Огнестрельные ранения лор органов. Швырков, Буренков, Деменков - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Возникают в результате воздействия механических, термических и химических факторов. Повреждения ЛОР-органов часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и сопровождаются травматическим шоком или обильным кровотечением, что требует госпитализации в многопрофильный стационар.

Травмы носа могут носить характер ранения мягких тканей наружного носа, ушиба, перелома костей. Степень повреждения зависит от направления и силы удара. Характерными симптомами являются боль, носовое кровотечение, деформация наружного носа вследствие смещения костных отломков или отека мягких тканей. Возможны кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, развитие пара-

орбитальных гематом. Иногда образуется гематома носовой перегородки, вызывающая нарушение носового дыхания. Нагноение гематомы может привести к расплавлению хряща и деформации носа, поэтому ее необходимо своевременно вскрыть и дренировать с последующей передней тампонадой носа.

При изолированных ранениях мягких тканей проводится первичная хирургическая обработка раны. В случаях частичного или полного отрыва кончика или крыла носа после остановки кровотечения производится наложение атравмати-ческого шва.

Переломы костей носа наиболее часто возникают при боковых ударах. В таких случаях происходит вдавливание боковой стенки на стороне удара и смещение кнаружи — на противоположной. При ударе спереди спинка носа западает, уплощается. Важным дополнением к обследованию больного с повреждением носа является рентгенологическое обследование. Переломы костей носа лучше выявляются на боковых снимках.

Неотложная помощь включает остановку носового кровотечения с использованием холодного компресса, ушивание раны, при необходимости выполняют переднюю и заднюю тампонаду. Для восстановления формы носа производится репозиция костей носа, которую легко выполнить в первые 6-7 дней после травмы под местной анестезией. В более поздние сроки (до 4-х недель) репозицию произвести сложнее и, как правило, ее делают под общей анестезией. Боковое смещение устраняется мануальным способом — нажатием большими пальцами обеих рук на выступающую сторону. Используется также инструментальный способ — в полость носа вводят элеватор и поднимают западающий участок. Оба приема часто применяют одномоментно. После вмешательства проводят переднюю тампонаду носа, по необходимости накладывают наружные фиксирующие повязки или валики. При наличии противопоказаний (сотрясение головного мозга, выраженный отек наружного носа) репозицию костей носа можно отложить на несколько дней. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки.

Травмы околоносовых пазух возникают под действием большой силы и нередко являются частью повреждения челюстно-лицевой области, сочетаясь с повреждением скуловой дуги, верхней челюсти, орбиты. При тяжелых травмах происходят переломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок, сотрясение и ушибы головного мозга.

Признаки повреждения околоносовых пазух не всегда отчетливо выражены, так как уже в первые часы после травмы возникают отек и кровоизлияния в мягкие ткани лица. Симптомами служат изменение формы лица из-за смещения отломков лицевого скелета, резкая болезненность при пальпации в проекции пазух. Отмечается кровотечение из носа и изо рта, при повреждении мозговой оболочки — носовая лик-ворея. В тяжелых случаях преобладают признаки черепно-мозговой травмы.

Неотложная помощь состоит в остановке кровотечения, предупреждении аспирации крови и ликвора, первичной хирургической обработке ран, противошоковых мероприятиях. Необходима срочная госпитализация в соответствии с доминирующим повреждением в специализированное отделение многопрофильной больницы.

При отсутствии угрозы для жизни и признаков повреждения мозга больной с травмой околоносовых пазух может быть помещен в оториноларингологическое

отделение. В процессе обследования важным диагностическим методом является рентгенография околоносовых пазух и черепа. Наиболее информативна компьютерная томография, позволяющая диагностировать изолированное поражение пазух в виде ушибов с образованием гематосинуса, трещин и переломов стенок пазух. Выбор способа лечения, в том числе хирургического, осуществляется после комплексного стационарного обследования больного.

Травмы глотки. Различают наружные и внутренние травмы глотки. К наружным относят огнестрельные, резаные и колотые ранения, которые являются сочетанными, так как связаны с повреждением шеи, а также других областей (черепа, лица, трахеи и пищевода). Внутренние травмы возникают в результате повреждения глотки инородным телом (рыбьи и мясные кости, гвозди, иголки, кусочки стекла и пр.).

