Клиника лечение цитомегаловируса. Цитомегаловирус, лечение цитомегаловируса

Врожденная цитомегалия. Олигофрения. Увеличение печени и селезенки:

Клиника. Различают локализованную и генерализованную формы цитомегалии. К локализованным относят случаи с изолированными поражениями слюнных желез. Заболевание клинически протекает бессимптомно. Диагностируется случайно, обычно при патологоанатомическом исследовании. Генерализованные формы цитомегалии возникают при внутриутробном инфицировании. При этом у ребенка с момента рождения отмечаются субфебрильная температура, угнетение нервной системы, мышечная гипотония, гипорефлексия, гипотрофия, нередко отечный синдром, расширение вен передней брюшной стенки. Среди генерализованных форм различают легочную, печеночную, почечную, желудочно — кишечную, гематологическую, церебральную, надпочечниковую и кожную. Нередко поражения различных органов сочетаются у одного и того же больного. В практической работе чаще приходится иметь дело с гематологической и печеночной формами.

Для гематологической формы характерны желтуха (с преимущественным увеличением свободной фракции билирубина), анемия, эритробластоз. Печеночная форма проявляется желтухой, увеличением печени и селезенки, темной окраской мочи и обесцвеченным калом. Заболевание протекает по типу врожденного холестатического гепатита с высоким содержанием в сыворотке крови связанного билирубина, холестерина, β — липопротеидов, щелочной фосфатазы при относительно низкой активности печеночно — клеточных ферментов. Церебральная форма цитомегалии характеризуется признаками менингоэнцефалита, энцефалита или проявляется пороком развития головного мозга в виде микроцефалии, гидроцефалии, микроцефалии, микрогирии с отставанием в умственном развитии. В головном мозге могут обнаруживаться кальцинаты. Почечная и легочные формы протекают с соответствующими симптомами нефрита и пневмонии.

Течение болезни длительное, часто заканчивается летально в связи с присоединением бактериальной инфекции или наблюдается дефектное выздоровление — дети отстают в физическом и умствен ном развитии.

Диагноз на основании клинических данных затруднителен. Из лабораторных методов наибольшее значение имеет обнаружение цитомегалических клеток в осадке мочи, в слюне, спинномозговой жидкости или в различных тканях, полученных с помощью пункционной биопсии. Прогноз часто неблагоприятный.

Лечение. Проводят посиндромную терапию. Применяют комплекс лекарственных средств в зависимости от поражаемого органа (пневмония, гепатит и т.д.). Профилактика не разработана.

«Инфекционные болезни у детей», Н.И.Нисевич

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - вирусное заболевание, которое связано с заражением человека цитомегаловирусом. Этот возбудитель относят к герпесвирусам 5 типа, он широко распространен в популяции. 50–80% всех людей в мире инфицированы ЦМВ. Однажды заразившись, человек инфицирован навсегда, но для здоровых это не опасно. Вирус повышает свою активность, только если происходит снижение иммунитета. Это частая ситуация при ВИЧ-инфекции или при приеме иммунодепрессивных (снижающих иммунитет) препаратов.

Если женщина впервые заразилась цитомегаловирусной инфекцией во время беременности, это может привести к серьезной патологии плода.

Причины и факторы риска

Цитомегаловирус передается через близкий физический контакт человека с человеком. Это может происходить через жидкости организма:

слюну
кровь (в том числе при переливании крови и трансплантации органов)
грудное молоко
семенную жидкость и вагинальный секрет.

Во время беременности заражение происходит через плаценту или непосредственно во время родов.

Инфицирование возможно при поцелуе или при контакте с предметами, на которых есть частички слюны или мочи больного человека. Основная часть людей заражается в детстве, обычно в яслях или детском саду, т.е. там, где есть много контактов между детьми. Реже инфицирование происходит в возрасте 10-35 лет.

Что происходит при ЦМВ

Первая встреча с вирусом чаще всего протекает бессимптомно. Только в 2% случаев отмечают симптомы, похожие на ОРВИ (повышение температуры тела, лихорадка, боль в горле, боли в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов). У людей с нормальным иммунитетом инфекция обычно не вызывает серьезных осложнений.

Гораздо опаснее врожденная цитомегаловирусная инфекция. Чаще всего беременные женщины получают ЦМВ от больных детей младшего возраста. Различные врожденные патологии диагностируют у 10% детей, инфицированных во время внутриутробного развития. Вирус существенно увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, спонтанного прерывания беременности.

ЦМВ относят к группе так называемых TORCH-инфекций, чаще всего связываемых с аномалиями развития плода и патологией беременности. Заражение вирусом может произойти до беременности или непосредственно во время внутриутробного развития ребенка. В первом случае нет клинических проявлений, а в крови выявляются только специфические «поздние» антитела. Такая ситуация не опасна ни для плода, ни для женщины, риск осложнений не превышает 1%.

Первичное инфицирование матери во время беременности связано с большим риском для плода (30–50%). В результате 10–15% детей могут иметь нарушения слуха или зрения, судороги, замедление внутриутробного развития, микроцефалию (уменьшение размера мозга). После рождения возможны неврологические симптомы, задержка умственного и физического развития, поражение печени, которое чаще всего проявляется желтухой, увеличение селезенки.

Симптомы ЦМВ

Существует несколько видов патологий, которые вызывает цитомегаловирусная инфекция. У здоровых людей заболевание может себя вообще ничем себя не проявлять и человек может даже не узнать, что заразился. Реже болезнь протекает в виде острой цитомегаловирусной инфекции, по симптомам напоминающей инфекционный мононуклеоз:

увеличение лимфатических узлов
температура тела выше 38 градусов
слабость, утомляемость, отсутствие аппетита
боль в мышцах и суставах
сильная боль в горле, воспаление миндалин
головная боль.

Как правило, выздоровление наступает за 2 недели.

В тяжелых случаях возможны поражение печени, желтуха, боли в грудной клетке, кашель, одышка, диарея, боли в животе.

У больных с иммунодефицитом цитомегаловирусная инфекция протекает более тяжело, так как вирус быстро распространяется по организму и вызывает:

поражение центральной нервной системы с возможными судорогами, возникновением комы
тяжелую диарею
пневмонию, затруднения дыхания
ретинит (поражение сетчатки)
гепатит (поражение печени).

У новорожденных, которые внутриутробно заразились ЦМВ, могут быть:

желтуха
пневмония
мелкоточечная пурпурная сыпь
увеличение печени и селезенки
низкий вес при рождении
маленький размер головы.

Диагностика ЦМВ

Заподозрить инфекцию можно по общему анализу крови, где уровень лимфоцитов превышает 50%, и атипичные лимфоциты составляют до десятой части всех этих клеток крови.

Точную диагностику цитомегаловирусной инфекции обычно проводят с помощью анализа биологических жидкостей методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) или ИФА (иммуноферментного анализа). Другие способы диагностики, как, например, выращивание культуры ЦМВ, в настоящее время почти не применяют. ПЦР определяет наличие специфических для ЦМВ участков ДНК в образцах слюны, грудного молока и т.д. ИФА позволяет определить антитела к цитомегаловирусу в сыворотке крови. Как правило, оценивают наличие иммуноглобулинов - IgG и IgM. Высокий уровень IgM (иммуноглобулинов класса М) в крови больного обычно свидетельствует о первичном инфицировании. При реактивации вируса количество IgM также может расти, но не так сильно, как в первый раз. Если определяют иммуноглобулины класса G (IgG), то встреча организма с ЦМВ уже не первая; эти антитела остаются на всю жизнь. Их количество может расти при активации вируса. Расшифровка результатов анализов ведется врачом, так как появление специфичных антител к вирусу может отставать от заражения до 4 недель.

Цитомегаловирус относят к группе герпесвирусов, и, если в организме присутствует вирус Эпштейна-Барр (тоже из семейства герпесвирусов), результат может быть ложноположительным.

Для диагностики поражения печени проводят определение уровня билирубина, АСТ, АЛТ.

Лечение

Пациенты с нормальным иммунитетом специфического лечения не требуют. Болезнь проходит самостоятельно, как и ОРВИ, в течение нескольких недель.

Если беспокоит высокая температура, сильная боль в мышцах, то применяют противовоспалительные препараты: парацетамол или ибупрофен. Важно пить большое количество жидкости, это не только уменьшит симптомы болезни, но и позволит избежать обезвоживания.

Пациентам с иммунодефицитами назначают противовирусные препараты. Эти лекарства не могут полностью удалить ЦМВ из организма и вылечить от инфекции, но способны замедлить размножение вируса. Схема лечения цитомегаловирусной инфекции у больных с ослабленной иммунной системой может включать в себя:

ганцикловир
валганцикловир
фоскарнет
цидофовир (не зарегистрирован в РФ).

Противовирусные препараты имеют побочные эффекты, поэтому лечение требует медицинского контроля. Принимают противовирусные средства не менее 14 дней.

Новорожденных с ЦМВ-инфекцией лечат в специализированных отделениях перинатальных центров, где проводят противовирусную терапию ганцикловиром или валганцикловиром. После выписки таким малышам нужен постоянный контроль зрения и слуха, наблюдение у невролога.

Профилактика ЦМВ

Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции отсутствует. Эффективной и безопасной вакцины против ЦМВ пока не существует. Вирус передается при половых контактах, поцелуях, совместном использовании столовых приборов, игрушек, зубных щеток. Поэтому соблюдение общих правил гигиены, мытье рук с мылом перед приготовлением еды, после похода в туалет или смены подгузника поможет предотвратить заражение. При контакте с биологическими жидкостями (спермой, мочой) необходимо использовать резиновые перчатки.

Уязвимым группам пациентов - например, принимающим иммунодепрессанты после пересадки органов или беременным - нужно более тщательно соблюдать гигиенические правила. По возможности нужно избегать контакта с маленькими детьми (особенно до 5 лет) и тем более не целовать их, не есть с ними из одной посуды.

Перед трансплантацией органов или переливанием крови проводят исследование ЦМВ-статуса потенциального донора.

