Ошибки и осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения. Ошибки при диагностике и лечении периодонтитов Ошибки на этапе диагностики периодонтита

Классификация периодонтитов. По течению выделяют три группы периодонтитов - острые, хронические и обострившиеся хронические. Острые периодонтиты по характеру экссудата подразделяют на серозные и гнойные, а по локализации - на апикальные, маргинальные и диффузные; хронические - на фиброзный, гранулематозный и гранулирующий. Данная классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте.

Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза. Они встречаются тогда, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта; ошибки, как правило, связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта. Проверяя один симптом (болезненность при боковой перкуссии зуба), который бывает нерезко выражен, врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.

При рентгенологическом исследовании иногда трудно дифференцировать периодонтит от пародонтита. Выявление этиологии и патогенеза заболевания, определение устойчивости зубов, динамическое наблюдение позволяют правильно установить диагноз.

Клинически трудно отличить первичный острый периодонтит от обострившегося хронического. В связи с этим могут быть ошибки при постановке диагноза верхушечного периодонтита. Необходимо решить, какой у больного периодонтит - острый или обострение хронического, так как лечение их различное. Для установления окончательного диагноза решающее значение имеет рентгенологическое исследование: если выраженных изменений в кости нет, то процесс острый и развился впервые; если имеются нарушения рисунка кости, участки разрежения, расширение периодонтальной щели, то диагностируется хронический процесс в стадии обостре ния. Иногда клинические и рентгенологические данные разноречивы - при резко выраженной клинической картине обострившегося хронического периодонтита на рентгенограмме верхушечный очаг слабо выражен и наоборот.

Нелегко установить диагноз периодонтита многокорневых зубов. Известно, что при хронических периодонтитах в некоторых корнях пульпа остается живой и даже мало измененной. В таких случаях применяют комбинированные методы лечения.

В целях предотвращения ошибок в определении состояния пульпы при хронических периодонтитах многокорневых зубов нужно исследовать пульпу в каждом канале электрометрическими и термическими методами, а также проанализировать рентгенологические данные. Очень внимательно нужно проводить исследование зубов верхней челюсти. При воспалительных процессах в верхнечелюстной пазухе, на небе"могут быть те же симптомы, что и при периодонтитах. Только тщательное обследование и исключение признаков, характерных для гайморита и процессов на небе, помогает избежать ошибок при постановке диагноза периодонтита.

Осложнения острого или обострившегося хронического периодонтита - периостит и острый одонтогенный остеомиелит. У ряда больных дифференциальная диагностика между периодонтитом и его осложнениями представляет значительные трудности, однако она необходима для правильного выбора терапии.

Воспалительный процесс при периодонтите имеет четкие границы; он захватывает периодонт пораженного зуба и окружающую костную ткань альвеолы, отек ограничивается десной. А периостит челюсти - острое абсце- дирующее воспаление надкостницы альвеолярного отростка. Характерной особенностью периостита является выраженный коллатеральный отек мягких тканей, вызывающий асимметрию лица и распространяющийся далеко за пределы очага воспаления. Если периостит развился на вестибулярной поверхности верхней челюсти, то наблюдается отек нижнего века, иногда и верхнего, щеки, верхней губы. При локализации периостита на нижней челюсти определяется отек нижней губы, щеки, мягких тканей в подбородочной и подчелюстной областя-х. В случаях же острого гнойного или обострившегося хронического периодонтита определяется лишь сглаженность контуров костной ткани вследствие реактивных воспалительных изменений надкостницы.

Острый остеомиелит челюсти определяется прежде всего особенностями клинического течения и характерной рентгенологической картиной - наличие грубых костных поражений, ведущих к некрозу и секвестрации отдельных участков. Клиническая картина характеризуется острой, сверлящей, стреляющей болью в челюсти, бессонницей, отсутствием аппетита, затрудненным глотанием, высокой температурой, нередко достигающей 39-40 °С, со значительными колебаниями и сопровождающейся ознобом, бредом. Лицо асимметрично за счет коллатерального отека, язык обложен, резкая болезненность в нескольких зубах, их подвижность, увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. В крови: СОЭ 40-70 мм/ч, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, исчезновение эозинофилов, снижение лимфоцитов до 10-15 %, уменьшается содержание альбуминов и увеличивается щ- и аг-глобулинов. Проба на С-реактивный протеин положительная. Через 7- 10

дней рентгенологически определяется зона разрежения кости соответственно величине фокуса остеомиелита. При знании этой симптоматики и индивидуальном подходе к каждому больному врач не допустит ошибки при дифференциальной диагностике острого и обострившегося хронического периодонтита и их осложнений - периостита и остеомиелита.

Верхушечный периодонтит. Верхушечный периодонт тесно связан с окружающими тканями, соседними зубами, имеет разветвленную сеть нервных волокон и сосудов, в связи с чем симптомы поражения периодонта могут быть и при ряде заболеваний альвеолярного отростка (межзубных перегородок), соседних зубов, мягких тканей, невралгий и пр. В затруднительных случаях через 2-3 дня необходимо провести повторное обследол вание.