При травмах глотки появляются боль и затруднение при глотании. При сочетанных поражениях возможны массивные, иногда смертельные кровотечения из поврежденных сонных артерий, аспирация крови и межтканевая эмфизема. В результате травматического отека или гематомы может нарушиться дыхание.

При оказании неотложной помощи прежде всего необходимо найти и удалить травмирующий предмет, остановить кровотечение и ввести обезболивающие средства. При нарастании стеноза не исключается необходимость трахеотомии.

Травмы гортани бывают открытые (резаные, колотые, огнестрельные) и закрытые, среди которых выделяют наружные и внутренние. Наружные травмы гортани в настоящее время стали встречаться чаще. В большинстве случаев — это комбинированные повреждения, при которых страдают окружающие ткани и органы. Внутренние травмы обычно обусловлены попаданием в гортань инородного тела или происходят вследствие неосторожных врачебных манипуляций. По характеру повреждающего фактора различают механические, термические и химические травмы.

При травмах гортани у больного отмечаются затруднение дыхания, осиплость голоса до афонии, боль при глотании, обильное выделение мокроты, иногда с примесью крови. Значительно нарушается общее состояние, может развиться травматический шок. Часто наблюдаются падение артериального давления и тахикардия.

Наличие эмфиземы и кровохарканье указывают на повреждение слизистой оболочки гортани. При открытых ранениях гортани одновременно могут повреждаться магистральные сосуды шеи, нервы и шейные позвонки.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра (наружного и эндоскопического), а также рентгенологического исследования, ЯМР и компьютерной томографии.

Объем неотложной помощи зависит от тяжести состояния больного и степени повреждения гортани. Она включает хирургическую обработку раны с остановкой кровотечения, противошоковую и противовоспалительную терапию. При нарастании стеноза проводят трахеотомию. Трахеостомическая трубка может быть введена на первом этапе через раневое отверстие с последующим выполнением типичной трахеотомии. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки. Госпитализация в оториноларингологическое отделение.

Травмы уха возникают в результате действия механических, термических и химических факторов. Наиболее часто встречаются повреждения наружного уха. Ткани ушной раковины травмируются при ушибе, сильном давлении, вследствие

чего возникает отогематома со скоплением крови и межтканевой жидкости между надхрящницей и хрящом на передней поверхности ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются самостоятельно. Первая помощь состоит в наложении давящей повязки, и, если травма незначительная, лечение этим ограничивается. При больших размерах отогематомы следует сделать пункцию, удалить содержимое и наложить давящую повязку сроком на несколько дней.

При упорном рецидивирующем течении отогематомы необходимо сделать широкий разрез для ее опорожнения и удаления грануляций. Отогематома иногда осложняется перихондритом с последующим расплавлением хряща.

При ранениях и разрывах ушной раковины необходимо остановить кровотечение, произвести хирургическую обработку раны, наложить швы (не должны проходить через хрящ) и назначить противовоспалительные средства.

Ранения кожи наружного слухового прохода чаще всего вызываются неосторожными манипуляциями, такими как удаление инородного тела, промывание уха, попытка очистить ухо острыми предметами (шпилькой, спичкой и т.п.).

Повреждения костных стенок, как правило, сочетаются с поражением соседних областей — скулового и сосцевидного отростков, барабанной полости и возникают при травмах головы, ударах в область нижней челюсти. Наиболее тяжелое поражение наблюдается при сочетанном переломе основания черепа.

Барабанная перепонка может повреждаться одновременно с травмой наружного слухового прохода. Причиной разрыва барабанной перепонки может стать баротравма вследствие внезапного изменения давления в наружном слуховом проходе в результате действия воздушной волны (при ударе по уху, взрыве на близком расстоянии, при нарушении правил декомпрессии у водолазов). При переломах основания черепа разрывы барабанной перепонки сочетаются с переломами стенок среднего и внутреннего уха.

