Тень средостения расширена влево. Средостение в рентгеновском изображении

В этой статье мы продолжим описание наиболее распространенных диагнозов, которые покажут результаты флюорографии.

Очаговая тень (очаги)

Очаговые тени, или же очаги — это разновидность затемнений легочного поля. Очаговые тени являются довольно распространенным симптомом. По свойствам очагов, их локализации, сочетании с другими рентгенологическими признаками удается с точностью установить диагноз. Иногда только рентгенологический метод может дать окончательный ответ в пользу того или иного заболевания.

Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней в средних и нижних отделах легких чаще говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» — это верный признак активного воспалительного процесса. Когда же очаги плотные и более ровные — происходит затихание воспаления.

Если очаговые тени обнаружены в верхних отделах легких, то это более типично для туберкулеза. Поэтому такое заключение всегда значит, что вам стоит обратиться к врачу для уточнения состояния.

Кальцинаты как особые результаты флюорографии

Кальцинаты — тени округлой формы, по плотности сравнимые с костной тканью. Часто за кальцинат может быть принята костная мозоль ребра. Но какова бы ни была природа образования, особого значения ни для врача, ни для пациента оно не имеет. Дело в том, что наш организм при нормальном иммунитете способен бороться с инфекцией. Также он может «изолироваться» от нее, и кальцинаты являются этому доказательством.

Чаще всего кальцинаты образуются в месте воспалительного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза. Таким образом, бактерия оказывается «похоронена» под слоями солей кальция. Подобным образом может быть изолирован очаг при пневмонии, глистной инвазии, при попадании инородного тела. Если кальцинатов много, то наверное у человека был близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Итак, наличие кальцинатов в легких не должно вызывать опасений.

Спайки, плевроапикальные наслоения

Говоря о спайках, имеется в виду состояние плевры — оболочки легких. Спайки являются соединительнотканными структурами, возникшими после воспаления. Спайки возникают с той же целью, что и кальцинаты (изолировать участок воспаления от здоровых тканей). Как правило, наличие спаек не требует никакого вмешательства и лечения. Лишь в некоторых случаях при спаечном процессе наблюдаются болевые ощущения, тогда, безусловно, стоит обратиться за медицинской помощью.

Плевроапикальные наслоения — это утолщения плевры верхушек легких. Это свидетельствует о перенесенном воспалительном процессе (чаще туберкулезной инфекции) в плевре. И если врача ничего не насторожило, то повода для беспокойства нет.

Другие результаты флюорографии: синус свободен или запаян

Синусы плевры — это полости, образованные складками плевры. Как правило, в полноценном описании снимка, указывается и состояние синусов. В норме — они свободны. При некоторых состояниях может наблюдаться выпот (скопление жидкости в синусах), его наличие однозначно требует внимания. Если же в описании указано, что синус запаян, то речь идет о наличии спаек, о них мы говорили выше. Чаще всего запаянный синус — следствие перенесенного плеврита, травмы и т.п. При отсутствии других симптомов состояние не вызывает опасения.

Тень средостения расширена/смещена

Особое внимание обращается на тень средостения. Средостение — это пространство между легкими. К органам средостения относится сердце, аорта, трахея, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы и сосуды. Расширение тени средостения, как правило, происходит за счет увеличения сердца. Это расширение чаще всего бывает односторонним, что определяется увеличением левых или правых отделов сердца.

Важно помнить, что флюорография никогда не даст верную оценку состоянию сердца. Положение сердца в норме может значительно колебаться, в зависимости от телосложения человека. Поэтому то, что показывает флюорография и кажется смещением сердца влево, может быть нормой для невысокого полного человека. И наоборот, вертикальное или даже «каплевидное» сердце — возможный вариант нормы для высокого худого человека.

При наличии гипертонической болезни, в большинстве случаев, в описании флюорограммы будет звучать «расширение средостения влево», «расширение сердца влево» или просто «расширение». Реже наблюдается равномерное расширение средостения, это указывает на возможное присутствие миокардита, сердечной недостаточности или других заболеваний. Но стоит подчеркнуть, что существенного диагностического значения для кардиологов данные заключения не имеют.

Смещение средостения на флюорограмме наблюдается при увеличении давления с одной стороны. Чаще всего это наблюдается при асимметричном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при крупных новообразованиях в ткани легких. Такое состояние требуют максимально быстрой коррекции, так как сердце очень чувствительно к грубым смещениям, то есть в данном случае необходимо срочное обращение к специалисту.

Заключение

Несмотря на то, что результаты флюорографии имеют достаточно высокую степень погрешности, нельзя не признать эффективность этого метода в диагностике и рака легких. И как бы нас не раздражали порой необъяснимые требования прохождения флюорографии на работе, в институте или где-либо, отказываться от нее не стоит. Только благодаря массовой флюорографии, а также , удается выявлять новые случаи туберкулеза, тем более что обследование проводится бесплатно.

Особую актуальность флюорография имеет у нас в Украине, где с 1995 года объявлена эпидемия туберкулеза. В таких неблагоприятных эпидемиологических условиях все мы находимся в группе риска, но, в первую очередь, это люди с иммунодефицитами, хроническими заболеваниями легких, курильщики, и, к сожалению, дети. Занимая лидирующие мировые позиции по табакокурению, мы довольно редко соотносим этот факт с туберкулезом. Курение, несомненно, вносит свой вклад в поддержку и развитие эпидемии туберкулеза, ослабляя, в первую очередь, дыхательную систему нашего организма.

Подводя итоги, скажем, что ежегодная флюорография может оградить вас от смертельно опасных болезней. Так как вовремя обнаруженный туберкулез, или рак легких — единственный шанс на выживание при этих заболеваниях.

Смещение трахеи или тени средостения

Трахея может быть оттянута или смещена, обычно причиной этого бывают всего три патологических процессов (при двух она смещается, при одном - оттягивается).

При выпоте в правой плевральной полости трахея и средостения будут смещены влево- в здоровую сторону (рис. 2). То же самое мы увидим при левостороннем напряженном пневмотораксе - средостение будет смешено вправо, поскольку воздух резко увеличивает давление в левой плевральной полости (Рис.3).

Рисунок 2. Правосторонний плевральный выпот

Рисунок 3. Левосторонний напряженный пневмоторакс со сдвигом

средостения вправо (коллабированное легкое указано стрелкой)

Рисунок 4. Ателектаз нижней доли левого легкого (стрелка)

со смещением средостения влево

Рисунок 5. Левожелудочковая недостаточность

• Корни увеличены и выглядят, как "крылья бабочки".
• Снижение прозрачности легочной ткани - при тяжелом отеке легких жидкость оказывается не только в интерстиции, но и в альвеолах, поэтому вы увидите "пятнистое" затенение и возможно, воздушную бронхограмму (то есть на фоне затенения легочной ткани видны прозрачные бронхи, заполненные воздухом.

Это может признаком патологии любой структуры, расположенной в корнях легких.

Рисунок 6. Идиопатическая легочная гипертензия.

Рисунок 7. Рак левого главного бронха (стрелка)

Рисунок 8. Двустороннее увеличение лимфатических узлов

корней легких (стрелки) вследствие саркоидоза

Смещение средостения

Смещение органов, расположенных в средостении, может происходить вследствие оттеснения их опухолью, образующейся в самом средостении. Чаще смешение органов средостения происходит вследствие заболевания соседних органов, преимущественно при спонтанном (самопроизвольном) или искусственном пневмотораксе: воздух, собравшийся в плевре, оттесняет органы средостения к противоположную сторону; то же самое может произойти при скоплении большого количества экссудата в плевре.

При сморщивании легкого при туберкулезе легких или после плеврита органы средостения перетягиваются в больную сторону. Смещение средостения обычно узнается по перемещению сердца а левую или правую сторону (dextrocardia); в первом случае верхушечный толчок прощупывается влево от среднеключичной линии, правая граница сердца смещена влево; при dextrocardia правая граница сердца смещена вправо до среднеключичной линии, верхушечный толчок сердца смещен к грудине, но площадь сердечной тупости не увеличена. Часто смещается также трахея и пищевод. При смещении средостения происходит нарушение деятельности сердца, наблюдается нарушение дыхания и глотания. Легче всего смещение органов средостения распознается при рентгеноскопии грудной полости.

Перкуссия сердца и крупных сосудов

Перкуссия сердца и крупных сосудов проводится с целью определенияграниц сердцаиразмеров сосудистого пучка, позво­ляет получить представление об их величине, конфигурации, положе­нии в грудной клетке, уточнить сведения, получаемые при осмотре и пальпации области сердца и крупных сосудов.

Для определения границ сердца используютгромкуюитихуюперкуссию, сосудистого пучка– тихую. При этом получают два варианта перкуторного звука –притупленныйитупой.

Притупленный перкуторный звук выявляется над областью относительной, тупой – абсолютной сердечной тупости. В области сосудистою пучка образуетсятупой перкуторный звук, так как со­суды (справа – восходящий отдел аорты и нижняя полая вена, слева – основной ствол легочной артерии) безвоздушны и довольно плотно прилегают к передней грудной стенке.

Образованиеотносительной сердечной тупости связано с тем, что в ее зонемежду сердечной мышцей и грудной стенкой имеется слой воздушной легочной ткани. В зоне абсолютной сердечной тупости сердечная мышца непосредственно прилегает к передней грудной стенке.

Границы относительной сердечной тупости определяются громкой, абсолютной – тихой перкуссией.

Границы относительной сердечной тупости отражаютистинные размеры сердца и являютсяпроекцией контура сердца на переднюю грудную стенку.Правая граница относительной сердечной тупости соответствуетправому контуру сердца, который образован ПП (ПЖ выходит на правый контур сердца при его дилатации и гипертрофии),верхняя образована ЛП, левая –ЛЖ.

Определение правой границы сердца проводится по IV м/р, верхней – по вертикальной линии, расположенной на 1 см латеральнее левого края грудины, левой – по V м/р от ясноголегочного звукакпритуплению.

При определениилевой границы относительной сердечнойтупости используется особый вид перкуссии, которая называетсяот­секающей (ортоперкуссия). При этом звуковая волна направле­наперпендикулярно к фронтальной плоскости, а не к поверхно­сти грудной клетки.

Положение границ относительной сердечной тупости у здо­рового человека определяетсяположением сердца в грудной клет­ке, которое, в свою очередь, зависит отвысоты стояния диафраг­мы, а также (при подвижном сердце)положением тела исследуемо­го в момент аускультации.

У нормостеников правильного телосложения с нормальной массой тела сердце занимает промежуточное положение в грудной клетке, то есть его анатомическая ось располагается по линии, прове­денной сверху вниз, слева направо и сзади наперед, под углом к горизонтальной оси примерно в 45 0 . Правая граница относитель­ной сердечной тупости находится примерно на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне верхнего края III р, левая совпадает с верхушечным толчком и располагается на 1,5 см медиальнее левой срединно-ключичной линии.

Поперечный размер сердца на уровне пятого межреберья в норме составляетсм (измеряется справа на уровне III м/р от правой границы до срединной линии, слева на уровне V м/р от левой границы до срединной линии, представляет собой сумму этих двух отрезков).

У гиперстеников, особенно у лиц с избыточной массой тела и высоким стоянием диафрагмы, сердце занимает в грудной клетке почти горизонтальное положение, угол между анатомической осью сердца и горизонтальной осью уменьшается до 30 0 и ни­же. Поперечные размеры сердца при этом увеличиваются, что ведет к расширению правой и левой границы сердца примерно на 0.5-1 см.

У астеников, особенно у истощенных лиц с низким стоянием диафрагмы, сердце занимаетвертикальное положение в грудной клетки, угол между анатомической осью сердца и горизонтальной линией увеличивается до 70 0 и выше. Это приводит к умень­шению поперечных размеров сердца и смещению границ в медиаль­ном направлении примерно на 0.5-1 см. Верхняя граница сердца смещается вниз на уровень нижнего края III р.

