Структура центра амбулаторной хирургии. Центры амбулаторной хирургии (ЦАХ) Расположение Центра амбулаторной хирургии

Зайцев С.Н. Центр изучения проблем здравоохранения

Эффективность хирургической деятельности врачей амбулаторно-поликлинического звена находится в прямой зависимости от квалификации, личной инициативы хирургов, материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время доказано, что оказание хирургической помощи при определенных заболеваниях в амбулаторных условиях имеет определенные преимущества перед стационарным лечением. Прежде всего, это повышение:

1) медицинской эффективности (сокращение осложнений вследствие госпитальной (внутрибольничной) инфекции);

2) экономической эффективности (разгрузка дорогостоящих хирургических стационаров; более низкая стоимость на амбулаторные хирургические услуги по сравнению со стационарными;

3) социальной эффективности (больной не оторван от привычной семейной обстановки, что снижает уровень стресса и способствует более быстрому выздоровлению).

Развитие амбулаторной хирургической помощи делает ее более доступной для широкого круга населения.

Впервые вопросы организации хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях были рассмотрены на коллегии Министерства здравоохранения СССР 13 февраля 1991 года. На коллегии были приняты конкретные решения по организации необходимого количества центров амбулаторно-поликлинической хирургии и стационаров кратковременного пребывания послеоперационных больных, материально-техническая база которых и квалификационный уровень специалистов позволят оказать качественную медицинскую помощь. Планировалось укомплектовать центры амбулаторно-поликлинической хирургии высококвалифицированными специалистами, в т.ч. врачами анестезиологами-реаниматологами, обеспечить их подготовку и повышение квалификации. Тогда же был утвержден рекомендуемый перечень хирургических вмешательств и видов лечебно-диагностической помощи.

Однако дальнейшего развития амбулаторная хирургическая помощь в нашей стране не получила. Основными причинами стали развал СССР, недостаток финансовых, материальных и кадровых ресурсов. А главное - отсутствие заинтересованности в развитии новых форм медицинского обслуживания как со стороны руководства здравоохранением, так и самих работников хирургической службы. Внедрение в отрасли медицинского страхования не изменило положение дел. Хотя достоверно доказано, что при увеличении объемов амбулаторно-поликлинической хирургической помощи сокращаются сроки проведения больным плановых операций; высвобождается значительное число коек в хирургических стационарах для проведения сложных оперативных вмешательств; уменьшается возможность осложнений, развивающихся вследствие внутрибольничной инфекции; значительно снижаются материальные и финансовые затраты на лечение больных.

Отечественный и зарубежный опыт показывает, что до 40-50% плановых хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнить в амбулаторно-поликлинических условиях, при этом перечень оперативных вмешательств включает холецистэктомию, мастэктомию модифицированным способом, целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств, флебэктомий при варикозном расширении вен нижних конечностей, операций по поводу наружных грыж живота и оказание медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Это стало возможным благодаря развитию медицинской техники, внедрению принципиально новых лечебно-диагностических методов (медицинские лазеры, фиброэндоскопы, артроскопы и т.д.), совершенствованию обезболивания и улучшению жилищно-бытовых условий населения.

Заслуживает внимания опыт организации в нашей стране центров амбулаторно-поликлинической хирургии с дневными стационарами, стационарами дневного пребывания и стационарами на дому, при больницах, объединениях больница-поликлиника, многопрофильных поликлиниках, диагностических центрах как одной из новых и наиболее эффективных форм развития медицинской помощи больным хирургического профиля. Другой формой может быть стационар кратковременного пребывания послеоперационных больных в хирургическом отделении больницы. Это позволило увеличить число оперативных вмешательств, осуществляемых в поликлиническом звене и расширить их объем.

Опыт работы показал, что степень риска при выполнении оперативных вмешательств в Центрах амбулаторно-поликлинической хирургии и хирургических стационарах практически одинакова.

Таким образом, в целях совершенствования хирургической помощи населению, повышения качества и доступности ее населению в амбулаторно-поликлинических условиях, активной профилактики и своевременного лечения хирургических больных, внедрения в практику современных методов диагностики и лечения, рационального использования коечного фонда, экономической эффективности необходимо последовательно расширять объемы амбулаторного лечения больных с хирургической патологией.

В качестве положительного опыта развития амбулаторной хирургии можно рассматривать открытие Центров амбулаторной хирургии в медицинских организациях Москвы.Приказом столичного Департамента здравоохранения от 28.01.2015 № 48 утверждено Положение о Центре амбулаторной хирургии в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы (см. приложение). Указанный документ можно использовать при разработке собственных аналогичных нормативно-правовых актов с учетом местной специфики.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПОЛОЖЕНИЕ О ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

1. Общие положения

1.1. Центр предназначен для оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам хирургического профиля на основе современных достижений медицинской науки и использования стационарзамещающих технологий.

1.2. Открытие Центра в медицинских организациях осуществляется при возможности оказания анестезиолого-реанимационной помощи (по согласованию с главным внештатным специалистом-хирургом Департамента здравоохранения города Москвы, главным внештатным специалистом - анестезиологом-реаниматологом Департамента здравоохранения города Москвы).

1.3. Медицинская хирургическая помощь в Центре оказывается в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных медицинских услуг в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.10.2013 N 944 "Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы".

1.4. В своей деятельности Центр руководствуется следующими нормативными правовыми актами:

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2010 N 1182н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 20.01.2012 N 38 "О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы";

- приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.09.2012 N 983 "Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению города Москвы первичной медико-санитарной помощи".

