Пневмония определение классификация. Причины пневмонии и её виды

Пневмония – заболевание, которое сопровождается воспалительными процессами в легких и обычно имеет бактериальную этиологию. Болезнь также имеет название «воспаление легких».

На протяжении всей жизни дыхательные органы подвергаются воздействиям микробов и инфекций. Обычно иммунитету достаточно сил справиться с такими атаками. Но иногда он ослабевает, что является благоприятными условиями для развития болезни.

Согласно ВОЗ, существуют определенные факторы, способствующие появлению недуга:

• младенческий возраст и новорожденность (недоразвитие иммунитета);
• старость (угнетение кашлевого рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);
• состояния, приводящие к потере сознания (эпилепсия, алкогольное опьянение, воздействие наркотиков и снотворных средств);
• болезни дыхательных органов (эмфизема легких и другие);
• курение (воздействие табачного дыма на органы дыхания приводит к риску появления пневмонии);
• сопутствующие болезни, которые снижают иммунитет (острый лейкоз, ВИЧ-инфекция, инфаркт, iga-нефропатия и прочее);
• длительное пребывание в положении лежа;
• неблагоприятные бытовые и социальные условия, нерациональное питание.

Патофизиологические особенности

Патофизиология пневмонии рассматривает заболевание как ответ организма человека на действие возбудителей (легионелла, микоплазма и другие). Стоит отметить, что наличие болезнетворных микроорганизмов не всегда означает диагноз «воспаление легких». Даже у пациентов на ИВЛ зачастую обнаруживаются возбудители в допустимых количествах, но заболевание при этом отсутствует. Подобное состояние патофизиология называет колонизацией.

Причиной развития пневмонии становятся разные возбудители. Так, из ткани людей, которые умерли от этого заболевания, можно порой выделить около 100 микроорганизмов различного вида. Патофизиология рассматривает в качестве причины развития воспалительного процесса, происходящего в легких, снижение защитных механизмов организма человека, а также большое количество возбудителей.

Патофизиология утверждает, что единого микроорганизма нет, хотя не так давно и бытовало мнение, что определенная форма пневмонии развивается в результате воздействия стрептококка.

Теперь стало известно, что это не так. Стрептококк является самой частой причиной заболевания, но организм человека подвергается и другим возбудителям, которые выделяет патофизиология.

Патофизиология отмечает, что основным фактором, который способствует развитию пневмонии, является сниженный иммунитет. Зачастую это происходит при наличии различных заболеваний: острый лейкоз, сахарный диабет, подозрение на инфаркт, iga-нефропатия, когда наблюдается интоксикация организма. С целью определения диагноза применяется дифференциальная диагностика. Для борьбы с болезнью используется этиотропное лечение, гомеопатия, ИВЛ. Активно применяется кальций в форме глюконат.

Виды пневмонии согласно ВОЗ

Современная медицина находится в непрерывном развитии. Ежедневно появляются усовершенствованные микроорганизмы, выпускаются различные лекарственные средства, патофизиология предоставляет новые результаты изучений. В связи с этим классификация болезни согласно ВОЗ и результаты изучений, которые проводит патофизиология, также претерпевают изменения.

На сегодняшний день существует несколько видов пневмонии, которые соответствуют этиологии возбудителя, условиям развития, клиническим проявлениям и другим особенностям.

По срокам появления и формам

В зависимости от сроков и форм проявления существует следующая классификация пневмонии согласно ВОЗ:

• внегоспитальная – симптомы наблюдаются дома или в течение двух дней пребывания в больнице (отличается относительно благоприятным прогнозом, смертность низкая);
• госпитальная – симптомы возникают в течение двух суток пребывания в медицинском учреждении или когда пациенту проводилась терапия предыдущие 3 месяца длительностью 2 и более дней;
• аспирационная форма – клинические проявления болезни возникают в результате проглатывания содержимого ротоглотки в большом количестве, при этом пациенты находятся без сознания, имеют нарушения функций глотания, ослабленный кашлевой рефлекс;
• заболевание появляется по причине иммунодефицитов − они могут быть первичными (синдром Брутона) или вторичными (инфекция ВИЧ).

Согласно современным протоколам ВОЗ, госпитальная, или нозокомиальная, форма болезни включает в себя пациентов, страдающих вентилятор-ассоциированной пневмонией. Такие больные обычно находятся на ИВЛ долгий период времени (затрудненное дыхание).

Кроме того, в эту категорию входят люди с домов престарелых, у которых установлен диагноз «воспаление легких». Такая форма заболевания предусматривает тяжелое течение, наличие сопутствующих патологий (перенесенный инфаркт, iga-нефропатия, лейкоз и другие) и высокий уровень смертности. Летальный исход возможен в 40% случаев.

Воспаление легких аспирационной формы часто наблюдается у пациентов с черепно-мозговыми травмами, при алкогольном опьянении, также к данной категории можно отнести людей, у которых подозрение на инфаркт.

По возбудителю

Воспаление легких в зависимости от возбудителя классифицируется ВОЗ на бактериальное, вирусное, грибковое, смешанное, вызванное гельминтами.

