Внутриартериальная инъекция. Длительная внутриартериальная инфузия лекарственных веществ

Появление в медицинской практике метода внутриартериального введения крови и лекарственных веществ многие авторы связывают с именем отечественного хирурга И. А. Бирило, который в 1937 г. произвел успешное внутриартериальное нагнетание крови агонирующему больному с целью оживления. В действительности же отечественная история этого метода имеет более давние истоки, берущие начало еще в прошлом столетии (А. Н. Филатов, 1953J. При этом, как отмечает С. Ф. Олейник (1955), в начальном периоде внутривенный или внутриартериальный пути гемотрансфузий избирались не по клиническим показаниям, а в основном обусловливались навыками хирурга. Кроме того, в публикациях того времени имели место терминологические неточности, а в ряде дошедших до нас источников вообще не указывается путь введения крови в организм реципиента. Эти обстоятельства в значительной мере затрудняют установление исторической истины. Тем не менее, достоверно известно, что если первое переливание крови в России было выполнено акушером Вольфом в 1832 г., то первое достоверное указание на внутриартериальное переливание крови относится к 1874 г. и принадлежит профессору хирургии Казанского университета Н. И. Студинскому. В работах Н. И. Пирогова (1879), широко пропагандировавшего метод внутриартериального нагнетания крови, имеются указания на то, что профессор Киевского университета С. П. Коломнин несколько раз прибегал «в случаях Отчаянного анемического истощения» к переливанию крови в периферический отдел лучевой артерии у тяжело раненных солдат с травматическими ампутациями конечностей. Кстати, это были первые внутриартериальные переливания крови в боевой обстановке (1877 г. - сербско-турецкая война). Как следует из дошедших до нас источников, С. П. Коломнин произвел более 20 внутриартериальных переливаний крови по поводу острой кровопотери, септицемии и некоторых болезней кожи.

Чрезвычайно важной исторической вехой, положившей начало научному фундаменту метода внутриартериальных инфузий, явились экспериментальные исследования в лаборатории И. П. Павлова, где в 1887 г. впервые был произведен эксперимент - добились жизнедеятельности изолированного сердца животного вне организма.

Указанные эксперименты получили блестящее развитие в опыте А. А. Кулябко, которому впервые в мире (1902) удалось оживить изолированное сердце трехмесячного ребенка через 20 ч после смерти от двухсторонней пневмонии.

На основании опытов А. А. Кулябко и собственных экспериментальных исследований профессором Ф. А. Андреевым в 1913 г. был предложен принцип артериовенозного нагнетания крови для оживления агонирующих больных. Этот принцип в настоящее время не потерял своего значения.

Несмотря на эти чрезвычайно ценные исследования, внутриартериальное нагнетание крови еще длительное время не получало своего развития в клинической практике, что в первую очередь можно объяснить замедленным распространением в практической медицине методов трансфузионной терапии в целом.

Современный этап развития и внедрения в практику метода внутриартериальных инфузий берет начало, как уже указывалось, с публикации И. А. Бирило (1938). С этого времени благодаря работам И. А. Бирило, В. А. Неговского, Б. В. Петровского, В. П. Радушкевича и многих других исследователей, внутриартериальное переливание крови получает все большее распространение. Так, если в довоенное время статистика ограничивалась десятками наблюдений, а в период Великой Отечественной войны - сотнями, то уже в 1953 г. В. А. Неговским было собрано только в отечественной литературе 1714 случаев внутриартериального переливания крови, а в настоящее время такими подсчетами вообще уже перестали заниматься, так как эта методика уже потеряла окраску казуистичности и заняла вполне определенное место среди противошоковых и реанимационных мероприятий.

Переливание крови, плазмозаменителей и других лекарственных веществ в артерию является чрезвычайно ответственным и серьезным мероприятием, требующим строгого соблюдения показаний, противопоказаний и технических правил.