1.5. Центр, развернутый на базе амбулаторно-поликлинического объединения, взаимодействует с многопрофильным стационаром. Стационар, обеспечивающий безопасную работу Центра, должен иметь круглосуточную службу анестезиологии-реанимации и отделение сосудистой хирургии. Время прибытия из стационара до Центра не должно превышать 30 минут. Порядок госпитализации пациентов Центра в стационар должен быть согласован и оформлен соответствующим договором.

1.6. Для обеспечения работы службы анестезиологии и реаниматологии Центр использует койки по профилю "анестезиология и реаниматология".

2. Задачи Центра

2.1. Проведение пациентам с хирургическими заболеваниями необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

2.2. Проведение отбора и направление больных для амбулаторного и стационарного лечения.

2.3. Проведение малых, средних операций и манипуляций, в том числе с применением общей и региональной анестезии.

2.4. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентам после выполнения амбулаторных хирургических вмешательств.

2.5. Анализ текущей деятельности Центра.

3. Штаты Центра

3.1. Заведующий Центром, врач-хирург - 1,0;

- врач-хирург 1,0-3,0 (из расчета 1,0 ставки на 50000 населения);

- врач-анестезиолог-реаниматолог - из расчета 1,0 ставки на 1 операционный стол или на 3 койки по профилю "анестезиология и реаниматология";

- по мере специализации медицинского учреждения - гинеколог, проктолог, уролог, оториноларинголог, эндоскопист, сосудистый хирург, ортопед, специалист ультразвуковой диагностики и т.д. - по 1,0;

- старшая медицинская сестра - 1,0;

- медицинская сестра - из расчета 1,0 ставки на 1,0 ставки врача;

- сестра-анестезистка - из расчета 1,0 ставки на 1,0 ставки врача-анестезиолога-реаниматолога;

- операционная сестра из расчета 1,0 ставки на 1 операционный стол;

- санитарка - 1,0-2,0;

- медицинский регистратор - 1,0-3,0;

- сестра-хозяйка - 1,0.

3.2. Штатное расписание врачей-специалистов, а также дополнительные ставки утверждаются приказом главного врача медицинской организации в зависимости от специализации учреждения и в пределах лимита штатной численности и утвержденного фонда оплаты труда.

4. Структура Центра

- регистратура;

- помещение для подготовки пациентов;

- операционный блок (палата предоперационной подготовки, операционная (1-2), палата пробуждения на 3 койки (1-2);

- кабинет заведующего отделением;

- кабинеты врачей (1-3);

- кабинет старшей медицинской сестры;

- сестринская;

- кабинет сестры-хозяйки;

- процедурная;

- перевязочная чистая;

- перевязочная гнойная;

- перевязочная ортопедическая (гипсовальная).

5. Порядок работы Центра

5.1. Лечение больного начинается и заканчивается в Центре с амбулаторного приема врача-хирурга, врачей смежных специальностей. Возможно самостоятельное обращение пациента в Центр.

5.2. Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам в условиях Центра указаны в Порядке отбора пациентов для лечения в Центре.

5.3. При решении вопроса об оперативном лечении в условиях Центра необходимо учитывать социальную адаптированность пациента, условия, которые обеспечивают регулярный контакт с врачом и соответствующий уход за оперированным больным. Если эти условия отсутствуют, показана госпитализация в круглосуточный стационар хирургического профиля.

5.4. Решение о проведении хирургического лечения в условиях Центра принимается коллегиально руководителем Центра, врачом-хирургом и врачом-анестезиологом и оформляется решением врачебной комиссии в медицинской амбулаторной карте.

5.5. Перед выполнением амбулаторной операции проводится предоперационное обследование согласно Требованиям к предоперационному обследованию, утвержденным настоящим приказом.

5.6. Необходимым предварительным условием хирургического вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

5.7. Операционная Центра должна быть оборудована в соответствии с пунктом 8 настоящего приложения.

5.8. Медицинские инструменты, стерильное белье и другой необходимый (перевязочный) материал должен доставляться из центральной стерилизационной службы.

5.9. В послеоперационном периоде перевязки, снятие швов, другие манипуляции выполняются в перевязочных, которые совмещены с кабинетами хирургов. До периода восстановления трудоспособности и реабилитации пациент находится под наблюдением врачей Центра.

5.10. В послеоперационном периоде обязательно проводится гистологическое исследование удаленного препарата с внесением заключения в медицинскую карту амбулаторного больного.

6. Правила организации деятельности анестезиологической бригады при оказании амбулаторной хирургической помощи

6.1. Бригада анестезиологии-реанимации организуется в составе операционного блока для обеспечения анестезиолого-реанимационной помощи в плановом порядке (вне круглосуточного графика работы) пациентам до II степени операционно-анестезиологического риска включительно.

6.2. При подготовке пациента к плановой операции он должен быть заблаговременно осмотрен врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью оценки степени операционно-анестезиологического риска, определения полноты обследования и назначения в случае необходимости дополнительного обследования. Результаты осмотра пациента с обоснованием при необходимости его дополнительного обследования оформляются врачом-анестезиологом-реаниматологом в виде заключения, которое вносится в медицинскую документацию пациента.

7. Требования к техническому оснащению кабинета врача-хирурга, совмещенного с манипуляционной (перевязочной)

8. Требования к техническому оснащению операционной Центра

9. Перечень инвазивных методов диагностики и хирургических вмешательств, выполняемых в условиях Центра

Общая хирургия

9.1. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, сосудов, костной ткани (в т.ч. с применением электроэкцизии, криодеструкции, лазерной и радиочастотной деструкции).

9.2. Биопсия кожи, мягких тканей (в т.ч. молочной железы), лимфоузлов.

9.3. Оперативное лечение вросшего ногтя.

9.4. Удаление инородных тел (в т.ч. эндоскопическое).

9.5. Пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов (в т.ч. под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем).

9.6. Грыжесечение по поводу наружных неосложненных форм грыж различной локализации (объем операции определяется коллегиально и оформляется консилиумом).

9.7. Секторальная резекция молочной железы.

9.8. Катетеризация сосудов.

9.9. Флебосклерозирующая терапия.

9.10. Перевязка, иссечение, удаление варикозно расширенных вен н/конечностей.

9.11. Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация варикозно расширенных вен н/конечностей.

9.12. Перевязка перфорантных вен.

Проктология

9.13. Иссечение подкожно-подслизистого свища прямой кишки.

9.14. Удаление анальных полипов.

9.15. Электрокоагуляция полипов прямой кишки, расположенных до высоты 10 см, с обязательным гистологическим исследованием.

9.16. Тромбэктомия наружных одиночных геморроидальных узлов.

9.15. Применение нехирургических методов лечения внутреннего геморроя: коагуляция, компрессионно-латексное лигирование геморроидальных узлов.

9.16. Удаление перианальных кондилом небольших размеров.

9.17. Иссечение хронической анальной трещины.

9.18. Иссечение эпителиального копчикового хода с послойным ушиванием послеоперационной раны.

9.19. Открытая (бесшовная) геморроидэктомия.

Гнойная хирургия

9.17. Вскрытие и дренирование гнойно-воспалительных (панариции, паранихии, фурункулы, карбункулы, абсцессы и др.) образований мягких тканей различной локализации.

9.18. Вскрытие и иссечение нагноившегося копчикового хода.

9.20. Пункционно-дренажное и оперативное лечение гнойного бурсита.

9.21. Иссечение и удаление лигатурных свищей.

9.22. Некрэктомия гнойных ран.

9.23. Наложение первично отсроченных ранних и поздних швов на раны.

9.24. Наложение вторичных швов с частичным иссечением краев раны.

9.25. Регионарная инфильтрационная лимфотропная антибиотикотерапия гнойных ран, длительно не заживающих свищей, гранулирующих ран, ожогов.

9.26. Криотерапия, лазерная терапия, УФО-терапия, медикаментозная терапия, электрохимическая терапия, физиотерапия гнойных ран и ожогов.

9.27. Оксигенотерапия и оксигенобаротерапия, вакуум-терапия.

9.28. Аутодермопластика трофических язв голени, гранулирующих ран и ожоговых поверхностей.

Урология

9.29. Циркумцизия.

9.30. Электрокоагуляция карбункула (полипа) наружной уретры у женщин.

9.31. Иссечение атером, липом мошонки.

9.32. Биопсия простаты, яичка, мочевого пузыря и полового члена.

9.33. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия почек, мочеточников, мочевого пузыря.

9.34. Эпицистостомия.

9.35. Пункция, вскрытие и дренирование травматических неосложненных гематом мошонки.

9.36. Электрокоагуляция кондилом и папиллом полового члена и крайней плоти.

9.37. Меатотомия.

9.38. Рассечение короткой уздечки полового члена.

9.39. Перевязка, иссечение, удаление варикозно расширенных вен семенного канатика.

9.40. Удаление инородных тел (в т.ч. эндоскопическое) мочевых путей.

9.41. Оперативное лечение гидроцеле.

Эндоскопия

9.42. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (в т.ч. с биопсией и пробами на Helicobacter pylori).

9.43. Диагностическая колоноскопия (в т.ч. с биопсией).

9.44. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия под наркозом.

9.45. Эндоскопическая полипэктомия пищевода, желудка, ДПК, толстой кишки.

9.46. Диагностическая бронхоскопия.

Ортопедия

9.47. Диагностическая артроскопия (в т.ч. с биопсией синовиальной оболочки).

9.48. Санационная артроскопия (резекция мениска, жирового тела, медиопателлярной складки коленного сустава; субакромиальная декомпрессия плечевого сустава и т.п.).

9.49. Реконструктивная артроскопия (стабилизация надколенника, шов мениска, реконструкция связочного аппарата коленного сустава, реконструкция суставной губы и вращательной манжеты плечевого сустава и т.п.).

9.50. Операции на кисти (контрактура Дюпюитрена, стенозирующий лигаментит, гигромы, доброкачественные опухоли кисти).

9.51. Операции на переднем отделе стопы, по поводу приобретенных деформаций стопы.

9.52. Удаление металлоконструкций.

Примечание. Перечень выполняемых оперативных вмешательств и инвазивных методов обследования и лечения может быть изменен или дополнен по согласованию с главными специалистами округа и города.

10. Порядок отбора пациентов для лечения в Центре

10.1. В Центре амбулаторной хирургии выполняются оперативные вмешательства, перечисленные в данном Положении согласно нозологии и профилям работы медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы. При этом должен быть предусмотрен минимальный риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на основе предоперационного обследования.

10.2. Противопоказания для лечения плановых больных в Центре амбулаторной хирургии:

10.2.1. Необходимость длительного послеоперационного наблюдения (более 6 часов).

10.2.2. Необходимость продленной вентиляции легких и перевода пациента после операции в реанимационное отделение.

10.2.3. Наличие у пациента суб- и декомпенсированной сопутствующей патологии.

10.2.4. Операционно-анестезиологический риск III ст. и выше.

10.2.5. Нарушения свертывающей системы крови.

10.2.6. Поливалентная аллергия.

10.2.7. Острая лекарственная зависимость (наркомания).

10.2.8. Психические нарушения.

10.2.9. ВИЧ-инфекция, HCV, HBsAg и венерические заболевания.

11. Требования к предоперационному обследованию

Обязательные обследования:

- клинический анализ крови;

- клинический анализ мочи;

- биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, альбумин, АлАт, АсАт, креатинин, амилаза);

- группа крови и Rh-фактор;

- реакция Вассермана, ВИЧ, Hbs, Hcv;

- коагулограмма (АЧТВ, МНО или ПТИ);

- электрокардиография;

- флюорография грудной клетки;

- осмотр врача-терапевта.

Сроки давности результатов обследования не должны превышать 4 недель.

Дополнительные обследования:

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям);

- рентгеноконтрастные методы исследования (по показаниям);

- эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия (по показаниям);

- ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей (по показаниям);

- МРТ и КТ (по показаниям);

- осмотр врача-анестезиолога (при необходимости);

- консультация смежных специалистов (по показаниям).

Амбулаторная хирургия – это самостоятельное ответвление хирургии, объединяющее довольно широкий перечень вмешательств и манипуляций, которые возможно провести без госпитализации пациента. Именно для оказания такой помощи и существует центр амбулаторной хирургии.

У некоторых больных возникает вопрос, почему в услуги «хирургии одного дня» не входит удаление пигментных опухолей (меланом), опухолей молочных желез, полипов прямой кишки и тому подобное? Дело в том, что при удалении этих образований возникает необходимость экстренного проведения их гистологического обследования, поэтому процедура и выполняется в другом специализированном центре.

Преимущества амбулаторной хирургии

У данного направления есть ряд преимуществ перед стандартной стационарной помощью:

• 1. Быстрое получение хирургического лечения.
• 2. Свобода передвижения пациента ввиду отсутствия госпитализации.
• 3. Возможность проведения перевязок на дому.
• 4. Пациент сам планирует посещение врача.
• 5. Возможность в самые короткие сроки провести весь спектр необходимых исследований.
• 6. Более низкая стоимость.
• 7. Отсутствует опасность внутрибольничного инфицирования.
• 8. Лечение пациента одним врачом на всем протяжении пребывания в клинике.
• 9. Возможности амбулаторной хирургии таковы, что она не просто оказывает практически моментальную помощь, эти же врачи лечат больных после проведенной более тяжелой операции (путем посещения центра больным или у него на дому).

Для некоторых больных само пребывание в больнице – уже достаточно серьезное испытание. В центре амбулаторной хирургии это исключено. Но если возникла необходимость, пациента всегда могут оставить в стационарной хирургии.

В этом случае на госпитализацию направляются:

Чем занимается амбулаторный хирург? С какими нарушениями и травмами сегодня обращаются в центр амбулаторной хирургии?

• 1. Гинекология: патологии эндометрия, маточные кровотечения.
• 2. Флебология: варикозная болезнь вен (применяются эндовазальная лазерная коагуляция, минифлебэктомия).
• 3. Герниология: оперативные вмешательства при возникновении грыжи (аллопластика, герниопластика).
• 4. Проктология: хроническая анальная трещина, геморрой (путем лигирования латексными кольцами, дезартеризация геморроидалоьных узлов).
• 5. Урология.
• 6. Артрология: травмы колена, выполняются диагностические и лечебные вмешательства.

Хочется сказать несколько слов о лечении, например, паховых грыж. Последнее важное достижение в данной сфере принадлежит итальянцам и заключается в применении пластики по Трабукко, не требующей подшивания сетки к тканям. Здесь применяются полипропиленовые протезы. При этом послеоперационный период проходит совсем без боли и, следовательно, без применения наркотических анальгетиков. Операция проводится гораздо быстрей, уменьшилась ее травматичность.

Амбулаторная хирургия занимается такими вмешательствами:

• 1. Удаление доброкачественных опухолей.
• 2. Безоперационное лечение нарушений в опорно-двигательном аппарате.
• 3. Операции на гнойные заболевания.
• 4. Лечение фимоза, варикоза вен семенного канатика, водянки яичка, удаление полипов уретры.
• 5. Безоперационное лечение заболеваний урологического профиля.
• 6. Лечение острых отитов, гайморитов, различных форм нарушения слуха и другое.
• 7. Вмешательство по поводу вросшего ногтя, мозоли.
• 8. Взятие пункций и биопсий.
• 9. Лазерная фотокоагуляция образований (на щитовидной железе).
• 10. Консервативное лечение заболеваний крупных суставов.
• 11. Вправление вывихов.
• 12. Репозиция костей при переломах.
• 13. Лечение плоскостопия.
• 14. Наложение и снятие швов.
• 15. Лапароцентез.
• 16. Плазмаферез.

Подробности – при встрече!

Остановимся подробнее на последней из перечисленных услуг. Плазмаферез – один из новых методов очищения крови, применяемый в лечении разных органов. Организм человека никогда нельзя считать абсолютно чистым, так как бытовая и производственная химия, выхлопные газы и табачный дым, алкоголь и наркотики, при попадании в организм, оседают в сердечной мышце, почечных лоханках и печени. На состояние органов очистки влияют и стрессы. Токсины, шлаки, антигены, гормоны и тому подобное не столь легко выводится из организма, как попадает туда. Плазмаферез приходит им на помощь, малотравматично и безопасно очищая кровь. Для проведения процедуры используются только одноразовые шприцы и системы. Данное вмешательство весьма полезно и назначается при таких заболеваниях:

На практике процедура проводится таким образом: кровь забирается из вены малыми дозами, очищается и возвращается обратно в организм. По времени все это длится не более часа, одной процедуры достаточно, чтобы очистить около семидесяти процентов крови.
Иногда приходится обращаться за помощью амбулаторной хирургии экстренно. В этом случае, конечно, нет возможности выбора. Но если вы нуждаетесь в лечении по какому-то не травматическому и не экстренному моменту, вполне возможно, выбирая специализированный медицинский центр, обратить внимание на такие моменты:

• 1. Квалификационный уровень специалистов, их рейтинг.
• 2. Насколько высокотехнологично оснащение операционных?
• 3. Используются ли при проведении операций такие новинки, как радиоволны и лазеры, применяется ли радиочастотная абляция?
• 4. Проводится ли индивидуальный подбор анестезии?
• 5. Есть ли возможность доставить пациента домой на машине клиники после проведенной операции?
• 6. Насколько четко спланирована работа клиники?
• 7. Если вы живете не в городе, вам понадобится будет выяснить, имеется ли в центре возможность размещения на одну-две ночи?

Убедиться в соответствии врачебного подхода данному перечню можно, посетив сайт учреждения, где обычно выставлена информация о профессионализме кадрового состава, с указанием рейтинга по региону, имеются перечни оборудования, описаны применяемые методики, можно обратиться за первичной бесплатной консультацией или записаться на прием, размещены независимые отзывы пациентов и есть другая полезная информация.

И.П. — Для начала, хотелось бы рассказать,что такое вообще Центр амбулаторной хирургии(ЦАХ). Это одно из направлений стационарзамещающих технологий. И хотя самой этой идее уже более 100 лет, новый виток развития был дан в Москве в 2011 году. А с сентября 2015 года основным мозговым центром нашего отделения стал врач-хирург, доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович Муха, который имеет опыт работы в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова. Он общался с иностранными коллегами, смотрел, как строится система здравоохранения в разных странах, что происходит в нашей медицине.

Сегодня ЦАХ — это очень востребованное и перспективное направление современной медицины, основными преимуществами которого являются отсутствие внутрибольничной инфекции и короткий срок пребывания в стационаре, весь послеоперационный период пациент проводят дома в привычной обстановке, ведь больница — это всё-таки стресс для него и его близких. При этом врачи Центра, естественно, находятся в постоянном контакте с пациентом.

— Как вам удалось создать столь перспективное направление?

А.М. — Прежде всего, это активная поддержка главного врача поликлиники №201 Екатерины Евгеньевны Сваровски, которая заинтересована в результате, в развитии зеленоградской амбулаторной медицины, и в частности стационарзамещающих технологий. В 2008 году она защитила аттестационную работу по этой теме, так что знакома с ней не понаслышке.

Второй момент — тщательный подбор кадров. Есть один нюанс: наши врачи должны обладать таким хирургическим чутьем и такой оперативной техникой, которая позволит провести операцию настолько деликатно, что даст возможность пациенту безопасно находиться дома уже в этот же день.

В центре амбулаторной хирургии могут работать только специалисты высочайшего класса, прошедшие школу экстренной помощи и имеющие большой опыт работы в хирургическом стационаре. Хирург, всё постдипломное образование которого — подтверждение сертификата раз в 5 лет, не может работать в ЦАХ. Для полноценной работы в таком подразделении необходимо быть своего рода универсалом, владеть массой смежных специальностей и навыков, постоянно совершенствоваться.

К операциям на коже предъявляются большие эстетические требования. Наложитьне косметический шов при удалении кожного образования без особых к тому показаний для нас просто неприемлемо.

И.П. — Это технически достаточно сложные операции. Чтобы сделать операцию качественно и хорошо, нельзя торопиться. В Центре для этого созданы все условия, при этом время операций и маршрут пациента четко продумывается.

А.М. — Важно, что мы решаем все вопросы коллегиально, продумываем тактику лечения.

S M XL L ​ ​

— Какие операции проводятся в Центре?

И.П. — Это удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки, операции на опорно-двигательном аппарате (удаление контрактуры Дюпюитрена, удаление гигром суставов). Проводятся операции при варикозной болезни, при неосложненных грыжах передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов. Это ненатяжная пластика, человек не испытывает болевых ощущений.

Еще одно важное направление — проктология. Это очень интимная сфера. В обычном стационаре есть отделение проктологии, лечение в котором делает проблему человека известной для других пациентов, а для многих это неприемлемо. Центр амбулаторной хирургии предлагает камерные условия: человек общается только с медицинским персоналом. После операции он в стабильном состоянии, дома, в привычных условиях. Из проктологических вмешательств выполняютсягеморроидэктомия, иссечение анальных трещин, удаление полипов, кондилом, удаление эпителиального копчикового хода.

— Расскажите подробнее о методах лечения,предлагаемых Центром.

И.П. — Также у нас работает кабинет диабетической стопы. Когда его не было, люди с осложнениями сахарного диабета очень быстро приходили к ампутации конечностей. Сейчас у нашего доктора Антона Олеговича Маслова на диспансерном наблюдении находятся 60 пациентов с тяжелыми формами осложнений диабета. Раньше пациенты ездили из Зеленограда в Москву на Ильинку — два часа в одну сторону. Сейчас это всё доступно в Зеленограде, у доктора есть возможность спокойно, в плановом порядке лечить и отслеживать состояние пациентов каждую неделю, два раза в неделю, если нужно.

Буквально на днях в ЦАХ начала работать прекрасный врач-эндоскопист Наталья Александровна Коляда, которая проводит гастроскопии и колоноскопии под наркозом. Процедуры эти неприятные, а легкий медикаментозный сон позволяет пациенту чувствовать себя комфортно.

В самой ближайшей перспективе мы начнем делать внутривенное лазерное облучение крови(ВЛОК). Это открывает колоссальные возможности для лечения, в том числе, заболеваний кожи в комбинации с лечением хирургическим, что дает очень хороший результат. Благодаря своей универсальности и высокой эффективности, метод ВЛОК нашел широкое применение в лечении и профилактике самых разных заболеваний и состояний.

А.М. — Планируется приобретение аппаратов для ксенонового наркоза. Ксенон — это высококлассная технология, не токсичная, это быстрая реабилитация и абсолютное отсутствие боли. Применение такого наркоза ощутимо расширяет и хирургический, и терапевтический диапазон лечения. Ксеноновый сон в течение 20 минут приравнивается к полноценному восьмичасовому.

И.П. — Кстати, это отечественная технология. Воздействие ксеноном включено в программы реабилитации космонавтов.

— Кто может обратиться в Центр, на каких условиях?

А.М. — Обратиться может любой человек. Если он прикреплен к городской поликлинике №201 и хочет попасть в ЦАХ — надо обратиться к хирургу в своем филиале и получить направление на консультацию. На направлении указан телефон для записи на удобное для пациента время.Пациенты, прикрепленные к другим поликлиникам Москвы, могут взять направление к нам у хирурга по месту прикрепления. Иногородние, не прикрепленные и пациенты без направления могут обратиться в ЦАХ на коммерческой основе.

И.П. — Есть определенные технологии, которые не входят в программу государственных гарантий. В частности, использование лазерных технологий. Соответственно, эти процедуры мы предлагаем только на коммерческой основе.

Подчеркну, что платные услуги не являются приоритетными. У нас есть более глобальная задача— формирование нового стандарта поликлиники, который как раз наиболее ярко представлен в Центре амбулаторной хирургии.

— Пациент должен прийти в Центр с набором анализов, исследований?

И.П. — Нет, здесь мы идем навстречу нашим пациентам. Можно сдать анализы по направлению хирурга своего филиала или уже после консультации, у нас. В нашем же здании, в корпусе 2042, находится окружная лаборатория.

— С пациентом проговариваются все нюансы и перспективы лечения?

А.М. — Обязательно. Мы информируем о состоянии здоровья, необходимости оперативного лечения и перспективах, но окончательное решение остается за пациентом.

Иногда люди приходят напуганные, а на самом деле никакого «пожара» и спешки нет. Человек всегда может подойти, посоветоваться, мы открыты. Также на нашем сайте есть форма отправки вопроса заведующему центром онлайн.

— Сколько времени можно провести в Центре после операции?

И.П. — Человек после операции приходит в себя ровно столько, сколько ему нужно. Он может уйти через час, через два, четыре и более. Иногда человек готов уйти, но родственники не могут быстро приехать. И он совершенно спокойно находится у нас в палате, под наблюдением до приезда родственников.

Существует система Fast Track — быстрый путь, — которая сейчас активно внедряется в стационарах. Операции должны продолжаться не более полутора часов, при этом используются современные обезболивающие препараты,которые не будут длительно туманить сознание. Почему это возможно? Благодаря использованию современных шовных материалов, использованию малотравматичной техники и комплексного системного подхода, выбор адекватной анестезии с использованием наиболее щадящих препаратов.

Анестезиолог в данном случае как раз должен принять решение, как мы делаем эту операцию, он должен четко знать, чем мы владеем, сколько мы времени на это потратим. Это специалист, работающий в команде.

А.М. — То есть, три специалиста сразу участвуют в определении тактики лечения пациента: доктор, который его консультирует, анестезиолог, заведующий отделением как врач, который приводит все к единому знаменателю.

— После операции пациента нужно наблюдать.

И.П. — Пациент приходит в Центр на следующий день, мы его осматриваем. Дальше все решается индивидуально. Но, естественно, мониторинг обязателен, вплоть до выезда на дом.

Если мы предполагаем возникновение каких-то серьезных осложнений, то просто не должны оперировать пациента. Тогда мы предлагаем лечение в стационаре круглосуточного пребывания.

Центр амбулаторной хирургии ориентирован, в первую очередь, на людей, которые ценят свое время, следят за своим здоровьем, которые вовремя проходят диспансеризацию, у которых быстро выявляются те или иные проблемы, поддающиеся решению на амбулаторном уровне. Мы не можем оперировать запущенные случаи.

Множество заболеваний, те же самые грыжи, имеют последовательное развитие. Когда она маленькая, ее можно прооперировать у нас, но когда ей пять-десять лет, или у пациента имеются сопутствующие заболевания — это, конечно, не наш случай, даже если у человека нормальное сердце и давление.

А.М. — И не потому что мы не можем этого сделать, а потому что могут возникнуть моменты, которые потребуют дополнительного анестезиологического пособия, реанимационных мероприятий. Мы не будем рисковать здоровьем наших пациентов.

— Часто люди боятся удалять родинки, какие-то образования на коже, боясь спровоцировать онкологию.

А.М. — Что может стать основанием для визита к врачу? Есть мировая шкала, четыре буквы, называется УДАР. У -ускорение роста, Д — диаметр, размер. А — асимметрия, Р — образование на коже вдруг становится разноцветным, появляются какие-то новые цвета.

Второй момент — когда образование находится в зоне травматизации, подвержено воздействию солнечных лучей. Если хотя бы одна из этих позиций есть, приходите. А дальше будем решать, что мы можем предложить, каким образом вам помочь. Кстати, есть некое заскорузлое мнение, что летом нельзя трогать образования на коже.

— Да, косметологи так часто говорят.

А.М. — Вот я как раз никак не могу понять, и косметологи мне не могут ответить на этот вопрос — что вы делаете, если оставляете образование летом на солнце? Человек не потеет летом, не травмирует это образование?

— В поликлинике №201 работает отделение медицинской реабилитации , вы с ним взаимодействуете?

А.М. — Безусловно. Это прекрасное отделение, мы работаем вместе. Например, удаляем какое-то образование и направляем человека на физиотерапию. Почему важна физиотерапия? Потому что из разреза импульс идет в мозг, в координационный центр, который посылает сигнал, чтобы клетки воспаления шли в рану и участвовали в заживлении. В результате получается грубый и не эстетичный рубец. Применяя местное физиотерапевтическое воздействие, мы разрываем эту цепочку и получаем нормотрофический аккуратный рубец.

— Уникальность Центра — в самом подходе к лечению пациентов,наборе операций или в чём-то ином?

И.П. — Желание получить некую уникальность нивелирует вообще всю нашу деятельность. Мы — респектабельные клиницисты, уважаем наших пациентов, своих коллег и свое руководство. ЦАХ — это респектабельное отделение, которое имеет свое лицо, которое формирует его и постоянно работает над самосовершенствованием.

Уникальность — она в простом. Например, все кричат о сахарном диабете как о проблеме. Можно прийти к нам и посмотреть на людей, которых реально спасают от ампутации.

А.М. — Я всегда вспоминаю слова великого хирурга, у которого я имел честь учиться, академика Бориса Васильевича Петровского. «Уникальность должна заключаться в вас. Вы должны, прежде всего,быть врачом».

Источник Zelenograd.ru

В 2001 году на базе хирургического отделения центральной поликлиники КБ №85 был создан Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ), в котором выполняются хирургические, ортопедические, урологические и проктологические оперативные вмешательства.

Причины создания Центра амбулаторной хирургии (ЦАХ)

Поводом к организации ЦАХ и дальнейшему развитию амбулаторной хирургии послужили целевые программы здравоохра­нения ФМБА России и Москвы. Это потребовало новых подходов в организации лечебно-диагностического процесса. Осуществлена разгрузка больничных коек за счет пере­носа части оперативных вмешательств в условия поликлиники. При этом были решены такие задачи, как разработка системы обоснованной госпитализации, отбор больных в стационар и в поликлинику.

Все это потребовало организовать работу врачей хирургического отделения поликлиники на новых принципах: разделение потоков пациентов по госпитализации, организация дневного стационара и стационара на дому.

Были решены вопросы управления, штатов и функциональ­ных структур по реализации непосредственной работы специалистов в поли­клинике, создано положение по работе Центра амбулаторной хирургии КБ №85. Далее решались вопросы технологии оказания оперативной помощи, показаний к операциям и организации послеоперационного ве­дения больных в поликлинических условиях.

Определены основные задачи ЦАХ

1. Улучшение качества оказа­ния медицинской помощи больным

2. Применение консервативного лечения больным на базе «стационара одного дня».

3. Полноценная предоперационная подготовка и обследование больных в ЦАХ.

4. Расширение возмож­ностей плановой оперативной помощи в условиях ЦАХ.

5. Организация рабо­ты «стационара на дому».

В ходе нашей работы эти задачи были конкретизированы для больных урологического профиля:

1.Оказание консультативно-диагностической и специализированной амбулаторной оперативной помощи.

2. Использование возможности госпитализации амбула­торных больных в дневной стационар и расширение показаний к оперативным вмешательствам в амбулаторных условиях.

3. Предоперационное обследование больных на догоспитальном этапе в полном объеме и наблюдение на дому в послеоперационном периоде (стационар на дому).

4. Проведение врачебно-трудовой экспертизы и определение сроков нетрудоспособности больных.

Расположение Центра амбулаторной хирургии

В связи с тем, что ЦАХ представляет собой новый организационной подход по совершенствованию медицинской помощи населению, имея как за рубежом, так и в России относительно небольшую историю развития, то работа с урологическими больными требует методического обоснования. Центр амбулаторной хирургии с однодневным стационаром связан с подразделениями базовой больницы и поликлиники, лечебными учреж­дениями округа и города, медицинскими центрами. Целесообразно отметить социаль­но-медицинский аспект и экономическую эффективность деятельности Цен­тра амбулаторной хирургии с самого начала его создания.

Территориально ЦАХ расположен на 4-м этаже поликлинического кор­пуса КБ №85 который соединён со стационаром больницы наземным переходом. Он представляет «клинико-поликлиническую» модель. В настоящее время разработаны и существуют следующие модели организации ЦАХ: изолированная (отдельное учреждение), клиническая (в составе клиники, больницы, госпиталя), поликлиническая (в составе поликлиники, амбулатории), клинико-поликлиническая (в составе больнично-поликлинического объединения) . ЦАХ КБ №85 осуществляет разноуровневые связи: с клиникой, с участковым комплексом, что принципиально отличает его, как клинико-поликлиническую модель, от других моделей «учреждений полуста­ционарной медицинской помощи», подлежащих активному развитию. Такая промежуточная модель («клинико-поликлиническая») ЦАХ представляется оптимальной как для населения (амбулаторные операции, стационар одного дня, мобильность персонала с наблюдением в стационаре на дому), так и для «хирургической деятельно­сти»: можно выполнять «большие» амбулаторные операции, уменьшить число послеоперационных осложнений, ускорить госпитализацию и реализовать другие возможности. Именно в таких условиях врач оперирует спокойно и уверенно, зная о том, что «за его спиной» находится крупный многопро­фильный хирургический стационар. Все перечисленное было учтено и введено в программу организации нового амбулаторного подразделения. Возросло оказание оперативной помощи в поли­клинике, где стали выполнять операции расширенного объема (операции на венах, грыжесечение и др.).

Штаты Центра амбулаторной хирургии

Врачебные кадры состоят из хирургов, проктолога, ортопеда и отоларингологов ЦАХ (на 2005-2006 гг.). Последние 2-3 года прекратилась «текучесть» врачебных кадров, а состав специалистов в большей степени стал отвечать необходимым по­требностям населения в характере медицинской помощи. Среди врачей двое с первой квалификационной ка­тегорией, все специалисты имеют сертификаты. Кадры среднего и младше­го медицинского персонала являются постоянными. Также в связи с практической необходимостью в ЦАХ включены гинекологическое, офтальмологическое отделения, отделение УЗИ, и эндоскопии центральной поликлиники. И настоящая структура ЦАХ КБ №85 ФМБА России представлена в следующем виде:

Штатное расписание ЦАХ: Заведующий ЦАХ 1,0 ставка, Врачи-хирурги 3,0 ставки, Проктолог 1,0 ставка, 1,0 ставка, Ортопед 0,5 ставки, Старшая мед.сестра 1,0 ставка, Перевязочные мед.сестры 2,0 ставки, Палатные мед. сестры 1,0 ставка, Мед.сестра проктолога 1,0 ставка, Мед.сестра уролога 1,0 ставка, Операционная мед.сестра 1,0 ставка, Санитарки 2,0 ставки.

В штатное расписание ЦАХ также введены должности ЛОР, гинекологов, офтальмологов, специалистов УЗИ и эндоскопии (соответствующие отделения центральной поликлиники).

Организация работы Центра амбулаторной хирургии

Прием пациентов в ЦАХ ведется без предварительной записи, по ме­ре обращаемости, через регистратуру центральной поликлиники. Осуществляется отбор и полное догоспитальное обсле­дование больных для плановой госпитализации в КБ №85, что сокра­щает сроки предоперационного пребывания их в стационаре. При необхо­димости пациенты консультируются сотрудниками кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН (заведующий – профессор Э.Д. Смирнова) и кафедры андрологии ФУВ РУДН (заведующий - академик И.Д. Кирпатовский), работающих на базе больницы.

Штаты и структура ЦАХ позволяют выполнять плановые операции по предварительному графику, экстренные операции проводятся по необ­ходимости. Если в раннем послеоперационном периоде требуется наблюдение за больным или дополнительное лечение, он госпитализируется в палату однодневного стационара (рис. 6), а затем санитарным или обычным транспортом, в сопровождении родственников доставляется домой. При необходимости хирургом и медсестрой осуществляется работа по стационару на дому (перевязки, лекарственная терапия).

В палате дневного стационара, кроме наблюдающихся там больных после операций, получают консервативную терапию другие пациенты (инфузии лекарств, лазерная терапия и другие способы).

В состав Центра амбулаторной хирургии входит (структура ЦАХ)

1. Операционный блок с двухместной палатой дневного пребывания.

2. Чистая перевязочная.

3.Гнойная перевязочная.

4. Гипсовая.

5. Кабинет уролога с эндоскопической манипуляционной.

6. Кабинет проктолога с манипуляционной.

7. Кабинеты хирургов.

8. Кабинеты отоларингологов, гинекологов, офтальмологов, и др. специалистов расположены на 3, 4, 5 этажах поликлиники.

Оснащение кабинета врача-уролога Центра амбулаторной хирургии

Кабинет уролога состоит из приёмной врача и эндоскопической манипуляционной. В первом помещении происходит беседа и анкетирование, а также ректальный осмотр и забор секрета простаты и отделяемого уретры на анализ, взятие мазков. Вторая комната предназначена для эндоскопических исследований и лечебных процедур и имеет для этого кресло, кушетку и необходимую аппаратуру:

1. Цистоскоп с косой оптикой для проведения смотровой

2. Операционный цистоскоп с косой оптикой и набором гибких инструментов для проведения биопсии мочевого пузыря, рассечения устья мочеточника и экстракции конкремента из устья или интрамурального отдела мочеточника.

3. Аппарат «Интратон» с набором катеторов-электродов для проведения электростимуляции простаты, что является в настоящее время эффективным методом .

Исходя из вышеперечисленных задач и функциональных обязанностей, осуществляет:

1. Консультативно-диагностический приём амбулаторных и стационарных больных.

2. Назначение и проведение консервативной терапии.

3. Выполнение эндоскопических исследований и лечебных манипуляций.

4. Проведение рентгенологических исследований органов мочевой системы.

5. Организация и проведение оперативных вмешательств

Таким образом, настоящая работа проводилась в современных клинико-организационных формах городского лечебно-профилактического учреждения, располагающего всей инфраструктурой для диагностики, лечения и реабилитации больных с урологическими заболеваниями. Исходя из задач исследования, предстояло косвенно оценить условия данного ЦАХ с однодневным стационаром и дать научное обоснование конкретной форме ЦАХ применительно к внедрению и развитию технологического комплекса оперативной амбулаторной урологии.