При подвижном сердце (обычно у астеников с пониженной массой тела) изменение границ относительной сердечной тупости наблюдается при изменении положения тела: в положении на правом боку границы смещается вправо, на левом – влево. Изменение границ относительной сердечной тупости в норме составляет 0.5-1 см.

Границыабсолютной сердечной тупости: правая – совпадает с левым краем грудины, верхняя – находится на уровне четвертого ребра по его нижнему краю, левая совпадает с левой границей отно­сительной тупости. Существенно не зависят от положения сердца в грудной клетке, изменяются лишь при выраженной кардиальной и экстракардиальной патологии, поэтому определение границ абсолют­ной сердечной тупости не имеет существенного диагностического значения и очень редко используется в клинике.

Границы сосудистого пучка определяются на уровне II м/р, в норме правая совпадает с правым, левая – с левым краем грудины. У здорового человека ширина сосудистого пучка со­ставляет 5-6 см и не зависит от положения сердца в грудной клетке.

Изменение границ относительной сердечной тупости на­блюдается при экстракардиальной и кардиальной патологии.

Смещение правой границы сердца вправо наблюдается при:

· смещении средостения и (или) сердца вправо (скопление жидкости в левой плевральной полости, левосторонний пневмото­ракс, склеротические или цирротические процессы в правом легком, правосторонний плеврофиброз с грубыми плевроперикардиальными спайками, обструктивный ателектаз нижней или средней доли правого легкого),

· дилатации ПП и ПЖ (орга­ническая и относительная трикуспидальная недостаточность, в том числе и при декомпенсированном митральном стенозе).

Смещение левой границы сердца влево наблюдается при:

· смещении средостения и, или сердца влево (скопление жидкости или воздуха в правой плевральной полости, склеротические или цирротические процессы в левом легком, левосторонний плев­рофиброз, обструктивный ателектаз нижней доли левого легкого);

· дилатации ЛЖ различного генеза (недос­таточность митрального клапана, аортальный стеноз и недостаточ­ность, сочетанный аортальный и митральный порок сердца, острый инфаркт миокарда, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, хроническая постинфарктная аневризма ЛЖ);

· дилатации ПЖ (органич. и относит. трикуспидальная недостаточность, хроническое легочное сердце).

Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверхнаблюдается при дилатацииЛП (митральный стеноз, выраженная митральная недостаточность).

Тотальное расширение границ сердца наблюдается при:

· высоком стоянии диафрагмы (последний триместр бере­менности, асцит, ожирение с накоплением большого количества жира в брюшной полости, парез кишечника, гигантская киста яичника, опухоль средостения),

· дилатации всех камер сердца (первичная и вторичная дилатационная кардиомиопатия, диффузный миокардит, декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца),

При тотальном расширении границ относительной сердечной тупости важное диагностическое значение приобретаетсоотношение положения левой границы и верхушки сердца. Придилатации полостей сердца левая граница совпадает с верхушечным толчком, принакоплении жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит, гидроперикард, гемоперикард) имеет местодиссоциациямеждулевой границей сердечной тупости и верхушечным толчком: левая граница смещается влево, верхушечный толчок вправо и вверх (обычно по направлению к левому краю грудины в IV м/р).

Увеличение абсолютной тупости сердца выявляется при бо­лее тесном прилегании сердца к передней грудной стенке у больных с опухолями средостения, сморщивании передних краев легких, экссудативном перикардите, выраженной гипертрофии ПЖ и ЛЖ, уменьшение – при эмфиземе легких, пневмотораксе

Расширение сосудистого пучка выявляется при аневризме аорты и ЛА, значительном расширении полых вен.

Часть 2. Смещение трахеи или тени средостения

Трахея может быть оттянута или смещена, обычно причиной этого бывают всего три патологических процессов (при двух она смещается, при одном - оттягивается). При выпоте в правой плевральной полости трахея и средостения будут смещены влево- в здоровую сторону (рис. 2). То же самое мы увидим при левостороннем напряженном пневмотораксе - средостение будет смешено вправо, поскольку воздух резко увеличивает давление в левой плевральной полости (Рис.3).

Рисунок 2. Правосторонний плевральный выпот со смещением средостения влево

Рисунок 3. Левосторонний напряженный пневмоторакс со сдвигом средостения вправо (коллабированное легкое указано стрелкой)

Рисунок 4. Ателектаз нижней доли левого легкого (стрелка) со смещением средостения влево

С другой стороны, если имеется спадение легочной ткани, например, слева, то спавшееся легкое потянет за собой трахею и средостение влево - то есть в больную сторону (Рис.4). Многие патологические процессы (например, уплотнение легочной ткани, ненапряженный пневмоторакс и другие) практически не оказывают влияния на положение средостения. Если вы видите смещение средостения, то нужно вспомнить о трех состояниях (плевральный выпот, напряженный пневмоторакс и ателектаз) и поищите их признаки.

Увеличение размеров тени сердца

Рисунок 5. Левожелудочковая недостаточность

Самая частая причина увеличения размеров тени сердца - это застойная сердечная недостаточность, поэтому поищите на снимке и признаки левожелудочковой недостаточности (Рис.5):

Усиление легочного рисунка за счет вен, особенно в верхних отделах

Линии Керли типа В. Это тонкие горизонтальные линии в периферических отделах легких, которые типичны для объемной перегрузки интерстиция.

Корни увеличены и выглядят, как «крылья бабочки».

Снижение прозрачности легочной ткани - при тяжелом отеке легких жидкость оказывается не только в интерстиции, но и в альвеолах, поэтому вы увидите «пятнистое» затенение и возможно, воздушную бронхограмму (то есть на фоне затенения легочной ткани видны прозрачные бронхи, заполненные воздухом.

Левожелудочковая недостаточность при нормальных размерах сердца встречается при немногих состояниях - это острый инфаркт миокарда (внезапное развитие левожелудочковой недостаточности) или при раковом лимфангоите.

Увеличение корней легких

Рисунок 6. Идиопатическая легочная гипертензия.

Рисунок 7. Рак левого главного бронха (стрелка)

Рисунок 8. Двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких (стрелки) вследствие саркоидоза

Легочная артерия - например, легочная артериальная гипертензия, вследствие патологии митрального клапана, хронической тромбоэмболии легочной артерии или первичной легочной гипертензии (Рис.6)

Главный бронх - центральный рак легкого (Рис.7).

Увеличение лимфатических узлов - вызванное инфекцией, например, при туберкулезе, метастазы опухоли легкого, лимфома или саркоидоз (Рис.8).

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Основы. ОГК. Средостение. Синдром смещения срединной тени.

«Синдром смещения срединной тени».

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения»,

Здесь рассмотрены различного вида смещения органов средостения. В силу своей эластичности и отсутствия жесткой фиксации к каркасу грудной клетки органы средостения часто смещаются в больную сторону при понижении давления на этой стороне либо в здоровую сторону, если в гемитораксе, в котором развился патологический процесс, давление становится выше, чем на контралатеральной стороне.

Многочисленные патологические процессы и состояния могут обусловить смещение органов средостения в ту или иную сторону.

В задачу рентгенолога наряду с выявлением смещения срединной тени входит определение его причины и механизма, что в значительной степени способствует установлению диагноза. Различают статические и динамические смещения срединной тени.

Статические смещения срединной тени

Под этим термином подразумеваются такие состояния, при которых смещения органов средостения не зависят от дыхания, т. е. являются стабильными.

Статические смещения в сторону поражения.

Понижение давления в одной половине грудной клетки может быть обусловлено различными процессами. Важнейшими среди них являются: пороки развития, ателектаз, цирроз, массивные плевральные шварты, удаление легкого или части его, выраженная деформация грудной клетки.

Агенезия и аплазия легкого

При агенезии легкого, т. е. при полном врожденном его отсутствии без признаков наличия соответствующего бронха, органы средостения резко смещены в больную сторону. При этом обнажается позвоночник, обычно прикрытый на обзорных снимках срединной тенью.

Подобную картину A. Zuppinger (1952) назвал скелетированием позвоночника. Размеры гемиторакса на стороне отсутствующего легкого уменьшены вследствие сужения межреберий, высокого стояния соответствующего купола диафрагмы и сколиоза позвоночника.

Вместо обычной прозрачности отмечается интенсивное затемнение, в образовании которого принимают участие и смещенные в больную сторону органы средостения.

На томограммах и бронхограммах выявляется отсутствие бифуркации трахеи. Последняя переходит в единственный главный бронх, с которым она образует тупой угол. Единственное легкое компенсаторно увеличено, что проявляется повышенной прозрачностью легочного поля, низким стоянием купола диафрагмы, расширением межреберий и пролабированием медиального отдела легкого в противоположную сторону.

Резкое смещение срединной тени вправо вследствие агенезии правого легкого. На бронхограмме виден переход смещенной вправо трахеи в левый главный бронх. Бронхиальное дерево справа отсутствует.

Аналогичная картина имеет место при аплазии легкого, которая отличается от агенезии наличием слепо заканчивающегося зачатка главного бронха при полном отсутствии легочной ткани.

При рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах отличить агенезию от аплазии легкого невозможно. Лишь при томографии, а еще более демонстративно при контрастировании трахеобронхиального дерева можно выявить короткую, обычно тупозаканчивающуюся культю бронха, длина которой обычно не превышает 2 - 3 см.

Иная картина отмечается при гипоплазии легкого. При этом пороке, выражающемся в различной степени недоразвитии легочных структур (легочная паренхима, бронхи, легочные сосуды), смещение срединной тени в больную сторону выражено значительно меньше. Большая часть позвоночника остается прикрытой, обнажается обычно, да и то не полностью, лишь один его край. Прозрачность легочного поля на стороне гипоплазии в большинстве случаев повышена из-за уменьшения количества сосудов и бронхов и наличия тонкостенных булл, а нередко и крупных воздушных кист. Легочное поле на стороне поражения уменьшено.

Купол диафрагмы расположен выше обычного, но не столь высоко, как при агенезии и аплазии. В отличие от последних, когда купол диафрагмы на стороне порока неподвижен, при гипоплазии диафрагма подвижна, но амплитуда ее движений незначительна. Обращает на себя внимание и состояние корня легкого на стороне гипоплазии: он уменьшен, укорочен, количество отходящих от тени корня линейных теней, обусловленных сосудами и бронхами, резко снижено.

Сочетание двух таких рентгенологических симптомов, как повышение прозрачности легочного поля при одновременном уменьшении его площади, характерно именно для гипоплазии легкого. Обычно повышение прозрачности легочного поля сочетается с увеличением его, в частности при клапанном или компенсаторном вздутии легкого, эмфиземе и т. п.

Тем не менее окончательный диагноз гипоплазии легкого может быть установлен только при использовании таких дополнительных методик, как бронхография, ангиопульмонография, бронхоскопия.

Аплазия левого легкого, вызвавшая выраженное смещение срединной тени вправо. На бронхограмме видна слепо заканчивающаяся культя левого главного бронха. Левое легочное поле уменьшено в размерах и затемнено.

Срочная диагностика, позволяющая удалить аспирированный предмет, имеет большое практическое значение, так как, во-первых, внезапно наступивший ателектаз ухудшает состояние ребенка и часто вызывает у него чувство страха, во-вторых, несвоевременное удаление инородного тела приводит к развитию воспалительного процесса в спавшемся легком, а в дальнейшем и необратимых изменений (цирроз, бронхоэктазы, карнификация).

У взрослых механизм образования ателектаза и смещения средостения вследствие аспирации инородных тел обычно несколько иной. Аспирированные острые предметы, чаще всего мясные или рыбные косточки, внедряются в стенку крупного бронха, и со временем вокруг них развиваются воспалительные гранулемы, размеры которых позволяют перекрыть просвет бронха.