Симптомы поражения: боль в ухе, кровотечение, болезненность при открывании рта и жевании. Признаками перелома основания черепа являются потеря сознания, рвота, тошнота, ушная ликворея. Если в травму вовлечено среднее и внутреннее ухо, наблюдаются снижение или потеря слуха, головокружение, нистагм, парез или паралич мышц лица вследствие поражения лицевого нерва.

При повреждении ушной раковины накладывается стерильная повязка. Кровотечение из наружного слухового прохода останавливают введением стерильной ушной турунды. Промывание уха и закапывание любых растворов противопоказаны. При необходимости проводят противошоковые мероприятия. Госпитализация в оториноларингологическое отделение, в случае перелома основания черепа— в нейрохирургическое.

Боевые механические повреждения ЛОР-органов включают огнестрельные ранения (осколочные и пулевые), ранения холодным оружием (резаные, колотые раны) и тупые травмы – ушибы. Статистические данные, на основании которых определяется доля травм ЛОР-органов в общем количестве боевых повреждений, зависят от ряда условий: периода войны, характера боевых действий, применяемых видов оружия.

По данным опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг., лечившиеся в оториноларингологических стационарах действующей армии, составляли в среднем 4,0% общего количества госпитализированных раненых, а контуженные с преобладанием симптомов со стороны уха, горла или носа (ЛОР-контуженные) – 2% всех пораженных в боях. Число изолированных ранений уха, горла и носа равнялось 1%. Оториноларингологи принимали участие во врачебной помощи (с учетом консультаций ЛОР-специалиста во всех других лечебных учреждениях) приблизительно у 15% всех раненых.

В зависимости от вида ранящего оружия ранения уха, горла и носа во время Великой Отечественной войны распределялись следующим образом: осколочные (осколками мин, артиллерийских снарядов, бомб, гранат и др.) – 72,4%, пулевые – 25,97о, холодным оружием – 0,2% и от прочих видов оружия – 1,57%. Преобладающими были осколочные ранения, что сказывалось на характере повреждений ЛОР-органов: значительное разрушение мягких тканей, а при глубоком проникновении в них металлических осколков повреждались кости (лобная, височная, верхние челюсти, основная), возникали оскольчатые переломы, травмировались сосуды, нервы и т. п., развивались осложнения в виде остеомиелита, внутричерепных гнойных процессов.

По локализации первое место занимают ранения носа и придаточных пазух (43,8%), второе – ранения уха (42,4%) и третье – ранения шеи с повреждением глотки, гортани или трахеи (13,8%). В 48,67% ранения уха, горла и носа были изолированными, а в 54,33% – сочетанными, с одновременными повреждениями головы, шеи, глаза и глазницы или других частей тела.

Большая часть ЛОР-пораженных с травмами соседних областей и органов требует умения оториноларинголога оказывать соответствующую неотложную помощь – шинировать челюсти, энуклеировать глаз, обрабатывать черепно-мозговые раны и т. п. Уход за такими ранеными очень сложен. При травмах ЛОР-органов вообще, а при боевых повреждениях их в особенности имеется большая опасность возникновения во время самой травмы или в последующем угрожающего затруднения дыхания, кровотечения и расстройства глотания. Об этих особенностях травм ЛОР-органов должен хорошо помнить врачебный персонал на всех этапах эвакуации, чтобы в случае необходимости принять соответствующие меры (оказать неотложную помощь, обеспечить быструю эвакуацию в специализированные учреждения и т. д.).

Успешное лечение любого вида травм вообще, и огнестрельных ранений в частности, невозможно без точных знаний механизмов повреждения и возникающих при этом патологических расстройств (БисенковЛ.Н., 1993)

Результатом взаимодействия ранящего снаряда и тканей организма является огнестрельная рана, в которой различают три общеизвестные зоны: раневой канал, зону контузии или первичного травматического некроза и зону молекулярного сотрясения. Распространенность, объем перечисленных зон зависят не только от баллистических свойств снаряда, осколка, но и от анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей и органов, нередко определяющих хирургические методы лечения ран. (Давыдовский И.В., 1952; Бисенков Л.Н., 1993; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Исаков В.Д., 1996; Гуманенко Е.К., 1997 и др.). Применяя современные методики (тензометрия, скоростная киносъемка, импульсная рентгенография, гистохимия и др.), исследователи выявили важные особенности механизма огнестрельных ранений и причины возникающих при них расстройств (Александров Л. Н., Дыскин Е. А., 1963; Фомин Н. Ф. И с соавт., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Owen-Smith М.S., 1981 и др.).

