Внутриматочное кровотечение после родов симптомы. Кровотечение после родов: как отличить норму от патологии? Почему развивается позднее кровотечение

Послеродовое кровотечение – это аномальное количество крови, выделяемое из влагалища после родов. Кровотечение может случиться через 24 часа после родов или по прошествии нескольких дней. Это одна из главных причин смертности матерей после родов, которая составляет 8%. Процент смертности от послеродовых кровотечений значительно выше в слаборазвитых и развивающихся странах. Однако нормальным считается кровотечение (известное как лохии) после того, как вы родили ребенка. Такого рода кровотечение может продолжаться несколько недель. Очень важно знать, как отличить послеродовое кровотечение от лохий на ранних стадиях, чтобы избежать осложнений.

Шаги

Выявление ситуаций с высоким риском

Изучите, какие факторы могут вызвать послеродовое кровотечение. Несколько причин, которые случаются до, во время и после родов могут привести к возникновению послеродового кровотечения. Некоторые из этих условий требуют пристального наблюдения женщины во время и после родов, чтобы исключить ПРК. Важно знать об этих условиях, так как они повышают риск возникновения послеродового кровотечения у женщины.

• Предлежание плаценты, отслойка плаценты, задержка отделения плаценты и другие плацентарные нарушения
• Многократные беременности
• Преэклампсия или повышение артериального давления во время беременности
• История ПРК во время предыдущих родов
• Ожирение
• Маточные аномалии
• Анемия
• Экстренное кесарево сечение
• Кровотечения во время беременности
• Длительный труд более 12 часов
• Рождение ребенка весом свыше 4 кг

1. Поймите, что атония матки является причиной большой кровопотери. Послеродовое кровотечение или чрезмерная потеря крови после родов является одной из главных причин материнской смертности даже после благополучных родов. Существует несколько причин, почему происходит чрезмерное кровотечение, более 500 мл после родов. Одна из них называется атония матки.

   • Атония матки - это когда матка матери (часть женской репродуктивной системы, в котором находился ребенок) испытывает трудности при возвращении в исходное положение.
   • Матка становится полой и несокращенной, в то время как она должна быть в тонусе и сокращаться. Это помогает быстрому и легкому движению крови, что способствует возникновению послеродового кровотечения.

2. Знайте, что травмы во время родов могут привести к послеродовому кровотечению. Это еще одна причина, почему чрезмерное кровотечение возникает в тех случаях, когда случается травма при выходе ребенка из родовых путей.

   • Травмы могут быть в виде порезов, которые могут быть вызваны из-за применения вспомогательных инструментов в процессе родов.
   • Кроме того, повреждение может произойти, когда ребенок больше среднего и выходит быстро. Это может вызвать порывы в вагинальном отверстии.

3. Поймите, что иногда кровь не вытекает прямо из тела женщины. Кровотечения, вызванные ПPК, не всегда происходят из тела. Иногда кровотечение возникает внутри, и, если там нет выхода для крови, она будет двигаться в сторону половых органов и образовывать то, что называют гематомой.

   Распознание кровотечения, связанного с ПРК

   1. Отслеживайте количество крови. Тип кровотечения, которое возникает сразу же после родов, в течение 24 часов после родов или через несколько дней после родов является важным фактором, позволяющим исключить вероятность ПРК. Наиболее важным параметром для этого является количество крови.

      • Любое кровотечение более 500 мл после естественных родов и свыше 1000 мл после кесарева сечения уже может считаться послеродовым кровотечением.
      • Кроме того, кровотечение, которое превышает 1000 мл, называется тяжелым кровотечением и требует немедленного медицинского вмешательства, особенно при наличии дополнительных факторов риска.

   2. Посмотрите на поток и текстуру крови. ПРК, как правило, создает непрерывный обильный поток крови с или без несколько крупных сгустков. Тем не менее, сгустки крови наиболее явно характеризуют ПРК, которое развивается по прошествии нескольких дней после родов, и этот тип кровотечения может также быть более плавным потоком.

      Знайте также, что запах крови может помочь определить, является ли это ПРК или нет. Некоторые дополнительные характеристики, которые могут помочь дифференцировать ПРК от обычного послеродового кровотечения или лохий (выделения из влагалища, состоящий из крови, тканей из слизистой матки и бактерий) являются исходящие запахи. Подозревайте ПРК, если лохии имеют неприятный запах или, если поток крови внезапно усиливается после родов.

   Распознавание дополнительных симптом

   Обратиться за медицинской помощью, если вы определите какие-то серьезные симптомы. Острое ПРК часто сопровождается признаками шока, такими как снижение артериального давления, тахикардия или низкий пульс, лихорадка, озноб, слабость или коллапс. Это самые характерные признаки ПРК и самые опасные. Они требуют немедленного медицинского вмешательства.

   Следите за "сигналами", которые проявляются через несколько дней после родов. Некоторые из них не требуют срочного медицинского вмешательства, однако представляют собой скрытые опасные признаки вторичного ПРК, которые, как правило, проявляются через несколько дней после родов. Они включают лихорадку, боли в животе, болезненное мочеиспускание, общую слабость, болезненность при пальпации живота над надлобковой областью и аднексию.

   Обязательно сходите в больницу, если вы заметили эти предупреждающие знаки. ПРК требует неотложной медицинской помощи и немедленной госпитализации и мер, чтобы остановить кровотечение. Следовательно, это не то состояние, которое можно проигнорировать. Если вы испытываете любой из следующих симптомов после родов, обратитесь к врачу сразу же, так как заболевание может сопровождаться развивающимся шоком.

   • Низкое кровяное давление
   • Низкий пульс
   • Олигурия или снижения объема выделяемой мочи
   • Внезапные и постоянные вагинальные кровотечения или выделение крупных сгустков
   • Обмороки
   • Озноб
   • Лихорадка
   • Боли в животе

   Создание плана мероприятий по уходу за больными (для медсестер и врачей)

   1. Узнайте, что такое план мероприятий по уходу за больными. Самое главное для снижения риска смертности после родов - это способность вовремя выявить признаки кровотечения на ранней стадии и определить его причину. Быстрое определение причины кровотечения позволяет быстро и правильно отреагировать.

