Техника проведения искусственного лечебного пневмоторакса. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких Методические рекомендации для врачей-фтизиатров

Лечение искусственным пневмотораксом заключается во введении

газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между

листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости

по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а

затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Показания

В настоящее время самое главное показание для применения ис-

кусственного пневмоторакса - лекарственно-устойчивый туберкулез.

применяется

при инфильтративном,

очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе

легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе легких, если после

2-3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не

исключается применение пневмоторакса при двустороннем пораже-

нии легких. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах ту-

беркулеза с распадом, к огда невозможно применить химиотерапию из-

за выраженных побочных реакций на химиопрепараты.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса по-

вышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой пере-

носимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен и по срочным

(жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно по-

вторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам ле-

Большое значение при установлении показаний к применению ис-

кусственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимо-

сти он может быть использован у больных пожилого возраста.

Противопоказания

Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Осложнения

Довольно частые осложнения при наложении искусственного пнев-

моторакса - травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы

в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, межу-

точную ткань легкого и средостение.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, во зникающий

в результате надрыва легкого или спайки.

Наиболее грозное среди осложнений - газовая эмболия, обусл ов-

ленная попаданием газа в кровеносные сосуды.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная

эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Основной симптом при подкожной эмфиземе - крепитация под кожей при

надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля-

ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат мо-

жет носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Возникновение плевральных сращений с последующим развитием осумкован-

ной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже

годы остается патологическая жидкость.

88. Техника наложения. Оценка эффективности.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмото-

ракса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на кото-

рых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),

водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газо-

метр и манометр с полостью плевры

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через 3-хо-

довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в

цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Манометр - важнейшая составная часть аппарата, так как только

при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе

возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач

не может ориентироваться, где находится игла: в полости ли плевры,

в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр позволяет

определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процес-

се его введения и после окончания манипуляции. В последние годы ис-

пользовали пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит

из четырех периодов:

образование газового пузыря;

доведение его до оптимального уровня последующими инсуфля-

циями;

поддержание пневмоторакса в дальнейшем;

прекращение пневмоторакса.

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

• гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
• эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
• ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
• острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

Лечение искусственным пневмотораксом заключается во введении

газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между

листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости

по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а

затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Показания

В настоящее время самое главное показание для применения ис-

кусственного пневмоторакса - лекарственно-устойчивый туберкулез.

применяется

при инфильтративном,

очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе

легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе легких, если после

2-3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не

исключается применение пневмоторакса при двустороннем пораже-

нии легких. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах ту-

беркулеза с распадом, к огда невозможно применить химиотерапию из-

за выраженных побочных реакций на химиопрепараты.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса по-

вышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой пере-

носимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен и по срочным

(жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно по-

вторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам ле-

Большое значение при установлении показаний к применению ис-

кусственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимо-

сти он может быть использован у больных пожилого возраста.

Противопоказания

Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Осложнения

Довольно частые осложнения при наложении искусственного пнев-

моторакса - травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы

в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, межу-

точную ткань легкого и средостение.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, во зникающий

в результате надрыва легкого или спайки.

Наиболее грозное среди осложнений - газовая эмболия, обусл ов-

ленная попаданием газа в кровеносные сосуды.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная

эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Основной симптом при подкожной эмфиземе - крепитация под кожей при

надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля-

ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат мо-

жет носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Возникновение плевральных сращений с последующим развитием осумкован-

ной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже

годы остается патологическая жидкость.

88. Техника наложения. Оценка эффективности.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмото-

ракса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на кото-

рых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),

водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газо-

метр и манометр с полостью плевры

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через 3-хо-

довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в

цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Манометр - важнейшая составная часть аппарата, так как только

при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе

возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач

не может ориентироваться, где находится игла: в полости ли плевры,

в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр позволяет

определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процес-

се его введения и после окончания манипуляции. В последние годы ис-

пользовали пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит

из четырех периодов:

образование газового пузыря;

доведение его до оптимального уровня последующими инсуфля-

циями;

поддержание пневмоторакса в дальнейшем;

прекращение пневмоторакса.

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ СР РФ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД

ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО

для врачей-фтизиатров

Рецензент: зав. кафедрой факультетской терапии

Даггосмедакадемии, профессор К-

Решением центральной проблемной комиссии Даггосмед-академии от 01.01.2001 г., протокол №1, утверждены в качестве для врачей-фтизиатров

Список сокращений

ПРЕДИСЛОВИЕ

Деструктивный туберкулёз легких был и остается клинически наиболее тяжелым, эпидемиологически опасным и терапевтически малоэффективным разделом . Более того, в связи с неуклонным ростом лекарственно-устойчивых (ЛУ) форм микобактерий туберкулёза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) удельный вес туберкулёза имеет тенденцию к росту, а эффективность лечения – наоборот, снижается (, 2003; , 2004; , 2005; , 2007). Все это диктует необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких. К ним в первую очередь относится коллапсотерапия – искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП), целесообразность которых подтверждена многолетним опытом применения сотрудниками кафедры туберкулёза ДГМА и (, и др.). В 2010 году ассистентом кафедры фтизиатрии ДГМА защищена кандидатская диссертация на тему «Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких» с чёткой разработкой показаний и противопоказаний к ИП и ПП и алгоритмом их применения.

При всем этом, к сожалению, коллапсотерапия остается прерогативой узкого круга фтизиатров и не получила широкого применения даже во фтизиатрических стационарах республики.

Цель разработки и издания данных способствовать овладению методами коллапсотерапии широким кругом фтизиатров и тем самым существенному повышению эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Своеобразным толчком к развитию коллапсотерапии, в частности ИП, послужили случаи благоприятного влияния осложнений спонтанным пневмотораксом (СП) или экссудативным плевритом на течение кавернозного туберкулёза легких. Еще XVII-XVIII веках известны случаи, когда при проникающем ранении грудной клетки шпагой на дуэлях возникал травматический пневмоторакс, который способствовал благоприятному течению туберкулёза легких.

Впервые мысль о лечебном пневмотораксе была высказана в 1770 г. французским физиологом Буррю. В 1822 году физиолог Керсон высказался о целесообразности создания покоя пораженному туберкулёзом лёгкого путем спадения его и реализовал свою идею экспериментально на кролике. По предложению Керсона Бикерштет пытался применить пневмоторакс на больном, но операция не удалась из-за плевральных сращений.

В 1834 Ремедж, проводя дренирование каверны, получил открытый СП, давший в дальнейшем улучшение туберкулёзного процесса. В 1835 году Шасиньоль и Боден впервые успешно применили открытый пневмоторакс для остановки легочного кровотечения. В 1837 г. Штосек в своем руководстве по заболеваниям органов грудной полости отметил благоприятное течение легочного туберкулёза осложненного спонтанным пневмотораксом. Публикации о подобных случаях с разными обоснованиями и интерпретациями были сделаны в 1838 году английским врачом Хьютоном, в 1843 году – Бахом, в 1849 году – Паролем, Штокесем, Ейзерем, Стерлингом, Гуштейном, Туссеном, Герардом и другими.

Итог всему предшествующему периоду развития ИП подвел в 1882 г. итальянский врач К. Форланини. Он впервые дал теоретическое обоснование и разработал методику применения ИП и справедливо считается его основоположником. Он же в 1888 году на международном конгрессе по туберкулёзу в Риме доложил о двух случаях излечения больных этим способом.

Первое время пневмоторакс применялся у безнадежно больных с распространенными процессами. К. Форланини говорил: «Больному терять нечего, а приобрести можно». В дальнейшем ИП получил широкое распро­странение во всем мире, в том числе и в Советском Союзе. По данным, в 1933 году лечением ИП по СССР было охвачено 30% больных с открытыми формами туберкулёза легких. А по данным, в 1937 г. только в Москве ИП был применен у 45% вновь выявленных бациллярных больных с деструктив­ными формами туберкулёза легких. В 1944 г. ИП в СССР был использован более чем у 40% вновь выявленных бактериовыделителей.

В течение более 70 лет ИП, а впоследствии к нему присоединился и ПП, был чуть ли не единственным эффективным средством лечения больных туберкулёзом лёгких. С изобретением противотуберкулёзных препаратов, предполагая, что они решат все проблемы фтизиатрии, почти все фтизиатры перестали пользоваться или резко сократили показания к нему. Даже после того, как стала очевидна ограниченность возможностей химиотерапии, особенно за последние три десятилетия из-за неуклонного роста устойчивости МБТ к АБП, к коллапсотерапии вернулся лишь ограниченный круг фтизиатров. Причем у тех, кто прибегает к ИП и ПП в комплексном лечении туберкулёза лёгких, частота их применения колеблется в широких пределах: от 14 до 61%. В разграничении показаний и противопоказаний к ИП и ПП в сроках и длительности их наложения существует немотивированная произвольность. Большинство фтизиатров и по сей день обходятся в своей практике без применения коллапсотерапии, а те, кто применяет её, не всегда руководствуются обоснованными установками в выборе этого метода, показаниях и противопоказаниях, сроках наложения и других вопросах. При этом одни авторы отдают предпочтение ИП, другие – ПП, а третьи применяют оба вида коллапсотерапии (, 1992; , 1996; , 1998; , 1999; , 2000, 2003; , и др., 2002; и соавторы, 2002 г.; , 2006; , 2004, 2007; , и др., 2005). В связи с этим вопросы выбора ИП и ПП и сочетания их в комплексном лечении нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, несомненный интерес представляет разграничение показаний и противопоказаний, сроков наложения ИП и ПП в зависимости от локализации, давности и распространённости деструктивного туберкулёзного процесса, осложнений, лекарственной устойчивости (ЛУ), возраста больных и других обстоятельств. В данных методических рекомендациях нами сделана попытка аргументированно изложить свою точку зрения по этим вопросам.

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ИП И ПП

Из всего многообразия положительного действия ИП и ПП на лечение деструктивного туберкулёза лёгких можно выделить следующие. Коллапсотерапия обеспечивает покой пораженному легкому, уменьшает натяжение перетянутой из-за деструкции лёгочной ткани, приводит к сближению стенок полостей, уменьшению их размеров и ускорению заживления, а также спадению зияющих сосудов при лёгочном кровотечении. Снижение напряжения в свою очередь приводит к улучшению лимфо - и кровообращению в лёгких, особенно в наиболее часто поражённых верхних отделах лёгких, а, соответственно, и усилению проникновения лекарственных веществ в зоны локализации процесса. Далее, что очень важно, но не всегда придается этому должного значения, нахождение воздуха в плевральной или брюшной полостях, т. е. там, где он не должен быть, является сигналом тревоги, мобилизирующим скрытые защитные силы организма на стимуляцию иммунитета и восстановительных процессов, что в конечном счете приводит к ускорению заживления полостей распада и каверн, свёртывающей системы.

В сократившемся при ИП и ПП лёгком уменьшается и газообмен, снижается содержание кислорода. Это, с одной стороны, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности МБТ, как аэробу, снижает метаболические процессы в них, оказывает бактериостатическое действие, а с другой стороны стимулирует грануляцию, фиброз с последующим рубцеванием каверн.

Все это в комплексе оказывает существенное влияние на повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ИП, ПП, ИП+ПП:

ограниченный и распространенный деструктивный туберкулёз лёгких при неэффективной ХТ сроком до 1,5-2-х лет при наличии каверны без признаков выраженного фиброза и размерах полости не более 5 см (с учетом феномена «раздувания»);

МЛУ МБТ; непереносимость или повышенная чувствительность больных к ПТП; сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие прове­дение адекватной ХТ в полном объёме в положенные сроки (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический алкоголизм, наркомания и др.); рецидивы заболевания; женщины, настойчиво желающие сохранить ребенка; дефицит АБП, делающий невозможной рациональную ХТ; наличие 2-3 полостей в легком; недисциплинированность больных, когда нет уверенности в проведении рациональной ХТ.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИП

При определении показаний к ИП прежде всего надо учесть клинические формы и локализацию патологического процесса.

По клиническим формам – инфильтративная, кавернозная, ограниченный диссеминированный деструктивный туберкулёз лёгких, ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких – индивидуально, туберкулома в фазе распада (после очищения от некротических масс), казеозная пневмония – индивидуально. Накладывают ИП предпочтительно при кавернах, локализованных в следующих сегментах: верхушечных (I), задних (II), переднем сегменте латерального отдела (III), верхушечно-нижнем (VI), латерально-нижнем (IX), задне-нижнем (X). При кавернах в VI сегменте ИП целесообразно применять после бронхоскопии. Для ИП оптимальными являются тонкостенные каверны без значительной перикаветарной инфильтрации, предпочтительно при расположении ее не субплеврально и отсутствии фиброза в зоне каверны. Он предпочтителен также при возникновении такого осложнения, как плевропульмональный свищ.

Иногда ИП накладывают по срочным или жизненным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не поддающихся другим методам лечения).

При двустороннем поражении лёгких ИП накладывают на сторону большего поражения, что способствует стабилизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратному развитию имеющихся во втором лёгком изменений. В некоторых случаях при двусторонних процессах ИП иногда применяют на стороне меньшего поражения в рамках подготовки больного к операции на противоположном лёгком. При наличии локали­зованных процессов в обоих лёгких ИП иногда накладывают с двух сторон одновременно или последовательно для достижения максимального эффекта комп­лексного лечения. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмоторакс рекомендуют по прошествии 1-2 недель после наложения первого. Вопрос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивиду­ально. Чаще лечение ИП начинают со стороны большего поражения.