Бактериальная форма заболевания возникает в результате воздействия бактерий (стафилококк, легионелла и прочие). Типичный вариант развития болезни предполагает симптомы в виде лихорадки, продуктивного кашля, при котором отходит гнойная мокрота (или «ржавая»). В некоторых случаях возникают болезненные ощущения в грудине, увеличиваются лимфоузлы. К симптомам также относится слабость, головная боль, одышка, снижение или полная потеря аппетита. Для того чтобы установить диагноз, применяется дифференциальная диагностика. Назначается аускультация легких. Лечение заключается в использовании антибактериальных препаратов, антисептиков, глюконат кальция и других средств, ИВЛ при необходимости.

Вирусная пневмония вызвана вирусами парагриппа, гриппа, риновирусами аденовирусами. Редко возбудителями являются вирусы коклюша, краснухи, кори. Симптомы заболевания – боль в груди, дыхание с хрипами, кашель с отделением гнойной мокроты, в которой иногда наблюдаются кровяные примеси. Повышается температура, появляется слабость. Чтобы установить болезнь, используется дифференциальная диагностика. Для выслушивания хрипов назначается аускультация легких. Лечение состоит в применении антимикотических средств, иммунокорректоров, дестабилизирующих препаратов, поливитаминов, используется кальций глюконат. Зачастую воспаление такой формы развивается у пациентов со злокачественными недугами крови (острый лейкоз). Нередко у больных увеличены лимфоузлы. Грибковое заболевание может появиться при постлучевой терапии, ИВЛ.

Диагноз «смешанная пневмония» устанавливается при наличии бактериальных и вирусных возбудителей. При заражении гельминтами, кроме общих признаков, проявляются симптомы в виде болей в животе, появляется тошнота и даже рвота, интоксикация организма. Основные рекомендации по лечению направлены на борьбу с гельминтами, а также восстановление легочных функций.

Различие пневмонии по степени тяжести

Воспаление легких согласно ВОЗ может протекать в легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой форме. Легкую степень тяжести сопровождают слабовыраженные симптомы. Признаки интоксикации – небольшой подъем температуры тела, одышка отсутствует, артериальное давление в норме, дыхание спокойное, без явных хрипов. Лимфоузлы в норме или увеличены незначительно. Для выявления заболевания используется дифференциальная диагностика. При рентгенологическом исследовании наблюдаются очаги небольших размеров. Терапия предусматривает использование противовоспалительных средств, препаратов для укрепления иммунитета. Активно применяется гомеопатия. Необходимость в ИВЛ, как правило, не возникает.

Заболевание средней степени тяжести имеет умеренные симптомы. К ним относятся потливость, небольшое снижение артериального давления, тахикардия, повышенная температура тела. Иногда увеличиваются лимфоузлы, затрудняется дыхание.

Если дифференциальная диагностика определяет пневмонию, точный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования.

При тяжелой степени течения болезни симптомы выражены ярко. Пациентов беспокоит сниженное до 100 ударов в минуту и более давление, высокая температура тела, помутненное сознание. Дыхание слишком затрудненное, возникают даже приступы удушья. Лимфоузлы могут быть явно увеличены по причине сопутствующего лейкоза.

Для определения пневмонии используется дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливается по данным рентгенологического снимка. Такая форма пневмонии часто дает осложнения. Лечение должно быть незамедлительным.

Гомеопатия в данном случае не используется. Применяются препараты сильного действия, нередко требуется ИВЛ.

Разновидности течения пневмонии

В зависимости от того, какое течение имеет заболевание, согласно ВОЗ существует следующая классификация пневмонии:

1. Острая. Имеет ярко выраженные симптомы (высокая температура, кашель) и прогрессирующее течение. Может возникнуть на фоне других болезней (сахарный диабет, инфаркт) при воздействии возбудителей (микоплазма, легионелла, грибки и прочие). Если сопутствующим заболеванием является острый лейкоз, могут быть увеличены лимфоузлы. Используется дифференциальная диагностика и этиотропное лечение. Применяется дезинтоксикационная и инфузионная терапия (глюконат кальция и прочее), иногда ИВЛ.
2. Затяжная. Характерно длительное течение, а также умеренные симптомы (незначительно увеличиваются лимфоузлы, не проходящий долгое время кашель, температура до 38 ˚С). Возбудителями являются все та же легионелла и другие микроорганизмы. Когда будет проведена дифференциальная диагностика, определяется заболевание. Кроме того, выявляются и другие болезни, которые способны давать осложнения (возможный инфаркт, лейкоз). Терапия проводится, используя глюконат кальция, противовоспалительные и другие препараты, ИВЛ в случае необходимости.
3. Хроническая. Такая форма пневмонии зачастую развивается в том случае, если полностью не было вылечено острое заболевание. Она характеризуется периодами обострения и ремиссии. Действия такие же, как и при двух предыдущих формах: дифференциальная диагностика, дезинтоксикационная терапия (глюконат кальция и другие) в зависимости от причины возникновения.

Каждая из этих форм бывает неосложненной либо осложненной.

Распределение по клинико-морфологическим характеристикам

Согласно ВОЗ, существует классификация пневмонии по клинико-морфологическим признакам. Она бывает паренхиматозной и интерстициальной. Паренхиматозное заболевание бывает крупозным, очаговым, сегментарным. Крупозная имеет ярко выраженные симптомы, которые проявляются в качестве гипергического воспаления. Заболевание охватывает обычно целую долю органа, зачастую встречается распространение на плевру.

Воспаление очаговой формы сопровождается скоплением слизи в альвеолах. Поражению подвергается один или несколько сегментов легкого. Иногда очаги сливаются, в результате чего образуется один большой.