Во избежание ошибок при постановке диагноза и лечении необходимо прежде всего разобраться в причинах патологического изменения тканей вокруг верхушки корня. Все внимание должно быть обращено на состояние" пульпы. Нужно выяснить, откуда началось заболевание- с верхушки корня вследствие поражения пульпы или процесс распространился с маргинального периодонта по протяжению. При этом важно не пропустить С большими трудностями сталкивается врач-стомл- толог, когда нужно установить, в какой степени верхушечный периодонтит является очагом скрытой инфекции и в какой степени он в данное время не проявляется клиническими симптомами, но оказывает действие на организм. Под очагом инфекции следует понимать локализованное хроническое воспаление, возможно, подвергавшееся медикаментозному воздействию, но способное вызвать или обусловить патологическую реакцию организма или поражение отдельных органов и систем. Очаг инфекции - это не только скопление микробов, продуктов их жизнедеятельности и распада тканевых элементов, которые являются антигенами, но и постоянно рефлекторно действующий очаг раздражения нервных рецепторов.

Чтобы не допустить ошибок в решении вопроса об опасности скрытой инфекции при периодонтите, нужно прежде всего исходить из возможности устранить очаг консервативными методами и сохранить зуб.

Опыт показывает, что при всех видах периодонтитов использование современных методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов и пломбирование их за верхушку корня позволяет ликвидировать инфекционный очаг. Однако если после лечения остаются явления периодонтита, а также лейкоцитоз, субфебрильная температура, повышенная СОЭ, положительные пробы, то зуб должен быть удален.

Консервативное лечение хронического верхушечного периодонтита считается полноценным в тех случаях, когда вылеченный зуб нормально функционирует, корневой канал запломбирован на всем протяжении и на повторных рентгенограммах определяются признаки восстановления структуры костной ткани. Очень важно повторное обследование больного для установления десенсибилизирующего эффекта лечения, его благоприятного влияния на состояние неспецифической резистентности организма и проницаемость капилляров.

Имеющиеся в распоряжении врача диагностические средства позволяют правильно и своевременно поставить диагноз верхушечного периодонтита и оценить его значение как скрытого инфекционного очага в полости рта.

Несмотря на хорошо разработанные методы лечения периодонтитов, при инструментальной и медикаметоз- ной обработке корневых каналов, их пломбировании допускаются ошибки, которые влекут за собой различные осложнения или необходимость удаления периодонтитно- го зуба. Все допускаемые ошибки и связанные с ними осложнения, возникающие на этапах лечения периодонтитов, можно разделить на следующие группы: 1) перфорация полости зуба; 2) перфорация стенок корневого канала; 3) образование уступа в корневом канале; 4)

аспирация или заглатывание инструмента; 5) развитие эмфиземы; 6) отлом инструмента в канале; 7) раздражение периодонта сильнодействующими препаратами; 8) обострение на выведение пломбировочного материала; 9) неполное пломбирование канала; 10) глубокое выведение штифта; 11) постановка по рентгенограмме неправильного диагноза.

При препарировании полости зуба, наклоненного в сторону дефекта зубного ряда или смещенного в язычном либо щечном направлении, может произойти перфорация боковой стенки полости. Как правило, это происходит при неправильном расположении бора (не учитывается ось зуба). Перфорация не представляет большой опасности. Ее устраняют одновременно с наложением пломбы. Если же перфорировано дно полости зуба во время поиска устья корневого канала, то после того как каналы будут запломбированы, останавливают кровотечение из перфорационного отверстия (прижигают фенолом, резорцином или раскаленным штопфером), закрывают его кусочком амальгамы и накладывают пломбу. Значительно труднее устранить большое перфорационное отверстие, образованное на дне полости в области бифуркации корней при неправильном препарировании полости зуба или удалении неорганизованного, плотно спаянного дентикля. В этом случае применяют два варианта лечения: 1) перфорационное отверстие закрывают так же, как и при закрытии перфорации в области устья канала, 2) производят сепарацию (разъединение корней), гемисекцию одного из корней в верхних премо- лярах или молярах нижней челюсти либо короноради- кулярную ампутацию в молярах верхней челюсти.

Перфорация стенок корневого канала может произойти при неправильной инструментальной обработке его (ось инструмента не совпадает с осью корневого канала), что чаще наблюдается при применении машинного дрильбора или же инструмента большого калибра, не соответствующего форме канала. Кроме того, перфорация стенки канала может произойти вблизи устья кана ла при попытке расширить его бором или разверткой на глубину более 3 мм. В этом случае в месте перфорации поврежденный периодонт, как правило, кровоточит, поэтому дефект хорошо виден.

При перфорации стенки корневого канала может наблюдаться кровотечение, которое останавливают так же, как и при перфорации полости зуба, после чего перфорационное отверстие туго тампонируют маленьким ватным шариком, а канал ниже перфорационного отверстия пломбируют цементом или твердеющей пастой. Затем ватный шарик удаляют, устьевую часть канала с перфорационным отверстием заполняют амальгамой. При образовании ложного хода в средней и нижней трети канала пытаются найти, пройти, инструментально и ме- дикаментозно обработать истинный корневой канал. В момент пломбирования истинного корневого канала пломбировочный материал при конденсации попадает в ложный ход и заполняет его на всем протяжении.

Закрытие перфорационного отверстия серебряной амальгамой считается идеальным, но если нет амальгамы, то перфорационное отверстие может быть закрыто любой твердеющей пастой (например, резорцин-форма- линовой), которая применяется для пломбировки каналов.

