Ошибки и осложнения при лечении пульпита. Ошибки стоматологов при лечении пульпитов

Лечение зубов с воспаленной пульпой представляет собой ответственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения.

На каждом этапе выполняют определенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, аппаратов, медикаментозных средств, рациональных приемов лечения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения оперативного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалиста, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях современной аппаратуры, инструментария, медицинских препаратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, связанных как с методами и этапами лечения, так и оснащенностью рабочего места и профессиональной подготовкой медицинского персонала.

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, условно можно объединить в несколько групп:

1-я группа - ошибки при диагностике пульпита, дифференциации его с другими заболеваниями и выборе метода лечения;

2-я группа - ошибки и осложнения при проведении обезболивания;

3-я группа - ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения;

4-я группа - ошибки и осложнения в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации;

5-я группа - ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;

6-я группа - осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.

Анализируя каждую выделенную группу ошибок и осложнений, укажем на наиболее частые из них.

ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они при диагностике пульпита и их можно представить следующим образом.

1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.

2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведенная дифференциальная диагностика, может привести к неправильному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Неправильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объективных методов обследования, ошибок при электродиагностике, отсутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называемой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.

3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусственными коронками, или в интактных, в которых образовались пе-трификаты или дентиклы.

4. Недостаточное применение дифференциально-диагностических методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно проведенная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбора метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.

Наш многолетний клинический опыт позволил провести анализ ошибок и осложнений при выполнении различных методов обезболивания и лечения пульпита и для удобства практических врачей представить этот материал в виде табл. 17-21.

ВТОРАЯ ГРУППА ОШИБОК Таблица 17.

Таблица 17. Ошибки и осложнения при обезболивании (продолжение)

Схема оказания первой помощи при анафилактическом шоке При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бригады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме.

1. Прекратить введение препарата.

2. Уложить пациента и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.

3. Ввести внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (если артериальное давление остается низким через 10-15 мин введение повторить).

4. Внутривенно или внутримышечно ввести один из кортикос-тероидов (преднизолон - 75-150 мг, дексаметазон - 4-20 мг, гидрокортизон 150-300 мг).

5. Ввести подкожно один из антигистаминных препаратов: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора;

супрастин - 2-4 мл 2% раствора; димедрол - 5 мл 1% раствора.

б.При появлении признаков сердечной недостаточности - корг-ликон 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия; лазикс (фуросемид) - 40-60 мг внутривенно струйно в изотоническом растворе хлорида натрия.

ТРЕТЬЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица 18. Ошибки и осложнения при выполнении

Острые формы характеризуются периодическими болевыми приступами, которые чаще всего возникают в ночное время. Они усиливаются под воздействием различных раздражителей. Время болевого приступа составляет от 20-30 минут до нескольких часов.

Для хронических форм характерны ноющие боли. Они также могут усилиться под воздействием холодной, горячей, соленой или сладкой пищи. При отсутствии лечения в дальнейшем понадобится более сложное терапевтическое вмешательство, а в некоторых случаях и удаление больного зуба. Воспалительный очаг может переходить на соседние области и вызывать тяжелые патологии с серьезными последствиями.

Наиболее частые осложнения пульпита

Воспалительный процесс вначале поражает только коронковую пульпу. В дальнейшем он продвигается по корневым каналам и выходит за апекс. Воспаление за верхушечным отверстием называется периодонтит. Это основные осложнение течения острого и хронического пульпита.

Если периодонтит прогрессирует, и человек не обращается за стоматологической помощью, возникают уже более серьезные проблемы:

• . Патологическое поражение надкостницы альвеолярного отростка. Характеризуется появлением деформации десны или образованием свищевого хода.
• Остеомиелит . Этому заболеванию всегда предшествует периостит. При остеомиелите происходит гнойно-некротическое поражение костной ткани челюсти.
• Флегмона . Тяжелое осложнение на челюстно-лицевой области. Возникает в результате проникновение гнойного экссудата в мягкие ткани лица. При тяжелом течении флегмона может стать причиной летального исхода.
• Абсцесс . Является ограниченным воспалительным процессом мягких тканей. Он может предшествовать флегмоне. Симптоматика абсцесса не такая тяжелая, как при разлитом воспалении.
• Септический шок или заражение крови .
• Амилоидоз . Заболевание развивается из-за хронического отравления организма продуктами распада воспалительного очага. Клиническая картина заключается в резком нарушении работы различных органов и систем.

Ошибки и осложнения при лечении пульпита

Зуб представляет собой сложное анатомическое образование. В связи с ограниченным доступом к патологическому очагу провести качественное лечение тяжело. Требуется использование очень тонкого инструментария. Чаще всего ошибки и осложнения при лечении пульпита возникают как раз во время эндодонтического вмешательства.

Корневые каналы зубов труднодоступны для механической и медикаментозной обработки. Конечно, современное стоматологическое оборудование позволяет просматривать особенности строения корневых каналов под рентгеновскими лучами или ультразвуковым излучением. Но и это не исключает возникновения некоторых осложнений.

Отлом инструмента

Это часто встречающаяся ситуация в эндодонтии. Причина поломки заключается в основном в том, что каналы узкие или искривленные. Ошибка врача часто связана с неправильно выбранным эндодонтическим инструментарием.

Например, во время механической обработки файлы или дрильборы подбираются не по размерам и используются не поэтапно. Отлом инструментария происходит в рабочей части. В корневом канале остается либо верхушка файла, либо 1/3 часть. Именно эти области подвергаются наибольшему износу и имеют меньше прочности.

Чтобы механическая обработка прошла успешно, должен быть обеспечен хороший подход к корневому каналу. Во время манипуляции врач обязан соблюдать всю периодичность методики, особенно если речь идет о лечении зуба с искривленными корнями.

Если произошла поломка инструментария, существует несколько способов решения проблемы:

• В первую очередь надо постараться извлечь все из корневого канала. В большинстве случаев это удается сделать, даже если немного искривлены корни и ранее они подвергались пломбированию.
• Когда часть инструмента осталась в области верхушечного отверстия, но хорошо его закрывает, корневой канал подвергается дальнейшему пломбированию. Проходимую часть заполняют материалом с антисептическим эффектом, а затем ставят постоянную пломбу. Пациенту врач должен обязательно объяснить ситуацию и рекомендовать с профилактической целью физиотерапевтическое воздействие.
• Когда поломка инструмента сочетается с перфорацией, его рекомендовано удалить всеми возможными способами. Несмотря на качественную антисептическую обработку и специальный пломбировочный материал при этом осложнении возрастает риск инфицирования мягких тканей.

Перфорация полости зуба

Фактически такое осложнение после лечения пульпита относится к ошибкам врача. Перфорация дна или стенки в полости происходит из-за чрезмерного удаления твердых тканей зуба. Стоматолог старается по возможности удалить пораженные эмаль и дентин путем препарирования бором. В рекомендациях по лечению требуется удаление твердых тканей до видимо здоровых участков. Поэтому врач изо всех сил старается выполнить свою работу качественно.

Последствие лечения пульпита в виде перфорации стенки полости - не столь серьезное осложнение. Отверстие пломбируется при помощи твердых материалов, и лечение продолжается дальше. Однако коронка может быть перфорирована даже во время обследования, например, стоматологическим зондом по причине того, что эмаль сильно истончилась от кариозного процесса. В этом случае перфорацию устраняют уже после удаления коронковой пульпы.

Более опасно создание отверстия в области бифуркации или трифуркации корневой системы. В этом случае возрастает риск того, что зуб просто лопнет пополам при дальнейшей эксплуатации. Кроме этого, можно травмировать мягкие ткани, расположенные под дном полости зуба. Если это происходит, то развивается воспалительный процесс из-за инфицирования патогенной микрофлорой тканей пародонта.

Такое осложнение возможно по нескольким причинам:

• Врачебная ошибка. Врач не учел анатомические особенности расположения устьев корневых каналов.
• Наклоны зубов. Во время лечения необходимо учитывать положение пульпарной камеры, особенно если изменилось размещение зубов из-за аномалий строения челюстно-лицевой области.
• Облитерация корневых каналов. В определенных случаях они могут зарастать самостоятельно. Врач во время препарирования старается найти устье канала. В итоге при длительном сверлении происходит прободение за пределы полости.
• Сильное искривление корней. Такая патология приводит к изменению формы коронковой части. Вот почему так важно рентгенологическое исследование перед лечением.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие

Пломбирование леченого зуба при пульпитах ничуть не менее ответственное мероприятие, чем препарирование. От его качества напрямую зависит исход лечения. Выведение материала за апекс, к сожалению, является частым осложнением. В этом случае после лечения пульпита назначают физиотерапевтические процедуры и антибактериальные препараты. Если они не помогают, то зуб приходиться удалять.