Сегментарная пневмония – воспалительный процесс захватывает целый сегмент. Болезнь имеет затяжное течение.
Что касается самого воспалительного процесса, он бывает односторонний и двусторонний.

Интерстициальная пневмония зачастую вызвана вирусами. Нередко заболевание вызывают грибы и другие возбудители. Диагноз устанавливается с большой ответственностью, поскольку интерстициальная пневмония способна проявляться на фоне различных патологий, к которым относится инфаркт, острый лимфоз, iga-нефропатия и прочие.

К такой форме принадлежит обыкновенная интерстициальная, острая, лимфоидная, криптогенная организующаяся пневмония. Терапия предусматривается использование глюконат кальция и других средств. Стоит отметить, что организующая пневмония является достаточно редким заболеванием.

Формы нозокомиальной пневмонии

ВОЗ выделяет две формы нозокомиальных пневмоний: ранняя и поздняя. Первая проявляет себя уже через 4−5 дней после поступления в стационар. Диагноз сравнительно благоприятный. Терапия проводится с помощью антибиотиков, используется глюконат кальций, ИВЛ.

Поздняя форма проявляется через 6 дней после пребывания в медицинском учреждении. Как правило, диагноз довольно сомнительный. Иногда он может быть вообще неблагоприятным. Возбудители часто устойчивы при антибактериальном лечении. Дезинтоксикационная терапия проводится с помощью глюконат кальция.

Категории пациентов с внегоспитальной пневмонией

ВОЗ, в частности патофизиология, выделяет 4 категории больных внегоспитальной пневмонией. К первой относятся пациенты, которые проходят лечение в амбулаторных условиях. Им не требуется госпитализация. Течение их болезни относительно благоприятное, жизни ничего не угрожает. Поэтому они могут соблюдать рекомендации врача в домашних условиях (используется противовоспалительные, отхаркивающие препараты, кальций, витамины). В данном случае часто используется гомеопатия.

Ко второй клинической категории относятся амбулаторные больные с факторами риска (острый лейкоз, инфаркт, сердечно-сосудистые заболевания, iga-нефропатия и прочее). Обычно это пациенты, возраст которых более 60 лет или менее 2 лет. Такие больные, как правило, не нуждаются в госпитализации. Течение пневмонии благоприятное, степень тяжести легкая. В данном случае рекомендации врача нужно соблюдать очень внимательно.

Третья клиническая категория – пациенты, которые проходят лечение в условиях стационара. Течение болезни средней степени тяжести, поэтому пациенты нуждаются в постоянном наблюдении врача. Дифференциальная диагностика дает возможность исключить другие недуги со схожими симптомами. Обязательно используются противовоспалительные средства, глюконат кальция.

Препараты подбираются с учетом сопутствующих заболеваний (лейкоз, перенесенный инфаркт и прочее). Не стоит забывать, что они проходят с проявлением характерных для них симптомов (увеличенные лимфоузлы при лейкозе), что также затрудняет установку диагноза.

Успешно применяется антибактериальная терапия, иногда практикуется гомеопатия.

В четвертую категорию входят больные, которые требуют наблюдения в условиях интенсивной терапии. Диагноз – пневмония тяжелой степени тяжести. Как правило, осложнения возникают по причине сопутствующих недугов (лейкоз, iga-нефропатия, инфаркт и другие). Заболевание трудно поддается лечению, наблюдается устойчивость к лекарственным препаратам.

Согласно ВОЗ, классификация пневмонии обширна. На распределение болезни по видам оказывают влияние возбудители, степень тяжести и прочее. Дифференциальная диагностика позволяет установить болезнь, путем дальнейших исследований можно определить, к какому виду она принадлежит. После этого терапия будет подобрана удачно, а правильные рекомендации врача обеспечат благоприятный исход.

Пневмония – это группа отличающихся по этиологии, патогенезу и морфологическим изменениям острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преобладающим поражением респираторных отделов и обязательным формированием воспалительного экссудата в просвете альвеол.

Классификация

Классификация пневмоний с учётом внешних условий возникновения заболевания, особенности инфицирования, иммунологического состояния организма:
1. Внебольничная – заболевание развивается за пределами лечебного учреждения.
2. Госпитальная (нозокомиальная) – при госпитализации больного с другим заболеванием в течение двух-трёх суток возникает пневмония, или пневмония развивается через сутки после завершения стационарного лечения.
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у больных с нарушениями иммунитета различной степени выраженности.

Этиология

Патогенез

По распространенности процесс может быть мелкоочаговым, в пределах сегмента, сливной (более половины доли) и долевой. Морфологическими проявлениями бронхопневмонии являются поражение бронхиол и окружающих альвеол с формированием в их полости экссудата, при тяжёлом течении возможно разрушение бронхиол и альвеолярных перегородок. Интерстициальная пневмония отличается воспалительным процессом в альвеолярных перегородках при выраженном полнокровии в лёгких; объём экссудата в альвеолах, как правило, небольшой.

Долевая внебольничная пневмония протекает в четыре стадии:
- застойная стадия (альвеолы заполняются экссудатом с полиморфными лейкоцитами);
- «красная» гепатизация (в альвеолы проникают эритроциты и богатая белками и фибриногеном жидкость);
- «серая» гепатизация (альвеолы слипаются, экссудат уплотняется, с большим количеством фибрина);
- стадия разрешения (происходит протеолиз содержимого альвеол с образованием плеврального экссудата).

Осложнения пневмонии
Легочные:
- реактивный плеврит (парапневмонический, метапневмонический, эмпиема);
- некротизирующая пневмония с образованием абсцесса;
- обширный коллапс, отёк лёгкого;
- острый респираторный дистресс-синдром взрослых с гипоксемией и острой дыхательной недостаточностью.

Внелёгочные:
- сепсис, септический шок;
- ДВС-синдром;
- бактериальный эндокардит, миокардит, перикардит;
- острый нефрит;
- вторичный гнойный менингит;
- медленное разрешение пневмонии.

Внебольничные пневмонии классифицируют по степени тяжести. Наиболее чётко сформулировано понятие тяжёлой пневмонии - особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или признаками сепсиса и характеризующаяся неблагоприятным прогнозом с высоким уровнем смертности, при которой показана интенсивная терапия в соответствующем отделении больницы.

Признаки тяжёлой формы внебольничной пневмонии:
А. Большие – острая дыхательная недостаточность с частотой дыхания свыше 40 за одну минуту; септический шок с показанием назначения вазопрессоров (больше 4-х часов).
Б. Малые – разрушение лёгочной ткани; быстрое увеличение инфильтрации, определяемой при рентгенографии; респираторные и гемодинамические нарушения; снижение сатурации кислорода до 90 % и ниже; нарушения сознания; осложнения; лица старше 64 лет; тяжёлые сопутствующие заболевания.

Нозокомиальная пневмония . Может развиться в течение двух суток после госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение у больных, ранее интубированных, перенёсших оперативные вмешательства, получавших антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, средствами, снижающими желудочную секрецию; болеющим хроническим обструктивным заболеванием лёгких, сахарным диабетом или алкоголизмом. Важным фактором возникновения такого вида пневмонии являются нарушение местной и общей резистентности организма, пожилой возраст.

Неразрешающаяся пневмония развивается при неправильном первоначальном лечении; наличии особо вирулентной микрофлоры, сопутствующего заболевания бронхолегочной системы или осложнений; суперинфекции; ошибочно поставленном первоначальном диагнозе.
До возникновения заболевания у этих больных, возможно, возникла незаметная аспирация содержимого из ротоглотки (при алкогольном опьянении, эпилептическом припадке, коме).

Затяжная (медленно разрешающаяся) пневмония . Возникает через 4 недели при правильной, своевременной антибактериальной терапии и при улучшении клинической картины. При этом сохраняются рентгенологические признаки очаговых инфильтративных изменений в лёгких. Такой диагноз ставится при неустановленной причине длительного и затруднённого разрешения пневмонии. Затяжные пневмонии, как правило, вторичные, и причиной их возникновения является другое заболевание. Кроме того, возможной причиной может стать тяжёлое течение пневмонии или появление осложнений.

Рецидивирующая пневмония характеризуется волнообразным течением, повторением обострений заболевания на протяжении нескольких недель. Частой причиной такого течения пневмонии являются повторные инфаркты лёгкого, ограниченная обструкция дыхательных путей (бронхогенный рак), бронхоэктазы, неадекватная антибактериальная терапия, обострение скрыто протекающего туберкулёза лёгких.

Возвратная пневмония проявляется наличием у больного более двух пневмонических атак при отсутствии туберкулёзного процесса, при обязательном наличии рентгенологического свидетельства разрешения предыдущего обострения пневмонии. Если пневмония развивается в одном и том же участке лёгкого, это может свидетельствовать об абсцедировании или секвестрации. Воспаление, развивающееся в различных участках лёгких, может быть обусловлено генерализованным патологическим процессом (муковисцидоз, распространённые бронхоэктазы, внелёгочный рак).

Клиническая картина

Кардинальные (не специфические) симптомы:
- кашель (сухой, продуктивный);
- боли в грудной клетке при дыхании;
- озноб, лихорадка;
- появление или усиление одышки напряжения;
- локальные звучные или мелкопузырчатые хрипы, крепитация (не всегда шум трения плевры) над областью поражения;
- общая слабость, снижение аппетита, повышенная потливость, боли в мышцах и суставах.

Для долевой внебольничной пневмонии характерно:
- внезапное, острое начало на фоне отсутствия заболеваний, с непродолжительным потрясающим ознобом, наличие головной боли;
- немногим позже появляется лихорадка постоянного типа (38-39 град. С);
- боли в грудной клетке на стороне поражения, связанные с возникновением парапневмонического плеврита;
- сухой кашель, через два дня переходящий в продуктивный с вязкой слизисто – гнойной мокротой, реже с ржавым оттенком;
- одышка, возможна даже и в покое;
- герпетические высыпания на крыльях носа, губах с 4-го дня течения болезни;
- цинаноз губ, кончика носа, различной степени выраженности;
- в тяжёлых случаях может наблюдаться потеря сна, бред, галлюцинации.

При осмотре больного выявляются:
- учащённое сердцебиение и дыхание;
- экскурсия поражённой половины грудной клетки снижена и отстаёт в акте дыхания;
- голосовое дрожание, бронхофония усилены, появляются раньше притупленного перкуторного звука;
- с 3-го дня заболевания начинает выслушиваться инспираторная крепитация, шум трения плевры;
- в более поздние сроки заболевания слышно бронхиальное дыхание;
- над областью поражения могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы;
- по мере уменьшения воспалительного процесса и рассасывания инфильтрата возможно выслушивание возвратной крепитации.

