

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине, рука отведена, подмышечная впадина доступна.

е) Оперативный доступ при удалении молочной железы по Пейти . Горизонтальное эллиптическое иссечение молочной железы с переходом на подмышечную область.

ж) Этапы мастэктомии по Пейти :
- Положение пациента
- Разрез
- Каудальная диссекция молочной железы

- Расширение объема операции

- Закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Длинный грудной нерв идет по боковой грудной стенке (передняя зубчатая мышца), грудоспинной нерв лежит дорзальнее его (широчайшая мышца спины).
- Избегайте круговой лимфодиссекции вокруг подмышечной вены (краниальным краем подмышечной диссекции является межреберно-плечевой нерв).
- После операции наложите эластичный бандаж.
- «Нефиксированный» макропрепарат необходимо немедленно отослать в патологоанатомическое отделение для определения рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также для гистологического исследования опухоли.

и) Меры при специфических осложнениях . Отсутствуют.

к) Послеоперационный уход после удаления молочной железы по поводу рака :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня.
- Активизация: движения рукой по мере преодоления боли.
- Физиотерапия: с целью восстановления лимфатического дренажа.
- Период нетрудоспособности: 2 недели, в зависимости от рода занятий и дальнейших медицинских мероприятий.

л) Оперативная техника мастэктомии по Пейти :
- Положение пациента
- Разрез
- Каудальная диссекция
- Краниальная диссекция молочной железы
- Расширение объема операции
- Диссекция в области подмышечной вены
- Резекция малой грудной мышцы
- Закрытие раны

1. Положение пациента . Пациент располагается на операционном столе с отведенной рукой, подмышечная впадина выбрита. Плечо на стороне операции можно слегка поднять с помощью подложенной под спину плоской подушки.

2. Разрез . Разрез проводится поперечно и включает рубец от предыдущей биопсии. Для вмешательства на подмышечной впадине разрез можно продлить латерально.

3. Каудальная диссекция молочной железы . Разрез углубляется до фасции большой грудной мышцы. Фасция отделяется от мышцы и освобождается в краниальном направлении. Вентральные артерии и межреберные сосуды коагулируются или перевязываются с прошиванием. Диссекция ткани молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы продолжается в подмышечную впадину. Диссекция выполняется скальпелем или диатермией.

4. Краниальная диссекция молочной железы . Диссекция из краниальной части разреза осуществляется таким же образом, с гарантированным отделением фасции большой грудной мышцы до подмышечной впадины.

5. Расширение объема операции . Диссекцию следует продолжить по жировой подушке подмышечной впадины вдоль лимфатических коллектров в саму впадину. Наиболее краниальной точкой является вершина подмышечной впадины. При углублении в подмышечную впадину большая грудная мышца отводится медиально, чтобы обнажить малую грудную мышцу. Удаляется фасция малой грудной мышцы и лимфоузлы между грудными мышцами. Следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить иннервацию большой грудной мышцы. Для этого не следует выполнять широкую межмышечную диссекцию. После достижения подмышечной впадины ее содержимое постепенно отделяется от передней зубчатой мышцы. Во время диссекции выделяются и предохраняются длинный грудной и грудоспинной нервы.

6. Диссекция в области подмышечной вены . Ткани подмышечной впадины вместе с тканью молочной железы пересекаются между зажимами Оверхольта в их наиболее краниальной точке у подмышечной вены. Чтобы избежать повреждения лимфатических сосудов, диссекцию не следует продолжать краниальнее вены.

7. Резекция малой грудной мышцы . Если опухоль расположена вблизи малой грудной мышцы, мышцу можно пересечь в месте ее прикрепления и удалить. Для этого она выделяется из-под большой грудной мышцы и отсекается с помощью диатермии. Мы обычно не удаляем эту мышцу.

8. Закрытие раны . Операцию завершают два активных дренажа, подкожные и кожные швы. В некоторых ситуациях возможно выполнение одномоментной реконструктивной операции.