Вознаграждение за трудотерапию оформление в психбольницах. Организация трудовой терапии в психиатрической больнице

Трудотерапия

Симферополь, 2013

Трудовая терапия (трудотерапия)

Трудотерапия (лечение трудом) применялась на практике русскими врачами-клиницистами М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным, А.А. Остроумовым и др. Это активный метод восстановления трудоспособности больного. В основе трудотерапии лежит систематическая тренировка бытовых и производственных движений, восстановление утраченных двигательных навыков. Трудотерапия нормализует психику больного, стимулирует функции пораженной системы (органа) и является важной составляющей в общей системе реабилитации больных. В трудотерапии применяют различные виды деятельности: работа в саду и огороде (зимой в оранжерее), уборка помещений, плетение, шитье, столярные и слесарные работы, лепка и др.

В настоящее время трудотерапия приобретает важное значение в реабилитации больных. Для проведения трудотерапии необходимы хорошо оборудованные специальные помещения. В связи с комплексным характером реабилитации кабинеты трудотерапии должны располагаться вблизи зала для ЛФК, бассейна, массажного кабинета, физиотерапии. В стационаре трудотерапия осуществляется как в условиях палаты, так и в специально оснащенных кабинетах (мастерских и пр.).

Применение трудотерапии в системе реабилитации зависит от клинических особенностей заболевания, динамики репаративных процессов и преследует цель предупреждения развития вторичных патологических изменений в тканях опорно-двигательного аппарата, ограничивающих двигательную функцию. Методика использования трудовых процессов построена на основе физиологии трудовых движений. В результате повреждений и различных ортопедических заболеваний, патологии центральной нервной системы, позвоночника у больных развиваются тяжелые функциональные расстройства, нарушающие трудоспособность, что нередко приводит к инвалидности. По данным врачебно-трудовой экспертизы, причиной снижения и утраты трудоспособности больными является не только тяжесть повреждений и заболеваний, но и несвоевременно и нерегулярно проводимое реабилитационное (восстановительное) лечение, а также неполное использование всех средств реабилитации, предназначенных для восстановления и развития временно утраченных функций больного.

Практика показывает, что раннее применение трудотерапии и других реабилитационных средств позволяет восстановить полностью (или частично) трудоспособность больного, способствует приобретению им трудовых и бытовых навыков по самообслуживанию и помогает избежать инвалидности.

Задачи трудотерапии : восстановление утраченных функций путем применения дифференцированных видов труда; восстановление профессиональных и бытовых навыков (самообслуживание, передвижение и др.) и социальная реинтеграция (трудоустройство, материально-бытовое обеспечение, возвращение в трудовой коллектив); оказание общеукрепляющего и психологического воздействия на организм больного.

При применении трудотерапии нужно учитывать анатомо-физиологические особенности пациента, а подбор движений должен быть основан на характере заболевания и особенностях его течения, что определяет дозировку, сложность и исходное положение при выполнении трудовых процессов (упражнений). Упражнения должны выполняться длительно, систематически, с постепенно возрастающей нагрузкой. Следует избегать упражнений (операций), которые могут привести к закреплению порочного (ненужного для данной профессии) двигательного стереотипа.

Основные факторы (аспекты) трудотерапии (по материалам экономического и социального департамента ООН) следующие: восстановление двигательных функций, рабочих навыков и обучение повседневным видам деятельности; изготовление (совместно с протезистами) простейших приспособлений, помогающих выработать навыки самообслуживания; определение степени восстановления профессиональной трудоспособности.

Трудовая терапия имеет два основных направления: занятие трудом и терапия трудом

Занятие трудом - это заполнение свободного времени больного рисованием, лепкой, изготовлением сувениров, улучшающих психоэмоциональное состояние находящегося в больнице.

Терапия трудом - использование с лечебной целью различных трудовых процессов, трудовых операций.

Различают три основные формы терапии трудом: восстановительная трудовая деятельность, направленная на предупреждение двигательных расстройств или восстановление нарушенных функций; трудотерапия, направленная на общее укрепление, поддержание функционального состояния и трудоспособности в случае длительного течения заболевания; производственная трудотерапия, подготавливающая больного к профессиональному труду (деятельности), осуществляемая в близких к производству условиях (на станках, тренажерах, стендах и пр.).

Учитывая клинику заболевания, имеющиеся функциональные изменения (функциональный дефект), подбирают и вид трудовой терапии. Реабилитация утраченной двигательной функции осуществляется двумя путями: посредством развития утраченных двигательных функций и приспособления (адаптации) больного к труду.

Выделяют три группы трудовых операций (упражнений): трудотерапия в облегченном режиме (картонажные работы, сматывание ниток, изготовление игрушек из поролона, марлевых масок и др.); трудотерапия, вырабатывающая (развивающая) силу, выносливость мышц рук (лепка, работа рубанком, напильником и др.); трудотерапия, вырабатывающая (развивающая) тонкую координацию движений пальцев, повышение их чувствительности (вязание, плетение, печатание и др.).

При значительном движении двигательной функции руки (рук) используют специальные приспособления для ее поддержки при выполнении работы (лямки, подвешивание и пр.). Подбор упражнений проводится на основе динамической анатомии, физиологии труда. Кроме того, трудовые процессы (упражнения) назначают с учетом профессии больного, его возраста, функциональных нарушений и др.

Общеукрепляющая трудовая терапия является средством повышения физической работоспособности. Под влиянием трудовых занятий улучшается психоэмоциональное состояние больного и функция опорно-двигательного аппарата.

При постельном режиме больным назначают работу по вязанию, плетению, лепке, шитью, рисованию и др.

Ходячие больные в состоянии заправить кровать, убрать помещение, территорию, они могут работать в мастерских, цветочных оранжереях и т.д.

Производственная трудовая терапия связана с работой на различных станках (ткацких, деревообрабатывающих, столярных, картонажных и др.). Она дает возможность ориентировать больного на работу по прежней специальности или получение новой специальности.

В ходе трудотерапии больной приобретает психологическую и физическую подготовку к своей трудовой деятельности. Для пациента создаются условия, близкие к производственным, проверяется остаточная трудоспособность больного, его работоспособность, происходит восстановление ряда временно утраченных больным профессиональных навыков (умений).

Периоды трудотерапии

Первый период (2-4 нед.) - от момента операции до снятия гипсовой лонгеты. С 2-3 дня рекомендуются активные и пассивные упражнения и выполняются облегченные трудовые процессы здоровой конечностью и пальцами травмированной руки, свободной от иммобилизации.

Второй период (3-4 нед.) - после снятия швов и гипсовой лонгеты. Расширяется комплекс ЛФК и трудовых операций, требующих активного участия травмированной руки.

Третий период (6-12 мес. и более) - после выписки из клиники на протяжении всего периода восстановления поврежденного нерва. Трудовая терапия, ЛФК и массаж (самомассаж, криомассаж) проводятся длительное время в поликлинике и в домашних условиях.

Главными в комплексе движений являются упражнения, развивающие навыки самообслуживания (умывание, одевание, раздевание, бритье, повязывание платка и др.), уборка помещений, работа в саду (огороде) и др. Рекомендуются также плетение, вышивание, лепка, вязание, изготовление картонных игрушек, разборка мелких деталей, рисование, машинопись, столярные работы (работа рубанком, полировка деревянных поверхностей) и др.

Трудовая терапия должна быть дифференцированной на разных этапах реабилитации. По подбору упражнений и нагрузке она подразделяется по величине нагрузки (интенсивности выполнения манипуляций), подбору манипуляций и пр.; по достигаемому освоению манипуляций (движений); по локализации воздействий на опорно-двигательный аппарат.

Нагрузка в дозировании трудовых процессов (навыков) осуществляется подбором веса рабочего инструмента, исходным положением (позой), продолжительностью выполнения манипуляций, подбором захвата рукоятки инструмента, специальными приспособлениями к инструментам и бытовым приборам (ложка, бритва и др.).

В процессе трудовой терапии осуществляется постепенный переход от пользования инструментами, облегчающими вовлечение больной конечности в работу, к обычным инструментам. Для удержания руки в удобном положении применяют подставки, приспособления для фиксации предплечья, инструментов и пр. В трудотерапии используют различные виды манипуляций с инструментами, на стендах и пр., способствующих восстановлению объема движений в суставах, силе мышц рук, выработке тонкой координации движений пальцев и повышению их чувствительности.

Трудотерапия — это, как можно догадаться по названию, лечение трудом. Применяется при лечении людей, утративших свою трудоспособность из-за инвалидности или психических нарушений.

Польза трудотерапии

Эффект от применения трудотерапии — это возвращение к здоровому и активному образу жизни. Труд отвлекает больного от своих опасений и страхов, от физической или душевной боли. Человек оказывается включенным в коллектив больных, вследствие чего уходит чувство собственной неполноценности, изолированности и т.д.

Трудотерапия — это не только лечение, но и возможность расширить кругозор, открыть в себе скрытый потенциал и способности. Например, при артетерапии многие находят в себе силы и интерес заниматься живописью, и продолжают увлекаться ею всю жизнь.

Виды трудотерапии

1. Эрготерапия — лечение при помощи труда. Больной занимается механическим трудом, таким как работа с тканями (вышивание, шитье и проч.), вязание и т.д. Также сюда может входить участие в производстве салфеток, тампонов и других предметов обихода. Зачастую подопечные становятся работниками на текстильных станках, осваивают работу с древом (вырезание, лакировка и украшение). Больных учат рисованию, производству игрушек и кукол.

Эротерапия в домашних условиях может сочетаться с использованием различных отходов — пластмассовых крышек, остатков кожи и других материалов.

2. Артетерапия — лечение искусством. Сюда входят живопись, рисование и лепка (моделирование из глины). В процедуру может входить обжигание в гончарной печи глиняных изделий, театральные выступления больного и т.д.

Культурная терапия является своего рода подвидом артетерапии. Это чтение книг и слушание музыки, просмотр фильмов и посещение выставок. Все это в большей или меньшей степени способствует выздоровлению. По окончании каждого мероприятия участникам культурной терапии задают вопросы о том, что больше всего понравилось или заинтересовало их.

3. Спортивная физкульттерапия — это физические упражнения, в том числе ежедневная утренняя гимнастика, коллективные спортивные игры (волейбол и проч.), планомерные физические нагрузки.

4. Игровая терапия — лечение играми и общением. Сюда могут входить любые игры не азартного плана. Организатором игр должен быть опытный работник, который может задействовать в игре наибольшее число больных. Особенно полезна данная игротерапия для тех, кто страдает чувством стеснительности и сторонится коллективов.

Трудотерапия открывает дорогу к возвращению нормальных условий жизни.

трудотерапия

Задачи трудотерапии: восстановление утраченных функций путем применения дифференцированных видов труда; восстановление профессиональных и бытовых навыков (самообслуживание, передвижение и др.) и социальная реинтеграция (трудоустройство, материально-бытовое обеспечение, возвращение в трудовой коллектив); оказание общеукрепляющего и психологического воздействия на организм больного.

Трудовая терапия имеет два основных направления: занятие трудом и терапия трудом.

Терапия трудом - использование с лечебной целью различных трудовых процессов, трудовых операций.

При стойких, необратимых дефектах опорно-двигательного аппарата (ампутации, анкилозы и др.) трудовая терапия направлена на выработку у больного компенсаторных (компенсированных) возможностей (функций) неповрежденной конечности.

При постельном режиме больным назначают работу по вязанию, плетению, лепке, шитью, рисованию и др.

Трудовая терапия применяется на различных этапах реабилитации и включает несколько периодов.

Дозирование нагрузки в трудотерапии. Нам всем этапе восстановительного лечения проводится контроль за его эффективностью. Это дает возможность вносить коррективы в работу. Дозировка нагрузки определяется состоянием здоровья больного, этапом реабилитации, объемом функциональных нарушений и др. Одним из методов дозировки в трудотерапии является время (продолжительность) выполнения трудовой манипуляции или работы, объем работы, вес инструмента, режим труда, характер выполняемой работы, рабочая поза и др.

Трудотерапия должна сочетаться с ЛФК, массажем, коррекцией положением (лечение положением). Перед трудотерапией проводится комплекс ЛФК и массажа (самомассажа) продолжительностью 5-8 мин, а сама трудотерапия занимает 30-45 мин ежедневно или через день.

При выработке правильного стереотипа рабочих движений необходимо соблюдать следующие правила: ознакомить больного с трудовой операцией (движением); показать технику выполнения трудовой операции; способствовать овладению трудовыми навыками в результате многократных повторений трудовой операции.

Виды работ, выполняемых в процессе трудовой терапии

Для проведения трудотерапии больным с последствиями повреждений и заболеваний ОДА верхних конечностей назначают следующие работы: вязание, плетение, лепку; художественно-прикладные работы; машинопись; выпиливание, ручные столярные работы, выжигание; работу на швейной машине; ручные слесарные работы; работу на ткацком станке, на станке для обработки (шлифовки) керамических изделий; работу по сборке различных деталей с контрольно-измерительными приборами; работу в цветочной оранжерее.

С психологической точки зрения трудовую деятельность необходимо приблизить к работе производственного типа. При окончательном выборе трудовой терапии, ее характера, объема, необходим тщательный анализ функциональных возможностей пациента, участия в данной работе правой и левой руки, а также знать, какие мышцы участвуют в большей степени в работе, на какие суставы приходится наибольшая нагрузка.

Трудотерапия находит широкое применение при повреждениях центральной нервной системы, полиомиелите, инсультах, психических заболеваниях, травмах опорно-двигательного аппарата и других заболеваниях. Трудовую терапию комбинируют с лечебной гимнастикой и массажем. Перед трудовой терапией проводят активные и пассивные упражнения, массаж (самомассаж). Упражнения не должны вызывать болевых ощущений. В комплекс ЛФК перед трудовой терапией включают 8-10 упражнений в сочетании с массажем (или самомассажем) для мышц плечевого пояса, суставов конечности и особенно пальцев в и.п. стоя, сидя.

К трудовой терапии по характеру производимых движений относится и овладение бытовыми навыками. Упражнения для освоения бытовых навыков (например, пользование электробритвой, кранами, выключателями, причесывание, застегивание и расстегивание пуговиц, прием пищи, мытье посуды и др.) подготавливают больного к трудовым операциям.

В процессе тренировки по овладению бытовыми навыками у больного постепенно развивается тонкая координация движений, необходимая для выполнения различных трудовых операций.

В специально оборудованных комнатах с набором бытовых приборов, стендов, на которых они смонтированы и укреплены, больные вырабатывают навыки самообслуживания, а также тренируют захват искусственной рукой при протезировании. На настенных стендах имеются дверные ручки различной формы и величины, выключатели, вилки, замки с ключами, водопроводные краны и др. На производственном стенде смонтированы болты, рубильники, выключатели и др.

Трудотерапия в травматологии и ортопедии. При наложении гипсовой повязки самообслуживание приходится выполнять здоровой рукой с частичной помощью пальцев травмированной руки. После снятия гипсовой повязки задача реабилитации - увеличение амплитуды движений в суставах верхней конечности. По мере уменьшения болей применяют трудотерапию, массаж, криомассаж, направленные на увеличение силы и амплитуды движений в плечевом суставе.

Трудотерапия предусматривает глажение белья, проклеивание конвертов для хранения рентгенограмм, изготовление бумажных игрушек, сортировку мелких деталей по форме и размеру. Продолжительность занятий 10-15 мин 2-3 раза в день.

По мере укрепления мышц, увеличения амплитуды движений процессы трудотерапии усложняют. Включают работу с рубанком, шлифование, различные виды картонажных работ (склеивание конвертов, коробок), плетение, швейные работы и др. Продолжительность 20-30 мин 2-3 раза в день, в перерывах - массаж (самомассаж, криомассаж).

На более позднем этапе реабилитации (через 1-1,5 мес. после травмы) используют трудотерапию, требующую все больших динамических и статических усилий. Сюда входят столярные работы, протирание стекол, слесарная работа и др. 2-3 раза в день по 30-40 мин с паузами для отдыха и массажа (самомассажа).

Трудотерапия при повреждениях плечевого сплетения и периферических нервов верхней конечности . Переломы плечевой кости, ключицы, вывих плеча нередко сопровождаются повреждениями периферических нервов (чаще лучевого, локтевого или срединного нервов), при этом возникают определенные двигательные расстройства. В комплексной реабилитации значительная роль принадлежит трудотерапии. В начале рекомендуются простые движения, а затем более активные и с предметами, на тренажерах и др.

Трудотерапия при двигательных расстройствах верхних конечностей в результате различных повреждений : при повреждениях костей плечевого пояса (ключица, лопатка и др.); повреждениях ключично-акромиального сочленения; вывихе головки плечевой кости и повреждениях проксимального конца плечевой кости; переломах диафиза плечевой кости; переломах костей локтевого сустава; переломах костей предплечья, кисти, пальцев; повреждениях плечевого сплетения и травматических парезах периферических нервов верхней конечности (конечностей); контрактурах.

Лечение трудом показано и при травмах нижних конечностей (переломы, повреждения нервной системы, контрактуры и др.).

Трудотерапия при травмах нижних конечностей . Применяется при переломах костей, повреждениях голеностопного сустава, травмах ахиллова сухожилия, периферической нервной системы и другой патологии. Особо следует отметить плохую адаптацию больных пожилого возраста, они требуют более раннего и активного начала трудовой терапии.

Трудовая терапия, гимнастика и массаж (самомассаж) используются комплексно в ранние сроки травмы. Трудотерапия на ранних этапах реабилитации у лиц пожилого возраста имеет чисто отвлекающий, психологический характер. Наиболее показаны трудовые операции по изготовлению тампонов и салфеток из марли, вязание, простые картонажные работы и др.

С расширением двигательного режима больным, способным сидеть, поручают склеивание коробок, конвертов, швейные работы, машинопись и др. По окончании иммобилизации нижней конечности (снятие гипсовой повязки) реабилитация направлена на восстановление двигательной функции, а затем и опорной функции (используется ЛФК, физические упражнения в воде, криомассаж, занятия на тренажерах). Все это служит подготовкой к применению трудотерапии, включающей шитье на швейной машине, столярные и слесарные работы, а позднее - на точильном и ткацком станках с ножным приводом. Проводится тренировка опорной функции конечности (различные приседания, езда на велоэргометре, бег на тредбане и др.).

Трудовая терапия и тренировки на специальных тренажерах служат подготовкой к производственной деятельности, восстановлению физических кондиций больных, перенесших травму (операцию) нижней конечности (конечностей).

Трудотерапия в ортопедии. При деформациях опорно-двигательного аппарата (косолапость, привычный вывих бедра и др.), параличах (полиомиелит, ДЦП и др.) резко нарушается функция конечностей. Трудотерапия имеет большое значение в восстановлении, коррекции, двигательной функции, особенно верхних конечностей.

Полиомиелит. Показано комплексное лечение в восстановительном и резидуальном периодах. Применяются трудотерапия, ЛФК, массаж, протезно-ортопедические приспособления и пр. Трудотерапия подбирается с использованием трудовых операций адекватно патологическим изменениям в мышцах, суставах, локализации и характеру повреждений. При осуществлении трудотерапии большую роль играют исходное положение конечности при выполнении движений (манипуляций), для этого используют гамаки, подвески на кронштейнах или специальные аппараты, шины и пр. Использование специальных приспособлений обеспечивает стабильное выполнение движений конечностью. Перед трудотерапией проводится ЛГ и массаж (или самомассаж). Продолжительность трудотерапии - 10-30 мин с активным отдыхом, а в промежутке - с массажем.

Трудотерапия проводится в исходном положении сидя и начинается с простых манипуляций. Она включает: подбор, сортировку материала для работы; изготовление различных изделий из бумаги (салфетки, цветы и др.), шариков (из марли и ваты); картонажные работы (склеивание конвертов, коробок и пр.), переплетные работы, лепку из пластилина, глины и др.; швейные работы; выжигание, выпиливание; столярные работы (строгание, пиление и пр.); работу на бытовых и производственных стендах (пользование ключом, краном, включение света, одевание и раздевание, пользование ложкой, бритвой и пр.).

При выполнении той или иной работы происходит тренировка мышц, восстановление функции конечности и т.д., при этом важное значение имеет восстановление пальцевого захвата при снижении силы мышц сгибателей.

Послеродовые плекситы (парезы) возникают у детей в результате родовой травмы. Заболевание сопровождается возникновением контрактур в суставах верхних конечностей. Используют консервативные методы лечения (лечебная гимнастика, массаж, протезно-ортопедические средства, трудотерапия, физиотерапия и др.). Занятия трудотерапией строятся в соответствии с характером деформаций, возрастом. Занятия с детьми должны проходить в игровой форме и имитировать трудовые манипуляции. Трудотерапия включает сортировку цветов, пуговиц, складывание кубиков, мозаики, лепку из пластилина, изготовление сувениров из бумаги, картона и пр., раскрашивание, шитье одежды для кукол и т.д., а также переплетные работы, резьбу по дереву, выпиливание, закручивание винтиков, пользование кранами на учебном стенде, рисование и др. Детей обучают также бытовым навыкам самообслуживания.

Детские церебральные параличи (ДЦП). Для заболевания характерен спастический парез (повышение тонуса определенных мышечных групп, образование контрактур).

Для реабилитации применяются трудовая терапия, тренировка бытовых навыков, ЛФК в воде, обучение ходьбе и другие средства.

Цели трудовой терапии при ДЦП: нормализация мышечного тонуса; улучшение координации движений; обучение ходьбе, правильной позе в положении сидя; уменьшение контрактур.

Главное в реабилитации больных детей с ДЦП - это реализация трудовой терапии. Для больных с ДЦП очень важна выработка правильной рабочей позы, способствующей расслаблению спастической мускулатуры, а также обучение технике трудового навыка (показ способа выполнения трудовой операции, объяснение трудового задания, пассивное воспроизведение основного рабочего движения и др.).

Вначале больным ДЦП предлагаются элементарные трудовые операции, требующие одинаково простой работы обеими руками, затем работа с улучшением координации движений. Кроме того, отводится больше времени для выполнения трудовых операций. Вид трудовой терапии определяется также психологическими особенностями детского возраста, сохранением при работе определенной позы.

Основные виды работ, рекомендуемые детям, больным церебральным параличом: рисование, раскрашивание простых рисунков и т.д.; изготовление платьев для кукол из бумаги, одевание и раздевание кукол, разборка и сборка игрушек; плетение, лепка; склеивание коробок, конвертов; столярные работы (строгание, шлифование и др.); ручная швейная работа, наматывание ниток на катушку и т.п.

Неспецифический полиартрит . Полиартрит наблюдается как у взрослых, так и у детей и сопровождается ограничением движений в суставах, наличием контрактур и анкилозов; все это резко снижает физическую работоспособность и трудоспособность больных.

Для нижних конечностей характерны сгибательные контрактуры, а в верхних конечностях возникают ограничение движений и контрактуры в плечевых (плечевом), локтевых суставах и типичные деформации кисти и пальцев, сгибательные контрактуры в межфаланговых суставах и разгибательные - в пястно-фаланговых суставах.

В подостром периоде и в период обострения применяют лечение положением (шины, фиксирующие повязки), ЛФК, массаж (криомассаж), лекарственные препараты, трудотерапию и другие средства.

Трудотерапия применяется с целью уменьшения имеющихся функциональных нарушений конечности, восстановления силы мышц, необходимых для выполнения работы рукой; выработки навыков самообслуживания.

Если больной работает, то ЛФК, массаж и трудотерапия направлены на поддержание профессиональной трудоспособности и профилактику прогрессирования заболевания.

Для выработки правильного пальцевого захвата и развития функции сгибания в пястно-фаланговых суставах используют следующие виды трудовой терапии: лепка из пластилина; работа на швейной машине; машинопись; плетение, разматывание и сматывание ниток в клубок; «разминание» поролона, губки в тазу с теплой водой; захватывание теннисного мяча; изготовление из марли тампонов, салфеток и из бумаги конвертов, коробочек, сортировка пуговиц и др.

Перед трудотерапией проводятся лечебная гимнастика и массаж, подготавливающие к выполнению манипуляций. Тренировка различных приспособительных движений (функций) для самообслуживания (причесывание, чистка зубов, пользование водопроводными кранами, глажение и др.), а также для выполнения общетрудовых процессов (уборка помещения, легкая работа в саду, огороде, оранжерее).

Информация неполная? Попробуйте поиск от Google по медицинским сайтам.

