Заявление на медико социальную экспертизу образец заполнения. Как подать заявление на проведение медико-социальной экспертизы
Перечень документов для прохождения МСЭ
Для определения группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид»):
); или Справка врачебной комиссии в случаях отказа в направлении гражданина на МСЭ; или Определение суда.
4. Медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, R-снимки и т.д.).
5. Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров для работающих (оригинал трудовой книжки для неработающих) граждан.
6. Документы об образовании.
7. Сведения о характере и условиях труда (для работающих) - .
8. Педагогическая характеристика ребенка, посещающего детское дошкольное учреждение.
9. Педагогическая .
10. Справка об инвалидности при повторном освидетельствовании.
11. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР) с отметками об ее выполнении при повторном освидетельствовании.
Для определения степени утраты профессиональной трудоспособности:
1. Заявление гражданина (или его законного представителя), работодателя (страхователя), страховщика (ФСС), определение суда.
3. Направление на медико-социальную экспертизу лечебного учреждения (); или Определение суда.
5. Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, или Акт о профессиональном заболевании при первичном обращении на МСЭ.
6. Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров для работающих (оригинал трудовой книжки для неработающих) граждан.
7. Заключение Органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда пострадавшего при первичном обращении на МСЭ.
8. Заключение врачебной комиссии ЛПУ о нуждаемости в медицинской реабилитации.
9. Программа реабилитации пострадавшего (ПРП) с отметками об ее выполнении при повторном освидетельствовании.
10. Справка о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах при повторном освидетельствовании.
Для разработки (коррекции) Индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР):
1. Заявление гражданина (или его законного представителя).
2. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность; гражданам с 14 лет паспорт (для лиц до 14 лет: свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей или опекуна).
3. Справка об инвалидности.
4. Направление на медико-социальную экспертизу лечебного учреждения ();или Направление гражданина на МСЭ, выдаваемое органом социальной защиты.
5. Медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, R- снимки и т.д.).
6. Сведения о характере и условиях труда (для работающих) -производственная характеристика.
7. Педагогическая характеристика ребенка, посещающего детское дошкольное учреждение.
8. Педагогическая характеристика на учащегося.
9. Индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА) при повторном освидетельствовании.
Для разработки (коррекции) Программы реабилитации пострадавшего (ПРП):
1. Заявление гражданина (или его законного представителя).
2. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность.
3. Направление лечебного учреждения ();
4. Медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, R- снимки и т.д.).
5. Сведения о характере и условиях труда (для работающих) -производственная характеристика.
6. Заключение врачебной комиссии ЛПУ о нуждаемости в медицинской реабилитации.
7. Программа реабилитации пострадавшего (ПРП) с отметками об ее выполнении при повторном освидетельствовании.
Документы, необходимые в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы
«Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы», утверждённый (Извлечение)
1. Для всех видов экспертизы:
. Документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (лица без гражданства).
. Заявление о предоставлении государственной услуги.
. Направление на медико-социальную экспертизу, выданное медицинской организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, органом социальной защиты населения или органом, осуществляющим пенсионное обеспечение; справка об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу.
2. Для установления степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавшим от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (дополнительно):
. Акт о несчастном случае на производстве; акт о случае профессионального заболевания; решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания; заключение государственного инспектора по охране труда, других должностных лиц (органов) о причинах повреждения здоровья, или медицинское заключение о профессиональном заболевании, выданные до 06.01.2000.
. Трудовая книжка (для не работающих) или её заверенная копия (для работающих).
. Заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию (предоставляется работодателем или страховщиком).
3. Для определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) близкого родственника гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего по контракту) (дополнительно):
. Справка о составе семьи из жилищно-эксплуатационного органа или органа местного самоуправления;
. Документ, удостоверяющий личность отца, матери, жены, мужа, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя, в отношении которого определяется нуждаемость по состоянию здоровья в постороннем уходе.
. Свидетельство о рождении родных брата или сестры.
. Свидетельство о рождении родителей военнослужащего или призывника (при нуждаемости в уходе бабушки или дедушки).
. Решение суда (при нуждаемости в уходе усыновителей).
. Свидетельство о браке (при нуждаемости в уходе жены, мужа).
. Справка из органа социальной защиты населения о том, что нуждающееся в постороннем уходе лицо не находится на полном государственном обеспечении.
4. Для определения причины инвалидности (дополнительно):
. Сведения из медицинской организации, подтверждающие наличие стойких ограничений жизнедеятельности у заявителя в возрасте до 16 лет (у учащихся до 18 лет) - для установления причины «инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны».
Сведения из медицинской организации о наличии оснований для отнесения начала заболевания бывшего военнослужащего к периоду пребывания на фронте (выполнения интернационального долга в Афганистане) - для установления причины «военная травма» без военно-медицинских документов.
Заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечий (травм, ранений, контузий), заболеваний - для установления причин: «военная травма», «заболевание получено в период военной службы», «заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска».
Справка о получении увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания в период прохождения военной службы, в том числе в действующих частях, выданная медицинскими учреждениями, Центральным архивом Минобороны России, Архива военно-медицинского музея, Российского государственного военного архива - для причин «военная травма», «заболевание получено в период военной службы», «заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», «заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска».
Заключения межведомственных экспертных советов о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием - для причины инвалидности вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении «Маяк», непосредственного участия в действиях подразделений особого риска.
5. Для определения причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего от несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:
. Заявление члена семьи умершего.
. Паспорт заявителя либо другой документ, удостоверяющий его личность.
. Копия медицинского свидетельства о смерти.
. Выписка из протокола (карты) патологоанатомического исследования.
. Копия справки об инвалидности, если умерший признавался инвалидом.
. Медицинские документы умершего, имеющиеся на руках у заявителя.
6. Для установления стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации:
. Заявление сотрудника о направлении его на МСЭ.
. Направление на медико-социальную экспертизу, оформленное медицинской организацией федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел.
. Свидетельство о болезни с заключением о не годности или ограниченной годности в военной службе вследствие военной травмы.
. Копия приказа об увольнении по болезни.
Это заявление на прохождение гражданином экспертизы. Последняя нужна, чтобы определить:
- считать ли человека инвалидом;
- потерял ли он способность трудиться и если да, то в какой мере;
- нуждается ли гражданин в постороннем профессиональном уходе и если да, то в какой степени;
- программу реабилитации.
Помимо этого бюро медико-социальной экспертизы изучают причины, по которым здоровый человек может стать инвалидом, также степень распространения инвалидности и факторы, влияющие на ее возникновение и итог.
Медико-социальная экспертиза имеет 3 уровня иерархии:
- городское и районное бюро;
- главное бюро;
- федеральное бюро.
Для того, чтобы направить гражданина на такое обследование, нужно:
Для отводится месяц с момента подачи заявления
. Впрочем, для того, чтобы записаться на проведение обследования, достаточно и заявления, а можно принести потом. На «потом» дается десять дней.
После того, как подано заявление со всеми сопутствующими бумагами, остается ждать — в течение пяти дней вы получите приглашение на экспертизу по тому каналу, который вы указали в заявлении.
Что такое посыльный лист? Зачем он нужен?
Понятно, что решение о необходимости визита в рождается отнюдь не на пустом месте, а на основании вердикта врача из районной поликлиники — когда тот понимает, что дальнейшее лечение пациента — вопрос более сложный, чем простое посещение участкового врача. Для этого:
- выписывается посыльный лист (заполняет лечащий врач);
- больной проходит врачебную комиссию на базе той же поликлиники и на основании вердикта экспертов (направление по форме 088/у-06).
В бумаге должны быть указаны:
- паспортная информация пациента;
- полностью -наименование диагноза;
- итоги обследования (анализы и другие исследования).
Телесная немощь, по болезни или несчастному случаю — это, безусловно, сюрприз не из приятных. Но следует помнить, что государство настроено не ставить «подножки» человеку, оказавшемуся из-за здоровья в трудной ситуации, а напротив — облегчить его жизнь. И одна из этих мер — медико-социальная экспертиза.
Посыльный лист на МСЭК — образец:
ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)
В ФКУ «ГБ МСЭ по» Минтруда России
_____________________ _______________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или
уполномоченногопредставителя)
Адрес электронной почты:___________
(при наличии)
Контактный телефон: _______________________
(мобильный, домашний)
заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
þмне¨лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги______________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
Г., ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
паспорт:серия___№_____,выдан 04.01.2001г._______________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД ____________ г. ____
место выдачи указанного документа)
_____________________________________________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
Установления инвалидности__________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
Г. ___________________ (Ф.И.О.)
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:
¨лично; ¨почтовой связи; ¨телефонной связи; ¨по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по _____________» Минтруда России):
1.__________________________________________________________
2.__________________________________________________________
3.__________________________________________________________
4.__________________________________________________________
5.__________________________________________________________
6.__________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Образец (заявления о возобновлении выплаты трудовой пенсии)
__________________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
адрес: _____________________________________
от ________________________________________
(Ф.И.О. пенсионера)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________
Заявление о возобновлении выплаты трудовой пенсии
С «___»________ ____ г. заявителю в связи с ____________________________
назначена трудовая пенсия в размере _________ (___________) рублей согласнорешению ______________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
N ___ от «___»__________ ____ г.
Российской Федерации)
Однако в связи с _________________________________________________
заявителю была приостановлена выплата трудовой пенсии в период с
«___»______________ ____ г. по «___»___________ ____ г., что подтверждается____________________________________________________.
Согласно п. 3 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» возобновление выплаты трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) производится с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, были получены соответствующие заявление о возобновлении выплаты трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) и документы, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 4 и 5 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации». При этом пенсионеру выплачиваются не полученные им суммы указанной пенсии (части трудовой пенсии по старости) за все время, в течение которого выплата указанной пенсии (части трудовой пенсии по старости) была приостановлена.
В связи с устранением вышеуказанных обстоятельств, что подтверждается __________________________________________________________________, руководствуясь п. 3 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», просьба возобновить выплату трудовой пенсии, назначенной в соответствии с решением
N ____ от «___»__________ ____ г.
Приложения:
1. Копия решения N ___ от «___»________ ____ г. о назначении трудовой пенсии.
2. Документы, подтверждающие приостановление выплаты трудовой пенсии.
3. Документы, подтверждающие устранение обстоятельств, влияющих на приостановление выплаты трудовой пенсии.
4. Документы, необходимые для возобновления выплаты трудовой пенсии.
5. Доверенность представителя от «___»________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
«___»________ ____ г.
Заявитель (представитель):
___________________
Как подать заявление на проведение медико-социальной экспертизы. Для получения государственной услуги гражданин представляет в бюро медико-социальной экспертизы оформленное им (или его законным представителем) заявление.
В заявлении указываются:
- наименование бюро, в которое подается заявление;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя государственной услуги;
- адрес места жительства (места пребывания), адрес электронной почты (при наличии);
- просьба о проведении медико-социальной экспертизы и ее цели;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя (при наличии);
- информация о согласии (несогласии) на передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы;
- дата подачи заявления.
Заявление заполняется на русском языке, не допускается использование сокращений слов и аббревиатур.
Для предоставления государственной услуги заявителем могут представляться копии документов, заверенные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Заявление подается в бюро в виде бумажного или электронного документа.
Предоставление государственных услуг в электронном виде
В настоящее время стало возможным подать заявление на проведение медико-социальной экспертизы и на обжалование экспертного решения на Единый портал государственных и муниципальных услуг.
На Портале государственных и муниципальных услуг (http://www.gosuslugi.ru) можно подать заявление на проведение медико-социальной экспертизы с любой целью (определение инвалидности, определение степени утраты профессиональной трудоспособности, изменение причины инвалидности, разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребёнка-инвалида), разработка программы реабилитации пострадавшего, установление причины смерти инвалида).
Через Портал можно также подать заявление по обжалованию экспертного решения.
