Анастомозы крупных венозных сосудов. Порто-кавальные анастомозы Венозные анастомозы

Министерство здравоохранения республики Беларусь

Учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский университет»

Ковалевич К. М., Щербакова М. Н.

Межсистемные венозные анастомозы Учебное пособие Гродно 2006

Ковалевич К. М., Щербакова М. Н. Межсистемные венозные анастомозы: учебно-методическое пособие. - Гродно: ГрГМУ, 2006. - 16 с.

3-е переработанное издание.

В учебном пособии с использованием оригинальных рисунков представлены основные кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы, рассмотрено их клиническое значение. Данное пособие предназначается для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического, иностранного и медсестринского факультетов медицинского университета.

Рецензент – д.м.н., зав. кафедрой

хирургических болезней №2 СМОТРИН С. М.

Ответственный за выпуск: первый проректор ГГМУ, д.м.н., проф. ЖУК И.Г.

Введение

Понимание многих патологических процессов немыслимо без точного представления не только о ходе магистральных венозных стволов, но и об­ходных путей. Учет этих данных дает возможность правильно распознать заболевание, а также предвидеть тяжелые осложнения. Для хирурга при выборе способа оперативного вмешательства знание коллате­рального кровообращения является обязатель­ным. Таким образом, настоятельная потребность в точном знании особенностей венозных ана­стомозов совершенно очевидна. Между тем в учебниках по анатомии материал по отдельным венозным анастомозам не иллюстриро­ван, в связи с чем воспринимается с трудом, нет сведений об их клиниче­ском значении. Это явилось поводом для составления данного пособия, ко­торое поможет студентам в освоении материала по венозным анастомозам при подготовке к практическим занятиям.

Понятие о венозных анастомозах

Венозное русло во много раз превышает объем артерий и более разно­образно по строению и функции. В венозной системе дополнительными путями оттока крови, кроме основных глубоких вен и их притоков, служат еще и поверхностные, или подкожные вены, а также широко развитые ве­нозные сплетения, составляющие мощное окольное русло оттока. Некото­рые из них играют роль особых венозных депо. Притоки венозных стволов образуют разнообразные сети и сплетения внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы (от греч. anastomoo - снабжаю устьем, сообщаю, соединяю) способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую.

Венозные анастомозы играют исключительно важную роль в распреде­лении крови в областях организма и приобретают особое значение в пато­логии при нарушениях кровотока в основных венозных магистралях или их притоках, обеспечивая коллатеральное (окольное) кровообращение, то есть движение крови по путям, образованным боковыми ветвями основ­ных сосудов.

Венозная кровь от всего тела собирается в два главных венозных кол­лектора - верхнюю и нижнюю полые вены, несущие ее в правое предсер­дие. В брюшной полости, кроме системы нижней полой вены, имеется еще воротная вена с ее притоками, собирающими кровь от желудка, кишечни­ка, поджелудочной железы, желчного пузыря и селезенки.

Анастомозы, соединяющие притоки какой-либо крупной вены между собой, расположенные внутри бассейна разветвлений данного сосуда, яв­ляются внутрисистемными в отличие от межсистемных анастомозов, соединяющих притоки вен различных систем. Различают кава-кавальные и порто-кавальные межсистемные анастомозы (рис.1).

Портокавальные и каво-кавальные анастомозы. "Голова медузы."

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение (рис. 246).

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna , и далее v. iliaca communis - из системы v. cava inferior.

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales , идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы , имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы») .

4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).

5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior ), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).

6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.

Видео анатомии портокавальных анастомозов

Система воротной вены.

Система нижней полой вены.

Система верхней полой вены.

Закономерности распределения вен.

ЦЕЛЬ: Знать топографию основных сосудов верхней, нижней полых вен, а также воротной вены, подкожных вен руки и ноги.

Представлять анастомозы между системами верхней, нижней полых и воротной вен, что важно для понимания венозного оттока крови от головы, конечностей, внутренних органов и для ухода за больными с патологией вен.

Топография вен в теле человека подчиняется также опре­деленным закономерностям.

1) Вены идут соответственно скелету. Так, вдоль позвоночника идет нижняя полая вена, вдоль ребер - межреберные вены, вдоль кос­тей конечностей - вены аналогичного наименования: плечевые, лу­чевые, локтевые, бедренные и т.д.

2) Соответственно делению организма на тело ("сому") и внутренности вены делятся на пристеночные - от стенок полостей и внутренностные - от их содержимого, т.е. от внутренностей.