Пациенты изготавливают игрушки: трудотерапия в психиатрическом госпитале. США, период Первой Мировой Войны.

Трудотерапия психически больных - область медицинской практики , пограничная между психиатрией , клинической психологией и психологией труда , центральной задачей которой является адаптация психически больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность , моделируемую в стационаре или на производстве.

Уровни социально-трудовой реадаптации психически больных (по С. Г. Геллерштейну):

Профессиональная реадаптация: возврат к прежней профессии , когда коллеги «дефект не замечают».
Производственная реадаптация: возврат к труду , но при снижении квалификации.
Специализированно-производственная реадаптация.
Лечебно-производственная реадаптация.
Внутрисемейная реадаптация: выполнение домашних обязанностей.
Внутрибольничная реадаптация: при глубоких дефектах психики.

Эффективность и противопоказания

Терапия занятостью начинает распространяться в Советском Союзе с 1930-х гг . Почему трудотерапия помогает? Геллерштейн указывает на следующие важные признаки трудотерапии, влияющие на восстановление активности больных:

Соответствие человеческим потребностям
Мощное воздействие упражнения
Мобилизация активности, внимания и т. д.
Необходимость приложения усилия, напряжения
Широкие возможности компенсации
Преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их дозировки
Включение в жизненно полезный ритм
Результативность, предпосылки организации обратной связи
Благодатное поле для отвлечения, переключения, смены установки
Рождение положительных эмоций - чувства удовлетворения, полноценности и др.
Коллективный характер труда.

Противопоказания к трудотерапии

Принципы трудотерапии

При трудотерапии надо ориентироваться на доступные больному виды труда и его зону ближайшего развития (по Л. С. Выготскому). Для этого используется особая модификация профессиографии (Геллерштейн).

Принципы использования трудотерапии:

Труд больных должен быть результативным, и больной должен видеть результаты своей деятельности.
Необходим индивидуальный учёт выработки больных.

Трудотерапия при конкретных видах психопатологии

Галлюцинаторный синдром . Активное включение больных в труд приводит к ослабеванию галлюцинаций . Но труд должен быть напряженным, активным и мало поддающимся автоматизации . Механизм лечебного действия труда в этих случаях: подавление патологической доминанты и создание новой трудовой доминанты. Больные страдают не столько от самих галлюцинаций, сколько от поглощенности психики этими переживаниями; активный труд уменьшает такую поглощенность, наполняя психическую жизнь больного новым здоровым содержанием.
Депрессивные состояния . Больным важно отвлечься от тягостных переживаний, дать надежду на выздоровление, создать доминанту для отвлечения от тревожных мыслей. Труд должен быть исключительно индивидуальным, позволяющим оценивать продуктивность и чередовать различные формы работы. Эта работа должна опираться на привычные навыки , важно показать больному его полноценность, пригодность к осмысленной, полезной деятельности.
Двигательная заторможенность . Партнером по работе может быть лишь больной, незначительно превосходящий по активности, либо инструктор по труду. Метод рабочих проб: инструктор некоторое время работает с больным на спаренной работе, выделяет свойственный больному ритм, темп движений, стиль его работы, характерные недостатки и др.
Умственная отсталость . Если у этих больных есть интерес к труду, то они ничем не отличаются от здоровых (по экспериментальным данным). У умственно отсталых (например, при болезни Дауна) хорошо развита моторная память и исполнительность (они очень старательны); кроме того, они очень эмоциональны и эмпатийны .

Отношение пациентов к трудотерапии, реформирование

Негативное отношение части пациентов психиатрических больниц к трудотерапии связано с тем, что она воспринимается как принудительная мера и часто не соответствует профессиональному уровню пациента .

Сохранились воспоминания бывшего пациента Сычевской СПБ, диссидента М. Кукобаки: «Так называемая “трудотерапия” превратилась в доходное коммерческое предприятие для властей. Станки расставлены без учета санитарных норм, теснота. Вся вентиляция - это несколько форточек. Больных под прямым или косвенным давлением вынуждают работать с утра и до вечера. В летние месяцы практикуются работы и после ужина. Разумеется, все это формально на добровольных началах. Но попробуй не пойти! Тут же обнаружат у тебя “изменение состояния”, и начнется истязание различными уколами, травля со стороны санитаров-уголовников и т.д.» . Сходные впечатления остались и у В. П. Рафальского, проведшего двадцать лет в психиатрических больницах специального типа: «При психушке фабрика на пятьсот машинок. Рабочий день - шесть часов, благодаря Богу, ибо на фабрике грохот - стены дрожат, и, вдобавок, уйму динамиков добавляют, и себе на полную катушку, магнитофонную запись современной супермузыки. <…> Погнали на работу с первых дней. А представляете ли Вы, что значит работать под нейролептиками? А работали» :60, 64 .

В последние годы бóльшая часть существовавших практически во всех психиатрических стационарах СССР лечебно-трудовых мастерских оказалась заброшенной из-за недостатка финансирования; объёмы трудотерапии снизились, оплата труда пациентов носит чисто символический характер, продолжают отмечаться нарушения прав человека . Зачастую в больницах имеет место эксплуатация труда пациентов, порой недобровольного: пациенты занимаются уборкой территорий и отделений, участвуют в ремонтных, разгрузочно-погрузочных работах и т. п. Случаи грубой эксплуатации труда проживающих отмечались и в психоневрологических интернатах . При деинституционализации психиатрии в ряде западных стран произошел отказ от трудотерапии и переход к труду по трудовому договору, которым права пациента и оплата его работы гарантируются в полном объёме .

Примечания

Литература

Геллерштейн С.Г., Цфасман И.Л. Пиринципы и методы трудовой терапии психически больных. М., .
Геллерштейн С.Г. К построению психологической теории трудовой терапии // Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболеваниями: Материалы Всес. научной конференции 10-13 нояб. 1965 г. Л., .
Носкова О.Г. Психология труда. М., (глава 10 "Психологические аспекты социально-трудовой адаптации больных и инвалидов").

Wikimedia Foundation . 2010 .

Трудовая терапия-активный лечебный метод восстановления либо компенсации утраченных функций при помощи разумной работы, направленной на создание полезного продукта. Трудотерапия как метод реабилитации известна с давних времен. Еще К. Гален рекомендовал гимнастику и занятия определенными видами труда при ожирении, общей слабости, нарушениях движений в суставах. Трудотерапия является эффективным методом лечения, что связано с её особенностями: целенаправленностью совершаемых в процессе труда движений, результативным характером деятельности больного, возможностью привнесения в процесс труда элементов творчества. Выделяют несколько сторон общего лечебного воздействия труда: стимуляцию жизненных процессов и повышение сопротивляемости организма и личности болезни; отвлечение от болезненных переживаний; укрепление интелектуально-волевых качеств в соответствии с условиями и требованиями реальности; повышение психического тонуса больного, освобождение его от чувства своей неполноценности и ущербности; восстановление связи больного с коллективом [Каптелин А.Ф., Ласская Л.A., 1979J.
Сосредоточив внимание на результатах труда, больной лучше преодолевает боязнь болевых ощущений, смелее выполняет заданные движения, что увеличивает лечебный эффект метода. Однако трудотерапия дает эффект только в том случае, когда труд целесообразен, а выполняемая работа приносит практические результаты. Не всякое привлечение больного к труду может считаться лечебным или полезным. Ch. Haerlin выделяет следующие признаки «труда без терапии»: отсутствие оплаты или несоответствие её объему труда больного; подчинение работы лишь хозяйственным нуждам лечебного учреждения, а не задачам реабилитации; недифференцированность и многолетняя стабильность характера работы, отсутствие ориентации больных на их будущую профессиональную деятельность.
Основными показаниями для применения трудовой терапии служат расстройства двигательной функции (ограничение амплитуды движений в суставах, снижение силы и тонуса мышц, нарушение координации движений), возникающие вследствие травм, воспалительных процессов, заболеваний и травм периферических нервов, черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, мозгового инсульта, детского церебрального паралича и пр. Особую ценность приобретает трудотерапия в реабилитации больных с патологией верхней конечности, так как упражнения ЛФК не могут полностью воспроизвести сложные движения, необходимые для выполнения бытовых и трудовых актов, совершаемых человеком [Голубкова Р.А., 1972].
Рациональное использование трудовых операций не только ускоряет восстановление мышечной силы, нормального объема движений в суставах, координации, но и приспосабливает человека к труду, развивая остаточные возможности нарушенных функций.
Трудотерапия противопоказана при обострении основного заболевания, злокачественных новообразованиях, общем тяжелом состоянии больного, склонности к кровотечениям.
К общим принципам назначения трудовой терапии относятся: раннее начало, индивидуальность, строгая дозированность воздействия, комплексное применение в сочетании с другими методами лечения, в строгом соответствии с характером повреждения, сроком после травмы и течением репаративного процесса.
Общая методика применения трудовой терапии определяется характером наблюдающихся у больных нарушений и основана на точном биомеханическом анализе выполняемых трудовых операций. Выбор конкретной работы зависит от основного заболевания, локализации нарушений подвижности, тяжести поражения, возраста, пола, общего состояния больного. После травмы в период иммобилизации конечности больному предлагают выполнять облегченные трудовые операции преимущественно неповрежденной рукой и за счёт движений в суставах пораженной конечности, которые не подверглись иммобилизации. В дальнейшем применяют увеличение объема движений в травмированной конечности и выполнение работ, требующих большего мышечного усилия.
У больных с патологией нервной системы необходимо строго дифференцировать подбор трудовых операций в соответствии с характером нарушений движения, их выраженностью, преимущественной локализацией. В связи с тем, что у больных с поражением нервной системы быстро развивается утомление, в процессе трудотерапии следует тщательно дозировать физическую нагрузку.
Е.А.Богданов подразделяет трудотерапию на 3 периода: 1 период - начальный, соответствует периоду ознакомления больного с элементами предстоящих трудовых операций и практическим освоением их, основывается на физических возможностях больного и психологической подготовленности к труду. В этом периоде требуется наибольшее внимание к больному со стороны врача-трудотерапевта и со стороны инструктора-методиста. 2 период - активной трудотерапии с производством готового продукта или полуфабриката, с выполнением предусмотренных плановых заданий. Продолжительность занятий увеличивается до 45 мин. - 1 часа. Подбор выполняемых больным операций производится с учетом воздействия на дефекты при движениях и контролируется измерением динамики амплитуд движений в суставах, динамометрией. 3 период - заключительный, период интенсификации нагрузок, «врабатывания» в трудовые нагрузки, близкие к производственным. В этом периоде врач-трудотерапевт на основании переносимости больным нагрузок и выполняемой работы, определяет подготовленность его к обычной, свойственной данному больному трудовой деятельности и свидетельствует о завершении лечения. Ежедневная продолжительность занятий в этом периоде - 2 часа и более.
Исходя из поставленных целей и задач, решаемых в процессе реабилитации, трудотерапия может быть:
1. Лечебно-тренирующей, цель которой - восстановить нарушенную функцию поврежденного сегмента. Она направлена на тренировку мышечной силы, нормализацию объема движений в суставах, восстановление координации движений и нарушенных схватов. Кроме того, лечебно-тренирующая трудотерапия может обладать комплексным воздействием на все нарушенные функции травмированного сегмента.
2. Психотерапевтической, цель которой - отвлекающее воздействие труда на пациента при длительном пребывании его в больничных условиях.
3. Обучающей (или с элементами переобучения), ставящая своей целью обучение или переобучение пострадавшего (инвалида) новой профессии, исходя из остаточных функциональных возможностей поврежденной конечности.
В зависимости от форм проведения, используемых методик и оборудования выделяют клиническую (проводится без учета основной профессии больного) и индустриальную трудотерапию (предусматривает использование труда в условиях, максимально приближенных к профессии пациента).
Клиническая трудотерапия, в зависимости от имеющихся в реабилитационном учреждении условий (материально-техническая база, соответствующие специалисты), применяется в различных видах (рис. 3.24) - от элементарных трудовых процессов с облегченной нагрузкой (картонажные работы, наматывание ниток, изготовление изделий из поролона, марли др.) до вырабатывающих тонкую координацию движений пальцами (работа на пишущей машинке, компьютере, лепка, плетение, вязание и т.д.). Наиболее широкое распространение получили столярные работы, шитье, переплетные работы, гончарные работы, макраме, ковроткачество, флористика, плоскостная лепка, аппликация тканью, бумагой, соломкой, вязание, шитье, вышивка. При этом непременным условием успешного применения клинической трудотерапии является адекватность тренирующего воздействия используемых методик функциональному состоянию поврежденного сегмента. Среди наиболее часто применяемых трудовых операций (либо их технологических составляющих), выделяют:
1. Операции, направленные преимущественно на увеличение объема движений в суставах пальцев, лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. К ним относятся: ковроткачество, работа с ножовкой, лобзиком, напильником, молотком, вязание, макраме, вышивание, отдельные элементы флористики, лепки, аппликации и шитья.
2. Операции, направленные на тренировку координации (требующие тонких дифференцированных движений) и захватов кисти (копчиковый, боковой, силовой, шаровой, кулачный). Это нанесение рисунка при ковроткачестве, плоскостной лепке, аппликации бумагой, вышивка и шитье, флористика, аппликация соломкой, вязание, макраме, столярные работы.
3. Операции, позволяющие тренировать мышечную силу (все виды используемой трудотерапии). Для выполнения трудовой операции больному с деформированными суставами пальцев и отсутствием полноценного пальцевого захвата предлагают пользоваться рабочими инструментами с измененной соответствующим образом ручкой или снабженной специальной, удобной для захвата насадкой либо фиксирующим ремнем.

Клиническая трудотерапия в большей степени обладает положительным психотерапевтическим действием, чем лечебно-тренирующим эффектом. Следует отметить, что клиническая трудотерапия может быть использована и для решения различных практических нужд данного реабилитационного учреждения (изготовление марлевых повязок, канцелярские и переплетные работы и т.д.).
Индустриальная трудотерапия в оптимальном варианте направлена на восстановление временно утраченных и образованию новых рабочих навыков. Помимо чисто лечебных целей, производственная трудотерапия имеет значение для последующего трудоустройства инвалидов. Целесообразность применения такого вида трудотерапии определяется несколькими обстоятельствами:
- в условиях привычной работы, основанной на закрепившемся динамическом стереотипе, особенно быстро происходят процессы восстановления и компенсации;
- четкое выполнение знакомой операции, связанной с прошлой профессиональной деятельностью больного, вызывает положительные эмоции;
- производственная трудотерапия помогает правильно оценить трудовые возможности пациента, что необходимо для определения его социального прогноза.
Индустриальная трудотерапия проводится в условиях, близких к производственным. В нашей стране впервые внедрена на Горьковском автозаводе [Гринвальд И.М., Щепетова О.Н., 1986], в настоящее время применяется также в Центре реабилитации текстильщиков (г. Иваново). В процессе ее проведения, наряду с другими методами восстановительного лечения, могут использоваться элементы и процессы профессионального труда, специально сконструированное оборудование и инструменты, с помощью которых одновременно создается товарный продукт в экономически ощутимом объеме. Используемое при этом модернизированное промышленное оборудование имеет специальные приспособления, которые позволяют придать усилиям и движениям больного специфический, целенаправленный характер с учетом конкретного дефекта. Для осуществления целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия трудовых операций в используемое оборудование и инструменты вводятся различные дозирующие и нагружающие устройства. Подобное переоборудование системы управления станком превращает его, по сути, в механотерапевтические и гимнастические снаряды. С их помощью осуществляется основная задача реабилитации - целенаправленная двигательная терапия. Специально сконструированные ручки и рычаги управления к станкам, пневматическим и механическим приспособлениям, а также специальная организация рабочих мест позволяют целенаправленно тренировать различные виды движений в заданном темпе, с дозированным сопротивлением, в статическом и динамическом режимах. Изменения, вносимые в конструкцию промышленного оборудования или организацию рабочих мест, создают оптимальные условия как для усиления целенаправленного воздействия трудового движения, так и для облегчения работы больным с ограниченными двигательными возможностями.
Принципы конструирования оборудования для реализации этих задач включают:
- возможность тренировать любые сегменты поврежденной конечности;
- строго дозировать динамические и статические нагрузки;
- обеспечить такие дополнительные условия, которые позволяют выполнять производственные операции функционально неполноценной конечностью.
Возможность тренировки правой или левой руки в процессе трудотерапии может быть достигнута за счет модернизации системы управления станком или приспособлением. Конструкция обычного заводского оборудования (пневматических и механических приспособлений, настольных и вертикальных сверлильных станков) открывает широкие возможности для его использования в восстановительном лечении за счёт модернизации системы управления без изменения основного производственного назначения этого оборудования. Устанавливая ручки или рычаги управления для правой или левой конечности, можно сделать управление оборудования универсальным и использовать его для целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия на любой сегмент (рис. 3.25).
На ручки или рычаги управления станком и приспособлением устанавливаются насадки и рукоятки различного диаметра и формы. Они, с одной стороны, позволяют выполнять производственную операцию функционально неполноценной кистью, а с другой - служат лечебно-тренирующим целям. С их помощью может тренироваться любой соответствующий схват поврежденной кисти (шаровой, щипковый, цилиндрический). Изменение формы и диаметра рукоятки в процессе реабилитации является дополнительным тренирующим моментом, стимулирующим функцию кисти при выполнении производственной операции.

Для осуществления целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия трудовых операций используется принцип введения в оборудование и инструменты различных дозирующих устройств. Включение в систему управления пружин, противовесов и специальных устройств, градуированных по тяжести, дает возможность дозировать нагрузку в зависимости от функционального состояния поврежденного органа и стадии восстановительного лечения.
В конструкцию системы управления станком или приспособлением можно заложить препятствие рабочему ходу ручки или рычага управления. Больному необходимо снять это препятствие, чтобы обеспечить рабочий ход оборудованию. При этом осуществляется не только разработка движений в суставах поврежденного сегмента, но и тренировка мышц в изотоническом режиме. Продолжительность статического напряжения мышц равна времени, необходимому для обработки детали.
Дозирование нагрузок на поврежденную руку обеспечивается благодаря применению при выполнении производственной операции специальных «нагружающих» и «разгружающих» устройств, градуированных по тяжести. «Разгружающие» устройства используются для уменьшения нагрузки на поврежденную руку в процессе выполнения трудовой операции. Они предназначены для подвешивания (поддерживающая функция) больной конечности в удобном для неё положении. Эти приспособления могут иметь вид подвесок на кронштейне для иммобилизированной конечности или специальных антигравитационных устройств, с помощью которых обеспечивается фиксированное рабочее положение повреждённой руки.
Применение трудотерапии в общем комплексе реабилитационных мероприятий позволяет улучшить клинико-функциональные исходы лечения, снизить сроки врсменой нетрудоспособности, возвратить пострадавшего к общественно-полезному труду, что особенно важно в современных экономических условиях.

Литература

1. Аулик И.В.Определение физической работоспособности в клинике и спорте. - М.. Медицина, 1990.
2. Богданов Е.А. Восстановительное лечение последствий повреждений и заболеваний кисти II Ортопедия, травматология и протезирование, 1983. - № 9. - С. 63-68.
3. Вогралик В.Г, Вогралик М.В. Пунктурная рефлексотерапия. -Горький: Волго-Вятское изд., 1988.
4. Танеев П.П. Пластмассовые шины для предплечья и кисти //Хирургия, 1961. - № 5. - С. 130-131.
5. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону: Изд-во Рост. Унив-та. - 3-е изд., 1990.
6. Голубкова Р.А. Методика применения лечебной физкультуры в сочетании с трудотерапией при переломах костей кисти и пальцев. - Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1972.
7. Гойденко B.C., Ситель А.Б., ГалановВ.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1988.
8. Гольдблат Ю.В. Дифференцированная комплексная восстановительная терапия постинсультных больных с двигательными нарушениями: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л., 1973.
9. Грабовой А.Ф., Гришко А.Я., Швец А.И., Родичкин В.А. Блокады в системе комплексного лечения травм верхних и нижних конечностей // Воен-мед. журн. - 1986. - №Nfi 8, 11, 12. - С. 56-58, 50-52, 49-50.
Ю.Гринвальд И.М., Щепетова О.Н. Реабилитация больных и инвалидов на промышленных предприятиях. - М.: Медицина, 1986.
11 .Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. - М: Медицина, 1986.
12. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. - М: Медицина, 1981.
ІЗ. Зулкарнеев Р.А. Болезненное плечо, плечелопаточный периартрит и синдром плечо-кисть. - Казань: Изд-во Казан, унив- та, 1979.
14. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. // Клиническая психиатрия: в двух томах - М.: Медицина, 199. - Т.2.
15. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. - М.: Медицина, 1979.
16. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М: Медицина, 1988.
17. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокорое Е.С. и др. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. - Новосибирск, 1983.
18. Кондратенко B.T., Донской Д.И. Общая психотерапия // Минск: Наука и техника, 1993.
19. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1996.
20. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.Р. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. - Л.: Медицина, 1981.
21. Курортология и физиотерапия: в 2-х томах /Под ред. В.М.Боголюбова. - М.: Медицина, 1985.
22. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. - М.: Наука, 1986.
23. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки.София: Медицина и физкультура, 1981.
24. Нечушкин А.И., Гайдамакина A.M. Стандартный метод определения тонуса вегетативной нервной системы в норме и патологии // Экспериментальная и клиническая медицина, 1981. - Т. 21. - С. 164-172.
25. Николаева Л.Ф., Аронов Д М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1988.
26. Новиков В.И., Баранов И.А., Ефимов А.П. Ортезирование конечностей // Тезисы докладов III Всероссийской конференции по биомеханике. - Том 2. - Нижний Новгород, 1996. - С.129.
27. Ортезирование, экспресс-ортезирование и биоматериалы в ортопедии и травматологии. - Харьков, 1987.
28. Польстер И., Польстер М // Интегрированная гештальт-терапия. - Москва, 1997.
29. Полякова А.Г. Применение рефлексотерапии больным с последствиями травм // Ортопедия, травматол. и протезир., 1988. - № 8. - С. 50-53.
30. Рудестам К. Групповая психотерапия: психокоррекционные группы, теория и практика // Москва: Универс, 1993.
31. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: Медицина, 1983.
32. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. - М.: Медицина, 1980.
33. Тыкочинская Э.Д. Основы иглорефлексотерапии. - М: Медицина, 1979.
34. Улащик B.C. Теория и практика лекарственного электрофореза. - Минск: Беларусь, 1976.
35. Усова М.К., Морохов С.А. Краткое руководство по иглоукалыванию и прижиганию. - М.: Медицина, 1974.
36. Учебник инструктора по лечебной физической культуре / Под ред.В.П.Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980.
37. Физиотерапия: Пер.с польск. /Под ред. М.Вейсса, А.Зембатого. - М.: Медицина, 1986.
З8. Фридланд М О. Ортопедия. - М: Медгиз, 1954.
40. Шапкин В,И., Бусаков С.С., Одинак М.М. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы. - УЗ ССР: Медицина, 1987.
41. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. - М.: Медицина, 1984.
42. Hamonet CI., A. De Mongolfier A new myoelectric prehension orthosis. - Inter-Clinic Information Bulltin, 13, 1974. № 5, -P. 15-17.
43. Langueny A. Botulinum toxin for spasticity: an overview //European J.ofNeurology, 1995. - № 2. - P. 41-46.
44. Lewit K. Manuelle therapie in rahmen der azrtlichen rehabilitation: Lehrbuch und Atlas. - Leipzig, 1973.
45. Management of spasticity with botulinum toxin /Ed. O"Brien C. et al. - Littleton, Colorado, 1995.
46. Nacatani I. A guide for application of Ryodoraky autonomous nerve regulatory therapy. - Tokyo, Japanese society of Ryodoraky autonomic nervous system, 1972. - Cite by (208).
47. Phyeical medicine and rehabilitation led. by R.Braddom et al. - W.B.Saenders Company, 1986.
48. Reeves K., Baker A. Mixed somatic peripheral nerve block for painful or intractable spasticity: a review of 30 years of use II Am.J. Phys.Med., 1992. - № 2. - P. 205-210.
49. Robinson C. Brachial plexus lessions. Part 2: Functional splintage //Brit.J.Occup.Thtr., 1986. - № 10. - P. 331-334.
50. Voll R. Electroacupuncturdiagnostik. - Medizin Heute, 1960.