В зависимости от расположения очага поражения выделяют следующие клинические формы внебольничной долевой пневмонии:
- центральная;
- верхнедолевая;
- нижнедолевая;
- тотальная.

В начале заболевания на рентгенограмме определяется усиление лёгочного рисунка, неструктурность корня лёгкого на стороне поражения; с 3-х суток течения заболевания видны гомогенные очаги.
Клинический анализ периферической крови: увеличение количества лейкоцитов до 25*109/л., токсическая зернистость нейтрофилов, гиперфибриногенемия, ускорение СОЭ.
Долевая внебольничная пневмония часто осложняется абсцедированием или локальным парапневмоническим плевритом, реже – менингитом, эндокардитом; у пожилых или ослабленных пациентов могут развиться септический шок, острая дыхательная недостаточность
Прогноз без наличия осложнений и у молодых леченых лиц хороший.

Очаговая внебольничная пневмония (бронхопневмония) – инфекционный процесс начинается в бронхах с последующим вовлечением лёгочной ткани. Симптоматика менее выражена, начало постепенное. Температура тела повышается до 38 град. С, сопровождается упорным кашлем, слизисто-гнойной мокротой. Бронхофония над участком поражения усилена, дыхание жесткое или ослабленное; слышны крепитация и звучные влажные хрипы.
При рентгенологическом обследовании определяются разнообразные небольшие фокусы инфильтрации, характерна быстрая рентгенологическая положительная динамика, через 10 дней очаги рассасываются.
Клинический анализ крови выявляет умеренный лейкоцитоз, СОЭ увеличена.

Внебольничные пневмонии, вызванные атипичной микрофлорой (микоплазма, легионелла), чаще поражают молодых людей в межэпидемический период респираторных заболеваний. Рентгенологически они определяются ограниченым усилением лёгочного рисунка со слабовыраженным экссудативным компонентом воспаления, при этом воспалительный процесс преобладает в межуточной ткани. Симптоматика: медленное начало с непродуктивным кашлем на фоне инфекций верхних дыхательных путей. Системные жалобы (головная боль, боль в мышцах и суставах, иногда кожная сыпь) выражены больше респираторных. Несоответствие выраженной интоксикации с незначительной физикальной симптоматикой и наличием сухого кашля. Отмечается низкая эффективность лечения антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового рядов и положительный эффект при использовании тетрациклинов и макролидов.

Диагностика

Обязательный объём инструментально-лабораторных исследований:
- клинический и биохимический (АЛТ, АСТ, билирубин, фибриноген, мочевина, креатинин) анализы крови;
- два посева крови на стерильность до назначения антибактериальной терапии;
- рентгенография лёгких;
- бактериоскопия мазка мокроты;
- посев индуцированной мокроты;
- компьютерная томография (при подозрении на рак лёгких, бронхов или разрушение лёгочной ткани).

Дифференциальную диагностику проводят с острым бронхитом, хроническим обструктивным заболеванием лёгких, бронхиальной астмой, тромбоэмболией ветвей лёгочной артерии, хронической сердечной недостаточностью, эозинофильном поражении лёгких, туберкулёзными поражениями лёгких, раком лёгких и бронхов, метастазами при поражении раком других органов и систем.

Лечение

Профилактика

Одной из самых опасных патологий дыхательных путей является воспаление легких. Изучить клинические его особенности помогает классификация пневмоний, которая демонстрируют особенности проявления, тяжесть развития, локализацию очага воспаления и способы лечения.

В Международной классификации болезней - по МКБ-10 классификации - заболевания обозначены под кодами j18.0 - j18.9. По данным ВОЗ - Всемирной организации здравоохранения, от пневмонии умирают 15% детей в мире до пятилетнего возраста ежегодно.

Виды заболевания

Пневмония представляет собой воспалительный процесс, локализованный в легких, при котором наблюдаются инфильтративные поражения ткани легкого и дыхательная недостаточность. У каждого больного при исследовании анализов выявляется характерная особенность течения заболевания. Основу этих особенностей распознать позволяет классификация болезни, которая включает:

1. Очаговую пневмонию - воспалительный процесс затрагивает только один участок доли легкого.
2. Паренхиматозные пневмонии представляют собой долевые, тотальные и сливные, при которых воспаление распространяется на части легкого, близлежащие доли и может поражать все легкое с одной стороны.
3. Интерстициальные пневмонии характерны тем, что инфекция локализуется в соединительной ткани легкого, альвеолы при этом не поражаются, вследствие чего не происходит процесс просачивания плазмы крови и фибрина сквозь стенки сосудов.

Современная классификация пневмоний и правильная картина воспаления помогают врачам поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение. По этиологии пневмония подразделяется на виды, которые появились по вине определенного возбудителя, поэтому в классификации пневмоний (по Молчанову Н.С.) они бывают бактериального характера, вирусного, грибкового, смешанного и микоплазменного. По патогенезу пневмонию различают как первичную и вторичную.

Наличие атипичной пневмонии, причина которой - внутриклеточные микроорганизмы, является острым проявлением этого заболевания. При таком виде недуга характерна высокая степень интоксикации. В начальной ее стадии сложно определить инфильтративные изменения при рентгене легких. Пневмония может протекать как со слабовыраженной симптоматикой, так и со всеми ее основными симптомами. По локализации пневмонию делят на одно- и двухстороннюю, по выраженности в верхнем, среднем и нижнем сегментах, а также на прикорневые и центральные. Пневмония может быть вызвана пневмококками и микоплазмой.

Классификация пневмонии у детей по происхождению подразделяется на:

• внебольничную, возникающую дома;
• госпитальную, которая развивается после двух суток пребывания в стационаре или после выписки;
• вентиляционную, причиной которой является вентиляция легких;
• внутриутробную, возникшую в первые трое суток жизни новорожденного.

По рентгенологическим показателям детская пневмония может быть очаговой, сегментарной, крупозной и интерстициальной. По степени тяжести ее оценивают как ту, которую можно лечить амбулаторно и которая требует госпитализации. Она может иметь и не иметь осложнений. По локализации может быть односторонней и двусторонней, по течению - острой - до 6 недель - и затяжной - до двух месяцев.

Особенности болезни

По степени тяжести пневмонии различают как:

• легкие;
• средние;
• тяжелые.

Принципиальные критерии степени тяжести заболевания могут быть выявлены на основании клинической картины, при помощи которой определяются больные, имеющие сильное воспаление и нуждающиеся в усиленной терапии. Основные критерии, по которым оценивается состояние больного при поступлении в стационар, можно назвать:

1. Оценивание сознания. Легкая форма болезни демонстрирует ясное сознание пациента. При средней степени тяжести в ясном сознании могут наблюдаться признаки легкой эйфории, тяжелая степень демонстрирует спутанность сознания.
2. При легкой степени показатель температуры - до 38 °С, при средней - до 39 °С, при тяжелой - намного выше.
3. При определении частоты дыхания при средней степени тяжести показатель - от 25 до 30 вдохов и выдохов в минуту, при тяжелой - выше 30.
4. Интоксикация организма при тяжелой степени пневмонии имеет высокий процент выраженности.
5. Как осложнение пневмония может иметь плеврит с незначительным количеством жидкости, и при тяжелой ее форме может наблюдаться гнойное скопление, абсцедирование и инфекционно-токсический шок.
6. Показательные критерии артериального пульса при легком течении не превышают 90 ударов в минуту, при среднем - они достигают 100 ударов, при тяжелом - более 100 ударов.
7. Показатель артериального давления при легкой степени - 110 мм рт. ст, при средней оно понижается, при тяжелой развивается коллапс, при котором верхнее давление при сжатии сердца - 90 мм рт. ст., а верхнее в момент расслабления сердца показывает 50 мм рт. ст.
8. Если пневмония протекает в легкой степени тяжести, то частота дыхания имеет показатель до 20 мм в минуту, в средней - до 30 мм, в тяжелой - более 30 мм.
9. Степень выраженности цианоза - синюшности, демонстрирующие нехватку кислорода в крови. Если наблюдается легкая степень, он отсутствует, при средней синюшность проявляется только под ногтями, при тяжелой степени он имеет сильно выраженный оттенок.
10. При исследовании периферической крови легкую степень определяет показатель лейкоцитоза до 10х10 9 /л, средней - до 20х10 9 /л, тяжелой - более 20х10 9 /л.

Эти критерии помогают определить картину болезни и назначить необходимую терапию больному.

Современная классификация

Крупозная пневмония характерна резким появлением, которое сопровождается высокой температурой, кашлем, переходящим в мокрый с ржавыми выделениями, тяжелой степенью одышки, болью за грудиной и учащенным сердцебиением. При дыхании больной глубоко выдыхает, иногда слышны хрипы при вдохе. Учащенный пульс, аритмия, гипотония, глухость сердечных тонов - основные симптомы этого вида пневмонии. При клиническом анализе крови в нем преобладает показать СОЭ, выявляется лейкопения и лейкоцитоз. При биохимическом анализе выявляется повышение гамма-глобулина и альфа-2. В моче обнаруживается белок.

При очаговой пневмонии начало развития болезни характеризуется как постепенное после перенесенной ОРВИ. При кашле выделяется гнойная слизь, больного беспокоит слабость, одышка и потоотделение. Дополняется такое состояние повышенной температурой и одышкой, слышится жесткое дыхание с затяжным выдохом, иногда сухие хрипы. Анализы крови показывают умеренный лейкоцитоз, повышенный уровень СОЭ, показатель гамма-глобулина и альфа-2, сиаловых кислот. При рентгенологическом исследовании демонстрируется сильные очаги воспаления почти во всех сегментах, чаще правого легкого, которые имеют нечеткое очертание.

Пневмония, вызванная стафилококковой инфекцией, появляется после перенесенной вирусной инфекции. Если заражение прошло через кровь, то легочное поражение в результате этого может быть проявлением сепсиса. Это тяжелая форма пневмонии, характерная повышенной общей интоксикацией организма. У больного наблюдается скудный кашель, красная мокрота, слабость в мышцах, спутанное сознание. При рентгене видна стафилококковая деструкция (разрешение) легких. При полной интоксикации легкие имеют полное затемнение, которое может сохраняться до месяца.

Лечение пневмонии

При лечении больного обязательным условием является его пребывание в хорошо проветриваемом помещении, постель с твердым настилом и возвышенным изголовьем.