      • План мероприятий по уходу за больными - это очень полезный инструмент. Существует пять этапов этого плана. Эти шаги включают оценку состояния больного, диагностику, планирование, возможность хирургического или медицинского вмешательства и заключительную оценку.
      • Для того чтобы составить план мероприятий по уходу за больными, страдающими послеродовым кровотечением, важно знать, что искать и что делать на каждом из этих этапов.

   2. Обратите особое внимание на матерей, которые предрасположены к развитию послеродового кровотечения. Перед проведением оценки важно принять к сведению историю болезни матери. Существует несколько предрасполагающих факторов, которые повышают склонность женщины к послеродовому кровотечению, так как все женщины, недавно родившие, предрасположены к чрезмерной потере крови. Если один или более из следующих факторов присутствуют у матери, оценка должна проводиться, по крайней мере, каждые 15 минут во время и после родов, пока у матери не проявляется никаких признаков кровотечения.

      • К таким предрасполагающим факторам относят: растянутость матки, что было вызвано вынашиванием крупного ребенка или наличием избыточной жидкости в плаценте (мешок, окружающий младенца), рождение более пяти детей, продолжительный труд, длительные роды, использование вспомогательных устройств, кесарево, удаление плаценты вручную и выворот матки.
      • Предрасполагающие факторы сильного кровотечения включают также матерей, которые страдали от таких проблем, как предлежание плаценты, приросшей плаценты, принимавших препараты, такие как окситоцин, простагландины, токолитики или сульфат магния, и перенесших общую анестезию, если мать имеет плохую свертываемости крови; страдавших кровотечением во время предыдущих родов, имевшим миому матки или переболевших бактериальной инфекцией плодных оболочек (хориоамнионита).

   3. Оценивайте состояние матери часто. В оценивании состояния матери существуют определенные физические аспекты, которые необходимо регулярно проверять, чтобы определить, существует ли продолжающееся послеродовое кровотечение, а также помочь определить причину. Эти физические аспекты включают:

      • Дно матки (верхняя части матки, напротив шейки матки), мочевого пузыря, количество лохий (жидкости, выходящий из влагалища, которая состоит из крови, слизи и тканей матки), четыре жизненно важные показателя (температура, пульс, частота дыхания и кровяное давление),а также цвет кожи.
      • При оценке этих областях, важно отметить, на что нужно обратить внимание. Следуйте инструкциям ниже для получения дополнительной информации.

   4. Проверяйте дно матки. Его важно проверять, чтобы определить его расположение.Обычно при пальпации оно должно быть упругое и развернуто в сторону пуповины (пупка). Если есть какие-то отклонения от этого - например, если дно на ощупь мягкое или его сложно определить – это может быть признаком послеродового кровотечения.

      Осмотрите мочевой пузырь. Могут быть случаи, когда мочевой пузырь является причиной кровотечения, и это выражается тем, что дно матки будет смещено выше пупочной зоны (пупка).

      • Позвольте женщине помочиться, и если после этого кровотечение уходит, то причина в мочевом пузыре, вызывающем смещение матки.

   5. Оцените лохии. При оценке количества потока крови, выходящей из влагалища, важно взвесить прокладки, используемые до и после, чтобы получить точное заключение. Чрезмерное кровотечение определяется, если прокладка наполняется за 15 минут.

      • Иногда количество крови часто не замечают, но вы можете проверить ее объем, попросив мать повернуться на бок; так вы сможете проверить область под ней, особенно в зоне ягодиц.

   6. Проверьте основные показатели состояния организма. Они включают артериальное давление, частоту дыхания (количество вдохов и выдохов), пульс и температуру. Во время послеродового кровотечения пульс должен быть ниже нормы (от 60 до 100 в минуту), однако может меняться в зависимости от ее предыдущего пульса.

      • Однако, эти основные показатели состояния организма могут не показать отклонения от нормы до того времени, как мать уже не начнет страдать от чрезмерной потери крови. Поэтому, вы должны оценить любое отклонение от нормального состояния организма, обратив внимание на теплую, сухую кожу, розовые губы и слизистые оболочки.
      • Ногти также можно проверить, надавливая на них и отпуская. На второй интервал пластина ногтя должна снова вернуться к розовому цвету.

   7. Поймите, что травма может привести к чрезмерному кровотечению. Если любые из этих изменений были оценены, мать может страдать от послеродового кровотечения, вызванного неспособностью матки сокращаться и возвращаться обратно в свою первоначальную форму. Однако, если матка была проверена, и было обнаружено, что она нормально сокращается и не смещена, но сильное кровотечение все еще продолжается, это может быть из-за травмы. При оценке травмы должны быть приняты во внимание характер болей и внешний цвет влагалища.

      • Боль: Мать будет переживать глубокие, сильные боли в области таза или прямой кишки. Это может быть признаком внутреннего кровотечения.
      • Внешний вход во влагалище: он может быть вздутый и изменить цвет кожи (как правило, от пурпурного до синевато-черного оттенка). Это также может быть признаком внутреннего кровотечения.
      • Если рваная рана или рана находится снаружи, она может быть легко оценена при осмотре визуально, особенно если это делается под правильным освещением.

   8. Поставьте в известность других медиков. Если имеются значительные потери крови, и были определены ее причины, следующим этапом плана медицинского ухода будет диагноз.

      • При подтверждении диагноза послеродового кровотечения, первый планируемый шаг - это всегда информирование врача и других медицинских работников, участвующих в уходе за матерью.
      • Главная роль медсестры заключается в том, что она должна следить за женщиной, применить различные способы, чтобы свести к минимуму потерю крови и реагировать должным образом, если есть какие-либо значительные изменения по сравнению с предыдущим состоянием. Желательно, конечно, чтобы не было ухудшений.