Одним из важных моментов в этом отношении является правильный выбор артерии для инфузии. При этом следует помнить, что известное правило - чем тяжелее больной, тем крупнее калибр артерии для инфузии - следует признать устаревшим и необоснованным, так как пункции крупных артерий всегда представляют определенную опасность возможностью образования тромбов с последующим нарушением кровоснабжения значительных анатомических областей. Поэтому мы полагаем целесообразным, независимо от тяжести общего состояния больного, пользоваться не магистральными, а парными периферическими артериями - лучевой или большеберцовой. Но клиническая ситуация может сложиться таким образом, что понадобятся инфузии в плечевую или бедренную артерии (ампутации, ожоги, отморожения и т. п.).

Внутриартериальное введение

Оно используется в случаях заболеваний некоторых органов (печень, сосуды конечности), когда лекарственные вещества быстро метаболизируются или связываются тканями, создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Тромбоз артерии - более серьезное осложнение, чем венозный тромбоз.

Интратекальное введение (в субарахноидальное пространство). Этот путь применяют для спинномозговой анестезии, а также в тех случаях, когда необходимо создать высокую концентрацию вещества непосредственно в центральной нервной системе (например, антибиотика или глюкокортикоида).

Ингаляции (от лат. inhalo - вдыхать)

Таким путем вводятся в организм газы (летучие анестетики), легко испаряющиеся жидкости, порошки (хромогликат натрия), аэрозоли (бетта-адреномиметики). Через тончайшие стенки легочных альвеол, имеющих богатое кровоснабжение, лекарственные вещества быстро всасываются в кровь, оказывая местное и системное действие. При прекращении ингаляции газообразных веществ наблюдается и быстрое прекращение их действия (эфир для наркоза, фторотан и др.). Вдыханием аэрозоля (беклометазон, сальбутамол) достигается их высокая концентрация в бронхах при минимальном системном эффекте. В большинстве случаев частицы размером более 5 мкм в диаметре оседают в верхних дыхательных путях, размером около 2 мкм достигают концевых разветвлений бронхов и бронхиол; большинство частиц размером менее 1 мкм выдыхается. По мере разветвления бронхов скорость воздушного потока снижается и частицы, находящиеся в нем, оседают на слизистые оболочки.

Преимущества состоят в том, что при ингаляции в форме газов препараты могут быстро захватываться и элиминироваться, что позволяет тщательно контролировать их действие. Это послужило основанием для такого метода введения лекарственных средств в анестезиологии. Аэрозоли обеспечивают большую концентрацию препарата местно и оказывают действие на бронхи (сальбутамол, беклометазон), максимально уменьшают системные эффекты; лекарственные формы в аэрозолях больной может применять самостоятельно.

К недостаткам относятся необходимость специального устройства, сложность использования аэрозолей под давлением для некоторых больных; если больной находится в сознании, препарат не должен оказывать раздражающего действия. Лекарственные средства, предназначенные для местного воздействия, должны применяться только в том случае, если бронхи проходимы, т.е. не должно быть слизистых пробок, например при бронхиальной астме.

Раздражающие вещества путем ингаляции не вводятся в организм, кроме того, поступающие лекарственные средства в левые отделы сердца через вены могут вызвать кардиотоксический эффект.

Местное применение на поверхность кожи или слизистых оболочек.

Некоторые препараты, применяемые наружно (глюкокортикоиды), кроме местного эффекта могут оказывать и системное действие.

Наружные лекарственные средства используют путем прикладывания их к поверхности кожи, на раневую поверхность, закапывают в глаза, нос и ухо.

Смазывание кожи йодной настойкой или другими средствами производят ваткой, намотанной на деревянную палочку. Для втирания в кожу применяют различные мази, пасты или жидкости. Втирание делают продольными движениями пальцев и всей ладони до тех пор, пока лекарственное вещество полностью не впитается в кожу. Если мазь обладает раздражающим действием, втирание лучше производить рукой с надетой на нее резиновой перчаткой.

Трансдермальные лекарственные средства (ТДЛС) доставляются через кожу и системный кровоток. В последние годы разработаны многие лекарственные формы на клейкой основе, обеспечивающие медленное и длительное всасывание, за счет чего повышается продолжительность действия препарата (пластыри с нитроглицерином и др.). При этом устраняется колебание концентрации препаратов в крови, обусловленное элиминацией его при первом прохождении через печень. Таким путем применяется нитроглицерин, который наносят на кожу в форме пластыря. Трансдермально используют скополамин при длительных морских путешествиях, что позволяет морякам избежать побочных эффектов холинолитиков в виде нарушения зрения и сухости во рту. В форме пластырей применяется клофелин. Однако у ТДЛС отмечено одно неожиданное свойство: они могут незаметно для больного отклеиваться и их может найти и наклеить себе другой человек. В частности, необходимо предупреждать родителей, что эти лекарственные формы особенно привлекательны для детей, поэтому они могут использовать их в играх, что приводило уже к тяжелым интоксикациям. Правила хранения для них те же, что и для всех лекарственных средств.

Закапывание лекарственных веществ в нос, глаз и ухо. Закапывание лекарства в нос проводится попеременно сначала в одну, а затем в другую ноздрю с помощью пипетки после тщательного очищения носовых ходов от слизи и корочек. Голова больного должна быть повернута на бок и слегка назад, так чтобы лекарство после закапывания растеклось по внутренней перегородке носа. При насморке именно здесь воспаляется и отекает слизистая оболочка носа. Ошибочно голову больного сильно запрокидывать назад, в этом случае лечебные капли попадут на заднюю стенку глотки. В каждую половину носа взрослым закапывают по 6-7 капель лекарства, а детям по 2-3 капли.

Закапывание капель в глаз, то есть в конъюнктивальный мешок, проводится только стерильной пипеткой, стараясь не задеть кончиком пипетки ресниц больного. Перед закапыванием оттягивают нижнее веко и впускают капли в наружный угол глаза. Во внутренний угол не рекомендуют капать лекарство, так как оно через протоки слезного мешка частично выливается в носовую полость. В пипетку набирают не более двух капель лекарства, так как в конъюнктивальном пространстве глаза помещается не более 1 капли, вторая капля вытекает и ее необходимо снять с кожи ваткой. Если врач прописал больному закапывать по 2 капли 3 раза в день, то необходимо в каждый глаз капать 2 раза и так 3 раза в день.

Закапывание капель в ухо проводится после очищения слухового прохода ватной турундой от гноя. В ухо капают только подогретое до температуры тела лекарство, так как холодные капли, раздражая лабиринт, могут вызвать головокружение и рвоту. Перед закапыванием необходимо больного уложить на бок, левой рукой оттянуть ушную раковину больного уха кзади и вверх для выпрямления наружного слухового прохода, а правой рукой в этот момент закапать подогретое лекарство. Повернуть голову и лечь на больное ухо можно только через 10 минут, для того чтобы не всосавшиеся капли могли вытечь. Взрослым закапывают в среднем 6-8 капель, детям - по указанию врача.

Введение лекарственных средств в конъюнктивальный мешок требует большой осторожности, так как роговица глаза имеет нежный эпителий, повреждение которого может привести к необратимым изменениям. Растворы солей ртути, свинца в глаз не закапывают, а серебра нитрат используют не выше 2% концентрации. Вторая особенность глаза состоит в том, что его конъюнктива обильно снабжена капиллярами, через которые легко всасываются в кровь лекарственные вещества. При закапывании в глаз ядовитых веществ может произойти отравление. Третья особенность глаза связана с поверхностным расположением окончании, чувствительных нервов в роговице и других тканях глаза. В связи с этим сильно и длительно раздражающие и прижигающие вещества в конъюнктивальный мешок не вносят.

Растворы лекарственных веществ в конъюнктивальный мешок вносят в количестве 2 капель, так как большее количество конъюнктивальный мешок не вмещает.

На слизистые оболочки носа, глотки, гортани, бронхов наносят растворы лекарственных веществ в виде капель пара, аэрозолей. Некоторые из них могут быть нанесены на слизистую оболочку носа, например сухой питуитрин. Раздражающие вещества на эти слизистые оболочки (за исключением умеренной концентрации паров раствора аммиака) не наносят из-за возникновения кашлевого и рвотного рефлексов. Через указанные слизистые оболочки (за исключением гортани) легко всасываются лекарственные вещества в кровь, поэтому следует соблюдать осторожность в применении сильнодействующих веществ (например, местного анестетика дикаина).

В гайморову полость носа вводят шприцем противомикробные и противовоспалительные лекарственные вещества в смеси с коллоидными растворами, чтобы удлинить их местное действие и замедлить всасывание лекарственного вещества в кровь.

С целью местного действия на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и влагалища применяют трудно растворимые вещества или вещества средней растворимости, но в лекарственных формах с регулируемой (постепенной) их отдачей или ограниченным всасыванием в кровь. Для этих целей применяют порошки, таблетки, пасты, мази, эмульсии, суппозитории кишечные и влагалищные, спринцевания, клизмы. Выбор той или иной лекарственной формы или готового лекарственного средства для местного нанесения на различные слизистые оболочки зависит от свойств лекарственных препаратов и их лекарственных форм, а также от особенностей слизистых оболочек.

В мочевой пузырь вводят не раздражающие растворы. Опасности резорбции из полости мочевого, пузыря нет, так как его слизистая оболочка практически не всасывает лекарственные вещества. В противоположность ему слизистая оболочка мочеиспускательного канала хорошо всасывает лекарственные вещества. В мужскую уретру вводят не раздражающие бужи и растворы.

Внутриартериальное введение ле­карственных веществ получило ши­рокое распространение при лечении тромбобл итерирующих заболеваний ар­терий конечностей (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман, 1950; Г. Г. Карава­нов и И. В. Мазур, 1962; Ю. М. Лу-бенский, 1967, 1970, и др.). Этот ме­тод введения различных лекарствен­ных веществ для лечения хирургиче­ской инфекции конечностей разрабо­тали В. А. Оппель (1909), С. С. Гир-голав (1910), Curodi (1910), Leriche (1914). Разработке техники длитель­ной внутриартериальнойи 1фузии спо­собствовали ра1оты Sulivan с соавто­рами (1Э59-1964), Clarkson с соавто­рам (1961).

В настоящее время накоплено до­статочное количество клинических на­блюдений, свидетельствующих о том, что с помощью длительных внутри-артериальных инфузий удается до­биться хороших результатов у боль­ных обл итерирующим и заболевания­ми сосудов конечностей в запущенных стадиях, при наличии некроза и уг­рожающей гангрены, когда другие терапевтические мероприятия оказы­ваются неэффективными (Ю. М. Лу-бенский с соавт., 1970; С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975; Bellinger, 1970, и др.). Длительная инфузия методом катетеризации мелких ветвей магистральных артерий имеет пре­имущества перед повторными, часты­ми пункциями артерий. У ряда боль­ных с остро прогрессирующим тече­нием облитерирующего эндартериита внутриартериальная инфузия в соче­тании с поясничной симпатэктомией является последним мероприятием,

которое может спасти конечность от ампутации.

Эффективность этого метода" тера­певтического лечения объясняется не­сколькими факторами. В артерию мож­но ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это обеспечивает возможность соз­дания более высокой концентрации сосудорасширяющих средств, анти­биотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности. Исключи­тельно важное значение имеет пре­имущественно локальное действие пре­парата в пределах сосудистого бас­сейна пораженной конечности, что позволяет избежать неблагоприятно­го общего воздействия сосудорасширя­ющих средств на кровообращение, осо­бенно у больных с нарушением сердеч­ной деятельности. Внутриартериаль­ная инфузия позволяет поддержать длительный контакт лекарственных ве­ществ в сосудистом бассейне пора­женной конечности и путем воздей­ствия на рецепторы сосудов вызывает расширение коллатералей. Внутри-артериальное введение сосудорасширя­ющих средств и раствора новокаина -оказывает положительное воздейст­вие на трофическую функцию тканей (А. А. Вишневский с соавт., 1972).

При гнойно-некротических и рез- , ко выраженных изменениях в ди-стальных отделах конечностей реша­ющее значение может иметь примене­ние антибиотиков. Внутриартериаль­ное введение антибиотиков соответ­ственно чувствительности микрофло­ры раны обеспечивает эффективную концентрацию их непосредственно в очаге инфекции. Клинические на­блюдения и данные инструментальных исследований показали, что под влия­нием внутриартериальной терапии снимается спазм сосудов, улучшает­ся коллатеральное кровообращение, уменьшается боль, стихают воспали­тельные явления, быстрее отторгаются нежизнеспособные ткани и заживают ишемические язвы.

Улучшение кровоснабжения ди-стальных отделов конечности на фоне длительной внутриартериальной ин-фузии позволяет производить некр-эктомии и «малые» ампутации в области стопы, создает условия для заживления раны культи. В благо­приятных случаях таким образом мож­но избавить больного от высокой ам­путации конечности при ограничен­ной гангрене на стопе. Мучительная боль в состоянии покоя также часто устраняется после внутриартериаль-ных инфузий.

Как и другие хирурги (С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975, и др.), мы считаем целесообразным произво­дить длительную внутриартериаль-ную инфузию в сочетании с одновре­менной поясничной симпатэктомией. Некоторым больным с поражением сосудов голени, гнойно-некротиче­скими и воспалительными изменени­ями в дистальных отделах стопы в дополнение к реконструкции бедрен-но-подколенного сегмента после опе­рации проводим длительные внутри-артериальные инфузий.

Отдавая предпочтение внутри-артериальной инфузий, мы назначали отдельным больным также внутри-артериальное введение лекарствен­ных веществ пункционным методом 2-3 раза в неделю.

Для катетеризации артерий исполь­зуем фторопластовые или полиэти­леновые катетеры малых диаметров. Обычно производят катетеризацию a. epigastrica superior, a. circumflexa ilium superficial is, мышечных ветвей бедренной артерии.

Наиболее часто используют пер­вые две артерии. С. М. Курбангале-ев с соавторами (1975) выполняет симпатэктомию и катетеризацию ниж­ней надчревной артерии из одного доступа, применяя разрез кожи дли­ной 12 см, отступя на 2 см от X ребра по направлению к лонному сочлене­нию таза до наружного края прямой мышцы живота. Мышцы, разводят по ходу волокон и через забрюшинный доступ удаляют II и III поясничные ганглии. Затем в нижнем углу раны вертикальным разрезом длиной 4-

5 см рассекают влагалище прямой мыш­цы живота по ее наружному краю и мышцу отодвигают в медиальную сто­рону. В предбрюшинной клетчатке обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 3 см нижнюю надчрев­ную артерию. Периферический конец артерии перевязывают, а в прокси­мальный конец после вскрытия про­света вводят катетер диаметром 2 мм, который затем фиксируют двумя кет-гутовыми нитями, а конец выводят че­рез дополнительный прокол и фикси­руют к коже.

Мы преимущественно используем для катетеризации a. circumflexa ili­um superficialis. Проводят разрез, параллельный пупартовой связке, на 1 см выше ее, длиной 4-6 см. Связку несколько отводят крючком кверху и обнаруживают a. circumflexa ilium superficialis. Последнюю выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной ар­терии. Дистальный конец артериаль­ной ветви перевязывают. Стенку со­суда надсекают и проводят катетер через артерию в проксимальном на­правлении так, чтобы срез его на­ходился на уровне устья. Катетер фиксируют 1-2 лигатурами к арте­риальной ветви, чтобы избежать вы­скальзывания его из сосуда во время инфузий. Конец катетера выводят пу­тем дополнительного прокола тканей и фиксируют 2-3 швами к коже бедра так, чтобы он не препятствовал дви­жениям в тазо-бедренном суставе. В па­лате катетер соединяют с системой, через которую капельно подается лекарственный раствор. Для преодо­ления внутриартериального давления предложены различные устройства, работающие по механическому и пнев­матическому принципу.

Мы используем простую методику: поднимаем бутыль системы емкостью 2-4 л на высоту 2-3 м с помощью специальной штанги, которую можно удлинять или укорачивать по прин­ципу телескопической трубки.

Суточное количество инфузата оп­ределяем из расчета 18-20 капель в 1 мин. Персонал и больной должны знать, в чем заключается сущность манипу­ляции и возможные осложнения. Не­обходимо тщательно следить за ско­ростью инфузии. При отключении системы и перекрытии катетера сле­дует заполнять его раствором гепари­на, чтобы предупредить тромбоз ка­тетера. Можно разрешить больному сидеть и даже ходить. На это время ка­тетер заполняют гепарином и его просвет перекрывают.

После окончания инфузии катетер удаляют из артерии. Для остановки кровотечения прижимают место пунк­ции на 10-15 мин или затягивают ранее наложенную провизорную ли­гатуру.

Предложены различные растворы для внутриартериального вливания. Большинство из них включает раствор новокаина, антибиотики, наркотиче­ские и сосудорасширяющие средства.

Мы обычно используем инфузат, содержащий физиологический раст­вор, реополиглюкин (или желатиноль), гепарин, никотиновую кислоту, АТФ, витамины С, В ъ В в, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства. Дополнительно через каждые 6 ч непосредственно в катетер струйно вводим 2 мл раствора но-шпы или папаверина, то есть сосудорасширяю­щие средства, действующие непосред­ственно на гладкую мускулатуру со­судов. При гнойновоспалительных процессах на стопе включаем в со­став инфузата антибиотики соответ­ственно чувствительности микрофло­ры раны. При выраженных воспали­тельных изменениях на стопе и го­лени у больных облитерирующим эндартериитом при условии мало вы­раженного гнойно-некротического процесса включаем в состав инфузата кортикостероидные гормоны (предни-золон по 10-15 мг в сутки в течение 4-6 дней, затем 5 мг в течение 4- 5 дней), димедрол, пипольфен.

В нашей клинике метод длитель­ной внутриартериальной инфузии в сочетании с одновременной симпат-эктомией (и субтотальной эпинефрэк-

томией у части больных) применен у 28 больных эндартериитом. У 8 пациентов были ишемические язвы, у 20 - гангрена стопы.

Экзартикуляция пальцев, некрэк-томия или «малые» ампутации в об­ласти стопы выполнены у 22 больных. Ампутацию производили одновремен­но или через 3-4 дня после нача­ла внутриартериальной инфузии. Мы предпочитаем выполнять «малые» ам­путации в области стопы через не­сколько дней после начала инфузии у больных с резко выраженным оте­ком стопы и голени, при обширном гнойно-некротическом процессе. В те­чение этого времени под влиянием инфузии улучшаются кровообращение и трофическая функция, уменьша­ются отек и воспалительные явления, более четко выявляется некротиче­ская зона, что создает благоприят­ные условия для заживления культи. Внутриартериальную инфузию целе­сообразно продолжать до полного заживления раны и стихания боли.

Избежать высокой ампутации уда­лось у 24 больных. Длительность инфузии составляла 10-34 дня.

Как показали наши наблюдения, внутриартериальная инфузия в со­четании с симпатэктомией дает осо­бенно благоприятные результаты у больных с окклюзией подколенной и берцовой артерий. При сочетанных окклюзионных поражениях бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий внутриартериальные инфу­зии менее эффективны.

В литературе имеются сообщения об использовании регионарной пер­фузии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями со­судов нижних конечностей. Мнения авторов об эффективности этого ме­тода разноречивы. Мы не имеем лич­ного опыта применения регионарной перфузии при хронических артери­альных заболеваниях. М. П. Вилян-ский с соавторами (1975) осуществля­ет Внутриартериальную инфузию с помощью аппаратов искусственно­го кровообращения путем пункции

Рис. 128. Схемы экономных ампутаций и некрэктомий на стопе

обнаженной бедренной артерии и счи­тает этот метод высокоэффективным при II, III, IV степенях гипоксии.

Внутривенное введение . Введение лекарственных веществ в вену обеспечивает быстрое наступление и точное дозирование эффекта; быстрое прекращение поступления препарата в кровяное русло при возникновении побочных реакций; возможность введения веществ, которые не всасываются из желудочно-кишечного тракта или раздражают его слизистую оболочку.

При внутривенном введении лекарственных средств следует соблюдать предосторожность. Прежде чем вводить препарат, необходимо убедиться в том, что игла находится в вене. Попадание лекарственного вещества в околовенозное пространство может сопровождаться сильным раздражением, вплоть до некроза тканей. Некоторые препараты, например сердечные гликозиды, вводят очень медленно, так как быстрое повышение их концентрации в крови может быть опасным.

Внутриартериальное введение . Для лечения заболеваний некоторых органов (печень, конечности) лекарственные вещества, которые быстро метаболизируются или связываются тканями, вводят в артерию. При этом высокая концентрация препарата создается только в соответствующем органе, а системного действия удается избежать. Следует помнить, что возможный тромбоз артерии является значительно более серьезным осложнением, чем тромбоз вены.

Внутримышечное введение . При внутримышечном введении препарата обеспечивается относительно быстрое наступление эффекта (растворимые лекарственные вещества всасываются в течение 10-30 мин). Таким образом можно применять лекарственные средства, оказывающие умеренное раздражающее действие, а также депо-препараты. Объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл. После введения препаратов внутримышечно могут появиться местная болезненность и даже абсцессы. Не следует делать инъекции вблизи нервных стволов, так как раздражающие вещества могут повреждать нервные волокна, в результате чего появляются сильные боли, а иногда парез мышц. Опасным может оказаться случайное попадание иглы в кровеносный сосуд.

Подкожное введение . При подкожном введении всасывание лекарственных веществ, а следовательно, и проявление терапевтического действия происходит медленнее, чем при внутримышечном и внутривенном введении. Однако эффект сохраняется более длительно. Следует помнить, что подкожно введенные вещества плохо всасываются при недостаточности периферического кровообращения (например, при шоке).

Парэнтеральный путь введения: ингаляционный, интратекальный, местное применение, электрофорез.

Способы применения лекарственных средств, при которых они не вводятся в желудочно-кишечный тракт, называются парентеральными. К парентеральным способам относятся различные виды инъекций, ингаляции, электрофорез и поверхностное нанесение препаратов на кожу и слизистые оболочки.

Ингаляция. Путем ингаляций лекарственные вещества вводят в виде аэрозолей (b-адреномиметики), газов (летучие анестетики) и порошков (хромогликат натрия). При ингаляционном введении лекарственные вещества быстро всасываются и оказывают местное и системное действие. При использовании газообразных веществ прекращение ингаляции ведет к быстрому прекращению их действия (эфир для наркоза, фторотан). При вдыхании аэрозоля достигается высокая концентрация лекарственного средства в бронхах (беклометазон, сальбутамол) при минимальном системном эффекте.

Ингаляционным путем невозможно применение раздражающих лекарственных веществ. Следует помнить о возможном действии ингалируемых лекарственных препаратов, например, средств для наркоза, на окружающих людей. Кроме того, при ингаляциях лекарственные вещества поступают сразу в левые отделы сердца через легочные вены и могут оказать кардиотоксическое действие.

Интратекальное введение . Для непосредственного действия на ЦНС лекарственные вещества вводят в субарахноидальное пространство. Так применяют местные анестезирующие средства для спинномозговой анестезии. Этот путь используется также в тех случаях, когда необходимо создать высокую концентрацию вещества (например, антибиотика или глюкокортикоида) в субарахноидальном пространстве.

Местное применение . Нанесение лекарственных средств на поверхность кожи или слизистых оболочек используется для получения локального эффекта. Однако некоторые вещества при нанесении их на слизистые оболочки носа, глаз и даже кожу могут всасываться и оказывать системное действие. Например, длительное нанесение на кожу глюкокортикоидов приводит к возникновению у больного побочных реакций, подобных таковым при пероральном применении этих препаратов.

В последнее время разработаны особые лекарственные формы, которые фиксируются клейким веществом на коже и обеспечивают медленное и длительное всасывание лекарственного средства, за счет чего увеличивается продолжительность его действия. Таким путем вводятся, например, нитроглицерин и скополамин.

Электрофорез. Метод основан на использовании гальванического тока для переноса лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоко расположенные ткани.