Могут ли врачи ошибаться когда говорят что. «Для начала нужно признать, что все врачи ошибаются
Все мы, врачи и медсестры, стремимся жить и работать без ошибок, решаем эту многотрудную, острую проблему, все мы помним, как велика плата за врачебные ошибки и… ошибаемся. К тому же мы хорошо помним суждение Л.Н.Толстого, что «не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть основная ошибка» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.149). Это светский взгляд. Нам же важны суждения по настоящей животрепещущей теме медиков и их пациентов.
Знаменитый медик-экспериментатор Клод Бернар считает, что «опасность ошибиться в диагнозе всегда велика; но еще опаснее рисковать жизнью больного, оставив его без лечения» (Цит.по: Моруа А., 1979). «Надо признать, - пишет известный гематолог И.А.Кассирский,- как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции» (1970). Талантливый детский хирург, профессор С.Долецкий прав, когда утверждает, что медик, как и сапер, не вправе ошибаться. И все - таки ошибается. Эти ошибки порой трагичны, порой исправимы (1974).
Весьма поучителен последний абзац книги выдающегося немецкого терапевта и невропатолога А.Штрюмпеля, человека огромных знаний и колоссального практического опыта. Свою книгу «Краткое руководство по диагностике исследования важнейших нервных болезней», написанную незадолго до своей смерти, он заканчивает следующими знаменитыми словами: «И самый опытный врач вынужден очень часто признаваться в недостаточности наших диагностических возможностей. Но хорошего диагноста отличает не только уверенность в диагнозе, часто кажущаяся, сколько ясное понимание границ его диагностических возможностей, одно положение должно быть для врача основным: подробно и непринужденно исследовать и обо всем думать» (Цит. по: Ходос Х.Г.,1973, с.29).
Чрезвычайно полезны для нас с вами размышления «Мудрого Марка», его наставление юному коллеге, допустившему ошибку, героя великолепной книги профессора Л.Б.Наумова «Нажмите кнопку, коллега!» «Главврач сурово посмотрел на меня, постучал карандашом по столу и произнес: «Учтите это и больше не ошибайтесь».- Разумеется,- пробормотал я.
На этом конференция закончилась, и врачи стали расходиться. На конференции обсуждали мою диагностическую ошибку. Мою первую в жизни диагностическую ошибку. И как меня это угораздило! А тут еще коллега, он тоже, как и я, работает всего второй месяц:- Да, брат, опростоволосился ты, нехорошо…- Черт бы его побрал! Тут и самому тошно, а он еще сыплет соль на рану. И ведь не буду я больше ошибаться. Твердо решил, не буду! Но самый старший среди нас (мы его за глаза так и звали «Мудрый Марк») обнял за плечи и рассказал анекдот. «В Японии существует обычай. Над дверью дома каждого врача висит столько красных фонариков, сколько у него умерло больных. Вот заболел человек. И пошел искать себе врача. Считает фонарики: 80, 50, 20, 10. Нет, много больных умерло. И вдруг, о радость! Висит над дверью единственный фонарик. Отличный врач: потерял всего-то одного больного. Стучится в дверь… Доктор любезно приглашает его в свой кабинет, но при этом говорит: «Я должен вас предупредить. Сегодня первый день моей врачебной практики».
Не унывайте, ребята! Чем больше будете работать, чем будете опытнее, добросовестнее, честнее, тем больше будете ошибаться. Вернее, больше будете сознаваться в своих ошибках, публично обсуждать их и стараться извлечь из них урок для себя и других. А если будете самовлюбленными дураками и невеждами, то, посинев от натуги, будете кричать, что никогда не ошибаетесь… А кто вам поверит? Нет врачей, которые не ошибались»(1972, с.146).
И наш опыт убеждает, что при современном лечебно-диагностическом оснащении медучреждения, при искренних желаниях творить добро, при добросовестной и самоотверженной работе самый хороший врач не защищен от ошибок, как морально-этических, так и профессиональных. Об этом говорят тревожные, упрямые факты. Так рентгенологическое обследование желудка дает до 30% ошибок (В.П.Казначеев, А.Д.Куимов,1992).
В.М.Араблинский (1993) делится большим опытом диагностики начального центрального рака легких, накопленным за последние годы в НИИ онкологии им. П.А.Герцена. Он показал, что ложноотрицательные результаты рентгенологического исследования при этой стадии опухоли получены у 69,4% больных.
Ультразвуковые методы диагностики заняли одно из ведущих мест в современной клинике. Однако не следует обольщаться достоверностью УЗИ. По наблюдениям академика Е.И.Чазова (1988) достоверность ультразвуковых методов диагностики при сердечно-сосудистых заболеваниях составляет от 90-95% до 50-80%. Частота ошибок при установлении УЗИ-топического диагноза у больных с новообразованиями в брюшной полости и малом тазу составляет от 10 до 35% (Назарова А.С., 1993).
По данным литературы и НИИ онкологии им. П.А.Герцена частота эндоскопической визуальной гипердиагностики начальных форм рака органов дыхания и желудочно-кишечного тракта составляет 25-59,6%, гиподиагностика – 8-15%.
К.А.Агамова (1993) приводит литературные данные и результаты цитологических исследований, проведенных в НИИ онкологии им. П.А.Герцена: частота ошибок цитолога и неудач, связанных с получением материала для исследования при распознавании рака, может достигать 15,45,3%, при других злокачественных опухолях – 19,73,3%.
Нельзя не согласиться с Г.А.Франком (1993), что гистологическое исследование – ведущий, решающий и завершающий этап диагностики онкологических заболеваний, фоновых состояний и предопухолевых изменений. По данным НИИ онкологии им. П.А.Герцена при исследовании даже 100 кусочков ткани частота неинформативных заключений составила 14,5, сомнительных – 7%.