Образование уступа в корневом канале при его инструментальной обработке является врачебной ошибкой. Это может произойти по двум причинам: 1) доступ в корневой канал был сделан неправильно и инструмент направлялся к апексу не по прямой линии, 2) в изогнутых каналах использовались прямые или слишком толстые инструменты. Не исключена также возможность неожиданных анатомических отклонений канала. При образовании уступа врач теряет ощущение прохождения корневого канала и чувствует, что кончик инструмента уперся в препятствие и не сдвигается с места. При этом инструмент не заклинен, он свободно вращается в канале. Чтобы определить местоположение уступа, нужно сделать рентгеновский снимок.

Устранить такое препятствие довольно трудно. С этой целью берут тонкий дрильбор или бурав № 2, рабочий конец инструмента изгибают под углом и вводят в канал так, чтобы его кончик прижимался к стенке напротив уступа. При осторожном раскачивании и вращении пытаются продвинуть инструмент дальше. Если инструмент проходит на всю рабочую длину, то берут следующий по диаметру инструмент и доводят его до апекса. После этого для определения положения инструмента делают контактный рентгеновский снимок, а затем вертикальными движениями шлифуют канал, прижимая лезвие инструмента к уступу. При работе в канале необходимо постоянно следить за рабочим концом инструмента, чтобы он не был прямым и не упирался в уступ.

Аспирация или заглатывание инструмента. Если инструмент плохо зафиксирован или инструментальная обработка канала была небрежной, при непроизвольном движении языка больного инструмент может выпасть из пальцев врача и во время вдоха или при глотательном движении попасть в бронхи или пищевод. Чаще всего это происходит при работе в каналах нижних премоля- ров и моляров, а также тогда, когда больного направляют на рентгенографию с плохо зафиксированной в корневом канале иглой. Об этих осложнениях нужно постоянно помнить и соблюдать простые меры предосторожности - никогда ни один инструмент нельзя оставлять в зубе без фиксации.

А. И. Рыбаков (1976) обращает внимание врачей на серьезность данного осложнения и меры его профилактики. Несколько случаев аспирации и заглатывания инструментов описывают Д. Свраков и Б. Дачев (1978). Эти осложнения чреваты серьезными последствиями, выходящими за пределы компетенции стоматологов. Врач- стоматолог в таких случаях обязан сразу же обратиться за помощью к другим специалистам - отоларингологу или хирургу. На основании рентгенологического исследования устанавливают локализацию проглоченного или аспирированного инструмента, после чего выбирают необходимый метод лечения, вплоть до оперативного вмешательства.

При заглатывании инструмента назначают специальную диету, в которую входят картофель, горох, желе, жидкие каши. Эти виды пищи увеличивают возможность отделения инструмента от местд фиксации и продвижения его по пищеварительному тракту. На протяжении нескольких дней необходим рентгенологический контроль. Если на рентгеновских снимках в течение 3-8 дней инструмент находится на одном месте, то принимают решение об оперативном вмешательстве по его удалению. Конечно, при таком осложнении, помимо физических повреждений, больному наносится тяжелая психическая травма. В связи с этим следует еще раз напомнить о том, что врач-стоматолог должен быть предельно сосредоточен при инструментальной обработке корневых ка налов, не отвлекаться на разговоры с больным и коллегами и ни на мгновенье не выпускать инструмент из рук.

После инструментальной обработки корневых каналов* с целью их высушивания применяют воздушные пистолеты. Сжатый воздух с большой силой проходит в корневые каналы, проникает через апикальное отверстие и вызывает подкожную эмфизему лица и шеи (широкое апикальное отверстие способствует этому). При этом с током воздуха в подкожную основу попадают микробы из зуба, происходит ее инфицирование, которое может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиасти- нита, поэтому высушивать воздухом можно только непроходимые или ранее запломбированные каналы.

Во время манипуляций в корневых каналах при неправильной нагрузке на инструмент, несоответствии оси зуба и его направления может произойти поломка дрильбора, пульпэкстрактора или корневой иглы. Поломка инструмента в процессе обработки канала не является серьезным осложнением, но аспирирование или заглатывание отломка инструмента является серьезным осложнением. Поэтому следует принять меры к извлечению отломка или (в отдельных случаях) законсервировать его в канале. Свободно лежащий отломок, выступающий в полость зуба, захватывают клювовидными щипцами, пинцетом, зажимом или другим инструментом и обычно без труда извлекают. Но если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то захватить его таким образом не удается. Для удаления из корневого канала отломков стержневых инструментов применяют отечественный набор, состоящий из щипцов с узкими губками, цанговых щипцов и боров-трепанов. Заклиненный в корневом канале отломок удаляют с помощью цангового инструмента, позволяющего преодолеть определенное сопротивление при извлечении. При невозможности захватить отломок с помощью бора-трепана высверливают твердые ткани вокруг отломка, а затем конец отломка захватывают цанговыми щипцами. Вместо цанговых щипцов врач Н. Ф. Противень (1970) предложил применять инъекционную иглу с ввинчиваемым в нее дрильбором. Срезанную инъекционную иглу надевают на конец отломка и ввинчивают в нее дрильбор. Небольшим усилием дрильбор прижимает конец отломка к стенке иглы, прочно заклинивает его и после этого врач свободно извлекает отломок. Отломки инструмента, оставшиеся в средней и верхушечной части корневого канала, извлечь, как правило, не удается.

Если отломок инструмента невозможно извлечь описанными способами, то можно попытаться пройти около него с помощью дрильбора или бурава и дергающими движениями на себя, плотно прижимая инструмент к отломку, попытаться извлечь его. При невозможности извлечь отломок рекомендуется электрофорез канала калия йодида (в однокорневых зубах) либо 5 % спиртового раствора йода (в многокорневых зубах) и запломбировать проходимую часть канала цинк-оксиэвгеноло- вой или резорцин-формалиновой пастой. Иногда удается пройти дрильбором верхушки корня рядом с отломком, хорошо расширить и запломбировать корневой канал.

