Тема: Синдромы поражения дыхательной системы у детей - Документ. Методика обследования органов дыхания Симптом домбровской

2.8. Антропометрия:

Определение массы и длины тела, окружности груди, головы, плеча, бедра, голени, «филиппинского теста», массо-ростовых индексов. Заключение по физическому развитию: уровень, гармоничность соответствие биологического возраста паспортному (раздел 3).

2.9. Органы дыхания:

голос, крик, кашель, мокрота;
тип дыхания, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, отношение пульса к дыханию, вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная);
симметричность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, резистентность грудной клетки;
голосовое дрожание;
сравнительная перкуссия легких;
аускультация легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры, бронхофония);
симптомы бронхоаденита (Кораньи, Д"Эспина, «чаши Философова», Аркавина).

Для объективного исследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр. Осмотр начинается с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания.

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания.

Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательного акта. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий, отношение пульса к дыханию.

Подсчет числа дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета не заметил.

Пальпация. Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность).

Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания; руки кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем её сдавливания обеими руками спереди назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки.

Пальпацией определяется и голосовое дрожание, при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произносить слова типа «раз-два-три», «сорок три»; у маленького ребенка голосовое дрожание исследуют во время плача.

Перкуссия. При перкуссии легких чрезвычайно важно обратить внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки.

Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в лежачем положении, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки фельдшера, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице. Старших детей перкутируют в положении стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед. При перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем и даже в лежачем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности обеих половин тела.

У старших детей применяется опосредованная перкуссия, у младших- непосредственная.

Опосредованная перкуссия. Средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть, по возможности коротким, выстукивание производят только кистью за счет движения в лучезапястном суставе. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся по межреберьям или ребрам.

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО ПЕРКУССИИ ЛЮБОГО ОРГАНА - ПЕРКУССИЯ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ОТ ЗАВЕДОМО ЯСНОГО ЗВУКА К ТУПОМУ ЗВУКУ!

Непосредственная перкуссия. Проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локте.

Пальцы должны быть слегка согнуты в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, чтобы была возможность уловить переход от воздухосодержащих участков к безвоздушным.

Сравнительная перкуссия. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой стороны: спереди, над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области, располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При перкуссии легких можно выявить следующие звуки :

Ясный звук здорового легкого, содержащего воздух.
Глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (звук бедренной тупости);
Тимпанический звук (более высокий звук, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.
Коробочный звук - более высокий, чем ясный звук здорового легкого, но более низкий, чем тимпанический.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных лимфоузлов - симптомы бронхоаденита.

Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме выявляется притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке - у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным.

Симптом «чаши» Философа. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине. В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления, отступя от грудины, - симптом положительный.

Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобно в сидячем положении - у маленьких детей лучше с отведенными в сторону или согнутыми в локтях и приведенными к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При аускультации, прежде всего, необходимо определить характер дыхания.

Различают:

а) везикулярное (при этом выдох составляет 1/3 вдоха);

б) ослабленное везикулярное (прослушивается у детей первых 3-6 мес. в норме);

в) жесткое дыхание (выдох составляет более половины вдоха или равен ему);

г) пуэрильное дыхание (усиленноевезикулярное дыхание с удлиненным выдохом у здоровых детей раннего возраста);

д) бронхиальное дыхание (в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха).

Приаускультации можно выслушать и хрипы: различают сухие (свистящие, жужжащие и т.п.), влажные (крупнопузырчатые, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят на другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения слов «кис-кис», «чашка чая», «раз-два-три» или крика (у маленьких детей).

Выслушивание звука такой же силы, как в правом межлопаточном пространстве, в других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской. Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д"Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка («кис-кис», «раз-два-три», «чашка чая»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

2.10. Сердечно-сосудистая система:

пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;
пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;
верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;
границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;
аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся также определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.

Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов, цианоз, бледность, иктеричность. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляски каротид»), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно – сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка.

После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб).