По И.А.Кассирскому процент расхождения клинического предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех вскрытий (1970). По данным академика Н.Пермякова в 4-х крупнейших больницах Москвы частота расхождений диагноза по основным заболеваниям составила от 4,7 до 21,6% (1993).
Итак, как говорил Мудрый Марк Л.Б.Наумова, нет врачей, которые не ошибаются. Более того, и знаменитые медики не застрахованы от врачебных ошибок.
Известный врач-патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере квалификации…скорее увеличивается, чем падает. Подтверждением тому являются примеры правдивого анализа своей работы, проведенной рядом профессоров, из когорты знаменитых. В клинике, которой заведовал академик Ю.Ю.Джанелидзе, при анализе врачебных ошибок было установлено, что почти половина ошибок приходится на долю известных профессоров» (Цит. по: Шамов И., 1987).
Как пишет А.А.Грандо, даже выдающиеся клиницисты ошибались в 25-30%. Очевидно, что самые талантливые и опытные врачи не застрахованы от ошибок, более того они их нередко совершают чаще прочих. По суждению Менендера, это отчасти объясняется тем, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во многом и ошибается».
Мы не злорадствуем в описании «гениев минувшего» и гениев нашего времени. Воспользуемся лишь скупой информацией. Да, допускали ошибки с трагическими последствиями Н.И.Пирогов и С.П.Боткин, С.С.Юдин и Н.Н.Петров, А.И.Кассирский и Е.И.Чазов, Н.Н.Блохин и мн. др. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после смерти больных и их аутопсии диагноз представлялся ясным и возможность спасения жизни больного реальной.
Крупнейший терапевт профессор С.П.Боткин всю жизнь укорял себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные головные боли, по поводу которых он вновь поступил в клинику после выздоровления от брюшного тифа, и не найдя у него объективных признаков болезни, выписал его с пометкой «симуляция», а на следующий день больной умер от абсцесса легкого, обнаруженного на вскрытии.
Выдающийся хирург профессор С.С.Юдин до конца жизни упрекал себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не распознал непроходимость кишечника, приняв это за «завал от питания чечевицей», и назначил ей касторку. На следующий день больная умерла. Осталось двое маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы погибшей сестры» (Цит. по: Юхтин В.И., 1976).
А то, что «несчастливые часы» бывают у всякого, даже самого выдающегося представителя нашей профессии, может свидетельствовать хотя бы еще такой пример. Знаменитый хирург, творец спинномозговой анестезии, профессор Август Бир за один несчастливый год (1925) потерял трех таких больных, как первый президент Германской республики Эберт, всемирно известный врач акушер-гинеколог Эрнст Бумм, крупнейший немецкий финансист того времени мультимиллионер Тиссен. Все они были оперированы по поводу «острого живота», явления которого у двух из них были связаны с воспалением желчного пузыря (Цит. по: Вагнер Е.А., 1976).
Долгие годы пытали себя за трагический исход операции генерального конструктора космических кораблей академика С.П.Королева наши знаменитые хирурги академики А.А.Вишневский и Б.В.Петровский.
Эти примеры достаточно убедительно показывают, как реальны и тяжелы последствия ошибок знаменитых врачей, как и «среднестатистических» врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании своих ошибок. Это трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной, инфарктогенной, так как на нас давит еще и общественное жесткое мнение: ошибки врача «нельзя ни терпеть, ни прощать».
К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного» обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами, людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть при «выходе на публику». При этом они либо вовсе обходят объективные причины врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном, разгромном тоне сообщают о каком-нибудь отдельном случае, причем, как правило, неквалифицированно, и, что еще печальнее, не только дилетантски, но и далеко не беспристрастно. Вероятно, в вашей памяти сохранились грубейшие обвинения врачей во всех смертных грехах, курирующих известных телеобозревателя А.Каверзнева, певца И.Талькова, журналиста Ю.Владимирова, наисекретнейшего конструктора космических кораблей Сергея Павловича Королева.
Наши «судьи» нередко гневно недоумевают: как можно ошибаться в век НТР, в век фантастического развития фармакологических, биохимических, электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих методов диагностики и лечения?!
Наши судьи-популисты, дилетанты недостаточно осведомлены, что объем медицинской информации столь велик, что не может быть оптимально усвоен и освоен одним человеком, так как число известных заболеваний превышает 10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число только операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных, клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных и других тестов – тысячи.
Имеет негативное значение и то положение, что признаки заболевания нередко бывают атипичными, стертыми, скрытыми, что технические, лабораторные методы исследования иногда «уводят» врача от правильного диагноза и лечения. Так, почти у 12% больных гнойным перитонитом мы наблюдали нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции. А потому следует помнить, что «техника» – лишь придаток мышления врача, а не фактор, диктующий ему его решения. Нельзя сбрасывать со счета и то, что среди больных растет удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, лиц, обремененных «набором» многих заболеваний, определяющих тяжесть заболевания больных, атипию течения заболевания. Не меньшее значение приобретает и известный факт, что в последние 20 лет резко снизился иммунитет населения. Защитные силы подавлены многими все возрастающими социальными, физическими, химическими, физиологическими, психическими, информационными стрессами. Актуальной и трудноразрешимой остается проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических профилактических, диагностических и лечебных средств и методов, могущих неузнаваемо извратить клинику, послужить причиной драматических осложнений. По некоторым данным зарубежной статистики, побочное действие одних только лекарств наблюдается в среднем у 10-12% больных, а в странах Индокитая и Ближнего Востока достигает 40% (Пермяков Н., 1993).
Несоизмеримо сложнее стал социальный, психологический «объект» изучения – больной. Он все энергичнее стремится к самодиагностике и самолечению. Мы часто видим «горе от ума» больного, когда он некритически относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим чудо – исцеление. Упаси вас Бог, коллега, курировать больных после того, как их длительно лечили Балакирев, Кашпировский, Чумак. Подвергая себя многомесячной терапии, «заряжаемые» «магической силой» воды, пищи, слова, больные, как правило, запускают рак, и придут к вам, когда вы будете бессильны им помочь. Ваше же бессилие лишь укрепит мнение «народа» в возможности официальной, научной медицины.