Особенно опасно, когда проводится пломбирование некоторых групп зубов на верхней челюсти. Это относится в основном к премолярам. Их корни могут располагаться очень близко от гайморовой пазухи. При чрезмерном нагнетании пломбировочного материала он может попасть в нее и вызвать воспаление – гайморит. Лечить заболевание крайне тяжело, зачастую приходится проводить дополнительное хирургическое вмешательство.

Ожог тканей пародонта химическими веществами

Многие стоматологические препараты при неправильном применении или длительном нахождении на мягких тканях ротовой полости могут вызвать тяжелые повреждения. Самым опасным веществом является мышьяковистая кислота. Ее применяют в случае лечения пульпита девитальным методом. После наложения мышьяковистой пасты врач обязан плотно закрыть полость зуба искусственным дентином. Для наилучшего эффекта следует поверх материала наложить ватный шарик, смоченный в растворе анестезина, а затем поставить временную пломбу.

В случае выпадения временной пломбы необходимо удалить ее остатки из зуба и обратиться к врачу. Для профилактики ожога мышьяковистой кислотой следует обработать пораженный участок перекисью водорода и присыпать жженой магнезией. Допускается смазывание слизистой оболочки разбавленной настойкой йода.

Более тяжелым осложнением является мышьяковистый периодонтит. Обычно пасту для девитализации пульпы принято накладывать не более чем на 48 часов, после этого она должна быть удалена. Если оставить ее на более длительный срок, агрессивная кислота проникнет за верхушку корня и вызовет воспаление апикальных тканей. Против мышьяковистого ангидрита есть отличный антидот - это 5% раствор Унитиола. Он помогает не только нейтрализовать кислоту, но и частично обезболить, а также оказать антисептическое действие.

Осложнения после лечения пульпита

Даже после того, как зуб будет качественно запломбирован, не исключены определенные проблемы. Их возникновение связанно не только с ошибками врача, но и, например, с длительностью течения заболевания.

После лечения пульпита могут возникнуть следующие осложнения:

• выпадение пломбы;
• перелом коронки зуба из-за значительного истончения ее кариозным процессом;
• развитие периодонтита;
• формирование локализованного и пародонтита из-за давления нависающей пломбы на мягкие ткани пародонта;
• изменение цвета эмали леченого зуба.

Чаще всего наблюдается болезненность после пломбирования, особенно в первые дни. Такие жалобы предъявляют до 90% пациентов.

Боли после пломбирования

Неприятные ощущения могут быть связаны с выведением пломбировочного материала за верхушечное отверстие. Сегодня это достаточно редкие последствия пульпита, так как пломбирование проходит, в основном, под визуальным наблюдением, с использованием специального оборудования.

Стоит учесть, что эндодонтическое вмешательство представляет собой определенную микрооперацию. Пульпа зуба - это живая ткань, богатая сосудами и нервами. Во время ее удаления происходит травмирование этих образований. Постпломбировочные боли представляют собой не что иное, как реакцию мягких тканей на проведение хирургического вмешательства.

Еще одной причиной болевой реакции после пломбировки может стать именно некачественное заполнение материалом корневого канала и размножение патогенной микрофлоры. Развитие воспалительного очага может быть связано также с плохой антистатической обработкой канала.

Наиболее часто встречается именно реакция организма на удалении пульпы. В этом случае проявляются жалобы на незначительную болезненность при накусывании на зуб, во время приема пищи, употреблении холодных или горячих напитков.

Болевая реакция у многих возникает при резкой смене температуры окружающей среды. Если человек длительное время был на морозе, а затем зашел в теплое помещение, в зубе начинают проявляться неприятные ощущения. Обычно такие явления сохраняются в течение 14-20 дней, затем медленно идут на спад. Однако в дальнейшем не исключены неприятные ощущения, например, после переохлаждения.

Зубная ткань является хорошим термическим проводником. Пока в ней находится пульпа, теплопроводность эмали и дентина снижена благодаря защитным функциям этой мягкой ткани. При ее отсутствии защита нарушается, твердые ткани быстро переохлаждаются и передают этот эффект на окружающий корень связочный аппарат. В результате появляется приступ ноющей разлитой боли.

Если такие проблемы сильно беспокоят, стоит обратиться за консультацией к стоматологу. Врач поможет выбрать правильный и эффективный медикаментозный препарат, а при необходимости назначит курс физиотерапевтических процедур. Когда наблюдаются незначительные неприятные ощущения, рекомендуется принять простые обезболивающие средства (Анальгин, Нимесулид).

Осложнения после лечения пульпита, к сожалению, не редки. Связано это не только с ошибками в работе врача, как обычно принято считать. Очень многое зависит от длительности заболевания и особенностей строения челюстно-лицевой области. Огромное значение в успехе лечения имеет своевременное обращение больного за помощью в клинику.

При длительном лечении пульпита возможны серьезные осложнения, приводящие к потере зуба. Это необходимо учитывать и тем лицам, которые увлекаются нетрадиционными методами избавления от проблемы. Эффективное лечение пульпита может провести только квалифицированный специалист.

Полезное видео об осложнениях пульпита

1. Ошибки, возникающие при диагностике пульпита:

При постановке диагноза;

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

2. Ошибки при лечении пульпитов:

При выборе метода лечения;

При обезболивании;

При проведении биологического лечения;

При осуществлении витальных и девитальных методов лечения;

При экстирпации пульпы.

3. Осложнения, возникающие при выполнении лечебных манипуляций:

Перфорация стенок кариозной полости и дна полости зуба, стенки
корня;

Отлом инструментов в корневых каналах;

Несчастные случаи (попадание инструментов в дыхательные пути и
пищеварительный тракт).

4. Осложнения, возникающие после лечения пульпита:

Боль после пломбирования корневых каналов (развитие острого пери­
одонтита);

Попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.
верхнечелюстную пазуху;

Развитие хронического периодонтита;

Выпадение пломбы.

Больше всего ошибок во время лечения зубов у детей допускается при ле­чении пульпита. Это связано со сложностью диагностики и дифференциаль­ной диагностики разных форм пульпитов временных и постоянных зубов, с недостаточным знанием сроков формирования временных и постоянных зу­бов, клинико-анатомических особенностей строения разных групп зубов и вледствие этого - неадекватным выбором метода лечения, при котором не учитывается стадия развития зуба или нарушается алгоритм выполнения оп­ределенных манипуляций во время лечения.

Ошибки при диагностике пульпитов у детей связаны с неправильной оцен­кой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Надежных клинических методов точной диагностики воспаленния пульпы нет. Опреде­лить степень патологических изменений в пульпе у детей трудно. Соответствие клинических симптомов и гистопатологических изменений в пульпе выражено слабо(С.Коэн и соавт., 2001). Необходимы тщательный сбор анамнеза у ребен­ка и его родителей, правильная оценка субъективных данных, особенно боле­вого синдрома. При этом следует помнить, что для диагностики пульпита у де­тей первостепенное значение имеют данные объективного обследования. Состояние пульпы оценивается с помощью механических, термических, пер­куторных, электроодонтометрических и рентгенологических методов.

Позволяет предупредить осложнения правильная дифференциальная ди­агностика. Нередко хронический фиброзный пульпит, который во времен­ных зубах нередко может иметь бессимптомное клиническое течение (с закрытой пульповой камерой), лечат как кариес. Следует помнить, что глубо­кая кариозная полость, которая локализуется на аппроксимальной поверх­ности временного зуба, может быть признаком осложненного кариеса. Фун­даментальные исследования Hobson (1970) показали, что при разрушении ап­проксимальной поверхности пульпы молочных моляров более чем в 50% слу­чаев воспаление пульпы было необратимым.

Диагностические ошибки возможны при лечении постоянных зубов с применением анестезии. Случайное вскрытие рога пульпы может остаться незамеченным, так как в результате вазоконстрикции пульпа может не крово­точить. Во избежание этой ошибки необходимо определить точный диагноз до выполнения анестезии.

Симптомы, сходные с симптомами при пульпитах, имеют следующие забо­левания:

Папиллит:

Острый или обострившийся хронический периодонтит;

Гайморит;

Альвеолит;

Острый артрит височнонижнечелюстного сустава.

Определение больного зуба иногда бывает затруднено. Болевой симптом при острой форме пульпита постоянного сформированного зуба характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, поэтому ре­бенок не может указать точно на больной зуб. Боль может больше проявлять­ся не в больном зубе, а в соседних или в зубах противоположной челюсти. В этом случае избежать ошибок поможет только тщательное обследование с проведением сравнительной перкуссии. При остром серозном диффузном и остром гнойном пульпите вследствие поражения корневой пульпы всегда имеют место явления перифокального периодонтита. Поэтому вертикальная перкуссия причинного зуба болезненна в большей или меньшей степени. Для уточнения диагноза возможно применение ЭОД-диагностики. рентгеноло­гического обследования.

Ошибки при лечении пульпитов. Немалое количество ошибок допускается при выборе метода лечения пульпита временного или постоянного зуба. В большинстве случаев это связанно с недостаточным знанием сроков прорезы­вания, формирования корней или их резорбции во временных зубах, что при­водит к неправильной опенке состояния корневой системы зуба. Возможен не­обоснованный выбор биологического метода лечения или метода витальном ампутации при отсутствии достаточных показаний (не учтены форма пульпи­та, этап развития зуба, резистснтность организма, интенсивность кариеса). При ошибочном выборе консервативных методов осложнения развиваются как в ближайшее время, так и в отдаленный период. При использовании мето­да витальной ампутации возможны осложнения в виде некроза корневой пуль­пы и развития периодонтита, которые могут быть обусловлены как ошибками в диагностике, так и нарушением техники выполнения самого метода лечения.

Иногда врачи необоснованно отказываются от проведения биологических ме­тодов лечения, ссылаясь на их низкую эффективность. Это мнение является оши­бочным, так как именно у детей при обоснованном выборе и правильном выпол­нении эти методы лечения достаточно эффективны и наименее травматичны.

Осложнения, возникающие после применения биологического метода ле­чения пульпита, проявляются в сохранении или нарастании боли от терми­ческих раздражителей. Эти осложнения могут быть обусловлены следующи­ми ошибками:

Травмированием и инфицированием пульпы во время препарирования
кариозной полости;

Несоблюдением правил асептики и антисептики при лечении данным
методом;

Неправильным выбором лечебных препаратов, их консистенции;

Нарушением герметичности пломбы.

Отдаленные осложнения проявляются развитием хронического перио­донтита. Поэтому после завершения лечения пульпита биологическим мето­дом ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога в течение 12 мес.если постоянный зуб сформирован, если не сформирован - весь период до окончания формирования корня. Состояние пульпы при этом оценивается на основании субъективных и объективных данных (термомет­рия, ЭОД, рентгенография).

При лечении пульпита витальными методами возможны следующие ос­ложнения.

После выполнения анестезии возможен недостаточный обезболивающий эффект. Причина - неправильный выбор метода анестезии, погрешности в технике выполнения анестезии, неправильный выбор анестетика. Устраняет­ся повторной анестезией или применением внутрипульпарной анестезии с использованием адекватных анестетиков.

При проведении инъекционного обезболивания возможно образование гематомы вследствие травмирования инъекционной иглой кровеносных со­судов. Необходимо провести тугую тампонаду или прижать щеку в области инъекции, приложить холод. Чтобы предупредить это осложнение, необхо­димо во время инъекции продвигать иглу за анестетиком.

Неврит соответствующего нерва может возникать в связи с травмой нерв­ного ствола или его окончаний инъекционной иглой. Проявляется паресте­зией, онемением, в тяжелых случаях - стойким снижением чувствительнос­ти. Такой неврит лечат согласно соответствующей схеме.

Аллергические реакции на анестетики - одно из самых тяжелых ослож­нений, особенно анафилактический шок. который требует интенсивной и быстрой терапии. Причина осложнений - недостаточный сбор аллергологического анамнеза, не выявленная сенсибилизация организма к анестетикам или другим лекарственным средствам.

При лечении пульпита девитальными методами также возможны разнооб­разные ошибки и осложнения.

Сохранение, а нередко и усиление боли после наложения девитализирующей пасты может быть связано с тем, что не была предварительно вскрыта пульповая камера, а воспаление в пульпе нарастает. Вскрытие пульповой ка­меры в одной точке не только усиливает действие девитализирующей пасты на пульпу, но и обеспечивает декомпрессию воспаленной пульпы. При исполь­зовании параформальдегидной пасты возможно развитие болевого приступа через несколько часов, что объясняется механизмом действия пасты. В таких случаях следует предупредить ребенка или его родителей о возможности уси­ления боли в зубе и рекомендовать прием анальгетиков в возрастной дозе.

Грубой ошибкой при лечении пульпита временных и постоянных зубов с незавершенным развитием корня или на этапе резорбции корня временного зуба является применение мышьяковистой пасты для девитализации пульпы. В таких случаях развивается мышьяковистый периодонтит, лечение которого не всегда бывает успешным и нередко заканчивается удалением зуба. Мышь­яковистый периодонтит лечится так же. как и острый серозный верхушечный периодонтит. При этом применяются антидоты мышьяка: 5% раствор унитиола; 1% раствор йодинола, 5-10% раствор йодида калия, которые оставляют на турундах в корневых каналах под герметичную повязку. Турунды меняют ежедневно до тех пор, пока перкуссия зуба станет безболезненной или сла­боболезненной.

Некроз десневого сосочка, вызванный девитализирующей (мышьяковис­той) пастой, наиболее часто развивается при локализации кариозной полос­ти нааппроксимальной поверхности (II класс по Блэку). Причиной его явля­ется несоблюдение техники наложения девитализирующей пасты. При лока­лизации кариозной полости на аппроксимальной поверхности рекомендует­ся вывести ее на жевательную поверхность, вскрыть рог пульпы со стороны жевательной поверхности и наложить девитализируюшую пасту. Тем самым удается обеспечить герметизм повязки и избежать просачивания девитализи­рующей пасты в межзубной промежуток. Для повязки не рекомендуется ис­пользовать пасты на масляной основе (дентин-паста).

Следует помнить, что некроз межзубного сосочка может возникнуть и при использовании параформальдегидной пасты.

При удалении пульпы экстирпационным методом возможны следующие

Неполное удаление пульпы;

Травма периодонта и зоны роста;

Проталкивание содержимого корневого канала в периодонт;

Неполноценная инструментальная обработка корневых каналов;

Кровотечение из корневого канала;

Неадекватный периоду развития зуба выбор пломбировочных материа­лов для корневых каналов;

Нарушение методики пломбирования корневого канала (пломбирование корневого канала не ча всю длину или чрезмерное выведение пломбиро­вочной массы в периапикальные ткани).

Предупреждение осложнений при проведении экстирпационных методов лечения пульпита:

I. Полное удаление пульпы возможно тогда, когда правильно сформиро­ван доступ к устьям корневых каналов - устья всех корневых каналов видны при осмотре в стоматологическом зеркале. Необходимо удалить всю пульпу с помошью многократного введения в корневые каналы пульпэкстрактора, других эндодонтических инструментов и промывания антисептиками. Тща­тельное удаление инфицированной пульпы предупредит развитие хроничес­кого периодонтита. . При наличии дополнительных каналов в зубе возможно развитие остаточного пульпита, поэтому перед началом эндодонти ческого лечения целесооб­разно провести рентгенографию причинного зуба для выяснения реальной степени сформированное™ корней и их анатомических особенностей.

2. Травма периодонта возникает в тех случаях, когда врач глубоко продвига­ет эндодонти ч ее кий инструмент в канал, действует резко и неосторожно. В ре­зультате этого может развиться травматический периодонтит. Даже незначи­тельная травма периодонта в зубе с несформированным корнем сопровождает­ся травмированием и инфицированием зоны роста, что может привести к раз­
витию периодонтита и прекращению формирования корня. Поэтому все эндо-донтические манипуляции в несформированных зубах должны проводится под контролем рентгенограммы, с точным определением рабочей длины зуба.

3. Недостаточная инструментальная обработка корневых канатов возмож­на тогда, когда врач рассчитывает только на действие антисептиков и не про­водит механическую (инструментальную) обработку каналов. Инструмен­тальная обработка корневых каналов инструментами соответствующих раз­меров (К-, Н-файлами) направлена на удаление инфицированного преденти-
на со стенок корневого канала, который является дополнительным источни­ком инфицирования периодонта.

4. Кровотечение из корневого канала при лечении пульпита методом ви­тальной экстирпации (глубокой ампутации) - одно из наиболее частых ос­ложнений. Возникает в результате:

Отрыва пульпы от сосудисто-нервного пучка;

Травмы периодонта эндодонтичсским инструментом:

Нарушения свертывания крови.

Кровотечению способствует и натичие адреналина в анестезирующей смеси, так как вазоконстриктор сначала вызывает сужение капилляров, а за­тем их расширение.

Во всех случаях перед пломбированием необходимо ввести в корневой канал сухую ватную турунду и убедиться, что остатков крови нет. Кровотечение оста­навливают 3% раствором перекиси водорода, плотной тампонадой канала су­хой стерильной турундой или бумажным штифтом, другими кровоостанавли­вающими средствами.

Если канат пломбируют, не остановив кровотечение, то возможно образо­вание гематомы в периодонте. что вызывает длительную постпломбировоч­ную боль. Паста неплотно обтурирует верхушечное отверстие корневого ка­нала и впоследствии рассасывается. При стойком кровотечении из корневого канала его пломбирование рекомендуется отложить на второе посещение. В корневом канате оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией кальиия гидроксида под герметичную повязку.

5. Неадекватный выбор пломбировочного материата для корневых кана­лов. Выбор пломбировочного материата для корневых канатов временных или постоянных зубов обусловлен в первую очередь состоянием корня, а так­ же групповой принадлежностью зуба. Пломбирование корневых канатон во временных зубах нерассасывающимися пастами может привести к замедле­нию физиологической резорбции корня и задержке временного зуба или его
корня в челюсти.

Пломбирование корневых канатов несформированных постоянных зубов материалами для постоянной обтурации при­водит к замедлению процессов формирования корня (рис. 10.37, 6). Поэтому в таких случаях всегда используется двухэтапное пломбирова­ние: 1-й этап - временная обтурация корне­вого канала кальцийгидроксидсодержащей или цинкоксид-эвгеноловой пастой; 2-й этап - постоянная обтурация корневого канала после завершения формирования корня.

6. Методика пломбирования должна быть точно соблюдена. При лечении пульпита не­допустимо как выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия, так и недопломбирование корневого канал.

Корневой канал должен быть запломбиро­ван на нею длину, равномерно, без пустот и воздушных пор. Его пломбируют до физиоло­гической верхушки, которая на 1 -1,5мм не до­стигает рентгенологической верхушки корня (обязательно под контролем рентгенограммы). При выполнении лечебных манипуляции воз­можны следующие осложнения:

Перфорация стенок, дна полости зуба или стенки корня;

Отлом инструмента в корневом канале;

Попадание эндодонтических инструментов в дыхательные пути или пищеварительный канал.

Тактика врача при вдыхании или прогла­тывании инструментов пациентом сводится к немедленной помощи с привлечением брига­ды скорой помощи. Эти осложнения могут иметь серьезные последствия.

Перфорация стенки зуба (чаше всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов без учета наклона или разворота зуба по оси. Чаше всего это происходит при использовании турбинной машины. Во избежание перфорации во время работы бор в кариозной полости нужно дер­жать строго по оси зуба.

К перфорации дна полости зуба в большинстве случаев приводит недоста­точное знание топографии полости зуба и корневых каналов. При перфорации дна полости зуба вначале пломбируют корневой канал после ос­тановки кровотечения из перфорационного отверстия кровоостанавливаю­щими средствами его закрывают твердеющей пастой (PRO-root MTA, на ос­нове кальция гидроксида), а затем накладывают постоянную пломбу.

Перфорация стенки корня может возникнуть в том случае, когда врач пы­тается с усилием механически расширить корневой канат. При этом ось эндодонтичсского инструмента не совпадает с осью корневого каната. Чаше всего это происходит при работе машинными эндо-донтическими инструментами. Во временных зубах перфорация стенок корня может быть обусловлена особенностями анатомического строения корневой системы временного зуба.

Признаками перфорации стенки корнево­го канала являются: острая боль (ощущение укола в десну), яркий цвет крови из корнево­го канала, трудноостанавливающееся крово­течение. Для устранения этого осложнения необходимо остановить кровотечение и зап­ломбировать ложный ход твердеющим плом­бировочным материалом без выведения его в ткани периодонта.

Отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах возникает в следующих ситуациях:

При недостаточно раскрытой полости зу­ба, что вызывает изгиб эндодонтическо­го инструмента при введении его в кор­невой канал;

В результате искривления корневых ка­налов инструмент заклинивает и обла­мывается;

Размер инструмента не соответствует просвету корневого канала;

При беспокойном поведении ребенка в стоматологическом кресле;

В результате неоднократной стерилиза­ции эндодонтических инструментов;

При несоблюдении техники работы раз­личными видами эндодонтических
инструментов.

Для предупреждения отлома инструмента в корневых каналах следует:

Использовать качественные новые эндодонтические инструменты соответству­
ющего диаметра;

Не использовать инструменты, которые неоднократно стерилизовались. Допуска­ется использование: пульпэкстракторов- 1-2 раза. К-, Н- файлов - 2-5 раз:

Движения эндодонтического инструмен­та в корневом канале должны осущес­
твляться с четким соблюдением допусти­мого угла его поворота (К-ример -
180-360"; К-файл-90-180"и др.);

При возникновении ощущения заклинивания инструмента сделать нес­колько поворотов в обратном направлении, далее работать инструмен­том меньшего диаметра;

Дозировать усилие, не надавливать на инструмент;

Работать во влажной среде с использованием специальных веществ (лубрикантов), облегчающих скольжение, и антисептиков - при необходи­мости.

Тактика врача в случае отлома инструмента заключается в попытке изв­лечь его из корневого канала следующим образом:

Если инструмент выступает из устья канала, то его захватывают пинце­том или зажимом (корнцангом) и вынимают;

Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то вокруг
отломанного инструмента удаляют дентин (если это возможно), а затем
конец отломка захватывают корнианговыми щипцами;

Попытаться "пройти" дрильбором (К-римером) к верхушке корня рядом
с отломком, чтобы расширить и запломбировать корневой канал.

По данным литературы, чаше всего (в 92% случаев) ломаются Н-файлы. К-файлы (особенно машинные), затем - каналонаполнители (6%) и пульпэкстракторы (2%).

Осложнения, возникающие после лечения пульпитов:

~ развитие острого периодонтита (боль после пломбирования корневых каналов);

Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;

Развитие хронического периодонтита.

Боль после пломбирования корневых каналов может возникнуть в результате:

Выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани;

Травмы периодонта при экстирпации пульпы и инструментальной обра­ботке корневых каналов;

Нарушения правил асептики и антисептики:

Применения раздражающих лечебных средств (сильных антисептиков)
для обработки корневых каналов.

При развитии острого периодонтита для устранения воспаления в периодонте и боли следует:

При необходимости допломбировать корневой канал;

При избыточном выведении пломбировочного материала в периапи­кальные ткани применить физиотерапевтическое лечение (УВЧ-, СВЧ-терапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер на 1 мин в области проекции верхушки корня (5-7 сеансов), дарсонва­лизацию (3-5 сеансов по 15 мин);

При неумелом пломбировании корневых каналов (особенно под анестези­ей) пломбировочная масса может попасть в костную ткань челюсти, гайморовую полость, в нижнечелюстной канал. При значительном выведе­нии пломбировочного материала в периодонт, при нарастании боли про­
водят хирургическое удаление излишков пломбировочной массы. При не­обходимости назначают обшее лечение: нестероидные противовоспали­тельные средства, десенсибилизирующую терапию, антибиотики.

Развитие хронических форм периодонтитов - позднее осложнение после лечения пульпита, которое требует соответствующего лечения.

Выпадение постоянной пломбы - достаточно частое осложнение, которое развивается после лечения пульпита через 1-3 года. Выпадение пломбы связа­но как с неправильным выбором пломбировочного материала, так и с наруше­нием технологии его приготовления, неправильной подготовкой кариозной полости к пломбированию (в частности, недостаточной некрэктомией и фор­мированием полости). Для определения состояния периодонта и пломбиро­вочного материала в корневом канале необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование. При качественном пломбировании корневых ка­налов и отсутствии патологических изменений в периапикальных тканях зуб повторно пломбируют современными пломбировочными материалами, пред­варительно тщательно отпрепарировав кариозную полость.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут воз­никнуть при лечении пульпита. Глубокие знания, хорошие мануальные на­выки и добросовестность врача помогут избежать их, а в случае возникнове­ния - грамотно исправить.

Терапевтическая стоматология. Учебник Евгений Власович Боровский

7.6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Применение метода сохранения жизнеспособности пульпы может сопровождаться ее некрозом с последующим развитием воспаления верхушечного периодонта в следующих случаях:

При необоснованном расширении показаний к нему;

При неправильном выборе лекарственных препаратов;

При нарушении техники проведения самого метода. Устранение осложнений обусловлено клиническими проявлениями и всегда связано с эндодонтическим удалением пульпы, обработкой каналов и их пломбированием; обезболивание применяется по показаниям.

При использовании метода витальной ампутации пульпы около 25 % осложнений в виде некроза корневой пульпы и развития периодонтита, и все они обусловлены:

Ошибками в диагностике;

Нарушением техники проведения самого метода лечения (последняя имеет решающее значение). Зуб лечится как при верхушечном периодонтите.

При методе витальной экстирпации пульпы могут наблюдаться:

Перфорация полости зуба;

Отлом эндодонтического инструмента;

Передозировка при использовании диатермо коагулятора;

Неправильный выбор корневой пломбы;

Недопломбирование;

Выведение материала за верхушку зуба.

Перфорационное отверстие закрывают гидроксиапатитом или серебряной амальгамой; при неудачной попытке удаления отломков инструментов применяют мумифицирующие методы лечения каналов; при болях после выведения материала за верхушку - фонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер, инъекции гидрокортизона, иглорефлексотерапию (воздействие на правильно выбранные биологически активные точки), флюктуирующие токи и др.

Кроме вышеуказанных осложнений, при методе девитальной экстирпации пульпы могут иметь место мышьяковистые периодонтит и некроз десны и даже межзубных костных перегородок. При мышьяковистом периодонтите применяют антидоты, в частности электрофорез с йодом, используют унитиол, применяют ГНЛ, каналы заполняют индифферентными пастами.