Хирургическое лечение острого мастита. Острый гнойный мастит

Мастит – воспалительный процесс в тканях молочной железы. Проявляется сильными распирающими болями в груди, набуханием, уплотнением, покраснением кожи железы, резким подъемом температуры тела, ознобом. Диагностируется мастит при визуальном осмотре маммологом, дополнительно возможно проведение УЗИ молочной железы. Заболевание может привести к образованию гнойника, абсцесса, флегмоны, некроза в молочной железе, развитию сепсиса и даже летального исхода. В случае микробного обсеменения молока кормление грудью придется прекратить. В отдаленном периоде может возникнуть деформация молочной железы, повышается риск развития мастопатии и рака груди.

Общие сведения

Воспаление ткани молочной железы. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями. Проявляется набуханием железы, увеличением в размере, болезненности и повышении чувствительности, покраснением кожи и повышением температуры.

Заболеваемость маститом среди кормящих матерей колеблется в пределах от 1% до 16% в зависимости от региона. В среднем этот показатель равен 5% кормящих женщин, и меры по снижению заболеваемости на протяжении последних лет пока что малоэффективны. Подавляющее большинство (85%) женщин, заболевающих маститом – первородящие (или впервые осуществляющие грудное вскармливание). Это связано с более высокой частотой развития застоя молока в связи с неумелым сцеживанием. Женщины старше тридцати, которые не впервые кормят грудью, заболевают маститом, как правило, в результате пониженных защитных свойств организма в связи с тем или иным сопутствующим хроническим заболеванием. В таких случаях симптоматика мастита сопровождается клиническими проявлениями основного заболевания.

Причины мастита

Чаще всего мастит вызывается стафилококковой инфекцией. Но при имеющемся в организме женщины источнике бактериальной флоры (инфекции дыхательной системы, ротовой полости, мочевыводящих путей, половых органов) мастит может вызываться ей. Иногда молочная железа инфицируется кишечной палочкой. Бактерии попадают в молочную железу с током крови и по млечным протокам.

Чаще всего мастит развивается как результат продолжительного патологического лактостаза (застоя молока в железе). При длительном отсутствии оттока молока из какой-либо области молочной железы там формируется благоприятная среда для размножения бактерий, развивающаяся инфекция провоцирует воспалительную реакцию, лихорадку, нагноение.

Классификация мастита

Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит. Серозный, инфильтративный и гнойный маститы представляют собой последовательные стадии воспалительного процесса в ткани железы от образования набухшего участка серозного воспаления, до формирования инфильтрата и развития гнойного процесса.

При абсцедирующем мастите гнойный очаг локализован и ограничен, флегмонозный мастит характеризуется распространением гнойного воспаления по ткани железы. При продолжительном течении или ослабленных защитных силах организма воспаленные ткани железы некротизируются (гангренозный мастит). Выделяют клинические виды мастита: наиболее распространенный - острый послеродовой мастит, плазмоклеточный мастит и мастит новорожденных .

Симптомы мастита

Острый послеродовой мастит – это чаще всего воспалительное осложнение лактостаза у кормящих матерей. Иногда развивается без предшествования выраженных признаков застоя молока. Проявляется появлением болезненного уплотнения в молочной железе, покраснением и увеличением температуры кожи в области уплотнения, лихорадкой и общими симптомами интоксикации. При прогрессировании боль усиливается, грудь увеличивается, становится горячей на ощупь. Кормление и сцеживание резко болезненно, в молоке может обнаруживаться кровь и гной. Гнойный мастит часто прогрессирует с развитием абсцесса молочной железы .

Плазмоклеточный мастит представляет собой редкое заболевание, развивающееся у неоднократно рожавших женщин старшего возраста после прекращения лактации. Характеризуется инфильтрацией плазматическими клетками тканей под соском и гиперплазией эпителия выводящих протоков. Такой мастит не нагнаивается и имеет некоторые общие внешние черты с раком молочной железы .

Мастит новорожденных – довольно часто возникающее состояние у детей обоих полов, проявляется набуханием молочных желез, выделениями при надавливании на них (как правило, является результатом остаточного действия половых гормонов матери). При развитии острого гнойного воспаления и образовании абсцесса производят хирургическую санацию гнойного очага, но чаше всего симптоматика стихает через три-четыре дня.

Диагностика мастита

Очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации.

При выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита . Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузия растворов электролитов, глюкозы). При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления.

Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага.

Прогрессирующий мастит вне зависимости от его стадии является противопоказанием к дальнейшему вскармливанию (в том числе и здоровой грудью), поскольку грудное молоко, как правило, инфицировано и содержит токсические продукты распада тканей. Для ребенка патологически измененное грудное молоко может стать причиной развития дисбактериоза и расстройства функционального состояния пищеварительной системы. Поскольку терапия мастита включает антибиотики, кормление в этот период так же не безопасно для младенца. Антибиотики могут заметно повредить нормальному развитию и росу органов и тканей. Во время лечения мастита можно сцеживать молоко, пастеризовать и только после этого давать ребенку.

Показания к подавлению лактации: отсутствие динамики при серозном и инфильтративном мастите не протяжении трех суток антибиотикотерапии, развитие гнойной формы, сосредоточение воспалительного очага непосредственно под соском, имеющийся гнойный мастит в анамнезе матери, сопутствующие патологии органов и систем, значительно ухудшающие общее самочувствие матери.

Профилактика мастита

Меры профилактики мастита совпадают с мерами профилактики лактостаза, поскольку это состояние является предшественником мастита в подавляющем большинстве случаев.

Для профилактики застоя молока необходимо полное тщательное опорожнение молочных желез: регулярное кормление и последующее сцеживание остатков молока. Если ребенок наедается молоком их одной груди, в следующее кормление его сначала прикладывают к нетронутой в прошлый раз железе.

Не стоит позволять ребенку просто посасывать грудь для успокоения, без высасывания молока. Способствуют развитию воспаления молочной железы трещины на сосках , поэтому необходимо готовить соски к кормлению, тщательно соблюдать гигиенические правила (чистые руки, грудь), правильно прикладывать младенца к груди (ребенок должен захватывать ртом сосок целиком, вместе с ареолой).

Одной из профилактических мер развития мастита можно назвать своевременное выявление и санацию очагов инфекции в организме, однако стоит помнить, что общая антибактериальная терапия при лактации противопоказана.

Если женщине требуется операция при мастите, значит, ее молочные железы находится в плачевном состоянии. Ведь хирургическое вмешательство при такой болезни – это крайняя мера, потому что врачи осознают эстетическую и физиологическую важность женской груди. Как проводится операция, и можно ли вернуть женственность и уверенность в себе после нее?

Причины развития мастита

Маститом (от греч. mastos – сосок, грудь) называется воспалительный процесс, развивающийся в молочных железах. В старину болезнь называли грудницей. Воспаление вызывается патогенной микрофлорой (обычно стафилококковой инфекцией) и чаще проявляется у кормящих матерей. Если ребенка неправильно прикладывать к груди, процесс сосания будет затруднен. И из-за сильного натяжения на сосках образуются трещины. Сквозь них инфекция легко попадает в молочные железы.

Но мастит груди может развиться и у опытных мамочек, которые кормят малышей с соблюдением техники. Дело в том, что у кормящих женщин активно раскрываются молочные ходы. И если в организме появляется любая инфекция (например, кишечная палочка), то через сеть сосудов она может дойти и до груди.

Еще одна возможная причина развития мастита – застой молока. Если ребенок плохо сосет грудь, молоко начинает задерживаться в груди и гноиться. Во-первых, это опасно для малыша. Во-вторых, для самой мамы. Лактостаз создает идеальную среду для размножения бактерий, провоцирующих мастит.