И, тем не менее, несмотря на столь сложную социальную, морально-психологическую ситуацию, мы должны всемерно учиться искусству врачевания, чтобы как можно меньше совершать врачебные ошибки.
Сокращения штата, урезание бюджета и повышение нагрузки врачей — все это неизбежно приводит к тому, что даже самый квалифицированный доктор не в состоянии уделить достаточно внимания каждому пациенту. А если вы пришли на прием с жалобами, которые могут возникать при нескольких различных заболеваниях, вероятность ошибки возрастает. Лучшая линия поведения в этом случае — знать о рисках, задавать правильные вопросы и аргументированно настаивать на дополнительных обследованиях.
1 ошибка
СИМПТОМЫ: снижение чувствительности (особенно если оно сильнее ощущается с одной стороны), головные боли, головокружение, нарушения зрения, координации движений, замедленная речь.
Диагноз: нарушения вестибулярного аппарата, мигрень, заболевания внутреннего уха.
Что еще это может быть: инсульт.
ПРИЧИНА ОШИБКИ. До 25% инсультов у людей моложе 45 лет не диагностируются своевременно. Если пациент кажется молодым и здоровым, а приступ не слишком обширный и симптомы смазанные, то измученный нехваткой времени врач может не заподозрить инсульт и отправить вас домой. В этом случае вы рискуете пережить еще один приступ — на этот раз более интенсивный. А кроме того, если в первые три часа после инсульта не начать правильное лечение, шансы на восстановление снижаются.
НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ. Если снижение чувствительности более выражено с одной стороны (слева или справа), если вы заметили несколько из перечисленных симптомов, срочно вызывайте скорую помощь.
2 ошибка
СИМПТОМЫ: головная боль, боль и звон в ушах, боль в спине, шее или зубная боль.
Диагноз: мигрень, отит.
Что еще это может быть: вывих челюсти.
ПРИЧИНА ОШИБКИ. С тянущими болями в голове, спине или шее вы скорее всего обратитесь к терапевту или неврологу, однако на самом деле врач, который вам нужен, — это стоматолог. Сложность в том, что симптомы очень разнообразны и их легко принять за проявления других заболеваний. Кроме того, боли далеко не всегда носят постоянный характер, а могут возникать периодически на протяжении многих лет. Причиной повреждений челюсти бывают травмы, смещение зубов в ряду, мышечные спазмы или даже широко открытый рот при зевании. Из-за особенностей расположения сустава определить вывих челюсти при помощи рентгена не всегда просто. В результате некоторые пациенты десятилетиями мучаются от боли.
НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ. Назначенные врачом лекарства, массаж, компрессы, отдых и физиотерапия не приносят облегчения? К стоматологу!
3 ошибка
СИМПТОМЫ: слабость, затрудненное дыхание, боль или тяжесть в груди.
Диагноз: стресс, паническая атака.
Что еще это может быть: сердечный приступ, инфаркт миокарда.
ПРИЧИНА ОШИБКИ: во‑первых, симптомы сердечных заболеваний у мужчин обычно выражены гораздо ярче, чем у женщин. Нередко слабость и усталость — единственные жалобы пациенток, на основе которых правильный диагноз ставится далеко не всегда. Во‑вторых, коронарные заболевания в России и во всем мире стремительно молодеют, проблемы в наши дни возникают даже у женщин до 40 лет. Риск повышается из-за лишнего веса, гипертонии, курения, а также приема некоторых гормональных препаратов.
НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ. Если назначенное врачом лечение не помогает и в течение суток вам не стало лучше, срочно обратитесь к кардиологу.
4 ошибка
СИМПТОМЫ: слабость, апатия, набор веса, бессонница, боли в мышцах.
Депрессия.
Что еще это может быть: гипотиреоз.
ПРИЧИНА ОШИБКИ. Если ваши основные жалобы — слабость и плохое настроение, врач автоматически связывает эти проявления с депрессией и отправляет вас на консультацию к психотерапевту. Но в сочетании с резким изменением веса и болью в мышцах слабость и апатия могут говорить о нарушении в работе щитовидной железы, которая не производит достаточное количество гормонов. Без своевременного лечения этот сбой может привести к гипертензии, повышению холестерина, заболеваниям сердца и самой настоящей клинической депрессии.
НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ. Если в жизни все достаточно благополучно, но слабость и меланхолия стали вашими верными спутниками, при первом же обращении к врачу попросите направление на анализ крови, чтобы проверить гормоны щитовидной железы.
Еще 3 популярных ошибки в диагнозах
5 ошибка
СИМПТОМЫ: боли в области живота, метеоризм, проблемная кожа, запоры или поносы.
Диагноз: дисбактериоз кишечника.
Что еще это может быть: синдром раздраженного кишечника, лактозная недостаточность, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, колит.
ПРИЧИНА ОШИБКИ. При жалобах на боль в животе врач дает направление на бакпосев, тест обычно показывает отклонения от нормы. Пациенту назначают ферменты, антибиотики и пробиотики. Но такое лечение по большому счету неэффективно, ведь нарушение баланса микроорганизмов в кишечнике — это не заболевание, а следствие ряда нарушений. И устранять надо их. В мировой классификации болезней дисбактериоза кишечника попросту нет. А флора в кишечнике, на основе которой ставится диагноз, меняется в зависимости от питания, приема лекарств и является ситуативным показателем.
НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ. Увидев в карте диагноз «дисбактериоз», настаивайте на том, чтобы обнаружить причину нарушений.
6 ошибка
СИМПТОМЫ: слабость, скачки давления, головокружение, головная боль, нарушения сна.
Диагноз: вегетососудистая дистония.