Осматривается верхушечный толчок у ребенка - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно – жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдаются сердечный толчок , сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком состоянии диафрагмы.

Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.

Пальпация. Прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны - большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса .

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, - явление физиологичное для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый и мягкий.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного), пустой (меньше обычного).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точ ка , для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2 . Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Пальпаторно определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолического или диастолического дрожания), для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Таким образом, иногда можно пальпировать шум трения перикарда.

Перкуссию сердца проводят при вертикальном и/или горизонтальном положении больного. Различают опосредованную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии смотрите в «Перкуссия легких»). При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывается к грудной клетке, параллельно определяемой границе, по направлению от ясного звука к тупому; перкуссия должна быть средней силы или тишайшей. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук. Порядок перкуссии: правая, верхняя, левая границы сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа на срединно-ключичной линии параллельно нижней границе легких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам и межреберьям, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука.

Определение верхней границы относительной тупости сердца

Палец-плессиметр ставят на межреберье по левой парастернальной линии, начиная от первого, опускают вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца.

Определение левой границы относительной тупости сердца

Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр должен быть расположен параллельно определяемой границе своей тыльной стороной все время вперед, таким образом, в подмышечной области палец плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторный удар должен иметь направление все время перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки.

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном положении и в положении на левом боку. Фельдшер обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок аускультации.

Область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана).
Второе межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты).
Второе межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии).
Нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана).
Точка Боткина - место прикрепления 3 - 4 ребра к грудине или третье межреберье слева (здесь хорошо прослушиваются звуковые явления с клапанов аорты).

После основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца.

Некоторые правила аускультации :

а) ввиду того, что дыхательные шумы иногда мешают выслушивать звуковые явления в сердце, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания - после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

б) первоначально необходимо оценить тоны сердца (ясность, ритмичность), после этого обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца;

в) при выслушивании шума необходимо отметить следующие его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности он слышен (систолический или диастолический), изменения его при перемене положения тела или при нагрузке;

г) определить частоту сердечных сокращений.

Неорганические, функциональные шумы:

причины :

нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата,
сдавления крупных сосудов,
изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др.

обычно систолические
тембр – мягкий, музыкальный
непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах, не распространяется за пределы сердца)
зависимость от положения тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр, чаще ослабевает).

Органические шумы:

причины:

морфологические изменения клапанов и крупных сосудов
неправильным их расположением
наличием лишних отверстий
грубые воспалительные или склеротические изменения миокарда.
1. постоянные, продолжительные
2. тембр грубый или дующий, жесткий
3. локализуются в определенных точках
4. проводятся по току крови, хорошо распространяется по области сердца и за её пределы
5. систолические, часто сочетаются с диастолическими
6. не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардиографического исследования.

г) Артериальное давление и функциональные пробы

Для точности измерения артериального давления размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка). Ребенок не должен разговаривать. Артериальное давление рекомендуется измерять два-три раза с двух-, трехминутным интервалом, за искомое принимают минимальные цифры давления.

При первичном осмотре ребенка артериальное давление измеряют на обеих руках и обеих ногах.

2.11. Органы пищеварения:

состояние слизистой полости рта, языка, зубов; зубная формула;
форма и величина живота, состояние брюшной стенки и пупка; определение асцита;
поверхностная пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, уплотнения);
глубокая пальпация живота (тонкий и толстый кишечник, мезентериальные лимфатические узлы, поджелудочная железа);
перкуссия и пальпация печени;
пальпация селезенки;
болевая пальпация живота (болевые точки: т. желчного пузыря, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Оппенховского; болевые симптомы Георгиевского-Мюсси, Кера, Ортнера, Мерфи);
аускультация живота;
состояние ануса, выпадение прямой кишки;
характер стула (цвет, запах, консистенция, примеси).

Осмотр начинают с живота и заканчивают (у маленьких детей) осмотром полости рта.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеют значение и вид кожи живота, ее напряжение; блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

Осмотр ануса обязателен на наличие трещин слизистой, выпадение прямой кишки, зияние ануса.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать. Медработник должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки.