Поскольку обычно этот процесс развивается длительно (несколько месяцев и даже лет), в соответствующем легком наступают необратимые изменения. На томограммах и особенно на бронхограммах обнаруживается картина, напоминающая таковую при доброкачественной внутрибронхиальной опухоли, чаще всего аденоме. Только биопсия с последующим гистологическим исследованием дают возможность отличить эти патологические образования.

Лечебная тактика при опухолях и гранулемах, длительно обтурирующих просеет крупного бронха и вызывающих цирроз легких с наличием бротахоэктазов и абсцедирования, по существу одинакова: в обоих случаях необходима пульмонэктомия или лобэктомйя.

Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма (б). Ателектаз правого легкого с резким смещением срединной тени из-за аденомы, обтурируванный просвет правого главного бронха. В просвете бронха определяется проксимальный полюс опухоли.

Объемное уменьшение легкого или доли его может быть вызвано не только обтурацией главного или долевого бронха.В ряде случаев оно является следствием хронического воспалительного процесса, разрастания соединительной ткани и обусловленного ими сморщивания. При туберкулезе явления цирроза чаще наблюдаются в верхних долях, что приводит к частичному смещению верхнего отдела срединной тени в больную сторону.

Иногда срединная тень смещается и кверху, особенно если сморщивается верхушка легкого. При неспецифических процессах цирроз чаще наступает в средней и язычковой, а также в нижних долях, в результате чего наблюдается смещение нижней части срединной тени в больную сторону.

Изолированное сморщивание левой верхней доли при хроническом неспецифическом процессе встречается редко. В случае сморщивания легочной ткани, обусловленного хроническим воспалительным процессом, просветы крупных бронхов часто сужены и деформированы на почве рубцовых изменений, но редко полностью обтурированы. Цирроз всего легкого приводит к стабильному смещению в больную сторону всей срединной тени.

Аналогичная картина заметного смещения средостения в больную сторону наблюдается и при массивных плевральных швартах, нередко развивающихся после обширной эмпиемы плевры. Возникающая при этом мощная тяга способна вызвать в ряде случаев резкое и необратимое смещение органов средостения в сторону поражения.

Вследствие того что при этом, как правило, коллабируется соответствующее легкое, в нем также отмечаются явления цирроза, что усиливает тягу органов средостения в больную сторону.

Среди причин, вызывающих стабильное смещение средостения в больную сторону вследствие уменьшения давления в гемитораксе, необходимо упомянуть аневризмы магистральных сосудов, в частности аорты. Это касается в первую очередь аневризмы, располагающейся в области дуги и начальной части нисходящей аорты в непосредственной близости к левому главному бронху.

Давлением на стенки последнего достигается перекрытие его просвета, что приводит к ателектазу легкого и заметному смещению срединной тени влево. Определение причины ее смещения имеет особенно важное значение. При этом противопоказана бронхоскопия, которая может способствовать разрыву аневризмы.

Томографическое исследование является методом выбора для выяснения патогенеза ателектаза и причины перемещения органов средостения. На послойном снимке культя бронха имеет характерный вид: просвет ее не сужен, как бывает при центральном раке или циррозе, а имеет обычную ширину; стенки культи ровные, не инфильтрированы; линия обрыва бронха, т. е. дистальная граница культи, прямолинейная и расположена перпендикулярно ее длиннику. При доброкачественных опухолях линия обрыва дугообразная, выпуклостью обращена в сторону культи.

В большинстве случаев послойное исследование дает возможность не только определить типичный для аневризмы характер культи, но и выявить тень самой аневризмы.

Закономерно статическое смещение органов средостения в больную сторону после пульмонэктомии и резекции легкого. В первом случае имеет место резкое, во втором - частичное смещение всей срединной тени.

После удаления всего легкого отмечаются высокое стояние и отсутствие подвижности купола диафрагмы, особенно на левой стороне, где он может иногда доходить до II ребра, сужение межреберий, компенсаторное вздутие оставшегося легкого с пролабированием его медиального отдела через загрудииное пространство в больную сторону.

На томограммах и бронхограммах обычно видна короткая культя главного бронха. Анамнестические сведения способствуют правильной оценке патогенеза изменений.

Статические смещения в здоровую сторону

В отличие от смещений в больную сторону статические смещения органов средостения в здоровую сторону редко бывают настолько выраженными, чтобы срединная тень целиком находилась в противоположной половине грудной полости, а позвоночник оказался «обнаженным».

Основные причины смещения органов средостения в здоровую сторону следующие: обширный выпот в плевральной полости, пневмоторакс, крупные опухоли легких и плевры, напряженные воздушные кисты, вздутие легкого, высокое расположение купола диафрагмы.

Скопление большого количества жидкости в одной из плевральных полостей приводит к тому, что давление в ней становится положительным, а это в свою очередь способствует повышению давления в соответствующем гемитораксе. При этом органы средостения, местоположение которых в норме обеспечивается одинаковым давлением в обеих половинах грудной полости, смещается в направлении меньшего давления, т. е. в здоровую сторону.

Это отмечается независимо от того, каков характер накопившегося выпота (транссудат или экссудат), а при наличии экссудата - идет ли речь о серозном, серозно-гнойном, гнойном или геморрагическом выпоте.

Для заметного смещения органов средостения в противоположную сторону необходимо наличие нескольких условий. Во-первых, количество жидкости должно быть достаточно большим. До 500 мл жидкости, а иногда 800 - 1000 мл скапливается над диафрагмой, между висцеральным и париетальным листками плевры. В этой стадии накопления жидкости ее влияние на расположение органов средостения незначительно.

Лишь в том случае, когда выпот в силу возросшего объема не уменьшается в диафрагмальном отделе плеврального мешка и переходит в паракостальное пространство, что рентгенологически проявляется затемнением нижнего и нижненаружного отдела легочного поля с косой верхней границей, именуемой линией Эллиса - Дамуазо - Соколова, а также затекает в междолевые щели, давление повышается в достаточной степени, чтобы это отразилось на месте расположения органов средостения.

Во-вторых, плевральная полость и органы средостения должны быть свободны от обширных спаек, которые препятствуют их перемещению. В-третьих, контралатеральное легкое должно быть эластичным и сохранять способность к спадению.

При наличии этих условий органы средостения смещаются в противоположную сторону, причем степень смещения в известной мере пропорциональна количеству скопившейся жидкости. Необходимо добавить, что срединная тень смещается неравномерно; больше всего это касается нижнего ее отдела.

Плевральный выпот (Обзорная рентгенограмма в ортопозиции)

Смещение срединной тени при массивном плевральном выпоте.

Описываемое явление особенно демонстративно выявляется в ортопозиции. При переводе больного в горизонтальное положение на трохоскопе жидкость в плевре растекается и давлений на органы средостения снижается, что, естественно, отражается на их расположении.

После рассасывания выпота срединная тень полностью или частично возвращается на свое место.

При попадании большого количества воздуха или другого газа, например кислорода, в плевральную полость здесь возникает положительное давление, в результате чего гомолатеральное легкое коллабируется и смещается кнутри.

Изменившиеся условия внутригрудного давления, в частности преобладание давления на больной стороне над здоровой, приводят к смещению органов средостения в направлении последней. В отсутствие массивных спаек степень их смещения в определенной мере пропорциональна количеству скопившегося в плевральной полости газа.

Среди новообразований, вызывающих, стабильное оттеснение органов средостения, встречаются опухоли плевры, легких и средостения.

Смещение срединной тени при массивном левостороннем спонтанном пневмотораксе.

Доброкачественные опухоли плевры наблюдаются довольно редко и еще реже достигают больших размеров. В соответствии с классификацией, предложенной R. Even и Ch. Sors (1960), это субмезотелиальные новообразования, растущие из глубоких слоев плевры. По гистологическому строению среди них различают фибромы, липомы и ангиомы. Рентгенологически они проявляются полуокруглыми и полуовальными затемнениями, четко очерченными и не отделяющимися от грудной стенки.

При дыхании эти затемнения смещаются по реберному типу, если опухоли исходят из париетального листка, и по легочному типу, если опухоли растут из висцерального листка плевры. По достижении больших размеров они вызывают коллабирование легкого и в отдельных случаях могут нерезко оттеснять органы средостения в противоположную сторону.

Злокачественные опухоли плевры встречаются чаще и могут достигать крупных размеров. Обычно они исходят из мезотелиальной выстилки висцеральной или париетальной плевры и в соответствии с упомянутой классификацией именуются мезотелиомами. Изредка они бывают первично доброкачественными с очень высоким индексом малигнизации, но в большинстве случаев имеют выраженный злокачественный характер.

В начале роста мезотелиомы проявляются массивным пластинчатым или неравномерным бугристым утолщением плевры, после чего по периферии легочного поля возникают множественные крупные узлы, иногда расположенные на расстоянии друг от друга, но связанные между собой утолщенной плеврой.

Наиболее характерным клиническим симптомом мезотелиом являются локализованные боли, в более поздние сроки иррадиирующие по ходу межреберных нервов.

На суперэкспонированных снимках соответственно расположению опухолевых узлов часто обнаруживаются деструкция ребер, прорастание в диафрагму, легочную ткань, средостение. В большинстве случаев мезотелиомы плевры сопровождаются скоплением выпота в плевральной полости, нередко геморрагического.

После удаления выпота, в том числе повторного, он быстро снова накапливается (так называемый симптом неисчерпаемости).

Несмотря на большие размеры, которых достигают мезотелиомы плевры, а также наличие экссудата в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону при этих опухолях обычно мало выражено или даже вовсе отсутствует.

Это объясняется тем, что повторное накопление геморрагического выпота приводит к развитию плевральных и плевроперикардиальных шварт, фиксирующих органы средостения к стенкам грудной клетки. Кроме того, мезотелиомы плевры обладают выраженным инфильтративным ростом, поэтому, прорастая в соседние органы (легкие, диафрагма, перикард, органы средостения), они не оттесняют их, а, напротив, делают неподвижными. В результате даже при гигантских мезотелиомах плевры выраженное смещение срединной тени наблюдается редко.

Мезотелиомы плевры часто приходится дифференцировать от злокачественных опухолей легких, диафрагмы, средостения.

Если в ранних стадиях развития этих опухолей клинико-рентгенологическая семиотика довольно характерна и диагностика в большинстве случаев возможна, то в далеко зашедших стадиях, когда наблюдается обширное прорастание соседних анатомических формаций, определить исходную локализацию опухоли трудно, а в некоторых случаях без пункционной биопсии невозможно.

Злокачественные опухоли легких очень редко ведут к смещению органов средостения в здоровую сторону, так как, достигая крупных размеров и прорастая в крупные бронхи, они приводят к гиповентиляции и ателектазу легочной ткани, т. е. к объемному уменьшению пораженного отдела легкого.

Следствием этого является смещение срединной тени в больную сторону. Медленно растущие доброкачественные опухоли легких обычно не достигают столь крупных размеров, чтобы заметно оттеснить органы средостения в противоположную сторону.

В отличие от опухолей гигантские легочные кисты могут в некоторых случаях вызвать смещение органов средостения в контралатеральном направлении. Это касается воздушных кист, а также кист, содержащих жидкость. Среди последних основное место занимают кисты гидатидозного эхинококкоза.

При этом заболевании, возбудителем которого является ленточный глист Echinococcus granulosus Batsch, в печени, легких, а также других органах могут образоваться тонкостенные кисты, непрерывно увеличивающиеся на протяжении нескольких лет. Особенно крупные кисты образуются в легких, оттесняя и сдавливая при своем росте эластичную, податливую легочную ткань.

Вокруг оболочки самой кисты, именуемой кутикулой, формируется фиброзная оболочка, придающая кисте определенную твердость. Диаметр эхинококковых кист в легких может составлять 20 см и более. В ряде случаев стенки кист обызвествляются, что придает им еще большую плотность.

Скопление большого количества жидкости в кисте и плотные стенки при диаметре, превышающем ширину легочного поля, в отдельных случаях способствуют оттеснению органов средостения в противоположную сторону. Степень смещения обычно незначительная или умеренная.

Несколько большую степень смещения срединной тени в здоровую сторону можно иногда наблюдать при гигантской воздушной кисте. Это особенно заметно, если в дренирующем ее бронхе создается клапанный механизм, при котором количество воздуха, проникающее в кисту, больше выделяемого.

В таких напряженных кистах создается высокое давление, в результате чего соседние органы, в том числе медиастинальные, оттесняются в сторону.

Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Гигантская напряженная воздушная киста, оттесняющая органы средостения в здоровую сторону.

Высокое расположение купола диафрагмы

Если один из куполов диафрагмы заметно смещается кверху, то органы средостения в силу механического давления смещаются в противоположную сторону. Особенно высоко может располагаться левый купол диафрагмы, достигающий иногда уровня II ребра. Справа массив печени обычно препятствует столь выраженному подъему купола диафрагмы.

Причины одностороннего смещения купола диафрагмы различны. Несколько схематизируя, можно сгруппировать их в три категории: изменения органов грудной клетки, брюшной полости и самой диафрагмы.

К первой категории относятся многочисленные процессы и состояния, при которых резко снижается давление в соответствующем гемитораюсе: цирроз и ателектаз легкого, массивные плевральные шварты, состояние после полного или частичного удаления легкого и др.

Если в таких случаях купол диафрагмы смещается кверху в результате тяги, осуществляемой сверху, то при обширных опухолях и кистах брюшной полости или забрюшинного пространства он оттесняется в том же направлении благодаря давлению снизу.

Наконец, слабость самой диафрагмы может быть причиной ее смещения кверху, так как теряет способность сопротивляться более высокому давлению, существующему в брюшной полости. Слабость диафрагмы может быть врожденной, чаще же она обусловлена сдавленней или прорастанием диафрагмального нерва, например опухолью средостения или перерезкой этого нерва при операции.

Крупные диафрагмальные грыжи, при которых органы брюшной полости через отверстие в диафрагме проникают в грудную клетку и оттесняют органы средостения в противоположную сторону, наблюдаются слева в несколько раз чаще, чем справа. Диафрагмальные грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Последние встречаются в 2 раза чаще. Как правило, они являются следствием тяжелых травматических повреждений. Врожденные отверстия в диафрагме, приводящие к образованию грыж, часто сочетаются с другими пороками развития, например с общей брыжейкой тонкой и толстой кишки, врожденными пороками сердца.

Как и при другой локализации, различают истинные и ложные диафрагмальные грыжи. К первым относятся грыжи, покрытые серозными оболочками - брюшиной и плеврой. Ложные грыжи лишены серозного покрытия. Те и другие могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Длительно существующие истинные диафрагмальные грыжи могут превратиться в ложные в тех случаях, когда в результате давления тонкие серозные оболочки, покрывающие грыжи, атрофируются и разрываются.

Отличие истинных грыж от ложных имеет определенное практическое значение. Так, если после наложения пневмоперитонеума воздух или кислород обнаруживается в плевральной полости, то речь идет о ложной грыже, не покрытой серозными оболочками, изолирующими брюшную полость от плевральной.

Если газ не проник в плевральную полость, то налицо либо истинная грыжа, либо такая разновидность ложной, при которой в области ворот имеются спайки, препятствующие выходу газа из брюшной полости.

Выхождение брюшных органов в грудную полость осуществляется чаще через слабые места диафрагмы. Спереди это так называемый грудинореберный треугольник, описанный Ларреем. На уровне этого участка диафрагмы, расположенного между реберной и стернальной ее отделами, чаще образуются правосторонние грыжи; в грыжевом мешке при этом обнаруживается отрезок толстой кишки, иногда печень.

Другой слабый участок диафрагмы располагается сзади, на уровне XI ребра - реберно-позвоночный треугольник Бохдалека. При травматических грыжах разрыв диафрагмы может произойти в любом месте, но чаще возникает в области купола, а не на уровне скатов.

Клинические проявления врожденных грыж вначале относятся к нарушениям дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности; позднее появляются признаки частичной или полной кишечной непроходимости. Травматические грыжи могут вызывать клинические симптомы в одних случаях непосредственно после травмы, в других - спустя месяцы и даже годы. Значительная часть левосторонних диафрагмальных грыж рано или поздно ущемляется. Справа повреждения диафрагмы часто тампонируются массивом печени, что препятствует образованию грыжи.

Бесконтрастное рентгенологическое исследование позволяет заподозрить наличие диафрагмальнои грыжи. На фоне легочного поля выявляется хорошо очерченное неоднородное затемнение чаще неправильной округлой или овальной формы с ровными или волнистыми контурами. На фоне затемнения видны участки просветления, иногда с горизонтальной нижней границей.

В случае, если в грыжевом мешке находится опорожнившийся желудок, рентгенологическая картина может напоминать таковую при гигантской воздушной кисте. Окончательный диагноз устанавливается после контрастирования желудочно-кишечного тракта, позволяющего уточнить также содержание грыжевого мешка и ширину грыжевых ворот.

В отличие от релаксации диафрагмы, от которой часто приходится дифференцировать крупные диафрагмальные грыжи, последние при дыхании заметно смещаются в вертикальном направлении. Различный уровень верхней границы диафрагмальной грыжи при динамическом наблюдении - еще один дифференциально-диагностический симптом, позволяющий различать эти состояния, рентгенологическая картина которых весьма сходна. При релаксации диафрагмы обычно удается выявить непрерывную линию соответствующего купола, особенно в боковой проекции; при грыже эта линия отсутствует.

При исследовании больных с релаксацией диафрагмы в орто-, трохо- и латеропозиции непрерывная линия купола диафрагмы сохраняется. В особенно трудных ситуациях с целью дифференциальной диагностики используют пневмоперитонеум.

Деформации грудной клетки

При выраженных деформациях позвоночника, в частности при сколиозе и кифосколиозе, наблюдаются различные степени и направления смещения органов средостения.

Они зависят от типа, уровня, глубины и сочетания этих деформаций. При воронкообразной грудной клетке, характеризующейся вдавлением грудины в грудную полость, сердце закономерно смещено влево и ротировано кзади. При этом правый край позвоночника обнажается.

Резюмируя сказанное о статических смешениях органов средостения, необходимо подчеркнуть несколько моментов.

1. При тотальных боковых смещениях наиболее подвижна нижняя часть срединной тени. Степень смещения верхней ее части в большинстве случаев меньше.
2. Левосторонние смещения в целом бывают более выраженными, чем правосторонние.
3. При частичном смещении верхнего отдела срединной тени вправо вследствие цирроза верхней правой доли в ряде случаев имеет место рубцовая деформация верхней полой вены.
4. Смещение сердца часто сопровождается его поворотом вокруг оси, вследствие чего рентгенологический анализ состояния его камер становится затруднительным и нередко приводит к диагностическим ошибкам.
5. У лиц пожилого и старческого возраста нижний отдел трахеи редко располагается по средней линии. Из-за склероза и расширения аорты этот отдел трахеи, как правило, смещен вправо.
6. Большую помощь в определении характера и степени смещения органов средостения оказывает поперечная компьютерная томография.

Динамические смещения срединной тени

При рентгенологическом исследовании наряду со статическими видами смещений органов средостения выявляются также смещения, тесно связанные с актом дыхания. При этих смещениях срединная тень в фазе вдоха смещается в одну сторону, а в фазе выдоха - в противоположную.

Прежде чем описывать эти динамические или маятникообразные смещения, необходимо отметить, что и рассмотренные выше так называемые статические смещения в строгом смысле не являются целиком таковыми.

В большинстве случаев и при них органы средостения не могут считаться полностью неподвижными, в какой-то мере они реагируют на изменяющиеся условия давления в грудной полости при различных фазах дыхания - на вдохе, выдохе и при дыхательной паузе.

Однако степень их дыхательного смещения обычно незначительна, и, главное, эти небольшие колебания смещения не имеют существенного диагностического значения.

Напротив, смещения, именуемые динамическими, весьма демонстративны при рентгенологическом исследовании и правильный анализ может способствовать установлению диагноза.

Среди причин, вызывающих динамические смещения органов средостения, основными являются нарушения проходимости крупных бронхов и колебания внутриплевралыного давления.

При доброкачественных и злокачественных опухолях, частично перекрывающих просвет главного или долевого бронха, создается ситуация, при которой через суженный просвет бронха в фазе вдоха поступает меньшее количество воздуха, чем в нормальных условиях. Естественно, что и в фазе выдоха количество воздуха будет меньше, чем обычно.

В этих случаях принято говорить о редуцированной, т. е. сокращенной, вентиляции. В связи с меньшим поступлением воздуха в больное легкое давление в соответствующем гемитораксе снижается, поэтому последствия редуцированной вентиляции касаются не только самого легкого, но гомолатерального купола диафрагмы и органов средостения.

При редуцированной вентиляции в фазе глубокого вдоха органы средостения смещаются в сторону поражения, а при выдохе возвращаются на место.

Это явление было обнаружено еще на заре использования рентгеновских лучей в медицине пионерами рентгенологии G. Holzknecht (1899) и независимо от него О. Jacobson (1900) и вошло в литературу под наименованием симптома Гольцкнехта-Якобсона.

Возникновение данного симптома объясняется тем, что в фазе вдоха в здоровое легкое поступает обычное или даже повышенное количество воздуха, а через суженный бронх с противоположной стороны в легкое проникает сокращенное количество воздуха.

В результате разницы в давлении органы средостения смещаются в больную сторону. В фазе выдоха ситуация изменяется. Оба легких - здоровое и больное - спадаются, и давление в обеих половинах грудной полости сравнивается, что приводит к восстановлению нормального положения органов средостения.

Симптом Гольцкнехта - Якобсона появляется уже при относительно небольшом сужении бронха, поэтому имеет большое значение в ранней диагностике, в частности такого опасного заболевания, как центральный рак легкого

При поражении главного бронха в больную сторону смещается вся срединная тень; сужение долевого бронха приводит к смещению ее верхнего или нижнего отдела в зависимости от локализации опухоли в той или иной доле.

Для получения полноценного симптома Гольцкнехта - Якобсона рекомендуется приблизить вертикальные створки диафрагмы к срединной тени с таким расчетом, чтобы створка со стороны поражения проходила точно по ее краю.

Обследуемого устанавливают в прямом положении. Его просят сделать резкий глубокий вдох и в это время следят за срединной тенью. При положительном симптоме часть срединной тени оказывается прикрытой диафрагмой. При максимальном выдохе тень средостения возвращается на обычное место.

Хотя основное значение этого симптома проявляется в диагностике рака легкого, он полезен и эффективен также при внутрибронхиальных доброкачественных опухолях (аденомы, фибромы, гамартомы и т. д.), аспирированных инородных телах, гранулемах, бронхолитах, сдавлениях бронха извне.

Клапанный (вентильный) стеноз бронха

Если внутрибронхиальная опухоль достигает большого диаметра, равного диаметру просвета бронха, но не прорастает противоположную стенку, то возникает своеобразный механизм дыхания, получивший название клапанного, или вентильного.

Этот механизм характеризуется тем, что во время вдоха, когда просвет бронха расширяется в среднем на одну треть, воздух проникает в легкое, а при выдохе большая его часть остается в легком, которое постепенно вздувается.

Прозрачность легочного поля при этом повышается, площадь его увеличивается за счет низкого расположения купола диафрагмы и расширения межреберий. Органы средостения при этом совершают маятникообразные смещения, направление и стадийность которых противоположны тем, которые наблюдаются при частичном сужении крупного бронха.

Действительно, при рентгеноскопии обнаруживается, что срединная тень смещается не в больную, а в здоровую сторону и притом не в фазе вдоха, а на выдохе. Характер смещения органов средостения при клапанном стенозе бронха объясняется тем, что в фазе выдоха здоровое легкое спадается, и, следовательно, давление в этой половине грудной полости снижается, в то время как во вздутом легком сохраняется высоким.

Поскольку давление в больном легком в этой фазе значительно превышает давление в контралатеральном, органы средостения смещаются в здоровую сторону. В фазе вдоха здоровое легкое расправляется, давление в нем нарастает и приближается к уровню такового во вздутом легком. В результате срединная тень возвращается на обычное место. Для того чтобы смещение органов средостения при клапанном стенозе бронха было достаточно демонстративным, исследование, так же как при частичном стенозе, надо проводить с соблюдением простых методических приемов, описанных выше.

Причины возникновения клапанного сужения бронха те же, что и при частичном сужении: чаще всего это злокачественные и доброкачественные опухоли. И в этом случае возможно тотальное и частичное смещение органов средостения в зависимости от калибра и расположения суженного бронха. Хотя клапанное сужение бронха возникает при довольно крупных образованиях, сопровождающее его смещение средостения имеет несомненное диагностическое значение, хотя и уступающее ценности симптома Гольцкнехта - Якобсона, выявляемого в более ранней стадии развития патологического процесса. Опыт свидетельствует о том, что и при наличии довольно крупных внутрибронхиальных опухолей, вызывающих клапанное сужение бронха, диагноз нередко не устанавливается. Чаще всего это объясняется отказом от проведения функциональных проб.

Маятникообразные движения органов средостения могут быть документированы при помощи диплограмм, на кимограммах и при рентгенокинематографии. При фиксации движения на пленку можно определить и количественное значение смещения срединной тени.

Если диагноз опухоли (или другого патологического образования, расположенного внутрибронхиально), вызывающей клапанный стеноз, в этой стадии развития не устанавливается, то дальнейший ее рост рано или поздно приводит к полной обтурации бронха. Следствием этого является ателектаз легкого (или доли), что приводит к стабильному или статическому смещению средостения в больную сторону.

Этим не очень точным термином обозначают наличие газа, чаще всего воздуха, в плевральной полости независимо от механизма его проникновения. Легкое в большей или меньшей степени коллабируется (в зависимости от количества воздуха, наличия спаек, эластичности легочной ткани), а органы средостения смещаются в противоположную сторону. Смещение их зависит не только от количества воздуха в плевральной полости и фазы дыхания, но и от характера пневмоторакса, наличия связи с атмосферным воздухом, бронхиальным деревом и т. д., а также от состояния отверстия, через которое воздух проник или продолжает проникать в плевральную полость. Остановимся на особенностях смещения органов средостения при различных видах пневмоторакса, так как анализ этих особенностей позволяет уточнить диагноз и в ряде случаев помогает выбрать правильную лечебную тактику.

Воздух может попасть в плевральную полость либо извне, либо из поврежденного легкого. В первом случае при открытых ранениях (колющие, режущие или нанесенных огнестрельным оружием) воздух поступает в плевру через зияющую рану. При закрытых повреждениях воздух поступает в плевральную полость вследствие разрыва легкого или повреждения его острыми краями сломанных ребер. В большинстве случаев вследствие наличия отверстия в грудной стенке создается непосредственная связь с атмосферным воздухом.

В фазе вдоха воздух извне проникает через травматическое отверстие в плевральную полость, что приводит к увеличению воздушного пузыря. В фазе вдоха коллабированное легкое спадается в большей степени. Воздух из него в этой фазе дыхания перемещается в трахею и крупные бронхи противоположного легкого, где давление ниже. В фазе выдоха часть воздуха возвращается в коллабированное легкое, которое при этом несколько расправляется.

Воздух, в фазе вдоха перемещающийся в здоровое легкое, а в фазе выдоха возвращающийся в спавшееся легкое, беден кислородом и перенасыщен углекислотой. Его проникновение в здоровое легкое способствует дальнейшему нарушению дыхания и кровообращения.

При данном виде пневмоторакса органы средостения смещены в здоровую сторону под влиянием атмосферного давления, которое создается на больной стороне. Кроме того, наблюдается смещение средостения при дыхании. Во время вдоха, когда в плевральную полость воздух проникает дополнительно, средостение еще больше смещается в противоположную сторону, а в фазе выдоха возвращается на место. Эти перемещения особенно заметны при кашле.

Определенные закономерности отмечаются также в отношении диафрагмы. В фазе дыхательной паузы она располагается несколько ниже, чем обычно. При вдохе диафрагма смещается кверху, причем несколько отстает от контралатерального купола, а в фазе выдоха опускается.

В связи с широким сообщением плевральной полости на стороне поражения с наружной средой давление в плевральной полости в этих условиях близко к атмосферному с небольшими колебаниями при дыхании.

Так называемый спонтанный пневмоторакс возникает вне видимой связи с каким-либо внешним воздействием, в результате прорыва висцеральной плевры и развития патологического сообщения между бронхиальным деревом и плевральной полостью. Лишь в редких случаях спонтанный пневмоторакс может быть обусловлен образованием газа в самой плевральной полости в результате жизнедеятельности некоторых патогенных агентов.

До сих пор не решен окончательно вопрос о возможности возникновения и частоте так называемого интерстициального пневмоторакса, обусловленного проникновением воздуха в плевральную полость по интеретициальным путям, чаще всего в области корня, или, точнее, ворот легкого, без нарушения целости висцеральной плевры.

Причинами развития спонтанного пневмоторакса могут быть любые субплеврально расположенные полости в легких, прорывающиеся в плевру чаще всего под воздействием повышения внутрилегочного или внутрибронхиального давления.

Кавернозный туберкулез, абсцедирующая пневмония и абсцесс легкого, воздушные кисты, ограниченные буллезные вздутия, распадающаяся первичная или вторичная опухоль, нагноившиеся бронхоэктазы, бронхиальная астма - вот неполный перечень процессов, которые могут быть основой спонтанного пневмоторакса.

Особенно часто спонтанный пневмоторакс наблюдается у подростков и лиц молодого возраста. В то же время хронический пневмоторакс чаще отмечается у пожилых людей, что связано с развитием эмфиземы и понижением эластичности легких.

Из моментов, провоцирующих возникновение спонтанного пневмоторакса, следует иметь в виду физическое напряжение, например подъем тяжести, длительное занятие спортом и т. п., сильный кашель, приступы бронхиальной астмы, профессиональные факторы, влияющие на повышение внутрибронхиального давления, например у стеклодувов, трубачей и др. Описаны случаи развития спонтанного пневмоторакса при полетах на большой высоте, тренировке в барокамере, подъеме после длительного пребывания под водой. Наряду с этим в значительном числе случаев не удается связать спонтанный пневмоторакс с какими-либо провоцирующими факторами. Он нередко возникает во время привычной работы, за едой, на прогулке и даже во время сна.

Спонтанный пневмоторакс встречается значительно чаще у мужчин, чем у женщин (в соотношении 6:1). Правая сторона поражается несколько чаще, чем левая.

Клиническая картина спонтанного пневмоторакса многообразна. В значительной части случаев отмечается острое, иногда драматическое начало заболевания.

Среди полного здоровья появляются резчайшая, «кинжальная» боль в боку, нередко иррадиирующая в брюшную полость, сильная одышка, цианоз, тахикардия, затем подъем температуры тела до 39 °С и более высоких цифр, сухой изнуряющий кашель, увеличивающий одышку и обостряющий боли. Вместе с тем нередко возникновение пневмоторакса не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями, и это состояние обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Между этими двумя крайностями существуют промежуточные состояния, выраженность которых зависит от ряда факторов. По-видимому, среди последних наибольшее значение имеют скорость проникновения воздуха в плевральную полость и объем образовавшегося в ней воздушного пузыря.

Клиническая диагностика спонтанного пневмоторакса при неясном анамнезе и неопределенных субъективных ощущениях трудна. Физикальные симптомы достаточно убедительны лишь при больших скоплениях воздуха в плевральной полости. Путем перкуссии в этих случаях определяется зона тимпанического звука, нижняя граница которой доходит до края реберной дуги.

При аускультации определяется резко ослабленное дыхание; иногда оно не прослушивается. Соответствующая половина грудной клетки при больших воздушных пузырях расширена, отстает при дыхании. Инспираторное втяжение отсутствует.

Спонтанный пневмоторакс (Рентгенологическая симптоматика)

Рентгенологическая симптоматика спонтанного пневмоторакса достаточно характерна. Основным признаком наличия газа в плевральной полости является участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный на периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры. На фоне пневмоторакса отчетливее, чем обычно, видны детали костного скелета грудной клетки.

При достаточно большом количестве газа в плевральной полости картина пневмоторакса становится явной и хорошо расшифровывается при ортоскопии. В тех случаях, когда в междолевых щелях нет плевральных сращений, газ разъединяет доли легких, которые спадаются как бы раздельно.

Следует отметить, что в отсутствие плевральных спаек верхушки и наружные отделы легкого легко отходят от грудных стенок, в то время как основание нижней доли в медиальном отделе не отделяется от диафрагмы. Это является результатом наличия легочной связки, которая фиксирует легкое к средостению и внутреннему отделу диафрагмы. Нередко подобную картину объясняют наличием плевродиафрагмальных спаек, в действительности она представляет собой нормальную картину при пневмотораксе.

В подобных случаях даже при больших газовых пузырях медиальные участки основания легкого от диафрагмы обычно не отделяются.

При изучении рентгенологической картины пневмоторакса важно уточнить ряд вопросов, имеющих важное значение при определении вида, характера и степени нарушения плевры (состояние прободного отверстия в висцеральной плевре, характер давления в плевральной полости, соотношение между газом, находящимся в плевре, и бронхиальным деревом и др.). От решения упомянутых вопросов в каждом отдельном случае во многом зависит эффект лечения, а следовательно, и прогноз.

Большинство перечисленных вопросов может быть уточнено путем изучения состояния спавшегося при пневмотораксе легкого, воздушного пузыря в плевральной полости, органов средостения и диафрагмы в различные фазы дыхательной деятельности.

Изучение этих данных показало, что существует несколько видов спонтанного пневмоторакса, различающихся по механизму образования и условиям развития.

Основными видами спонтанного пневмоторакса являются: открытый, вентильный, или клапанный, и закрытый пневмоторакс (с давлением в плевральной полости ниже, выше атмосферного и равным ему).

Каждый из этих видов пневмоторакса характеризуется рядом свойственных ему особенностей, касающихся легких, средостения и диафрагмы как в состоянии покоя, так и при дыхании. Без знания этих особенностей и без понимания механизма их возникновения и развития нельзя правильно диагностировать различные виды и фазы развития пневмоторакса.

Термином «открытый пневмоторакс» обозначается такой вид пневмоторакса, при котором имеется сквозное сообщение между легким (бронхиальное дерево) и плевральной полостью в фазе вдоха и в фазе выдоха. Подобное сообщение чаще всего образуется при массивном прорыве полостного легочного образования в плевру: при кавернозном туберкулезе, абсцессе легкого, распадающейся опухоли и т. п. Обычно это сопровождается образованием более или менее широкого отверстия в висцеральной плевре.

При данном виде пневмоторакса в плевральной полости устанавливается положительное давление, которое равно атмосферному или близко к нему. Колебания внутриплеврального давления при дыхании незначительны. Спавшееся легкое почти не изменяется при дыхании, его конфигурация и размеры в фазе вдоха и выдоха практически одинаковы.