3) Вены идут по кратчайшему расстоянию, т.е. приблизительно по прямой линии, соединяющей место происхождения данной вены с местом впадения ее.

4) В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления силы тяжести и поэтому медленнее, чем в артериях. Баланс ее в сердце достигается тем, что венозное русло в своей массе значительно шире, чем артериальное. Большая ширина венозного русла по сравнению с артериальным обеспечивается большим калибром вен, большим их числом, парным сопровождением артерий, наличием вен, не сопровождающих артерии, большим числом анастомозов и большей густотой венозной сети, образованием венозных сплетений и синусов, наличием воротной вены в печени.

5) Глубокие вены , сопровождающие артерии в двойном ко­личестве, т.е. попарно (вены-спутницы), встречаются преимуществен­но там, где наиболее затруднен венозный отток, т.е. на конечностях. Одиночными глубокими венами являются: внутренняя яремная, подключичная, подмышечная, подвздошные (общая, наружная, внутренняя), бедренная, подколенная и некоторые другие вены.

6) Поверхностные вены, лежащие подкожно, сопровождают под­кожные нервы. Значительная часть поверхностных вен образует подкожные венозные сети, не имеющие отношения ни к нервам, ни к артериям.

7) Глубокие вены идут вместе с другими частями сосудистой системы - артериями и лимфатическими сосудами, а также нервами, участвуя в образовании сосудисто-нервных пучков.

8) Венозные сплетения встречаются главным образом на внут­ренних органах, меняющих свой объем, но расположенных в полостях с неподатливыми стенками, и обеспечивают отток венозной крови при увеличении органов и сдавливании их стенками. Этим объясняется обилие венозных сплетений вокруг органов малого таза (мочевой пу­зырь, матка, прямая кишка), в позвоночном канале, где постоянно ко­леблется давление спинномозговой жидкости, и в других аналогичных местах.

9) В полости черепа, где малейшее затруднение венозного оттока отражается на функции головного мозга, имеются, кроме вен, специальные приспособления - венозные синусы с неподатливыми стенками, образованными твердой мозговой оболочкой. Эти синусы обеспечивают беспрепятственный ток крови из полости черепа во внечерепные вены.

10) Венозные анастомозы встречаются чаще и развиты лучше, чем артериальные. Например, поверхностные вены соединяются с глубо­кими с помощью прободающих (перфорантных) вен, которые выпол­няют роль анастомозов. Соседние вены также связаны между собой многочисленными анастомозами, образующими в совокупности венозные сплетения, которые хорошо выражены на поверхности или в стенках некоторых внутренних полых органов. Притоки одной круп­ной (магистральной) вены соединяются между собой внутрисистемными венозными анастомозами. Между притоками различных круп­ных вен (верхняя и нижняя полые вены, воротная вена) имеются меж­системные венозные анастомозы (каво-кавальные, портокавальные, портокаво-кавальные), являющиеся коллатеральными путями оттока венозной крови в обход основных вен.

Вся венозная кровь от органов и тканей тела человека притекает к правой, венозной половине сердца по двум крупнейшим венозным стволам: верхней и нижней полым венам. Только собст­венные вены сердца впадают непосредственно в правое предсердие, минуя полые вены. Воротную вену с ее притоками выделяют как систему воротной вены.

Верхняя полая вена (vena cava superior) - непарный толстый, но сравнительно короткий бесклапанный сосуд диаметром около 2.5 см и длиной 5-8 см. Находится в переднем средостении справа от восходя­щей аорты. Образуется путем слияния правой и левой плечеголовных вен, а затем принимает непарную вену. Каждая плечеголовная вена есть результат слияния внутренней яремной и подключичной вен своей стороны. По верхней полой вене в правое предсердие оттекает кровь из верхней половины тела: от головы, шеи, верхних конечностей и грудной клетки (за исключением сердца). Основным венозным сосу­дом, собирающим кровь из вен головы и шеи, является внутренняя яремная вена. Она начинается от яремного отверстия черепа, проходит на шее рядом с общей сонной артерией и блуждающим нервом и сливается с подключичной веной в плечеголовную вену. Притоки внутренней яремной вены делятся на внутричерепные и внечерепные. К первым относятся синусы (пазухи) твердой оболочки головного мозга (верхний, нижний сагиттальные синусы, прямой, пещеристый, попе­речный и сигмовидный синусы) и впадающие в них вены: головного мозга, черепных костей (диплоические вены), глазницы и внутреннего уха. Синусы твердой оболочки головного мозга при помощи эмиссарных вен (выпускников), проходящих через соответствующие отверстия в черепных костях, соединяются с внечерепными венами, расположенными в наружных покровах головы. К внечерепным притокам внутренней яремной вены относятся:

1) лицевая вена;

2) занижнечелюстная вена;

3) глоточные вены;

4) язычная вена;

5) верхняя щитовидная вена.

Все они собирают кровь из соответствующих областей головы и шеи.

Наружная яремная вена образуется на уровне угла нижней челюсти, под ушной раковиной, путем слияния двух ее притоков, идущих от задней ушной вены и занижнечелюстной вены. В нее впадают: затылочная вена, задняя ушная вена, надлопаточная вена и передняя яремная вена. Собирает кровь от мягких тканей шеи и затылочной области, а также от кожи подбородочной и передней областей шеи (передняя яремная вена). Наружная яремная вена впадает около ключицы во внутреннюю яремную или подключичную вену.

Подключичная вена собирает кровь от всех отделов верхней конечности. Вены верхней конечности делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные вены , собирающие кровь из кожи и подкож­ной клетчатки, идут независимо от глубоких вен, анастомозируя с ними. Корнями их являются сети венозных сосудов на ладонной и тыльной поверхностях кисти, куда впадают пальцевые вены. Наиболее крупными поверхностными венами являются латеральная и меди­альная подкожные вены руки.

Латеральная подкожная вена руки (головная – vena cephalica) начинается на тыле кисти со стороны большого пальца, идет по лучевой стороне передней поверхности предплечья, латеральной по­верхности плеча и впадает в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки (основная – vena basilica) также начинается на тыле кисти, но со стороны мизинца, поднимается по локтевой стороне предплечья на плечо, где впадает в одну из плечевых вен. В области локтевой ямки между латеральной и медиальной подкожными венами руки имеется анастомоз - промежуточная (сре­динная) вена локтя, служащая местом для внутривенных манипуляций (переливание крови, взятие ее для лабораторных исследований, введение лекарственных веществ и т.д.).

Глубокие вены верхней конечности по две сопровождают одноименные артерии. Корнями их являются пальцевые вены, которые впадают в поверхностную и глубокую венозные ладонные дуги. Вены ладонных дуг, перейдя на предплечье, образуют по две анастомозирующие между собой локтевые и лучевые вены. По ходу этих вен на предплечье в них впадают вены от мышц и костей, а в области локтевой ямки они соединяются, образуя две плечевые вены. Послед­ние принимают вены от мышц и кожи плеча, а затем в подмышечной ямке соединяются между собой в подмышечную вену , в которую вли­ваются вены от мышц плечевого пояса, а также частично от мышц груди и спины. У наружного края I ребра подмышечная вена переходит в подключичную вену. Все вены верхней конечности снабжены клапанами, причем их больше в глубоких венах.

Венозная кровь от стенок и органов грудной клетки (за исключением сердца) оттекает в непарную и полунепарную вены, являющиеся продолжением правой и левой восходящих поясничных вен. Они находятся в заднем средостении справа и слева от аорты. В непарную вену впадают задние межреберные вены правой стороны, вены позвоночных сплетений, полунепарная вена, а также вены органов грудной полости: пищеводные, бронхиальные, перикардиальные и медиастинальные вены. На уровне IV-V грудных позвон­ков непарная вена впадает в верхнюю полую вену. В полунепарную вену впадают только 4-5 нижних левых задних межреберных вен, идущая сверху вниз добавочная полунепарная вена, принимающая 6-7 верхних левых задних межреберных вен, вены позвоночных сплетений, а также пищеводные и медиастинальные вены. На уровне VП-VIII, иногда X грудных позвонков, полунепарная вена отклоняется круто вправо и впадает в непарную вену.

Нижняя полая вена (vena cava inferior) является самой крупной веной. Диаметр ее равен 3.5 см, длина составляет около 20 см. Она находится на задней стенке живота справа от брюшной аорты. Образуется на уровне IV-V поясничных позвонков путем слияния левой и правой общих подвздошных вен . Каждая общая подвздошная вена образуется в свою очередь из слияния внутренней и наружной подвздошных вен своей стороны. Нижняя полая вена направляется вверх и несколько вправо, ложится в одноименную борозду печени, принимая печеночные вены. Затем она проходит через одноименное отверстие диафрагмы в грудную полость и тотчас впадает в правое предсердие.

По нижней полой вене оттекает кровь в правое предсердие от вен нижней половины тела: от живота, таза и нижних конечностей.

Вены живота делятся на пристеночные и внутренностные. При­стеночные вены живота соответствуют пристеночным артериям, отходящим от брюшной аорты (поясничные вены, правые и левые, по четыре с каждой стороны, нижние диафрагмальные вены), и впадают в нижнюю полую вену.

Внутренностные вены парных органов живота : яичковые у мужчин (яичниковые у женщин), почечные и надпочечниковые соответствуют одноименным артериям брюшной аорты и впадают в нижнюю полую вену (левые яичковая и яичниковая вены впадают в левую почечную вену). В нижнюю полую вену впадают и 2-3-4 печеночные вены. Внутренностные вены остальных непарных органов живота в нижнюю полую вену не впадают. Кровь из этих вен оттекает через воротную вену в печень и уже из печени по печеночным венам поступает в нижнюю полую вену.

Вены таза лежат рядом с артериями, имеют такие же названия и также подразделяются на пристеночные и внутренностные. Они несут кровь во внутреннюю подвздошную вену. К пристеночным венам относятся верхние и нижние ягодичные вены, запирательные вены, латеральные крестцовые вены и подвздошно-поясничные вены. Все они собирают кровь от мышц тазового пояса и бедра, частично от мышц живота и обычно попарно сопровождают одноименные арте­рии. Эти вены имеют клапаны. К висцеральным венам относятся внут­ренняя половая вена, мочепузырные вены, нижние и средние прямоки­шечные вены, маточные вены. Вокруг органов малого таза они образу­ют венозные сплетения, широко анастомозирующие друг с другом: мочепузырное, прямокишечное, предстательное, влагалищное и др.

Наружная подвздошная вена идет параллельно одноименной артерии и принимает кровь из бедренной вены, продолжением кото­рой она является.

Вены нижней конечности, как и вены верхней конечности, подразделяются на поверхностные и глубокие, анастомозирующие друг с другом. Поверхностные подкожные вены нижней конечности лежат в подкожной клетчатке. Они начинаются венозными сплетени­ями подошвы и тыла стопы, в которые впадают подошвенные и тыльные пальцевые вены. Из венозных сплетений (сетей) начинаются тыльные плюсневые вены, среди которых два сравнительно крупных ствола, идущие по краям стопы, дают начало большой и малой подкожным венам ноги.

Большая подкожная вена ноги (vena saphena magna) - самая длинная поверхностная вена. Начинается в области тыла стопы и медиальной лодыжки, идет вверх по медиальной поверхности голени, бедра, принимая многочисленные поверхностные вены от кожи этих областей, и ниже паховой связки впадает в бедренную вену.

Малая подкожная вена ноги (vena saphena parva) - начинается также с тыльной венозной сети стопы, огибает снизу и сзади лате­ральную лодыжку, поднимается посередине задней поверхности голе­ни до подколенной ямки, где впадает в подколенную вену.

Глубокие вены нижней конечности сопровождают попарно одноименные артерии. Корнями их являются пальцевые вены, кото­рые, сливаясь, образуют подошвенные и тыльные плюсневые вены. Последние впадают в подошвенную и тыльную венозные дуги стопы. Из подошвенной венозной дуги кровь оттекает по подошвенным плюсневым венам в задние большеберцовые вены, а также частично в сторону вен тыла стопы. Из тыльной венозной дуги стопы кровь оттекает в передние большеберцовые вены. Задние и передние большеберцовые вены проходят в соответствующих отделах голени, собирая кровь от костей, мышц и фасций, и в верхней трети голени сливаются вместе, образуя подколенную вену. В задние большеберцо­вые вены впадают малоберцовые вены. Подколенная вена принимает ряд мелких коленных вен, а также малую подкожную вену ноги, затем переходит на бедро, где получает название бедренной вены. Последняя поднимается вверх, проходит под паховой связкой и переходит в наружную подвздошную вену. На всем пути бедренная вена принимает ряд вен, собирающих кровь от мышц и фасций бедра, тазового пояса, от тазобедренного сустава, нижних отделов передней брюшной стенки, наружных половых органов, а также большую подкожную вену ноги.

Поверхностные и глубокие вены нижней конечности имеют хорошо развитый клапанный аппарат и обильно анастомозируют друг с другом.

На нижних конечностях очень часто наблюдается варикозное расширение поверхностных (подкожных) вен, при котором на венах образуются утолщения (узлы) разной величины. Это заболевание обус­ловлено несостоятельностью клапанов коммуникантных (перфорантных) вен, соединяющих подкожную и глубокую венозные системы, и клапанов большой и малой подкожных вен ноги. Воспаление вен на­зывается флебитом (греч. Phlebos phleps - вена), воспаление внутрен­ней оболочки вен с образованием тромба - тромбофлебитом. Гемор­роем (греч. haime - кровь, rhegnymi - прорываю) называется увеличе­ние кавернозных телец (вен) прямой кишки, сопровождающееся кровотечением, а иногда тромбозом и воспалением.

Воротная вена печени (vena portae hepatis) собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени:

1) от всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасы­вание питательных веществ, которые поступают по воротной вене в печень для обезвреживания и отложения гликогена;

2) от поджелудочной железы, откуда поступает инсулин, регули­рующий обмен сахара;

3) от селезенки, откуда поступают продукты распада эритро­цитов, используемые в печени для выработки желчи.

Воротная вена - крупный венозный сосуд длиной 5-6 см, диаметром 1.5-2 см, уступая по толщине только полым венам. Залегает в толще малого сальника рядом с печеночной артерией и общим желчным протоком. Она образуется позади головки поджелудочной железы путем слияния трех вен: селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен. На своем пути воротная вена принимает также вены желудка, брюшной части пищевода и желчнопузырную вену. Селе­зеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, подже­лудочной железы и большого сальника. Верхняя брыжеечная вена принимает венозные сосуды от тонкой кишки, от брыжейки, слепой кишки, аппендикса, восходящей и поперечной ободочной кишки. Нижняя брыжеечная вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. В печени воротная вена делится на правую и левую ветви. Каждая из них распадается в свою очередь на сегментарные, а затем междольковые вены. От междольковых вен отходят еще более мелкие вены, которые распадаются на венозные капилляры - синусоиды (диаметром до 30мкм). Они располагаются внутри печеночных долек рядом с капил­лярами системы печеночной артерии и анастомозируют с ними, обра­зуя венозную чудесную сеть. Оба вида капилляров печени откры­ваются в центральные вены. Из них венозная кровь поступает в более крупные венозные сосуды печени - поддольковые вены, которые, сливаясь и укрупняясь, формируют 3-4 печеночные вены, по которым кровь оттекает в нижнюю полую вену. Таким образом, кровь, прите­кающая в нижнюю полую вену по печеночным венам, проходит на своем пути через две капиллярные сети: расположенную в стенке пищеварительного тракта и в других непарных органах, где берут начало притоки воротной вены, и образованную в паренхиме печени из капилляров ее долек. Воротная вена с ее разветвлениями может вмещать в печени около 0.6 л крови (депо крови). При некоторых хронических заболеваниях печени (цирроз) наблюдается повышение давления в воротной вене (портальная гипертензия), приводящее к скоплению жидкости в брюшинной полости - водянке (асциту).

Между венами, входящими в систему верхней полой и нижней полой вен, а также между ними и притоками воротной вены в разных местах тела имеются анастомозы (соединения, соустья), носящие название каво-кавальных и портокавальных. Благодаря та­ким анастомозам обеспечивается окольный отток крови: при затруд­нении оттока крови по одному сосуду данной области усиливается ее отток по другим венозным сосудам. Кроме того, при патологии через межсистемные венозные анастомозы могут распространяться инфек­ция, клетки злокачественных опухолей, частицы тромбов и т.д.

1) Система непарной вены: непарная, полунепарная и восходя­щие поясничные вены (из верхней полой вены). Осуществляет анас­томоз на задней стенке живота с поясничными венами (из нижней по­лой вены).

2) Позвоночные венозные сплетения осуществляют анастомозы внутри позвоночного канала и вокруг позвоночного столба между притоками спинных ветвей задних межреберных вен (из верхней полой вены) и притоками поясничных вен (из нижней полой вены).

3) Пищеводные венозные сплетения осуществляют анастомозы в области кардиальной части желудка между пищеводными венами, впадающими в непарную вену (из верхней полой вены) и левой желудочной веной (из системы воротной вены).

4) Прямокишечные венозные сплетения осуществляют анастомо­зы в стенке прямой кишки между средней и нижней прямокишечными венами (из нижней полой вены) и верхней прямокишечной веной -притока нижней брыжеечной вены (цз системы воротной вены).

5) Околопупочные венозные сплетения осуществляют анасто­мозы в толще передней стенки живота в области пупка между около­пупочными венами (из системы воротной вены) верхней надчревной веной - притока внутренней грудной вены (из верхней полой вены) и нижней надчревной веной - притока наружной подвздошной вены (из нижней полой вены).

При возникновении препятствий для оттока крови по воротной вене в печени (при циррозе) околопупочные вены в круглой связке печени расширяются, увеличивают свой просвет. Поэтому кровь из воротной вены через соответствующие анастомозы поступает в верхнюю и нижнюю полые вены. В результате расширения вен вокруг пупка возникает характерная картина, которая носит название "головы медузы".

Кроме межсистемных венозных анастомозов, существуют и вну­трисистемные венозные анастомозы. Такими анастомозами являются венозные сосуды, которые сообщают между собой поверхностные и глубокие вены одной и той же области. К внутрисистемным венозным анастомозам относятся:

1) венозные выпускники твердой мозговой оболочки (эмиссарные вены) и диплоические вены губчатого вещества черепа, через которые венозная кровь может оттекать из синусов твердой оболочки в наружные вены головы;

2) перфорантные вены голени, которые соединяют поверхност­ные подкожные вены голени с глубокими.

АНАСТОМОЗЫ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

Воротная вена образует с подсистемами обеих полых вез порто-кавальные анастомозы . Различают верхний, нижний и передний анастомозы.

Верхний порто-кавальный анастомоз на­ходится в зоне соединения вен брюшной части пищевода с венами кардиальной части желудка. Вены пищевода являются притоками непарной и полунепарной вен, тогда как вены желудка несут кровь в корни воротной вены.

Нижний порто-кавальный анастомоз распо­лагается в стенках прямой кишки. Залегающее здесь прямокишечное венозное сплетение имеет два пути оттока: верхние прямокишечные вены несут кровь в нижнюю брыжеечную вену, ко­торая впадает в один из корней воротной вены, а средние и нижние служат притоками внутренней подвздошной вены, относящейся к подсистеме нижней полой вены.

Передний порто-кавальный анастомоз обра­зуется на передней брюшной стенке в окружности пупка посред­ством притоков верхней и нижней надчревных вен н околопупочных вен, которые идут от пупочного кольца в серповидной связке печени рядом с заросшей пупочной веной и впадают в левую ветвь воротной вены.

Кроме этих основных порто-кавальных анастомозов существу­ют соединения между притоками селезеночной ибрыжеечныхвен, с одной стороны, и парными висцеральными притоками нижней полой вены (почечные, яичковые-яичниковые вены) и корнями не­парной и полунепарной вен - с другой. Эти анастомозы лока­лизуются в забрюшинном пространстве.

Анастомозы воротной вены выполняют роль окольных путей оттока крови при затруднении кровотока в подсистеме воротной вены. Это бывает при циррозах печени, когда ветви воротной вены суживаются в результате разрастания соединительной ткани, при тромбозе вен, сдавлении их опухолями и т.п. Проис­ходит расширение вен пищевода и прямой кишки, а также об­разуется клубок расширенных извитых вен под кожей живо­та - «голова Медузы». Пищеводные вены при разрыве могут давать сильное кровотечение.

Прижизненное исследование воротной вены производится путем введения контрастного вещества в селезенку (спленопортография) или в саму вену; последнее требует вскрытия брюшной полости. Разработан способ введения контрастного вещества в воротную вену через околопупочные вены. Указанные ме­тодики позволяют выявить не только разветвления, но и ана­стомозы воротной вены, что имеет большое значение для диаг­ностики нарушений воротного кровообращения.

Рис. 1. Схема функционального микрососудистого модуля брыжейки тонкой кишки, локализованного в пределах артерио-артериолярной петли:

А - артерия; В - вена; Ар - артериола; Вн - венула; Па - прекапиллярная артериола; Пв - посткапиллярная венула; К - капилляр; Л - лимфомикроциркуляторное русло.

Pис. 2. Схума артериоло-венулярных анастомозов (по В. В. Куприянову):

шунты: А - с постоянным кровотоком; Б - с регулируемым кровото ком: а - артериоло-венулярный анастомоз (АВА) без промежуточного сегмента; б - АВА, имеющие промежуточный сегмент; в - АВА, ветвящиеся;

полушунты: В - с постоянным кровотоком; Г - с регули­руемым кровотоком: Д - АВА гломусного типа;

1 ― артериолы; 2 - венулы; 3 - АВА; 4 - промежуточный сегмент АВА; 5 - прекапилляр; 6 ― капилляр; 7 - посткапилляр; 8 - липоидные клетки.

Рис. 3. Количество клапанов в магистральных глубоких и поверхностных венах (средние цифры):

1 - малоберцовая вена; 2 - заднеберцовая вена; 3 - переднеберцовая вена; 4 - подколенная вена; 5 - бедренная вена; 6 - глубокая вена бедра; 7 - наружная подвздошная вена; 8 - общая подвздошная вена; 9 - локтевые и лучевые вены; 10 - плечевые вены; 11 - подмышечная вена; 12 - подключичная вена; 13 - внут­ренняя яремная вена; 14 -наружная яремная вена; 15 - v. cefalica в пределах плеча; 16 - v. basilica в пределах плеча; 17 - v. cefalica в пределах предплечья; 18 - v. basilica в пределах предплечья; 19 - большая подкожная вена; 20 - ма­лая подкожная вена

Рис. 4. Схема венозного клапана:

1 - основание; 2 - прикрепленный край створки; 3 - свободный край створки; 4 - рожок створки; 5 - комиссуральное возвышение; 6 - клапанный синус; 7 - клапанный валик

Рис. 5. Анастомозы меж­ду воротной, верхней и нижней полыми венами (схема).

1 - v. cava superior; 2 - v. brachiocephalica sinistra; 3 - v. hemiazygos accessoria; 4 - vv. intercostales poste-riores sinistrae; 5 - v. azygos; 6 - vv: oesophageales; 7 - v. hemiazygos; 8 - vv. intercostales posteriores dextrae; 9 - анастомоз между воротной и верхней полой венами; 10 - v. gastrica sinistra; 11 - v. portae ; 12 - v. lienalis ; 13 - v. mesenterica in­ferior; 14 - v. renalis sinist­ra; 15 - v. cava inferior; 16 - vv. testiculares (ovaricae); 17 - v. rectalis supe­rior; 18 - v. iliaca communis sinistra; 19 - v. iliaca interna sinistra; 20 - vv. rectales mediae; 21 - plexus venosus rectalis (соединяют систему нижней полой вены с во­ротной веной); 22 - v. epigastrica superficialis; 23 - v. epigastrica inferior; 24 - v. mesenterica superior; 25 - анастомоз между верхней и нижней полыми и воротной венами; 26 - vv. paraumbili-cales; 27 - hepar; 28 - v. epigastrica superior; 29 - v. thoracoepigastrica; 30 - v. thoracica interna; 31 - v. subclavia dextra; 32 - v. jugularis interna dextra; 33 - v. brachiocephalica de­xtra.

Венозные анастомозы

Порто-кава-кавальный анастомоз передней брюшной стенки

В области пупочного кольца имеется венозное сплетение во влагалище прямой мышцы живота, которое сообщается с подкожным пупочным сплетением. Из этих сплетений формируются вены из системы верхней и нижней полых вен (см. кава-кавальный анастомоз), а также околопупочные вены, vv. раrаumbilicales , которые, располагаясь в переднем крае серповидной связки печени рядом с заросшей пупочной веной (круглая связка печени), сообщаются с левой ветвью воротной вены или с самим ее стволом в воротах печени.

В образовании этого анастомоза принимает участие и пупочная вена, ко­торая часто сохраняет свой просвет. Полная облитерация наблюдается лишь в ее дистальном отделе на протяжении 2-4 см от пупка.

При застое крови в системе воротной вены происходит расширение околопупочных вен иногда до диаметра бедренной вены, а также вен передней брюшной стенки в окружности пупка, носящее название «голова медузы» («caput Medusae»), что наблюдается при циррозе печени и свидетельствует о большой опасности для жизни больного.

Порто-кавальный анастомоз в области кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода

От венозного сплетения грудной части пищевода пищеводные вены, vv. esophageae впадают в непарную вену, v. azygos и в полунепарную вену, v. hemiazygos (система верхней полой вены), от брюшной части – в левую желудочную вену, v. gastrica sinistra , которая является притоком воротной вены.

При портальной гипертензии венозное сплетение в нижнем отделе пищевода чрезвычайно рас­ширяется, приобретает характер узлов, легко травмирующихся при прохо­ждении пищи и дыхательных экскурсиях диафрагмы. Расширение вен пищевода резко нарушает функцию кардиального сфинктера, вследствие чего наступает зияние кардии и забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод. Последнее вызывает изъязвление узлов, что может привести к смертельному кро­вотечению.

Порто-кавальный анастомоз в стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки (система Ретциуса)

Из венозного сплетения восходящей и нисходящей ободочной кишки формируютсясоответственно правая ободочная вена, v. colica dextra , впадающая в верхнюю брыжеечную, v. mesenterica superior и левая ободочная вена, v. colica sinistra, впадающая в нижнюю брыжеечную, v. mesenterica inferior , которые являются корнямиворотной вены. Задняя стенка этих отделов толстой кишки не покрыта брюшиной и прилежит к мышцам задней брюшной стенки, где расположены vv. lumbales – притоки нижней полой вены, вследствие чего часть крови от венозного сплетения восходящей и нисходящей ободочной кишки может оттекать в систему нижней полой вены.

Порто-кавальный анастомоз в стенке прямой кишки

Выделяют внутреннее (подслизистое), наружное (подфасциальное) и подкожное венозные сплетения прямой кишки, которые непосредственно связаны друг с другом. Кровь из внутреннего сплетения оттекает в наружное, а из последнего формируютсяверхняя прямокишечная вена, v. rectalis superior – приток v. mesenterica inferior, одной из корней воротной вены и средняя прямокишечная вена, v. rectalis media , которая впадает во внутренню подвздошную вену, v. iliaca interna из системы нижней полой вены. Из подкожного венозного сплетения в области промежности формируется нижняя прямокишечная вена, v. rectalis inferior , которая впадает во внутреннюю половую вену, v. pudenda interna , приток v. iliaca interna.

Главным дренирующим сосудом прямой кишки является верхняя прямокишечная вена, которая отводит кровь от слизистой оболочки и подслизистой основы анального канала и всех слоев тазового отдела кишки. В верх­ней прямокишечной вене клапаны не обнаружены. Нижние и средние прямокишечные вены имеют более регионарное значение в оттоке крови от органа, они весьма изменчивы и могут иногда отсутствовать. Застой крови в системе нижней полой вены или во­ротной вены может способствовать развитию варикозных расширений вен прямой кишки и образованию геморроидальных узлов, которые могут тромбироваться и воспаляться, а при акте дефекации повреждения узлов приводят к геморроидальным кровотечениям.

Кава-кавальные анастомозы

Кава-кавальный анастомоз передней и боковых стенок груди и живота

За счет анастомоза вен из системы верхней и нижней полых вен на передней брюшной стенке формируются венозные сплетения, сообщающиеся друг с другом: поверхностное (подкожное) и глубокое (во влагалище прямой мышцы живота).

Кровь из глубокого сплетения отводится, с одной стороны по верхним надчревным венам, vv. epigastricae superiores , притоками внутренних грудных вен, vv. thoracicae internae , а те, в свою очередь, впадают в плечеголовные вены, и с другой стороны, понижним надчревным венам, vv. epigastricae inferiores , притоками наружных подвздошных вен, vv. iliacae externae из системы нижней полой вены. Из подкожного сплетения формируются 1) грудоначревные вены, vv. thoracoepigastricae , впадающие вбоковые грудные вены, vv. thoracicae laterales, а те – в подмышечные вены, vv. axillares , а также 2) поверхностные надчревные вены, vv. epigastricae superficiales – притоки бедренных вен, vv. femorales из системы нижней полой вены.

Кава-кавальный анастомоз венозных сплетенийпозвоночника

Имеются наружное и внутреннее позвоночные сплетения. Внутреннее позвоночное сплетение представлено передним и задним. С позвоночными сплетениями черезмежпозвоночные вены, vv. intervertebrales сообщаются: в шейном отделе –позвоночные вены, vv. vertebrales , а также вены основания черепа и венозные синусы твердой мозговой оболочки; в грудном отделе – межреберные вены, vv. intercostales posteriores ; в поясничном отделе – поясничные вены, vv. lumbales ; в крестцовом отделе – вены стенок и клетчатки малого таза.

Таким образом, венозные сплетения позвоночника принимают в себя кровь не только от спинного мозга и самого позвоночного столба, но и обильно сообщаются с венами различных областей тела. Кровоток в венозных сплетениях позвоночника может осуществляться в любом направлении из-за отсутствия клапанов. Сплетения как бы объединяют притоки полых вен, являясь связующим звеном между ними. Они представляют важные окольные пути тока крови как из верхней полой вены в нижнюю, так и обратно.