Чем кормить больного с флегмоной желудка. Флегмона желудка - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Ввиду редкости заболевания флегмоной желудка и отсутствия сколько-нибудь характерных симптомов распознавание очень трудно, часто врачи просто забывают о существовании этой болезни.

Однако надо отметить некоторые клинические признаки, наличие которых должно врача натолкнуть на мысль об этом заболевании. В случаях острого живота неясной этиологии, с медленно нарастающими перитонеальными явлениями, в сочетании с симптомами частичной кишечной непроходимости, при повышенной температуре и умеренном лейкоцитозе (а иногда и значительном), нужно вспомнить о флегмоне кишечника, при которой обращает на себя внимание необычное сочетание частичной кишечной непроходимости с перитонеальными, (ограниченной ригидностью брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга, повышенной температурой, изменениями крови). Вот это-то, кажущееся противоречие в клинической картине и должно наводить врача на мысль о возможности флегмоны кишечника, при которой воспалительный инфильтрат и отек какой-либо кишечной петли ведет к прекращению ее перистальтики, что вызывает динамическую непроходимость кишечника наряду с признаками ограниченного перитонита.

У двух оперированных нами больных с флегмоной тонкого кишечника выступали явления кишечной непроходимости на фоне ограниченного перитонита.

У одного из них были непрерывные обильные рвоты с желудочным содержимым и примесью желчи (после которых наступало облегчение), отмечались вздутие в области надчревья и видимая перистальтика желудка после каждой пальпации живота. Имелись явления высокой кишечной непроходимости, сочетающиеся с признаками ограниченного перитонита — ригидностью брюшной стенки, болезненностью в эпигастрии и положительным симптомом Щеткина — Блюмберга.

При операции когда была обнаружена флегмона тонкой кишки на 40 см дистальнее (plica duodenojejunalis) перехода двенадцатиперстной кишки в тощую.

У второго больного имелись симптомы непроходимости тонкого кишечника с видимой перистальтикой, вздутием живота и перитонеальными явлениями (ограниченной ригидностью брюшной стенки, болезненностью при пальпации, повышенной температурой и умеренным лейкоцитозом).

Флегмона желудка и кишечника — сравнительно редкое и трудно распознаваемое заболевание. В большинстве случаев диагноз ставится лишь при чревосечении и то только опытным хирургом.

Причины возникновения флегмона желудка и кишечника

Одной из причин возникновения служит внедрение инфекции в кишечную стенку из полости кишечника. Иной раз это заболевание является следствием осложнения какой-нибудь инфекции (чаще ангины, гнойных процессов, гриппа). Во многих случаях причина этого заболевания остается для нас неизвестной.

Субъективные данные при флегмоне желудка и кишечника

Основным субъективным симптомом являются боли, вначале постоянного характера, постепенно нарастающие в течение нескольких дней и доходящие до очень острых.

С течением времени (ввиду возникновения непроходимости) на фоне этих постоянных болей появляются приступообразные их усиления. Локализация болей различна, но чаще наблюдается в эпигастрии или в правой подвздошной области.

Вторичные признаки флегмоны желудка и кишечника

При поражении начальной части тощей кишки обычно появляются упорные обильные рвоты, иногда с примесью желчи (однако это бывает далеко не во всех случаях). Почти всегда наблюдается и газов, особенно в более позднем периоде болезни, когда развивается непроходимость. При флегмоне желудка отмечаются боли во время еды и даже питья. Могут присоединиться и дисфагические явления.

Объективные данные при заболевании флегмона желудка и кишечника

Типичная клиническая картина этого заболевания пока не разработана вследствие редкости его. Общее состояние больных в начальном периоде заболевания может оказаться удовлетворительным, но затем быстро становится тяжелым.

• Больные обычно беспокойны, из-за сильных болей в животе часто меняют положение.
• Отмечаются черты абдоминального синдрома — лицо бледно, с желтушным или землистым оттенком, глаза тусклые, вид безучастный или страдальческий.
• Язык обложен, сухой, но может оставаться и влажным.
• Пульс учащен, плохого наполнения, обгоняет температуру.
• Температура повышена, иногда значительно — до 38-39°, но может оставаться и нормальной.
• Брюшная стенка ригидна и болезненна чаще в эпигастрии или в правой подвздошной области (соответственно тем отделам кишечника, которые поражаются флегмонозным процессом).
• Симптом Щеткина — Блюмберга обычно положителен.
• Могут наблюдаться клинические признаки частичной непроходимости кишечника -изолированная вздутая кишечная петля (симптом Валя), видимая кишечная перистальтика, рвота, задержка стула и газов.
• В отдельных случаях может прощупываться воспаленная инфильтрированная кишечная петля в виде подвижной болезненной цилиндрической опухоли, как при инвагинации.

При флегмоне желудка — инфильтрат в эпигастрии.

Из лабораторных данных главное значение имеет исследование крови. В крови наблюдается лейкоцитоз и нарастание процента нейтрофилов, РОЭ повышено (до 37 мм в 1 час). В моче характерных изменений нет.

– это разлитой гнойный процесс, локализованный в клетчатке ретроперитонеального пространства. Заболевание проявляется лихорадкой, недомоганием, тянущим умеренным или интенсивным болевым синдромом в пояснице и животе, усиливающимся при перемене положения тела. Для подтверждения диагноза проводят хирургический осмотр, УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови. Консервативное лечение предполагает назначение антибиотиков. Во время операции осуществляют вскрытие флегмоны и дренирование ретроперитонеального пространства.

Общие сведения

Лечение забрюшинной флегмоны

Тактика лечения зависит от локализации и величины флегмоны, а также наличия осложнений. Все пациенты с данным заболеванием подлежат госпитализации в хирургическое отделение. В настоящее время существует два основных подхода к лечению патологии:

1. Консервативный . Применяется на начальных этапах болезни, при малых размерах флегмоны и отсутствии осложнений со стороны других органов и систем. Этиотропная терапия представлена антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Наряду с основным лечением назначают дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и обезболивающие средства, витамины и иммуномодуляторы.
2. Хирургический . При отсутствии эффекта от консервативной терапии, больших флегмонах и выраженной интоксикации применяют оперативное лечение. Выполняют вскрытие нагноения и санацию забрюшинного пространства, после чего устанавливают дренажную систему с целью активной аспирации гнойного экссудата из ретроперитонеальной области. При поясничной локализации применяют доступ Симона, при паранефритах – задний латеральный или медиальный доступы. При отсутствии данных о точном расположении флегмоны выполняют косые поясничные разрезы по Израэлю, Пирогову, Шевкуненко. До и после операции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от расположения, размеров флегмоны и выраженности интоксикационного синдрома. При своевременном обнаружении заболевания и адекватной антибиотикотерапии течение благоприятное. Поздняя диагностика, развитие перитонита , инфицирование других органов может повлечь за собой серьезные последствия (шок, сепсис и др.) вплоть до смертельного исхода. Основу профилактики заболевания составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики во время инвазивных вмешательств, рациональное назначение антибиотиков и грамотное послеоперационное наблюдение за больными с хирургической патологией. Важную роль играет раннее распознавание и лечение хронических заболеваний брюшной полости и ретроперитонеального пространства (пиелонефрит, колит и др.).

Флегмона желудка - это диффузное гиперергическое гнойное воспаление части или всего желудка, которое развивается в сенсибилизированном организме каким-либо инфекционным заболеванием. В процессе своего развития это заболевание проходит стадии от серозного до гнойно-воспалительного процесса. Каждая стадия вызывает своеобразную реакцию организма, а отсюда особую симптоматологию, которая может симулировать различные заболевания не только желудка, но и других органов брюшной полости. Относительно типичная клиническая картина встречается в далеко зашедших случаях, которые в большинстве своем заканчиваются неблагополучно.

При сборе анамнеза нужно учитывать все факторы, сенсибилизирующие организм. Заболевание начинается внезапно с появления резких схваткообразных болей в эпигастрии, тошноты, неоднократной рвоты, высокой температуры (38–39С) с ознобом. Пульс слабого наполнения соответствует температуре (до 120–130 уд/мин). Вскоре из-за интоксикации состояние больного становится тяжелым. Язык сухой, часто по краям обложен, а в центре розовый. Живот вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется напряжение мышц в эпигастрии, а в других областях - живот мягкий. Болезненность выражена больше в эпигастрии, где иногда определяется болезненный инфильтрат разных размеров. Может определяться симптом Щеткина–Блюмберга.

Без инструментального обследования диагноз флегмоны желудка определить практически невозможно, тем более о таком диагнозе врачи редко помнят. Лабораторно: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, СОЭ - ускорено. Рентгенологически: широкие и грубые складки слизистой вызывают дефект наполнения желудка, который часто не перистальтирует. Эндоскопически: слизистая ярко-красная, слизь с гноем, пилорус зияет. Лапароскопически: мутный серозный экссудат, брюшина желудка резко гиперемирована и отечна, иногда покрыта фибрином, лимфоузлы большого и малого сальника увеличены.

Если диагноз поставлен до операции, то лечение консервативное. Если такая патология обнаружена во время лапаротомии, то хирургическое вмешательство на желудке должно быть минимальным.

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

ДИАФРАГМЫ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

У 17,5 % больных и пострадавших при травмах грудной клетки и заболеваниях ее органов произведены лапаротомии по поводу ложного синдрома «острого живота» (Н.Н. Самарин, 1952).

Ушибы грудной клетки, переломы ребер и грудины, а также основная масса заболеваний органов грудной полости иногда сопровождаются болью в животе и выраженной ригидностью мышц брюшной стенки. Диагностика при этом бывает столь затруднительной, что может поставить в тупик даже опытных клиницистов. Дело в том, что раздражение нижнегрудных, межреберных и верхнепоясничных нервов проявляется соответствующей реакцией со стороны брюшной стенки в виде синдрома воспаления.

^ Травма грудной клетки

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на механизм повреждения, положение больного в тот момент, точное место нанесения травмы, наличие одышки, кашля с мокротой и кровью или без, выяснить была ли рвота и характер рвотных масс. Уточнить, не терял ли пострадавший сознание, не было ли головокружения и потемнения в глазах, не появилась ли резкая общая слабость. Нередко, в диагностике играет важную роль исследование пульса и артериального давления. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на ссадины и кровоподтеки, ее конфигурацию и участие в акте дыхания. Аускультация, пальпация и перкуссия позволяют установить подкожную крепитацию воздуха и костей, пневмоторакс и гемоторакс.

В таких случаях часто имеются жалобы на боли в животе, отмечается гиперестезия кожи брюшной стенки и активное напряжение ее мышц. Постоянная, настойчивая и длительная пальпация живота помогает преодолеть активное мышечное напряжение, а глубокая при этом пальпация не усиливает боли в животе. Кроме этого, отсутствуют симптомы перитонита, если нет воспалительного процесса в брюшной полости. При толчкообразном сдавлении нижнего отдела грудной клетки может появиться болезненность в животе, что свидетельствует о возможном повреждении печени или селезенки. Наличие крови в брюшной полости при повреждении паренхиматозных органов сразу не вызывает истинного раздражения брюшины, но сопровождается учащением и ослаблением пульса, снижением артериального давления. Новокаиновые блокады мест перелома ребер и грудины или вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому часто снимают всю клинику абдоминального синдрома.

^ ЗаболеваниЯ легких, плевры и диафрагмы

Воспалительные легочно-плевральные заболевания, диафрагмиты, спонтанный и искусственный пневмоторакс так же могут симулировать «острый живот». Нередко, после ошибочно произведенной лапаротомии по поводу ложного «острого живота», обусловленного пневмонией, ставят основным диагнозом не воспаление легких, а какой-либо хирургический диагноз. Пневмонию же диагностируют как послеоперационное осложнение.

Многолетняя пропаганда среди медработников обнаружения ранних признаков «острого живота» выработала некоторую настороженность в отношении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Однако при этом наблюдается другая крайность - отсутствие ярких симптомов острой патологии со стороны органов дыхания дает возможность терапевтам слишком быстро отрицать терапевтическое заболевание. Поэтому, поспешность в диагностике «острого живота» с последующей экстренной операцией и необоснованное отрицание острой терапевтической патологии со стороны легких с отсутствием соответствующей неотложной помощи часто оканчивается плачевно для больного.

Больной с торакоабдоминальным синдромом активный, свободно поворачивается в постели, чаще принимает полусидячее положение. Учащение дыхательных экскурсий в 2 раза характерно легочному заболеванию.

С истинной картиной острого воспаления органов брюшной полости больной спокойно лежит, осторожно поворачивается в постели, боясь лишними движениями усилить боль. Больные с воспалительной патологией плевры и легких при разговоре заметно торопятся с ответом, после глубокого вдоха на фоне одышки часто делают продолжительные паузы, а затем снова отвечают на вопросы. Больные с истинным перитонеальным синдромом в момент усиления болей в животе на время затихают со страдальческим выражением лица, порой плотно сцепив зубы и даже задерживая дыхание.

Боли в животе при плевритах и пневмониях могут быть как и при «остром животе». Причем, симптомы «острого живота» могут возникнуть при любой локализации пневмонического очага в легких, а не только при воспалении нижней доли легких. При ложном синдроме «острого живота» боли в животе не локализованы и усиливаются при глубоком вдохе, температура высокая с ознобом, в анамнезе накануне заболевания имелся простудный фактор, лицо больного обычно гиперемировано, горячее на ощупь, отмечается акроцианоз, глаза блестящие, на губах нередко герпес, иногда отмечается участие в дыхании крыльев носа, учащенное болезненное дыхание. У больных с абдоминальным синдромом лицо бледное, холодное, заострившееся, с запавшими глазами и потускневшим взором. Пальпаторная болезненность живота при торакоабдоминальном синдроме менее выражена и, что очень важно, не локализована, а при глубокой пальпации не усиливается. При абдоминальном синдроме болезненность точно локализована, выражена, а при глубокой пальпации значительно усиливается. При пальпаторном обследовании живота необходимо выполнять требования В.П. Образцова:

1. 
   Никогда не начинать пальпации холодными руками.
2. 
   Никогда не начинать пальпации с того места, на боли в котором жалуется пациент.
3. 
   Ни в коем случае не пальпировать живот руками, располагающимися под прямым углом к поверхности брюшной стенки, грубо вдавливая пальцы в глубину.

Для больных с торакоабдоминальным синдромом характерен медленный, но прогрессирующий спад абдоминальных явлений, в то время как при остром воспалительном процессе в брюшной полости они с каждым часом нарастают. Брюшные неврологические рефлексы при истинном «остром животе» выпадают, а при ложном - сохранены и даже повышены.

Из клинических лабораторных данных для дифференциальной диагностики можно учесть то, что высокий лейкоцитоз (свыше 2010 9), лимфопения и альбуминурия в начале заболевания более характерны для пневмонии , а не острого перитонита. Трудно переоценить важность лабораторных анализов, непрерывно возрастающего числа инструментальных и биохимических методов исследований в решении частных вопросов диагностики заболеваний.

В первые дни заболеваний и травм груди могут отсутствовать или быть слабо выраженными как физикальные, так и рентгенологические данные, что зачастую и приводит врачей к диагностическим ошибкам. Не последнюю роль в дифференциации торакоабдоминального и абдоминального синдромов, особенно у детей и стариков, играет определение разности прямокишечной и подмышечной температуры. Когда она превышает 1С, то это более характерно для воспаления в брюшной полости. Иногда целесообразно для дифференциации этих синдромов проводить новокаиновые блокады блуждающего нерва: шейную вагосимпатическую или между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а при травме груди - паравертебральную, межреберную или непосредственно области повреждения.

Можно считать, что основной причиной ошибок является плохо собранный анамнез, невнимательность и наблюдательность врачей за развитием заболевания, неумение обобщать и учитывать полученные объективные данные.
А эта торопливость приводит к крайностям в диагностике и проведении соответствующего лечения с последующим его результатом.

^ Заболевания сердца

Целый ряд заболеваний сердца, сосудов и перикарда, встречающихся чаще всего у больных преклонного возраста, впервые может проявляться симптомами «острого живота». Поэтому выполненные без показаний операции усугубляют основное заболевание и являются косвенной причиной летальных исходов. Ложный «острый живот» часто вызывается за счет генерализованного спазма сосудов не только органов груди, но и живота. Известны случаи такого длительного спазма, который привел к некрозу кишечника. Подобная нервно-рефлекторная связь между органами грудной клетки и брюшной полости может иметь обратную реакцию типа холецисто-каронарного синдрома С.П. Боткина.

Для установления правильного диагноза нужно прежде всего умело собрать анамнез, верно синтезировать и анализировать данные анамнеза и объективного исследования. Лицо сердечного больного с беспокойным взглядом, выражением страха смерти в глазах, синюшными губами и кончиком носа. Отмечается выраженная одышка. Язык менее сухой, чем при истинном «остром животе». При стенокардии в момент приступа болей в животе пульс становится напряженным, учащается, а артериальное давление повышается. При абдоминальной форме инфаркта миокарда отмечается быстро нарастающее учащение и падение пульса вплоть до коллапса, быстрое снижение артериального давления, появляются нарушения ритма сердца. Иногда наблюдается тяжелая мышечная адинамия. Указанные изменения у больного с истинным «острым животом» значительно отличаются, чем при ложном, а иногда прямо противоположны.

При ложном «остром животе», обусловленном заболеванием сердца, болезненность при пальпации и мышечная защита живота носят неопределенный характер, а при продолжительной (не отнимая руки) глубокой пальпации удается проникнуть в глубь брюшной полости и убедиться в ложном раздражении брюшины. При истинном «остром животе» чем настойчивее и глубже пальпация, тем больше ригидность мышц и болезненность. Этот важный и верный признак почти никогда не подводит в подобных ситуациях.

Клинические лабораторные исследования достоверно мало информативны, кроме альбуминурии, в ранние сроки заболевания органов грудной клетки, чего не наблюдается при истинном «остром животе». Определенное значение имеет надавливание или раздражение электротоком между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева, что сопровождается ангинозными болями в области сердца.

Большинство врачей, видя картину «острого живота», забывают о гастралгической форме инфаркта миокарда. Большое значение в диагностике имеет тщательный анализ болевого синдрома. Кроме болей в верхней половине живота при инфаркте миокарда почти всегда появляются различной интенсивности боли в груди, шее, левой руке. В подобных ситуациях в диагностике может помочь электрокардиограмма. Но на 100 % показаниям ЭКГ доверять нельзя, т. к. это может привести к ошибке, потому что иногда характерные изменения зубцов могут быть выявлены только при сопоставлении повторных записей, сделанных с интервалом в 2 ч, иногда неоднократно.

У больных гипертонической болезнью также имеется наклонность к генерализованному спазму сосудов сердца и органов живота, сопровождающемуся картиной «острого живота». На фоне общего возбуждения, головной боли, головокружения, сердцебиения, повышения артериального давления появляются боли в животе, метеоризм и др. Однако живот при этом мягкий, при глубокой пальпации мало болезненный, без явлений перитонита и механической кишечной непроходимости. Здесь также большую роль играет повторно снятая ЭКГ. Важную диагностическую роль сыграет ЭКГ и при перикардите. Поэтому ее следует применять для всех лиц преклонного и старческого возраста, поступивших с любой клиникой «острого живота», что может спасти жизнь ряду больных.

Чем старше человек, тем чаще болезни сердца проходят под видом острого хирургического заболевания, и напрасно сделанная операция при этом, сопровождается очень высокой летальностью. Однако нельзя забывать о том, что возможно либо сочетание патологии сердца и истинного «острого живота», либо обратная симуляция. Здесь-то и должен врач проявить свои знания и внимательность, чтобы не ошибиться в постановке диагноза, учитывая при этом все возможные сочетания.

Следовательно, во избежание дифференциально-диагностических ошибок необходимо тщательно собирать анамнез, всесторонне обследовать больного, общий вид и другие объективные симптомы, характерные для заболеваний сердца и сосудов, чего нет при истинном «остром животе».

Дифференциальная диагностика острой хирургической патологии органов брюшной полости и заболеваний терапевтического профиля, симулирующих «острый живот», отличается сложностью, ответственностью решений и дефицитом времени (А.А. Крылов, 1988).

^ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Некоторые урологические заболевания (почечно-каменная болезнь, острый пиелит, дистопия почки, гипертрофия простаты, острый гидронефроз, обострение хронического пиелонефрита и др.) часто сопровождаются клиникой ложного «острого живота». Так, почечная колика справа чаще симулирует острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит или прободную гастродуаденальную язву, а левосторонняя - заворот сигмы. Процент ошибочных оперативных вмешательств в данных ситуациях велик и достигает 20–30 % (Д.Ф. Скрипниченко, 1986).

^ Почечная колика

Дело в том, что общий симптом для урологических заболеваний - болевой синдром - не всегда классический: сильнейшие приступообразные боли в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, в половые органы и бедро, принятие самых причудливых положений тела, дизурия. Урологическая боль иррадиирует сзади – вниз, а хирургическая - спереди – вверх кзади. Однако при почечной колике пульс всегда полный, не учащен, не опережает температуру тела, рвота чаще всего в виде ложных позывов, не изнуряющая больных. Характерный признак для почечной колики - гематурия - может отсутствовать при блокаде почки. Анурия может быть и при истинном «остром животе» за счет рефлекторного спазма почечных сосудов.

С дифференциально-диагностической целью можно прибегать к радионуклидной ренографии, экстренным хромоцистоскопии и урографии. Можно применять УЗИ и обзорную урографию. Важным дифференциальным признаком является гематурия и дизурия, которые встречаются в 80 % случаев почечной колики, но могут наблюдаться и при ретроцекальных деструктивных аппендицитах и перитонитах за счет развития токсического гломерулонефрита. Однако при почечной колике гематурия и дизурия появляются сразу же, а при остром аппендиците - значительно позже.

С дифференциально-диагностической целью можно также производить новокаиновые блокады - блокады семенного канатика или круглой связки матки по Лорин–Эпштейну, а также блокаду по В.Г. Борисову - орошение поясничной области и по ходу мочеточника тонкой струей хлорэтила.

^ Острая задержка мочи

Острая задержка мочи не только у мужчин, но и у женщин, нередко симулирует острую кишечную непроходимость. При недостаточно внимательном осмотре больных наблюдались случаи ненужных лапаротомий.

Жалобы на постоянные распирающие боли в животе, нарушения газоотхождения и задержку стула. Пульс без изменений. Живот равномерно увеличен, но больше ниже пупка. Перистальтические шумы кишечника ритмичны, ослаблены, без усиления болей. Пальпаторно отмечается некоторая резистентность брюшной стенки, особенно внизу, где определяется округлое плотное образование над лоном разной величины. Нередко при пальпации этого образования появляются позывы на мочеиспускание. Перкуторно здесь - тупость. Может быть слабоположительным симптом Щеткина–Блюмберга за счет скопления перитонеальной жидкости из перерастянутых стенок пузыря. Мочеиспусканий либо нет, либо часто малыми порциями. Стул - задержка, газоотхождение может отсутствовать. Кровь - без особенностей, моча - в разной степени пиурия.

В диагностике большую роль играют антиспастические мероприятия и катетеризация мочевого пузыря. При необходимости применяются: УЗИ, урография и др.

^ Заболевания мужских половых органов

Гоноррейный фуникулит, перекручивание семенного канатика нормального и не опустившегося яичка, орхоэпидидимиты могут вызывать боли в животе и иногда симулируют «острый живот», чаще всего острый аппендицит. Обнаружение яичка в паховой области или поднятого кверху, к наружному отверстию пахового канала, к тому же оно болезненно и быстро увеличивается в объеме, свидетельствует о перекручивании семенного канатика и яичка. Трудности возникают тогда, когда больной почему-либо скрывает боли в половых органах или их врожденный дефект, а врач по своей невнимательности забывает осмотреть наружные половые органы. В дифференциальной диагностике помогает отсутствие объективных симптомов «острого живота».

Нефроптоз

При нефроптозе - боль в животе появляется в вертикальном положении больного, особенно при физическом напряжении, с характерной урологической иррадиацией. Гемодинамика в норме. Живот мягкий, пальпируется опущенная почка в горизонтальном, а чаще вертикальном положении больного. Почка болезненна. Симптомы истинного «острого живота» отрицательны. Имеются дизурия, пиурия.

Для дифференциальной диагностики показаны УЗИ, экскреторная урография и изотопная сцинтиграфия в вертикальном и горизонтальном положениях больного.

^ Папиллярный некроз почек

Папиллярный некроз почек или некротизирующий пиелонефрит сопровождается болями больше в животе, чем в пояснице. Лихорадка, ознобы, иррадиация болей в промежность, частые императивные позывы к мочеиспусканию. Симптомы истинного «острого живота» отсутствуют. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты, иногда частицы почечных сосочков. Показаны инструментальные обследования: УЗИ, сцинтиграфия.

^ Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен наступает у больных с констриктивным перикардитом, злокачественными опухолями, амилоидозом почек. Тяжесть осложнения определяется темпом тромбоза, его распространением на одну или обе почки. При жалобах на боли в животе и меньше в пояснице симптомы истинного «острого живота» отсутствуют. После окончания болей появляется гематурия и протеинурия. Для диагностики показаны УЗИ, вазография в венозной фазе.

Иногда дифференциальная диагностика урологических заболеваний и истинного «острого живота» становится весьма затруднительной, особенно в случаях сочетания патологий. Несомненно, тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр больных и клинический опыт врача уменьшают количество диагностических ошибок.

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Абдоминальный синдром не является исключением при разнообразных повреждениях и заболеваниях головного мозга. При этом чаще всего имеются симптомы острой кишечной непроходимости. Больные, если они в сознании, жалуются на постоянную головную боль и неукротимую рвоту, усиливающуюся при движении головы и физическом напряжении, периодически появляется боль в животе, отмечается общая слабость, вялость, адинамия.

О диагнозе острой кишечной непроходимости можно думать в основном по неукротимой рвоте и вздутию живота. При этом отмечается гиперестезия кожи живота и всего туловища, поверхностная пальпация живота более болезненна, чем глубокая. Кишечные шумы хотя и ослаблены, но ритмичны, без усиления болевого синдрома. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Газоотхождение сохранено, но могут быть запоры или поносы. Исследование неврологического статуса помогает правильно установить диагноз. Однако может возникнуть такая ситуация, когда к заболеванию или повреждению головного мозга присоединяется истинный синдром «острого живота». При так называемой диагностической неопределенности помогают инструментальные методы исследования: клинические и биохимические лабораторные анализы, УЗИ, рентгенологические методы, лапароскопия и др.

^ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причиной развития ложного «острого живота» могут быть истерия, тяжелые психические переживания (стрессы), токсические поражения мозговых центров, менингиты, сифилис мозга и многие др.

Истерия

Обычно симулирует острую кишечную непроходимость. Из анамнеза выясняется, что после какого-либо душевного переживания, истерического приступа у больных появляются непрерывные позывы на рвоту, вздутие живота, прекращение газоотхождения и отсутствие стула. Подобная картина динамической кишечной непроходимости происходит за счет сочетания спазма и пареза отдельных участков кишечника, аналогичных спазму гортани в виде истерического комка в ней. Клиническая картина полностью не соответствует настоящей острой кишечной непроходимости. Общий вид больных не страдает, отмечается ясный взгляд. Больные подвижны, активны, не трудно отвлечь их внимание от заболевания. Пульс полный, соответствует температуре. Артериальное давление не понижается, пульсовое давление хорошее. Язык влажный, чистый. Живот резко вздут, что не сочетается с общим хорошим видом больных, при пальпации во время отвлечения внимания больного - мягкий, безболезненный. Перистальтические шумы кишечника обычные. Рентгенологически на фоне раздутых петель кишечника чаш Клойбера нет. После обычной клизмы метеоризм и боли в животе проходят. Подобная картина может повторяться.

^ Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай (herpes zoster ) часто сопровождается болями в животе, когда поражаются нижнегрудные и верхнепоясничные нервы. Трудности диагностики возникают в продромальном периоде заболевания, когда нет самого характерного признака - сыпи. Болям в животе предшествуют общее недомогание, симптомы катарального состояния верхних дыхательных путей при нормальной температуре. Характерные сильные жгучие боли нарастают постепенно и всегда иррадиируют в поясницу. Пульс нормальный. Из-за усиления болей пациенты часто не могут лечь на больную сторону. Живот обычной формы, мягкий, выраженная гиперестезия кожи строго соответствует пораженным нервам. Пальпация болезненна, но глубокая пальпация не усиливает боли. Характерно то, что гиперестезия и болезненность четко ограничены срединной линией живота. Диагностике помогает отсутствие симптомов истинного «острого живота». Клинические анализы крови и мочи в пределах нормы. В спинномозговом пунктате умеренно увеличено количество клеток. С появлением на гиперемированной коже пузырьков различной величины и количества диагноз становится еще более ясным.

Еще раз подтверждается тезис - тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр больного помогают определить правильный диагноз.

Менингиты

Менингиты могут симулировать типичную клинику острого воспалительного процесса в брюшной полости, чаще всего обусловленного острым аппендицитом. Однако в глаза бросается тяжесть состояния, заторможенность, вялость, адинамия больных. На заданные вопросы они отвечают правильно, логично, но со значительным опозданием. При настойчивом собирании анамнеза выясняется, что больных вначале беспокоили общая слабость, разбитость, быстрая утомляемость, безразличие к окружающему, забывчивость, постоянная головная боль, а боли в животе и рвота появляются значительно позже.

Пульс значительно замедлен на фоне высокой температуры, что не характерно для перитонитов, когда пульс, наоборот, учащается. При наблюдении перитонеальные явления не нарастают, а брадикардия увеличивается, что характерно для менингитов. Мышцы живота напряжены, но при длительной постоянной пальпации мышечная защита ослабевает, болезненность уменьшается. Перистальтические шумы кишечника сохранены и симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Обычно отмечают общую гиперестезию кожи, обнаруживают легкую ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, иногда и Брудзинского, отсутствие брюшных рефлексов. В дифдиагностике помогает тщательный осмотр невропатолога. При необходимости следует прибегнуть к инструментальным методам исследования: УЗИ, рентгенологические методы, лапароскопия и т. п.

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА

Синдром ложного «острого живота» может развиваться при повреждениях спинного мозга на самых разных его уровнях (сотрясение, сдавление, ранение, полное пересечение, размозжение), а также при другой патологии - острые миелиты, повреждение пограничных симпатических стволов, остеомиелиты и туберкулез позвонков. Сроки появления ложного синдрома «острого живота» крайне различны: чаще - несколько часов после травмы, но могут и через несколько дней и даже месяцев.

Обычно развивается клиника острой паралитической кишечной непроходимости с ее симптоматикой. Иногда при этом наблюдается гематурия и кровавый понос, что можно объяснить значительным расширением кровеносных сосудов брюшной полости в результате поражения симпатической нервной системы.

Спондилоартроз

При спондилоартрозе боли в животе, нередко опоясывающего характера, беспокоят в основном при движении туловища вперед и в стороны. В покое боли мало беспокоят. При этом температура и гемодинамика в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный, неврологические симптомы вначале могут быть живые, а позже - снижены. Симптомы истинного «острого живота» отрицательны, иногда возможна клиника слабо выраженной паралитической кишечной непроходимости. На рентгенограммах позвоночника имеются явления спондилоартроза. Лабораторные данные в пределах нормы.

^ Сифилис или сухотка спинного мозга (tabes dozsalis)

Эта патология в настоящее время встречается редко, однако клинику проявления необходимо знать. Желудочные кризы при tabes характеризуются внезапными кинжальными, резкими болями в животе, больше в эпигастрии, тошнотой и неукротимой рвотой. В анамнезе: более постоянные несильные болевые явления, возникающие также вследствие раздражения нервных корешков и выражающиеся в парестезиях - покалывание, зуд, ползание мурашек, жжение или ощущение холода. Локальное напряжение мышц живота мало выражено или отсутствует, а в межприступном периоде живот мягкий, безболезненный.

Если типичный характер болей вызывает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать другие симптомы:

1) зрачковый симптом Арджил–Робертсона - анизокория, миоз, рефлекторная неподвижность;

2) отсутствие коленных рефлексов, иногда они снижены, а в начальной стадии заболевания они могут быть сохранены или даже повышены;

3) явления атаксии, например, положительный феномен Ромберга;

4) атрофия зрительного нерва.

Диагноз подтверждается исследованием спинномозговой жидкости: положительная реакция Вассермана, увеличение числа клеток и наличие соответствующих кривых белковых реакций.

^ Опухоли спинного мозга

При опухолях интрамедулярных (глиома, саркома, туберкул, гумма), интрадуральных (эндотелиома, фиброма, фибросаркома) и экстрадуральных (липома, невринома, менингиома, хордома) в продромальном периоде в течение месяцев и даже лет часто имеются боли в животе, но без каких-либо симптомов «острого живота». Клиническая картина выражается в основном неврологическими симптомами, особенно со стороны обеих ног. Лабораторные данные характерны для опухолей.

^ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Брюшной и сыпной тиф, дизентерия и язвенный колит, энтероколит, ветряная оспа, корь, скарлатина, малярия, ангина, грипп и даже столбняк могут обусловить клинику ложного перитонеального синдрома, особенно в детском и юношеском возрасте. В начале заболевания чаще всего дифференциальную диагностику приходится проводить на фоне тяжелого общего состояния и выраженной интоксикации. Перитонеальный синдром развивается, по-видимому, за счет высыпаний на брюшине внутренних органов, поражения лимфоидной ткани как указанных органов, так и лимфоузлов, а также воздействия токсинов на центральную нервную систему и множественные нервные сплетения вегетативной системы в животе с появлением локальных спазмов и парезов кишечника.

Как правило, у таких больных на фоне высокой температуры часто наблюдается несоответствие общего тяжелого состояния и слабо выраженных симптомов перитонита: умеренно вздутый живот, небольшая разлитая болезненность при пальпации, сомнительная мышечная защита и нечетко выявляемый симптом Щеткина–Блюмберга. Известны случаи ложного «острого живота» при молниеносной форме течения вирусного гепатита в преджелтушном периоде, а произведенные операции в подобных ситуациях способствуют бурному развитию печеночной недостаточности с неблагоприятным исходом.

Тщательно собранный анамнез, внимательный осмотр больных, анализ и синтез полученных объективных клинических данных помогут избежать диагностических ошибок. В дифференциальной диагностике определенную помощь окажут специальные биохимические анализы на некоторые инфекционные заболевания, а также инструментальные методы исследования: УЗИ, лапароскопия и др.

При сомнении в диагностике истинного «острого живота» показано наблюдение хирурга, что нередко спасает больных от ненужной операции.

^ Болезнь Борнхольма

Болезнь Борнхольма - это эпидемическая миалгия, вызываемая вирусами Коксаки. Клинически болезнь проявляется внезапным резким подъемом температуры, болями в животе, тошнотой и рвотой. Пальпаторно определяется болезненность в правой подвздошной области на фоне сомнительного напряжения мышц. При глубокой пальпации болезненность не нарастает. Симптом Щеткина–Блюмберга либо сомнительный, либо отрицательный. Для дифференциации важны три особенности: выраженная гиперестезия кожи и лейкопения, несвойственная острому аппендициту, а так же динамика болевого синдрома - боли внезапно исчезают и могут вновь появиться с прежней силой. В подобной ситуации поспешность обследования и стремление к возможно ранней операции может привести к ненужной операции. В то же время надо помнить, что не так редко наблюдаются случаи острого аппендицита на фоне лейкопении. В дифференциальной диагностике данной ситуации незаменимую помощь окажут инструментальные методы исследования: лапароскопия и др.

На самых ранних стадиях заболевания, диагностика которых стала возможна только после внедрения в клиническую практику эндоскопического исследования, можно ограничиться консервативным лечением: массивная антибиотикотерапия, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, диета, строгое динамическое наблюдение.

Оперативное лечение флегмоны желудка показано при прогрессирующих формах заболевания, а также при неэффективном консервативном лечении локальных форм флегмоны желудка. Следует отметить, что при вторичных флегмонах желудка необходимо активно лечить и основное заболевание и чем раньше будет произведена операция, тем лучшим исход заболевания врачи вправе ожидать. Но оперативное лечение при флегмонах желудка очень трудное и требует от хирургов высокой квалификации.

Наиболее типичными операциями при флегмоне желудка являются: резекция желудка в пределах здоровых тканей, гастростомия, дренирование брюшной полости. Выбор объема операции зависит от общего состояния больного, степени развития процесса, типа процесса (ограниченность, прогрессирование), наличия осложнений.

Оптимальной считается операция — резекция желудка, которая может производиться при отсутствии осложнений, относительно удовлетворительном состоянии больного. Но даже при этой радикальной операции необходимо помнить, что отечность тканей, гнойное поражение стенки желудка требует от хирурга высокой квалификации и, кроме того, необходимого соответствующего технического обеспечения.

В условиях перитонита, распространенности процесса целесообразнее ограничиться гастроэнтероанастомозом или гастростомией в совокупности с надсечками по стенке желудка до мышечного слоя, обработкой стенки антисептиками, обкалыванием растворами антибиотиков и закончить операцию дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде производится массивная антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей, плазмы и цельной крови, применение иммунных препаратов, перитонеальный диализ, сердечная и симптоматическая терапия.

Необходимо с первых дней активно бороться с парезом желудочно-кишечного тракта. Из осложнений флегмоны желудка необходимо отметить гнойный перитонит, сепсис, гнойную интоксикацию, вторичные кровотечения, которые могут привести к смерти больного.

Прогноз зависит от ряда факторов, таких, как состояние организма и возраст больного, распространенность и быстрота развития заболевания, степень гнойной интоксикации, наличие осложнений и, наконец, своевременность установления диагноза и начала лечения больного. Прогноз при флегмонах желудка неблагоприятный и летальность все еще высока.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

9363 0

Флегмона желудка

Выделяют первичные и вторичные флегмоны желудка. Вторичные флегмоны бывают контактными или метастатическими, т.е. развиваются как осложнение основного заболевания. Этиология и патогенез первичных флегмон желудка остаются неясными.

Возбудителем флегмоны желудка бывают белый и золотистый стафилококки, стрептококки, Е. coli и др. Чаще всего флегмона желудка развивается на фоне воспалительного заболевания (гастрит, язвенная болезнь) или повреждения слизистой оболочки (инородные тела, ожоги и др.). Возбудитель заболевания может проникать в стенку желудка как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны серозной оболочки (вторичные флегмоны). Чаще заболевание начинается с пилорического отдела желудка, хотя может начинаться и с кардиального.

В гнойный процесс довольно быстро вовлекается вся стенка желудка, которая имеет вид инфильтрата с фибринозными наложениями со стороны как слизистого, так и серозного покрова. Процесс имеет склонность к распространению, реже встречается ограниченное гнойное поражение желудка. В глубине инфильтрата находится густой гной, который можно получить при пункции толстой иглой. Желудок при гнойном поражении становится резко гиперемированным и напряженным.

Гистологическое исследование в ранних стадиях выявляет отек и полнокровие всех слоев стенки желудка в области инфильтрата. По мере развития заболевания усиливаются отек и гиперемия тканей, увеличивается их лейкоцитарная инфильтрация.

Клиническая картина

Болезнь начинается остро. Температураы резко повышается до 39-40 °С. Больные жалуются на сильные боли в верхнем отделе живота, которые в дальнейшем уменьшаются, но не стихают окончательно, резкую слабость, тошноту, рвоту, отрыжку воздухом, вздутие кишечника. Перистальтика на ранних стадиях ослаблена, затем прекращается. Язык сухой, обложен белым или серым налетом. Пульс учащается до 140 в минуту, его наполнение ухудшается. Артериальное давление снижается.

В стадии выраженной гнойной интоксикации может появиться желтушность слизистых оболочек и кожи. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует недостаточно или совсем не участвует. Брюшная стенка напряжена и резко болезненна во всех отделах, особенно в верхней части, где иногда удается прощупать округлое, мягкое, резко болезненное образование, занимающее всю эпигастральную область.

Симптомы раздражения брюшины при начальных стадиях заболевания выражены слабо, но по мере развития и распространения флегмоны становятся выраженными. Все эти проявления более свойственны генерализованной флегмоне желудка.

Анализ крови свидетельствует о воспалительном процессе — количество лейкоцитов нарастает до 15—18 х 10 9 /л, увеличивается СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Большую помощь в диагностике флегмоны желудка оказывает рентгенологическое исследование, при котором выявляют сглаженность и неравномерность складок слизистой оболочки и отсутствие перистальтики в этом отделе желудка. При прогрессировании заболевания можно обнаружить дефект наполнения с ровными, гладкими контурами.

Возможности УЗИ при флегмоне желудка ограничены, но КТ дает важную информацию — ограниченное утолщение стенки желудка, его расширение, порой выявляют газ в стенке желудка.

Эндоскопическое исследование облегчает диагностику заболевания. Эзофагогастроскопия и лапароскопия — решающие методы в дооперационной диагностике и определении лечения флегмоны желудка.

При гастроскопическом исследовании слизистая оболочка желудка, чаще его пилорического отдела, покрыта фибринозными наложениями, отечна. При переходе гнойного процесса с соседних органов на желудок (вторичная флегмона) можно наблюдать выбухание стенки желудка в пораженном отделе. Гастроскопию надо выполнять с особой осторожностью, так как при флегмоне желудка легко может произойти перфорация стенки инструментом при растяжении желудка воздухом.

Лапароскопически при флегмоне желудка в начальной стадии определяют выбухание большого сальника в области желудка, могут быть фибринозные наложения в области сальника. Желудок гиперемирован в зоне поражения, отечен, покрыт фибрином. При прогрессировании заболевания сначала появляется серозный экссудат в брюшной полости, а затем гнойный.

Диагностика затруднена, так как заболевание встречается редко, а симптоматика сходна с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости: прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острым гастритом, гастроэнтеритом. При явлениях перитонита диагноз флегмоны желудка установить еще труднее. В диагностике может помочь эндоскопическое исследование или лапароскопия.

Лечение

Оперативное лечение показано при прогрессирующей форме заболевания, а также при неэффективном консервативном лечении локальных форм флегмоны желудка. При вторичных флегмонах желудка необходимо активно лечить и основное заболевание. Чем раньше будет произведена операция, тем лучше исход болезни.

Наиболее типичные операции при флегмоне желудка: его резекция в пределах здоровых тканей, гастростомия, дренирование брюшной полости. Объем операции зависит от состояния больного, развития и типа процесса (ограниченный, распространенный), осложнений. Оптимальным вмешательством считается резекция желудка, которую можно выполнить при отсутствии осложнений и относительно удовлетворительном состоянии больного.

Даже при этой радикальной операции отечность тканей, гнойное поражение стенки желудка требуют не только высокой хирургической техники, но и соответствующего обеспечения и оснащения. В условиях перитонита, распространенного процесса целесообразнее ограничиться гастроэнтероанастомозом или гастростомией в совокупности с надсечками по стенке желудка до мышечного слоя, обработкой стенки антисептиками, обкалыванием растворами антибиотиков и закончить операцию дренированием брюшной полости.

Верхнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. При флегмоне, поражающей часть желудка, производят резекцию. При тотальном поражении органа, если гастрэктомию нельзя выполнить из-за тяжести состояния больного, операция заключается в дренировании брюшной полости путем введения дренажных трубок и отграничивающих марлевых тампонов. Через отдельный разрез в левом подреберье проводят дренаж с несколькими боковыми отверстиями в левое поддиафрагмальное пространство к дну желудка.

Второй дренаж и тампон проводят через разрез в правом подреберье и подводят через подпеченочное пространство к малому сальнику. Третью дренажную трубку проводят в сальниковую сумку через отверстие, проделанное в желудочно-ободочной связке: дренаж подводят к задней стенке желудка и выводят наружу через срединный разрез. Операцию заканчивают введением в желудок постоянного зонда.

При флегмоне желудка, осложнившейся распространенным гнойным перитонитом, при неустраненном источнике инфекции формируют лапаростому с последующими этапными санациями брюшной полости.

В послеоперационном периоде показаны массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, перитонеальный диализ, сердечно-сосудистые и симптоматические средства. Необходимо с первых дней активно бороться с парезом желудка, кишечника. Дезинтоксикационная терапия включает форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации, коррекцию волемических, белковых, электролитных нарушений. Важное место занимает иммунотерапия — применение специфических иммуноглобулинов, пентаглобина, сандобулина, габриглобина.

Для лечения перитонита применяют плановые санации брюшной полости через лапаростому, используя этапные некрэктомии, промывание брюшной полости растворами антисептиков. Желудок промывают через постоянный зонд 1—2 раза в день 1—2 % раствором бикарбоната натрия до чистой воды.

С первых же дней проводят стимуляцию перистальтики кишечника.

Из осложнений флегмоны желудка необходимо отметить гнойный перитонит, сепсис, полиорганную недостаточность, вторичные кровотечения, которые могут привести к смерти больного.

Прогноз зависит от общего состояния, возраста больного, распространенности и быстроты развития заболевания, гнойной интоксикации, осложнений и, наконец, от своевременности установления диагноза и начала лечения больного. Прогноз при флегмонах желудка неблагоприятный, летальность высокая.

Флегмона кишечника

Этиология и патогенез первичных флегмон остаются неясными. Возбудителями заболевания являются Е. coli, стафилококки, реже стрептококк. К флегмоне кишечника могут привести воспалительные заболевания кишечника, инородные тела, глистная инвазия, расстройства кровообращения в сосудах брыжейки в результате спаечной болезни, цирроза печени. В некоторых случаях флегмона является осложнением энтерита и колита.

Чаще всего флегмона кишечника локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки с последующим распространением на всю подвздошную и тощую кишку. Иногда воспалительный процесс может захватывать и толстую кишку: слепую, восходящую, поперечную ободочную, нисходящую и сигмовидную. Протяженность воспаления бывает различной: от нескольких сантиметров до метра и более, возможно и сегментарное поражение кишки.

Диффузное воспаление начинается в подслизистом слое и распространяется как вдоль кишки, так и на всю толщину ее стенки. Распространение воспаления на брюшину может привести к перфорации кишки. Воспалительный инфильтрат значительно сужает просвет кишки из-за потери способности мышечного слоя к сокращению вплоть до непроходимости. В поздних стадиях, когда к воспалительному процессу присоединяется парез кишечника, просвет кишки значительно увеличивается.

При флегмоне кишечника происходит не тотальное поражение кишки, а чередование пораженных участков с неизмененными. На фоне спазма и инфильтрации кишки определяется резкая гиперемия серозного покрова. Под слизистой оболочкой заметны множественные петехии. В дальнейшем серозная оболочка кишки покрывается фибринозным налетом.

Кровоснабжение кишки от сосудов брыжейки сохраняется, даже отмечается расширение сосудов на фоне отека брыжейки. Могут увеличиваться лимфатические узлы в корне брыжейки. В дальнейшем из-за воспалительного процесса по ходу кишки развивается спаечный процесс, в который вовлекаются несколько петель кишок с образованием межкишечных абсцессов и свищей.

Клиническое течение и диагностика

Определяется болезненность соответственно локализации флегмоны кишки. Иногда можно прощупать через брюшную стенку продолговатое, мягкое, гладкое болезненное утолщение по ходу кишечника. При прогрессировании заболевания появляются перитонеальные симптомы: язык сухой, обложен налетом, живот вздут, в дыхании не участвует, равномерно напряжен, без четкой локализации болезненности; появляются симптомы раздражения брюшины. Может быть задержка стула и газов, иногда поносы. Общее состояние значительно ухудшается по мере нарастания гнойной интоксикации.

При остром течении заболевания отмечают лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При выраженной картине гнойного перитонита с неустановленной причиной и абсолютными показаниями к операции, флегмона кишки может стать операционной находкой. В брюшной полости мутный экссудат или кровянистый выпот, пораженная кишка отечна, увеличена в объеме, ее стенка резко утолщена, плотной или тестообразной консистенции. На серозной оболочке кишки фибринозные наложения.

При хронической форме флегмоны кишечника воспалительные явления выражены нечетко, общее состояние нарушено незначительно, температура не повышается, но преобладают явления стенозирования кишки и развития спаечной болезни.

Острую флегмону кишки необходимо дифференцировать с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острым воспалением придатков матки, острой непроходимостью кишечника.

Хроническую флегмону кишечника надо дифференцировать с опухолью кишечника, хроническим аппендицитом, колитом, гастритом, воспалением придатков матки, туберкулезом кишечника, актиномикозом, лимфогранулематозом, аппендикулярным инфильтратом. Такое обилие заболеваний (при редкости флегмоны кишечника), отсутствие симптомов, типичных для данного заболевания значительно затрудняют диагностику. Точный диагноз устанавливается зачастую только во время операции.

Специальные методы исследования, УЗИ, КТ, возможности которых ограничены парезом кишечника, скоплением газов, позволяют в ряде случаев выявить утолщение стенки кишки, достигающее порой 2 см, гипоэхогенность, снижение перистальтики на определенном участке. Разрешающие способности КТ при этом выше, чем УЗИ.

При хроническом течении болезни возможно рентгенологическое исследование кишечника. При этом определяют дефект наполнения с ровными, четкими контурами, значительно суживающий просвет кишки. Дефекты наполнения могут располагаться в нескольких участках кишки. Диагностике помогает лапароскопическое исследование, при котором выявляют выпот в брюшной полости, утолщенный плотный участок кишки с гиперемией, точечными кровоизлияниями и фибринозными наложениями.

Среди осложнений флегмоны кишечника выделяют гнойный перитонит, формирование межкишечных абсцессов и свищей, кишечную непроходимость, спаечную болезнь.

Лечение

При неэффективности консервативного лечения прибегают к оперативному лечению. В послеоперационном периоде применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, активно борются с парезом кишечника.

Дети тяжело переносят резекцию кишки, поэтому у них радикальную операцию выполняют в случаях кишечной непроходимости, обусловленной флегмоной кишки с угрозой ее перфорации.

При острой флегмоне кишки прогноз зависит от сроков оперативного вмешательства, своевременности и правильности диагностики, распространенности и локализации гнойного процесса, осложнений, в первую очередь распространенного гнойного перитонита. При хроническом течении прогноз благоприятный, хотя полное выздоровление возможно лишь при оперативном лечении.