Прежде всего, нужно осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на: окраску слизистой, наличие гиперемии, ее влажность, наличие пузырьков, язв, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика;разрыхления и кровоточивости десен; состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.п.) и зубов (количество постоянных или молочных, наличие кариеса, налета на зубах).

Заканчивают обследование полости рта осмотром ротоглотки, для этого необходимо умеренно надавить шпателем книзу и попросить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта.

Необходимо обратить внимание на миндалины - увеличены ли они (обычно они не выходят за нёбные дужки), есть ли на их поверхности налет, гнойные пробки, цвет слизистой оболочки.

Пальпация. Для правильного проведения пальпации сесть справа от больного лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Различают следующие зоны гиперестезии:

холедоходуоденальная - правый верхний квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота);

эпигастральная зона - занимает эпигастрий (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги);

зона Шоффара - расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

панкреатическая зона - зона в виде полосы, занимающей мезогастрий;

болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - занимает весь левый верхний квадрант;

аппендикулярная зона - правый нижний квадрант;

сигмальная зона - левый нижний квадрант.

При помощи поверхностной пальпации определяют также напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс) и асимметрию толщины подкожной клетчатки, для чего на уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки.

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой, топографической пальпации. Начинают обычно с пальпации, сигмовидной кишки. Затем следует пальпация печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных лимфатических желез.

Пальпация толстого кишечника. Пальпация сигмовидной кишки – правая рука врача кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медленно, постепенно на выдохе проникают в глубь живота в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность должна быть обращена к центру.

Пальпация слепой кишки - техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела: локализация, форма, консистенция, размер, состояние повер хности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Пальпация печени. Перед пальпацией печени целесообразно перкуторно определить нижний край печени. Различают два основных вида пальпации печени:

Скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Н.Д. Стражеско - положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию - параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупывать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и раннего возраста.
Бимануальная пальпация печени по В.П. Образцову - правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную на выдохе в брюшную полость, на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлений вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпация селезенки. Пальпация селезенки так же, как и печени, может осуществляться двумя методами - скользящая пальпация и бимануальная. Техника пальпации та же, как и при пальпации печени, только при бимануальной пальпации селезенки ребенок укладывается на правый бок со слегка согнутыми ногами и согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки).

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Пальпацию производят в положении ребенка на спине с правой рукой, сжатой в кулак и подведенной под поясницу. Ноги должны быть согнуты в коленях. Пальцы правой руки (пальпирующей) вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы в левом верхнем квадранте. Направление пальцев к позвоночному столбу. Пальпация проводится на выдохе, пальпирущие пальцы, достигая позвоночника на уровне пупка, пальпируют поджелудочную железу в виде ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпация поджелудочной железы может проводиться и бимануально, таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущений при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в глубь брюшной полости.

Можно проводить пальпацию поджелудочной железы в положении на правом боку, а также в положении сидя.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует так называемая болевая пальпация, определение болевых точек. Наиболее часто определяемые болевые точки:

точка Кера, или пузырная точка (при патологии желчного пузыря) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на одну треть не доходя до реберной дуги);
точки Боаса (надавливание в области поперечных отростков 10-11-12 грудных позвонков) и точки Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) характерны для поражения язвенным процессом желудка и двенадцатиперстной кишки.

Существует также ряд болевых симптомов:

симптом Мерфи (при патологии желчного пузыря) - введение пальцев правой руки их ладонной поверхностью в подреберье в область желчного пузыря. Ребенка, сидящего и несколько наклоненного вперед, просят вдохнуть и отмечают болезненность при вдохе.
симптом Ортнера-Грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге болезненно при поражении желчного пузыря или печени.
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - надавливание между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При поражении печени и желчного пузыря появляется болезненность справа.

Перкуссия печени. Определяют верхнюю границу печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец – плессиметр расположен параллельно границе печени в направлении от ясного звука к тупому.

Аускультация живота. При выслушивании живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться или исчезать.