Осложнения

Первичное заражение при беременности приводит к нарушению внутриутробного развития, микроцефалии, поражению печени, легких, центральной нервной системы плода. У новорожденных детей с симптомами поражения органов и систем в 30% случаев возможен летальный исход. У 40–90% из них имеются неврологические нарушения (задержка умственного развития, потеря слуха, нарушения зрения, эпилепсия).

У больных с ВИЧ-инфекцией цитомегаловирус может быть причиной следующих осложнений:

хориоретинит (сочетанное воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза)
панкреатит, гепатит, колит
синдром Гийена-Барре
энцефалиты
поражение периферических нервов
воспаление легких вирусной природы
поражение сердечной мышцы
поражение кожи.

Редко осложнения бывают и у здоровых людей. Чаще всего это диарея, боль в животе и мышцах.

В нашей клинике вы сможете сдать анализы на выявление цитомегаловирусной инфекции и антител. Мы поможем вам подготовиться к беременности и родить здорового ребенка.

Цитомегаловирусная инфекция: симптомы, лечение, профилактика

Цитомегаловирус является коварным представителем сообщества вирусов группы герпеса. Он также распространен в природе, как и вирус простого герпеса . Видимо и период его возникновения приблизительно таков же, но открыт он был относительно недавно - в 1956 году. На сегодняшний день этот вирус еще изучен недостаточно. Но большинство его исследователей убеждены, что к середине жизни все люди уже инфицированы цитомегаловирусом. Выходит, что 100% взрослого населения Земли инфицированы этим вирусом, и при этом многие люди даже не имеют понятия о его существовании.

Общие сведения о вирусе

Мы уже определились, что этот вирус принадлежит к семейству герпесвирусов. Он содержит ДНК и может поражать все органы человека. Название вируса образовано от трех слов: «клетка», «большой», «яд». Такое название было выбрано для него в виду многократного увеличения размеров клеток, пораженных им.

Если ваша иммунная система в норме, то вы никак не ощутите заражение цитомегаловирусом, однако при ослабленном иммунитете могут наблюдаться мононуклеозоподобный синдром и даже системные поражения легких, почек и других органов.

Данный вирус распространен повсеместно. Заразиться им не составит труда - достаточно будет вступить в контакт с больным, носителем инфекции. Вирус выделяется с биологическими жидкостями: слюной, спермой, мочой, калом, выделениями из влагалища, грудным молоком. Мать может передать инфекцию своему малышу во время беременности. Если такое произошло, у плода может развиваться врожденная цитомегалия. Кроме того, инфицирование возможно при переливании крови и трансплантации донорских органов, если донор был заражен ЦМВ-инфекцией.

Заразившись однажды, человек остается носителем данного вируса на всю жизнь.

Симптомы цитомегаловируса

Как уже отмечалось ранее, у людей с хорошим иммунитетом при инфицировании не появится никаких симптомов и от цитомегаловируса в организме не будет никакого вреда. Но возможно и появление так называемого мононуклеозоподобного синдрома. Такое состояние наступает через 20 и даже более суток после того, как наступило инфицирование, длится оно до 6 недель. В этот период поднимается высокая температура, возникает общая слабость и головная боль. Но чаще всего этот синдром проходит бесследно.

Если вы имеете ВИЧ-инфекцию, проходите химиотеррапию или иммуносупрессивную террапию после пересадки органа, то есть ваш иммунитет не работает, как надо, цитомегаловирус для вас представляет большую опасность! Он может вызвать тяжелейшие заболевания, многие из которых могут привести к смерти.

При заражении плода в утробе матери есть вероятность развития врожденной инфекции, которая может вызвать отставание в умственном развитии, тугоухость, различные поражения ЦНС и тяжелые заболевания у малыша. В некоторых случаях возможна гибель ребенка. Если заражение матери произошло во время беременности, то, скорее всего, малыш тоже будет инфицирован.

Таким образом, этот вирус наиболее опасен для людей с ослабленным иммунитетом и нарожденных детей при инфицировании матери. Вот почему специалисты нашей клиники в обязательном порядке назначают анализы на ТОРЧ-инфекции во время планирования беременности или на ее ранних сроках. Основным методом диагностики цитомегаловируса является выявление наличия в организме антител к нему.

Лечение цитомегаловируса

Так как в большинстве случаев инфицирование протекает бессимптомно, а присутствие вируса ничем не обнаруживается, то носители цитомегаловируса в лечении не нуждаются. То же относится и к мононуклеозоподобному синдрому. Тем более что пока еще не существует метода, который бы позволил полностью избавиться от присутствия этого вируса.

Доктора нашей клиники назначают лечение в случаях выявления генерализованных форм инфекции. Если есть показания, назначаются противовирусные препараты. Как правило, такая терапия применяется при сильно ослабленном иммунитете, когда есть угроза жизни. Иногда имеет смысл назначение антицитомегаловирусного иммуноглобулина.

Профилактика цитомегаловируса

Специальных профилактических мер пока не существует. При хорошем иммунитете не требуется ни лечение, ни профилактика.

К важнейшим профилактическим мерам можно отнести только лишь:

Обязательную проверку на заражение доноров крови и органов;
Исследование на наличие ЦМВ-инфекции женщин до беременности.

Во время беременности противовирусная терапия не применяется в виду ее опасности для плода.

При планировании беременности обращайтесь в нашу клинику, мы проведем все необходимые анализы и подготовим ваш организм к вынашиванию ребенка и родам.

(ЦМВ-мононуклеоз, ЦМВ-синдром). Приобретенная ЦМВ-инфекция по своим клиническим проявлениям напоминает инфекционный мононуклеоз, но с отрицательными реакциями гетерогемаглютинации (реакции Пауля-Буннеля, Ловрика-Вольнера, Гоффа-Бауэра, Ли-Давидсона). Инкубационный период при этой форме достаточно длительный – от 20 до 60 дней. Повышается температура тела до высоких цифр, часто с ознобом, температурная кривая неправильного типа; общая слабость, головная боль, миалгии, артралгии, выраженный тонзиллит. Возможно увеличение селезенки.

В периферической крови относительный лимфоцитоз, количество атипичных мононуклеаров больше 5 -10%. Количество лейкоцитов может быть нормальным, чаще пониженным и реже незначительно повышенным. Часто присутствует тромбоцитопения (менше 100 000 в 1 мкл). Может умеренно повышаться активность печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ). Заболевание длится 2-6 недель. После острой формы в течение нескольких недель сохраняется астенизация, вегето-сосудистые расстройства.

Клиника генерализованных форм ЦМВ-инфекции.

По тяжести течения ЦМВ-энцефалит в большинстве случаев требует первичного лечения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ).

Среди неврологических проявлений регистрируются: общемозговые (до развития отека мозга и коматозного состояния) и ликворногипертензивные симптомы (до развития декомпенсированной гидроцефалии) при острых формах, или обострениях хронического процесса; поражения черепных нервов; парезы конечностей (как парапарезы, так и по гемитипу) до плегии; синдромы поражения пирамидной и экстрапирамидной систем (с формированием гиперкинетического синдрома, синдрома БАС) судорожный синдром; мозжечковые расстройства; диэнцефальный синдром; нарушение высшей нервной деятельности; корковый синдром; бульбарный синдром (с необходимостью искусственной поддержки деятельности витальных функций).

В редких случаях ЦМВ-панэнцефалит может приводить к апаллическому синдрому (состоянию).

При подостром и хроническом течении ЦМВ-энцефалита часто общеинфекционная или менингеальная симптоматика не отмечается. У таких больных очаговая неврологическая симптоматика развивается постепенно и первоначально проявляется корковым синдромом. В широком плане под корковым синдромом следует понимать различные сочетания продуктивных и непродуктивных форм расстройств сознания, высших интегративных функций с формированием очаговых церебральных симптомов поражения тех или иных долей головного мозга (лобных, височных, теменных).

При этом находят элементы различных видов афазии или агнозии, нарушение схемы тела и праксиса, восприятия, мышления и памяти, что свидетельствует о локальном, мозаичном поражении коры головного мозга.

В клинической картине псевдофункциональних нарушений у таких больных отмечаются эмоционально-волевые и астено-депрессивные психопатологические феномены. В период обострения ЦМВ-энцефалита на фоне выраженной астении, снижения физической и психической активности, нарушения формулы сна и поведения возникают эпилептические пароксизмы. При этом чаще наблюдаются простые абсансы без потери сознания.

Однако с течением времени эпилептические припадки трансформируются в парциальные или в генерализованные судороги. Достаточно редко ЦМВ-энцефалит может манифестировать генерализованными припадками при относительно удовлетворительном самочувствии пациентов без предварительных предвестников (ауры).

У большинства больных ЦМВ-энцефалитом отмечаются простые или миоклонические абсансы, которые по мере прогрессирования воспалительного процесса часто трансформируются в парциальные формы эпилепсии. Последние наблюдаются в виде джексоновской и ее двигательной и сенсорной разновидностях, что обусловлено особенностями анатомо-топического расположения очагов. Выявляются генерализованные приступы, при которых фокальный компонент отсутствует. Джексоновские приступы и абсансы чаще сопровождают подострое или хронически-рецидивирующее течение ЦМВ-энцефалита, генерализованные судороги — при остром варианте.

Эпендимит (вентрикулит) — развивается вследствие воспаления эпендимы желудочков мезга (ткани, выстилающей внутримозговые полости) и попадании крови в желудочки мозга в результате геморрагического компонента воспаления в зоне желудочков, или из очагов кровоизлияний в участках подкорковых ядер или зрительного бугра. Развивается коматозное состояние, появляются горметония и защитные рефлексы.

Отмечается рвота, нарушение функции сфинктеров, гиперемия кожи, гипертермия, брадикардия, шумное дыхание, расходящееся косоглазие, маятникообразный нистагм, миоз, отсутствие роговичных рефлексов, менингеальные симптомы, лейкоцитоз. Постепенно явления горметонии исчезают, однако асинапсия растёт, развивается мышечная гипотония, дыхание Чейн-Стокса, тахикардия, исчезают сухожильные рефлексы.

При миелите поражение спинного мозга имеет диффузный характер с развитием спастической тетраплегии или пареза нижних конечностей, пирамидных патологических рефлексов, значительного снижения чувствительности в дистальных отделах ног, вовлечением в процесс мозжечковых систем, тяжелого расстройства функций тазовых органов по центральному или периферическому типу.

Наиболее характерные признаки поражения ЦМВ нервных стволов нижних конечностей — онемение, сильная ломота, резкое снижение болевой, тактильной и глубокой мышечно-суставной чувствительности в стопах, парестезии, каузалгии и гиперпатии. В результате в клинической картине у больных цитомегаловирусной инфекцией нередко наблюдается сенситивная, псевдотабетическая или мозжечково-сенситивная атаксия.

Синдром Гийена-Барре (СГБ): первыми признаками являются парестезии и парезы в нижних конечностях с последующим распространением в восходящем направлении, захватывая мышцы ног, нижнего пояса, туловища, шеи, дыхательной мускулатуры. В большинстве случаев имеют место поражения двигательных ядер лицевых, бульбарных и глазодвигательных нервов.

Симптомы прогрессируют в течение одной-двух недель, но в исключениях тетраплегия может развиться в течение нескольких часов или суток. При этом особое беспокойство вызывает дыхательная недостаточность: развитие парадоксального дыхания при парезе диафрагмального нерва и снижение экскурсии грудной клетки при парезе межреберных мышц, что нередко требует перевода больных на ИВЛ и зондовое питание.

Выраженные вегетативные расстройства с вовлечением в процесс вегетативного аппарата сердца приводят к аритмии, ортостатической гипотензии и часто к остановке сердца. При синдроме Гийена-Барре, особенно его остром развитии, выраженный болевой синдром — миалгии, невралгии. Чаще болевой синдром представлен радикулярными симптомами натяжения, болезненностью нервных стволов. Чаще в процесс вовлекаются филогенетически молодые нервы — малоберцовый и лучевой, в результате чего развиваются «висячие» стопа и кисть.

Поражение печени при ЦМВ-инфекции.

Параллельно с поражением ЦНС у больных в патологический процесс вовлекается чаще всего печень (СМV-гепатит диагностируется в 30-50% случаев генерализованной ЦМВ-инфекции с поражением ЦНС). Отмечается умеренно выраженный гепатолиенальный синдром (пальпаторно, по результатам УЗИ и КТ брюшной полости), экстрапечёночные аномалии, склонность к кровотечениям (десневым, носовым).

Показатели функции печени (билковосинтезирующая, ферментативная, желчегонная и другие) умеренно меняются. Маркеры вирусных гепатитов (НВV, НСV) при этом отрицательные. Поражение печени при ЦМВ-инфекции наступает вследствие прямого гепатоцитопатического действия ЦМВ и за счет развития аутоиммунных процессов, о чем свидетельствуют значительно повышенные уровни ЦИК, наличие антимитохондриальных, антинуклеарных антител и аутоантител к ткани печени. Может развиться склерозирующий холангит.

Отмечается спленомегалия (у 15% больных) с явлениями гиперспленизма (до диагностики ЦМВ-инфекции некоторым больным предлагалась даже спленэктомия).

Поражение органов желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина поражения органов ЖКТ у больных цитомегаловирусной инфекцией может быть весьма разнообразной: хронический сиаладенит с нарушением слюноотделения, эзофагит (катаральный, эрозивный, язвенный), эрозивно-язвенный гастродуоденит, полипоз желудка (чаще поражается антральный отдел), язвенно-некротический энтероколит, язвенный колит, васкулит толстой кишки. Среди осложнений вышеназванной патологии возможны осложнения в виде профузного кровотечения, асцита, перфоративных процессов, перитонита и др.

Поражение органа зрения.

В виде хориоретинита, ретинита, конъюнктивита, катаракты, иногда двусторонней, атрофии зрительных нервов. Основные симптомы ретинита: «плавающие» пятна, точки, мигающие вспышки, скотома. Больные жалуются на расплывчатость контуров окружающих предметов, снижение остроты зрения или дефекты полей зрения, при этом один глаз поражен больше второго. На глазном дне выявляются очаги ретинального некроза вдоль крупных сосудов, сопровождающиеся геморрагиями в сетчатку.

Следствие ЦМВ-ретинита — хориоретинальная атрофия и пролиферация пигментного эпителия. Ретинит может осложняться атрофией зрительного нерва, отслоением сетчатки. При прогрессировании процесс становится двусторонним и может завершиться амаврозом. Лимфаденопатия регистрируется у трети больных, увеличение периферических лимфатических узлов может быть разной степени, болезненность их обычно умеренная.

Пневмония — интерстициальная или сегментарная, плевропневмония иногда даже с развитием спонтанного пневмоторакса; часто с вялым затяжным течением.

Также могут диагностироваться: миокардит, артрит, острый нефрит , иногда с острой почечной недостаточностью, сыпь на половых органах, которая напоминает герпетическую. Реакция со стороны системы крови бывает разной: отмечена мононуклеарная реакция, тромбоцитопения, характерные для ЦМВ-синдрома, а также гиперлейкоцитоз, гиперэозинофилия, анемия.

Спинномозговая жидкость при ЦМВ-энцефалите в большинстве случаев прозрачная, без цвета, ликворное давление может быть очень высоким, плеоцитоз — чаще двузначный, иногда трехзначный (до 1000 клеток/мкл), преобладают лимфоциты; белок СМЖ чаще в пределах нормы или умеренно повышен, иногда может быть незначительная белково-клеточная диссоциация. При осложнении ЦМВ-энцефалита субарахноидальном кровоизлиянии — СМЖ геморрагического характера.

У всех больных ЦМВ-инфекцией с поражением ЦНС существенно снижается количество и функциональная активность Т-лимфоцитов, поглощающая активность нейтрофилов, существенно увеличиваются общие IgМ и IgА без существенного снижения IgG; наблюдается дисбаланс СD4 и CD8 клеток в сторону существенного уменьшения СD4. Нарушения в иммунной системе саме крупнные в остром периоде болезни.

Отметим некоторые особенности клиники ЦМВ-энцефалита : частое поражение белого вещества, преимущественно в перивентрикулярных участках, выраженная внутричерепная ликворная гипертензия. Особенности течения: высокая летальность, значительная инвалидизация. Часто (50%) имеется развитие «доброкачественного» гепатита, генерализованной лимфаденопатии, патологических изменений в системе крови (гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия).

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ, цитомегалия) - распространенная вирусная болезнь, вызываемая цитомегаловирусом (ЦМВ), характеризующаяся разнообразием проявлений от бессимптомного течения до тяжелых генералезированных форм с поражением внутренних органов и ЦНС, особенно при наличии иммунодефицита.

Впервые клетки необычно больших размеров обнаружил и назвал их "тельцами, подобными простейших" немецкий патолог Г. Рибберт в 1881 г., когда исследовал почки детей, умерших от различных болезней. В дальнейшем такие "тельца" проявляли в других органах, особенно часто в слюнных железах. Вирус, который это вызывал, независимо друг от друга выделили американские исследователи: патолог М.Смит - из слюнных желез умершего ребенка (1955), вирусолог В.Роув - из лимфоидной ткани человека (1956), выдающийся педиатр и вирусолог, лауреат Нобелевской премии Т.Г.Веллер - у больного с подозрением на токсоплазмоз (1957). Именно Т.Г.Веллер дал название вируса по вызванным им эффектом в клетках - цитомегалия.

По данным ВОЗ, после 35 лет у каждого третьего жителя планеты обнаруживают антитела к ЦМВ. В разных странах частота инфицирования вирусом варьирует от 45 до 98%; высокая она в развивающихся странах, и в регионах с низким социально-экономическим статусом. Актуальность ЦМВ-инфекдии обусловлена ее значительной распространенностью среди новорожденных и детей раннего возраста, высокой смертностью, трудностями интерпретации танатогенеза, особенно в случаях генерализации инфекционного процесса, ролью в течении ВИЧ-инфекции как ВИЧ-ассоциированной болезни.

ЦМВ относится к роду Cytomegalovirus, подсемейства Betaherpesvirinae, семьи Herpesviridae. На сегодня известно 2 серовара вируса и множество штаммов, что, возможно, приводит к заболеваемости различного потенциала. ЦМВ хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к дезинфекционным растворам и нагреванию. Вирус растет только в человеческих клетках, лучше - в культуре фибробластов и, как другие герпесвирусы, способен вызывать характерный феномен цитомегалии - увеличение размеров клеток с включением в их структуру самих вирусов в виде глаза совы.

цитомегаловирусРезервуаром ЦМВ в природе является исключительно человек, больной или вирусоноситель. Вирус обнаруживают в крови, моче, испражнениях, секретах и биоптатах почти из всех тканей организма. Для заражения в естественных условиях требуется довольно тесный контакт с источником инфекции. Механизмы передачи ЦМВ:
воздушно-капельный (со слюной, контактно-бытовой путь);
гемоконтактный;
контактный (половой путь);
вертикальный (трансплацентарно, от больной матери к ребенку во время родов и грудного вскармливания).

Так, примерно у 10% серопозитивных беременных ЦМВ обнаруживают в половых путях, а во время родов инфицируется половина новорожденных. В 30-70% серопозитивных матерей вирус выделяется с грудным молоком, что вызывает инфицирование до 50% младенцев. К категории риска заражения ЦМВ относятся:
новорожденные;
люди, работающие в детских заведениях;
лица, имеющие большое количество половых партнеров;
реципиенты различных тканей и крови;
больные с иммунодефицитными состояниями.

В месте внедрения вирусов реакция отсутствует. В дальнейшем часто формируется бессимптомная персистенция. У части зараженных ЦМВ, попадая в кровь, инфицирует лимфоциты и моноциты.

Влияния вируса на иммуноциты по своей разрушительности уступают только ВИЧ. Как и для ВИЧ-инфекции и туберкулеза, для цитомегалии характерно резкое угнетение функции Т-хелперов при сохранении или повышении активности Т-супрессоров. Пораженные клетки резко меняются, образуются типичные цитомегаличные клетки с большими внутриядерными включениями. В разные органы-мишени ЦМВ попадает из крови и непосредственно из макрофагов, занесенных в эти органы. Нейтрализующие противовирусные антитела не способны защитить организм. Вирусоспецифические ІgМ обнаруживают почти сразу после инфицирования и еще в течение 3-4 месяцев спустя, сохраняются в течение всей последующей жизни.

Единой общепринятой классификации ЦМВ-инфекции на сегодняшний день не существует. Нередко клинически выделяют:
ЦМВ-латенции - без клинических признаков поражения любого органа, однако при наличии специфических антител без нарастания их титра
врожденная
приобретенная
ЦМВ-болезни - со специфическими органными поражениями
локализованная
генерализированная
острая (при первичном инфицировании)
хроническая (с рецидивами).

У иммунокомпетентных взрослых инфекция, как правило, имеет безсимптомное течение. В отдельных случаях клиническая картина напоминает инфекционный мононуклеоз (ЦМВ-мононуклеоз) с теми же симптомами, что и при ВЭБ-инфекционном мононуклеозе. На этом фоне могут возникать гранулематозный ЦМВ-гепатит с лихорадкой, тошнотой, рвотой, желтухой, ЦМВ-панкреатит, ЦМВ-интерстициальная пневмония, миокардит, протекающие нетяжело.

У иммунокомпрометированных лиц ЦМВ-инфекция всегда имеет генерализированный характер и может поражать различные органы и системы с развитием тяжелой пневмонии, миокардита, энцефалита, асептического менингита, тромбоцитопении, гемолитической анемии, гастрита, гепатита, ретинита т.д. Нередко развивается диссеминированная форма ЦМВ. Частым ее проявлением при ВИЧ-инфекции является ретинит, реже - эзофагит, колит, полирадикулопатия, энцефалит.

Как лечить цитомегаловирусную инфекцию?
Вирусоносительство и мононуклеозоподобный синдром у лиц с нормальным иммунитетом лечения не требует. Лечение назначают при выявлении различных генерализированных форм инфекции. Эффективное лечение цитомегаловирусной инфекции обеспечивается лишь одновременным применением противовирусных средств и коррекции клеточного звена иммунного ответа. Для лечения поражений ЦНС и генерализированного течения ЦМВ-инфекции назначают ганцикловир или валацикловир, но их эффективность оценивается скептически. При ЦМВ-ретинита допустимо применение валганцикловира. Применяют также лефлуномид. В развитых странах популярностью пользуются фоскарнет и цидофовир. Такого рода противовирусные препараты оцениваются как высокотоксичные и обладают массой осложнений, поэтому они назначаются только по жизненным показаниям. Специфические анти-ЦМВ иммуноглобулины применяют, как правило, при выраженных иммунодефицитных состояниях (у ВИЧ-инфицированных соединяются антиретровирусной терапией) или в случае невозможности проведения этиотропной и иммуностимулирующей терапии (у беременных).

С какими заболеваниями может быть связано
При генерализированной форме цитомегалические метаморфозы испытывают клетки эпителия почти всех органов и систем. В результате развиваются:
очаговая или интерстициальная пневмония,
подострый холестатический гепатит,
очаговый нефрит,
катаральный или язвенный энтероколит,
возможно формирование пороков развития кишечника и других внутренних органов,
при поражении головного мозга возникают очаговые некрозы и кальцификаты.

Периодически наблюдается реактивация инфекционного процесса. Как правило, это обусловлено снижением киллерной функции лимфоцитов и/или продукции интерферона. При резком угнетении активности естественных киллеров возможны быстрое распространение вирусов с кровью и лимфой в различные органы и ткани, генерализация инфекции и даже развитие септических состояний.

Кроме того, взаимное сочетание инфекций (цитомегалия, ВИЧ-инфекция, туберкулез) приводит к осложнению течения каждой из них и углублению иммуносупрессии.

ЦМВ-болезнь рассматривают как классическую "оппортунистическую" инфекцию, то есть такую, что активируется только на фоне иммунодефицита. Эта патология является ВИЧ-ассоциированной (у всех больных с ВИЧ-инфекцией выявляют нарастание титра антител к вирусу цитомегалии). Реактивация ЦМВ также может быть свидетельством и других выраженных иммунодефицитов - как первичных, так и вторичных (лучевая болезнь, злокачественные опухоли, особенно на фоне химио- или лучевой терапии, медикаментозная иммуносупрессия и пр.).

У иммунокомпетентных лиц осложнения возникают редко. Однако наблюдаются кожная сыпь, артриты, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. У больных с иммунодефицитом, кроме того, могут развиваться пневмония, плеврит, кишечные кровотечения, слепота, сепсис. После перенесенной острой ЦМВ-инфекции возможна персистенция инфекции и переход ее в латентную форму, которая может активизироваться в случае угнетения иммунитета. Так, для больных с иммунодефицитом генерализированная ЦМВ-болезнь может иметь летальный исход.

Лечение ЦМВИ обычно проводится в условиях стационара. В каждом индивидуальном случае назначается еще и поддерживающая терапия. Пациентам рекомендуется во всем следовать врачебным назначениям. Самолечение не допускается.

Какими препаратами лечить цитомегаловирусная инфекция?
Валацикловир - в дозе 2-3 г в сутки,
Валганцикловир - по 0,9 г в сутки (1 или 2 раза в сутки) в течение 21 дня,
Ганцикловир - 0,005-0,01 г/кг массы тела в сутки,
Лефлуномид - по 0,2 г в сутки в течение 7 дней, а затем по 0,04-0,06 г в сутки,
Фоскарнет,
Цидофовир.

Лечение цитомегаловирусной инфекции во время беременности

Анализ на наличие цитомеголовируса рекомендуется делать при планировании беременности, его же осуществляют уже беременным женщинам. Цитомегаловирус не подвергают лечению у беременных женщин, которым он диагностируется. поскольку прогноз такой беременности при любых обстоятельствах оценивается как неблагоприятный.

Следует осуществлять контроль за беременными в течение трех триместров, в случае необходимости (высокий риск инфицирования) - назначать специфический иммуноглобулин.

У беременных цитомегалия имеет различные клинические формы. Как правило, женщины жалуются на головную боль, утомляемость, выделения из половых органов беловато-серого цвета, увеличение и болезненность подчелюстных слюнных желез. Некоторые характерные для инфекции симптомы возникают в комплексе:

резистентность к проводимой терапии,
гипертонус тела матки,
вагинит, кольпит,
гипертрофия, кисты и преждевременное старение плаценты,
многоводие.

При этом часто наблюдаются:
интимное прикрепление хориальной ткани плаценты,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
кровопотеря в родах (1% и более от массы тела женщины),
скрытый послеродовой эндометрит,
впоследствии - нарушение менструального цикла.

При острой инфекции могут поражаться печень, легкие, мозг. В основном ЦМВ-инфекция у беременных протекает как латентная инфекция с периодическими обострениями. При установлении диагноза решающее значение имеют результаты лабораторного исследования. Вспомогательную роль играют наличие отягощенного акушерского анамнеза, угроза прерывания предыдущей беременности или преждевременных родов, рождения детей с пороками развития.

У женщин с хронической ЦМВИ часто наблюдают псевдоэрозии шейки матки, эндометрит, дисфункцию яичников, экстрагенитальные заболевания (гепатит, хронический холецистит, панкреатит, мочекаменную болезнь, хронический гайморит, пневмонию, хронические заболевания подчелюстных и околоушных слюнных желез). Врожденная ЦМВ-болезнь может протекать как генерализировано, так и локально. Выделяют острую, подострую и хроническую стадии. На ранних этапах онтогенеза плод чувствительный к действию ЦМВ, так как вирус проявляет тропность к клеткам с высоким уровнем обменных процессов. Плод может погибнуть или формируются пороки развития внутренних органов и головного мозга. При этом острая и подострая стадии инфекции протекают внутриутробно, дети рождаются с проявлениями хронической цитомегалии. У них преобладают такие пороки:
голопрозэнцефалия,
микроцефалия,
спинномозговая грыжа,
гидроцефалия, колобома,
катаракта,
недоразвитие глазного яблока,
синдактилия,
кистофиброз поджелудочной железы,
хейлосхизис ("заячья губа"),
палатосхиз ("волчья пасть") др.

При инфицировании в позднем фетальном периоде или во время родов дети рождаются с проявлениями острой стадии ЦМВ-инфекции, характерным признаком которой является генерализация процесса. Генерализированное течение часто напоминает таковое при гемолитической болезни новорожденных, в частности ее пренатальной форме. Ведущий симптом - желтуха. Рано появляется гепатоспленомегалия. В сыворотке крови определяют высокие уровни непрямого и прямого билирубина, повышенная активность аминотрансфераз. Выраженные общие признаки интоксикации. ЦМВ-гепатит характеризуется поражением желчных проток, клинически не проявляется холестазом, далее - развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Изменения в печени часто сопровождаются симптомами менингоэнцефалита.

Присущи и такие локальные проявления ЦМВ-инфекции, как респираторный дистресс-синдром, полихромная анемия (с ретикулоцитозом, нормобластозом, тромбоцитопенией). Развивается геморрагический синдром в виде петехий, экхимозов, носовых, пупочных кровотечений, мелены. Желтуха на фоне гепатоспленомегалии, анемии, геморрагического синдрома и менингоэнцефалита - типичное проявление генерализированной внутриутробной цитомегалии.

Для локальных поражений характерны нарушения зрения вплоть до полной слепоты, поражения пищеварительного канала, печени, эндокринных желез (надпочечников, гипофиза), а также дыхательной системы (интерстициальная затяжная пневмония, обструктивный бронхит). При вовлечении в процесс мелких бронхов и бронхиол развивается перибронхит, при переходе в хроническую стадию - фиброз и пневмосклероз.

Прогноз у детей с врожденной ЦМВ-инфекцией неблагоприятный, смертность достигает 60-80%. Более чем у 90% детей, которые выжили, наблюдаются задержка интеллектуального и речевого развития, нарушение психомоторных реакций, глухота, хориоретиниты с атрофией зрительного нерва, нарушения развития зубов, сахарный диабет.