Ушивание ран сердца. Ранения перикарда и сердца

История хирургии ранений сердца

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии - решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» (950 г. до н.э.).

Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфори-руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого же-лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, пи-сал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони-кающие. Проникающие, в свою очередь, - на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь - с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений - не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Тампонада сердца - состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте-чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу-бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на-блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% - сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% - изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак-торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца - локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) - встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) - в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая - АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) - в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) - в 33%.

Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования - УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма - у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя под-мышечная линия и справа - парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля-ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио-лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе-нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом-нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.

3206 0

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца эти авторы относят: 1) симптомы гемоперикарда— расширение границ, сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца; 2) симптом пневмоперикарда—наличие полоски воздуха между тенью сердца и перикарда; 3) симптом гемопневмоперикарда — увеличение размеров сердца, сглаженность его дуг, горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и перикарда; 4) изменение пульсации сердца.

Косвенными рентгенологическими признаками ранения сердца авторы считают наличие жидкости в левой плевральной полости и ограничение подвижности левого купола диафрагмы при соответствующих клинических и морфологических данных.

В 1959 г. П. Н. Напалков и соавт, в «Вестнике хирургии им. И. И. Грекова» изложили тактические установки, касающиеся лечения раненных в сердце. Довольно четко была сформулирована лечебная тактика: в настоящее время наиболее правильным решением вопроса при ранении сердца является экстренная операция при наличии необходимых условий и квалификации врача. Целью операции являются остановка кровотечения и ликвидация тампонады сердца.

Методом выбора служит наложение швов на рану сердца. Тяжелое, даже терминальное состояние больного должно стимулировать к быстрейшему производству операции с дальнейшими мероприятиями по оживлению организма. Только при абсолютной невозможности произвести операцию допустимо-консервативное лечение: общие мероприятия для остановки кровотечения, пункции перикарда для уменьшения тампонады сердца. На межобластной конференции хирургов в Перми, посвященной травме груди, анализ большого фактического материала убедительно показал, что эта тактическая установка выдержала испытание временем — она была признана единственно правильной. Между тем некоторые авторы рекомендуют перикардиоцентез вместо ушивания раны сердца.

Подобное мнение высказали М. Ravitsh и A. Blalock в 1949 г.: при многих ранениях сердца, которые не заканчиваются немедленной смертью, кровотечение ослабевает и останавливается вследствие тампонады, но не возвращается, когда тампонаду, которая является угрожающим жизни состоянием, устраняют путем аспирации. Эта точка зрения вновь прозвучала в сообщении Ch. Hatcher и Н. Bahnson (1963).

В последующих публикациях Boyd и соавт. (1966), L. A. Brewer и R. С. Carter (1968) и других авторов уже представляется в качестве категорической рекомендации начинать лечение с перикардиоцентеза и только при отсутствии эффекта выполнять срочную торакотомию. А. Н. Беркутов (1968) в связи с этим высказал ряд опасений. Нередко при операциях в перикарде находят сгустки крови, которые невозможно удалить через иглу; организация этих свертков крови может привести к осложнениям.

Перикардиоцентез действительно устраняет блокаду сердца, улучшает его работу, но не гарантирует от возобновления кровотечения и рецидива сдавления. W. Sugg и соавт. (1968), проанализировав 459 случаев проникающих ранений сердца, высказались за срочную торакотомию. Такой же тактики придерживаются I. Asfaw и A. Arbuiu (1977), S. S. Oparah и А. К. Mandal (1979).

Таким образом, следует признать как непреложное правило, что всякая кровоточащая рана сердца подлежит ушиванию. В то же время нельзя не согласиться с примечанием редакции журнала «Вестник хирургии», сделанным к статье Н. С. Анишина и соавт. (1973): «При выраженном сдавлении сердца (сердечной блокаде) необходимо произвести пункцию перикарда, удалить жидкую кровь и оперировать после улучшения работы сердца.

Улучшение работы сердца обычно наступает после эвакуации крови из перикарда». По данным P. S. Beddy и соавт. (1978), перикардиоцентез вызывает увеличение сердечного выброса с 3,87 ±1,77 до 7 ±2,2 л/мин. Пункцию перикарда при ранении сердца следует рассматривать не только как диагностический, но и как лечебный метод, который позволяет выиграть время, необходимое для полноценной подготовки к операции и выполнения ее в лучших условиях [Буглов Г. К., 1972; Mattox К. L. et al., 1975; Siemens К. et al., 1977]. Чем раньше начата операция, тем больше шансов на благоприятный исход.

Особенно дорога каждая минута при тампонаде сердца. Крайняя тяжесть состояния обязывает к немедленной торакотомии. Внутривенное введение жидкостей при тампонаде сердца ведет к повышению венозного и снижению артериального давления, поэтому до ликвидации тампонады струйная внутривенная инфузия противопоказана [Буглов Г. К., 1972; Виноградова О. П., Фидрус Е. И., 1972].

Успех лечения определяют три фактора: срок доставки, быстрота оперативного вмешательства и интенсивная терапия [Королев Б. А. и др., 1976].

R. L. Fulton (1978) справедливо утверждает, что если больной с ранением сердца доживает до операционной, то он должен выжить. Ликвидация тампонады сердца, остановка кровотечения, восстановление ОЦК — основные принципы лечения этих раненых.

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть по возможности малотравматичным, но вместе с тем должен обеспечивать удобную ревизию всех внутригрудных органов, повреждение которых встречается довольно часто.

В последние годы получила широкое распространение стандартная боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью — от левого края грудины до заднеподмышечной линии без дополнительного пересечения реберных хрящей. Это наиболее удобный и рациональный разрез, обеспечивающий достаточно широкий доступ к сердцу.

Предупреждение ранения внутренней грудной артерии легко достигается введением разреза под контролем пальца, ощущающего пульсацию сосуда у края грудины.

При вскрытии плевральной полости в ней обычно находят значительное количество крови. Если перикард растянут скопившейся кровью, напряжен, то ранение сердца не вызывает сомнений. Уместное напомнить указание Ю. Ю. Джанелидзе (1953), что целость перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следовательно, не исключает повреждения сердца. Если рана сердца небольшая и непроникающая, кровоизлияние в полость перикарда редко бывает значительным.

При широких и низко расположенных ранах перикарда кровь довольно свободно вытекает в плевральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникновение тампонады сердца.

Обычно раны перикарда невелики и для осмотра сердца их приходится увеличивать продольным разрезом до 8—10 см, ведя его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлением выбрасываются жидкая кровь и сгустки. Не теряя времени на их удаление, нужно приступить к осмотру сердца. Для этого хирург быстро вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь, а большой палец удерживал его спереди.

Если рана расположена на передней или боковой поверхности сердца (чаще всего в области левого желудочка) и из нее фонтаном извергается кровь, то до наложения шва прикрывают рану тем же пальцем. Когда повреждение невелико, кровотечение может отсутствовать вследствие закупорки раневого отверстия тромбом. Нельзя забывать и о сквозных ранениях, при которых чаще всего бывают трагические ошибки. По сводным данным Ю. Ю. Джанелидзе (1941), они были причиной 3,5% летальных исходов после операций по поводу ранений сердца.

Для ревизии задней поверхности сердце осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Сердце плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать остановку вследствие перегиба сосудов. Опасно и слишком энергичное потягивание книзу, ведущее к уменьшению просвета легочных вен и запустеванию полостей сердца, что также угрожает остановкой сердца.

При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при более значительных размерах пользуются матрацными швами; иногда целесообразно предварительно свести края раны временными лигатурами-держалками, а затем ушить рану, после чего держалки удалить. Шов стенок желудочков должен захватывать всю толщу миокарда, но не должен проникать в полость сердца.

Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы. С целью меньшего повреждения ткани пользуются круглыми (лучше атравматичными) тонкими или средней толщины иглами. Ушивая стенку желудочка, вкол делают так, чтобы вторым движением иглы захватить другой край раны. На тонкостенных предсердиях нити проводят через все слои.

В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, капрон. Кетгутовые нити могут рассосаться раньше, чем наступит надежное срастание раны сердца. Исключение составляют хромированный кетгут и супрамид. Швы затягивают осторожно, чтобы не прорезать стенку. Прорезывание швов — одно из наиболее тяжелых осложнений: рана сердца приобретает крестообразный вид, кровотечение усиливается. В этих случаях при наложении матрацного шва в качестве подкрепляющего материала используют кусок большой грудной мышцы с фасцией или лоскут перикарда.

Некоторые хирурги считают наиболее надежным материалом, предотвращающим прорезывание швов, жир перикарда (М. И. Шалаев). Часто используемое при повреждениях других органов иссечение ткани перед наложением швов на рану с неровными краями в хирургии сердца неприменимо. Фаза работы сердца при наложении швов практического значения не имеет.

При ушивании раны сердца необходимо проявлять исключительную осторожность в отношении собственных сосудов сердца. Перевязка коронарных артерий в принципе недопустима, так как вызывает опасные расстройства сердечной деятельности, обусловленные ишемией миокарда, возникающей при недостаточно развитом коллатеральном кровообращении. При повреждениях коронарной артерии идеальным является сосудистый шов.

Есть основания надеяться, что он скоро будет достоянием хирургических клиник [Колесов В. И., 1977]. Пока же приходится ограничиваться лигированием сосудов. Образование ишемических участков или некроза сердечной мышцы после перевязки сосуда не всегда чревато роковыми последствиями, о чем свидетельствует одно из наших наблюдений.

Больной К., 38 лет, поступил в крайне тяжелом состоянии с двусторонним ножевым ранением груди. Срочная левосторонняя торакотомия. В плевральной полости около 2 л крови. Перикард напряжен, с небольшой раной, прикрытой сгустком крови. После рассечения перикарда обнаружены проникающая рана правого желудочка длиной 1 см, расположенная близко к передней продольной борозде, и полное пересечение передней; нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наложены четыре шелковых: шва с прошиванием концов сосуда. Во время этих манипуляций дважды: наступала остановка сердца. Проводились массаж, нагнетание крови в плечевую артерию. Реинфузировано 1800 мл крови.

Выполнена также торакотомия справа. Ушиты раны нижней доли легкого, печени, диафрагмы. В послеоперационном периоде на ЭКГ выявлены изменения, характерные для обширного инфаркта стенки левого желудочка. Выздоровление. Обследован через 3 года. Состояние хорошее, трудоспособен.

Опасность ранения различных отделов сердца неодинакова. Особо угрожающими являются повреждения межжелудочковой перегородки на границе с предсердиями, в области сосредоточения волокон проводящей системы.

Действия хирурга в этих зонах должны быть предельно осмотрительными, а обращение с сердцем — бережным и нежным. Неосторожные манипуляции, наслаиваясь на чрезмерно сильные раневые импульсы, могут вызвать серьезные расстройства вплоть до остановки сердца.

Внезапное прекращение сердечных сокращений — одна из опасных ситуаций, которые могут возникнуть во время оказания помощи раненному в сердце.

К известной технике прямого массажа сердца надо добавить, что массаж не должен быть непрерывным, так как первое сокращение часто появляется только после паузы в массаже. Прекратить массаж сердца допустимо лишь тогда, когда сокращения будут достаточно сильными и устойчивыми.

Подчеркнем, что восстановленная массажем деятельность сердца с зашитой раной будет полноценной и устойчивой только при достаточном наполнении его полостей кровью. Поэтому как во время наложения швов, так и при проведении массажа нужно увеличить подачу в кровяное русло крови и ее заменителей не только внутривенно, но и внутриартериально или даже внутриаортально [Петровский Б. В., 1954].

После ушивания раны сердца полость перикарда должна быть освобождена от крови и сгустков. При этом надо по возможности меньше травмировать эпикард и перикард протираниями, которые вызывают в дальнейшем слипчивые процессы.

Перикард ушивают редкими одиночными швами для создания оттока при возможном образовании воспалительного экссудата. Нельзя забывать, что поврежденные межреберные сосуды в связи с падением в них давления легко тромбируются и временно перестают кровоточить, а в послеоперационном периоде могут дать сильное кровотечение.

Известны летальные исходы [Лобачев С. В., 1958], связанные с недоучетом этого фактора. Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после ушивания раны сердца не следует спешить «уходить» из грудной полости до подъема артериального давления, чтобы своевременно выяснить дефекты шва и гемостаза [Королев Б. А. и др., 1976].

12110 0

В случае необходимости наложения швов на сердце все мероприятия нужно осуществлять максимально быстро. Для этого выбирают наиболее простые оперативные доступы -переднебоковую горизонтальную торакотомию по четвертому или пятому межреберью от края грудины до задней подмышечной линии. Перикард, как правило, вскрывают продольно.

Успех операции напрямую зависит от качественного осмотра поврежденного органа. При этом обязательным является осмотр задней его стенки. Для этого осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Важно помнить, что слишком энергичное приподнимание чревато его остановкой из-за перегиба сосудов.

Ревизия состояния раны необходима для оценки объема повреждения и выработки плана ее зашивания, так как всякое повреждение миокарда требует восстановления анатомической целостности. Даже обнаружив непроникающее повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, рану все-таки следует зашить. Это снижает риск вторичного кровотечения и образования аневризмы.

Алгоритм хирургических манипуляций ни в коем случае не предусматривает иссечение краев раны. Эта процедура, обычно применяемая при обработке ран в других областях хирургии, при ранениях сердца недопустима!

Вырабатывая план зашивания раны сердца, следует ограничиться минимальным количеством швов. Это мотивируется сложными функциональными и гистологическими особенностями этого органа.

Наложить швы на функционирующее сердце, особенно в условиях интенсивного кровотечения, технически довольно сложно. Поэтому сердце на время, необходимое для проведения оперативного приема, фиксируют. Для этого края разреза перикарда удерживают зажимом и осторожно подтягивают кпереди. Аналогичного эффекта можно достичь, фиксируя сердце четырьмя пальцами левой руки со стороны задней стенки (рис. 25.1). При необходимости свободным большим пальцем можно остановить кровотечение, заливающее рану. Во время зашивания раны хирург правой рукой накладывает швы, а ассистент их завязывает.

Рис. 25.1 Фиксация сердца четырьмя пальцами левой руки со стороны задней стенки. Большим пальцем можно осуществлять прижатие раны для временной остановки кровотечения

Во время завязывания узла, кроме герметичности, необходимо добиться выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками. Поэтому для этой цели можно использовать обвивной вьшорачивающий шов предсердий.

Техника зашивания раны желудочка определяется объемом, формой.и глубиной повреждения. Но в любом случае шов должен проходить через всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения. Прокол иглой стараются сделать одним движением, захватывая одновременно другой край раны. При выраженном кровотечении целесообразно наложить на рану 1-2 П-образных шва. После этого используют отдельные узловые или непрерывные швы (рис.25.2).

Рис. 25.2 При значительных размерах раны и выраженном кровотечении применяют П-образные швы. Между ними накладывают отдельные узловые или непрерывные швы

При наложении швов на стенку сердца в стежок нельзя захватывать крупные неповрежденные ветки коронарных артерий, так как это вызывает некроз стенки миокарда. П-образные швы с проведением нити под указанными сосудами помогут избежать этого осложнения (рис. 25.3).

Рис. 25.3 Использование П-образных швов с проведением нити под крупными неповрежденными ветками коронарных артерий поможет избежать некроза стенки миокарда

Главная трудность, с которой придется встретиться неопытному хирургу при прошивании раны сердца, — прорезывание накладываемых швов. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями - неумелым затягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью, стягивая их постепенно.

Если прорезывания швов избежать не удается, — целесообразно наложить П-образные швы. Их можно укрепить прокладками из фасции, лоскутами перикарда, мышцы и синтетической ткани (капрона, тефлона и др.).

После того, как рана сердца зашита, необходимо убедиться в отсутствии других повреждений и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Во избежание возникновения тампонады сердца при непредвиденных кровотечениях, перикард ушивают редкими узловыми швами, используя рассасывающиеся нити.

Пункция перикарда.

Пункция перикарда может выполняться с:

а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)

б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.
2. Затем иглу наклоняют и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).
3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови
2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)
3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)
2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков
3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов — П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард).
4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

1. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.
2. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.
3. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

Шов Суита - представляет собой узловой шов, накладываемый через все слои бронха по мере его пересечения. Участок бронха, дистальнее места пересечения, зажимают зажимом Федорова или бронходержателями. Стенку бронха на небольшом протяжении пересекают скальпелем. На пересеченный участок накладывают отдельные узловые швы, захватывающие обе стенки бронха. После завязывания узлов стенку бронха на небольшом участке снова пересекают. Пересеченный участок ушивают.

Таким образом, по мере пересечения бронха , его культю ушивают на всем протяжении. Узлы должны располагаться на верхней поверхности культи. Линию швов покрывают медиастинальной плеврой.

Шов Метра-Богуша . На удаляемую часть бронха накладывают зажим, на центральную (оставшуюся) часть - два боковых шва-держалки. Бронхи пересекают по браншам наложенного зажима. Надсекают прилежащие хрящевые кольца, достигая этим уменьшения их пружинящих свойств. Затем накладывают перибронхиальные швы без прокалывания слизистой оболочки бронха. Можно накладывать как П-образные. так и Z-образные швы. При завязывании узлов края культи бронха погружают внутрь его просвета. Культю бронха покрывают медиастинальной плеврой.

Ушивание раны сердца.

Необходимость наложения швов на сердце возникает при проникающих ранениях груди. В этом случае все мероприятия нужно осуществлять с максимальной быстротой.

После выполнения переднебоковой торакотомии по четвертому или пятому межреберью продольно вскрывают перикард.
При непроникающем повреждении миокарда , не сопровождающемся кровотечением, в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложить швы на работающее сердце, особенно при продолжающемся кровотечении, довольно трудно. В случае такой необходимости сердце фиксируют со стороны задней стенки четырьмя пальцами левой руки и несколько приподнимают его. большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение.

Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации, размеров раны. Так. при небольших ранах предсердия следует применять кисетный шов, который обеспечивает надежный герметизм. При линейных ранах предсердия применяют узловые швы, которые накладывают через всю толщу стенки. Во время завязывания узла необходимо достичь выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками.

Некоторые хирурги используют обвивной выворачивающий шов предсердий, учитывая его лучшие гемостатические свойства.
При выраженном кровотечении целесообразно на рану наложить 1-2 П-образных шва, которые позволяют уменьшить кровотечение. После этого рану надо ушить отдельными узловыми или непрерывным швами.

При ранах желудочка швы должны захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, потому что это может привести к образованию тромбов. Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения.

При наложении швов на стенку сердца в шов нельзя захватывать неповрежденные крупные ветки коронарных артерий, так как это вызывает некроз стенки миокарда. Вблизи крупных ветвей коронарных артерий следует накладывать П-образные швы, проводя нити под стенкой артерии.

При повреждении коронарной артерии или ее крупных ветвей их концы перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт. В качестве протеза чаще всего используют аутовену.

Иногда при ушивании раны сердца наблюдается прорезывание накладываемых швов. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями - неумелым затягиванием или чрезмерным натяжением швов (Б. В. Петровский). Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью, стягивая их постепенно. Если не удается избежать прорезывания швов, целесообразно наложить П-образные швы, которые можно укрепить прокладками из фасции, перикарда, мышцы, синтетической ткани (капрона, тефлона и др.).

После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в отсутствии других ран и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Чтобы избежать опасности тампонады сердца при повторных кровотечениях, перикард ушивают редкими кетгутовыми узловыми швами.

- Вернуться в оглавление раздела " "