В выборе вида коллапсотерапии определённое значение имеет и возраст больного. При необходимости ИП используют как у пожилых больных, так и в подростковом возрасте.

Различают общие и частные противопоказания к наложению ИП.

К общим относятся:

возраст старше 60 лет и моложе 8-10 лет; пневмокониоз с дыхательной недостаточностью II-III степени; хронические заболевания лёгких (бронхиальная и др.); тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения; некоторые и психические заболевания (эпилепсия, шизофре­ния, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространенность и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания.

При легочных поражениях. К ним относятся:

распространенные формы казеозной пневмонии (вопрос решается индивидуально); распространенный острый или подострый диссеминированный туберкулёз лёгких; фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (вопрос также решается индивидуально); туберкулема; лобиты, захватывающие обширные участки висцеральной плевры, делают невозможным создание ИП из-за обязательного наличия плоскостных плевральных сращений; цирротического туберкулёза лёгких.

экссудативного или адгезивного плеврита.

размером более 5 см; расположенные в цирротических участках лёгкого; примыкающие к плевре; блокированных кавернах с наличием жидкости, обусловленного поражением дренажных бронхов (противопоказание временное); каверны с неотторгнувшимся казеозом (противопоказание временное).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИП

Перед наложением ИП рентгенотомографическим путем уточняется размеры и локализацию полостей, проводится исследование функции внешне­го дыхания (ФВД), бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов (спе­цифического, рубцового и т. д.).

Введение воздуха в плевральную полость производит­ся пневмо-тораксным аппаратом в процедурном кабине­те. Каждая инсуффляция регистрируется в журнале и ис­тории болезни с указанием начальных и конечных пока­заний манометра и количества введенного воздуха, возни­кающих осложнений.

Больной укладывается на здоровый бок. Во время прокола грудной клетки врач внимательно смотрит на манометр и лицо больного. Для расши­рения межреберий согнутую под прямым углом в локте­вом суставе руку на стороне операции больной уклады­вает ладонью на ухо, а на здоровой стороне – кисть укладывается под голову. Область пункции обрабатывается 5% настойкой йода и 70° этиловым спиртом и насухо вы­тирается стерильной салфеткой. Пневмотораксный ап­парат проверяется на проходимость воздуха. Пункция плевральной полости производится вне зоны поражения лёгкого, как правило, в четвертом или пятом межреберьях по средней подмышечной линии по верхнему краю ниже­лежащею ребра строго вертикально: иглой последова­тельно проходят кожу, мышцы, париетальную плевру. После пункции проходимость иглы восстанавливается мандреном, при этом исключается травма сосуда (отсут­ствие крови на стерильном марлевом тампоне при про­ведении по нему мандреном). При свободной плевраль­ной полости появляются отчетливые отрицательные ко­лебания манометра, синхронные фазе вдоха и выдоха. Введение воздуха в плевральную полость допустимо по­сле получения отрицательных колебаний манометра: –9/–6, –10/–8, –8/–6. В числителе указываются колебания манометра на вдохе, в знаменателе – на выдохе. При первой инсуффляции в плевральную полость вводится 250-300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 30-50 мл введенного воздуха. При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл воздуха возрастает примерно на 1-2 см вод. ст. Если же подъем происходит быстрее, то можно думать о ригидности лёгкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление во время инсуффляции почти не меняется, что говорит о большой сократительности лёгкого и об отсутствии плевральных сокращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время инсуффляции и его падения в моменты, когда подача воздуха прерывается, говорит о сращениях, между которыми воздух медленно расходится.

Большая разница в цифрах между давлениями во время вдоха и выдоха говорит об эмфизематозности лёгочной ткани (например, -15/-3, -12/-1 и т. д.) Не получив показания манометра, удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить воздух запрещается.

После инсуффляции кожу места прокола вновь обрабатывают йодом или спиртом. Вторая инсуффляция (350-400 мл) производится на следующий день, третья – объемом 450-550 мл – через 1-2 дня.

Необходимо следить, что­бы к концу инсуффляции в плевральной полости сохра­нялось отрицательное давление на вдохе и выдохе (–4/–3, –3/–2 и т. д.). После окончания инсуффляции внутриплевральное давление не должно переходить нулевую отметку манометра пневмотораксного аппарата (например, -4/+2, -3/+3). Это наблюдается при повышении внутриплеврального давления выше атмосферного. Это чревато появлением риска разрыва плевральных спаек с последующим возникновением спонтанного пневмоторакса.

После трех инсуффляций проводится обзорная рентгенография на вдохе и выдохе. Оптимальный газовый пузырь ИП занимает 1/3 объема гемиторакса. Частота инсуффляции и количество вводимого воздуха устанавливаются на основании физикальных данных, результатов рентгенологического исследования и показаний манометра. Как правило, инсуффляции объемом 450-550 мл производятся 1 раз в 7 дней.

Различные варианты сформированного ИП:

полный гипотензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/3 объема, при этом функциональные показатели сохранены; полный гипертензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/2 объема и более. Применяют для остановки легочного кровотечения; селективно-положительный пневмоторакс – коллапс поражен-ных участков лёгкого; селективно-отрицательный пневмоторакс – коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения пораженных участков. Требует коррекции (рассечение спаек) или отмены ИП.

В некоторых случаях при наложении ИП возникает анатомически неполный, но клинически вполне эффективный частично-селективно положительный ИП, который благополучно заканчивается закрытием полости распада. При этом поддерживание такого пневмоторакса может способствовать расслоению относительно свежих спаек с последующим возникновением полного селективно-положительного ИП.

Обоснованность продолжения ИП в этих случаях оценивают по рентгено-граммам в боковой проекции, на которых газовый пузырь определяется сзади или спереди от каверны, т. к. на рентгенограммах в прямой проекции газовый пузырь может не определяться. При возникновении селективно-отрицательного ИП считается, что его поддерживать явно не эффективно. Мы считаем, что при данной ситуации, когда сформирован селективно-отрицательный ИП, его целесообразно не распускать, а дополнить ПП.

Возможные колебания манометра и их оценка:

Отсутствие колебаний манометра. Необходимо иг­лу прочистить мандреном. Если колебания манометра вновь отсутствуют – игла в мягких тканях. Необходимо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра –2/–1, –3/–2 – игла над париетальной плеврой. Необходи­мо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра на вдохе, положительные на выдохе (–2/+2, –2/+3, –1/+2) – игла в просвете бронха. Необходимо извлечь иглу. Пункция повторяется на следующий день; Постепенное нарастание давления в манометре, не связанное с дыхательными фазами – игла в вене. Необ­ходимо извлечь иглу; Жидкость в манометре, колебавшаяся синхронно со вдохом и выдохом, останавливается на вдохе и не опускается. Это наблюдается при закупорке иглы плевральным выпотом или при близком прилежании лёгкого иглу немного подтянуть к себе с последующей прочисткой иглы мандреном. Инсуффляцию можно осторожно продолжить. Колебания манометра около нуля. Например, вдох – 2, выдох +2 см. В этом случае игла находится в легком. Необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях инсуффляцию можно продолжить. Правильные отрицательные колебания манометра после введения небольшого объема воздуха могут стать еще более отрицательными. Это наблюдается при плевролегочном рефлексе и неадекватном (количество введенного воздуха) спадении лёгкого, 2-3 минуты подождать, затем повторно измерить давление. Толчкообразное нарастание давления в манометре синхронно с пульсовыми ударами – игла в артерии. Не­обходимо извлечь иглу; Устанавливается отрицательное давление (–8, –6, –10) и не меняется на фазе вдоха и выдоха, свидетельствующее о "присасы­вающем" действии париетальной плевры. Необходимо осторожно на­чать инсуффляцию воздуха, вскоре колебания манометра становятся отчетливыми на фазе вдоха и выдоха. Показания манометра зависят еще от конституции больного (высокий – с большой грудной клеткой, или низкий – с небольшой грудной клеткой), а также от наличия или отсутствия массивных плевральных спаек. Так, у высоких пациентов и при отсутствии плевральных спаек давление будет более отрицательным, чем у низких пациентов, как и у больных с массивными спайками, ограничивающих плевральную полость.

Основная причина неэффективности ИП – это плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению пораженных участков лёгкого и заживлению каверн. Плевральные спайки формируются у большинства больных (до 80%).

Эффективность ИП зависит от наличия, вида и лока­лизации плевральных сращений. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, воронкообразные и плоскостные. У впервые выявленных больных с ограниченным поражением легких сращения при ИП чаще отсутствуют или формируются единичные линейные плевральные сращения, не препятствующие коллапсу лёгкого. При распространенном туберкулёзе, со­хранении деструктивных изменений в течении 1-2 лет повышает возможность появления массивных плевральных сраще­ний, часто препятствующих ИП. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения с применением торакокаустики. При обширных спайках торакокаустика является чаще целесообразным. Для оценки коллапса лёгкого и уточнения локализации плев­ральных сращений необходимы рентгенологическое ис­следование в прямой и боковой проекциях или компью­терная томография. При достаточном коллапсе пораженного участка лёгкого и спадения каверн по­сле формирования ИП можно прогнозировать эффек­тивность ИП, также и при массивных плевральных сращениях.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПП

Преимущественно локализация каверн в нижних отделах, а также локализация каверн в верхних отделах – при выраженных плевральных спайках и распространенный двусторонний процесс.

По формам – показания те же, что и при ИП. Отличительным является распространенность деструктивного процесса: полисегментарное двустороннее, иногда тотальное поражение.

Другим отличием в показаниях к ПП от ИП является возможность их наложения при инфильтративном туберкулёзе и при отсутствии распада с локализацией процесса в нижней доле, реже в II и III сегментах верхней доли. ПП чаще применяется при обширных двусторонних диссеминированных процессах с наличием свежих штампованных каверн, фиброзно-кавернозном туберкулёзе, казеозной пневмонии – после инфильтративных изменений, у впервые выявленных больных с МЛУ МБТ, а также при прогрессирующем деструктивном туберкулёзе лёгких с целью подготовки к хирургическому лечению.

Противопоказания к наложению ПП делятся на общие и частные.

К общим относятся:

крайняя степень истощения больного (слабость передней брюшной стенки, наличие грыж); тяжелые сопутствующие заболевания; сопутствующие заболевания органов брюшной полости; перенесенные операции на органах брюшной полости; заболевания сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации; дыхательная недостаточность II и III степени; амилоидоз внутренних органов.

К частным противопоказаниям относятся:

милиарный туберкулёз; «блокированные» каверны в базальных сегментах лёгких; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью; цирротический туберкулёз лёгких; субплевральная локализация каверны выше II-III ребра (вопрос решается индивидуально).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПП

Перед наложением ПП обычно проводится бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов. Введение воздуха в брюшную полость производится пневмотораксным аппаратом. Инсуффляция воздуха в брюшную полость производится натощак (за 1-2 часа до приема пищи) иглой длиной 6-10 см с просве­том 2 мм. Перед началом процедуры необходимо осво­бождение мочевого пузыря и кишечника.

Больной укладывается на спину, под левый таз подкладывает валик. Для от­ведения кишечника от левой половины брюшной стенки вытянутая левая нога кладется на правую.

Прокол брюшной стенки производится по наружному краю левой прямой мышцы живота на 2-3 см ниже и левее пупка. При затруднении инсуффляции воздуха в этой точке прокол можно производить по срединной линии живота на 2-3 см ниже пупка.

Операционное поле обрабатывается 5% спиртовым раствором йода и 70° спиртом. Больной напрягает брюшной пресс, надувая живот, игла держится как пис­чее перо, прокол производится до ощущения пустоты. Просвет иглы прочищается мандреном и проверяется на отсутствие крови при проведении его по стерильному марлевому тампону (прокол сосуда).

Манометр аппарата может не давать колебаний. В мо­мент введения воздуха отмечаются дыхательные колебания (+2, +4, +6).

При первой инсуффляции вводится 500 мл воздуха, через день – 700-800 мл, через 2-3 дня – 1000-1300 мл. В дальнейшем инсуффляция 1 раз в 7 дней до 1300-1500 мл. По окончании инсуффляции про­изводится перкуссия в эпигастральной области в гори­зонтальном положении (наличие тимпанического звука), что подтверждает правильность проведения манипуляции.

Воздух перемешается в верхние отделы живота, припод­нимает диафрагму, оттесняя печень, желудок, селезенку к низу. Для получения лечебного эффекта ПП достаточ­ным является подъем диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер, что подтверждается рентгенографиче­ски.

Нами разработан способ лечения экссудативного плеврита путем применения ПП (Патент на изобретение № 000 от 10.06.09 г. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №16).

Сущность метода лечения экссудативного плеврита заключается в использовании воздуха для наложения ПП на фоне этиотропного лечения.

Использование ПП в комплексе с этиотропной терапией позволяет предотвратить образование спаек и ускорить рассасывание жидкости в плевральной полости за счет подъема уровня жидкости в верхние «свободные» в функциональном отношении отделы плевральной полости без инвазивного вмешательства в плевральную полость.

Безусловно, полный отказ от пункции плевральной полости для извлечения жидкости не всегда возможен.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И

ВЕДЕНИИ ИП, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ

Травматические пневмоторакс. Возникает при ра­нении иглой лёгкого. Как правило, травматический пневмоторакс при ИП носит ограниченный характер, но при эмфиземе легких может быть клапанным и требовать установки дренажа плевральной полости. Профилактика осложнения – медленное прохождение иглой всех слоев грудной клетки.

Более опасным осложнением травматического пневмоторакса является другая разновидность пневмоторакса, возникающая вследствие отрыва висцерального конца спайки, когда в полость плевры воздух поступает из лёгких. Такое осложнение нередко возникает при гипертензивных ИП. При таком осложнении внутриплевральное давление приближается к нулевой отметке, а это, в свою очередь, часто осложняется пневмоплевритом, т. е. в плевральной полости одновременно имеется и воздух, и жидкость.

Подкожная эмфизема. Может быть поверхностной и глубокой. Глубокая эмфизема образуется при проникно­вении воздуха между париетальным листком плевры, мышцами и далее в подкожную клетчатку. Возникает, когда часть среза иглы находится в плевральной полости, а часть – над париетальной плеврой. При пальпации грудной клетки определяется "хруст". Это осложнение большей частью не требует специального лечения. Медиастинальная эмфизема развивается в результате ранения лёгкого иглой, при этом воздух скапливается в средостении, вызывая боли за грудиной и в области шеи, осиплость голоса, дисфагию. Небольшая медиастинальная эмфизема проходит самостоятельно; необходимы постельный режим, анальгетики. При нарастании сим­птоматики показано дренирование средостения. Газовая эмболия. Самое грозное осложнение при на­ложении ИП. Возникновение ее возможно при неправильной технике наложения ИП, когда нарушается ос­новное правило: вводить воздух только при отчетливых ко­лебаниях манометра, синхронных с фазами дыхания, характерных для плевральной полости. При ранении системы легочных артерий воздух скап­ливается в сосудах малого круга кровообращения, обу­словливая клиническую картину инфарктов легких (возникают кашель, боли в грудной клетке). При ранении венозной системы воздух проникает в большой круг кровообращения, обусловливая эмболию коронарных сосудов (клиническая картина инфаркта миокарда), сосудов сет­чатки (снижение или потеря зрения). При массивной эм­болии сосудов головного мозга наблюдаются внезапная потеря сознания, судороги, рвота, парезы, остановка ды­хания.

Первая помощь: периодическое сгибание нижних конечностей с максимальным приведением бедер к животу 10-20 раз и более с опущением головы ниже туловища (метод Гевиллера). Это создает колебательный ток крови в сосудах с расчетом на удаление эмбола при обратном колебании. При ос­тановке дыхания – искусственная легких, непрямой массаж сердца, введение препаратов, стабили­зирующих артериальное давление, улучшающих микроциркуляцию – трентал, кавинтон, реополиглюкин.

Ригидный пневмоторакс. Его начальными призна­ками являются синусовый пневмоплеврит, ограничение подвижности коллабированного лёгкого в акте дыхания. При манометрии плевральной полости – резкие размахи колебания манометра на вдохе и выдохе, быстрое на­растание давления в плевральной полости до положительных цифр после введения малого количества воздуха, боли перед очередным поддуванием. В этом случае удлинение промежутков между инсуффляциями, умень­шение объема вводимого воздуха. Ателектаз (краевой, перикавитарный) возникает при "передувании" – нужно уменьшить величину газо­вого пузыря ИП.

В условиях комбинированной химиотерапии ослож­нения при ИП немногочисленны. Чаще встре­чается пневмоплеврит, возникающий к 6 и более меся­цам ведения ИП, который ликвидируется несколькими плевральными пункциями. Контроль за количеством экссудата осуществляется при ультразвуковом исследо­вании, при котором удается определить объем выпота с точностью до 10-15 мл. Рентгенологическое исследова­ние на фазе вдоха и выдоха 1 раз в месяц необходимо для обнаружения начальных признаков ригидности коллаби­рованного лёгкого. Уменьшение подвижности лёгкого до 1,5 см, "подчеркнутый" край лёгкого указывают на на­чальные признаки ригидности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И ВЕДЕНИИ ПП

Эмфизема брюшной стенки:

а) подкожная, при пальпации брюшной полости оп­ределяется "хруст" и через 2-3 дня воздух самостоятельно рассасывается;

б) глубокая межмышечная эмфизема. Воздух проникает между мышцами и фасциями, раздвигая и отслаивая их. Объ­ективно – выраженный болевой синдром до появления симптомов раздражения брюшины. Назначают обезболивающие средства.

Медиастинальная эмфизема. Более неприятные осложнение, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Это сопровождается резкими болями за грудиной и в области шеи, хриплым голосом, удушьем. При осмотре отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи, при пальпации ощущается "хруст" в яремной ямке и на шее. В редких случаях воздух может попасть в мошонку. Рентгенологически в боковой проекции определяется воздушная прослойка между сердечной тенью и грудиной. Больному назначается покой, болеутоляющие и снотворные средства Пневмоперитонит. Встречается в 2-8% случаев. Протекает бессимптомно, реже с болями, формировани­ем спаек. При пункции брюшной полости из просвета иглы выделяется экссудат, затрудняющий введение воздуха. Прекращать лечение ПП необходимо в случаях острого перитонита. Газовая эмболия. Грозное осложнение, чаше всего возникает при подъеме больного с кушетки после инсуффляции. Травма кишки и локальный перитонит.

ПОКАЗАНИЯ К ОДНОВРЕМЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

По формам – при наличии очаговой диссеминации в базальных сегментах одного или обоих лёгких:

инфильтративная форма с обширным поражением по типу лобитов; казеозная пневмония; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких; острый диссеминированный туберкулёз с крупноочаговой бронхолобулярной диссеминацией с формированием множества каверн мелких и средних размеров; ЛУ остропрогрессирующие формы туберкулёза лёгких с МЛУ МБТ.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

На основе анализа результатов проведенных нами исследований и выявленных при этом закономерностей, играющих существенную роль в повышении эффективности лечения, нами разработан «Алгоритм применения краткосрочной коллапсотерапии в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких» (схема 1).

Узловыми исходными моментами алгоритма служили часто повторяющиеся факторы и закономерности, влияющие на лечение всех или большей части изучаемых нами больных. К таким факторам относятся прежде всего этапы лечения больных.

При установлении показаний к наложению ИП и ПП необхо­димо применять индивидуальный подход.

В каждом случае важно рассматривать не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и различные факторы.

Наши данные свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения ИП или ПП в комплексе с индивидуализированной ХТ.

Данную лечебную тактику применения ИП или ПП возможно прогнозировать от начала интенсивной ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным деструктивным поражением лёгких через 2-4 недели, а при распространённом деструктивном поражении лёгких – через 1,5-2,5 месяца после ликвидации инфильтративных явлений вокруг каверны, очищения полостей распада от казеозных масс. В зависимости от различных факторов, осложняющих проведение интенсивной ХТ, длительность применения ИП или ПП при ограниченных процессах в среднем составляет 3,5±1,3 мес., а при распространенных процессах – 4,0±1,0 мес. При одновременном применении ИП и ПП у больных с бронхогенным обсеменением в одном или обоих лёгких коллапсотерапия начинается с ПП, который накладывают в течение 1-1,5 месяца, а затем присоединяют ИП со стороны более пораженного лёгкого. Такое сочетанное применение ИП+ПП на фоне индивидуальной ХТ продолжают от 2 до 3 месяцев с возможным продолжением ИП или ПП. При этом во всех случаях, если наблюдается положительный эффект, лечение переходит в фазу продолжения ХТ, а при отсутствии положительного эффекта необходима консультация фтизиохирурга.

У неоперабельных пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза (МЛУ МБТ) ИП или ПП применяются в течение 8-10-12 месяцев на фоне ХТ резервными и альтернативными препаратами до появления стабилизации процесса. В данных случаях это является хорошей подготовкой к хирургическому вмешательству.

Наш опыт показывает, что кратковременное наложение ИП в течение 2-4 месяцев не вызывает осложнений в виде пневмоплеврита, ригидности лёгкого, нарушений дыхательной функции лёгкого в процессе лечения и после его завершения в ближайшем и отдалённых периодах, а в некоторых случаях при формировании у больных плевропульмональных сращений ИП может способствовать если не заживлению каверны, то её трансформации в кистоподобную полость со стойким абациллированием. Таким образом, данный алгоритм рассчитан на возможность прогнозирования применения коллапсо-терапии в первые два месяца от начала ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным и распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких. За этот период удается уточнить непереносимость ХП, выявить ЛУ МБТ, сопутствующую патологию, затрудняющую проведение ХТ, т. е. получить все те факторы, на которых базируется прогноз.