Особенности огнестрельных ран заключаются в сочетании следующих моментов: 1) образование дефекта тканей по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению, 2) наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала, 3) развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения, 4) загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.(Давыдовский И.В., 1952)

Тяжелые сочетанные повреждения различных частей тела при минно-взрывных ранениях характеризуются сложной реакцией организма в ответ на травму.

Травматическая болезнь - это многокомпонентная реакция, проявляющаяся комплексом расстройств и приспособительных явлений, направленных на сохранение жизни и восстановление нарушенных функций и структур (Дерябин И.И., Насонкин О. С., 1987).

В течении раневого процесса И.И. Дерябин и О.С. Насонкин (1987) выделяют следующие периоды травматической болезни:

Шоковый период (продолжительностью от нескольких часов до 1 сут);

Период относительной адаптации и опасности возникновения осложнений (в течение 1-й недели после травмы);

Период поздних осложнений (продолжительностью в несколько недель);

Период окончательного выздоровления и реабилитации (продолжитель- ностью от нескольких недель до многих месяцев и даже лет).

Впоследствии эти авторы при сохранении общего построения концепции конкретизировали классификацию травматической болезни с разделением ее течения на три периода: острый, клинического выздоровления и реабилитации (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). По их мнению, приведенная периодизация объективно отражает как наиболее важные патофизиологические сдвиги, наступающие в организме пострадавшего в течение травматической болезни, так и соответствующие клинические проявления. При этом возникает реальная возможность патогенетически обоснованного лечения пациентов и предупреждения тяжелых осложнений.

Отдельно необходимо остановиться на таком специфическом виде огнестрельной боевой травмы, как взрывная травма, которая привлекает внимание военных медиков всех категорий.

В настоящее время твердо установлено (Бисенков Л.Н., 1993), что поражающее действие взрывного устройства на организм человека слагается из следующих факторов:

Непосредственное ударное действие взрывной волны;

Воздействие газопламенной струи;

Ранения органов и систем человека осколками и вторичными ранящими снарядами;

Ушибы тела при его отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;

Резкое колебание атмосферного давления (баротравма);

Действие звуковых волн (акутравма).

Каждый из вышеперечисленных поражающих факторов минно-взрывных устройств имеет свое специфическое действие. Исследованием также было установлено, что наиболее высокой чувствительностью к газодинамическому давлению отличались органы грудной полости, и в первую очередь легкие, брюшной полости и барабанные перепонки. Аналогичные данные были получены в эксперименте и клинике (Бисенков Л.Н., 1993; Coopel D. Z., 1976; Owen-Smith М. S,. 1981 и др.)

Схематически все процессы в огнестрельной ране, где бы она не локализовалась, можно разделить на следующие основные слагаемые:

анатомические и функциональные нарушения, связанные с непосредственным действием травмы,

реактивно-воспалительные процессы,

регенераторные процессы.

В каждой ране наблюдается развитие упомянутых процессов, последовательно сменяющихся и в то же время всегда взаимно связанных в своем развитии. (Давыдовский И.В., 1952)

Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые нужно проводить с учетом особенностей конкретного ранения (локализации, вида и характера). Однако ряд мер являются обязательными при всех ранениях (Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.):

Защита огнестрельной раны от загрязнения. Достигается наложением на рану повязки, которая обычно называется защитной.

Остановка кровотечения.

Создание для поврежденного участка максимально возможного покоя.

Проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком.

Применение мер, предупреждающих развитие инфекции в ране (антимикробные фармакологические препараты, хирургическая обработка).

Одной из особенностей хирургической обработки ран ЛОР органов является бережное отношение к окружающим их тканям. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, хороший доступ в раневой канал, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих костных отломков, тщательную остановку кровотечения, наложение первичных швов и дренирование раны. В практике современной ЛОР хирургии наметилась тенденция производить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, что соответствует выполнению одной операции, без необходимости последующих реконструктивных операций.

Удаление инородных тел является одним из важнейших этапов хирургической ран ЛОР органов. Хиловым К.Л. (1951) были разработаны основные принципы диагностики локализации инородных тел. Им были предложены оригинальные ортоскопические приемы их удаления и схема хирургических подходов в различных случаях:.

инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению;

извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено;

удаление труднодоступных и вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств.

Если операция является жизненопасной, а возникшие расстройства не угрожают жизни раненого, то предпочтительнее не делать операцию.

Сведения о хирургическом лечении ранений ЛОР органов встречаются в работах гениального русского хирурга Пирогова Н.И. (1871-1879).

При ранениях полости носа и придаточных пазух Н. И. Пирогов рекомендовал придерживаться выжидательной тактики. При слепых ранениях пазух он не советовал прибегать к извлечению инородных тел, так как неоднократно наблюдал, что пуля или осколок и без всякого вмешательства выходили через нос или рот, а длительное пребывание инородных тел в околоносовых пазухах часто не вызывало никаких реактивных явлений.

Большинство отоларингологов (Воячек В.И., 1934, 1941; Бари А.А., 1945; Благовещенская Н.С.; 1945; Добромыльский Ф.И., 1945; Натанзон А.М., 1945; Тунин Н.В., 1945; Шибков А.А., 1945; Шульга А.О., 1945; Рабинович З.Г., 1951; и др.) считали активную тактику хирургического лечения раненных с повреждениями носа и околоносовых пазух оправданной во всех случаях.

В современной литературе (Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Глазников Л.А., Гофман В.Р., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.) тактика хирургического лечения при ранениях носа и околоносовых пазух определена довольно четко. При повреждении носа производится редрессация смещенных костных отломков носового скелета и околоносовых пазух, первичная хирургическая обработка ран носа с удалением размозженных и загрязненных участков, свободных костных отломков и инородных тел. При проникающих ранениях околоносовых пазух, производится их вскрытие типичным доступом или через рану, тщательно удаляется все патологическое содержимое. Операции заканчивают образованием широкого соустья с полостью носа. Наружная рана зашивается наглухо. При проникающих в полость черепа ранах с повреждением вещества мозга и воспалительных изменениях мозговых оболочек лечение проводится открытым способом. В таких случаях во избежание риногенной инфекции на первом этапе хирургического лечения (при первичной хирургической обработке) не рекомендуется создавать соустье с носовой полостью.

Одни из первых описаний ранений уха встречаются в трудах замечательного русского хирурга Н.И. Пирогова (1871-1879). При ранениях уха он наблюдал «ущемление» пуль в сосцевидном отростке. Им была отмечена «наклонность их отходить через нарывы и пулевые отверстия наружного уха наравне с секвестрами».

В настоящее время отоларингологи различают ранения наружной зоны уха (ушная раковина, наружный слуховой проход, верхушка сосцевидного отростка) и глубоких зон уха (барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт) (Ундриц В.Ф. с соавт., 1969; Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Янов Ю.К., Глазников Л.А., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.).

При ранениях наружной зоны уха необходимо остановить кровотечение, принять противошоковые меры и произвести хирургическую обработку раны. При повреждениях наружного слухового прохода основной задачей является сохранение и восстановление его просвета.

Лечение при глубоких ранениях уха заключается прежде всего в остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях. Показанием к ранней хирургической обработке при этих ранениях является наличие в ране крупных нежизнеспособных костных осколков, инородных тел, а также обширных участков повреждения костной ткани. Объем хирургической обработки в принципе укладывается в два вида оперативных вмешательств: мастоидальную и радикальную операции. В зависимости от масштабов и характера повреждений среднего и внутреннего уха при ранении, одновременно с первичной хирургической обработкой (до появления воспаления и при отсутствии угрозы внутричерепных осложнений) могут осуществляться ранние реконструктивно-восстановительные операции на среднем ухе - тимпанопластика.

Впервые сведения о ранениях шеи с повреждением глотки, гортани и крупных сосудов в отечественной литературе появились в работах выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова (1865). При описании огнестрельных ранений гортани Н. И. Пирогов указывал, что из всех повреждений дыхательных органов самым опасным является ранение верхней части гортани, в результате которого наступает расстройство дыхания и затруднение глотания, особенно резко выраженное при одновременном ранении подъязычной кости.

В период Великой Отечественной войны отоларингологи приобрели большой опыт лечения ранений шеи с повреждением глотки, гортани (Алексеев Д.Т., 1941; Кондюков А.Е., 1941; Эль Ф.А., 1941; Гордышевский Т.И., 1945; Дворкин Г.М., 1945; Белкина Н.П., 1951; Нейфах Э.А., 1951; Паутов Н.А., 1951; и др.).

Основными положениями в тактике ведения ран шеи являются:

1) при проведении ПХО щадящее отношение к окружающим тканям;

2) противопоказано глухое зашивание тканей;

3) дренирование раневого канала на всем протяжении, исключая оставления замкнутых пространств и инородных тел;

4) строго обоснованные показания к проведению трахеостомии, так как эта операция сама по себе является серьезным дополнительным травмирующим фактором, нередко вызывающим серьезные функциональные осложнения;

5) при мощных разрушениях скелета гортани и трахеи - ранняя ларингофиссура с последующим моделированием их просвета;

6) при отсутствии гнойных осложнений возможно выполнение ранней ларингопластики.

При ранении шейного отдела пищевода осуществляют хирургическую обработку раны, обнажают разрушенную стенку пищевода, экономно иссекают его края, раскрывают все затеки и карманы. На рану накладывают одиночные однорядные швы. При невозможности наложения на пищевод швов раневое отверстие в нем, по возможности, фиксируют к коже одиночными швами и хорошо дренируют окружающие ткани. В случаях возникновения гнойных очагов производят широкую шейную медиастинотомию с вскрытием переднего и заднего средостения и налаживают проточно-промывное дренирование его. Питание осуществляется через назогастральный зонд.

В настоящее время различается три вида лечебных мероприятий при ранениях шеи:

1) спасение жизни,

2) лечение ран и осложнений,

3) восстановление утраченных во время ранения специфических функций.

К основным оперативным вмешательствам, которые проводятся при ранении гортани и трахеи, относятся: трахеотомия, ларингофиссура и различные виды ларингопластики. Раненным в гортань необходимо обеспечить покой, режим молчания, применение наркотиков и атропина, а также надлежащий уход за полостью рта.

Эволюция средств вооружения, приобретение ими новых поражающих свойств, дали импульс процессу изучения проблемы контузионных поражений. В начале века в отечественной литературе встречаются лишь общие описания контузионных поражений (Иванов А.Ф., 1916). Быстрый рост частоты их встречаемости и накопленный большой клинический материал дал возможность Н.Ф. Дееву в 1936 г. выполнить первое глубокое исследование этого вида боевой ЛОР травмы. Им были описаны симптоматика,патогенез и некоторые методы лечения, а также выделена особая группа пострадавших с «функциональными нарушениями слуха» истерической природы.

Впоследствии многие исследователи углубили и расширили преставления о контузионных поражениях (Воячек В.И., 1934,1941; Алексеев Д.Г., 1941; Кондюков А.Е., 1941 и др.). Великая Отечественная война характеризовалась большим количеством боевых травм ЛОР органов контузионного происхождения, что позволило после изучения клинического материала создать стройную теорию этиологии и патогенеза ЛОР контузий (Воячек В.И., 1941,1951; Темкин Я.С., 1947,1948; Титов А.И., 1953; Ундриц В.Ф., 1963 и др.). В работах В.И Воячека (1941, 1951) приводятся принципы дифференциальной диагностики контузионных и реактивно-истерических расстройств слуха и речи. Им было выделено две формы контузионных поражений: 1) центральная, где в общей клинической картине преобладали симптомы со стороны центральной нервной системы, и 2) периферическая, где преобладали поражения внутреннего или среднего уха.