В связи с преобладанием внутригрудного давления на стороне пневмоторакса органы средостения смещаются в здоровую сторону. Кроме того, положение средостения изменяется в различные фазы дыхания: на вдохе оно смещается в здоровую сторону, где давление в этой фазе снижается, а на выдохе возвращается на место. Чем эластичнее средостение, чем меньше спаек связывает его с окружающими анатомическими формациями, тем больше выражено его смещение.

При пневмотораксе, широко сообщающемся с бронхиальным деревом, плевральная полость часто инфицируется, что приводит к появлению пневмоплеврита. Длительное существование подобного вида пневмоторакса чревато серьезными последствиями вплоть до смертельного исхода. Это обстоятельство требует раннего распознавания и определения характера пневмоторакса. Ввиду того, что при рентгенологическом исследовании отверстие в висцеральной плевре, как правило, не обнаруживается, диагноз ставят на основании учета состояния спавшегося легкого, органов средостения и диафрагмы и их изменений при дыхании.

Трудности дифференциальной диагностики открытого спонтанного пневмоторакса и других видов этого патологического состояния, в частности вентильного, а также закрытого пневмоторакса с давлением в плевральной полости выше атмосферного; могут быть преодолены путем сопоставления закономерностей изменения органов грудной клетки в различных фазах дыхания.

В случае неэффективности консервативного лечения открытого пневмоторакса в большинстве случаев показано оперативное вмешательство.

Вентильный (клапанный) пневмоторакс. Для этого типа пневмоторакса характерно поступление воздуха из легкого в плевральную полость через дефект висцеральной плевры по вентильному механизму: в фазе вдоха воздух проникает в плевру, а в фазе выдоха в связи с прикрытием перфоративного отверстия он из плевральной полости не выходит.

В большинстве случаев вентильный механизм создается при прорыве в плевру поверхностно расположенных эмфизематозных булл, сопровождающихся надрывом висцеральной плевры, без образования широкого перфоративного отверстия.

При возникновении клапанного механизма с каждым вдохом количество воздуха, а следовательно, и внутриплевральное давление нарастают до тех пор, пока давление в плевральной полости не сравнится с атмосферным. В фазе выдоха внутриплевральное давление становится выше атмосферного.

Размеры и конфигурация спавшегося легкого при дыхании почти не изменяются. В некоторых случаях оно еще больше коллабируется при экспираторном повышении плеврального давления. Степень спадения легкого при этом типе пневмоторакса максимальная.

Средостение при клапанном пневмотораксе смещается в направлении более низкого давления, т.е. в сторону здорового легкого. В фазе вдоха, когда здоровое легкое увеличивается в объеме, органы средостения смещаются в больную сторону, а в фазе выдоха - в здоровую. Напомним, что при открытом пневмотораксе смещение средостения при дыхании имеет противоположное направление: при вдохе - в здоровую сторону, при выдохе - в больную. Этот признак помогает различать описанные два типа пневмоторакса.

В связи со смещением средостения при клапанном механизме в сторону здорового легкого последнее коллабируется, что приводит к уменьшению его дыхательной поверхности и нарушению кровообращения. Для компенсации этих явлений инспираторные движения становятся глубже, что приводит к повышенному поступлению воздуха в плевральную полость и дальнейшему увеличению внутриплеврального давления. Образуется порочный круг, который может привести к тяжелым последствиям, если вовремя не принимаются меры к удалению воздуха и уменьшению давления в полости плевры.

Длительное нагнетание воздуха в плевральную полость при вентильном пневмотораксе может привести к образованию так называемого напряженного пневмоторакса, при котором степень спадения легкого и смещения средостения бывает высокой. В этих случаях часто обнаруживается пролабирование легочной ткани в противоположную половину грудной клетки через слабые отделы средостения. Эти выпячивания, именуемые медиастанальными грыжами, чаще наблюдаются в верхнем переднем отделе средостения (ретростернальное пространство), где имеется рыхлая соединительнотканная клетчатка, не препятствующая этому явлению.

Диафрагма при клапанном пневмотораксе располагается низко, уплощается, а при резком увеличении внутриплеврального давления может даже выбухать в брюшную полость, образуя выпуклую книзу границу. В таких случаях может наблюдаться парадоксальная подвижность соответствующего купола диафрагмы. В действительности эта подвижность чаще кажущаяся, обусловленная тем, что передний край диафрагмы, прикрепляющийся к ребрам и при вдохе смещающийся кверху, становится краеобразующим при выбухании диафрагмы.

В подобных случаях исследование в боковой проекции показывает, что почти весь купол диафрагмы, за исключением ее переднего края, при вдохе смещается книзу, т. е. совершает экскурсию в обычном направлении. В части случаев может отмечаться истинная парадоксальная подвижность диафрагмы, обусловленная экспираторным увеличением внутриплеврального давления и смещением диафрагмы на выдохе книзу, а на вдохе кверху.

При правильной и своевременной диагностике нередко ставят показания к экстренной плевральной пункции. Необходимо иметь в виду, что давление в плевральной полости следует снижать постепенно во избежание расстройств, связанных с резким падением внутриплеврального давления.

При пункции воздух выходит из плевральной полости со свистом. В некоторых случаях однократная пункция приносит лишь кратковременное облегчение, так как вскоре воздух вновь скапливается в плевральной полости. В этих условиях возникает необходимость создать постоянный дренаж плевральной полости, который превращает закрытый клапанный пневмоторакс в открытый.

Этот вид пневмоторакса характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом как непосредственно - через грудную стенку, так и через бронхиальное дерево. В большинстве случаев закрытый пневмоторакс возникает в результате прободения висцеральной или париетальной плевры с последующей облитерацией перфоративного отверстия. Лишь в незначительном проценте наблюдений при некоторых инфекционных процессах газ может появиться непосредственно в плевральной полости.

Состояние спавшегося легкого, средостения и диафрагмы при закрытом пневмотораксе и изменения, происходящие при дыхании, в значительной степени зависят от количества воздуха, скапливающегося в плевральной полости, и связанного с этим внутриплеврального давления.

В соответствии с величиной внутриплеврального давления различают три типа закрытого пневмоторакса: с давлением ниже атмосферного, выше его и равным ему.

Закрытый пневмоторак с сдавлением в плевральной полости ниже атмосферного. При этом виде закрытого пневмоторакса количество воздуха в плевральной полости колеблется от незначительного до умеренного. Воздушный пузырь расположен периферически. Легкое спадается лишь частично: ретрактильная сила легкого способствует его спадению, в то время как невысокое плевральное давление стремится расправить его.

а - при давлении в плевральной полости ниже атмосферного; б - при давлении выше атмосферного; в - при давлении, равном атмосферному.

Размеры спавшегося легкого заметно изменяются при дыхании: в фазе вдоха, когда давление в плевральной полости снижается, легкое расправляется, а в фазе выдоха спадается. В таких условиях амплитуда легочных экскурсий часто превышает реберную.

В связи с тем что на пораженной стороне грудной полости давление ниже атмосферного, средостение смещено в направлении пневмоторакса. В фазе вдоха оно дополнительно смещается в больную сторону, а на выдохе возвращается на место.

Диафрагма при невысоком давлении в плевральной полости лишь незначительно смещена книзу. При дыхании она смещается синхронно с куполом диафрагмы на контралатералыной стороне, амплитуда ее движений чаще слегка снижена. В редких случаях отмечается парадоксальная подвижность диафрагмы.

Закрытый пневмоторакс с давлением в плевральной полости выше атмосферного. В этих условиях легкое спадается к корню, причем степень коллабирования значительно выше, чем при предыдущей форме. Дыхательные экскурсии спавшегося легкого едва заметны.

На вдохе высокое давление в плевральной полости препятствует поступлению воздуха в коллабированное легкое. В фазе выдоха внутриплевральное давление еще больше повышается. Однако поскольку легкое спадается почти до отказа, воздух в фазе выдоха может быть «выжат» из него лишь при очень высоком давлении в плевральной полости.

Закрытый пневмоторакс с повышенным давлением часто приводит к нарушениям дыхания и кровообращения. Нередко он сопровождается воспалительным процессом в плевре. Средостение при данном типе пневмоторакса смещается в здоровую сторону. В фазе вдоха оно смещается в пораженную сторону, а на выдохе - в направлении здорового легкого.

Диафрагма заметно смещена книзу, уплощена, в части случаев становится выпуклой книзу. При этом отмечается кажущаяся или истинная парадоксальная подвижность диафрагмы.

Закрытый пневмоторакс сдавлением в плевральной полости, равным атмосферному. Размеры воздушного пузыря при этом виде пневмоторакса (точнее, в этой его фазе) обычно средние.

Легкое частично коллабировано. Экскурсии его во время дыхания видны довольно отчетливо. Средостение располагается на обычном месте, так как давление в обеих половинах грудной полости приблизительно одинаковое; при дыхании оно не совершает заметных боковых перемещений.

Диафрагма расположена низко, несколько уплощена, но не выбухает внизу. Движения ее синхронны с обеих сторон.

При различных видах длительно существующего пневмоторакса может наблюдаться преимущественное спадение отдельных участков легких, пораженных тем или иным патологическим процессом. F. Fleischner (1927) назвал это явление селективным коллапсом. Ему соответствует селективный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс с повышенным давлением

Определение селективного коллапса часто затруднено из-за наличия так называемого коллатерального ателектаза, или, точнее, коллатерального коллапса, возникающего в соседних с пораженным отделах легкого и препятствующего выявлению патологических изменений в коллабированном легком. Эти коллатеральные коллапсы довольно обширны, иногда занимают целые доли. Они довольно быстро расправляются в процессе расправления легкого.

Полости, послужившие причиной возникновения спонтанного пневмоторакса, зачастую не могут быть обнаружены на фоне коллабированного легкого. В одних случаях эти полости спадаются, в других - деформируются, перекрываются спавшимися участками легкого и т. д. Особенно трудной становится эта задача, если к пневмотораксу присоединяется выпот, тень которого перекрывает иногда обширные участки легкого. В некоторых случаях может оказаться полезным томографическое исследование.

Ценным методом является также исследование в латеропозиции на здоровом боку, при котором жидкость стекает к средостению, а латеральные отделы коллабированного легкого видны довольно отчетливо.

При пневмотораксе в контралатеральном здоровом легком обнаруживается, как правило, усиленный легочный рисунок за счет повышенного кровенаполнения. Сроки рассасывания пневмоторакса различны и зависят от количества проникшего воздуха, состояния плевры и некоторых других факторов. Наряду с очень быстрым рассасыванием в течение нескольких дней наблюдаются и воздушные пузыри, обнаруживаемые на протяжении нескольких месяцев.

При пневмотораксе, осложненном плевритом, нередко происходят выпадение и отложение фибрина как на висцеральной, так и на париетальной плевре. Листки плевры, на которых откладывается фибрин, могут быть резко утолщены. В тех случаях, когда фибрин откладывается в междолевые щели, может быть затруднена интерпретация рентгенологической картины.

F. Fleischner описал парадоксальные затемнения, обусловленные отложением фибрина главным образом в латеральных отделах плевральной полости при наличии сзади плоскостных шварт, препятствующих равномерному его отложению. В этих случаях, несмотря на пневмоторакс, прозрачность наружных отделов легочного поля не только не повышена, но, напротив, заметно понижена.

В некоторых случаях обнаруживаются шаровидные или овоидные фибринозные тела, примыкающие чаще всего к какой-либо грудной стенке.

Эти образования, особенно при их расположении в междолевых щелях, могут вызывать значительные дифференциально-диагностические трудности.

Об авторе

О публикации

Публикации

22.02.2017

При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основ ном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Прямая проекция. При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основ ном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Тень средостения отграничена с боков легкими, снизу она сливается с медиальными отделами куполов диафрагмы, в верху заметно суживается и плавно переходит непосредственно в область шеи. Наружные контуры тени средостения четко отграничены от легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуро сердца и несколько выпрямлены области сосудистого пучка, особенно справа при краеобразующем расположении ерхней полой ены. Отходящие кнаружи и к верху от верхнего полюса сосудистого пучка плечеголовной ствол справа и подключичная артерия и вена слева образуют ясно очерченные тени с несколько согнутыми контурами, которые теряют дифференцированное изображение на уровне грудинных концов ключиц.

Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, так как срединно проецируется трахея, образующая продольно расположенную светлую полосу, шириной около 1,5-2 см.

Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения. Они видны лишь при их увеличении (рис. 230), кальцинации или при контрастировании (лимфография).

Форма и размеры срединной тени в значительной мере зависят от возрастных и конституциональных особенностей, фазы дыхания и положения исследуемого. У лиц астенического телосложения средостение уже и длиннее, у гиперстеников - шире и короче, чем у нормостеников. Средостение изменяет форму и размеры при разных фазах дыхания и перемене положения тела: на вдохе отмечается умеренное уменьшение поперечного размера средостения, при выдохе - некоторое расширение его.

При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещения срединной тени при быстром и глубоком вдохе - один из признаков нарушения бронхиальной проходимости.

При исследовании горизонтальном положении поперечный размер средостения больше, чем вертикальном. При наклоне туловища и исследовании на боку наблюдается боковое смещение средостения до 2-3 см.

Это следует иметь в виду при определении глубины томографического среза в боковой проекции. Достаточная смещаемость средостения свидетельствует об отсутствии сращений и прорастания опухолью средостения.

Рис. 230. Схематическое изображение топографии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

Боковая проекция. При исследовании в боковой проекции органы средостения вследствие меньшего проекционного наслоения и естественной контрастности видны более отчетливо, чем в прямой проекции. В этой проекции четко видны границы средостения: спереди - грудина, сзади - грудные поз онки, снизу - диафрагма, сверху - верхнее отверстие грудной клетки.

Рентгенологически при исследовании в боковой проекции можно пров ести границы соответственно условному делению средостения на переднее, среднее, заднее, верхнее и нижнее.

Разделение средостения на указанные отделы осуществляют проведением двух фронтальных плоскостей соответственно передней и задней стенке трахеи и одной горизонтальной - книзу от раздвоения трахеи.

Такое подразделение средостения имеет практическое значение при дифференциальной диагностике различных патологических процессов, так как уточнение локализации выявляемых образований суживает круг заболеваний, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае.

Переднее средостение в рентгеновском изображении проецируется между задней пов ерхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху и кзади и переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аорты расположена вилочковая железа. На переднее средостение кпереди от восходящей аорты проецируются переднекраевые отделы обоих легких, в связи с чем прозрачность его увеличивается. Участок просв етления треугольной формы, отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади - восходящей аортой, называют ретростернальным пространством. На фоне его прослеживаются сосуды передних сегментов верхних долей. Высокую прозрачность ретростернального пространств а следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, так как даже массивные патологические образования (увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в результате «ослабляющего» эффекта проецирующейся воздушной легочной ткани.

Нижний отдел переднего средостения занят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли и язычковых сегментов.

Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, в следств ие четкого изображения в воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижний отдел среднего средостения так же занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу идна тень нижней полой вены.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириною около 2,5-3 см. Интенсивность тени аорты постепенно уменьшается книзу.

Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, в силу чего он имеет пониженную прозрачность.

В результате проекционного суммирования тени лопатки и аорты (на уровне перехода дуги нисходящую аорту) часто определяется треугольной формы интенсивная однородная тень с четким передним контуром, соответственно задней стенке трахеи, и менее четким и выпуклым верхним контуром дуги аорты. Иногда эту тень, обусловленную указанными анатомическими образованиями, ошибочно принимают за увеличение лимфатических узлов или опухоль заднего средостения.

Рис. 231. Схематическое деление средостения на рентгенограмме в боков ой проекции (по Thwing).

Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства. На фоне последнего проецируются сосуды основных сегментов легких.

В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинаков а. Полное или частичное затемнение ретростернального и ретрокардиального пространств, а также появление дополнительных теней на уровне органов средостения(сердце, аорта, трахея) свидетельствуют о наличии патологического процесса. Таким образом, оптимальной для рентгенологического изучения средостения является боковая проекция.

Thwining (1939) предложил еще более детальное деление средостенияна 9 частей. Это схематическое деление достигают путем проведения двух вертикальных линий во фронтальной и двух - горизонтальной плоскостях (рис. 231).

Границу между передним и средним средостением проводят по вертикальной линии, соединяющей грудино-ключичный сустав и передний отдел диафрагмы месте его проекционного пересечения с пле рой косой щели. Заднее средостение отделяется от среднего фронтальной плоскостью, проходящей несколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и средним средостением проходит горизонтальной плоскости на уровне тела V грудного позвонка, а между средним и нижним - по горизонтали, проводимой на уровне тела VIII или IX грудного позвонка.

Рентгеноанатомия органов средостения: сердца и крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и вилочковой железы представлена в соответствующих разделах руководства.

Опухоли и кисты средостения являются большой и разнородной группой новообразований. Новообразования в средостении могут формироваться из тканей и органов, расположенных в нем в норме, а также из тканей, которые смещаются в средостение при нарушениях эмбрионального развития. В этой статье кратко рассмотрены только образования, имеющие наибольшее значение в практике врача. Для удобства изложения в этой статье рассмотрены патологические нарушения в медиастинальных лимфатических узлах и некоторые другие нарушения.

Клинические признаки опухолей и кист средостения могут быть разными и зависят от размеров, характера (доброкачественное или злокачественное), локализации новообразования. Часть новообразований средостения не проявляет никаких клинических признаков (например, кисты средостения) и обнаруживается при профилактическом обследовании. В других случаях пациенты могут жаловаться на одышку, кашель, боли в области грудной клетки. Так, тимома (опухоль вилочковой железы) может сочетаться с миастенией . При злокачественных новообразованиях больной жалуется на слабость, резкое снижение массы тела. В случае развития крупных новообразований средостения может возникать синдром сдавления верхней полой вены (цианоз верхней половины тела, одышка, расширение вен верхних конечностей и шеи), а также могут наблюдаться симптомы сдавления пищевода и верхних дыхательных путей. Поражение возвратных нервов проявляется дисфагией (нарушение акта глотания), поражение диафрагмальных нервов сопровождается релаксацией диафрагмы , а если в процесс вовлекается симпатический ствол , возникает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме этого могут возникать симптомы поражения спинного мозга. Нагноение кист средостения вызывает воспалительный синдром , повышение температуры тела.

Сегодня в диагностике образований средостения ведущую роль играет рентгеновская компьютерная томография (РКТ), а задачей традиционной рентгенографии является обнаружение подозрительных в отношении патологии средостения изменений рентгенологической картины.

В первую очередь нужно рассмотреть некоторые вопросы анатомии средостения. С детальным описанием анатомии средостения можно ознакомиться в руководствах по РКТ, в традиционной рентгенографии используют несколько упрощенную схему.

На рентгенограмме в боковой проекции средостение делят на 3 отдела:

• Переднее средостение - от задней поверхности грудины до передней поверхности аорты и сердца
• Центральное средостение - образовано сердцем, аортой и дугой аорты, трахеей, к центральному средостению также относятся корни легких
• Заднее средостение - расположено позади задней поверхности сердца и позади трахеи, также включает нисходящую аорту и пищевод

Также средостение делят на верхний этаж (расположен выше бифуркации трахеи) и нижний этаж (располагается ниже бифуркации трахеи). Либо средостения разделяют на три этажа:

• Верхний - выше уровня V грудного позвонка
• Средний - располагается на уровне от V грудного позвонка (находится примерно на уровне бифуркации трахеи) до VIII грудного позвонка
• Нижний - ниже уровня VIII грудного позвонка

Наиболее распространенный рентгенологический признак наличия новообразования в средостении - расширение срединной тени . При этом на рентгенограмме в прямой проекции отмечается сглаживание дуг, образованных в норме аортой и сердечной тенью. Расширение средостения также сопровождается образованием «выпячиваний» (дополнительных теней полукруглой, полуовальной или неправильной формы) по контуру средостения (с одной или с обеих сторон), широкое основание которых сливается со срединной тенью (рисунок 1, 2). Контуры расширенной срединной тени бывают четкими и ровными, а в случае развития злокачественных новообразований - нечеткими и бугристыми.

Рисунок 1. Новообразование в средостении (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях). На данном изображении новообразование относится к переднему средостению

Рисунок 2. Объемное образование средостения. А - расширение тени средостения влево в среднем этаже, обусловленное новообразованием (см стрелка). Б - рентгенограмма другого пациента: на снимке определяется расширение тени средостения с полициклическим контуром вправо в верхнем этаже, также отмечается расширение (в меньшей степени) тени средостения влево (см стрелки)

Установить «принадлежность» патологической тени к средостению можно следующим способом: если на рентгенограмме в прямой проекции мысленно продлить контуры тени до полного круга или овала, то «центр» тени будет расположен за пределами легочного поля, в средостении (рисунок 3), а «углы» между контуром средостения и тенью новообразования будут тупые. Также тени, обусловленные новообразованиями в средостении, не соответствуют долям и сегментам легкого, могут проецироваться на несколько долей одновременно (как и другие внелегочные образования, например, осумкованные выпоты; см статью ). Нужно обратить внимание на тот факт, что эти признаки «работают» не во всех случаях (например, при нейрогенных опухолях, которые локализуются в заднем средостении возле тени позвоночника, «центр» тени новообразования часто проецируется не на средостение, а на легочное поле).

Рисунок 3. Разница проецирования тени новообразования (схематическое изображение рентгенограммы в прямой проекции). А - проецирование новообразования в средостение; Б - внутрилегочное образование

На рентгенограмме в боковой проекции в соответствующем отделе средостения может определяться дополнительная тень, однако она не всегда четко визуализируется, особенно если новообразование локализовано в верхнем средостении. Необходимо уделять должное внимание анализу ретростернального пространства - в случае поражения переднего средостения оно затеняется. Если изменения средостения определяются только на рентгенограмме в прямой проекции, а на снимке в боковой проекции патологические изменения достоверно не обнаруживаются, пациенту необходимо провести дополнительное исследование на РКТ.

Самые распространенные новообразования средостения

Расширение верхнего средостения часто обусловлено увеличением щитовидной железы - внутригрудным зобом, который на рентгенограмме в прямой проекции определяется как расширение верхнего этажа средостения за счет дополнительной тени полуовальной или полуокруглой формы с обычно четкими и ровными контурами, основание которой сливается с тенью средостения. Часто такое расширение тени средостения происходит вправо, поскольку дуга аорты отклоняет зоб вправо (рисунок 4), однако тень средостения может расширятся в обе стороны (рисунок 5), особенно если зоб значительных размеров (рисунок 6).

Рисунок 4. Внутригрудной зоб. А - рентгенограмма в прямой проекции: средостение в верхнем этаже расширено вправо за счет дополнительного образования с четким и ровным контуром (см стрелка); образование значительно смещает трахею влево (см указатели). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: зоб (см стрелки) расположен позади трахеи - в заднем средостении

Рисунок 5. Внутригрудной зоб. Определяется расширение средостения в верхнем этаже в обе стороны, контуры тени четкие и ровные (см стрелки)

Рисунок 6. Большой внутригрудной зоб. Зоб расширяет тень средостения в обе стороны; трахея смещена вправо (см стрелки)

При расположении зоба в верхнем этаже заднего средостения обычно происходит смещение трахеи вперед, что может определяться на рентгенограмме в боковой проекции. В некоторых случаях на снимке в боковой проекции тень зоба четко не визуализируется. В ряде случаев тень расширенного верхнего средостения продолжается кверху в тень мягких тканей шеи. Также в структуре зоба могут отмечаться кальцинаты (глыбчатые, или в виде диффузного обызвествления либо ободка). Отметим, что внутригрудной зоб часто вызывает сдавление верхней полой вены, сужение и смещение пищевода и трахеи (рисунок 7).

Рисунок 7. Смещение контрастированного пищевода и трахеи влево внутригрудным зобом. Тень средостения расширена за счет зоба вправо в верхнем отделе (см стрелка)

Липомы

Липомы часто локализуются в переднем средостении, в нижнем этаже. Липома средостения на рентгенограмме обычно определяется как образование неправильно-округлой формы, прилегающее к сердцу, передней стенки грудной клетки и диафрагме. В некоторых случаях тень липомы может сливаться с сердечной тенью, тем самым «симулировать» увеличение размеров сердца.

Абдомино-медиастинальные липомы

Так называемые абдомино-медиастинальные липомы обнаруживаются довольно часто. По сути, это не новообразование, а пролабирование жировой предбрюшинной клетчатки в средостение через щели в диафрагме. Рентгенологическая картина абдомино-медиастинальных липом характеризуется дополнительными тенями полуокруглой, полуовальной или неправильной формы в нижнем этаже переднего средостения, локализованные в области кардиодиафрагмальных синусов, часто справа. На рентгенограмме в прямой проекции абдомино-медиастинальные липомы прилегают к сердечной тени и диафрагме; на рентгенограмме в боковой проекции определяются тупые «углы», образованные этой липомой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки (рисунок 8, 9).

Рисунок 8. Абдомино-медиастинальная липома (схематическое изображение)

Рисунок 9. Абдомино-медиастинальная липома в правом кардио-диафрагмальном синусе. А - рентгенограмма в прямой проекции, Б - рентгенограмма в правой боковой проекции

Целомические кисты перикарда

Целомические кисты перикарда по рентгенологическим признакам напоминают абдомино-медиастинальные липомы, но встречаются реже и локализуются в кардиодиафрагмальных синусах. На рентгенограмме целомические кисты перикарда определяются как тень полуокруглой или полуовальной формы. Специалисты отмечают, что на рентгенограмме в боковой проекции «углы», образованные целомической кистой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки - острые (рисунок 10, 11).

Рисунок 10. Целомическая киста перикарда (схематическое изображение)

Рисунок 11. Целомическая киста перикарда. А - увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции: справа в проекции кардиодиафрагмального синуса определяется плохо различимая дополнительная тень полуовальной формы с ровным контуром (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: хорошо определяется тень кисты над диафрагмой, расположенная не строго в кардиодиафрагмальном синусе, а немного кзади (см стрелки)

Точную дифференциальную диагностику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда можно позволяет проведение РКТ (РКТ позволяет определить как скопление жировой ткани, так и кисту с жидкостным содержимым). Часто в кардиодиафрагмальных синусах обнаруживаются дополнительные тени, обусловленные швартами (массивными фиброзными наслоениями на плевре). Для шварт характерны менее выпуклые контуры, а их форма похожа на треугольную (см статью и )

Тимома

Тимома - опухоль вилочковой железы. На рентгенограмме тимома обнаруживается обычно в переднем средостении, в среднем этаже. Тимома образует тень грушевидной или овальной формы с ровными, иногда волнистыми контурами. Специалисты полагают, что на рентгенограмме в прямой проекции доброкачественные тимомы обычно расширяют тень средостения только в одну сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции тень может не определяться, поскольку тимома имеет плоскую конфигурацию и обладает малой интенсивностью тени. Злокачественные тимомы часто определяются на рентгенограмме в боковой проекции; контуры тени злокачественной тимомы нечеткие, бугристые. Рентгенологическая картина злокачественных тимом напоминает лимфому (см статью ).

Тератодермоидные образования

К тератодермоидным образованиям относятся тератома и дермоидные кисты - новообразования средостения, образованные вследствие нарушения развития тканей и органов в период эмбрионального развития, в которых содержатся ткани, не характерные для данной анатомической области. На рентгенограмме такие образования локализуются в переднем средостении, в среднем этаже (редко - в верхнем этаже) в виде дополнительной тени с четким и ровным контуром. В тератодермоидных образованиях могут определяться кальцинаты, жировая ткать, кистозный компонент с жидкостным содержимым, костные включения (фрагменты костей, зубы). При проведении обычной рентгенографии такие включения обнаруживаются редко, то есть, дифференцировать тератодермоидные образования от других новообразования средостения в большинстве случаев невозможно. Дермоидные кисты иногда прорываются в пищевод или бронх (в этом случае на рентгенограмме в образовании определяется горизонтальный уровень жидкость/газ). Если тератодермоидные образования имеют злокачественный характер, контуры тени имеют нечеткие, бугристые контуры; однако точный характер образования можно определить только путем проведения биопсии и дальнейшего гистологического исследования полученного биоптата.

Кисты

Кисты в средостении могут быть бронхогенные (бронхиального происхождения) и энтерогенные (возникают вследствие нарушения пищеварительного канала). Иногда дифференцировать эти виды кист можно только путем проведения гистологического анализа. Обнаружить кисты средостения при проведении обычно рентгенографии часто очень трудно, поскольку тени этих кист могут не выходить за контур срединной линии. Как правило кисты средостения заполнены содержимым (на рентгенограмме определяются в виде овальных или округлых однородных теней), а в стенке бронхогенных кист могут определяться обызвествления по типу «скорлупы».

Бронхогенные кисты часто локализуются в центральном средостении, в верхнем или среднем этаже, возле бифуркации трахеи или под ней, а также близко к главным бронхам. При этом на рентгенограмме отмечается на ограниченном участке расширение срединной тени с четким дугообразным контуром.

Энтерогенные кисты часто располагаются в заднем средостении (точнее - в той части заднего средостения, которая находится кпереди от позвоночника - в пространстве Гольцкнехта), в нижнем этаже, близко к пищеводу.

Кисты средостения могут сдавливать и смещать трахею и пищевод. В случае прорыва кисты в пищевод, бронх или трахею на рентгенограмме определяется тонкостенная полость с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ.

Нейрогенные опухоли

Нейрогенные опухоли формируются в средостении из оболочек периферических нервов (нейрофиброма, шваннома ), а также из симпатических и парасимпатических ганглиев (нейробластомы, ганглионевромы ). Такие новообразования локализованы в паравертебральном пространстве - реберно-позвоночной борозде, - традиционно принадлежат к заднему средостению и могут обнаруживаться в любом этаже (верхнем, среднем, нижнем).

На рентгенограмме нейрогенные опухоли определяются в виде дополнительных теней овальной (полуовальной) или округлой (полуокруглой) формы с четкими ровными контурами. На поздних стадиях развития опухоли контуры тени могут становиться нечеткими и неровными (бугристыми). В некоторых нейрогенных опухолях могут определяться обызвествления. Помимо расширения срединной тени на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется дополнительная тень, которая визуализируется на фоне позвоночника либо прилегает к позвоночнику. Иногда трудно дифференцировать нейрогенные опухоли с внутрилегочными новообразованиями, поскольку при росте нейрогенной опухоли в направлении легкого она проецируется преимущественно на легочное поле. Нейрогенные опухоли также способны вызывать изменения прилегающих костных структур - деформация и узурация ребер и позвонков за счет давления, расширение межпозвонковых отверстий.

В случае подозрения на объемное образование средостения пациенту необходимо назначить РКТ, чтобы уточнить локализацию и структуру образования (наличие в образовании жидкости, косной ткани, обызвествлений, жировой ткани, кистозного компонента), определить признаки злокачественного процесса, обнаружить увеличение лимфатических узлов в средостении.

Другие причины расширения тени средостения

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода встречаются в любом его отделе и могут быть причиной расширения срединной тени. «Шейные» (ценкеровские) дивертикулы пищевода локализуются в верхнем отделе средостения. Диагностика дивертикулов путем проведения рентгенографии требует контрастного исследования пищевода.

Аневризма аорты

Аневризма аорты может обуславливать расширение срединной тени. При аневризме восходящей аорты срединная тень расширяется вправо, при аневризме нисходящей аорты срединная тень расширяется влево (рисунок 12, 13)

Рисунок 12. Аневризма нисходящей аорты (см стрелка). А - рентгенограмма в прямой проекции; Б - рентгенограмма в левой боковой проекции.

Рисунок 13. Аневризма нисходящей аорты. А - рентгенограмма в прямой проекции: отмечается значительное расширение срединной тени влево за счет аорты. Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется расширение всей нисходящей аорты

Отметим, что аневризма нисходящей аорты в ее нижнем отделе (над диафрагмой) на рентгенограмме может симулировать изменения в легком (дополнительное округлое образование) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (см рисунок 14).

Рисунок 14. Аневризма нисходящей аорты, расположенная наддиафрагмально. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостение расширено влево за счет дополнительной тени, которая частично определяется за сердцем (см стрелка). Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: над диафрагмой определяется дополнительная тень, которая является «продолжением» тени нисходящей аорты (см стрелки)

Обратим внимание на то, что на рентгенограмме расслоение аорты не всегда определяется как расширение аорты, поскольку в ряде случаев расслоение случается при отсутствии аневризмы аорты. Имеющаяся аневризма аорты также может осложниться расслоением. В случае подозрения на расслоение аорты, пациенту необходимо провести мультиспиральную РКТ с ангиографией .

Такие аномалии расположения аорты, как праволежащая аорта, могут стать причиной расширения срединной тени вправо. При этом дуга аорты и нисходящая аорта в типичном месте (по левому контуру срединной тени) не определяются, так как они расположены справа (рисунок 15)

Рисунок 15. Праволежащая аорта. А - рентгенограмма в прямой проекции: в верхнем отделе определяется расширение тени средостения вправо, в типичном месте расположения слева дуга аорты не визуализируется. Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: позади трахеи определяется дуга аорты (см стрелка)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать расширение срединной тени в нижнем отделе. На рентгенограмме в боковой проекции такие грыжи выявляются позади тени сердца в виде дополнительных образований округлой формы (редко неправильно-округлой формы) с четкими контурами. Как правило в них определяется горизонтальный уровень содержимого, который находится в желудке, реже этот уровень не определяется. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы проводится путем контрастного исследования пищевода и желудка (рисунок 16).

Рисунок 16. Внутригрудное расположение желудка. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостения определяется расширение тени средостения вправо (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: определяется дополнительная тень позади сердца (см стрелки); это несколько нетипичная картина, так как не визуализируется типичный для желудка уровень жидкость/газ. В - контрастное исследование желудка: желудок почти полностью расположен к грудной полости (это обусловлено «коротким пищеводом»)

Рисунок 17. Расширение средостения за счет гигантской аневризмы аберрантной подключичной артерии справа

Рисунок 18. А - рентгенограмма, выполненная в положении лежа: определяется расширение тени средостения в верхнем отделе вправо. Б - рентгенограмма того же пациента в положении стоя: тень средостения не расширена

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-

ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Методы исследования

Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.

16.1. Повреждения средостения

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и располо­женных в нем органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсив­ности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гема­томы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, тра­хеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за груди­ной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхно­сти шеи, лица, реже грудной стенки.

Диагноз основывается на дан­ных анамнеза (выяснение меха­низма травмы), последователь­ности развития симптомов и данных объективного обследова­ния, выявления симптомов, ха­рактерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сто­рону, расширение его тени, обу­словленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологиче­ский симптом медиастинальной эмфиземы.

Открытые травмы

обычно сочетаются с поврежде­нием органов средостения (что сопровождается соответствую­щей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-

Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.

изображение). Лечение направлено прежде

1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ

ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-

ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркас­ной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию лег­ких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.

16.2. Воспалительные заболевания

16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % слу­чаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.

Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструмен­том при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятель­ствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специаль­ного алгоритма лечения.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисхо­дящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-

висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лече­ние возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эм­пирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соот­ветствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %