Способы крепления протеза к культе. Ампутации и протезирование Показания и противопоказания к процедуре

Человек может потерять ноги не только из-за приобретённых дефектов и разнообразных травм, но и из-за врождённых заболеваний. Именно поэтому так важно, что благодаря усовершенствованной технологии протезирования множество людей могут отказаться от инвалидной коляски и вести полноценный образ жизни.

Основные данные

Даже неполная ампутация стопы может повлечь массу проблем. Именно поэтому стоит обратить внимание на современные модели протезов, которые зачастую даже не нуждаются в специальной фиксации и держатся за счёт образующегося естественным путём вакуума.

Если для крепежа протеза требуется фиксатор, то он изготавливается из прочного, жёсткого и одновременно лёгкого материала. Современные протезы ног создаются с применением инновационных комплектующих. Это касается даже их косметической оболочки, выполненной из гипоаллергенного износостойкого силикона.

Типы современных протезов

Все существующие на сегодняшний день протезы ног можно условно разделить на два вида.

Бионические и косметические протезы двигаются за счёт волевого или физического усилия пациента.
Протезы для замены конечности выше и ниже колена. Если устанавливается транстибиальный протез (располагающийся ниже колена), пациент может легко двигать ногой, так как его колено остаётся сохраненным. При установке трансфеморального протеза (выше колена) восстановительный период сопровождается рядом осложнений, так как у пациента отсутствует коленный сустав. При таком виде протезирования потребуется затратить большое количество времени и сил на восстановление двигательных функций.

Технологии протезирования

Вид протезирования напрямую зависит от степени ампутации, ведь для протезов характерны не только различные конструкции и методы крепежа, но и вес изделия обычно разнится.

Бионические протезы ног создаются с использованием самых современных технологий. Они представляют собой протезы, управляющие коленным и голеностопным суставами, которые реагируют на сигналы сенсоров, считывающих импульсы мышц. Благодаря последним разработкам, функциональность их может даже превосходить возможности настоящих ног.
Механические протезы ног — самый распространённый тип. Использование их позволяет передвигаться уверенной поступью, но оказывает большую нагрузку на позвоночник.
Косметические протезы улучшают внешний вид ног. Они станут незаменимыми для людей, утративших в силу различных заболеваний ноги, ведь с их помощью можно улучшить не только визуальное восприятие, но и упростить выбор обуви.

Наиболее популярные виды протезов

Бионические протезы:

Symbionic Leg — качественный бионический протез ноги, совмещающий в себе работоспособность механической лодыжки и адаптивного микропроцессора, закреплённого на коленном суставе. С его помощью инвалиды во время переноса ноги могут даже активно двигать пальцами, что минимизирует риск падения. Если же человек всё-таки споткнулся, то благодаря специальной встроенной функции падение будет предотвращено.
Proprio Foot. Благодаря технологии под названием MyoElectric Sensor (IMES), удалось создать сенсорную систему, позволяющую управлять протезом мысленно. Причём носитель при этом даже не должен усиленно генерировать мысль, работа производится на уровне рефлексов. В отличие от других бионических моделей, Proprio Foot не прикреплён к мышцам. Для его установки хирургу необходимо около 15 минут, в течение которых он прикрепляет к конечности беспроводные сенсоры и сразу же присоединяет протез. Они срабатывают на сигналы нервной системы и сразу же передают протезу команды. На сегодняшний день эта разработка проходит ряд клинических испытаний, но уже через несколько лет она должна появиться на рынке.
Endolite Linx приобрёл большую популярность благодаря единой программной среде коленного узла и стопы, благодаря чему при движении отсутствует временная задержка.

Протезы для бедра с внешним источником энергии:

Genium. Данный протез ноги обеспечивает высокую защиту от падений при ходьбе на местности любого типа. Кроме того, он позволяет инвалидам без труда удерживать равновесие на наклонных поверхностях и во время подъёма по ступенькам.

C-Leg — электронный коленный модуль на гидравлической основе. Обеспечивает максимальную безопасность при всех типах движения. Такой высокой степени работоспособности удалось добиться за счёт полностью микропроцессорного управления, обеспечивающего естественность всех движений. Питание устройство получает за счет аккумуляторной батареи. Кроме того, оно может функционировать на трёх режимах работы и управляться дистанционно при помощи специального пульта.
Genium X3 оснащён функцией, позволяющей оптимизировать передвижение, подобрать оптимально подходящий вам тип походки. Обладает повышенной степенью безопасности от проникновения в систему влаги, устойчивостью к воздействию коррозии и специальным беговым режимом.
Rheo Knee использует в работе инновационные датчики нагрузки, фиксирующие все изменения в нервных импульсах. Микропроцессор, установленный в коленном модуле, мгновенно определяет изменения в скорости походки.
Power Knee. Этот протез передвигается за счёт считывания нервных импульсов без физического участия хозяина. Управление и питание осуществляются от встроенных батарей. Их полноценного заряда хватает на 2 дня активного использования.
Orion 2 позволяет обеспечить максимальную степень защиты при ведении активного образа жизни. С его помощью можно мгновенно изменять скорость движения, измеряя параметры работоспособности колена в режиме реального времени.