   9. Помассажируйте матку женщины и проследите за потерей крови. В обязанности медсестры входит постоянный контроль жизненно важных признаков и взвешивание прокладок и постельного белья. Массирование матки также будет способствовать ее сокращению, и она снова будет в тонусе. Предупредите врачей или акушерок, когда еще есть кровотечение (даже во время массажа)- это также очень важно.

      Отрегулируйте уровень крови у матери. Медсестра должна иметь запасы крови, если появится потребность в ее переливании. Регулирование внутривенного потока является также ответственностью медсестры.

      Положите женщину в положение Тренделенбурга. Мать должна располагаться в так называемом модифицированном положении Тренделенбурга, где ноги подняты, по крайней мере, на 10 градусов и максимально на 30 градусов. Тело находится в горизонтальном положении, голова также немного приподнята.

Такое явление, как кровотечение, является совершенно нормальным в период восстановления женского организма после родоразрешения. Оно заканчивается через некоторое время после родов и не требует медицинского вмешательства. Однако в некоторых случаях маточное кровотечение после родов может сигнализировать о серьезных патологических изменениях, возникших в организме женщины. И несвоевременное обращение в медицинское учреждение в таком случае может стать причиной необратимых последствий. Именно поэтому каждая женщина, готовящаяся к рождению ребенка или уже ставшая мамой, должна знать о послеродовом кровотечении все: какой цвет имеют выделения, каковы объемы выделяющейся крови, какие ощущения сопровождают кровотечение и т. д. Очень важно ответственно и щепетильно отнестись к здоровью после рождения ребенка во избежание возникновения различных инфекций и других патологических процессов и явлений.

Особенности послеродового кровотечения

Нормальные послеродовые выделения, лохии, обладают рядом отличительных признаков. Основными параметрами кровотечения после родов являются объем и характер выделений. Потеря крови при нормальном состоянии новоиспеченной мамы не должна превышать 0,5% от общей массы тела женщины. Показатели, превышающие норму, считаются опасными, а кровопотеря свыше 1% от веса роженицы считается критической.

Кровотечение может протекать на фоне нарушения сердечных сокращений, колебаний артериального давления, головокружения, ухудшения самочувствия, слабости и других не очень приятных симптомов.

Сколько длится кровотечение после родов

Данное явление вызывается выходом остатков плаценты, а также плодных оболочек. Эти процессы проходят в несколько этапов. И на каждом из них свои отличительные черты имеет кровотечение после родов.

Сколько оно должно длиться в норме, волнует практически всех женщин. Наиболее обильные выделения наблюдаются в первые 2-3 дня после родоразрешения. Объем выделяемой крови больше такового при месячных. Сильное кровотечение в первые несколько дней после родов обусловлено недостаточностью сократительных свойств матки. Нужно учитывать, что процесс может длиться дольше после операции кесарева сечения. Это объясняется тем, что после данной медицинской манипуляции матка сокращается гораздо хуже, медленнее.

На протяжении последующих двух недель интенсивность кровотечения заметно снижается. Изменяется и цвет выделений. Если в первые дни после родов кровь имела насыщенный ярко-красный цвет, то на данном этапе она выделяется светло-розовая, коричневая или светло-желтая. В норме к завершению второй недели интенсивность выделений должна заметно снизиться. С 3-й недели выделения скудные и имеют светло-розовый или светло-желтый цвет. У молодых женщин выделения должны прекратиться через 5-6 недель после родов, у женщин постарше длительность послеродового кровотечения может продолжаться до 8 недель. Если выделения после указанных сроков продолжаются, рекомендуется обратиться к специалисту для консультации и проведения необходимых медицинских исследований.

Как отличить лохии от кровотечения

Чтобы не упустить момент и избежать неприятных последствий, каждая женщина должна знать, как отличить маточное кровотечение от лохий, выделение которых в первое время после родов является нормальным явлением, обусловленным физиологическими особенностями женского организма.

Маточное кровотечение более обильное, чем послеродовые выделения. Это можно заметить по наполняемости гигиенической прокладки. При выделении лохий она наполняется за 2-4 часа, при маточном кровотечении - за 30-60 минут. Нормальные послеродовые выделения имеют темно-красный или коричневый цвет, а патологическое кровотечение характеризуется выделением ярко-алой крови.

Лохии имеют вяжущую консистенцию. При кровотечении выделения жидкие, кровь выходит толчками. Помимо этого патологическая кровопотеря характеризуется значительными изменениями в самочувствии новоиспеченной мамы. При маточном кровотечении появляется сильная тошнота, головокружение. Возможна потеря сознания, обмороки. Кроме того, женщину должны насторожить болезненные ощущения, которые возникают при кровотечении. В норме их быть не должно. Наличие таковых сигнализирует о протекании в организме патологических явлений.

Причины

В норме причинами кровотечения является недостаточность сократительной функции матки. Размеры ее должны прийти к дородовым показателям. Увеличению интенсивности сокращения матки способствует грудное вскармливание.

Кровотечения могут возникать из-за травматического повреждения влагалища женщины и наружных половых органов, которые происходят во время прохождения ребенка по родовым путям.

Признаки нормального кровотечения

Стоит подвести итог и перечислить признаки нормального послеродового кровотечения. К таковым относятся:

• обильность выделений, не превышающая 0,5% от общей массы тела роженицы;
• в первые дни они имеют ярко-красный цвет, в последующем окраска лохий меняется до коричневого, светло-розового или светло-желтого цвета;
• интенсивность на 4-5-й день после родов значительно снижается;
• длительность выделений составляет 2-6 недель, иногда - 8 недель;
• полная наполняемость гигиенической прокладки наблюдается спустя 2-4 часа;
• отсутствие болезненных ощущений и ухудшения самочувствия.

Стоит отметить, что в некоторых случаях в первые несколько дней после родов у женщины может наблюдаться ухудшение состояния, а именно головокружение. Это обусловлено индивидуальными особенностями организма.

Когда стоит бить тревогу

Кровотечение после родов через 2-4 дня должно уменьшаться. Если интенсивность выделений не снижается спустя 3-4 дня после родоразрешения, а кровь имеет ярко-красную окраску, женщина должна заподозрить неладное. Ей следует немедля обратиться в медицинское учреждение за получением консультации специалиста. Тревожным знаком является и то, что кровотечение через месяц после родов характеризуется обильными выделениями.

Подозрение на наличие патологии должна вызвать быстрая наполняемость гигиенической прокладки, которая становится негодной за рекордно короткое время, через 30-60 минут после начала использования. Помимо этого, при патологии выделения сопровождаются болезненными ощущениями, интенсивность которых может периодически изменяться, заметно ухудшая качество жизни новоиспеченной мамы.

Причины патологического кровотечения

Причинами, вызывающими кровопотерю в раннем послеродовом периоде, являются гипотония матки женщины, обусловленная недостаточностью сократительной функции (о которой было упомянуто выше);

• остаток последа может также спровоцировать кровотечение, препятствуя сокращению матки;
• травмы, такие как разрывы матки, влагалища и наружных половых органов;
• заболевания крови, препятствующие нормальной свертываемости крови.

Причинами кровотечения в позднем периоде после родов могут быть:

• полип;
• воспаление в полости матки;
• пузырный занос.

Помимо этого, причинами выделений в поздний послеродовый этап могут быть наследственные сокращения органа.

Кроме того, возникновение кровотечения может быть вызвано протеканием инфекционных процессов в полости матки. Наличие фиброзных узлов в матке также может спровоцировать кровотечение, которое легко спутать с нормальным выделением послеродовых лохий.

Методы лечения

Терапия кровотечений протекает в определенной последовательности:

• доктор устанавливает причину возникновения выделений;
• введение сокращающих средств;
• способом на предмет выявления остатков последа;
• ручной осмотр родовых путей на предмет наличия травм, полученных в процессе родов;
• при необходимости врач осуществляет наложение зажимов на своды влагалища, после чего повторно вводит препараты, способствующие улучшению сократительных свойств матки.

Если после всех вышеперечисленных действий кровотечение не останавливается, пациентку переводят в операционный блок для проведения хирургических манипуляций.

Лечение поздних кровотечений начинается с применения антибиотиков, кровоостанавливающих средств, а также сокращающих препаратов. При подозрении на наличие остатков последа, а также при проводится выскабливание, или гистероскопия.

Профилактические меры

Стоит понимать, что ни одна роженица не застрахована от возникновения маточных кровотечений, даже если роды протекали удачно и без осложнений. Именно поэтому в ближайшее время после родоразрешения врачами акушерского отделения применяются меры, снижающие риск возникновения осложнений:

• выведение мочи с помощью катетера;
• прикладывание холода на низ живота;
• женщинам из группы риска вводятся сокращающие средства, например "Окситоцин".

В домашних условиях женщине нужно придерживаться некоторых рекомендаций, а именно:

• практиковать естественное вскармливание младенца;
• избегать изнуряющих физических нагрузок;
• избегать половых контактов в первые два месяца после родов.

Продолжительность полового покоя зависит от сложности родов и от особенностей протекания восстановительного процесса. Он необходим не только при наличии кровотечения. Месяц после родов является восстановительным периодом, когда организм женщины необходимо обеспечить комфортом и спокойствием.

Как отличить кровотечение от начала менструации

Если женщина отказывается от грудного вскармливания новорожденного и отдает предпочтение смесям, менструации могут восстановиться очень быстро. В этом случае лохии можно перепутать с начавшимися месячными. Как правило, в норме менструации восстанавливаются через пару недель после отказа женщины от грудного вскармливания. Менструальное кровотечение после родов у большинства молодых мам, а именно у 70% женщин, начинается в промежутке от 6 до 12 недель. Однако в редких случаях цикл может восстановиться и раньше. Но такие явления крайне редки. Именно поэтому перепутать начало месячных с послеродовым кровотечением сложно, практически невозможно.

Заключение

Послеродовое кровотечение - крайне важный процесс, возникающий сразу после рождения ребенка и длящийся в норме от 4-5 до 6-8 недель. Данное явление требует к себе максимального пристального внимания и наблюдения. Женщина, недавно ставшая мамой, должна знать об особенностях нормальных и патологических выделений, чтобы при необходимости суметь отличить их друг от друга. Очень важно внимательно и щепетильно следить за здоровьем в этот нелегкий период восстановления организма. Это необходимо для того, чтобы избежать лишних переживаний и быть наготове. Малейшие сомнения и тревоги должны послужить причиной для обращения к специалисту в медицинское учреждение.

То, каким способом родила женщина совершенно не влияет на появление кровянистых выделений после окончания родов. В то время, когда отторгается плацента на месте крепления возникает открытая рана. Но кровотечения вызваны такой причиной вполне естественны и не несут никакой угрозы женскому организму. Но бывают случаи, когда в связи со всевозможными патологиями открываются кровотечения.

Причины кровотечений после родов

Нормальное кровотечение после родов

Не нормальное кровотечение после родов

Это скорее всего есть свидетельством того, что без помощи врача здесь не обойтись. Чтобы возникло такое сильное кровотечение в у женщины может быть несколько причин:

- матка очень плохо сокращается , а также она растянута (кровь может вытекать как небольшими порциями, так и сплошной непрерывной струей);
- в матке остались кусочки плаценты или плодной оболочки (когда плацента отрывается, то на месте разрыва рана превращается в рубец. Но бывают случаи, когда частички плаценты остаются, тогда заживление не идет и начинается кровотечение, которое не вызывает боли. Поэтому чтобы это не стало причиной открытия кровотечения, надо на второй день после родов сходить на УЗИ и убедится, что в матке не осталось ничего не нужного);
- плохо свертывается кровь (в таком случае кровь будет жидкая без комков. Для того, чтобы убедится в плохой свертываемости крови необходимо сдать анализ с вены. При такой проблеме чаще всего кровотечение может открыться и сразу после родов. Но все же известны случаи, когда подобное происходило и через несколько месяцев после родоразрешения.