Что еще это может быть: высокий холестерин, интоксикация организма (например, на фоне тонзиллита или хронических заболеваний ЖКТ, почек).
ПРИЧИНА ОШИБКИ. Вегетососудистая дистония — еще один распространенный в России диагноз, которого не существует в международной классификации болезней. На самом деле сосуды — это лишь мишень, и исправлять нужно те поломки в организме, которые вызвали ухудшение их состояния. Обычно врач прописывает курс сосудистых препаратов, которые не дают желаемого результата. Потому что, если причина — в высоком уровне холестерина, нужна терапия для налаживания работы печени и режима и качества питания. А если — в интоксикации организма (скажем, есть тонзиллит или хронические заболевания ЖКТ, почек), то необходимо избавиться от очагов инфекции.
НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ. На причину плохого самочувствия. Настаивайте на том, что проблемы с сосудами — всего лишь следствие других нарушений, которые нужно обнаружить и прицельно вылечить.
7 ошибка
СИМПТОМ: боль в спине.
Диагноз, который ставит врач: остеохондроз.
Что еще это может быть: заболевания легких, сердца, почек, печени, желудка, кишечника.
ПРИЧИНА ОШИБКИ. Остеохондроз часто путают с болевым синдромом иных заболеваний. Быстрый и точный способ подтвердить или опровергнуть подозрения — это МРТ-обследование болезненного сегмента позвоночника. Но в условиях тотальной экономии времени и средств врачи часто пренебрегают дополнительными обследованиями. А на самом деле боль может быть вызвана нарушениями, которые не имеют отношения к позвоночнику.
НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ. Если после лечения от остеохондроза боль не проходит, требуйте проведения дополнительных обследований.
«Мои первые и, пожалуй, самые яркие ошибки были еще в университете. После третьего курса я устроилась работать медсестрой. Меня взяли, даже не проверив мои навыки. Мне нужно было поставить капельницу одному пожилому раковому больному - казалось, дотронешься до него, и он рассыплется. Я ни разу не колола в вену: ни на тренажере, ни на крепком человеке. А мне просто сказали: «Иди и делай. Все мы так начинали, и ты на практике научишься», - никого со мной не послали. После моих попыток у пациента были огромные гематомы на обеих руках, и возможности поставить капельницу просто не осталось. Меня отругали, сказали: «Что же ты такая безрукая. Уйди». И я даже не видела, что они потом делали. С тех пор я ни разу не колола в вену. Я врач с восьмилетним стажем, и это стыдно.
Конечно, это в первую очередь проблема системы образования. Я считала: меня учат всему, что мне понадобится, и я училась хорошо. Но, как выяснилось, если у тебя нет возможности ходить по различным кружкам в университете, ты оказываешься абсолютно неподготовленным. Старшие коллеги не поддержали меня и не помогали мне, когда я первый раз выполняла манипуляцию. Выходит, то, что случилось, это не вина кого-то одного, это комплексная ответственность. Тем не менее, трудно не винить себя: ты своими руками навредил кому-то. В итоге, я сознательно стала работать в той области, где минимум практических вещей.
Когда я начала работать педиатром, мои ошибки стали связаны с недостатком знаний. Например, на приеме у меня был с лихорадкой неясного происхождения ребенок, не привитый от пневмококковой инфекции. По международным стандартам он должен получить дозу антибиотика цефтриаксона, поскольку есть вероятность заражения крови бактериями. Я не назначила его, потому что не знала, строгая ли это рекомендация. Когда ребенок с родителями уехал, я решила уточнить и увидела, что давать цефтриаксон нужно обязательно. Я им позвонила и все объяснила.
Я всегда признаю свои ошибки и ни разу не пожалела об этом. Мне кажется, нормально, если врач чего-то не знает: объем информации огромный, и она постоянно обновляется. Но при этом, конечно, доктор должен по максимуму защитить себя от ошибок: сверяться с рекомендациями, руководствами и т. д. Беда только в том, что в России такая практика - это не обязанность, а инициатива врача. У нас доктор не обязан быть в курсе новых достижений медицины. То есть даже если врач год не мог диагностировать рак, потому что не назначил какой-то элементарный анализ, нет возможности доказать, что доктор не прав: нет точки опоры, стандартов. Я была однажды на разборе летального случая в городском департаменте здравоохранения после жалобы родственников погибшего пациента. Уровень дискуссии там был потрясающий. Глава комиссии, очевидно, проработала врачом очень недолго. И она объясняла доктору, на которого подали жалобу, что он должен был сделать. Надо ли говорить, что эти рекомендации были скорее вредными, чем полезными.
Если все врачи начнут честно рассказывать пациентам о своих ошибках, думаю, больные устроят революцию. И может, это будет не так плохо. Вот, например, я не представляю себе нормальную практику в сегодняшних условиях работы в поликлинике. Если участковый терапевт не заметит серьезные изменения в результатах анализов, то как ему можно предъявлять претензии? У него нет времени, чтобы полноценно разобраться в каждом случае. Он может, наверное, говорить в начале каждого приема: «У нас есть 12 минут, из которых 5 я буду заполнять документы, поэтому не рассчитывайте на многое. Я постараюсь сделать все возможное, но условия у нас не нормальные, и я буду ошибаться». Но кто решится так говорить?»
М. Г., невролог
«Много лет назад моей пациенткой была очень милая старушка лет 80. У этой женщины случались эпизоды дезориентации, которые напоминали мне преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки). Я лечил ее в соответствии с тогдашними своими представлениями о том, что нужно делать в таких случаях: давал препараты метаболического действия, пытался лечить ее небольшую гипертонию и давал аспирин, - но эпизоды повторялись. Кроме того, у этой старушки была мерцательная аритмия, о которой я знал. Это состояние сопровождается очень высоким риском инсульта, который при правильном лечении можно предотвратить: назначив препараты, уменьшающие свертываемость крови. Я не сделал этого. Думаю, из-за пробела в образовании. Дело закончилось печально: у старушки случился инсульт, и она умерла. У нее был муж со старческим слабоумием, который, понятно, держался только благодаря тому, что она за ним ухаживала. Что с ним стало дальше, я не знаю. Я их часто вспоминаю.
я себя винил, но не до такой степени, чтобы уйти в запой или чтобы делать далеко идущие выводы Еще был случай, когда я учился в ординатуре: в «мою» палату поступила женщина с болями. В скорой подумали, что у нее остеохондроз и привезли в неврологическое отделение. Я понял, что дело в другом, а кроме того, и наша заведующая сказала, что это ревматоидный артрит: все серьезно, и пациентку срочно нужно переводить в терапевтическое отделение. Ну а я подумал: «Артрит и артрит - что тут такого?» Дело было в пятницу, я решил, что в понедельник этим займусь, потому что перевести человека в другое отделение в обычной больнице довольно сложно. Назначил какое-то лечение. В выходные у пациентки развился ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), и она умерла. Вполне вероятно, что ее можно было бы спасти в терапевтическом отделении, где имеют опыт лечения таких больных.
Конечно, я себя винил, но не до такой степени, чтобы уйти в запой или чтобы делать далеко идущие выводы о собственной квалификации. Это рабочая ситуация, и время лечит - постепенно ты перестаешь так остро переживать по этому поводу.
Я прекрасно понимаю, почему больные и их родственники хотят, чтобы любая ошибка врача стала достоянием общественности. Они думают, что если этого не случается, то все сходит врачу с рук. На самом деле нет. Врачи переживают - не надо думать, что совесть нас не мучит. Начальство нас ругает, безнаказанным врач не остается. Просто сор из избы не выносится К тому же пациенты или родственники могут думать, что врачи «покрывают» некомпетентного коллегу, тогда как на самом деле, они скрывают ошибку, которая возникла по объективным причинам.
Мне кажется, то, что родственникам не рассказывают об ошибках, нормально в наших условиях: врач за такое не должен садиться в тюрьму. Чтобы изменить ситуацию, нужно перевести вопрос о врачебной ошибке из уголовной плоскости в экономическую. Родственники или больной должны получать компенсацию, для чего у врача, конечно, должна быть страховка, но в России это, к сожалению, совсем не распространено. Понятно, что и врач не должен остаться безнаказанным, но пусть это будет дело профессионального сообщества, а не уголовного суда. Тебя должны лишать лицензии - как максимум. Я вас уверяю: если бы вместо угрозы тюрьмы была угроза перестать быть врачом, доктора не расслабились бы. Кто бы что ни говорил, а менять профессию никому из врачей не хочется.
Конечно, мне бы хотелось, чтобы происходили разборы ошибок внутри врачебной ассоциации, чтобы мы спокойно говорили, и более опытные коллеги объясняли, как мне избегать таких ошибок в дальнейшем. В прессе это обсуждаться не должно: по сути, врачебная ошибка - это не новость, это случается каждый день.
Но, конечно, говоря все это, я не имею в виду случаи халатности. Когда человека с инфарктом привозят в больницу, а он еще два часа ждет помощи, потому что врач выпивает с коллегами, это не ошибка, это халатность. За нее предусмотрено уголовное наказание, и это правильно».
М. Е., онколог
«Пока ты работаешь врачом, ты будешь ошибаться. Если ты не хочешь совершать ошибки, в медицину лучше не идти. Я это понял с самого начала. Большинство врачебных ошибок связано не столько с халатностью или безответственностью, сколько с недостатком знаний, плохой организацией работы или даже нехваткой воли. Вот есть такой метод лечения инфекций, возникших на фоне тяжелого заболевания: переливание гранулоцитов (клеток крови), - но в 10 процентах случаев человек умирает от самого этого лечения. Когда у одного моего пациента была такая тяжелая инфекция, старшие коллеги посчитали, что необходимо переливание гранулоцитов. Я был против, но у меня не хватило, видимо, воли продавить это решение. Переливание сделали - пациент погиб. Конечно, до процедуры мы объяснили ему риски, но в такой ситуации нельзя говорить: «Иван Иванович за эту процедуру, а я против» - ты приходишь с консолидированным решением. Иначе человеку очень тяжело найти опору и сделать выбор.
Нет ни одного доктора, который никогда не ошибался бы в дозе, в скорости введения препарата. Особенно это касается онкологов, когда курс химиотерапии состоит из множества специфических лекарств. Считая на калькуляторе по сложной формуле, ты можешь нажать не ту цифру, и у тебя получится неправильная доза. И тут бывает, что жизнь спасает медсестра: если она понимает, что никогда не вводила 3 ампулы на 20 кг, она тебе об этом скажет. Но рассчитывать на это не стоит. В моем отделении был случай, когда врач почему-то написал, что калий нужно вводить не несколько часов, а 20 минут. Попалась неопытная медсестра, и ребенок погиб. Но по-хорошему, конечно, страховать должна не медсестра. Установлено, что введение компьютерных назначений на 20% уменьшает смертность в больницах, потому что программа просто не позволит тебе превысить дозу.
Бывают ошибки из-за невнимательности, из-за чужих ошибок. Недавно ко мне пришла пациентка, которой год назад диагностировали рак молочной железы без метастазов, так как на УЗИ лимфоузлы не были увеличены. Но на операции провели биопсию узла, и оказалось, что раковые клетки есть. В выписке же стадию не поменяли. И вот приходит пациентка, у нее в заключении мелкими буквами написано, что найдены метастазы, но в выписке совсем другое. Я этого не заметил, или она вообще не приносила эту бумажку - в общем, лечили мы ее не так, как надо было, и у нее случился рецидив.
Если ошибка очевидна, то тебе не остается ничего другого, кроме как ее признать и извиниться. Конечно, в тюрьму никому не хочется, и если совершается фатальная ошибка, то естественное желание любого врача, чтобы родственники пациента о ней не узнали. Но медицина в этом смысле не уникальна. Если в ресторане повар не помыл после туалета руки, вам об этом никто не скажет - вы узнаете, только если у вас начнется понос. Если ты пытаешься скрыть ошибку, а родственники что-то подозревают, то нужно им все рассказать. Как минимум потому, что чем дальше скрываешь, тем больше у них возникает недоверия, подозрений и желания тебя наказать.
Конечно, любая ошибка задевает. Но ты не имеешь права долго приходить в себя. У тебя каждый день пациенты. Врач должен уметь переживать свои ошибки - это такая же часть профессионализма, как умение правильно мыть руки и проводить осмотр.
Чтобы менять ситуацию системно, для начала нужно признать, что все врачи ошибаются
Чтобы менять ситуацию системно, для начала нужно признать, что все врачи ошибаются. На Западе перешли на открытую публикацию своих ошибок, и естественно, больницы стремятся сократить их количество. Вот ты понимаешь, что в этом отделении на 10 госпитализаций 2 больничные инфекции, - это больше, чем норма. Ты начинаешь разбираться: ага, санитарка не пользуется разовыми тряпками - почему? Потому что тряпки огромные и ей неудобно. Или вот частая ошибка: физраствор и калий в очень похожих ампулах, и их, конечно, путают, а это смертельно опасно. Поэтому на Западе ампулы красят в разные цвета. То есть зачастую важно не столько даже образование, сколько системное снижение элементарных ошибок: нужно расписать рутинные процессы, приобретать разноцветные ампулы, покупать удобные половые тряпки, и тогда меньше пациентов будет умирать».
А. Н., нейрохирург
«На первом году ординатуры я делал больной блокаду: после операции на позвоночнике она жаловалась на боль в спине. Ввел иглу и не потянул поршень шприца на себя, чтобы понять, где я нахожусь. Мне казалась, что я в мышце, которая спазмирована и болит. Я ввел 20 кубов длительно действующего анестетика - через несколько секунд у пациентки парализовало ноги, через секунду живот. Я потянул на себя поршень и увидел ликвор: я ввел анестетик прямо в субарахноидальное пространство (полость между оболочками спинного мозга - прим. ред.), и он стремился к голове. Я быстро покатил пациентку в реанимацию, по дороге у нее отключилась сначала грудь, потом руки, потом у нее запал язык. Когда в реанимации ее интубировали (ввели в гортань трубку для восстановления дыхания - прим. ред.) и опасность миновала, я был совершенно мокрый: я испугался, что убил пациентку. Когда действие анестетика закончилось и она пришла в себя, я ей честно сказал, что я ошибся. У нее не было абсолютно никаких претензий: «Ну бывает».
Врачи, которые принимают ошибки слишком близко к сердцу, профнепригодны: они отказываются от операций, начинают пить, нюхать кокаин
- Любая неполадка в организме, выходящая за рамки зубной или головной боли, вызывает страх. Вы с опаской открываете браузер в Интернете, забиваете симптомы и, спустя пять минут находите у себя с десяток смертельных болезней. Срочно записываетесь к врачу, приходите на приём и облегчённо вздыхаете. Вас успокаивают, назначают анализы, выписывают лекарство. В голове появляется мысль: вы в надёжных руках. А если нет?
Вопрос врачебных ошибок скользкий и неоднозначный, говорить на эту тему доктора не хотят. Да и пациенты даже теоретически не готовы к такому повороту событий, поэтому врачебные ошибки вызывают шок. Как их предотвратить?
Врач или консультант?
За здоровье люди готовы платить любые деньги, целенаправленно идут в частные клиники, чтобы на 100% быть уверенными в диагнозе и правильно подобранном лечении. Схема логичная: если вы платите, то, как минимум, взамен рассчитываете получить услугу на высоком уровне. Как максимум - избавление от всех проблем. Однако механизм порой даёт сбой. Диагнозы ставятся неверно, а ошибки врачей могут стоить пациентам жизни. Возникает извечный русский вопрос: кто виноват?
Первым делом любому человеку стоит разделять понятия «лечащий врач» и «врач-консультант». Лечащего врача вы встретите в стационарах и городских поликлиниках. В среднем на такого специалиста приходится определённое количество пациентов, о которых он может думать постоянно, изучать историю болезни и искать самую короткую дорогу к выздоровлению. Обычно цифра не превышает 10-15 человек, поскольку сложно держать в голове более 15 «сценариев» человеческих судеб.
Врач-консультант работает как в городских больницах, так и в частных клиниках. Да, приём здесь платный, но внимание к себе за деньги не купишь. Сама система взаимодействия между доктором и больным не заточена под то, чтобы в подробностях вникать в историю болезни. Врач видит пациента первый раз и физически не сможет думать о нём больше, чем заложено времени на один приём. Обычно в частных клиниках это 15-20 минут. Означает ли это, что врачи-консультанты работают спустя рукава? Ни в коем случае.
Это очень тонкая грань в специфике работы врачей, её нужно понимать, - комментирует Виктор Леншин, директор МДЦ «ЭЛИСА». - С одной стороны, приём ведёт кандидат медицинских наук с огромным опытом работы, к которому ещё за неделю записаться нужно. С другой стороны, это врач-консультант, думающий о пациенте ровно тот отрезок времени, сколько он сидит у него на приёме. А таких пациентов у него по 15 человек в день, за месяц их больше сотни. Как врач может помнить обо всех? Никак, это невозможно физически. Пациент приходит к врачу в определённом состоянии, которое врач и анализирует. Если у него бесконечный поток людей, то глаз замыливается. В этом и есть причина большинства врачебных ошибок.
Врачебная ошибка
Во все эти нюансы пациент, и так находящийся в стрессе, вникать не хочет. Мы привыкли приравнивать доктора к человеку, который знает ответы на все вопросы о вашем здоровье. И не только знает, но и готов сделать всё, чтобы мы не болели. Иногда это оборачивается практически трагедией.
Я три недели ходила на приём к одному из лучших докторов Сочи, вроде проблема незначительная, а мне становилась всё хуже и хуже, - делится своей историей сочинка Марина Петровна. - Врач же меня успокаивал, я ему верила на 100%, ну как можно не верить врачу? В итоге, когда стало совсем плохо, пришлось срочно ехать в Краснодар, где меня госпитализировали и сделали операцию.
Кто виноват в этой ситуации? Врач, который не увидел корень проблемы из-за постоянного потока пациентов, или сам пациент, который на 100% переложил ответственность за своё здоровье на доктора? Вопрос спорный, но нужно понимать следующее: с тяжёлыми случаями идут в стационар, где поставят капельницу, где есть реанимация. С проблемами, которые не требуют оперативного вмешательства, можно обратиться в частный медицинский центр. Здесь не будет очередей, бумажной волокиты, а врач, в большинстве случаев, спокойно вас выслушает.
Перед обращением в больницу человек должен представлять, как работает система медицины, - уточняет Виктор Леншин. - Нужно выбирать не конкретного доктора, а общую тактику действий. В большинстве случаев начинают с консультации, где врач оценит тяжесть состояния и перспективы выздоровления. Может ли он ошибиться? Да, ошибаются все. В медицине много схожих симптомов и если у врача большой поток пациентов, то могут быть промахи. Это вопрос не его компетенции, ошибки заложены в самой системе медицинского обслуживания. Если должного улучшения после лечения не наступает, вы чувствуете, что вам становится хуже, поменяйте врача. Но не перекладывайте ответственность за своё здоровье на плечи доктора! Да, вы пришли, доверились, деньги заплатили. Какие основания не верить врачу? Никаких. Но пропускать сигналы собственного организма тоже нельзя. Врач не может на себе почувствовать, что с вами происходит, что и как у вас болит.
Причина ошибок часто заключается в неправильной диагностике. На приёме у доктора мы все нервничаем. В состоянии стресса «показания» пациента могут расходиться с реальной картиной происходящего. Вы можете не вспомнить, сколько раз в день у вас, например, болит живот и в каком конкретно месте, забыть важные моменты, влияющие на постановку диагноза. Врач же весь диалог с пациентом рассматривает с точки зрения диагностики, а на неё влияют: слова человека, внешний вид, конкретные обследования.
Вывод простой: чем больше врач знает о своём пациенте, чем больше тот рассказывает о себе на приёме, тем точнее диагностика. Причины практически любого заболевания можно найти в прошлом, но не всегда человек может связать это с текущим заболеванием.
Доктор для семьи: реально?
Устоявшуюся систему медицины поменять сложно, в городских поликлиниках по-прежнему на каждого пациента будут выделять регламентированные Минздравом 12 минут. Обращение в частную клинику не гарантирует внимания, так как деньги не изменят процесс общения между пациентом и доктором, не снимут стресс. Круг замкнулся.
Обращаясь к доктору, мы хотим одного: получить информацию о своём здоровье и конкретный способ решения проблемы. Но главный камень преткновения - минимальные условия для постановки диагноза. Врач и пациент видят друг друга первый раз в жизни, на диагностику отводится не больше 20 минут. Доктор не знает условия жизни человека, образ жизни, наследственность. Вот и получается, что информация о пациенте накладывается на стереотипы врача.
Выходом из ситуации могла бы стать система семейных докторов, которые были бы в курсе о состоянии здоровья всей семьи. Здесь можно отследить и наследственность, и образ жизни, и самое важное - привести все данные к одному знаменателю. Аналогичная схема хорошо работает в Америке и Европе и, кажется, это один из реальных шансов избежать не только врачебных ошибок, но и выявить множество заболеваний на ранней стадии. Внедрить такую систему в России проблематично. Нет основы для её существования, вдобавок возникает логичный вопрос: а за чей счёт банкет? Кто будет платить таким семейным врачам, организовывать их работу? Да и докторов-универсалов, откровенно говоря, в стране нет. Получается, что единственным вариантом жить и не болеть остаётся следующее: прислушиваться не только к врачу, но и к своему организму. Только в этом случае можно избежать врачебных ошибок и вовремя исправить любую из них.
Врачи невероятно умны, но и они порой сталкиваются с ошибками. Есть заболевания, которые довольно легко диагностировать, а вот другие могут быть серьезной проблемой. К тому же у врача обычно есть лишь ограниченное время на то, чтобы выслушать пациента и определить, какая у него болезнь. Ничего удивительного, что ждать от этого процесса точности не приходится. Изучите этот список, чтобы узнать, с какими диагнозами у врачей чаще всего возникают сложности.
Острая почечная недостаточность
По данным статистики, это состояние является наиболее частой ошибкой врачей. Повреждения почек развиваются постепенно, с годами, поэтому многие люди даже не догадываются, что с ними что-то не так. К тому же нередко проблема не проявляется через какие-то симптомы. Если же они все же появляются, чаще всего это отечность, сниженное мочеиспускание, одышка и сонливость. Бывают также случаи, когда состояние организма кажется нормальным, в то время как почки сильно страдают - установить это способен не каждый врач.
Болезнь Лайма
Это бактериальное заболевание вызывает боль в мышцах и суставах, а также усталость. Оно развивается из-за укуса клеща и чаще всего диагностируется по появлению сыпи. Тем не менее у некоторых людей характерной сыпи нет. Из-за этого такие пациенты могут оставаться без правильного диагноза более года, все это время мучаясь от тяжелых симптомов.
Фибромиалгия
Если вы долгое время страдаете от хронического дискомфорта, но ваш врач не может понять, в чем причина, есть высокая вероятность того, что вы получите диагноз "фибромиалгия". Это состояние, приводящее к мышечной боли. Тем не менее нередко дело не в фибромиалгии. По данным статистики, две трети людей с таким диагнозом получают его неверно.
Внутреннее кровотечение
Кровотечение может происходить в желудке, пищеводе, кишечнике, тонкой кишке. Его невероятно трудно диагностировать, потому что первые симптомы - это слабость и головокружение, связанные со снижением давления и учащенным сердцебиением. Многие люди попадают в больницу с такими же симптомами. Если не провести диагностику правильно, это может быть очень опасно.
Целиакия
Прежде целиакия встречалась очень редко, а теперь это хроническое аутоиммунное заболевание становится все более распространенным. Оно проявляется тогда, когда человек употребляет глютен - это вещество вызывает реакцию иммунитета, приводящую к диарее, вздутию, газообразованию, усталости. Впрочем, порой болезнь никак не проявляет себя. Из-за этого люди нередко получают диагноз неправильно. Не каждый врач тщательно проверяет, действительно ли у человека есть чувствительность к глютену.
Волчанка
Волчанка - это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует здоровые клетки. Оно может воздействовать и на суставы, и на кожу, а также на мозг, легкие и почки. При этом тысячи людей получают неправильный диагноз. Более чем половине сообщают, что их симптомы имеют психологический характер и что с организмом все в порядке. Исследования показали, что на получение правильного диагноза порой требуется шесть лет. Из-за этого организм может очень сильно пострадать.
Сердечный приступ
Существует стереотип, что сердечный приступ можно легко распознать, но это не всегда так. По данным специалистов, порой состояние вызывает легкие симптомы - боль в груди, одышку, потливость, головокружение. Кроме того, иногда могут проявляться боль в спине и челюсти, а также рвота. Из-за этого врачи путают сердечный приступ с изжогой, инфекцией желчного пузыря или легочным тромбом.
Инфекции мочевых путей
Инфекции мочевыводящих путей крайне распространены, тем не менее, они нередко оказываются диагностированными неправильно. По данным исследований, менее половины женщин, которым диагностировали инфекцию мочевых путей, действительно страдали от такой проблемы. Врачи нередко не видят картину целиком, из-за чего они могут упускать вероятность того, что проблема в заболевании, передающемся половым путем.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит обычно вызывает болезненное опухание суставов, чаще всего - на руках. К сожалению, очень трудно получить правильный диагноз на ранней стадии заболевания. Есть очень много других болезней с такими же признаками и симптомами, нет четкого теста, позволяющего установить, что дело именно в ревматоидном артрите. Кроме того, некоторые люди вообще не проявляют явных симптомов.
Ушные инфекции
Ушные инфекции легко диагностировать, не так ли? Нет, порой это может быть проблемой. Нередко диагноз ставят ошибочно, дети просто жалуются на боль в ушах и сразу же получают антибиотик. На самом деле следовало бы изучить симптомы детальнее. Тем не менее врачи предпочитают прописывать антибиотики, что порой приводит к таким проблемам, как диарея, тошнота и аллергические реакции.
Депрессия
Это состояние, которое нередко связано с ошибочным диагнозом: больных уверяют, что с ними все в порядке, или, напротив, людям без депрессии прописывают антидепрессанты. Статистика демонстрирует, что депрессия правильно диагностируется лишь в 47 процентах случаев. Это означает, что многие люди не получают необходимую помощь или считают, что у них есть болезнь, которой на самом деле нет.
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника связан с целым рядом симптомов, к примеру, коликами, болью в животе, вздутием, диареей или запором. Из-за этого диагностировать такое состояние очень сложно. Исследования показали, что каждый десятый человек, которому ставят диагноз, на самом деле страдает от чего-то другого, к примеру, от болезни Крона или язвенного колита.
Аспергиллез
Возможно, вы никогда и не слышали о таком заболевании. Это инфекция, вызванная плесенью, воздействующая на респираторную систему и вызывающая аллергическую реакцию или болезнь легких. Симптомы вроде кашля, лихорадки, боли в груди, озноба, головной боли, одышки нередко заставляют врачей думать, что причина в астме или туберкулезе. Без соответствующего лечения состояние может быть смертельно опасным.
Рак
По данным ученых, рак - это одно из заболеваний, которые очень часто не получают правильной диагностики. Чаще всего неправильно диагностируют лимфому, саркому, меланому и рак груди. Все дело в том, что есть огромное количество признаков и симптомов, информации мало, генетические факторы могут быть не точными. Из-за этого рак может оставаться незамеченным до тех пор, пока его будет трудно лечить.
Мигрени
Мигрень - это сложная и недостаточно изученная проблема, поэтому диагноз нередко оказывается ошибочными. Люди нередко думают о головной боли как о мигрени, но это состояние куда серьезнее - оно может вызывать потерю зрения и другие симптомы. При этом у всех людей мигрень проявляется по-разному, что усложняет диагностику.
Легочная эмболия
Когда пациент обращается к врачу с болью в груди, одышкой и кашлем, определить причину такого состояния может быть трудно. Эмболию путают с астмой, пневмонией, бронхитом, порой даже сердечным приступом. На самом деле причина в сгустке крови, который может привести к летальному исходу.
Инсульт
При инсульте требуется стремительное медицинское вмешательство. Тем не менее порой головокружение считают связанным с болезнью внутреннего уха.
Старческое слабоумие
Болезнь Альцгеймера более распространена, поэтому некоторые врачи не пытаются установить, нет ли связи с другими видами слабоумия. Из-за этого диагноз оказывается неверным.
Пневмония
Пневмония - это очень серьезное заболевание, затрудняющее дыхание. Нередко врачи путают заболевание с астмой или туберкулезом.
Декомпенсированная сердечная недостаточность
Это состояние развивается тогда, когда изменения в сердце препятствуют нормальной циркуляции крови. Оно сопровождается одышкой. Нередко врачи не могут правильно определить наличие такой болезни.