При стационарном лечении комнаты, в которых находятся больные, подвергают постоянному ультрафиолетовому облучению. Не последнюю роль играет диетическое питание, которое должно быть богато витаминами. Первые несколько дней питание состоит из бульонов и компотов, затем рацион расширяют продуктами, богатыми белками, жирами, углеводами. Больному рекомендовано пить много жидкости - до 2,5 л в сутки.

При определении характера возбудителя назначается лечение антибиотиками. При вирусной причине пневмония лечится Ампициллином, Цефаклором. При несложной пневмококковой пневмонии приписывают Амоксициллин, Прокаин-пенициллин. При тяжелой форме болезни - Рифампицин, цефалоспорины. Антибактериальную терапию продолжают при условии, если в первые 2-3 дня были сняты симптомы полной интоксикации.

Помимо этого, назначают противокашлевые препараты: Либексин, Глауцин. Дополняют терапию физиотерапевтическими мероприятиями. Обязательной является стимуляция иммунной системы. Особое значение после выздоровления имеет профилактика пневмонии. Для этого врачи рекомендуют проводить своевременную санацию очагов инфекции, закаливания, исключить переохлаждения и своевременно проводить терапию хронических заболеваний.

Пневмония – это острое воспалительное заболевание респираторных отделов легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся внутриальвеолярной экссудацией. Диагноз «острая пневмония» в современной литературе не используется и является излишним, так как диагноз «хроническое воспаление легких» патогенетически необоснованный и устаревший.

Основные причины развития заболевания согласно ВОЗ

Дыхательные пути взрослых и детей постоянно подвергаются атакам болезнетворных микроорганизмов, но местные механизмы защиты в лице иммуноглобулина А, лизоцима и макрофагов у здоровых людей не дают заболеваниям развиваться.

К факторам риска развития воспаления легких, по определению ВОЗ от 1995 года, относятся:

• пожилой возраст - люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);
• период новорожденности и младенчества (причиной является неполное развитие иммунной системы);
• состояния, сопровождающиеся потерей сознания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, состояние наркозного сна, попытки суицида снотворными или наркотиками, алкогольное опьянение);
• заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, острый респираторный дистресс-синдром), курение;
• сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция и др.);
• негативные ссоциально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;
• длительное нахождение пациента в положении лежа.

Современная медицина эволюционирует каждый день, ученые выделяют новые микроорганизмы, открывают новые антибиотики. Классификации болезней тоже претерпевают различные изменения, которые направлены на оптимизацию лечения пациентов, сортировки больных, предупреждения развития осложнений.

В настоящее время ВОЗ выделяет несколько разновидностей пневмонии у взрослых и детей, основываясь на этиологии возбудителя, локализации процесса, сроках и условиях возникновения, клинических категориях больных.

Классификация по МКБ-10 (по формам и срокам возникновения)

1. Внегоспитальная – возникает в домашних условиях или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Протекает сравнительно благоприятно, летальность составляет 10-12%.
2. Госпитальная (нозокомиальная) – возникает после 48 часов нахождения больного в стационаре либо если больной за предыдущие 3 месяца пребывал на лечении в каком-либо лечебном учреждении в течение 2 и более суток. В современных протоколах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включает в данную категорию больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (находящихся на ИВЛ длительное время), а также пациентов с воспалением легких, находящихся на содержании в домах престарелых. Характеризуется высокой степенью тяжести и летальностью до 40%.
3. Аспирационная пневмония – возникает при проглатывании большого количества содержимого ротоглотки пациентами, пребывающими без сознания, с нарушенным актом глотания и ослабленным кашлевым рефлексом (алкогольное опьянение, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульты и др.). При аспирации желудочного содержимого может возникать химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей соляной кислотой. Такое состояние называется химическим пневмонитом.
4. Пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицитов, как первичных (аплазия тимуса, синдром Брутона), так и вторичных (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания).

Разновидности по возбудителю, степени тяжести и локализации

Классификация по возбудителю:

1. Бактериальные – основными возбудителями бывают Streptococcus pneumonia, Staphylococcusaureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilusinfluenza, Chlamydiapneumonia.
2. Вирусные – зачастую вызываются вирусами гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом. В более редких случаях это могут быть вирусы кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр.
3. Грибковые – основными представителями в данной категории являются Candidaalbicans, грибки рода Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
4. Пневмонии, вызванные простейшими.
5. Пневмонии, вызванные гельминтами.
6. Смешанные – данный диагноз бывает чаще всего при бактериально-вирусной ассоциации.

Формы пневмонии по степени тяжести:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая;
• крайне тяжелая.

Виды пневмонии по локализации:

1. Очаговая – в пределах ацинуса и дольки.
2. Сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов.
3. Долевая (устаревший диагноз: крупозное воспаление легких) – в пределах одной доли.
4. Тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое.

Воспалительный процесс бывает:

• односторонним;
• двусторонним.

1. От рождения до 3 недель – этиологическим агентом воспаления легких (чаще у недоношенных детей) являются стрептококки группы В, грамотрицательные бациллы, цитомегаловирусная инфекция, Listeriamonocytogenes.
2. От 3 недель до 3 месяцев – в большинстве случаев детей поражает вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, метапневмовирус), Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (назальное заражение).
3. От 4 месяцев до 4 лет – в данном возрасте восприимчивость детей возрастает к стрептококкам группы А, Streptococcuspneumoniea, вирусным инфекциям (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы), Mycoplasmapneumoniae (у более взрослых детей).
4. От 5 до 15 лет – в школьном возрасте у детей пневмонию чаще всего вызывают Streptococcuspneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae.

Клинические категории больных внегоспитальной пневмонией по МКБ-10

Формы нозокомиальных воспалений по ВОЗ

1. Ранние – возникают в период первых 4-5 дней с момента попадания в стационар, имеют относительно благоприятный диагноз, микроорганизмы в основном чувствительны к антибиотикотерапии.
2. Поздние – появляются после 6 дней нахождения в лечебном учреждении, диагноз в большинстве случаев сомнительный или неблагоприятный, возбудители бывают мультирезистентными к антибиотикам.

Критерии тяжелого течения заболевания

1. появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;
2. температура свыше 38°С;
3. бронхиальная гиперсекреция;
4. Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
5. кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые крепитации, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
6. лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (более 10% молодых форм нейтрофилов);
7. при микроскопии мокроты более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения.

В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций пневмоний, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клинико-морфологического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжести клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении.

Длительное время в отечественной медицинской практике преобладало деление пневмоний преимущественно по клинико-морфологическому принципу на крупозную (долевую) и очаговую пневмонию (бронхопневмонию), существенно отличающимся по морфологическим изменениям в паренхиме легкого, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу. Однако в последние годы получены новые данные, свидетельствующие, что такое деление не отражает всего многообразия клинических вариантов пневмоний и, самое главное, малоинформативно с точки зрения выбора оптимальной этиотропной терапии.

Так, были показаны значительные особенности клинического течения и исходов заболевания, вызываемых внутриклеточными возбудителями пневмоний (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.), грамотрицательной микрофлорой, анаэробными бактериями и т.д. Описаны существенные особенности аспирационных пневмоний, а также пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний и других сопутствующих заболеваний. Таким образом, было продемонстрировано решающее значение этиологического фактора.

По современным представлениям основой для классификации пневмоний является этиологический принцип, предусматривающий идентификацию возбудителя пневмонии В наибольшей степени такой принцип был реализован в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, 1992 г. (МКБ-Х).

Однако следует признать, что в настоящее время в реальной клинической практике не только в нашей стране, но и зарубежом этиологическая расшифровка пневмонии при первом контакте с пациентом практически невозможна. Мало того, достоверная идентификация возбудителя пневмонии в ближайшие 4-7 дней от начала заболевания, даже в условиях хорошо оснащенного специализированного стационара, не превышает обычно 60-70%, а в амбулаторных условиях - 10%. Тем не менее адекватная и по возможности индивидуально подобранная этиотропная терапия должна быть назначена больному незамедлительно, сразу после клинического или клинико-рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии.

Поэтому в последние 10 лет всеобщее признание получила классификация пневмоний, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом и одобренная V-м Национальным конгрессом но болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.). Согласно этой классификации, выделяют 4 основных формы пневмонии, каждая из которых отличается вполне определенным спектром наиболее вероятных возбудителей пневмонии.

1. Внебольничные пневмонии (Community acquired pneumonia), развивающиеся вне стационара, в «домашних» условиях и являющиеся наиболее распространенной формой пневмонии.
2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся не ранее, чем через 48-72 ч после поступления больного в стационар. Удельный вес этих форм пневмоний составляет 10-15% от всех случаев заболевания, однако летальность достигает и некоторых случаях 30 50% и более и связи с особой вирулентностью и резистентностью к антибактериальной терапии грамотрицательной микрофлоры, являющейся основной причиной этой формы пневмонии.
3. «Атипичные» пневмонии - пневмонии, вызываемые внутриклеточными («атипичными») возбудителями (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.).
4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Несмотря на всю условность и внутреннюю противоречивость данной классификации, ее применение в клинической практике в настоящее время является вполне оправданным, поскольку деление пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) в большинстве случаев дает возможность практикующему врачу более обоснованно подойти к выбору оптимального антибактериального лечения, причем сразу же после сбора анамнеза и клинического обследования пациента.

В то же время многие исследователи не без основания оспаривают правомочность выделения в отдельную группу так называемых «атипичных» пневмоний, поскольку последние, вызываемые преимущественно внутриклеточными возбудителями, могут развиться как в «домашних» (вне больницы), так и в госпитальных условиях. Поэтому в современных руководствах Американского и Британского торакальных обществ (2001) рекомендуется вообще избегать употребления термина «атипичные» пневмонии.

С другой стороны, все чаще обсуждается целесообразность выделения других разновидностей пневмонии, возникновение которых ассоциировано с той или иной клинической ситуацией: аспирацией желудочного содержимого, применением ИВЛ, операциями, травмами и т.п.

Помимо верификации этиологического фактора, большое значение в современной клинической классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.

Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:

• форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);
• наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;
• этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);
• локализация и протяженность;
• клинико-морфологический вариант течения пневмонии;
• степень тяжести пневмонии;
• степень дыхательной недостаточности;
• наличие осложнений.

С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания - очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза. При этом следует иметь в виду, что термины «долевая» и «крупозная» пневмония не являются синонимами в строгом смысле этого слова, поскольку поражение целой доли легкого (плевропневмония) в ряде случаев может явиться результатом формирования очаговой сливной бронхопневмонии с поражением нескольких сегментов. С другой стороны, известны случаи, когда крупозное воспаление легких приобретает абортивное течение и завершается соответствующим поражением лишь нескольких сегментов доли легкого.