Кстати! Существует и нелактационный мастит, который развивается у некормящих женщин. Это может быть связано с гормональными нарушениями и снижением иммунитета на фоне других болезней.

Как проявляется мастит на разных стадиях

Первые признаки мастита начинают проявляться почти сразу после инфицирования. Дискомфорт или боль в молочной железе (или сразу в обеих) невозможно не почувствовать. Неприятные ощущения усиливаются во время кормления, при поднимании рук или при попытке женщины обследовать себя пальпацией. Но такие боли мамочка часто списывает на регулярное прикладывание малыша к груди.

Мастит редко диагностируется на самом раннем этапе, когда присутствует легкий дискомфорт. Тревогу женщина начинает бить с появлением новых симптомов, которые свидетельствуют о наступлении очередной стадии болезни. Каждая стадия одновременно считается самостоятельной формой мастита.

Серозная стадия

Сначала общее состояние пациентки не нарушено: у нее нет температуры, молоко отходит свободно, но сцеживание может вызывать неприятные ощущения. Отличительным симптомом наступления серозной формы мастита является уплотнение в зоне ареолы соска. Оно болезненное, но терпимое, с четко прощупываемыми границами.

Такое уплотнение вызывается застоем молока. И если не избавиться от него в течение двух дней (с помощью молокоотсоса), начнется воспаление. Поднимется температура, сцеживание станет резко болезненным, появится слабость. Ткани молочной железы начнут пропитываться патологической . Плотность ареолы соска увеличится.

Лечение мастита на этой стадии проводится с помощью антибиотиков. Но многие мамочки предпочитают продолжать кормить и надеяться, что болезнь отступит. Такое возможно, если у женщины крепкий иммунитет: тогда высокая температура убьет бактерии, и уплотнение рассосется. Но это происходит крайне редко, и спустя 5-7 дней серозной стадии наступает следующая.

Внимание! Кормить ребенка следует прекращать при первых признаках мастита и не возобновлять до тех пор, пока лечащий врач не «даст добро».

Инфильтративная стадия

Болезненное уплотнение распространяется по всей груди и уже не имеет четких границ – образуется инфильтрат. Пораженная молочная железа заметно увеличивается в размере по сравнению со здоровой.

Инфильтративная стадия мастита длится примерно 5 дней, в течение которых температура поддерживается на уровне 37-38 градусов, поэтому женщина все это время чувствует недомогание.

Деструктивная стадия

Или гнойный мастит. Запущенный процесс, который проявляется резким ухудшением самочувствия женщины. Это объясняется интоксикацией организма, вызванной выходом токсинов из очага инфекции в кровь. Начинается жар, пациентку клонит в сон, но она не может уснуть из-за лихорадки; отсутствует аппетит.

К набуханию груди добавляется покраснение и локальная гипертермия: молочная железа приобретает явный красный или бордовый цвет, а на ощупь она горячая. Из сосков может сочиться гной или молоко с кровью. Боль присутствует постоянно, а не только при прикосновении. Также болевые спазмы иногда отдают в подмышки, что говорит о поражении лимфоузлов.

Сегодня гнойный мастит встречается редко, потому что большинство женщин, опасаясь за состояние своей груди, обращаются к врачу при первых признаках воспаления. Это позволяет сразу купировать заболевание и не доводить до критических состояний, когда требуется операция.

Показания к операции при мастите

Пока есть возможность, лечение мастита проводится консервативно. Пациентке назначаются антибиотики, иммуномодуляторы и противовоспалительные мази. Разумеется, на время терапии грудное вскармливание приходится прекратить.

Операцию при мастите проводят в следующих случаях:

• отсутствие положительных сдвигов от терапевтического лечения;
• стремительное ухудшение состояния молочных желез пациентки;
• диагностирование деструктивной формы мастита (гнойный, абсцедирующий, гангренозный);
• хронический мастит (если заболевание развилось повторно).

Техника выполнения операции

Хирургическое лечение мастита подразумевает вскрытие и дренирование гнойной полости. Проводится под общим обезболиванием. Техника выполнения операции зависит от локализации скопления гноя.

Поверхностный мастит

Гнойное образование находится непосредственно под кожей, легко пальпируется. Гной заключен в капсулу, которая соприкасается с долями молочной железы. Для доступа к этой капсуле врач делает два радиальных разреза (от ареолы соска к краям груди). Если очагов несколько, то и разрезов будет больше. Капсулы вскрываются и промываются.

Внутригрудной мастит

Гнойные скопления расположены прямо между долями молочной железы. Подобраться к ним можно также через радиальные разрезы. Затем врач пальцем, чтобы не травмировать доли, раздвигает их и формирует полость для удаления гноя. После оттока содержимого полость груди промывается антисептическим раствором и проверяется на наличие некротизированных тканей для их удаления.

Загрудной мастит

Если абсцесс развился между крайней долей молочной железы и грудной фасцией, удалить гной будет сложнее. Чтобы добраться до глубин груди, приходится делать разрез Барденгейера – под молочной железой в ее естественной складке. Затем молочную железу оттягивают вверх, практически полностью отделяя ее от фасции грудной мышцы. Обнаружившийся гнойник вскрывается, промывается; некротизированные ткани иссекаются. Грудь возвращают «на место».

Дренирование раны

Гнойный мастит не пройдет, если после операции не установить дренаж – трубочку, которая будет выводить накапливающийся первое время гной наружу во избежание рецидива. Иногда дренажную систему делают сквозной (двойной или тройной), чтобы можно было промывать полость груди с моментальным выведением раствора. В легких случаях возможна хирургия без разрезов, и тогда операция проводится путем дренирования гнойника (если он один, и его локализация четко определена).

Особенности реабилитационного периода

Действия врачей и самой пациентки после мастита должны быть направлены не только на заживление раны и профилактику инфицирования швов, но и на скорое восстановление вскармливающей функции. Для этого необходимо купировать лактостаз, который сохраняется после проведенной операции. Это позволит не только предотвратить повторный абсцесс, но и улучшит обменные процессы в груди.

Сцеживание молока в послеоперационный период должно проходить под контролем врача, чтобы не повредить швы. Это болезненный процесс, поэтому первое время он проводится с использованием обезболивающих.

Возможные осложнения после операции

Любое вмешательство по вскрытию гнойника связано с риском инфицирования близлежащих тканей. Поэтому врачи стараются по максимуму работать тупыми инструментами или пальцами, например, для сдвигания долей молочной железы или для выведения капсулы наружу.

Основные осложнения после операции при мастите – это:

• молочный свищ (образование воспалительной природы);
• флегмона или гангрена (развивающийся гнойный воспалительный процесс, распространяющийся по всей пораженной поверхности – без четких границ);
• эстетический дефект (шрамы и рубцы на груди);
• риск рецидива.

Даже если острый мастит удалось вылечить операцией, не исключено, что заболевание вернется и превратится в хроническое. Это может случиться как после еще одних родов во время лактации, так и просто из-за гормонального сбоя.

Косметические дефекты в виде рубцов можно будет впоследствии устранить лазером. Если же была проведена операция с разрезом Барденгейера, то шрам будет скрыт в естественной складке. Также пораженная маститом грудь может немного измениться в размерах после операции. Такая проблема решается маммопластикой (если женщина больше не планирует рожать).

Содержание статьи

Этиология и патогенез мастита

Классификация мастита

Клиника мастита

Осложнения мастита

Дифференциальная диагностика мастита

Лечение мастита

Мастит - воспаление, возникающее в грудной железе. Различается два вида мастита: лактационный и нелактационный. Лактационным маститом чаще всего заболевают первородящие женщины, нелактационным - женщины преклонного возраста, у которых наблюдается сниженная резистентность организма.

Причина возникновения мастита в большинстве случаев - стафилококк. Мастит также может развиться при лактостазе (если в грудной железе застаивается молоко) или в том случае, если защитные силы организма снижены.

Отмечаются и местные, так называемые анатомические, причины возникновения маститов, например, наличие у женщины плоского соска или узких молочных ходов при избыточной продукции молока. Чаще всего это может наблюдаться у женщин, родивших первого ребенка. Также к местным причинам мастита относятся ранний отказ от грудного вскармливания, трещины, возникающие на соске, недостаточный гигиенический уход за грудью и т.д.

Защитные силы организма могут снизиться в том случае, если у пациентки есть тяжелая сопутствующая патология, например, заболевание сахарным диабетом и ревматизмом, наличие порока сердца, а также простуда и любое другое инфекционное заболевание или патология протекания беременности и родов, например, нефропатия, кровотечение, осложненные роды и пр. В молочную железу инфекция может попасть тремя путями: протоковым - посредством молочных ходов, лимфогенным - посредством трещин и ссадин на соске, а также его потертости, гематогенным - посредством батериемией и сепсиса.

Течение заболевания напрямую зависит от формы мастита. По данному параметру мастит бывает: серозным, инфильтративным, абсцедирующим, флегмонозным, ган-гренозным и хроническим инфильтративным. Маститы также подразделяются в зависимости от того места в молочной железе, где расположен гнойный очаг. В соответствии с этим параметром маститы бывают премаммарными, субареолярными, паренхиматозными, интерстициальными. Иногда паренхиматозный и интерстициальный мастит называю общим термином интрамаммарный мастит.

Серозный мастит

Общее состояние пациента при серозном мастите является удовлетворительным или средней тяжести. У больных повышается температура, общая слабость, в молочной железе отмечается распирающая боль. Молочная железа увеличивается в объеме, ее местная температура также повышается, возникает умеренная гиперемия кожи, при пальпации ощущается боль.

Инфильтративный мас-тит

При инфильтративном мастите состояние пациента более тяжелое. Температура повышается до 38-38,5° С, молочная железа увеличена, кроме того, в ее тканях появляются болезненные инфильтраты, отмечается наличие лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

Абсцедирующий мастит

При абсцедирующем мастите отмечаются симптомы инфекционного токсикоза. Состояние пациентов среднетяжелое или тяжелое. Больные жалуются на сильную слабость и лихорадку. В железе ощущается постоянные боли. Отмечается наличие гиперлейкоцитоза и высокой СОЭ. Пораженная грудь сильно увеличивается в размерах, в области инфильтрата кожа очагово гиперемированная. В центре инфильтрата наблюдается размягчение и флюктуация. В большинстве случаев диагностируется регионарный лимфаденит, при котором увеличиваются подмышечные лимфоузлы, что вызывает болезненность данной области.

Флегмонозный мастит

Состояние больных при флегмонозном мастите тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются гектическая температура, потрясающие ознобы и гиперлейкоцитоз. Размеры грудной железы резко увеличены, кожа отечная и ярко гиперемированая. При пальпации различаются инфильтраты, имеющие очаги размягчения и флюктуацию. Возникает регионарный лимфаденит.

Гангренозный мастит

Гангренозный мастит возникает из-за тромбоза сосудов, которые питают молочную железу. Больные находятся в крайне тяжелом состоянии, которое описывается как септическое.

Хронический инфильтративный мастит

При хроническом инфильтративном мастите состояние здоровья пациентов существенно не нарушается. Больные отмечают ноющую, периодически усиливающуюся боль в области грудной железы. Также появляются одиночные или множественные слобоболезненные или безболезненные инфильтраты, имеющую плотную консистенцию. Местных признаков, которые отмечаются при активном воспалении, нет. Изменения в лимфоузлах отсутствуют. Результаты анализа крови соответствуют нормам, иногда отмечается небольшое повышение СОЭ и умеренная анемия.

Для лечения серозного и инфильтративного мастита используются консервативные методы. В случае серозного мастита рекомендуется регулярно сцеживать молоко для устранения лактостаза, с помощью повязки необходимо обеспечить покой грудной железе, а также делать компрессы с антисептическими средствами. Такие процедуры чаще всего останавливают процесс развития мастита.

Если наблюдается инфильтративный мастит, то к вышеперечисленным методам лечения необходимо добавить широкого спектра действия антибиотики и антисептики, например, сульфаниламиды, нитрофураны и т.д. Также эффективным является применение физиопроцедур и проведение ретромаммарной блокады с помощью 0,25-0,5% раствора новокаина с антибиотиками. Такие мероприятия не дают маститу абсцедироваться и направляют процесс воспаления по абортивному пути.

Для лечения всех остальных форма мастита рекомендуется исключительно хирургическое лечение под общей анестезией. Исключение составляется хронический инфильтративный мастит, при котором хирургическое вмешательство возможно под местным обезболиванием.

Методика вскрытия мастита различается в зависимости от его местонахождения на груди. Для вскрытия интрамаммарного абсцедирующего мастита в зависимости от площади абсцесса делают один или несколько разрезов. При ретромаммарном мастите по нижней переходной складке делается полуовальный разрез. Чтобы вскрыть субареолярный мастит в 0,5 см от ареолы делают дугообразный разрез. Во время вскрытия нужно рассечь и кожу, и подкожную клетчатку, затем, используя кровоостанавливающий зажим вскрыть абсцесс. При таком методе не пересекаются молочные ходы и не развиваются молочные свищи, которые обычно очень долго не заживают. В ходе операции также делается некрэктомия, санация и дренирование гной-ника.

В случае флегмонозного и гангренозного мастита необходимо проведение кратковременной подготовки, интенсивность которой зависит от тяжести состояния пациентки. Для вскрытия флегмонозного мастита делается несколько радиарных разрезов, число которых соответствует количеству абсцессов. В некоторых случаях разрезы могу сообщаться один с другим. Кроме того, проводится удаление тканей, пораженных некрозом, делается проточный дренаж для орошения антисептиками, которые применяются для лечения гнойных ран.

При лечении гангренозного мастита назначают интенсивную терапию, а также мастэктомию с открытым ведением раны, как и рекомендует гнойная хирургия. По мере очищения раны, то есть приблизительно через 10-15 дней, проводится аутодермопластика. По желанию пациентки ей может быть проведена пластическая операция по воссозданию груди или же сделано ее протезирование.

При длительном существовании хронического инфильтративного мастита, а также, если наблюдаются грубые морфологические изменения в тканях, которые подтверждены результатами маммографии, ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а также гистологическим исследованием биопсийного материала, необходимо хирургическое вмешательство. Во время операции проводится секторальная резекция, т. е. иссечение инфильтратов в пределах здоровых участков ткани, и обязательная экспрессбиопсия.

Для снижения частоты возникновения мастита необходима его профилактика, которая является комплексом мероприятий, проводимых как в дородовой, так и в послеродовой период. Так, например, все беременные женщины, у которых своевременно выявлено заболевание, любая патология беременности и ее лечением, должны быть поставлены на диспансерный учет. Если защитные силы организма начинают снижаться, то рекомендовано применение таких препаратов, содержащих анаболические гормоны, как нерабол, ретаболил и др. Кроме того, рекомендуется применять иммуностимуляторы, например, левамизоль, Т-актывин и др., и биостиму-ляторы, например, солкосерил, метилурацил и др. Также не стоит забывать об том, что необходимо подготавливать грудную железу и сосок к кормлению, обучать, как правильно сцеживать избыток молока и правильно обрабатывать сосок до и после кормления. Эти знания и навыки помогут устранить местные факторы, способствующие возникновения мастита.