2.12. Мочевыделительая система: осмотр поясничной области, перкуссия и пальпация почек, перкуссия и пальпация мочевого пузыря, болевые точки, симптом поколачивания, частота мочеиспусканий, количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи, состояние наружных половых органов.

При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Необходимо осмотреть также мошонку и наружные половые органы мальчиков (головку полового члена), промежность у девочек с целью выявления уретрита, вульвовагинита.

Пальпация почек. Осуществляется при помощи бимануальной, глубокой пальпации по В. П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей). Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под поясницей в области нижнего края реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшной стенки.

При достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох - пальпируется опускающийся нижний полюс почки.

Пальпация в положении ребенка стоя: туловище сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего - на поясничной области ребенка, правая-кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа.

Перкуссия. С помощью перкуссии определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости (технику смотри выше) и верхнюю границу мочевого пузыря.

Определение верхней границы мочевого пузыря проводится опосредованной перкуссией по белой линии живота от пупка вниз, палец-плессиметр расположен параллельно нижней границе живота. При наполненном пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука.

Симптом поколачивания (в настоящее время описывается как симптом Пастернацкого) - поколачивание согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области или поколачивание ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, расположенной на поясничной области. Симптом считается положительным, если при поколачивании появляется боль. Истинный симптом Пастернацкого - появление или усиление эритроцитурии после поколачивания.

2.13. Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм и нанизм) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя. Пальпация щитовидной железы. Половые органы: вторичные половые признаки (степень выраженности, формула).

О состоянии эндокринной систем можно судить на основании уже проведенных исследований кожи, подкожной клетчатки и соматометрических измерений. При гормональных расстройствах могут встречаться изменение эластичности и толщины кожи, необычное распределение подкожно-жирового слоя, избыточное или недостаточное отложение его. Могут наблюдаться нарушения роста и массы как в сторону увеличения, так и уменьшения, а также изменение сроков и темпов полового развития. Большинство эндокринных органов недоступно для непосредственного исследования за исключением щитовидной железы и яичек у мальчиков.

При пальпации яичек прежде всего необходимо отметить опущение яичек в мошонку, наличие уплотнений, затем отмечают форму, консистенцию, болезненность.

Индексы.

Массо - ростовой индекс : отношение массы при рождении к длине при рождении. При нормотрофии индекс должен превышать 60, если же величина индекса меньше 60, то это свидетельствует о состоянии врожденной гипотрофии.

Индекс Чулицкой (упитанности): вычисляется по следующей формуле: 3 окружности плеча+ окружность бедра+ окружность голени - длина. Для детей первого года он равен 20-25, для детей 2-3 лет- 20. Позднее 3 лет индекс Чулицкой не определяется.

Индекс Эрисмана : оценивает степень развития грудной клетки, определяется до 15 лет. Он оценивается по формуле: окружность груди - полурост, его нормальная величина у детей до 1 года +13,5- +10, для 2-3 лет от +9 до +6, для 6-7 лет от +4 до +2 и для детей с 8 до 15 лет от+1 до –3 . индекс Эрисмана до 3 лет составляет при пропорциональном развитии ребенка половину индекса Чулицкой (упитанности).

Наступающие при первом ростовом сдвиге изменения пропорций тела оказывает влияние на результаты филиппинского теста. При этом тесте правую руку ребенка при строго вертикальном положении головы кладут поперек середины темени, пальцы руки при этом вытянуты в направлении мочки левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к голове. Филиппинский тест считают положительным, если кончики пальцев достигают уха, в противном случае тест отрицательный. Положительная проба указывает на полное завершение первого ростового периода. Наиболее раннее появление положительного теста в 5 лет, самое позднее - в 8 лет.

Для объективного обследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр.

Общий осмотр начинают с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как ребенок дышит - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный (появляющийся при сосании, крике, физической нагрузке). Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих половин грудной клетки, на набухание или втяжение межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик, кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох, при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания. В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию. Подсчет числа производят либо на глаз, либо рукой, положенной ни грудь или живот ребенка. У новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть произведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты.

Пальпация.

Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность). Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания: руки кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем сдавливания ее обеими руками спереди назад и с боков. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить место и степень болезненности грудной клетки. Пальпация применяется и для определения голосового дрожания. При этом руки кладутся на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произносить слова типа «раз-два-три», «сорок три», у маленького ребенка пользуются плачем. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные вибрацией голоса. В норме они сильнее выражены в верхних частях грудной клетки, особенно справа.

Перкуссия.

При перкуссии легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее всего перкутировать при положении лежа на спине, спина перкутируется в положении сидя, маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на живот или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Старших детей перкутируют стоя. При этом при перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают ребенку скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем или лежачем положении, не забывая о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела. У стерших детей применяется посредственная перкуссия, у младших - непосредственная.

Посредственная перкуссия: средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть коротким, выстукивание производится только кистью, движениями в лучезапястном суставе. Удары проводятся по межреберью или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому.

Непосредственная перкуссия проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставе. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, чтобы уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения соединяются с осязательными.

Аускультация.

Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких- над, между и под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобно в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжелобольных можно выслушивать и лежа, тем более, что лежачее положение при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При выслушивании, прежде всего, необходимо определить характер дыхания. Различают: 1) везикулярное - при этом соотношение вдоха и выдоха следующие: выдох составляет 1/3 вдоха; 2) жесткое - выдох составляет более половины вдоха или равен ему; 3) бронхиальное дыхание- в этом случае выдох прослушивается лучше вдоха. Кроме того, различают обычное, усиленное и ослабленное дыхание (усиливается или ослабляется вдох или выдох). При выслушивании здорового ребенка прослушивается дыхание типа усиленного жесткого (пуэрильное). Пуэрильное дыхание особенно сильно выслушивается у детей, начиная с 1-1,5 лет. У детей первого года жизни дыхательный шум кажется ослабленным - жесткий или ослабленно-жесткий характер дыхания.

При аускультации можно выслушать и хрипы. Различают сухие хрипы (свистящие, жужжащие и т. д.) и влажные (крупнопузырчатые - встречаются только у старших детей, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани). Симптомы бронхофонии: ставим фонендоскоп в правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха) и быстро переносим его в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время крика ребенка или, прося ребенка говорить слова (кис-кис, раз-два-три) при инфильтрации легочной ткани или другом ее уплотнении голос хорошо проводится в эти отделы и симптом считается положительным. Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксилярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани тоны хорошо проводятся (симптом положительный). Симптом Д’Эспина: проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка. В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области 1-2 грудного позвонка (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

Читайте также:

III. Медицинские осмотры (обследования) декретированного контингента с целью охрана здоровья населения и предупреждения возникновения и распространения заболеваний.
PR-мероприятия для СМИ (виды, характеристика, особенности).
А Классификация и общая характеристика основных методов контроля качества.
А) Необходимость истинного Богопознания для отсечения лжеучений (2,1-8).
Автотрансформаторы, особенности конструкции, принцип действия, характеристики
Агрегатные состояния вещества. Характер теплового движения в этих состояниях. Особенности теплового движения в различных агрегатных состояниях вещества.

Различают:

а) везикулярное (при этом выдох составляет 1/3 вдоха);

б) ослабленное везикулярное (прослушивается у детей первых 3-6 мес. в норме);

в) жесткое дыхание (выдох составляет более половины вдоха или равен ему);

г) пуэрильное дыхание (усиленноевезикулярное дыхание с удлиненным выдохом у здоровых детей раннего возраста);

д) бронхиальное дыхание (в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха).

