Вагусные пробы. Неотложная помощь при предсердной пароксизмальной тахикардии

Вагусные пробы позволят человеку всегда держать сердце под контролем. Сердечно-сосудистая система - одна из важнейших систем организма, ведь сердце - мотор для перекачки крови и жизненно важный орган. Однако часты случаи смертности населения ввиду нарушения работы этого органа.

Общие сведения

Способность к сокращению мышц сердца обеспечивает нейро-гуморальная регуляция. Сердце, соответственно, оплетено огромным количеством сосудов и нервных окончаний, начинающихся от вегетативной нервной системы. К ВНС причисляются симпатические и парасимпатические нервные клетки.

Принцип работы симпатических нервных окончаний способствует ускорению частоты и интенсивности сокращений этого органа. Парасимпатические нервы работают по обратному принципу: снижение уровня данных показателей. Парасимпатические нервные окончания находятся в тесной взаимосвязи с блуждающим нервом.

Имеют место случаи более быстрой транспортировки импульсов в сердце. Это приводит к развитию тахикардии, которая дает о себе знать учащенным сердцебиением, приводящим к нарушению кровообращения в мозговых структурах, вызывая потерю сознания.

При диагностировании тахикардии применима определенная классификация. Некоторые разновидности тахикардии таят особую опасность для жизни и здоровья человека (их устранение осуществляется приемом лекарственных препаратов), некоторые приводят к нарушению кровотока.

Такие явления купируются посредством вагусных проб. Это методические приемы воздействия на блуждающий нерв посредством выработки рефлекторной реакции другими органами и системами.

Результат данной процедуры - снижение интенсивности сокращений сердца. С этими приемами пациента должен ознакомить врач, если диагностирована тахикардия с хорошим развитием, не угрожающая жизни и здоровью, а пробы осуществляются собственными силами и призваны убрать неприятные симптомы, причиной которых является ускорение сердечного ритма.

Вагусные пробы - это:

1. 1. Массирование каротидного синуса, который представляет собой не что иное, как разветвление сонной артерии на внутреннюю и наружную части. Это участок, обладающий большим количеством рецепторов, отличающихся способностью к обнаружению незначительных по интенсивности колебательных движений в давлении и газовой составляющей кровяной жидкости.
2. 2. Проба Ашнера - интенсивное надавливание на глазные яблоки в закрытом состоянии.
3. 3. Рефлекторная реакция "ныряющей" собаки - задерживание дыхания и опускание лица в емкость с водой. Надо обложить лицо, находящееся в жидкости кубиками льда.
4. 4. Проба Вальсальвы - натуживание в состоянии глубокого выдоха.
5. 5. Выполнение приседаний на корточках в сочетании с натуживанием.
6. 6. Вызов искусственной рвоты посредством надавливания на корешок языка.
7. 7. Кашлевой рефлекс.

Методика выполнения

Какова методика проведения вагусных проб? Данный прием берет в основу механический способ воздействия на нервные пучки, ядерные структуры которых расположены в головном мозге и отличаются способностью к передаче сигналов ядерным структурам блуждающего нерва.

Пробы, используемые специально для определения роли вегетативной нервной системы в развитии аритмий, называют вегетативными пробами. Их сущность заключается в том, что с помощью каких-либо воздействий (например, лекарственных препаратов, механических раздражителей и т.д.) происходит повышение тонуса симпатической-парасимпатической нервной системы. Знание роли вегетативной нервной системы в возникновении и развитии аритмий имеет важное значение в подборе лечения нарушений ритма. Иллюстрации влияния вегетативной нервной системы на аритмии вы еще неоднократно встретите на страницах нашего сайта.

Основными вегетативными пробами, применяемыми в настоящее время, являются:

1. Фармакологические пробы:
   • с бета-адреноблокаторами;
   • с атропином.
2. Вагусные пробы:
   • массаж каротидного синуса, а также прием Чермака-Геринга (поочередный массаж каротидных синусов);
   • проба Вальсальвы, или проба с натуживанием.
3. Тилт-тест, или проба с пассивным ортостазом.

Фармакологические пробы

Регистрируют исходную ЭКГ пациента, затем ему дают лекарственный препарат и наблюдают за характером изменений ЧСС и ЭКГ.

Фармакологические пробы проводят с самыми различными веществами. Мы приводим в пример наиболее широко и часто используемые пробы с атропином и бета-адреноблокаторами.
При введении атропина подавляется влияние блуждающего нерва (вагуса) на сердце и увеличивается активность симпатической нервной системы (СНС)

Если при этом появляются или увеличиваются уже имеющиеся нарушения ритма (НР), то они считаются симпатозависимыми.
Препараты, обладающие бета-блокирующим действием, наоборот, подавляют влияние СНС на сердце и повышают, соответственно, вагусные влияния, а появляющиеся аритмии называют вагусзависимыми.

Вагусные пробы

Вагусные пробы – это рефлекторные пробы. При их проведении происходит раздражение блуждающего нерва и, как следствие, уменьшение ЧСС и уменьшение симпатозависимых аритмий.
Однако следует иметь в виду, что не все вагусные пробы так уж и безобидны. Некоторые из них должны выполняться только квалифицированным специалистом в лечебных учреждениях (больнице, поликлинике, консультативно-диагностических центрах и т.п.).

Чаще всего такие пробы используют в диагностических целях при одновременной съемке для определения роли вегетативной нервной системы (ВНС) в развитии аритмии. Поэтому самостоятельно прибегать к ним нельзя. Но есть приемы, которые вы вполне можете освоить и применять для устранения или профилактики приступов аритмии. Только сначала обязательно посоветуйтесь с вашим лечащим врачом. Он оценит, с учетом характера вашей аритмии, необходимость вагусных проб и, в случае надобности – научит правильному их проведению.

Тилт-тест

«Тилт-тест» (от английского tilt – наклон). Эта проба является чувствительной, легко воспроизводимой и широко внедряется в последнее время в медицинскую практику во всем мире. Она проводится в хорошо проветриваемом помещении не ранее чем через 1.5 – 2 часа после приема пищи.

Пробе предшествует 15-минутный отдых больного в положении лежа на спине на специальном поворотном столе, пристегнутого специальным ремнем безопасности, и с закрепленными нижними конечностями. Затем стол с пациентом переводится в вертикальное положение (под углом 60 градусов горизонтальной плоскости), ноги при этом находятся внизу. Во время пробы в течение 30 минут или до появления симптомов недомогания обследуемый находится в расслабленном состоянии. После окончания пробы пациента возвращают в исходное горизонтальное положение.

Рис. 1 Тилт-тест

Во время проведения исследования следят не только за общим состоянием и самочувствием пациента, но и обязательно наблюдают за изменением артериального давления, ЧСС и данных ЭКГ. Тест считается положительным при развитии синкопального состояния (обморока) или одной из следующих реакций: снижение систолического давления более чем на 30 мм рт.ст. от исходной величины, возникновение аритмии, появление артериальной гипотензии вместе с брадикардией, нарушение проводимости.

При переходе из горизонтального в вертикальное положение происходит депонирование крови в нижних конечностях, активация вегетативной нервной системы. Именно поэтому изменяются артериальное давление, частота сердечных сокращений, может возникнуть обморочное состояние, появиться аритмия и нарушение проводимости.

Вегетативные пробы применяют не только для оценки участия ВНС в развитии аритмий. Их широко используют для изучения работы синусового узла – при подозрении на «заболевание» основного водителя ритма. Иногда вагусные пробы применяют с лечебной целью.

Подготовлено по материалам книги "Нарушения ритма сердца" Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Овечкина М.А. и др.

Под механическим раздражением блуждающего нерва понимают оказание механичес­кого надавливания на некоторые рецепторы блуждающего нерва, вызывающего быстрое рефлекторное повышение его тонуса (рис. 25).

Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовентрикулярный узел. Повы­шенный тонус нерва замедляет частоту сокращений предсердий, замедляет атриовен­трикулярную проводимость и ввиду этого снижает частоту сокращений желудочков.

Раздражения блуждающего нерва (вагусная проба): SA - синусовый узел; AV - атриовен­трикулярный узел.

Раздражения блуждающего нерва можно использовать в качестве диагностической и терапевтической процедуры. Приемы механического раздражения блуждающего нерва составляют существенную часть исследования больных с тахикардиальными нарушениями сердечного ритма. Диагностическое значение вагусных проб возрастает, когда их прово­дят в сочетании с продолжительной записью электрокардиограммы и аускультацией серд­ца до, во время и после раздражения блуждающего нерва. При помощи вагусной пробы преследуется цель замедлить частоту сокращений предсердий, атриовентрикулярную проводимость и частоту сокращений желудочков и таким образом облегчить толкование наджелудочкового ритма. Вагусные пробы имеют значение для дифференциального диаггноза между отдельными наджелудочковыми тахикардиями - синусовой, предсердной, узловой, мерцанием предсердий, трепетанием предсердий, и между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями. Синусовая тахикардия преходяще замедляется во время раздражения блуждающего нерва, после чего частота сердечной деятельности возвращается к исходным величинам. Пароксизмальная предсердная или узловая тахикардия прекра­щается внезапно, и синусовый ритм восстанавливается или же не наступает никакого эффекта (закон «все или ничего»). При трепетании и мерцании нарастает степень атрио­вентрикулярной блокады и частота желудочковых сокращений во время стимуляции блуждающего нерва замедляется. Желудочковая тахикардия, как правило, не изменя­ется под влиянием вагусных проб.

Вагусные пробы могут вызвать нежелательные побочные явления даже у людей со здоровым сердцем. Описываются отдельные случаи, закончившиеся смертельным исходом после раздражения блуждающего нерва. Наиболее опасными осложнениями являются асистолия сердца с прекращением синусовой, узловой и желудочковой автоматии, возник­новение желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. Редко,у пожилых людей, после нажима на каротидный синус может наступить тромбоз мозговых сосудов. Раздра­жение блуждающего нерва приводит к снижению минутного объема сердца в некоторых случаях может вызвать внезапное падение артериального давления и, как исключение, острую левожелудочковую слабость.

При механическом раздражении блуждающего нерва чаще всего используют метод надавливания на каротидный синус, пробу Вальсальвы и надавливания на глазное яблоко.

Главная цель неотложного лечения пароксизмальных тахиаритмий - восстановление синусового ритма или уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

При осложненных нарушениях ритма.

В клинической картине редко наблюдается осложнения этого нарушения. Однако если аритмия привела к резкому ухудшению состояния пациента (падение артериального давления, аритмический шок, отек легких, церебральные расстройства), то адекватным методом неотложной помощи будет электроимпульсная терапия (ЭИТ), начиная с разряда в 50 Дж.

При неосложненных нарушениях ритма применяются следующие методы:

а) Вагусные пробы - проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера), массаж каротидного синуса (односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с) кашлевой, рвотный рефлексы, обкладывание лица кусочками льда. Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%.

б) Если нет эффекта в течение 30-40 сек, то медикаментозное лечение:
АТФ - 10 мг (1 мл) в/в струйно за 2-5 сек. Очень высок его эффект при реципроктных атриовентиркулярных тахикардиях. При отсутствии эффекта в течение 2 мин. дальнейшая тактика;
изоптин (верапамил, финоптин) действует преимущественно на узловую ткань, и особенно эффективен при AV тахикардиях. До его назначения необходимо обязательно выяснить:
- принимает ли больной бета-блокаторы, так как недопустимо сочетание изоптина с b-блокаторами (даже перорально!!). Если больной постоянно принимает бета-блокаторы, то ввести обзидан (пропранолол) 5 мг на 10 мл физраствора в/в медленно струйно. При отсутствии эффекта в течение 30 мин., использовать ЭФИ. Противопоказан при артериальной гипотонии, сердечной недостаточности, бронхоспазме, СССУ;
- необходимо избегать его назначения в течение 24-48 час. после лечения новокаинамидом или хинидином (возможна асистолия).

Не следует назначать изоптин при артериальной гипотензии (САД 100 мм рт.ст.), синдроме слабости синусового узла (СССУ), тяжелой застойной недостаточности кровообращения.

Изоптин вводится в/в струйно медленно в дозе 5 мг с 5 мл физраствора. При отсутствии эффекта спустя 5 мин. вводить по 5 мг каждые 5 мин. до общей дозы 20 мг (при ИБС и у больных старше 60 лет-до 10 мг).
Эффективность при наджелудочковой тахикардии достигает 80%.

Дигоксин до 0,25 мг, или строфантин до 0,5 мг в/в струйно -показаны, если имеются явления сердечной недостаточности. Эффективность ниже, чем у изоптина. Противопоказаны при подозрении на дигиталисную интоксикацию, а также при синдроме WPW;
кордарон - до 300 мг в/в болюсом (противопоказан при СССУ);
новокаинамид - до 1 г (препарат, способный привести к развитию острых внутрижелудочковых блокад, противопоказан при них же и артериальной гипотензии);
препараты калия и магния могут играть большую вспомогательную роль, а иногда и купировать приступ наджелудочковой тахикардии. Применяются в виде поляризующей смеси, в состав которой можно вести 10-30 мл 25% сульфата магния;
желателен мониторинг ЭКГ. Назначение всех препаратов должно проводиться с учетом побочных эффектов, которые обычно усиливаются при сочетании антиаритмиков.

Особенности лечения наджелудочковои тахикардии при синдроме WPW. Изоптин, и, прежде всего, строфантин способны улучшать проведение по дополнительным путям, поэтому их применение нежелательно. Показано применение выше перечисленных препаратов IA, IС, II, III групп.

в) Частая чрезпищеводная кардиостимуляция - очень эффективный метод купирования при наджелудочковои тахикардии (при реципроктном механизме почти 100%). Метод заключается в нанесении серии («пачки») экстрастимулов на миокард предсердий, обрывающих циркуляцию возбуждения в петле ри-энтри. Может применяться даже на догоспитальном этапе.

г) В случаях, когда не удается достичь восстановления синусового ритма или уменьшения частоты сердечных сокращений с помощью антиаритмических препаратов, целесообразно использование электростимуляции сердца или электроимпульсной терапии.

Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии (в том числе АВ-узловая риентри тахикардия, синдром WPW)

К пароксизмальным наджелудочковым тахикардиям (ПНЖТ) относятся нарушения ритма сердца с локализацией аритмогенного очага в предсердиях или АВ-соединении. Традиционно ПНЖТ называют группу тахиаритмий, отличных по ЭКГ-проявлениям от фибрилляции и трепетания предсердий. К ПНЖТ относят тахикардии, возникающие у пациентов с синдромом WPW, и АВ-узловую ри-ентри тахикардию.

Распространенность. ПНЖТ встречаются сравнительно редко (приблизительно 1 случай на 2-3 тыс. человек).

Факторы риска. Условия для возникновения ПНЖТ формируются внутриутробно, однако клинические проявления могут возникать через годы или даже десятилетия после рождения. Обычно образ жизни и наличие сопутствующих заболеваний не оказывает влияния на вероятность возникновения ПНЖТ. В редких случаях ПНЖТ могут провоцировать электролитные нарушения, заболевания щитовидной железы, злоупотребление алкоголем и кофеином и.т.д.

Клиническая картина. Обычно пациенты с ПНЖТ предъявляют жалобы на эпизоды ритмичного сердцебиения с внезапным началом и окончанием.

Прогноз. В подавляющем большинстве случаев ПНЖТ не влияет на продолжительность жизни. Однако у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность) пароксизмы ПНЖТ могут приводить к их декомпенсации.

Терапевтическое лечение. Терапевтическое лечение включает в себя два аспекта: (1) восстановление синусового ритма и (2) профилактика рецидивов.

Для восстановления синусового ритма могут применяться следующие методы:

1) Вагусные пробы - методы физического воздействия, направленные на повышение тонуса блуждающего нерва, подавляющего активность аритмии (см. таблицу). В большинстве случаев данные методы могут безопасно использоваться пациентом при отсутствии медицинского наблюдения.

* Применение данного метода допустимо только при отсутствии атеросклеротического поражения сонных артерий!

2) Внутривенное или пероральное введение антиаритмических препаратов

Самостоятельный прием антиаритмических препаратов («таблетка в кармане») является допустимым методом восстановления синусового ритма у пациентов без структурной патологии сердца. Однако метод может быть использован только после врачебной консультации и/или проверки безопасности и эффективности конкретного антиаритмического препарата в стационаре.

3) Чреспищеводная электрокардиостимуляция

При неэффективности вагусных проб и медикаментозной терапии возможно проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции, которая быстро и эффективно (не менее 90-95%) может восстановить синусовый ритм у пациентов с ПНЖТ.

4) Электрокардиоверсия

См. раздел Электрическая кардиоверсия

Профилактика рецидивов:

1) При часторецидивирующих ПНЖТ для эффективного контроля аритмии может потребоваться длительный прием антиаритмических препаратов. Следует отметить, что обычно эффективность антиаритмических препаратов составляет не более 50%.

2) Эффективной и безопасной альтернативой антиаритмической терапии является , которая позволяет добиться полного излечения у большинства пациентов (95-99% случаев).

По вопросам лечения аритмий обращайтесь по телефону: