Справка 088 у образец. Образец Заполненное направление на МСЭ: F07.08 Органическое расстройство личности

Штамп ЛПУ

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 31 января 2007 г. N 77
Медицинская документация
Форма N 088/у-06 ​

НАПРАВЛЕНИЕ
на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь​

Дата выдачи «______» ___________________________ 20_____ г.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): Иванов Виктор Александрович
2. Дата рождения: 11.07.1948г .
3. Пол: мужской
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):__________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): РФ, 000000, Н-ская область, Н-ский район, г. Н-ский, ул. Гулагская, д. 1, ГБУСОНО «Н-ский ПНИ»
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй , третьей группы , категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).
7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
9. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу: не работает
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает»)
10. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:не работает
11. Условия и характер выполняемого труда: не работает
12. Основная профессия (специальность): водитель, тракторист
13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): нет
14. Наименование и адрес образовательного учреждения: нет
15. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): нет
16. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: нет
17. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с 2005 года.
18. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведённые лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

В 2005 году перенёс черепно-мозговую травму, лечился стационарно с диагнозом «ушиб головного мозга». В течение 20 лет злоупотреблял алкоголем, запои длительные с тяжёлыми абстинентными состояниями, по поводу которых неоднократно лечился стационарно. Менялось психическое состояние - стал уходить из дома на длительное время, бродяжничал, терялся. Стал плаксивым, сентиментальным, утратил гигиенические навыки, много времени проводил в постели, стал равнодушным к родственникам. Одновременно высказывал нереальные планы на будущее, о которых тут же забывал. В связи с нарастанием эмоционально-волевого дефекта и расстройствами поведения неоднократно госпитализировался в ПНД г. Н-ска. Впервые медико-социальная экспертиза проведена 18.11.2013 года. За период между МСЭ психическое состояние с отрицательной динамикой. Последняя госпитализация в ПНД №1 г. Н-ска с 03.04 2014г. по 20.06.2014 г., выписан с диагнозом: «Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (ЧМТ, интоксикация) с когнитивными нарушениями. Астено-невротический синдром». В ПНД №1 г. Н-ска получал лечение: фенибут, винпоцетин, пентоксифилин, омарон, за время лечения несколько выровнялся эмоциональный фон. После выписки по социальным показаниям переведён в «Н-ский ПНИ». В интернате пассивен, время проводит в постели, за собой не ухаживает, в столовую сам не ходит, моется с напоминанием. Принимает медикаментозное лечение под присмотром персонала: пирацетам, циннаризин, бетагистин, тиорил, комбилипен, кавинтон, феназепам, азафен. Родственники больного не посещают. Нуждается в посторонней помощи и уходе.

________________________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

19. Анамнез жизни (перечисляются перенесённые в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребёнка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):

Родился в г. Н-ске. Младший из двух братьев. Наследственность психопатологически не отягощена. Рос, развивался соответственно возрасту, посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошёл с 7 лет, окончил 10 классов. Служил в армии. Окончил водительские курсы, работал бульдозеристом, трактористом, водителем. Был дважды женат, имеет взрослого сына. Проживал с престарелой матерью. Родственные связи утрачены. Пенсионер. Социально дезадаптирован. 20.06.2014 года поступил для проживания в «Н-ский ПНИ» переводом из ПНД №1 г. Н-ска.
_______________________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)

20. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
№
Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности
Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности
Диагноз

21. Результаты проведённых мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют) :

Мероприятия медицинской реабилитации без положительного эффекта. Получал лечение ноотропными и вазоактивными препаратами, витаминами, транквилизаторами, антидепрессантами по показаниям в различных дозах.

22. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей) :

Осмотрен психиатром: осанка сгорбленная, передвигается самостоятельно, неуверенно, пользуется очками. Одевается, принимает пищу самостоятельно. Внешне несколько неряшлив. Сознание не помрачено. Дезориентирован в месте, во времени, считает, что сейчас 1948 год. В собственной личности ориентирован верно. Контакту доступен. Многие вопросы недопонимает, переспрашивает. Перебивает врача, пытается рассказать, как сложно ему живётся, ссылается на свою беспомощность, сетует, что его никто не лечит. Предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение. Требует постельного режима, затем грубо отказывается от этой возможности. Эмоционально несдержан, легко аффектируется. Раздражён, на вопрос о самочувствии отвечает со злобой: «как себя может чувствовать больной человек?!». Интеллект, память со значительным снижением. Мышление замедленное по темпу, вязкое, малопродуктивное. С трудом подбирает слова, в беседе быстро истощается. Волевые способности значительно ослаблены. В отделении время проводит в постели, отказывается ходить в столовую, так как боится потеряться, от посторонней помощи грубо отказывается: «принесите еду в палату». Фон настроения снижен. Наличие суицидальных мыслей отрицает. К своему состоянию и сложившейся ситуации не критичен. Активной психопродукции не выявляется. Сон, аппетит не нарушены. Физиологические отправления контролирует.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

23. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований) :

ОАК от 23.10.14г .:Hb=131г/л, WBC=5,7x109/л, СОЭ=5мм/ч
ОАМ от 06.11.14 г .:Ket=нет, Glu=нет, Lev=нет
ФГ от 18.11.14 г .:Лёгкие и сердце в норме
ЭКГ от 31.10.14 г .: Синусовый ритм, нормальная ЭКГ
Окружность грудной клетки 85 см , окружность талии 80 см , окружность бёдер 87 см .
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

24. Масса тела: 59 кг., рост:1,68 м., индекс массы тела: 20,9 .

25. Оценка физического развития: нормальное , отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

26. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

27. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

А) код основного заболевания по МКБ: F07.08

Б) основное заболевание: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (ЧМТ, интоксикация) с когнитивными нарушениями. Стойкая социально - трудовая дезадаптация.

В) сопутствующие заболевания:

Терапевт: Хронический токсический (алкогольный) гепатит в стадии ремиссии .

Невролог: Дисциркуляторная энцефалопатия III ст . сочетанного генеза . Астено-невротический синдром .

Окулист: Ангиопатия сетчатки обоих глаз .

Г) осложнения: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

29. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный

30. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть) : для установления инвалидности , степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребёнка-инвалида) , программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать) : _______________________________________
________________________________________________________________________________________

33. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребёнка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

1. Наблюдение у врача-психиатра постоянно .

2. Медикаментозное лечение: ноотропы, вазоактивные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты по показаниям .

3. Рациональная трудотерапия для развития и поддержания бытовых навыков по самообслуживанию .

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации) ​

Председатель врачебной комиссии:
Члены комиссии:

В строке "Дата выдачи" указывается дата выдачи “Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь” гражданину, направляемому на медико-социальную экспертизу или его законному представителю.

В строке 1 фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу указываются полностью.

В строке 2 “Дата рождения” указываются день, месяц и год рождения.

В строке 3 пол гражданина указывается сокращенно: “м” или “ж”.

Строка 4 “Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина” заполняется при наличии законного представителя, полностью.

В строке 5 “Адрес места жительства гражданина” при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории РФ.

В строке 6 «Инвалидом не является, инвалид первой, второй группы, категория “ребенок-инвалид” группы» указывается группа инвалидности на основании имеющейся у инвалида справки учреждения медико-социальной экспертизы об установленной группе инвалидности или подчеркивается “инвалидом не является”, если больной направляется впервые.

Строка 7 “Степень ограничения способности к трудовой деятельности” заполняется при повторном направлении на основании имеющейся у гражданина справки учреждения медико-социальной экспертизы об установленной группе инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности, указывается степень (первая, вторая, третья, не установлена).

Строка 8 “Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах” заполняется при повторном освидетельствовании на основании имеющейся у гражданина справки учреждения медико-социальной экспертизы об определении степени утраты профессиональной трудоспособности.

В строке 9 подчеркивается, первично или повторно направляется гражданин на МСЭ.

В строке 10 “Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу” следует указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: “не работает”.

В строке 11 “Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин” указывается название организации с адресом, в которой направляемый работает на день открытия листка нетрудоспособности. Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

В строке 12 “Условия и характер выполняемого труда” сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы в форме производственной характеристики (продолжительность рабочего дня, сменность; труд ручной, машинно-ручной, умственный, конвейер: положение при работе (в процентах: сидя, стоя, переменное, ходьба); степень физического напряжения: постоянно (легкая, умеренная, тяжелая) и временно (легкая, умеренная, тяжелая); степень нервно-психического напряжения: постоянно (легкая, умеренная, тяжелая) и временно (легкая, умеренная, тяжелая); административно-хозяйственная работа (большого, среднего, малого объема), указать количество подчиненных лиц; наличие неблагоприятных условий труда (работа в горячем цехе, на холоде, повышенная запыленность и загазованность, воздействие химических веществ, на высоте, с вибрацией).

В строке 13 “Основная профессия (специальность)” указывается профессия, полученная путем специального образования (например инженер, педагог, техник-строитель), либо профессия, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (например слесарь-ремонтник V разряда и др.).

В строке 14 “Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание)” следует указать квалификацию, которую больной имел на день открытия листка нетрудоспособности.

Строки 15, 16. 17 заполняются для граждан, которые учатся в образовательном учреждении на момент направления на медико-социальную экспертизу (дневное или заочное отделение). В строке 15 указывается наименование и адрес образовательного учреждения, в строке 16 подчеркивается указываемая группа, класс, курс, в строке 17 указывается профессия (специальность), которую гражданин, направляемый на медико-социальную экспертизу, получит по окончании образовательного учреждения.

В строке 18 “Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с _____ года” указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в лечебно-профилактическом учреждении.

В строке 19 при первичном оформлении направления на медико-социальную экспертизу подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на медико-социальную экспертизу), сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения: терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и др. При оформлении направления на переосвидетельствование указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма.

Строка 20 “Анамнез жизни” заполняется при первичном направлении. Перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность. В отношении ребенка дополнительно указывается, как протекала беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением).

В строке 21 “Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев” в графах “Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности” и “Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности” указываются даты открытия и закрытия листков нетрудоспособности, в графе “число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности” указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и диагноз заболеваний, по поводу которых больной обращался в ЛПУ. В графе “Диагноз” указывается диагноз заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным или обращался за медицинской помощью.

В строке 22 “Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида” указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного, конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств реабилитации, в т. ч. протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют.

В строке 23 “Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей) при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами, при этом указывается специальность врача (терапевт, хирург, невролог и др.).

В необходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к направлению произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя врачебной комиссии и членов комиссии.

В строке 24 указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопичеких, ультразвуковых, психоло гических, функциональных и других видов исследований.

В строке 25 указываются масса тела гражданина в кг, рост в метрах, индекс массы тела. Последний рассчитывается по формуле:

ИМТ = Вес (кг)/Рост (в метрах) в квадрате

Предожирение 25– 29,9

Ожирение I степени 30– 34,9

Ожирение II степени 35– 39,9

Ожирение III степени 40 и более

Рост человека измеряется с помощью ростометра. В норме рост мужчин колеблетсяв пределах 160-180 см., женщин 155-170 см. Вес тела определяется с помощью медицинских весов.

В строке 26 дается оценка физического развития – нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) – нужное подчеркивается. Физическое развитие – совокупность морфологических функциональных признаков организма, определяющих запас его физических сил, выносливость и работоспособность.

В строке 27 “Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение” нужное подчеркивается. Психофизиологическая выносливость – способность человека поддерживать длительно какую-либо деятельность без снижения эффективности ее выполнения, т.е. в широком понимании – работоспособность. Психофизиологическая выносливость определяется степенью физического развития, состояния функциональных систем организма, свойствами личности, темпераментом, уровнем мотивации к выполнению деятельности и др. факторами. Оценку психофизиологической устойчивости проводит психолог на основании анализа динамики психофизиологических и физиологических показателей в процессе выполнения психологических тестов, сенсорных, сенсомоторных и физических нагрузок, а также знаний, имитирующих различные виды бытовой, профессиональной и другой деятельности. При этом оценивается не просто уровень развития или состояния тех или иных функций, а прежде всего такие их характеристики как устойчивость и способность длительно поддерживать деятельность на определенном уровне.

В строке 28 “Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение” нужное подчеркивается. Эмоциональная устойчивость – черта, выражающая сохранение организованного поведения в обычных и стрессовых ситуациях и характеризуется зрелостью, отличной адаптацией, отсутствием большой напряженности, беспокойства, склонностью к лидерству, общительности; эмоциональная неустойчивость – чрезвычайная нервность, неустойчивость, плохая адаптация, склонность к быстрой смене настроения, чувство виновности и беспокойства, озабоченность, депрессивные реакции, рассеянность внимания, неустойчивость в стрессовых ситуациях, импульсивность, неровность в отношениях с людьми, изменчивость интересов, неуверенность в себе, выраженная чувствительность, впечатлительность, склонность к раздражителям. Оценку эмоциональной устойчивости проводит психолог с помощью различных проективных методик, опросников и шкал.

В строке 29 "Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу" в п. “а” указывается код основного заболевания по МКБ-10; в п. “б” указывается развернутый диагноз, отражающий нозологическую форму заболевания в соответствии с МКБ-10, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности; в п. “в” “сопутствующие заболевания” указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности; в п. “в” указываются осложнения, обусловленные основным заболеванием.

В строке 30 “Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный” нужное подчеркивается. Клинический прогноз – врачебная оценка исхода заболевания с учетом характера заболевания и его течения, стадии, выраженности симптомов, степени нарушения функции пораженных органов и систем и состояния их компенсации, а также эффективности адекватного лечения. Прогноз может быть: благоприятный – полное выздоровление или компенсация нарушенных в результате заболевания, травмы или увечья функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности; относительно благоприятный – неполное выздоровление с остаточными проявлениями, уменьшение, стабилизация или частичная компенсация нарушенных функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности, при хроническом заболевании – замедление прогрессирования заболевания, удлинение периодов ремиссии и т.п., сомнительный – неясное течение заболевания, неблагоприятный – невозможность стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушения функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности. С целью прогнозирования степени восстановления нарушенных функций возможно использование различных тестов и шкал.

В строке 31 “Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий” нужное подчеркивается. Реабилитационный потенциал – это совокупность сохранившихся физических, психофизиологических, психических способностей и задатков, позволяющих человеку компенсировать или устранить в той или иной степени ограничения жизнедеятельности, сформировавшиеся вследствие болезни или дефекта. Высокий реабилитационный потенциал – полное восстановление здоровья, всех обычных для человека видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения. Удовлетворительный потенциал – неполное выздоровление с сохранением умеренно выраженного нарушения функции, выполнение основных видов деятельности с трудом в ограниченном объеме или с помощью технических вспомогательных средств. Низкий реабилитационный потенциал – прогрессирующее течение заболевания, выраженное нарушение функций; значительное ограничение в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижением трудоспособности и способности к социальной интеграции; потребность в социальной поддержке и постоянной материальной помощи. Реабилитационный потенциал оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу.

В строке 32 “Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный“ нужное подчеркивается. Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество. Реабилитационный прогноз определяется не только уровнем и содержанием реабилитационного потенциала, а также реальными возможностями применения для его реализации современных реабилитационных технологий, средств и методов. Реабилитационный прогноз оценивается как: благоприятный – при возможности полного восстановления нарушенных функций организма и категорий ограничения жизнедеятельности, полной социальной, в том числе профессиональной интеграции инвалида; относительно благоприятный – возможность частичного восстановления нарушенных функций организма и категорий ограничения жизнедеятельности, при уменьшении степени их ограничений или стабилизации, при расширении способности к интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержке; сомнительный (неопределенный)– неясный прогноз; неблагоприятный – невозможность восстановления или компенсации нарушенных функций организма и категорий ограничений жизнедеятельности. Реабилитационный прогноз оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу.

В строке 33 указывается цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркивается): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной способности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать).

В строке 34 “Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания” указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии, технических средств медицинской реабилитации, в т. ч. протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации.

Направление подписывается председателем врачебной комиссии, членами комиссии с расшифровкой подписей и скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения.

Ответственность за правильность заполнения Формы № 088/у-06 “Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь” возлагается на председателя врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения, либо на главного врача.

Форма должна быть представлена в бюро медико-социальной экспертизы не позднее 1 месяца с момента ее выдачи.

Заполнение документа с помощью компьютера позволяет увеличить при необходимости количество строк в пунктах формы, избежать использо­вания вкладышей

В работе бюро медико-социальной экспертизы большое значение имеет правильное заполнение врачом ЛПУ формы № 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2007 № 77.

↯ Больше статей в журнале

Правильное заполнение формы № 088/у-06

После отмены учетной формы № 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу" и инструкции, регламентировавшей порядок ее заполнения, утвержденной Минздравом России от 15.12.1999 № 06-23/6-20, соответствующей инструкции по заполнению новой учетной формы № 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (далее - форма № 088/у-06) издано не было.

сейчас >>

Между тем, несмотря на то, что каждый пункт формы № 088/у-06 сопровождается пояснениями, часто этого оказывается недостаточно. Сложившиеся стереотипы деятельности сотрудников (далее - МСЭ), иногда становятся причиной предъявления необоснованных требований при приеме документов граждан для проведения экспертизы в бюро МСЭ и поводом для отказа в регистрации документов.

Большая часть наших пациентов, получив форму № 088/у-06, проходили освидетельствование по месту проживания (регистрации). Анализ действий специалистов отдельных бюро МСЭ в различных регионах России показал, что их требования к заполнению формы № 088/у-06 отражают стремление следовать отмененной инструкции.

Так, часто указывается на необходимость проставлять штамп учреждения на титульном листе документа. Также сотрудники некоторых бюро МСЭ в качестве обязательного предъявляют требование заполнения каждым из специалистов (помимо лечащего врача) п. 23 "Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу" - с указанием данных осмотра и диагноза.

Между тем при заполнении п. 24 "Результаты дополнительных методов исследования" не требуется, чтобы каждый врач-специалист собственноручно вписывал результаты проведенных по его указанию лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, функциональных, ультразвуковых, цитологических, нейрофункциональных и других исследований, хотя от результатов этих исследований зависит .

На наш взгляд, данные исследований и осмотров, проведенных врачами других специальностей, в форму № 088/у-06 из истории болезни может перенести лечащий врач. Тем не менее, мы располагаем немалым числом примеров, когда направления на МСЭ не принимались для реализации, поскольку в п. 23 отсутствовали подписи соответствующих специалистов и их личные печати.

Заполнение учетной формы № 088/у-06 на компьютере

Заполнение документа с помощью компьютера позволяет:

1. увеличить при необходимости количество строк в пунктах формы;
2. избежать использования вкладышей (растягивать текст);
3. сохранить формат направления;
4. не заверять подписями и печатями дополнительные листы-вкладыши.

Отказы в проведении МСЭ

С целью предупреждения в проведении МСЭ, улучшения ее результатов, что зависит в т. ч. и от правильного заполнения формы № 088/у-06, требования к ее оформлению должны быть логичными, а понимание содержания каждого пункта - единым для всех исполнителей. Это тем более необходимо, т. к. в настоящее время отсутствует официально объявленный порядок заполнения указанного документа.

Действующий приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 "О Порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности " является лишь основанием для выдачи формы № 088/у-06 и касается в основном работающих граждан. В отношении же неработающих лиц, пенсионеров, повторно обращающихся для подтверждения группы инвалидности, нет никакого основополагающего документа.

В Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко (далее -госпиталь) более 25 лет действует медицинская информационная система (МИС). Она является неотъемлемой частью структур, обеспечивающих клиническую и хозяйственную деятельность учреждения. Применение современных информационных технологий является одним из приоритетных направлений госпиталя и позволяет повысить эффективность обработки и получения информации в процессе диагностики и лечения больных, экономить время, затрачиваемое персоналом на ведение учетных документов и подготовку отчетных материалов.

В процессе построения такой системы были опробованы разные варианты использования вычислительной техники. Как наиболее отвечающий поставленным задачам, выбран вариант реализации системы на базе персональных компьютеров, объединенных в локальные сети.

В госпитале в течение уже 15 лет для направления пациентов на МСЭ осуществляется с помощью персональных компьютеров, которыми оснащены все лечебные и диагностические отделения. Информация концентрируется в истории болезни, куда вносятся в т. ч. данные смежных специалистов. Такие возможности позволили увеличить оперативность оформления медицинской информации, повысилось качество работы.

Отказы военнослужащим по форме № 088/у-06

Кроме отмеченного, хотелось бы обратить внимание, что некоторые бюро МСЭ отказывают в приеме документов на освидетельствование военнослужащим, еще не уволенным со службы, но прошедшим освидетельствование военно-врачебной комиссией. Это является нарушением Федерального закона от 28.03.1998 № 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы.

На момент, когда был принят вышеназванный Федеральный закон, действовало письмо Минтруда России от 10.11.1997 № 5546-АО, согласно которому освидетельствование не уволенных со службы военнослужащих в учреждениях МСЭ не проводилось. Поскольку указанное письмо Минтруда России не соответствовало законодательству, письмом Минздравсоцраз-вития России от 07.02.2006 № 544-ВС этот документ был отозван. Считаем необходимым привести текст данного письма в приложении, т. к., по-видимому, сотрудники бюро МСЭ не всех регионов России о нем осведомлены. По этой причине приходится выдавать копию данного письма тем больным, которым отказали в приеме документов на прохождение экспертизы в бюро МСЭ.

Приложение

Письмо Минздравсоцразвития России от 07.02.2006 № 544-ВС «Об отзыве письма Минтруда России от 10.11.1997 № 5546-АО»

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в связи с многочисленными обращениями в отношении применения письма Минтруда России от 10 ноября 1997 г. № 5546-АО, согласно которому освидетельствование военнослужащих в учреждениях медико-социальной экспертизы не проводится, сообщает следующее.

После введения в практику деятельности учреждений медико-социальной экспертизы данного письма был принят Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции" согласно которому страховым случаем при осуществлении обязательного государственного страхования является в том числе установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов (статья 4).

Согласно пункту 3 Перечня документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, лицам рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудникам учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудникам федеральных органов налоговой полиции, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855, в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов, застрахованное лицо предоставляет копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной учреждением медико-социальной экспертизы.

В Федеральном законе от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (с дальнейшими изменениями и дополнениями) и изданных в целях его реализации нормативных правовых документах также не усматривается ограничений для прохождения военнослужащими медико-социальной экспертизы.

Таким образом, письмо Минтруда России от 10 ноября 1997 г. № 5546-АО не соответствует изменившемуся законодательству, в рамках которого военнослужащие имеют право на прохождение освидетельствования в федеральных государственных учреждениях медико-социальной экспертизы.

В связи с этим Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации отзывает письмо Минтруда России от 10 ноября 1997 г. № 5546-АО.

Доведите настоящее письмо до всех федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы.

В.И. Стародубов, заместитель Министра

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель министра
здравоохранения
Российской Федерации
Т.И.Стуколова
15.12.99 N 06-23/6-20

ИНСТРУКЦИЯ
о порядке заполнения учетной формы N 088/у-97
"Направление на медико-социальную экспертизу" ,
(Утверждена приказом Минздрава России от 14.05.97 N 141)

Согласно Положению о признании лица инвалидом , утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.96 N 965 , лечебно-профилактические учреждения направляют гражданина на освидетельствование на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения учетной формы N 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу" , предназначенной для внесения сведений о развитии заболеваний, течении, частоте и длительности времени нетрудоспособности, проводимых лечебно-профилактических мероприятиях, мерах по восстановлению трудоспособности и других, необходимых для проведения медико-социальной экспертизы.

Указанная форма заполняется на лиц, впервые направляемых на медико-социальную экспертизу, на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование, на граждан, направляемых на очную консультацию в учреждения МСЭ. Ответственность за правильность заполнения учетной формы возлагается на председателя КЭК лечебно-профилактического учреждения либо на главного врача.

Порядок заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу"

В строке "Дата выдачи" - указывается дата выдачи "Направления на медико-социальную экспертизу" (далее - "Направление") лицу, направляемому на МСЭ, или его законному представителю.

В строке 1 - "Фамилия, имя, отчество" направляемого указываются полностью.

В строке 2 - "Дата рождения" указываются день, месяц и год рождения, "Пол" - сокращенно, "м" или "ж".

В строке 3 - "Адрес больного" - указывается место проживания (на основании прописки в паспорте).

В строке 4 - "Инвалид ___ группы" - указывается группа инвалидности на основании имеющейся у инвалида справки учреждения МСЭ об установленной группе инвалидности или прочерк, если больной направляется впервые.

В строке 5 - "Место работы" - указывается название организации, в которой направляемый работает на момент заполнения "Направления". Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

В строке 6 - "Адрес места работы" - указывается адрес организации, в которой работает направляемый на день открытия листка нетрудоспособности.

В строке 7 - "Профессия" - указывается та профессия, которая получена путем специального образования (инженер, педагог, техник-строитель), либо та, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (например: слесарь-ремонтник V разряда и др.).

В строке 8 - "Должность" - следует указать ту, на которой больной был занят на день открытия ему листка нетрудоспособности.

В строке 9 - "Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с...." - указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в лечебно-профилактическом учреждении.

В строке 10 - "История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности)" - при первичном оформлении направления на медико-социальную экспертизу подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на медико-социальную экспертизу), сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения: терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и др. При оформлении направления на переосвидетельствование в строке 10 указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности.

В строке 11 - "Результаты проведенных реабилитационных мероприятий" - указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного и их эффективности или мероприятиях по реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалида при оформлении ему направления на переосвидетельствование.

В строке 12 - "Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев" в графе "Числа с _____ по _____" указываются даты открытия и закрытия листков нетрудоспособности, в последней строке или под строкой указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и название заболеваний, по поводу которых больной обращался в ЛПУ. В графе ""Название болезни" - по строке, соответствующей сроку выдачи листка нетрудоспособности, указывается название заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным или обращался за медицинской помощью.

В строке 13 - "Наименование профессии и условия работы за последний год" - указываются профессия (должность), которую больной выполнял на момент выдачи ему листка нетрудоспособности, а также преобладающий производственный фактор, степень выраженности физического или нервно-эмоционального напряжения и т.д. Сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы.

В строке 14 - "Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропарога и др. врачей)" - при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объектного обследования больного специалистами, при этом указывается специальность врача (терапевт, хирург, невропатолог и др.).

В необходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к "Направлению" произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя КЭК и членов комиссии.

В строку 15 - "Рентгенологические исследования" - вносятся результаты рентгенологических исследований, подтверждающих установленный диагноз основного заболевания, и других, которые в той или иной степени могут оказывать влияние на течение основного заболевания.

В строке 16 - "Лабораторные исследования" - указываются результаты лабораторных исследований, имеющих значение для подтверждения основного диагноза.

В строке 17 - "Дополнительные методы исследования" - указываются сведения о дополнительных исследованиях, проводимых в процессе уточнения диагноза.

B строке 18 - "Диагноз при направлении на МСЭ":

в п.1. - "основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ)" - указывается развернутый диагноз, отражающий.....озологическую форму заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней десятого пересмотра, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности;

в п.2 - "сопутствующие заболевания" - указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничения жизнедеятельности;

вп.3 - "осложнения" - указываются осложнения, обусловленные основным заболеванием.

В строке 18.1 - "Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной , раздел 1.2)" - указываются имеющиеся у больного нарушения в соответствии с разделом 1.2 "Классификация нарушений основных функций организма человека".

В строке 18.2 - "Признаки ограничений жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30 , раздел 1.5)" - указываются имеющиеся у больного ограничения жизнедеятельности в соответствии с разделом 1.5 "Классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности".

В строке 19 - "Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка" (подчеркнуть) - нужное подчеркивается. При необходимости продления листка нетрудоспособности он продлевается в пределах срока, установленного п.2.3 инструкции "О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность".

Направление подписывается председателем КЭК и членами комиссии и скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения.

Порядок заполнения "Извещения лечебно-профилактического учреждения о заключении учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы"

Строка 1 - "Фамилия, имя, отчество больного" - заполняется лечебно-профилактическим учреждением при оформлении формы N 088/у-97.

Все последующие строки заполняются учреждением медико-социальной экспертизы.

В строке 2 - "Дата" - указывается дата начала медико-социальной экспертизы.

В строке 3 - "N акта освидетельствования" - указывается номер акта, соответствующий протоколу освидетельствования.

В строке 4 - "Диагноз учреждения государственной службы МСЭ" - указывается заболевание, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности.

В строке 5 - "Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30 , раздел 1.4)" - указывается в соответствии с п.1.4 "Классификации нарушений функций организма по степени выраженности".

В строке 6 - "Степень ограничений жизнедеятельности (согласно Классификации, утвержденной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30 , раздел 15",) - указывается в соответствии с п.1.5 "Классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности".

В строке 7 - "Заключение учреждения государственной службы МСЭ" - указывается состояние трудоспособности направляемого, группа, причина инвалидности, срок, на который установлена группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования; если освидетельствованный не признан инвалидом, об этом делается соответствующая запись - "инвалидом не признан".

В строке 8 - "Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации" - производится короткая запись о рекомендованных видах реабилитации и кем они будут исполняться (органами социальной защиты населения, центром занятости и т.д.).

В строке 9 - "Рекомендации по медицинской реабилитации" - указываются мероприятия, предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида и согласованные с планом мероприятий медицинской реабилитации лечебно-профилактического учреждения.

Извещение подписывается руководителем учреждения государственной службы МСЭ, подпись расшифровывается и скрепляется печатью учреждения.

"Дата отправки" - указывается дата направления "Извещения" в лечебно-профилактическое учреждение.

Текст документа сверен по:
"Справочник заместителя главного
врача по лечебной работе и КЭР",
М., 2000 год

• Форма N 088/у-06.
• Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь.

Форма n 088/у-06 направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь приказ минздравсоцразвития РФ от 31-01-2007 77 (ред от 28-10-2009) об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией оказывающей лечебно-профилактическую помощь (2017). Актуально в 2017 году | ЗаконПрост!