Большое количество исследований и публикаций затрагивало тему лечения контузионных расстройств. Лечебные мероприятия носили комплексный характер. Особая роль отводилась терапии охранительным торможением (покой, отдых, психоседативные средства, антидепрессанты, гипноз, сонотерапия и др.). Также в процессе лечения активно использовались дегидратационно-декомпрессионая терапия, физиотерапия и лечебная физкультура. При отсутствии эффекта после длительного применения щадящего метода использовался метод активного воздействия - растормаживающая терапия (легкий эфирный наркоз, фарадизация, сейсмопроцедуры, судорожная терапия и др.).

Лор-заболевания: конспект лекций М. В. Дроздова

2. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух

Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на три группы:

1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;

2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух;

3) сочетанные ранения с повреждением смежных органов и анатомических образований (полости черепа, орбит, ушей, челюстно-лицевой зоны).

Важнейшей особенностью огнестрельных ранений является раневой канал со всеми его свойствами. Осколочные ранения вызывают более тяжелые повреждения.

Также значительные повреждения наносятся пулей с неустойчивым центром тяжести.

Многочисленные костные стенки и образования, формирующие лицевой череп, также оказывают влияние на характер раневого канала. Наличие входного и выходного отверстий указывает на сквозное ранение, причем величина входного отверстия чаще всего бывает меньше величины выходного.

В тех случаях, когда ранящий снаряд, проходящий через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале, говорят о слепом ранении.

Изолированные слепые ранения носа и околоносовых пазух не представляют особой опасности. Пуля или осколок, пройдя через мягкие ткани и кости лицевого скелета, застревают в одной из пазух, вызывая их гнойные воспаления.

Гораздо опаснее для жизни огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух, при которых повреждаются прилегающие области – полость черепа, глазницы, основание черепа, крылонебная ямка.

Опасность таких сочетанных ранений обусловлена расположением в указанных областях жизненно важных органов и структур.

Мелкие инородные тела при слепых огнестрельных ранениях имеют тенденцию к инкапсулированию.

Крупные инородные тела, особенно расположенные вблизи жизненно важных органов, обычно приводят к прогрессирующим осложнениям.

В диагностике инородных тел огнестрельного происхождения применяют различные рентгенологические укладки, линейную и компьютерную томографию.

Полость носа, а также раневые каналы могут быть использованы для введения рентгеноконтрастных зондов, которые помогают ориентироваться в локализации инородного тела.

Учитывая трудности удаления инородных тел, а также возможность развития опасных функциональных и других (зрительных, внутричерепных) осложнений, В. И. Воячек предложил схему, которой следует придерживаться для установления показаний к операции по их извлечению.

Схема основывается на четырех главных комбинациях. Все инородные тела делятся на:

1) легкоизвлекаемые;

2) трудноизвлекаемые;

3) вызывающие какие-либо расстройства (по обусловливаемой этими телами реакции);

4) не вызывающие каких-либо расстройств.

Получаются четыре комбинации:

1) легкодоступные, но вызывающие расстройства, – удаление обязательно;

2) легкодоступные, но не вызывающие расстройств, – удаление показано при благоприятной обстановке;

3) труднодоступные, но не вызывающие расстройств, – операция или противопоказана вообще, или делается при опасностях, угрожающих раненому в дальнейшем течении ранения;

4) труднодоступные, но сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций, – показано извлечение, но ввиду сложности операции она должна производиться с особыми предосторожностями.

Лекция № 10. Заболевания носа и околоносовых пазух. Травмы носа и околоносовых пазух Травмы носа являются одним из наиболее частых повреждений человеческого тела. Характер повреждения определяется величиной действующей силы, ее направлением, особенностями

1. Травмы носа и околоносовых пазух неогнестрельного характера Травмы носа и околоносовых пазух неогнестрельного характера могут быть закрытыми и открытыми.Тупые травмы наружного носа сопровождаются носовым кровотечением, гематомой вокруг носа и глаз, деформацией

Лекция № 11. Заболевания носа и околоносовых пазух. Инородные тела носа и околоносовых пазух 1. Инородные тела носа и околоносовых пазух Наиболее часто инородные тела встречаются у детей. У взрослых инородные тела попадают в нос при случайных обстоятельствах. Более