Коленные протезы:

3E80 — прочный и простой в уходе коленный шарнир, не требующий трудоёмкого обслуживания.
Smart IP — коленный модуль, предназначенный для людей со средним уровнем активности. Позволяет обеспечить высокую работоспособность при минимальных затратах энергии.

Протезы ноги (бедра) функционирующие на гидравлической системе управления:

KX-06 — коленный модуль со специальными подшипниками в виде шариков, обеспечивающими бесшумность работы и плавность походки.
3R80 — коленный узел, позволяющий уверенно чувствовать себя при передвижении по любому типу местности. Он станет незаменимым как для спортсменов, так и для обычных людей, предпочитающих вести активный образ жизни.
Mauch Knee. Несмотря на то что конструкция не позволяет чрезмерно разгибать протез, лёгкий алюминиевый корпус помогает без труда передвигаться по самым разнообразным типам местности.
Mauch Knee Plus — коленный модуль, предназначенный для пациентов, чей вес превышает 90 кг.

Протезирование при вычленении в тазобедренном суставе:

Helix 3D - тазобедренный модуль, обеспечивающий естественную походку. Оснащён технологией трёхмерного вращения.

Протезы для ног выше колена

В этом случае протез подбирается в зависимости от состояния в котором находится культя и степени подвижности тазобедренного сустава. Крепление может осуществляться как за счёт эластичных бандажей, так и с помощью тазового корсета, применяемого при проведении вычленения бедра.

В качестве примера можно привести протез левой ноги, представленный на фото. Внешняя облицовка протеза придаёт ему вид полностью здоровой конечности. При этом перлоновые чулки могут быть подобраны не только по размеру, но и по цвету.

Протезирование суставов и ноги ниже колена

Важными критериями для подбора комплектации при протезировании ноги ниже колена становится не только состояние, в котором находится культя, но и такие данные, как вес и возраст пациента.

Протезирование суставов ног (эндопротезирование) позволяет заменить разрушенные в результате различных травм и заболеваний суставы на их искусственные аналоги, восстанавливая тем самым подвижность. Чаще всего применяется к людям, которым полностью или частично ампутировали стопу из-за различных заболеваний. Протезы стопы, ног и голени подбираются в индивидуальном порядке, по слепку, который врач делает с культи.

После того как протез будет полностью готов, врач осуществляет подгонку, которая бывает осложнена наличием минимального количества мягких тканей.

Протезирование пальцев

Несмотря на то что протезирование пальцев ног не является обязательным, отсутствие одного или нескольких пальцев не только затрудняет выбор обуви, но и оказывает непосредственное влияние на походку. Для этого типа протезирования используются по большей части полимерные материалы, позволяющие перераспределить давление. Они имеют естественный вид и достаточно просты в установке.

Формирование культи

В первые дни после того как была завершена операция по ампутации стопы, крайне важно подготовиться к активному образу жизни, который придётся вести после выписки.

Не стоит пытаться вставать или садится в первые дни после операции. Лучше, если ко времени вашей первой попытки пройдёт как минимум 3-4 дня, при этом рядом с вами обязательно должны находиться близкие или сотрудники больницы.

В дальнейшем можно использовать в качестве основной опоры ходунки. Обратите внимание на то, что не стоит приобретать костыли, в которых основная опора приходится на подмышки. Они не только вызывают травмы нервов и сосудов, порой приобретающие хронический характер, но и лишают возможности быстро встать в случае падения.

Во время непосредственной подготовки к протезированию необходимо не ставить ногу на культю, потому как это не только не подготовит её под протез ноги, но и может нанести серьёзный вред вашему здоровью.

Упражнения для развития мышц

После установки протеза вам придётся заново учиться ходить, применяя при движении существенную мышечную силу. Для этого стоит уделить внимание тренировкам, направленным на укрепление брюшного пресса и спинных мышц, а также укреплению мышц на повреждённой ноге. Подобные занятия проще всего осуществлять при помощи эластичной ленты. При этом в первые дни тренировок рядом с вами обязательно должен находиться кто-либо из близких. В дальнейшем можно будет выполнять повседневные дела даже без протеза.

Обратите внимание, что уход необходим протезу не меньше, чем коже культи. Необходимо проводить его ежедневную очистку от пота и частиц кожи. Для этого место непосредственного соприкосновения с культёй протирают влажной салфеткой. Кроме того, эта процедура позволяет предотвратить появление раздражения на коже.

Противопоказания

Для подбора оптимально подходящего протеза в первую очередь должна учитываться не только степень ампутации, но и причина, которая к ней привела.

Кроме того, важную роль играют физиологические данные пациента, напрямую влияющие на способность управлять протезом. Людям с такими заболеваниями, как дыхательная недостаточность, нарушение ритма сердца, почечная недостаточность, устанавливать протезы не рекомендуется.

Заключение

По сравнению с эластичной повязкой протезы более эффективно формируют культю, позволяя как можно быстрее восстановить двигательные функции, а также избавиться от фантомных болей. Благодаря инновациям в области протезирования, нагрузка на культю сведена к минимуму. Поэтому, соблюдая минимальные требования, вы можете не только наслаждаться активным отдыхом в кругу друзей, но и ходить в походы, не испытывая при этом дискомфорта от передвижения.

Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.

Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.

Что такое экзартикуляция, для чего она назначается

Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.

Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.

Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.

Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.

Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.

Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.

Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:

при повреждении магистральных нервов и сосудов;
при отрыве конечности;
при наличии опухолей;
в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
при гангрене и сепсисе;
в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.

Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.

Техника подготовки к экзартикуляции бедра

Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.

При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.

При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.

Виды и способы проведения операции

Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, и .

Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.

Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.

Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:

по Фараберу;
по Петровскому.

Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления

Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.

При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.

Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.

Как проводится операция по Петровскому

Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.

Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.

Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.

Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.

В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.

Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.

Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.

На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.

Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.

Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.

В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.

Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции

Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.

После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.

Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.

Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.

Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.

Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.

Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.

Ампутации бедра по типу Гардена (чрезмыщелковая), Сабанеева (с использованием переднего отдела бугристости болынеберцовой кости), Абражанова, Делицина нами здесь не рассматриваются, так как они имеют только историческое значение.

Операция Гритти - Стоке - Альбрехта . Вполне рациональной операцией, обеспечивающей полноценную культю бедра, как с точки зрения ее формы, так и функции, является операция Гритти с поправками Стоке и Альбрехта. Типично произведенная по Гритти костнопластическая ампутация с использованием половины надколенника, предложенная в 1857 г., производится следующим образом. Разрез кожи по Текстору, вскрытие коленного сустава с пересечением ligamentum patellae proprium и сохранением надколенника в связи с кожно-подкожным лоскутом. По откидывании переднего лоскута на тыл бедра остатки капсулы, окружающие надколенник, захватываются зажимами Микулича и суставная поверхность надколенника, по первоначальному предложению Гритти, опиливается во фронтальной плоскости. Таким образом надколенник, оставаясь соединенным с собственной связкой и сухожилием четырехглавой мышцы, оказывается опиленным на поверхности, обращенной к суставу.

Обработка надколенника в модификации Альбрехта - иная. Пилой наносится несколько разрезов от хрящевой поверхности к наружной, до середины толщины надколенника, в центре остается при этом нетронутый участок. Повернув надколенник, производят опил внутренней поверхности, оставляя середину непропиленной. За счет ранее наложенных поперечных пропилов средняя часть приобретает вид ножки грибка, сохраняя свой хрящевой покров.

Эта ножка в последующем этапе операции внедряется в специально изготовленное для нее отверстие в костномозговом канале бедра. На этом заканчивают обработку надколенника и приступают ко второму этапу операции. Кожным разрезом по задней поверхности бедра соединяют строго поперечно начало и конец тексторовского разреза. После сокращения кожи мышцы пересекаются на 3-4 см дистальнее места предполагаемого костного опила. Сократившись, они обнажают бедренную кость в области мыщелков. Опил бедренной кости, в отличие от типичного при операции Гритти, проводится не через середину мыщелков, а согласно видоизменению Стокса, предложенному в 1870 г., над ними. Этот момент является чрезвычайно существенной предпосылкой к повышению функциональной ценности костнопластической культи бедра по таким соображениям: при производствеопила бедренной кости через мыщелки и по приживлении к нему опиленного во фронтальной плоскости надколенника, получается несоответствие между поверхностью фактической опоры и основанием, к которому приращен надколенник.

Поверхность опоры сохраненного падколенника (передняя поверхность надколенника) меньше поперечного опила бедра в области мыщелков приблизительно в 3 раза. Таким образом в случае даже удачного приживления надколенника, по его бокам создаются два костных выступа (с остроконечными боковыми кон-турами), прикрытых только кожей. Сама культя представляется булавовидной и при ношении протеза постоянно травмируется. Надколенник зачастую (по Новотельнову) смещается в различных направлениях и в целом ряде случаев делает культю совершенно неопорной. Боковые торчащие выступы препятствуют нужному охвату гильзой протеза и лишают возможности применения жесткой конструкции. Кроме того, сама по себе культя представляется избыточно длинной и исключает возможность применения современного, усовершенствованного деревянного коленного шарнира с центральной осью в виде трубки.

Благодаря предложению Стокса укорочение культи бедра обеспечивает возможность использования усовершенствованных протезов. Видоизменение Альбрехта в обработке надколенника дает вполне надежную фиксацию последнего в костномозговом канале опиленного бедра и в значительной мере снижает процент его смещений. Необходимо указать на одну техническую деталь, которая является существенной для обеспечения этой фиксации: после опиливания бедренной кости обнажается губчатая масса ее. Легким покола-чиванием по обработанному в виде гриба надколеннику, приложенному своей ножкой к опил у бедра, намечается размер гнезда для нее. Затем узким долотом по этому контуру создается гнездо, по форме и глубине соответствующее ножке грибка. Ударом молотка либо кулака ножка гриба внедряется в приготовленное для нее гнездо и плотно фиксируется в костном опиле за счет сил сцепления освеженной поверхности губчатого вещества костей. Если предварительно не сделать гнезда для ножки гриба, то элементы губчатого вещества под влиянием удара сминаются и ненадежно удерживают надколенник в костном опиле лишь в начале, через некоторое время смятые участки спонгиозного вещества «отпружинивают» и выталкивают надколенник из его ложа.

Это обстоятельство в ряде случаев послужило причиной смещения надколенника в ту или иную сторону. Соприкосновение губчатого вещества ножки надколенника и приготовленного для нее гнезда обеспечивает значительное сцепление этих участков и хорошую фиксацию.

С целью устранения этого нежелательного осложнения - смещения трансплантата (надколенника) Куслик рекомендует остроумное дополнение к оперативной технике, опубликованное им в 1943 г. в трудах VII пленума Ученого медицинского совета при начальнике Главного санитарного управления Красной Армии.

Это дополнение сводится к следующему:

1) опил надколенника производится типично по Гритти, т. е. полностью во фронтальной плоскости надколенника;

2) в последнем, а также и в опиленной бедренной кости, шилом просверливаются в совпадающих точках три костных канала;

3) заканчивая операцию, после остановки кровотечения и обработки нерва, надколенник фиксируют тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости и надежно удерживают в этом положении.

Описанное дополнение следует рекомендовать, так как оно упрощает операцию и полностью предупреждает смещение трансплантата. Типичная операция по Гритти с дополнениями Стокса, Альбрехта и Куслика дает почти в 95% случаев вполне удовлетворительную культю, обеспечивающую снабжение усовершенствованными протезами жесткой конструкции.

Операция Крукенберга . Если в силу повреждений или вследствие произведенной в детстве экзартикуляции голени, костнопластического материала в виде надколенника нет, то производство костнопластической ампутации бедра все же возможно. Предложение это внесено Крукенбергом. В основе его лежит использование одного из мыщелков бедра в качестве костнопластического материала для создания надежной костной опоры конца культи.

В некоторых случаях ампутаций у паралитиков этим предложением принципиально следует пользоваться, так как, несмотря на наличие надколенника, использование его как пробки для покрытия опила бедра менее целесообразно из-за его малых вследствие недоразвития размеров. Кроме того, у паралитиков (ампутации у них нередко являются выгодными в смысле возврата утраченных функций) надколенник, который в течение многих лет не испытывал нагрузки, представляется истонченным, уменьшенным в размерах и выпилить из него пробку по Альбрехту очень трудно.

Значительно выгоднее в этих случаях использование внутреннего или наружного мыщелков для образования пробки или грибка. Протезирование так же, как при операции Гритти - Стоке - Альбрехта, успешно производится по типу жестких конструкций протеза, которые допускают использование стандартного деревянного колена без замка.

Больной ходит свободно, распоряжаясь движениями коленного шарнира, причем способность концевой опоры культи и «ощущение земли являются важным регулятором функциональной приспособляемости.

Наличие концевой спорности обеспечивает возможность укорочения гильзы бедра и освобождения ее от посадки на тазовый пояс. Во всех случаях, когда нижний эпифиз бедра и его мыщелки не могут быть использованы для костнопластической ампутации, приходится производить ампутацию на границе средней и нижней третей. Избыточно длинная культя бедра (в пределах нижней трети), не представляющая особенного неудобства с точки зрения хирургического заживления, с точки зрения протезирования менее выгодна, чем более короткая. И, действительно, работа культи бедра обеспечивается мышцами, начинающимися на костях таза и прикрепляющимися к верхней трети бедра.

Таким образом избыточно длинный рычаг, естественно, повлечет за собой значительные усилия для полезной работы этих мышц. Укорочение же этого рычага в указанных пределах освобождает мышцы от добавочной работы и допускает более уверенные функции в протезе. Кроме того, избыточно длинная культя бедра лишает возможности применить упомянутые выше конструкции деревянного колена с центральной шарнирной осью в виде трубки, для расположения которой требуется известное расстояние от коленного шарнира до конца культи (рис. 97, 98).

Если располагать коленный шарнир ниже конца длинной культи, то это вызывает значительное неудобство и расстройство динамики ходьбы при односторонней ампутации бедра.

Есть предложения производить ампутацию бедра в пределах средней трети и выше, используя часть кортикального слоя дистального отдела кости (по типу операции Вира на голени). Наблюдения показали, что хотя трансплантат и приживает вполне удовлетворительно, но большой выгоды по сравнению с обычной обработкой костной культи по Бунге эти культине представляют, в силу того, что незначительный поперечник опиленного бедра, хотя и покрытый трансплантатом, слишком мал для обеспечения полной нагрузки на конец культи.

В целях сохранения опороспособности культи бедра акад. Ю. Ю. Джанелидзе предложил в 1944 г. укреплять костный трансплантат, взятый из дистальной части ампутируемого бедра, по типу плотничного паза, на костной культе. Эта операция может обеспечить удовлетворительную концевую спорность культи бедра.

Операция Бунге на бедре . При всех ампутациях бедра (кроме костнопластических) следует настоятельно требовать обработки костной культи по Бунге. Эти культи обеспечивают хороший, гладкий, относительно выносливый к нагрузке конец костной культи и частичную его опороспособность. Последняя является существенным моментом в динамике и статике больного, пользующегося протезом с частичной нагрузкой на опорную подушку. Протезирование осуществляется применением жестких конструкций протезов с частичным упором конца культи в случаях вполне сформировавшихся и подготовленных к окончательному протезированию.

В сравнительно свежих случаях целесообразнее назначать протезы с шинно-гильзовой бедренной частью и деревянной голенью. Это полезно потому, что постепенные изменения формы культи бедра в связи с развивающейся и прогрессирующей мышечной атрофией дают возможность использовать один и тот же протез, изменяя его объем за счет шнуровки и ремней, без ремонта и переделки гильзы бедра.

Начиная от средней трети бедра каждый сантиметр кости представляет собой все возрастающую ценность по мере приближения к тазобедренному суставу. Поэтому если нижняя треть бедра является не только безразличной, но иногда даже мешающей протезированию, то укорочение культи бедра, начиная с его середины, наносит значительный ущерб больному и усложняет возможность пользоваться протезом. Исходя из этого следует быть сугубо экономным и щадить каждый сантиметр в этих отделах для обеспечения будущей хорошей функции в протезе.

Ампутации бедра в верхней трети . Современное протезирование обеспечивает возможность использования для целей протезирования культей бедра короче 8-7 см, что раньше сопровождалось назначением протеза как «на вылущенное бедро». Существенно важно, чтобы эта короткая культя бедра имела нормальные движения в тазобедренном суставе ине находилась в состоянии обычно наблюдаемых в этих случаях сгибательных и отводящих контрактур. Методика ампутации та же, что и во всех случаях ампутаций конечностей, где производство костнопластической ампутации невозможно, т. е., обработка конца культи производится по апериостальному методу Бунге.

Протезирование в этих случаях усложняется дополнительными способами крепления протезов и использованием движений туловища для выбрасывания протезов вперед. Усложнение протезирования заключается в том, что для предупреждения выскакивания короткой культи из гильзы протеза, последняя удлиняется спереди, и по ее внутренней поверхности спереди укрепляется специальный клапан на шнуровке, который пришивается к поясу.

Этот клапан своим расположением предупреждает выскакивание культи из гильзы протеза. Для облегчения выбрасывания конечности вперед этот клапан иногда делается из широкой резины, затем устанавливается задний клапан и обязательно металлический вертлуг (жесткая лапка), подвешивающая протез к поясу. Совершенно необходимо дополнить крепление подбедренным ремнем (паховым), который располагается на поясе и проходит с внутренней стороны протеза через промежность. Ремень скользит по ролику, укрепленному на внутренней поверхности гильзы бедра, и благодаря этому не препятствует вынесению бедра вперед и назад.

Более сильная или слабая затяжка ремня регулирует крепление протеза на культе: можно уменьшать скольжение протеза по длшшику культи, а также препятствовать избыточному отведению протеза.

Вычленение бедра . В случаях высоко расположенных повреждений или заболеваний бедра может возникнуть необходимость удаления всей нижней конечности. Ампутации в подвертельной области, через вертелыилив пределах шейки бедра оставляют лишь незначительный костный рычаг культи. Использование его для целей протезирования представляется почти невозможным.

Несмотря на это все же такие ампутации следует производить в отдельных случаях. Никоим образом нельзя производить вычленения в тазобедренном суставе, кроме случаев высоких повреждений бедра или его злокачественных новообразований, ибо в ряде случаев всякая возможность протезирования совершенно исключается из-за анатомических особенностей тазовой кости и вредных влияний, развивающихся при посадке таза на протез при вылущении.

Короткие культи бедра, не представляющие ценности как самостоятельный рычаг для управления протезом, тем не менее следует сохранять потому, что незначительные остатки функций ягодичной мускулатуры могут быть использованы в протезах особой конструкции, предложенных в последнее время (Лабок). Эти протезы устроены таким образом, что передняя часть гильзы бедра удлиняется вплоть до пояса за счет особого металлического клапана, расположенного выше переднего края гильзы бедра и состоящего из трех частей, соединенных между собой петлевыми шарнирами. Этот клапан складывается и не мешает больному при сидении. Во время ходьбы клапан, выпрямляясь, является прямым продолжением протеза. В него упирается конец короткой культи бедра и за счет работы оставшихся мышц и частично туловища происходит вполне удовлетворительный активный вынос протеза вперед.

Благодаря этим конструкциям больные освобождаются от тазовой гильзы,охватывающей половину таза и совершенно выключающей активную роль мускулатуры тазобедренного сустава при передвижении в протезе.

При вычленении бедра все тазовые мышцы теряют точку своего прикрепления; кроме того, режущий край ничем не выполненной вертлужной впадины производит постоянную травматизацию мягких тканей из глубины, что в ряде случаев совершенно исключает возможность протезирования даже с мягкой подушкой в тазовой гильзе. При наличии мягкой подушки, в известной мере устраняющей болевые ощущения, страдает фиксация протеза, и пользование им резко ограничивается, а иногда и невозможно.

Из-за описанных особенностей тазовой посадки при протезировании рекомендуется всемерно избегать вычленений в тазобедренном суставе, а лучше производить пересечение шейки бедра, удалять всю конечность, но вертлужную впадину оставлять выполненной головкой вместе с частью шейки. На рис. 99, 100 представлены протезы (как при вылущении бедра). Рис. 101 показывает облегченный протез типа деревяжки.

В поисках улучшенного протезирования и облегчения громоздких протезов в период Отечественной войны Полонский предложил облегченную конструкцию протеза при высоких ампутациях бедра и его вылущениях. Облегченная конструкция состоит в полном отказе от тяжелой тазовой гильзы и устройстве мягкой посадки на верхнем крае бедренной гильзы. Для фиксации протеза и облегчения пользования им к поясу крепится широкий ремень, смещающийся по ролику, расположенному в верхней трети бедренной гильзы. Протез легок, динамичность его несравненно выше протеза с тазовой гильзой и, кроме этого, он обладает еще одним чрезвычайно ценным свойством: при сидении весь протез смещается на переднюю поверхность культи, и больной сидит на стуле равномерно нагружая оба седалищных бугра. Благодаря этому совершенно устраняется перекос таза при сидении и сколиотическое положение позвоночника, всегда наблюдаемые при протезировании старыми конструкциями. При вставании больной рукой смещает протез кзади, под культю, и таким образом готов к передвижению (рис. 102, 103).

Ампутация нижней конечности с частью таза . В отдельных случаях, главным образом при злокачественных новообразованиях верхнего эпифиза бедренной кости с распространением процесса на таз, приходится производить эту тяжкую, калечащую операцию, которая не только ликвидирует всю нижнюю конечность, но вместе с ней и часть опорной поверхности таза, что чрезвычайно усложняет возможность протезирования. Мягкие ткани и часть внутренних органов из-за отсутствия боковой стенки таза свободно смещаются кнаружи, и для укрепления протеза приходится последний соединять с мощным корсетом, на котором фиксируется искусственная конечность.

Динамика ходьбы в таком протезе почти отсутствует, а статика его требует участия и плечевого пояса за счет частичной нагрузки на руку с той стороны, где произведена ампутация. На наружной поверхности гильзы бедра укрепляется ручка, напоминающая собой кистевой упор костыля: при ходьбе больной частично упирается на нее рукой, что облегчает передвижение.

Протезы бедра отличаются: видом используемых коленных модулей, видом используемых стоп и дополнительных устройств, материалом, из которого изготавливают приемную гильзу и ее вкладные элементы, типом крепления.

Техник-протезист в зависимости от рекомендаций врача подбирает для пациента тип крепления, коленный модуль, поворотные, торсионные и демпфирующие устройства, титановые или алюминиевые адаптеры, дополнительные элементы и углепластиковые стопы, в том числе с регулировкой высоты каблука. Модульный протез бедра крепится к культе с помощью мышечно-вакуумной системы или силиконового (полимерного) чехла.

К особому виду модульных протезов ноги можно отнести бионические коленные модули, в которых множеством функций колена управляет электроника. Изделия с электронными модулями отличаются возможностью подстраиваться под темп и скорость ходьбы. Они подходят не только активным пользователям, но и тем людям, которые ведут спокойный образ жизни и хотят чувствовать себя на модульном протезе ноги уверенно и комфортно. Стоимость изделий определяется индивидуально для каждого пациента. Для уточнения цены на протезы бедра воспользуйтесь формой обратной связи.

Виды протезов бедра

Коленный модуль Genium создан специально для людей с ампутацией на уровне бедра. Он позволяет воспроизвести практически естественную физиологическую походку человека. Genium позволяет подниматься по лестнице переменным шагом, практически без компенсирующих движений.

Функция «walk-to-run» позволяет осуществлять быстрое переключение между нормальной скоростью ходьбы и спортивным беговым шагом. Например, если пользователю нужно немного пробежаться до автобусной остановки – то протез легко справиться с этой задачей.

Коленный модуль Genium влагозащищен. С ним пациенту не нужно менять повседневный протез на протез с водонепроницаемым покрытием, чтобы, к примеру, принять душ.

Протез Genium был объявлен прорывом в протезировании. Одно из главных достоинств коленного модуля Genium X3 – это водонепроницаемость и устойчивость к коррозии. Это первый протез с электронным управлением, в котором можно заходить в воду, погружаться на глубину до трех метров в течение нескольких часов и заниматься любыми водными видами спорта.

Коленный модуль Genium X3 позволяет ходить назад, подниматься по лестнице не приставным, а переменным шагом. Бионическая система имеет специальный беговой режим. Батарея Genium X3 может работать более пяти дней без подзарядки, что обеспечивает пользователю непревзойденную свободу.

При помощи Genium X3 движения пользователя приближаются к естественной картине походки как никогда ранее. Множество специальных функций позволяют разгрузить здоровую конечность при односторонней ампутации. А при двусторонней ампутации позволяют человеку чувствовать себя на протезах более уверенно.

C-Leg - коленный гидравлический модуль, который полностью управляется микропроцессором, ориентируясь на индивидуальные особенности походки пользователя. Сенсорная система контролирует все данные и распознает, где находиться человек: на ровной плоскости или склоне, спускается по лестнице переменным шагом или гуляет.

C-Leg 4 представляет собой новое поколение коленного модуля C-Leg при этом он надежнее и динамичнее. Переход из фазы опоры в фазу переноса происходит проще. Система выполняет более гармоничное управление чередой коротких шагов в условиях изменения скорости ходьбы. Новая технология позволяет легко передвигаться по разным поверхностям: грунту, песку, камням.

C-Leg 4 обладает защитой от попадания водяных брызг, в нем можно принимать душ, гулять по пляжу или отправиться на рыбалку.

Ряд датчиков, включая гироскопы, датчики нагрузки и датчики угла, а также модуль искусственной проприоцепции (ощущение положения своего тела в пространстве) позволяют коленному модулю POWER KNEE непрерывно наблюдать за состоянием системы «человек - протез». Искусственный интеллект, размещенный в микропроцессоре, обеспечивает POWER KNEE самоуправляемость. Система постоянно поддерживает симметрию между протезом и здоровой ногой. Информация, полученная от датчика наблюдения за здоровой ногой, поступает в микропроцессор, который создает мгновенные ответные реакции подобные человеческим. Это позволяет протезу с коленным модулем POWER KNEE воспроизвести естественную кинематику ходьбы.

Коленный модуль Rheo Knee 3 обеспечивает пациенту естественную походку. Он автоматически подстраивается к стилю ходьбы человека, в отличие от других коленных суставов с микропроцессорным управлением, которые навязывают определенный характер походки.

На неровной поверхности система поддержки опоры мгновенно активизируется, не позволяя человеку споткнуться или упасть. В коленный модуль Rheo Knee 3 встроен дополнительный кинематический датчик для повышения безопасности в фазе опоры и улучшения устойчивости в положении стоя. Коленный модуль Rheo Knee нового поколения не боится воды и грязи, его можно использовать в любых климатических условиях.

Коленный модуль Rheo Knee XC полный аналог коленного модуля Rheo Knee , созданный специально для более активных пациентов. Дополнительные функции Rheo Knee XC позволяют его пользователю бегать, ездить на велосипеде, уверенно подниматься и спускаться по лестнице. При этом переход от ходьбы по ровной поверхности к подъему по лестнице происходит легко, без дополнительных усилий.

Коленный модуль Rheo Knee непрерывно учится и самостоятельно адаптируется к походке человека. Он позволяет больше двигаться и меньше уставать. Протез защищен от пыли и влаги. Зарядки его аккумулятора хватает на трое суток.

SYMBIONIC LEG - первая система, объединившая два бионических протеза: коленный модуль с электронным управлением POWER KNEE и активную стопу PROPRIO FOOT
с автоматической регулировкой высоты каблука и «распознаванием» спусков и уклонов поверхности. Данная система является эксклюзивной и не имеет аналогов в мире.

Микропроцессорное управление стопы при каждом шаге поднимает носок, что позволяет безопасно переносить протез через препятствие, комфортно спускаться и подниматься
по лестнице. Протез изготавливается одной высоты с сохранившейся конечностью (обычно протез бедра с одноосными коленными модулями делается короче на 1 – 1,5 см.),
что существенно снижает нагрузку на позвоночник и предотвращает его искривление.

Тонкий и эластичный чехол ICEROSS SEAL-IN X со съемной мембраной обеспечивает пользователю максимальный комфорт. Специально разработанная бесшовная ткань чехла учитывает анатомические особенности человека и обеспечивает контроль мягких тканей.

Съемная мембрана гарантирует плотное прилегание чехла. Она легко надевается и снимается, ее можно переместить во время использования с места на места для более удобной фиксации чехла. При оптимальном расположении мембрана предотвращает раздражение кожи, рубцов и чувствительных частей тела.

Оптимальное сочетание Алоэ Вера и Вазелина обеспечивают чехлам идеальную мягкость силикона, необходимую для поддержания кожи в здоровом состоянии, а также способствует сокращению риска повреждений кожи и мягких тканей. Чехол совместим с изделиями Unity, благодаря чему пациенты смогут оценить все преимущества крепления с активным вакуумом.

После ампутаций бедра, называемых также трансфеморальными, могут применяться как модульные протезы, так и протезы каркасного исполнения. Много оригинальных новшеств предложено по технологии и материалам для приемных гильз, комплектующим протезов. Применяемые в качестве материалов для гильз бедра термопласты и слоистые пластики существенно потеснили ранее использовавшееся для этих целей дерево.

Формирование и изготовление приемных полостей протезов может выполняться с помощью компьютера. По размерам культи с помощью специального программного обеспечения фрезеруют позитив модели, а затем по этой модели из термопластичного материала изготавливают пробную гильзу.

Новые конструктивные разработки расширили номенклатуру коленных шарниров, и адаптеров. Для пожилых пациентов применяют прежде всего такие комплектующие, которые обеспечивают максимальную безопасность и удобство носки. Гарантированную безопасность в фазе стояния и управление движениями сгибания-разгибания в фазе переноса достигают различными типами коленных шарниров. Уверенная ходьба по любой местности достигается использованием гидравлической фиксации шарнира в фазе опоры и применении электронных систем для регулирования сопротивления движению при различной скорости передвижения. Выбор коленного шарнира и стопы протеза определяется потребностями пациента, состоянием культи, а также в целях максимально полной реабилитации. При этом коленный шарнир и стопу следует рассматривать как единый функциональный узел протеза.

С помощью косметической облицовки из пенопласта модульный протез получает приближенный к естественному внешний вид. Такое покрытие можно индивидуально изготовить по форме сохранившейся ноги пациента. Занимающиеся спортом молодые пациенты в ряде случаев отказываются от косметической облицовки и предпочитают придавать своему протезу спортивный вид.

Используя специальные модифицированные конструкции протезов, они достигают удивительных результатов в спорте для инвалидов. При первичном протезировании после ампутации бедра хорошо зарекомендовал себя временный протез Хабермана, который назначают непосредственно после заживления раны. Предварительно изготовленную термопластовую гильзу с помощью специального фена окончательно формируют непосредственно на культе. Лечебно-тренировочный протез позволяет полноценно использовать время до изготовления постоянного. Он помогает также осуществить окончательный выбор конструкции постоянного протеза.

При очень короткой культе бедра иногда единственно возможным решением является изготовление протеза с дополнительным шарниром. Под гильзой протеза устанавливают тазобедренный шарнир с фиксатором, который открывается в тот момент, когда пациент садится.