2.10. Сердечно-сосудистая система:

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;

Пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;

Верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;

Границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;

Аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точка , для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2 . Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Пневмония у детей первых двух лет жизни протекает обычно по типу бронхопневмонии с преобладанием симптомов общей интоксикации. Начинается большей частью с катара верхних дыхательных путей. На 2-3-й день наступает значительное ухудшение состояния, резкое беспокойство, нарушается сон, усиливается и учащается кашель, приобретающий иногда приступообразный характер. Дыхание учащается до 60-80 и более в 1 мин., стонущего характера с раздуванием крыльев носа и втяжением податливых мест грудной клетки. Одышка часто смешанного типа. Нередко возникают астматические явления. Бледность, цианоз носо-губного треугольника, по временам цианоз становится общим. Тоны сердца чаще приглушены, учащены. Соотношение пульса и дыхания 2:1. Печень быстро увеличивается. Живот нередко вздут, часты диспептические явления. При гипертермии и кислородной недостаточности нередко возникают клонико-тонические судороги.

При перкуссии на фоне тимпанического оттенка в задненижних отделах укорочение или притупление звука. При выслушивании чаще жесткое дыхание, местами - с бронхиальным оттенком. Хрипы или отсутствуют, или выслушиваются разнокалиберные влажные, местами на высоте вдоха - крепитирующие. Чем старше ребенок, тем отчетливее выражены местные симптомы и в меньшей степени явления интоксикации и кислородной недостаточности. При исследовании крови обычно отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, РОЭ умеренно ускорена, замедлена или в норме.

При своевременном и правильном лечении пневмонии в этом возрасте обычно заканчивается выздоровлением к концу 2-3-й недели. У детей, ослабленных предшествующими и сопутствующими заболеваниями или неправильно леченных, пневмония может принять затяжное, рецидивирующее, а иногда и хроническое течение. У детей, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, может быть летальный исход.

Пневмония при гипотрофии (особенно II и III степени) обычно развивается по типу паравертебральной без выраженной симптоматики и нередко остается нераспознанной. Температура нормальная или субнормальная с кратковременными подъемами; кашель отсутствует или наблюдается покашливание; одышка и цианоз не выражены, характерна бледность с нарастающим серовато-землистым оттенком, крик ребенка слабый. При очень тихой перкуссии и тщательной аускультации можно (не всегда) обнаружить укорочение звука и скудные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в паравертебральной области. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Отмечаются глубокая апатия, упорная анорексия, неуклонное падение в весе. Ребенок, постепенно угасая, «неожиданно» умирает. Иногда присоединяются диспепсия, септические осложнения (отит, плеврит и т. д.). Летальность высокая.

Пневмония при рахите . Дети, больные рахитом (особенно в периоде разгара), в связи с измененной реактивностью организма значительно чаще заболевают пневмонией, чем здоровые. Кроме того, при тяжелых степенях рахита (II и III) в связи с деформацией грудной клетки, обусловливающей неблагоприятные условия для функции дыхания и кровообращения, создается как бы постоянная готовность к пневмонии (преморбидное состояние, по Ю. Ф. Домбровской). Заболевание протекает по типу бронхопневмонии с тенденцией к затяжному и рецидивирующему течению.

Пневмония у детей с экссудативным диатезом. У таких детей наблюдается повышенная склонность к респираторным заболеваниям. Пневмония у них нередко принимает затяжной характер, осложняется гнойными инфекциями, в некоторых случаях характеризуется чрезвычайной кратковременностью (2-3 дня), что, возможно, связано с гемодинамическими расстройствами в дыхательной системе.

Подчеркивая ведущую роль макроорганизма в характере пневмонии, следует указать, что иногда в определении клинического профиля пневмонии имеет значение и возбудитель. Так, например, у детей раннего возраста своеобразны по клинической картине стафилококковая пневмония (см. Стафилококковая инфекция), грибковая пневмония и др.

Грибковая пневмония (возбудитель Candida albicans) большей частью протекает на фоне генерализованного кандидоза (см.). Обычно это заболевание возникает у ослабленных детей при длительном лечении антибиотиками. Клинические симптомы: мучительный кашель, сиплый голос, одышка с втяжениями податливых мест грудной клетки, бледно-серая окраска кожных покровов, грибковые поражения других органов и систем. Физикальные данные разнообразны и не типичны. Течение длительное. Прогноз часто неблагоприятный.