Травмы прямой кишки. Абдоминальная травма

Статистика показывает, что заболевания и повреждения прямой кишки представляют собой группу патологических состояний, с которыми люди не спешат обращаться к специалисту. Пациенты длительно игнорируют проблему, из-за чего заболевание лишь продолжает прогрессировать, а вдобавок присоединяются другие патологии или осложнения.

Для того чтобы избежать неприятных и опасных последствий патологий ректума и заднего прохода, следует своевременно обращаться к специалисту и не заниматься самолечением.

Так как прямая кишка является заключающим отделом желудочно-кишечного тракта, она наиболее уязвима перед воздействием патогенных агентов. Особенно высок риск развития заболевания у лиц, неправильно питающихся (острая, жирная или слишком пряная пища), подверженных вредным привычкам, мало двигающихся и не соблюдающих правила интимной гигиены.

Каждое из заболеваний заднего прохода у людей имеет свои особенности в этиологии, клинической картине, диагностике и лечении, поэтому их следует рассматривать отдельно.

Проктитом называется воспалительный процесс в слизистых оболочках ректума. Возникает патология при попадании инфекционных агентов в кишку. К ним относятся:

Развитие инфекционного процесса возможно при наличии микротравм слизистой оболочки, поэтому важную роль здесь играет питание человека.

Симптомы заболевания прямой кишки у женщин и мужчин следующие:

• Болезненность в нижней части живота;
• Боли со стороны ректума, которые усиливаются при дефекации;
• Жжение и чувство тяжести в пораженной области;
• Выделения из прямой кишки различного характера (чаще гнойные);
• Общие признаки интоксикации (повышение температуры, слабость);
• Тенезмы (частые, ложные и болезненные позывы к дефекации);
• Появление крови в кале.

Проктит может быть как острым, так и хроническим. При этом клиническая картина хронической патологии примерно такая же, но менее выраженная.

Парапроктитом называется воспалительный процесс в жировой клетчатке, которая находится рядом с прямой кишкой. Данная патология является осложнением проктита и характеризуется нарастанием боли, симптомов интоксикации. Если же формируется хронический парапроктит, то есть, свищ, то клиника будет во многом зависеть от его локализации.

Диагностика обеих патологий должна включать стандартные инструментальные исследования у проктолога, а также лабораторную диагностику для обнаружения возбудителя инфекции. Исходя из результатов диагностики, будет формироваться тактика лечения.

При проктите хороший эффект оказывает местное лечение клизмами с гормональными мазями, которые используют после затихания острого процесса. При возникновении парапроктита лечение зачастую хирургическое.

Геморрой

Называется патологическое расширение сосудов венозной сети, находящихся в непосредственной близости с прямой кишкой (геморроидальных вен). На начальных этапах патология никак себя не выявляет, но с течением заболевания образовываются узлы, с которыми и связана клиническая картина.

Основные этиологические факторы для геморроя:

1. Частые и ;
2. Сидячий образ жизни;
3. Чрезмерные физические нагрузки;
4. Погрешности в питании (слишком острая и пряная пища);
5. Большое количество беременностей и родов.

Признаки данного заболевания у женщин и мужчин не отличаются. Кроме того, в развитии патологии отмечается определенная стадийность:

• Период предвестников или начало заболевания. В клинике отмечается дискомфорт в прямой кишке, чувство инородного тела, могут появляться зуд или жжение, а во время дефекации возникают определенные трудности.
• Период кровотечений. На данной стадии у пациента из заднего прохода начинает появляться кровь. Сначала как примесь в кале, а затем и вне зависимости от дефекации. Важной особенностью является цвет крови – она ярко алая, что свидетельствует о повреждениях именно в ректуме.
• Период выпадения узлов. На этой стадии образовавшиеся узлы могут вываливаться из заднего прохода, однако больной может вправить их обратно рукой.
• Самый последний период узлов, которые не вправляются. Опасность такого запущенного процесса в том, что узлы могут ущемляться, и тогда пациенту будет требоваться немедленная хирургическая помощь.

Как показывает практика, наиболее опасен не тот факт, что больные игнорируют геморроидальное расширение вен, а то, что они принимают за геморрой другие патологии ректума.

Кровотечение – довольно частый симптом заболеваний прямой кишки у мужчин и женщин, поэтому при его появлении следует сразу обратиться к проктологу.

В зависимости от стадии геморроя он может лечиться консервативно или оперативно. В щадящей терапии преобладают местные средства: мази, примочки и так далее. Хирургические вмешательства заключаются в вырезании узлов, их коагуляции и перевязывании расширенных вен.

Полипы

Полипом кишечника называется доброкачественная опухоль, прорастающая в его просвет. Данная патология считается предраковым состоянием, так как риск малигнизации очень высокий. Причины образования полипа все еще остаются недостаточно изученными, однако доказано, что патология не развивается на здоровых тканях кишки. Соответственно, можно сделать вывод, что наиболее часто полип вырастает у людей, страдающих хроническими заболеваниями кишечника.

Клиническая картина при полипах скудная и может вообще отсутствовать. В большинстве случаев они обнаруживаются случайно при эндоскопических обследованиях. Появление в испражнениях слизи, кровянистых выделений или гноя свидетельствует о воспалительном процессе в полипе.

Если же у человека развивается распространенный полипоз, то появляются следующие признаки:

1. Кровотечение из заднего прохода;
2. Учащение стула;
3. Болезненность при дефекации;
4. Выделения слизи.

Если же полипы расположены близко к анальному отверстию они могут выпадать и ущемляться так же, как и геморроидальные узлы.

Так как новообразование имеет склонность к малигнизации, при его выявлении следует немедленно заняться лечением. Единственный вариант терапии при полипе – его иссечение в ходе хирургического вмешательства. Кроме того, лечебные манипуляции должны быть направлены на основную патологию, если такая имеется.

Выпадения прямой кишки

Подразумевает его выход из заднего прохода в окружающее пространство. Такая патология является последствием различных заболеваний прямой кишки, например, геморроя. Также к подобному состоянию могут привести родовая деятельность, слишком сильные физические нагрузки.

Существует два механизма развития заболевания:

• Острый. Характеризуется одномоментным выпадением кишки после резкого напряжения брюшного пояса, например, при чихании, поднятии груза, потугах при родах. При этом отмечается сильная боль вплоть до шока, которая возникает из-за напряжения брюшины.
• Постепенный. Такое течение патологии больше похоже на хроническое, когда сначала отмечается выпадение слизистой оболочки, которая самостоятельно вправляется. Затем происходит выпадение кишки во время акта дефекации или при физической нагрузке и пациенту приходится вправлять ее самому. И наконец последний этап характеризуется выпадением кишки даже в состоянии покоя и обратно она не вправляется.

Также для патологии характерны следующие признаки:

1. Кровотечение;
2. Болезненность;
3. Наличие изъязвлений;
4. Воспалительный процесс (при частых выпадениях).

Оценка симптомов болезни прямой кишки и лечение должны осуществляться только проктологом. Терапия может быть только хирургической и подразумевает несколько вариантов лечения:

• Работа с выпавшей частью ректума;
• Частичные резекции;
• Укрепление анального отверстия и тазового дна;
• Фиксация кишечника.

Зачастую врач комбинирует эти способы, чтобы добиться долговечной ремиссии заболевания. Однако даже после проведения операции данная патология может повториться.

Трещина заднего прохода

Данная патология представляет собой дефект стенки анального отверстия или прохода и является следствием многих патологий прямой кишки. Трещина может быть острой, то есть, разрыв кожного покрова происходит, например, при запоре, после чего быстро заживает и исчезает. В таком случае появляется боль в начале дефекации, которая быстро затихает. Также могут отмечаться капли крови на туалетной бумаге.

Хроническая анальная трещина характеризуется болезненностью в конце дефекации, может воспаляться и прогрессировать все глубже. Она представляет собой дефект с твердыми краями и наличием грануляций. Болезненность при трещинах довольно интенсивная, поэтому пациенты подсознательно стараются совершать меньше дефекаций, что лишь усугубляет проблему, так как формируются твердые каловые массы.

Выявление этой болезни прямой кишки и ее лечение должно быть как можно более ранним, так как повышается шанс избавиться от трещины малотравматичным путем. Острую трещину заднего прохода лечат консервативно мазями или специальным лазером. Хроническая патология требует хирургического вмешательства, то есть, иссечения образовавшегося дефекта. Также успешно применяются лекарственные и очистительные клизмы при любом течении заболевания.

Запоры

Запор не только сам по себе является патологией прямой кишки, но и представляет собой причину развития множества других заболеваний. Данное состояние подразумевание уменьшение количества дефекаций. При этом кал выходит твердым, сухим, а чувство опорожнения кишки у человека так и не наступает.

Основные причины развития запора:

1. Погрешности в питании;
2. Психологические факторы (в большей степени имеется ввиду ослабление или полное исчезновение рефлекса к дефекации);
3. Малоподвижный образ жизни;
4. Порочный круг при заболевания прямой кишки (запоры могут становиться причиной их возникновения, но бывает и обратная ситуация);
5. Опухолевый процесс в просвете кишечника;
6. Спаечная болезнь;
7. Токсические факторы (прием некоторых ядов, чрезмерное употребление слабительного);
8. Прием некоторых медикаментов (у многих лекарств запор является побочным действием);
9. Проблемы с эндокринной системой.

Лечение данного заболевания прямой кишки будет зависеть от причины, его вызвавшей. Однако общие принципы терапии являются следующими:

• Лечение основной патологии, вызвавшей запор;
• Нормализация режима сна и отдыха;
• Борьба с гиподинамией (умеренная);
• Устранение погрешностей в питании (большее употребление растительной пищи);
• Медикаментозное лечение (заключается в приеме слабительных препаратов, которые следует употреблять только после консультации с врачом);
• Применение очистительных клизм;
• Курортное лечение.

Многие люди не считают запоры серьезной патологией и предпочитают страдать, ничего не предпринимая для избавления от болезни.

Однако именно запор является главным этиологическим фактором для появления анальных трещин и развития расширения геморроидальных вен.

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмо­року, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпаде­ние петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - по­падания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жало­бы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и по­являются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют паль­цевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (пер­чатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У дан­ных больных эти исследования проводятся в операцион­ной из-за возможности сильных кровотечений.

Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ра­нениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома.

После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, органи­зация правильного питания больного.

Трещины заднего прохода . Трещины располагают­ся в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шес­ти часах», реже на «двенадцати».

Причиной трещин могут быть хронические запоры, ге­моррой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное.

Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины.

Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой - при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера.

Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.

Лечение трещин может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, черно­слив; острой пищи следует избегать. В лечении использу­ется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слаби­тельные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, вос­ходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.).

Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах - это иссечение трещины.

Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и де­лают дефекацию болезненной и затрудненной.

Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечни­ка и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникнове­нию геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой.

Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию.

Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней.

При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие.

Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального - струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре - область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки.

При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспа­ленные наружные узлы.

Лечение геморроя . Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении забо­левания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, рас­слабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно при­менять мази с этими же средствами.

Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисепти­ком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длитель­ность- 15 мин, частота - 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии вос­паления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же про­цедур.

Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекар­ственных веществ, применяются антисептики, обезболива­ющие и противовоспалительные средства.

Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.

В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консерватив­ное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещи­нах заднего прохода. Дополнительно назначают физиоте­рапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).

При упорных кровотечениях и при III степени заболе­вания необходима госпитализация. При кровотечении при­меняется весь комплекс гемостатических средств, местно - кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлори­стым кальцием.

Оперативное лечение применяется при частых кровоте­чениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.

Подготовка к операции : как минимум за 2 суток назна­чается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.

После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душили сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезбо­ливание, поверхность кожи обрабатывается водным раство­ром антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.

Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все рав­но будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.

Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходь­бой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо вклю­чить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходи­мы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и гру­шах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необ­ходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукуру­зу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидко­сти до 2 л в сутки.

Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосред­ственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление.

Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер.

При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишеч­ника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и дан­ных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обяза­тельны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпа­дения геморроидальных узлов.

Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, дие­ту, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза.

У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями.

Огнестрельные травмы прямой кишки очень часто встречаются в период военных действий. В мирное время заболевания и повреждения прямой кишки возникают из-за падения человека на область промежности или при переломах костей таза. Опасность представляет то, что в случае все содержимое вытекает в окружающее её пространство, вызывая развитие гнилостной флегмоны в расположенных вокруг тканях, которая перерастает в перитонит.

Часто причинами возникновения травмы прямой кишки могут стать аварии и падения с различной высоты, удары. Если резко придавить человека, например, автомобилем к стене или какой-либо другой тяжестью, может произойти ушиб кишечника, а иногда его разрыв.

Ушиб тоже может быть опасен из-за гематом, которые образуются при травме и пропитывают все слои стенки кишки, далее следует её некроз и разрыв. Это состояние усугубляется тем, что повреждение происходит не сразу, а со временем, и сочетается с развитием кровотечения, шока и воспалительных процессов в органах и костях малого таза.

1. Огнестрельные и ножевые ранения самой кишки и сфинктера.
2. Падение на заостренный предмет промежностью.
3. Разрыв кишки острыми костными осколками, при переломе тазовых костей.
4. Ожоги.
5. При осмотре травмирование медицинскими инструментами.
6. При проведении операции на органах малого таза.
7. После лучевой терапии, производимой для лечения половых органов женщины.
8. Целенаправленное введение воздуха в кишку.
9. Разрыв кишки в родах или при сильных физических нагрузках.
10. Повышение внутрибрюшного давления.
11. Деформирование твердыми каловыми массами при акте дефекации.

Намного реже наблюдаются подобного рода повреждения при половом контакте. Они хорошо заметны и не изолированы, часто сочетаются с травмами мочевого пузыря и влагалища, а при отсутствии лечения приводит к развитию свищей.

Симптомы, которые свидетельствуют о том, что произошла травма прямой кишки. Они могут зависеть от степени повреждения, а также внутренних и внешних предрасполагающих факторов. Тяжесть клинической картины зависит от обширности ранения.

• сильная боль после ранения, которая может перерасти в шоковое состояние;
• непроизвольное отхождение газов и кала через поврежденный наружный сфинктер;
• позывы к проведению акта дефекации, независимо от наполняемости прямой кишки, даже при пустой ее ампуле;
• если затронут мочевой пузырь, есть вероятность протекания мочи в прямую кишку;
• сгустки крови в каловых массах;
• если есть наличие раневого участка в стенке кишки, наблюдается вываливание кала и отхождение газов через него;
• развитие перитонита и гнилостной флегмоны или абсцесса;
• внутреннее кровотечение.

Если происходит развитие внутреннего кровотечения, может появиться симптоматика острой кровопотери: падение артериального давления, бледность кожи, тахикардия, акроцианоз и спутанность сознания. Поэтому при отсутствии внешних повреждений для диагностирования и лечения пациента нужно срочно доставить в больницу.

При помощи аноскопа или ректальных зеркал можно обнаружить наличие гноя, крови, слизи и мочи в прямой кишке.

• Проктосигмоидоскопию.
• Цистоскопию с катетеризацией мочевого пузыря.
• Рентгенографию и УЗИ органов брюшной полости.

Классифицировать такие травмы можно сразу по нескольким типам:

1. Исходя из механизма произошедшего повреждения, их можно разделить на подвиды: травмы костей и органов таза, ожог сфинктера и промежности, при оперативном вмешательстве, сдавления и падения, огнестрельные и резаные ранения, полученные во время половых контактов.
2. Анализируя объем травмы, определяется ее локализация, которая может находиться в брюшной полости и вне ее пределов.
3. Также дефект может отличаться по степени травмирования, которая бывает простой, более сложной, из-за проблем функционирования сфинктера и осложненной, по причине поражения близкорасположенных органов.

• При легких травмах – это трещины, экскориации, надрывы слизистой оболочки и складок в анальном кольце. Как правило, заживление происходит быстро без лечения.
• Повреждения средней тяжести: внебрюшинное расслоение стенок прямой кишки и ее повреждение без травмирования самой брюшины требуют диагностического обследования и лечения.
• Если нарушена целостность брюшины и органов, расположенных вокруг, а также развитие инфекционного воспаления в тканях, тогда можно утверждать о тяжелой степени.

Ректальная термометрия, очистительные клизмы, осмотр в зеркалах могут привести к поверхностным травматическим повреждениям.

Лечебные манипуляции производятся в хирургическом отделении лечебного учреждения. Они будут зависеть от степени тяжести и вида травмы. Обязательной процедурой является дезинфицирование и зашивание ран, введение в просвет кишечника марли с антисептическим препаратом в виде мази.

В тяжелых случаях при больших участках нарушения целостности тканевых поверхностей производится наложение колостомы.

• в некоторых случаях клизмирование;
• диета, чтобы избежать перегрузки кишечника;
• антибактериальная и противовоспалительная терапия;
• лечение маслами.

Если потребуется, врач дополнительно индивидуально каждому пациенту назначает лечение, которое ему необходимо. Обязательным правилом для таких пациентов является соблюдение постельного режима, который может быть длительным, от 1 до 6 месяцев.

Хирургические заболевания и травмы прямой кишки.

Диагностикой и лечением названной патологии занимается наука - проктология .

Методы обследования в проктологии.

Объективные методы -

анамнез - опрос больного на наличие патологических выделений из прямой кишки: слизь, гной, кровь; или жалобы на боли и дискомфорт при акте дефекации.

Осмотр перианальной области на предмет наличия геморроидальных узлов, признаков воспаления, опухолевидных образований, трещин и инородных тел.

Весьма информативно и обязательно пальцевое исследование прямой кишки , позволяющее определить инородные тела, геморроидальные узлы, опухоли; пальпировать предстательную железу, заднюю стенку влагалища, шейку матки, стенки мочевого пузыря и т.д.

В проктологии широко используются различные инструментальные методы исследования.

От простого осмотра ректальными зеркалами до использования ректороманоскопии (эндоскопия дистального отдела прямой кишки на глубину до 30 см).

Широко используются современные методы эндоскопического исследования

фиброколоноскопия - это осмотр всей толстой кишки с возможностью выполнить биопсию. Используются также:

сфинктерометрия - определение сократительной способности анального жома;

ирригоскопия (ирригография) - R - исследование толстой кишки путем ретроградного (ректального) введения контрастной массы.

Один из самых часто наблюдаемых заболеваний прямой кишки является геморрой - варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки, из которых формируются так называемые геморроидальные узлы . Образованию последних способствует ряд факторов: хронические запоры, длительное пребывание в положении сидя и стоя, цирроз печени, опухоли таза беременность и т.д.

Клиника: кровотечение, зуд, болезненность узлов; при натуживании узлы могут выпадать. Вначале легко вправляются (даже самостоятельно).

При запущенных стадиях геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются. Может наблюдаться обильное кровотечение.

Основным проявлением геморроя является, как было отмечено выше, кровотечение.

Может наблюдаться более грозное осложнение - тромбоз геморроидальных узлов . Об этом следует подумать при появлении острых болей в области заднего прохода, дискомфорта при акте дефекации.

Объективно: геморроидальные узлы плотные на ощупь, напряженные, синюшные, резко болезненные, может быть местное повышение температуры. ПМП (при кровотечении).

Обмывание анальной области антисептиком, КМn0 4 введение геморроидальных свечей, гемостатические средства (викасол, дицинон). Госпитализация в положении лежа на боку.

Лечение. Консервативное:

Диета, активный образ жизни, физкультура.

Перевязка геморроидальных узлов, склеротерапия, криотерапия, коагуляция.

Геморроидальные свечи (пастеризан, релиф и др.).

При кровотечении коагулянты: викасол, дицинон, витамин «С», 10% раствор хлористого кальция.

Тщательная гигиена после акта дефекации.

Лечение тромбоза геморроидальных узлов:

антикоагулянты, противовоспалительные средства, свечи с обезболивающими препаратами; ванночки с антисептиком. Узлы смазать мазью (с гепарином и анестезином).

При не эффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство:

перевязка и удаление узлов; рассечение тромбированных узлов с удалением тромбов; естественно, дополняя лечение консервативными методами, описанными выше.

Парапроктит -

это наиболее распространенное острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Различают поверхностные парапроктиты, когда гнойник располагается под кожей или под слизистой оболочкой прямой кишки. При поражении глубоких отделов тазовой клетчатки формируются тяжелые варианты парапроктита: седалищно-тазово-прямокишечный, внутрибрюшинный, ректальный и др. Наиболее легкой формой парапроктита является подкожный. Однако при тех или иных состояниях организма (возраст, иммунитет, вирулентность флоры и т.д.) поверхностные формы парапроктита могут трансформироваться в глубокие, тяжелые варианты. К сожалению, данная патология может обрести хроническое течение, т.е., это уже будет хронический парапроктит, который приводит к образованию параректальных свищей.

Клиника поверхностного парапроктита характеризуется острым началом: боль, гиперемия и припухлость кожи, дискомфорт при дефекации. В начале заболевания пальпируется инфильтрат с последующим его расплавлением (флюктуация). Состояние больного ухудшается: повышается температура, наблюдается озноб, т.е. признаки общей интоксикации.

При тяжелых формах парапроктита наблюдается несколько иная стартовая клиническая картина: больные обычно жалуются на чувство тяжести и боли в глубине таза, а также боли при дефекации и даже при мочеиспускании. Рано возникают признаки общей интоксикации (высокая температура, озноб, вялость, адинамия и т.д.). В анальной области (местно) изменения в начале незначительные: лишь небольшая припухлость и отек тканей ягодицы, умеренно болезненные. При ректальном пальцевом исследовании определяется сильно болезненный инфильтрат, выпячивающий в просвет кишки.

ПМП – обязательная госпитализация в отделение гнойной хирургии.

Лечение – в начале заболевания в стадии инфильтрации допустима консервативная терапия, теплые антисептические ванны, компрессы, обязательно антибактериальные средства и щадящая диета. При формировании гнойника (явлениях флюктуации) – лечение по законам гнойной хирургии (вскрытие гнойника и лечение по фазам и т.д.)

Диагностика параректального свища проводится фистулографией лечение оперативное –радикальное иссечение свища.

Трещина заднего прохода -

дефект слизистой оболочки анального канала.

Причиной могут быть поносы, запоры, когда отечная слизистая оболочка разрывается плотными каловыми массами. Кроме того, иногда трещины могут образоваться при грубом, неосторожном инструментальном исследовании, а также травма наконечником клизмы и др.

Клиника: острая боль во время акта дефекации с незначительным кровотечением.

Лечение - отрегулировать стул путем сбалансированной диеты; обязательно ликвидировать запор. Теплые ванны с антисептиками и травами, свечи с белладонной и анестезином.

Редко выполняют операцию - иссечение трещины.

Выпадение прямой кишки -

Это такое патологическое состояние, когда происходит выпадение слизистой оболочки или стенки прямой кишки через анальное отверстие. Способствующими факторами являются ослабление тонуса заднего прохода на фоне поноса, запора, исхудание, а также у пожилых людей. Чаще наблюдается у детей до 5 лет на фоне резкого повышения внутрибрюшного давления при кашле, крике, плаче.

Клиника: дискомфорт в области заднего прохода; слизистые и кровянистые выделения. Вначале выпадает только слизистая оболочка ануса, в последующем прямая кишка выпадает в виде опухоли цилиндрической формы. Выпадение проходит обычно после дефекации и в начальных стадиях легко вправляется самостоятельно. В дальнейшем при ухудшении состояния больного (за счет способствующих факторов) прямая кишка выпадает при каждом натуживании и крике. Вправление становится затруднительным. Выпавший участок кишки может инфицироваться, некротизироваться и даже ущемиться.

ПМП. Больного обезболить, кишку укрыть стерильной салфеткой, смоченной раствором новокаина. Госпитализация.

Лечение - преимущественно консервативное (вправление). Кроме того необходимо отрегулировать стул путем сбалансированного питания.

Из хирургических методов применяют склерозирующую терапию (инъекция спирта в параректальную клетчатку). В редких случаях прибегают к оперативному лечению:

а) укрепление заднего прохода путем его сужения (при постоянном характеревыпадения);

б) фиксация ректосигмоидального отдела толстой кишки внутри таза (ректопексия) - выполняется преимущественно у взрослых.

Полип прямой кишки -

Это доброкачественная опухоль слизистой прямой кишки. Однако ее рассматривают как предраковое заболевание.

Клинически проявляется выделением небольшого количества алой крови после дефекации. Иногда полип может выпасть и ущемиться, проявляясь болевым синдромом.

Диагностика - ректороманоскопия с биопсией.

Лечение - прошивают и удаляют или выполняют электрокоагуляцию.

Повреждения прямой кишки и заднего прохода.

Инородные тела прямой кишки.

Наблюдаются при ранениях (в частности при огнестрельных), переломах костей таза; родах, осложненных разрывом промежности; при падении на промежность (у детей при катании на перилах и др.); при медицинских манипуляциях (ректорамоноскопии, постановке клизмы - грубое введение твердого наконечника; при раздроблении термометра во время измерения ректальной температуры и др. - так называемые ятрогенные осложнения). Кроме того, данные повреждения могут возникнуть при введении инородных тел через задний проход насильственно (электролампочка, бутылка и др.), как криминальное явление. Наряду с этим инородные тела в прямую кишку могут попасть энтерально (per os): кости, гвозди, иголки и т.д. Инородные тела данной локализации могут привести к инфицированию с развитием тяжелой флегмоны тазовой клетчатки.

Клиника: боли внизу живота и области ануса, кровотечение, дискомфорт, тенезмы

(позывы на стул). Значительные кровотечения могут завершиться клиникой геморрагического шока.

ПМП как при ранениях: сухая асептическая повязка, инфузионная терапия по показаниям, холод. Госпитализация.

Лечение : ПХО. Лапаротомия по показаниям, ушивание, дренирование. При значительных повреждениях прямой кишки выполняется временная паллиативная операция - колостомия.

Инородные тела удаляются только в стационаре (под наркозом). При гнойно - воспалительных осложнениях - терапия по законам лечения гнойных ран.

Пороки развития прямой кишки.

Чаще всего встречается атрезия новорожденных:

Атрезия заднепроходного отверстия - это отсутствие анального отверстия, т.е. вместо ануса (отверстия) - перепонка (происходит заращение). При этом прямая кишка сохраняется, слепо заканчиваясь в прямокишечной клетчатке.

Атрезия прямой кишки, когда происходит облитерация (заращение) прямой кишки. Это очень тяжелый порок, особенно когда сопровождается свищами в мочевой пузырь, влагалище, уретру.

Клиника - проявляется беспокойством новорожденного с признаками непроходимости кишечника: вздутие живота, срыгивание, рвота меконием и др. Диагностика : отсутствие мекония, обследование анальной области; обзорный R- брюшной полости.

Лечение: срочная операция в первые 24 -48 часов:

а) при атрезии ануса - рассечение перепонки с формированием ануса.

б) при атрезии прямой кишки - выполняется сложная проктопластическая операция.

Раздел II «Основы реаниматологии»

(специальность «сестринское дело»).

I Предистория

Как это ни парадоксально звучит, между жизнью и смертью нет столь четкого перехода, как это иногда представляется. Что может служить критерием поступившей смерти? Основным признаком смерти в последние столетия служило отсутствие дыхания. Считалось, что достаточно подержать зеркальце возле губ, чтобы убедиться в смерти - отсутствие запотевания доказывало прекращение дыхании. Иногда врач помещал пушинку перед носом или ртом человека, чтобы определить неощутимое движение воздуха, возникающее при дыхании. В других случаях на грудь умершему ставили стакан, наполненный водой, - при дыхательных движениях вода расплескивалась. Но ещев прошлом веке надежность этих проб была опровергнута. Упражнения йогов позволяют приостановить дыхание, не теряя жизни, что дает им возможность в течение длительного времени обходиться без воздуха - закопанными в землю, в герметических ящиках, под водой. Хрестоматийным стал пример полковника Тоунсенда, произвольно остановившего дыхание перед консилиумом лондонских врачей. Осмотрев его и составив свидетельство о смерти, они разошлись по домам, а на следующий день он повторил перед ними тот же эксперимент. Другими признаками смерти считались прекращение кровообращения (исчезновение пульса) и остановка деятельности сердца. Для доказательства прекращения кровообращения у умершего стягивали палеи ниткой, и если цвет пальца изменялся (сипел, или, наоборот, бледнел - это означало, что кровообращение не прекратилось, и человек считался живым, в 1918 году французским законодательством было принято положение, согласно которому для подтверждения смерти необходимо было рассечь скальпелем височную или лучевую артерию. Если после этого не наступало кровотечение, человека признавали умершим. Законом предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора: если человек был жив, через полчаса слизистые оболочки глаз приобретши зеленовато - желтый цвет. Однако и эти критерии смерти опровергаются фактами произвольной остановки сердца индийскими йогами. Французский кардиолог Лпаль Ватсон в Дели проводил опыты с факиром, сердце которого согласно показаниям точных, приборов не функционировало в течение 12 - ми минут, Техника этого упражнения носит название "вальсальва ". Пульс также может отсутствовать в случаях алкогольной комы или длительного охлаждения. Следует заметить, что с развитием методов исследования сердца и электрокардиографии диагностика смерти стала относительно безошибочной.

2 Развитие реаниматологии и новое определение смерти

Итак, прекращение трех биений жизни (работы сердца, дыхания и кровообращения) долгое время считалось смертью. Но развитие реаниматологии со второй половины XX века заставило окончательно переоценить эти явления. Сегодня сердце может работать с помощью электростимулятора, легкие могут дышать вследствие движения механического респиратора, циркуляцию крови можно производить через аппарат искусственного кровообращения. Таким образом, старое определение смерти утратило силу, за ним осталось название "клиническая смерть ”, то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения. В арсенале современной медицины сейчас насчитываются десятки приемов по выводу человека из состояния клинической смерти: закрытый (через грудную клетку) и открытый массаж сердца, электростимуляция сердца, методы искусственного дыхания (дыхание рот - в - рот и т. д.), искусственная вентиляция легких с помощью специальных аппаратов. Ежедневно реаниматологи возвращают к жизни тысячи людей, чье состояние ранее расценивалось бы как смерть. Помимо смерти клинической существует и смерть биологическая, то есть такое необратимое состояние организма, которое сопровождается трупными явлениями, о которых мы расскажем позднее. Считается, что человек мертв, если его мозг не функционирует, а мозговые клетки не излучают волн, фиксируемых энцефалографом. Но может случиться и так, что в результате действия реанимационной бригады удалось восстановить деятельность сердца, вновь наладить кровообращение, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживать дыхательную функцию, по мозг при этом погиб, причем погиб необратимо. Как тогда расценивать состояние человека? Жив он или мертв? С точки зрения старого определения смерти - жив, так как у него бьется сердце, кровь циркулирует по сосудам, поддерживается постоянная температура тела. С точки зрения нового, современного определения, трактующего наступление смерти, как смерть мозга - такой человек мертв. Это новое определение смерти - не совсем медицинское и не совсем биологическое. Оно не традиционно медицинское, потому что отдельные жизненные функции сохраняются, и некоторые органы продолжают жить. Не полностью биологическое, потому что обмен веществ в клетках не прекращается. Оно, скорее, из области метафизики: смерть человека отличается от смерти всех других живых существ. Если человек существует только биологически и лишен сознания, он считается умершим, ибо он мертв как личность. В результате гибели мозга необратимо исчезают все его функции, включая даже самостоятельное дыхание. Деятельность сердца поддерживается теперь только благодаря искусственной вентиляции легких Стоит только отключить аппарат искусственного дыхания, и сердце остановится. наступит биологическая смерть. Но имеет ли врач право на этот шаг даже точно зная, что головной мозг безвозвратно погиб? Не будет ли это убийством? Кто возьмет на себя ответственность и выключит аппарат? В результате обсуждения этого вопроса медицинской общественностью на ряде международных форумов, а также законодательными органами многих стран было признано правильным уточнить понятие смерти, связав ее с необратимыми, поражениями головного, мозга как субстрата личности человека, определяющего его социальную и биологическую сущность. Необратимому поражению головного мозга было дано название смерти мозга. Получило признание существование двух механизмов развития биологической смерти человека: обычного, с первичным прекращением сердечной деятельности и дыхания в течение срока, исключающего возможность восстановления мозга, и нового, определяемого смертью мозга. Новое определение смерти как смерти мозга даже при сохранении деятельности сердца, получило признание среди медиков за рубежом в 70 - е годы. В бывшем СССР врачи смогли руководствоваться этим определением лишь с 1985 года, когда вышла утвержденная минздравом СССР и согласованная с законодательными органами страны "Инструкция о констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций уловного мозга ”.

4 Этические и юридические проблемы

Новое определение смерти, как смерти мозга, вызвало целый ряд сложных этических проблем. Прежде всего, трудно, оказалось, изменить представления о сущности смерти, складывающиеся в течение тысячелетий в среде людей, далеких от медицины, и особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для пересадки их другому человеку.

Общепринятое юридическое определение смерти на основании прекращения дыхания и сердцебиения в связи с новой концепцией смерти мозга оказалось устаревшим. По этой причине возникло множество казуистических судебных дел. В 1971 году в Портленде штат Орегон) судом решался вопрос о причине смерти человека с пулевым ранением, находившегося в бессознательном состоянии, с признаками электрического молчания мозга на электроэнцефалограмме, которому проводилась искусственная вентиляция легких. Почки больного были извлечены для пересадки. Вопрос заключался в том, что вилось причиной смерти: извлечение органов или травма, нанесенная пулей?

Присяжные пришли к выводу, что непосредственной причиной смерти явилось нулевое ранение, но действия врачей оценили все же, как убийство при смягчающих обстоятельствах. Сообщения о подобных судебных делах, а также о других, еще более запутанных, отражают те трудности, которых можно было бы избежать, если бы состояние смерти мозга как проявления смерти человека обрело юридический статус, (именно в связи с этими трудностями в нашей стране использование "Инструкции по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга " пока разрешено лишь ограниченному числу достаточно подготовленных лечебных учреждений, число которых может расширяться лишь постепенно. А пока, с точки зрения закона, правомерны три варианта поведения врача. Во-первых, он может продолжать реанимационные мероприятия и искусственную вентиляцию легких вплоть о естественной остановки сердца, что затягивается на много дней, а иногда даже на несколько недель, Это сопряжено с бессмысленной тратой дорогостоящих медикаментов и времени, а также с сохранением неоправданных надежд у родственников пациента, зато освобождает врача от тяжелой психологической ответственности при отключении аппарата искусственной вентиляции. Врач может также отключить респиратор и сообщить родным о смерти больного, что представляется правомерным как с этической, так и с экономической точек зрения, но называется психологически тяжелым для врача. Наконец, врач, установив смерть, может передать пациента с работающим сердцем трансплантологом для использования органов, особенно сердца, в целях пересадки другим больным. В этом случае прекращение реанимационных мероприятий осуществляет врач - трансплантолог. Выбор любого из этих вариантов определяется как психологией врача, так и всем комплексом обстоятельств, связанных с конкретным клиническим случаем последние годы все чаще появляются публикации, осуждающие реанимацию больных с погибшим мозгом, называющие такую реанимацию бессмысленным терапевтическим упрямством. Более того, раздаются голоса, требующие дать больному право самому распоряжаться своей судьбой. Эта проблема сложна и неожиданна для нашего общества. И эту проблему следует решать с помощью закона.

Лекции по... циклу ... основы Хирургия специальности «Сестринское дело