При наличии клинических показаний при выступании конца отломка за апекс в периапикальные ткани нужно сделать разрез на десне, трепанацию челюсти над отломком инструмента и попытаться через это отверстие извлечь отломок. Если удалить его не удается, то нужно произвести резекцию верхушки корня (у однокорневых зубов верхней челюсти). При наличии отломка инструмента в одном из корней многокорневых зубов и разрежения в области верхушки этого корня можно произвести гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию. При наличии в корневых каналах отломка инструмента прогноз благоприятен в случаях экстирпации корневой пульпы и если зуб депульпирован и нет разрежения у верхушки корня, но если до начала лечения была область разрежения, прогноз благоприятен менее чем у 50 % больных.

Для предотвращения отлома инструментов в канале врач должен соблюдать следующие правила: 1)

использовать качественные инструменты, сделанные из нержавеющей или углеродистой стали; 2)

применять только острые инструменты; 3)

тщательно осматривать лезвия инструмента до начала, в процессе и после работы для выявления деформаций; 4)

использовать пульпэкстракторы 1-2 раза, корневые буравы и дрильборы - 2-5 раз, корневые рашпили и развертки - 5 раз и больше; 5)

соблюдать углы поворота для пульпэкстракторов, дрильборов, буравов и рашпилей при работе в корнерьдх каналах; 6)

применять дрильборы и буравы в строгой последовательности калибров, без «перескакивания» через размер; 7)

не использовать инструмент с изгибом под острым углом; 8)

не применять инструменты, покрытые ржавчиной или* прожженные на огне; 9)

работать инструментом только во «влажном окружении».

Частой ошибкой при лечении периодонтита является недостаточное раскрытие верхушечного отверстия. Особенно это имеет значение при лечении острого периодонтита, когда в периапикальных тканях скапливается серозный экссудат или гной. Инструментальное очищение канала без достаточного раскрытия верхушечного (апикального) отверстия не только не приносит облегчения, но и способствует распространению процесса на прилежащие ткани. Появление гноя или экссудата из канала показывает, что верхушечное отверстие вскрыто. Явной ошибкой при вскрытии верхушечного отверстия зуба является глубокое и резкое продвижение иглы в периапикалъные ткани. При этом возможны проталкивание инфицированного содержимого за верхушку корня, травма периодонта и вскрытие гайморовой полости (при лечении боковых зубов верхней челюсти).

Некоторые врачи, рассчитывая на всемогущее действие медикаментов, пренебрегают тщательной инструментальной обработкой канала, что является ошибкой. Однако и при медикаментозной обработке корневых каналов допускают ошибки, используя для их обработки сильнодействующие средства, вызывающие раздражение периодонта (высокие концентрации формалина, трикри- зол фор малина, нитрата серебра и т. д.). Клинически такое осложнение проявляется нерезкой болью, появляющейся в основном при накусывании на больной зуб. В этих случаях в каналах следует оставить какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, антибиотики с ферментами), в результате боль обычно стихает и во второе-третье посещение зуб удается замплом- бировать. В настоящее время вместо сильнодействующих средств рекомендуется применять антибиотики с ферментами, которые хорошо растворяют содержимое каналов и благоприятно действуют на ткани пародонта. При применении ферментов возможны такие ошибки: 1) использование ферментов при повышенной чувствительности к ним; 2) использование ферментов с истекшим сроком годности; 3) применение ферментов, когда они уже не эффективны; 4) одновременное применение ферФерменты очень чувствительны к различным веществам. Грубейшей ошибкой является применение ферментов вместе с сильнодействующими веществами, которые инактивируют их.

Особое внимание при лечении периодонтита необходимо обратить на зубы, не выдерживающие герметического закрытия. Часто подобное состояние возникает при* недостаточно полном прохождении корневого канала. После расширения корневого канала и его медикаментозной обработки боль после наложения герметической повязки не возникает. Однако иногда обострение воспалительного процесса может возникнуть и при хорошо проходимом канале, как только на зуб накладывают герметическую повязку. В таком случае необходимо назначить электрофорез или наложить дренирующую повязку. В корневой канал после его антисептической обработки на корневой игле вводят турунду с лекарственным веществом, а затем, не вынимая иглы, накладывают повязку из искусственного дентина. После затвердения дентина удаляют корневую иглу, причем повязку придерживают ватным тампоном. Дренаж в повязке можно сделать и после ее наложения, проделав в ней отверстие зондом. Через 1-2 дня турунду заменяют и накладывают герметическую повязку.

В однокорневых зубах, не выдерживающих герметического закрытия, также целесообразно немедленно пломбировать корневой канал фосфат-цементом с предварительным введением антибиотика через корневой канал или в переходную складку (100 ООО-200 ООО ЕД пенициллина, разведенного в новокаине).

Лечение периодонтитов часто сопровождается пост- пломбировочной болью, связанной с непосредственным воздействием пломбировочного материала на периапи- кальные ткани или избыточным его выведением. Как правило, боль носит ноющий или пульсирующий характер, реакция зуба на перкуссию резко болезненна. Замечено, что боль после пломбирования канала фосфат- цементом менее интенсивная и продолжительная (в течение нескольких дней), чем боль после пломбирования цинк-оксиэвгеноловой или резорцин-формалиновой пастами, продолжающаяся иногда до 7-10 дней. При этом отмечаются болезненность при вертикальной пер кус" рщ} и пальпации, отечность десны, появление свищевого хода. Некоторые врачи допускают при этом грубую ошибку, пытаясь распломбировать корневой канал, однако удалить выведенную за верхушку зуба пломбировочную

массу невозможно. Для устранения постиломбировочной боли рекомендуются холодные полоскания отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой), физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, дарсонвализация, флюкту- ризация), новокаиновая блокада, инъекция гидрокортизона в переходную складку в области леченого зуба. В тех случаях, когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, его следует вскрыть и оставить на 1-2 дня йодоформную турунду или резиновый выпускник (дренаж). Разрезы во всех случаях приводят к быстрой ликвидации обострения воспалительного процесса.

Значительно реже (в случаях использования большого количества фосфат-цемента или другого пломбировочного материала при незначительой деструкции околовер- хушечных тканей) у больных длительно сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне в области такого зуба открывается свищевой ход.

Тяжелым, хотя и редким осложнением является попадание пломбировочного материала (пасты или фосфат- цемента) в нижнечелюстной канал при пломбировании премоляров и дистальных каналов корней моляров нижней челюсти. Это осложнение приводит к раздражению и сдавлению нервного ствола, что сопровождается онемением кожных покровов подбородка и околочелюстных мягких тканей на соответствующей стороне. Прогноз в этом случае неблагоприятный, так как физиотерапия и другое противовоспалительное лечение, как правило, не дают желаемого эффекта. Единственно целесообразным лечением в данном случае является электрофорез лида- зы слизистой оболочки десны соответственно проекции верхушки корня леченого зуба; при отсутствии эффекта - удаление инородного тела.

При лечении периодонтитов следует помнить еще об одной ошибке - о недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия, т. е. о неполном пломбировании корневого канала. Для решения вопроса

о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень плом- бй"й&вания канала и характер пломбировочного материала. Наиболее просто разрешается вопрос, если в канале нетвердеющие пасты (йодоформная, цинк-глицери- новая и др.), их удаление не представляет большого труда. Значительно сложнее удалить из канала зуба затвердевшую резорцин-формалиновую пасту и тем более - фосфат-цемент.

Если канал запломбирован только на XU- 7з или меньше, то его нередко удается распломбировать. Корни однокорневых зубов, запломбированные цементом на 2/з или 3JI длины канала, желательно резецировать. Для того чтобы канал был запломбирован полностью, нужно пломбировать его не корневой иглой, а каналонаполни- телем под контролем рентгенограмм.

При лечении периодонтитов верхней челюсти возможно глубокое проталкивание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, что является грубой ошибкой. Это может произойти вследствие аномалии взаимоотношения зубов с верхнечелюстной пазухой, при воспалительных гнойных процессах в периодонте, когда происходит истончение нижней стенки пазухи. Проталкивание пломбировочного материала может произойти и при грубом продвижении материала по каналу. После проталкивания пломбировочного материала под надкостницу челюсти развивается поднадкостничный абсцесс. Измерение канала иглой (глубинометром), рентгенологический контроль, нежная работа позволяют избежать подобных ошибок.

Осложнения при лечении периодонтита могут возникнуть при ошибочной постановке диагноза в результате неправильной оценки рентгенограмм, когда нормальные анатомические образования в результате неудачной"про. екции накладываются на верхушку корня зуба и их принимают за патологический очаг. Например, наложение подбородочного отверстия на верхушку корня первого или второго премоляра нижней челюсти или когда резцовое отверстие проецируется на корень центрального резца верхней челюсти.

Часто низко расположенную верхнечелюстную пазуху принимают за околоверхушечную кисту. Для того чтобы избежать этого и ошибочно не травмировать коронку здорового зуба, надо внимательно изучить клиническое состояние самого зуба, а на рентгеновском снимке - периодонтальную щель на всем протяжении корня зуба. Диагноз хронического периодонтита или корневой кисты исключается в том случае, если на фоне верхнечелюстной пазухи отчетливо прослеживается периодонтальнлш щель вокруг всего корня зуба. В тех случаях, когда имеется патологический очаг в периодонте, на фоне затемнения верхнечелюстной пазухи виден дополнительный очаг, связанный с неизмененной периодонтальной щелью.

Еще более грубую ошибку допускают те, кто за патологическое образование (гранулему) принимает ростковую зону в не полностью сформированой верхушке корня зуба.

При пломбировании корневых каналов со штифтом нельзя слишком глубоко продвигать штифт за верхушку зуба, так как он постоянно травмирует околозубные ткани.

Недопустимо пломбировать корневой канал одним штифтом без фосфат-цемента, так как при неполном закрытии корневого канала и верхушечного отверстия корня происходит реинфицирование канала и околозубных тканей, что неизбежно приводит к увеличению патологического очага. На заключительном этапе лечения неправильное наложение пломбы на контактную поверхность зуба приводит к папиллиту или даже маргинальному периодонтиту с резорбцией вершины альвеолярной перегородки..

При лечении периодонтитов ошибки могут быть допущены в определении показаний предела консервативного лечения. Однако после внедрения современных методов лечения периодонтитов (антибиотики с ферментами, глюкокортикоиды, белковые анаболизаторы, диатермокоагуляция, УВЧ и др.) пределы консервативной терапии значительно расширились. Вместе с тем, при определенных ситуациях консервативные методы противопоказаны и применение их может только скомпрометировать метод. Особенно часто это отмечается при проведении односеансных методов лечения, которые имеют свои строгие показания.

Основным критерием при оценке методов лечения периодонтитов являются отдаленные результаты (в сроки от 3 до 6 лет), полученные на основании клинико-рент- генологической проверки. Установлено, что уже через 3 мес после качественного пломбирования корневых каналов наблюдается частичное восстановление костной ткани в околоверхушечной области, через 6 мес - значительное восстановление костной ткани, а через 12 мес - почти полное ее востановление. Отдаленные результаты лечения в более поздние сроки (3 года - 7 лет) свидетельствуют о значительном проценте (80- 90t)i благоприятных исходов. При неполноценном пломбировании корневых каналов в эти же сроки наблюдается значительно большее количество случаев прогрессирования и стабилизации патологического процесса и значительно меньшее - восстановления костной ткани.

Наблюдения многих исследователей по изучению отдаленных результатов лечения периодонтитов убедитель* ио показали преимущества терапевтических методов перед хирургическими, поэтому нужно использовать все существующие терапевтические и только в случае неудач переходить к хирургическим. Хирургические методы лечения периодонтитов должны применяться только тогда, когда невозможно пройти каналы и запломбировать их.

Кроме перечисленных ошибок, которые допускаются при лечении периодонтитов, самой существенной является длительность, многосеансность лечения - вместо того, чтобы как можно раньше оградить периодонт от раздражения и влияния вредных факторов, врач с каждым посещением все больше инфицирует канал и ткани периодонта. В результате существующие средства оказываются неэффективными, и зуб вскоре после такого «лечения» приходится удалять.

В литературе имеются различные данные об отдал ленных результатах лечения периапикального воспален иия в зависимости от сроков лечения (число визитов). Большинство авторов считают, что сроки эндодонтичел ского лечения не имеют значения для восстановления деструктивного очага в периодонте. Варьирование сроков лечения в основном связано с бактериологическим статусом корневых каналов, отражающим эффективность применения того или иного антибактериального препарата. Сроки лечения определяются объемом эндодонти- ческого вмешательства за одно посещение (за один визит), наличием или отсутствием осложнений. Именно поэтому сроки лечения не оказывают существенного влияния на процессы регенерации, а имеют лишь опосредованный характер.

Закончить раздел хочется словами А. И. Рыбакова (1976): «Лечение периодонтитов зубов является большим искусством, оно должно широко внедряться в практику стоматологических учреждений. Введение специализированных кабинетов по лечению периодонтитов >А&й только улучшит состояние постановки дела специализированной помощи, но и предотвратит ошибки в лечении заболеваний периодонта».

При периодонтите, осложнения, которые может вызвать скрывавшееся до определенного времени болезнь, в некоторых случаях причиняют огромный вред здоровью человека, поэтому желательно распознать это заболевание на первых этапах его возникновения.

Причины возникновения периодонтита

Одним из заболеваний, подстерегающих наши зубы, является периодонтит. Проявляется оно в воспалении участка соединительных тканей между корнем зуба и костью. Обычно периодонтит оповещает о своем появлении сильнейшими приступами острой боли. В таком случае его можно быстро обнаружить и немедленно нейтрализовать. Но иногда это коварное заболевание поражает ткани незаметно, но целенаправленно. И в тот момент, когда человек наконец-то почувствует сильную боль, процесс воспаления зашел уже очень далеко. Развитие периодонтита может начаться в связи с влиянием следующих факторов. Наличие инфекции. Болезнетворные микроорганизмы могут попасть в полость тканей в результате развития кариеса или пульпита. Воспаление десен также может стать причиной возникновения этого заболевания. Всевозможные повреждения внутричелюстной области могут вызвать это заболевание. Причем травма необязательно должна быть обширной и моментальной.

Достаточно регулярного трения коронки о десны или неправильного расположения пломбы, из-за которого постоянно травмируются близлежащие ткани. Агрессивная манера чистки зубов точно таким же образом способна повредить десны. Даже привычка перекусывать или грызть посторонние предметы может также стать толчком к развитию периодонтита. Неправильное лечение. Химические ожоги полости зуба или десны в результате длительного воздействия мышьяка или формалина с таким же успехом становятся возбудителями этого заболевания. Врачи используют пломбы на основе данных составов, для того чтобы убить нерв.

Вернуться к оглавлению

Симптомы заболевания

Периодонтит подразделяется на два вида: хронический и острый. Хронический протекает относительно спокойно и не причиняет человеку особенных неудобств. Острый периодонтит сразу дает о себе знать, вызывая сильнейшую боль. Хроническая форма рано или поздно переходит в острую. Особенно когда у человека наблюдается снижение иммунитета и естественная микрофлора полости рта уже не может противостоять инфекции. Кроме невыносимой боли, острый периодонтит может дать о себе знать с помощью других симптомов:

• зловонный запах из ротовой полости;
• чувство, что один из зубов внезапно вырос;
• припухлость десен;
• воспаление лимфоузлов;
• расшатывание зуба;
• повышение температуры;
• гнойные выделения;
• общее недомогание;
• головные боли.

Хронический периодонтит развивается не сразу, отмершие клетки постепенно заменяются соединительной или фиброзной тканью, в результате чего появляется ощущение чужеродного тела в десне. При надавливании на нее чувствуется несильная боль. По этим признакам можно определить развитие периодонтита и обратиться к стоматологу, пока заболевание не перешло в острую форму.

Вернуться к оглавлению

Осложнения периодонтита

Люди нечасто спешат к врачу при первых симптомах периодонтита. А ведь при периодонтите, осложнения совсем не безобидны. В запущенном состоянии он может значительно испортить жизнь. Одной лишь потерей зуба здесь не обойдешься, последствия могут быть намного серьезнее.

Во-первых, воспаление тканей приводит к их нагноению. Гной может выходить в ротовую полость или в противоположную сторону, и тогда происходит образование свищей и абсцессов. Флюс — это тоже одно из осложнений периодонтита.

Во-вторых, процесс гниения тканей не может не вызывать повышение температуры. Таким образом, иммунные клетки пытаются бороться с заражением. Если организм достаточно крепкий, он сможет долгое время бороться с инфекцией. Но в случае резкого снижения защитных сил организма без медицинской помощи человеку никак не обойтись. В особо запущенных стадиях воспаление переходит в костную ткань, вызывая такое заболевание, как остеомиелит. Если вовремя не принять меры, то дальнейшее поражение тканей может стать причиной летального исхода. Усилиться воспаление может по причине перекрытия очага заражения остатками пищи в зубах. В этой ситуации бактерии могут размножаться, не боясь воздействия слюны или каких-либо антисептических средств. При поражении десен и их кровоточивости инфекция может внедриться в кровоток. В такой ситуации процесс заражения нужно оставить очень быстро, иначе в течение короткого промежутка времени может наступить потеря сознания и смерть человека.

Вернуться к оглавлению

Осложнения после лечения периодонтита

При периодонтите осложнения могут быть вызваны не только отсутствием лечения, но и ошибкой, допущенной во время него. С целью дезинфицирования воспаленных каналов врачи используют различные сильнодействующие вещества, например такие, как формалин или фенол. Иногда этот способ лечения вызывает раздражение периодонта, проявляющееся в приступах несильной боли при надавливании на зуб. После жалоб пациента канал обрабатывается успокаивающими средствами и боль проходит через пару дней.

Еще одной причиной осложнений при лечении периодонтита является неаккуратное использование стоматологических инструментов. Например, во время применения ручного дрильбора есть вероятность повредить стенку канала. Известны случаи, когда из-за чрезмерного вращения стрежень отламывался и застревал в канале.

В результате приходилось проводить дополнительные меры по устранению последствий лечения. Также из-за неосторожности врача может произойти повреждение корневого канала зуба или его перфорация. Осложнения могут появиться и после пломбирования канала. Если врач неверно рассчитал количество пломбируемого материала, появляется вероятность, что через некоторое время разовьется процесс обострения периодонтита. В случае когда материала недостаточно, воспалительный процесс возобновляется. Если же он помещен внутри канала в большем количестве, чем требовалось, то при надавливании на запломбированный зуб, возникают болевые ощущения. При возникновении у пациента дискомфорта или болезненных ощущений после лечения ему необходимо сразу же обратиться к врачу, проводившему процедуры. При выявлении допущенных ошибок необходимо исправить их в самое короткое время, чтобы не усугубить процесс воспаления, так как последствия могут быть очень неприятными.

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания - рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

1. • Инфицирование корневого канала.
   • Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
   • Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации - недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина - некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации - прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8). Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики - оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Литература

1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. - 2003. - № 1-2. - С. 60-65.
2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. - 2006. - № 3.- С. 35-39.
3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. - 2008. - № 4. - С. 59-61.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. - 2001. - № 1. - С. 3-12.
5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. - 410 p.
6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112-123.
7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. - 277 p.

Мотивационная характеристика темы: Пульпит и апикальный периодонтит составляют значительную долю в структуре стоматологической заболеваемости в детском возрасте. Зубы с некротизированной пульпой часто вызывают острые одонтогенные воспалительные процессы, являются очагами хронической инфекции, которые приводят к системным заболеваниям. Исследованиями установлено низкое качество лечения зубов по поводу апикального периодонтита. Это влечет за собой развитие осложнений и удаление зубов. Чтобы повысить качество эндодонтического лечения, врач должен знать особенности анатомического строения зубов в детском возрасте, знать закономерности клинического течения апикального периодонтита у детей, возможные осложнения и уметь оказать помощь при их развитии, владеть современными технологиями лечения, иметь соответствующее техническое оснащение, постоянно совершенствовать свои мануальные навыки.

Цель: научиться прогнозировать и предупреждать возможные ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей, проводить лечение.

Задачи занятия

1. 
   Возможные ошибки при диагностике апикальных периодонтитов у детей.
2. 
   Возможные ошибки при лечении апикальных периодонтитов у детей.
3. 
   Возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей и причины их возникновения.
4. 
   Методы лечения осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.

1. 
   Анализировать данные анамнеза, клинического обследования и дополнительных методов исследования у детей, с целью предупреждения диагностических ошибок.
2. 
   Оказать первую помощь и провести лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.
3. 
   Проводить мероприятия первичной профилактики кариеса зубов.
4. 
   Диагностировать кариес, пульпит у детей и проводить их качественное лечение.
5. 
   Предвидеть и предупредить возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей.

• 
  из анатомии – строение временных и постоянных зубов, челюстей;
• 
  гистологии – морфологическая характеристика периодонта;
• 
  стоматологии детского возраста - особенности временных зубов; сроки формирования и резорбции корней временных зубов; сроки формирования корней постоянных зубов; особенности лечения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями у детей;
• 
  общей стоматологии - инструменты для прохождения, расширения и пломбирования корневых каналов, техники препарирования и пломбирования корневых каналов;
• 
  из хирургической стоматологии - клинические проявления и методы лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона).

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. 
   Назовите количество корней и корневых каналов в зубах 55, 74, 26, 47.
2. 
   Что представляет собой гистологически и рентгенологически "зона роста"?
3. 
   Назовите стадии формирования корней.
4. 
   Что понимают под терминами "апексификация" и "апексогенез"?
5. 
   Какие клетки периодонта участвуют в формировании апикального барьера?
6. 
   Назовите назначение инструментов: Gates Glidden, ример, К-файл, спредер.

1. 
   Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов временных зубов.
2. 
   Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов временных зубов, и возможности их предупреждения.
3. 
   Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями.
4. 
   Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями, и возможности их предупреждения.
5. 
   Особенно тяжелые осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов. Оказание неотложной помощи при аспирации инородного тела, воздушной эмфиземе, абсцессе, флегмоне, остеомиелите и возможности их предупреждения.

^ Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.

Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42-69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что E. faecalis и Сandida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.

Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.

При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.

^ Ошибки и осложнения при лечении

апикальных периодонтитов временных зубов

^ Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней

1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше)

^ 1.1 Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня

^ 1.2 Повреждение зоны роста и прекращение формирования корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.

^ 1.3 Пенетрация апикального барьера при апексификации . Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.

^ 1.4 Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Это осложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.

^ 1.5 Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.

Особенно тяжелые осложнения

^ 1. Аспирация инородного тела.

Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике.

Применение коффердама и системы страховочных нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.

^ 2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.

Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.

Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.

Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.

Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.

Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.

^ 3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при

Распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.

Задания для самостоятельной работы студента

^ Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения учебного материала предлагается решить следующие ситуационные задачи:

Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.

Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ.

Сославшись на то, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.

Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?

Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на появление "гнойничка" на десне в области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе.

Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.

Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме: небный и мезиально-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на 1 / 2 длины), в области верхушек корней – разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.

Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.

Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.

Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался.

Status localis: зуб 11 интактный, коронка серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная.

На рентгенограмме: корень сформирован на 2 / 3 , корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.

Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.

Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?

Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 в медиально-щечном канале был сломан К-файл.

Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?

Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38 ο , боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.

Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу. На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.

Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу=3+6

На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие - широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.

Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.

Литература

Основная

1. 
   Лекционный материал.
2. 
   Стоматология детского возраста /под редакцией Колесова А.А. – М.: Медицина, 1991. – С. 156-168.

1. 
   Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение.-1997. С. 58-62.
2. 
   Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала // Клиническая стоматология. – 1999. - №3. – С. 12-17.
3. 
   Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Тамазов М. Клиника, диагностика и лечение больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба // Клиническая стоматология. – 2001. - №1. – С. 38-41.
4. 
   Груздев Н.А Острая одонтогенная инфекция. М.: "Медицина". - 1978. С. 77-99.
5. 
   Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - Н. Новгород, 2001.- С. 323-360.
6. 
   Лукичева Л.С., Рабинович И.М. Адекватность пломбирования корневых каналов и ее значение в клинике // Клиническая стоматология. – 1999. - №2. – С. 28-30.
7. 
   Фэлэйс Д.А. Экстренная помощь в стоматологии. - М., 1999. - С. 274-281.
8. 
   Jose F. Sigueira jr. Причины неудачного эндодонтического лечения // Квінтэссенція. – 2002. - №3. – С.7-17.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ И АПИКАЛЬНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

При оказании стоматологической помощи детям возможны диагностические ошибки. Чтобы избежать их врач-стоматолог должен знать особенности клинического течения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, уметь проводить дифференциальную диагностику. Необходимо помнить, что большинство хронических форм апикального периодонтита у детей развивается как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей не обязателен. Апикальный периодонтит может протекать при неглубокой кариозной полости и закрытой полости зуба, в корневых каналах могут быть грануляции. В этом случае в пользу апикального периодонтита будет свидетельствовать отрицательная реакция зуба на термические и химические раздражители. Обязательным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое позволяет определить локализацию и распространенность очага поражения, состояние корня (корней). Знание особенностей течения апикального периодонтита у детей помотает свести к минимуму диагностические ошибки и выбрать оптимальный метод лечения.

Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.

Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42 - 69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что Е. faecalis и Candida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.

Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.

При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.

Ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов временных зубов

Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней

1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше).

1.1. Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к: ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня

1.2 . Повреждение тоны роста и прекращение формировании корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных: зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.

1.3. Пенетрация апикального барьера при апексификации. Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.

1.4. Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Этоосложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.

1.5. Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.

Особенно тяжелые осложнения

1. Аспирация инородного тела.

Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации: инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике

Применение коффердама и системы страховочных: нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.

2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под: кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.

Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.

Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций, в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.

Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.

Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.

Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.

3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.

Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей в различные возрастные периоды связаны с рядом обстоятельств:

1. Трудностями постановки диагноза, связанные с возрастом пациента, несостоятельностью или сложностью психологического контакта, невозможностью полностью собрать анамнез и выявить жалобы у родителей и ребенка, особенностями течения патологического процесса в пульпе, анатомическими особенностями зуба и т.п.

2. Ошибочным выбором метода лечения.

3. Несоблюдением показаний и необходимых условий к методу терапии.

4. Нарушением техники выполнения метода.