Если ваши выделения вызывают у вас подозрения, то на всякий случай надо обратится к врачу. К тому же кровотечения надо лечить исключительно в стационаре.

Длительность выделений после родов

Послеродовое кровотечение (ПРК) является ведущей причиной материнской смертности. Все женщины, которые переживают беременность за пределами 20 недель, находятся в группе риска ПРК и его последствий. Хотя показатели материнской смертности значительно снизились в развитых странах мира, эта проблема остается актуальной в остальных регионах.

Причины развития кровотечения в послеродовом периоде

Послеродовое кровотечение имеет множество потенциальных причин, но наиболее распространенной является атония матки, то есть отказ сократительных способностей после родов. ПРК предыдущей беременности является основным фактором риска, и все усилия должны быть направлены на определение его тяжести и причин. В недавнем рандомизированном исследовании вес ребенка при рождении, физическая нагрузка матери в процессе беременности, хориоамнионит, применение сульфата магния и ПРК в предыдущей беременности положительно связаны с повышенным риском кровотечения.

В крупном популяционном исследовании существенные факторы риска, определенные с использованием многомерного анализа

• Задержка плаценты.
• Приращение плаценты.
• Рваные акушерские раны.
• Большой гестационный возраст новорожденного.
• Гипертензия у матери.
• Индукция родов.
• Чрезмерное применение окситоцина.
• Ожирение матери.

Остановимся подробнее на основных процессах, способных провоцировать послеродовое кровотечение.

• Нарушение тонуса матки

Атония матки может привести к быстрому и сильному кровотечению и гиповолемическому шоку — патологическому состоянию организма вследствие общего дефицита жидкой части крови. Перерастяжение матки, абсолютное или относительное, является основным фактором риска для атонии. Перерастяжение может быть вызвано многоплодной беременностью, большим плодом, многоводием или аномалиями плода, например, тяжелая гидроцефалия, структурными расстройствами матки или неспособностью отхода плаценты.

В свою очередь, плохие маточные сокращения могут быть вызваны предшествующей физической нагрузкой , ингибированием сокращений лекарствами , такими как галогенированные анестетики, нитраты, нестероидные противовоспалительные средства, сульфат магния, бета-симпатомиметики и нифедипин. Другие причины включают в себя бактериальные токсины , например, хориоамнионит, эндомиометрит, сепсис, гипоксия из-за гипоперфузии или отслойки плаценты и гипотермии по причине активной реанимации.

• Нарушения отторжения плаценты

В норме сокращения матки приводят к отрыву и отторжению плаценты. Этот процесс нарушается при экстремальных недоношенных сроках беременности, особенно менее 24 недель, что может способствовать значительному кровотечению.

Отказ полного отделения плаценты может произойти по причине частичного приращения ее отдельных областей, в которых, как правило, развивается кровотечение. Полное приращение, при котором вся поверхность плаценты аномально приращена, не может вызвать кровотечение, но этому способствуют агрессивные усилия акушеров, предпринятые для ее удаления.

• Травматизм во время родов

Повреждения половых путей могут возникать спонтанно или через манипуляции, используемые при извлечении ребенка. Кесарево сечение продуктивнее в плане риска кровотечения в два раза относительно возможности кровопотери при вагинальных родах. Хирургические разрезы, как правило, заживают хорошо, причинами кровотечения могут стать последствия наложения швов и применение разжижающих кровь и снижающих ее свертывание фармакологических средств.

Разрыв матки является наиболее распространенным явлением у пациентов, переживших кесарево сечение при прошлой беременности. Все случаи иссечения толщи стенки матки должны быть рассмотрены как риск для разрыва в будущей беременности. Также причинами кровотечения могут стать выскабливания, дилатация, биопсия, гистероскопия, лапароскопия или внутриматочные средства контрацепции.

Травма матки может произойти после длительных или очень энергичных родов, особенно если пациентка имеет относительную или абсолютную узость таза, а матка, при родах, стимулируется окситоцином или простагландинами. Использование мониторинга внутриматочного давления может уменьшить этот риск. Травма также может произойти после внематочной или внутриматочной манипуляции плодом. Высокий риск может быть связан с извлечением второго близнеца. Наконец, травма может развиться при вторичной попытке удалить плаценту вручную или при помощи инструментов.

• Тромбоз

В раннем послеродовом периоде нарушения в обычно не приводят к чрезмерному кровотечению. Существовавшие ранее аномалии системы свертывания, такие как семейная гипофибриногенемия и болезнь Виллебранда, должны быть рассмотрены в качестве причины потенциального кровотечения. Кроме того, обязательно нужно учитывать меноррагии, семейный анамнез нарушений свертываемости крови, личную историю образования заметных синяков без предшествующего травматизма, кровотечения из полости рта или желудочно-кишечного тракта без явных поражений или носовые кровотечения, продолжительностью более 10 минут.

Приобретенные в процессе беременности аномалии, способные повышать риск кровотечений:

1. отслойка плаценты;
2. внутриутробная гибель плода;
3. эмболия околоплодными водами.

Уровни фибриногена заметно повышены при беременности, и по диапазону его изменений можно судить о возможных рисках кровотечения.

Стоит отметить, что у преобладающего числа женщин, испытывающих ПРК, не отмечалось факторов риска. Часто это может быть комплекс причин, которые достаточно трудно определить во время беременности, родов и после них.

Перечислим основные факторы риска ПРК, приводящие к патологическому состоянию в преобладающем числе случаев.

Дородовые

• Дородовое кровотечение при этой беременности.
• Предлежание плаценты — 12-кратный риск.
• Подозрение или доказанное явление на отслойку плаценты.
• Многоплодная беременность — 5-кратный риск.
• Многоводие или макросомия плода — 5-кратный риск.
• Преэклампсия или вызванная беременностью гипертония — 4-кратный риск.
• Частая беременность — более четырех;
• ПРК в предыдущих беременностях — 3-кратный риск.
• Предыдущий неотход плаценты.
• Азиатское этническое происхождение — 2-кратный риск.
• Материнское ожирение — 2-кратный риск.
• Существующие аномалии матки.
• Возраст матери — 40 лет и старше.
• Материнская анемия. Уровень гемоглобина менее 9 г/л — 2-кратный риск.

Факторы, связанные с процессом родов

• Аварийное кесарево сечение — 4-кратный риск.
• Плановое кесарево сечение — 2-кратный риск, особенно если подобная процедура отмечалась в предыдущих родах.
• Задержка плаценты — 5-кратный риск.
• Латеральная эпизиотомия — 5-кратный риск.
• Оперативные вагинальные роды — 2-кратный риск.
• Тяжелые роды, протекающие более 12 часов — 2-кратный риск.
• Ребенок весом более 4 кг — 2-кратный риск.
• Материнская гипертермия при родах — 2-кратный риск.

Ранее существовавшие материнские геморрагические условия

• Дефицит фактора 8 — гемофилия.
• Дефицит фактора 9 — гемофилия B.
• Болезнь фон Виллебранда.

Симптомы и диагностика опасного состояния после родов

Признаки и симптомы могут включать в себя первоначально:

• учащение пульса;
• ощущение слабости в стоячем положении тела;
• повышенная скорость дыхания;
• пациентки могут чувствовать холод, их кровяное давление может упасть, и они могут потерять сознание.

Словом, симптоматика маточных кровотечений сходна с общими проявлениями массовой кровопотери, поэтому клиническое обследование гарантирует диагностический результат в преобладающем количестве случаев. Некоторые лабораторные и визуальные методы исследований могут помочь прогнозировать потенциальный риск возможных ПРК непосредственно после родов.

Исследование крови на предмет анемии не может гарантировать или исключать маточные кровотечения. Уровень гемоглобина ниже 10-10,5 г/л, как правило, связан с неблагоприятным исходом беременности, и может указывать на скрытое кровотечение в полость матки и во время беременности. Однако уровень гемоглобина не отражает количество потери крови.

Кровотечения после родов — процесс активный, наступающий очень быстро. В опытных руках прикроватные УЗИ могут помочь выявить тромбы или другие побочные продукты нарушения свертываемости крови, которые могут вызвать ПРК в будущем. Дородовые УЗИ незаменимы для обнаружения пациенток с высоким риском предрасполагающих факторов для ПРК, испытывающих, например, предлежание плаценты. Тазовая ангиография также может помочь в диагностике.

Методики лечения послеродового кровотечения

Лечение больных с ПРК содержит два основных компонента, которые выполняются строго последовательно:

• реанимация, исключение акушерских кровотечений и подавление возможного гиповолемического шока;
• идентификация и терапия основной причины кровотечения.

Пациентки с ПРК требуют агрессивных мер по восстановлению и поддержанию объема циркулирующей крови. Кровоостанавливающие методы устанавливаются путем определения силы кровотечения и клинического состояния пациентки. После того как диагноз поставлен, необходимо немедленно принять меры, уведомить службы переливания крови, поскольку своевременное наличие донорской крови, вероятно, будет критически необходимо. Также нужно обеспечить наличие операционной.

Для предотвращения ПРК (послеродового кровотечения) применяют ряд реанимационных мероприятий

• Лежачее положение пациентки должно обеспечить более высокое расположение ног относительно линии спины, что улучшает венозный возврат и согласуется с позиционированием, используемым для диагностики и лечения основных причин кровотечения.
• Применение кислорода.
• Обеспечение внутривенного доступа.
• Внутривенное вливание плазмозаменителей — физраствора и других.
• Переливание крови может быть необходимо, если кровотечение продолжается и общие потери составляют 2000 мл и более, либо клиническое состояние пациентки отражает развитие шока, несмотря на агрессивную реанимацию.
• Применение средств, обладающих кровосвертывающим эффектом.
• Пристальное наблюдение за уровнем сознания пациента, пульсом, кровяным давлением и объемами выделяемой мочи в течение в течение всего реанимационного периода. Диурез 30 мл/ч, скорее всего, указывает на адекватную почечную перфузию.

Кроме того, важно наблюдение за уровнем газов крови и кислотно-щелочного состояния. Пульсоксиметрия полезна для оценки тканевой перфузии и насыщения кислородом. Частая аускультация легочных полей помогает обнаружить отек легких или развитие респираторного дистресс-синдрома. Для пациенток, находящихся в критическом состоянии с продолжающимся кровотечением, размещение артериального катетера может стать полезным для всех парэнтеральных манипуляций.

Факторы риска и события, приведшие к ПРК, могут указать на основную причину патологии. Но на сегодняшний день достоверно известно, что в большинстве случаев послеродовые кровотечения вызваны атонией матки . И это позволяет более направленно рассуждать о необходимости систематического подхода к исключению основных причин. Состояние больной, тяжесть кровотечения и ответ на начальных этапах реанимации позволяют учитывать роль акушерских кровотечений.

Для терапии атонии матки существует несколько подходов. Один из них, применение окситоцина, показан в целях профилактики и лечения послеродового кровотечения.

Оценить размер матки и тонус помогает бимануальный массаж — тактильно пределяется качество ее тонических сокращений. Если матка не очень хорошо сжимается, можно провести энергичный массаж на фоне применения терапевтических дозировок окситоцина.

Опорожнение мочевого пузыря может помочь в оценке патологии, а также позволит облегчить сокращения матки и последующие терапевтические маневры.

Если матка продолжает сокращаться плохо или полностью расслаблена, даже несмотря на применение массажа и введение утеротоников, целесообразно выполнить ручную разведку на предмет наличия задержавшихся тканей плаценты. Это трудно сделать без общей анестезии, поэтому закись азота может стать полезной, если общая анестезия не доступна. Если части тканей плаценты найдены, допускается выполнить ручное их удаление с уровнем обезболивания, который соответствует клинической остроте ситуации.

Хирургическое лечение необходимо, если тонус матки не поднялся, а кровотечение продолжается, несмотря на все усилия. Как правило, это требуется в случае продолжающегося кровотечения, атонической матки, разрыва ее тканей.

Лапаротомия при ПРК после вагинальных родов применяется редко, лучший доступ обеспечивает открытая хирургия.

При хирургическом подходе, часто применяют ряд традиционных процедур

• Перевязка маточных артерий

Является относительно простой процедурой и может быть весьма эффективной в лечении ПРК. Маточные артерии обеспечивают примерно 90 % всего тока крови в матке, поэтому их пережатие обеспечивает время для основных манипуляций и повышает качество свертываемости крови.

• Перевязка артерии яичников

Данная артерия берет начало непосредственно из аорты и связывается анастомозом с маточной артерией в области утероовариальной связки. Лигирование выполняется способом, аналогичным перевязке маточной артерии.

• Лигирование подвздошной артерии

Может быть эффективным для уменьшения кровотечения из всех источников в половых путях за счет снижения давления в тазовом артериальном кровообращеним.

• Гистерэктомия

Является обязательной процедурой, если перевязка внутренней подвздошной артерии завершилась неудачно. Вероятность выгоды от подобной процедуры должна быть сбалансирована с потенциальными рисками. Гистерэктомию применяют, как правило, при множественных кровотечениях, возникающих из шейки матки, ее сводов и наружных половых органов.

• Селективная артериальная эмболизация, или ангиографическая эмболизация

Для лечения ПРК впервые описана более 30 лет назад. В основе метода лежит закупорка несущих артерий искусственными эмболами или прижиганием. В силу сложности и высокого риска осложнений процедура проводится крайне редко.

Возможные осложнения и прогноз

Большинство пациентов с ПРК быстро выявляются и успешно излечиваются до наступления серьезных осложнений. Самым распространенным осложнением является анемия и потеря запасов железа, что приводит к усталости в послеродовом периоде, все это часто проявляется в виде мягкого постурального головокружения. Риски переливания крови хорошо известны и были описаны ранее в других источниках.

Не удивительно, что многие из осложнений тяжелой ПРК связаны с массивной кровопотерей и гиповолемическим шоком. На этом фоне возможно повреждение всех основных органов и систем, особенно дыхательной и почечной. Почечная недостаточность, как правило, самостоятельно ограничена и функция почек восстанавливается полностью. Временный диализ требуется не так часто. Отек легких также является редкостью, однако, может развиться остро или на этапе восстановления по причине перегрузки или дисфункций миокарда. Ответ на стандартную терапию, как правило, хороший.

Беременные женщины подвергаются повышенному риску венозного тромбоза и эмболий. Многие из факторов риска для ПРК также являются таковыми для указанных осложнений, которые часто развиваются при оперативном вагинальном родоразрешении, и тазовой хирургии. Венозный застой вследствие шока и неподвижности также способствует эмболии и тромбозу, что необходимо обязательно учитывать.

Гипопитуитаризм, или синдром Шихана, связан с критической ишемией гипертрофированного гипофиза. Это условие должно быть рассмотрено, если наблюдается отказ лактата.

Родив ребенка, женщина чувствует радость и облегчение. Теперь она в полной мере может ощутить себя матерью. Но могут возникнуть некоторые неприятности, способные омрачить этот период. Речь идет о послеродовом кровотечении. В большинстве случаев все не так страшно, как кажется, ведь под этим термином многие понимают даже скудные выделения, которые идут в норме. Однако отклонение от физиологических показателей может представлять серьезную опасность, что требует от роженицы пристального внимания.

Общие сведения

Послеродовый период наступает с момента выхода из матки последа – плаценты с оболочками – и продолжается на протяжении 6 недель. За это время в половой системе и органах, претерпевших изменения при беременности, происходят инволютивные (обратные) изменения. Иными словами, женский организм постепенно возвращается к первоначальному состоянию.

Сразу после родов внутренняя поверхность матки представляет собой практически сплошную раневую поверхность. Но за счет сокращения мышечных волокон ее размеры минимизируются. Матка уменьшается в объеме, опускаясь все ниже в полость малого таза и на 10 день уже находится за лонным сочленением. Этому способствует грудное вскармливание, во время которого продуцируется гормон окситоцин.

В конце 2–3 недели закрывается и цервикальный канал. А вот слизистая оболочка – эндометрий – требует более длительного восстановления. Базальный эпителий нарастает к 10 суткам после родов, а полное формирование функционального слоя произойдет лишь к окончанию всего периода.

Нормальные изменения

Для женщин очень важно знать, сколько длится кровотечение после родов и насколько обильным оно может быть. Физиологические выделения, которые наблюдаются в этот период, называются лохиями. В первые 2–3 суток они достаточно обильны и состоят преимущественно из крови со сгустками. Вообще, объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах не должен превышать 0,5% от массы тела женщины. Это считается нормой и не способно оказать негативное влияние на организм.

Но уже в конце первой недели выделения становятся более скудными, приобретая коричневатый оттенок. Лишь под воздействием некоторых факторов, таких как физическая нагрузка, половой акт или натуживание, наблюдается усиление лохий. Со временем они трансформируются в сукровичные или желтоватые, полностью исчезая на 6 неделе. Но если кровянистые выделения затягиваются, становятся обильными или вновь возобновляются после перерыва, то следует обязательно обратиться к врачу. А специалист уже определит, в чем причина и даст соответствующие рекомендации.

Физиологические выделения особенно обильны в течение первых 3 суток, а затем они уменьшаются и становятся не такими кровянистыми.

Патологические процессы

Послеродовое кровотечение представляет собой серьезную акушерскую патологию, которая таит в себе реальную опасность для жизни женщины. Оно может возникнуть в различные периоды, что отражено в существующей классификации:

• Раннее – в течение первых 2 часов.
• Позднее – за остальные 6 недель после родов.

Когда женщина теряет больше крови, чем положено, необходимо разобраться, с чем это связано и какие мероприятия предпринимать. Но сделать это нужно за кратчайшее время.

Причины

Появление кровотечения после родов – довольно грозный признак, свидетельствующий об отклонениях в течении физиологического периода или определенных расстройствах в организме женщины. Причинами этой патологии становятся:

• Нарушение отделения плаценты и последа (плотное прикрепление, приращение, задержка или защемление отдельных частиц в матке).
• Снижение сократительной способности матки (гипо- или атония).
• Расстройства в свертывающей системе (коагулопатия).
• Травматические повреждения половых путей.

Следует сказать, что большинство из указанных состояний имеют свои предрасполагающие факторы и провоцирующие аспекты. Их следует обязательно учитывать при проведении диагностических мероприятий. Например, гипо- или атония матки часто возникает у женщин с сопутствующими явлениями и проблемами:

• Многоводие, крупный плод, многоплодная беременность (перерастяжение матки).
• Опухолевые процессы (миомы, полипы).
• Поздние токсикозы.
• Аномалии развития матки (седловидная, двурогая).
• Плацентарные осложнения (предлежание, истинное приращение, отслойка).
• Нейрогормональные расстройства и эндокринопатии.
• Слабость родовой деятельности.
• Оперативные вмешательства.
• Неадекватная медикаментозная терапия (с назначением утеротоников, спазмолитиков, токолитиков).

Причинами коагулопатических кровотечений могут быть общие заболевания системы гемостаза или геморрагические диатезы, к которым относят гемофилию, болезнь Виллебранда, гипофибриногенемию и другие. Но гораздо большее значение имеют вторичные состояния, в частности, ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Он развивается при различных состояниях:

• Преждевременная отслойка плаценты.
• Гестозы (тяжелая преэклампсия, эклампсия).
• Замершая беременность.
• Эмболия околоплодными водами.
• Массивная кровопотеря.
• Переливание большого объема крови.
• Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, сердечные пороки, почечная и печеночная патология, онкология).

Учитывая многообразие вероятных причин, каждый случай требует индивидуального рассмотрения. Чтобы понять, какие процессы стали источником кровотечения, необходимо соответствующее обследование. А полноценную диагностику может провести лишь врач, поэтому единственный путь решения проблемы лежит через консультацию специалиста.

Причинами послеродовых кровотечений могут быть различные состояния – связанные с акушерскими осложнениями, гинекологической или экстрагенитальной патологией.

Симптомы

Кровотечение на ранних сроках, т. е. в первые 2 часа после родов, могут возникнуть практически по любой причине из указанных выше. Но чаще всего речь идет о плацентарных (последовых) аномалиях, маточной гипо- или атонии. Могут наблюдаться и признаки коагулопатии, но это встречается реже. В первом случае отмечается задержка последа в матке – он не выходит на протяжении получаса – или появляется с дефектом на поверхности (признаками наличия дополнительной дольки). Врач проверяет специальные симптомы, свидетельствующие об отделении плаценты:

• Шредера – матка становится более узкой и удлиняется, отклоняясь в сторону.
• Альфельда – удлинение наружного края пуповины.
• Кюстнера-Чукалова – при надавливании над лобком пуповина не втягивается.

Если они отрицательны, то плацента все еще прикреплена к матке и требуются вспомогательные техники для ее извлечения и, соответственно, прекращения кровотечения. При гипотонии матка может сначала сокращаться нормально, а затем расслабиться, что приведет к постепенному нарастанию симптомов.

Бывают и обратные случаи, когда сразу наступает массивная кровопотеря. При пальпации матка мягкая на ощупь, увеличена – дно расположено выше линии пупка. Она не реагирует на внешние стимулы: массаж или введение утеротоников. Обильное выделение крови приводит к нарастанию общих признаков:

• Головокружение.
• Слабость.
• Бледность.
• Падение давления.
• Учащение пульса.

Некупированное кровотечение приводит к геморрагическому шоку и ДВС-синдрому. А последний характеризуется микроциркуляторными и ишемическими расстройствами из-за многочисленных тромбозов мелких сосудов. Но в дальнейшем развивается гипокоагуляция из-за истощения резервов свертывающей системы. В свою очередь, это проявляется следующими симптомами:

• Кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки.
• Кровоточивостью из различных участков тела: матки, операционных ран, зубов, почек, легких, желудочно-кишечного тракта.
• Локальными некрозами кожных покровов и слизистых.
• Полиорганной недостаточностью.
• Анемией и внутрисосудистым гемолизом.
• Эйфорией, дезориентацией, нарушением сознания.

Это очень тяжелое состояние, которое представляет угрозу жизни родильницы. Тяжелые и запущенные случаи, к сожалению, оканчиваются неблагоприятно. Но при ранних неотложных мероприятиях прогноз намного лучше.

Еще одна ситуация, при которой может появиться кровь после родов – это разрывы половых путей женщины. Они наблюдаются довольно часто, особенно при крупном плоде, переношенной беременности, стремительных родах и использовании вспомогательных средств (акушерские щипцы). Кровотечение может приобретать затяжной характер и заметно уже в раннем периоде. Разрывы нередко распространяются на соседние ткани: из влагалища на промежность, из шейки на матку. При повреждении мочевыводящих путей кровь будет выделяться из уретры (гематурия).

Клиническая симптоматика при послеродовых кровотечениях может существенно отличаться, что облегчает постановку диагноза. Но общие признаки также существуют.

Дополнительная диагностика

Чтобы точно установить причину кровянистых выделений после рождения ребенка, врач назначит дополнительные исследования. В зависимости от ситуации, они проводятся в плановом или ургентном порядке. Как правило, необходимы такие диагностические процедуры:

• Развернутый общий анализ крови (эритроциты, тромбоциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, СОЭ).
• Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый индекс, время свертывания и рекальцификации плазмы, фибринолитическая активность).
• УЗИ матки.
• Гистероскопия.
• Кольпоскопия.

Установить причину кровотечения необходимо как можно раньше, в чем и помогают результаты дополнительных исследований. Ориентируясь на них, врач назначит женщине лечебную коррекцию для устранения источника патологии и ее последствий. А какими методами это будет сделано – консервативными или хирургическими – зависит от выраженности и происхождения кровотечения. Но в любом из случаев можно надеяться на полноценное восстановление здоровья.