Сотрясение мозга у спортсменов лечение.  Сотрясение мозга и спорт

Ушиб мозга диагностируется при повреждении тканей и образовании отмирающих областей в структуре органа. При этом, чаще всего, нарушается нормативное функционирование в лобной, затылочной и височной долях.

Травма имеет первичные и вторичные последствия.

• При первичных обнаруживаются непосредственные результаты воздействия – травма кожных покровов и костных тканей черепа, разрушение клеток мозга. Формируется место локализации травмы, отличающееся разрывом сосудов, поражением нервных отростков, ушибом ствола головного мозга. Протекает нарушение строения органа на клеточном уровне. В результате наступает начальный процесс некроза тканей, сочетающийся с образованием отечности.
• Вторичные (ишемия) появляются вследствие первичных последствий, и выражаются как воспалительная реакция на травму. Ушибы головного мозга характеризуются сбоем в процессе питания клеток кислородом, а также механизма кальций-натриевого обмена. Они перенасыщаются кальцием, это становится причиной их разрыва и атрофии.

Виды

При установлении диагноза происходит разделение по количеству и размеру произошедших повреждений:

• ушиб головного мозга тяжелой степени – форма, ведущая, по статистике, к около 50% летальных исходов при травме головы. Пациенты с данным диагнозом реабилитируются в продолжение года и не всегда до конца;
• ушиб головного мозга средней степени, зачастую, совмещается с переломом основания и свода черепа, кровоизлиянием от разрыва аневризмы;
• ушиб головного мозга легкой степени – ЧМТ с благоприятными последствиями и дальнейшим возобновлением здоровья травмированного, не несет опасности его жизни.

Данные формы травмы имеют свою картину, симптоматику, специфику лечения, от которых зависит последующий сценарий жизнедеятельности пациента, особенности его жизни.

Причины

Главным и единственным фактором при ушибе головного мозга является ЧМТ. Часто встречающейся и сопутствующей причиной травмы головы медики называют состояние алкогольного опьянения различной степени. Алкоголь имеет отношение к авариям на дороге, в быту, на предприятии. Данная статистика неточная, поскольку пациенты при травмах головы в стадии алкогольной интоксикации не обращаются в лечебное заведение в тот же день.

Сложная травма головы происходит при чрезвычайных обстоятельствах:

• в быту;
• в ДТП;
• в играх детей;
• в криминальных эпизодах;
• на производстве;
• во время занятий спортом;
• в период приступа эпилепсии.

Рассмотрим каждый случай подробнее.

1. Признаком происшествия в быту является травма, полученная вследствие неаккуратного выполнения домашней работы. Особенно часто происходит падение с высоты роста на объемный и твердый предмет домашней обстановки.
2. При аварии на дорогах, травмирование случается, как с водителем автомобиля, так и с пешим участником движения. Особенно нередко это происходит в зимний период – во время гололедицы, тумана и осадков.
3. Травма у детей встречается достаточно часто. Это происходит из-за анатомического строения и возрастных особенностей черепной коробки. Она является наиболее большой и тяжелой частью тела ребенка, оттого и подвержена высокому уровню травмирования. Очень высок процент печальной статистики летальных исходов у малых детей. Это наиболее часто встречающаяся травма у малышей до 5 лет.
4. В криминалистике ушибы головы происходят из-за преднамеренного воздействия на череп. Нередко травма проявляется после удара объемным предметом или полученная в результате падения на него.
5. Производственная – травма в период трудовой деятельности происходит в результате несоблюдения правил техники безопасности. Причиной становится отсутствие защищающих голову касок. Пострадавшими часто оказываются строители, шахтеры и т.д.
6. Спортивная – является последствием занятий спортом – падений, ударов и т.д. Данная травма возникает, как у профессиональных спортсменов, так и новичков.

Симптомы

Симптомы разнятся в зависимости от степени тяжести полученного ушиба. Рассмотрим симптоматику при каждой степени.

Легкая степень тяжести

Картина ушиба в легкой форме выглядит так:

• утрата сознания;
• сонливость, затянутая реакция;
• потеря памяти, восстанавливающаяся через несколько часов;
• головная боль, возникающая из-за роста внутричерепного давления, формирующегося отека в месте воздействия и противодействия;
• тошнота и рвота, появляющаяся из-за нарушения функций центра, находящегося в стволе головного мозга;
• головокружение;
• нестабильность в функционировании сердца. Учащение или замедление сердечного ритма. Повышение АД;
• повышенная температура тела (37°С);
• неврологические симптомы (нескоординированные, дрожащие движения глаз, увеличение зрачков, светобоязнь, отсутствие реакции зрачка на световой луч), которые в дальнейшем поддаются восстановлению и не имеют последствий;
• менингеальные симптомы, развивающиеся из-за поражения оболочки мозга и кровоизлияний.

Продолжительность подобных признаков при контузии мозга в легкой форме не больше 3 недель. Все симптомы ушиба головного мозга имеют позитивные последствия, организм быстро восстанавливается.

Средняя степень

При ушибе головного мозга средней тяжести проявляются симптомы, сходные с легкой формой, лишь отличаются продолжительностью восстановительных процессов и возникающими осложнениями:

• утрата сознания;
• расстройство памяти;
• болевой синдром;
• усиление головокружения;
• тошнота и рвота;
• учащенное сердцебиение, повышение АД;
• учащенное дыхание;
• повышенная температура тела до 38°С;
• острые неврологические признаки, возможно развитие эпилепсии, искажение мимики, сбитая речь;
• менингеальные признаки обуславливаются интенсивностью кровоизлияний.

Симптомы и лечение ушибов головного мозга средней степени тяжести наблюдаются на протяжении нескольких месяцев, понемногу исчезают, но отдельные проблемы вероятнее всего останутся навсегда.

Тяжелая

При ушибе головного мозга в тяжелой форме симптоматика характеризуется сопутствующими ему параметрами:

• утрата сознания, продолжающаяся пару недель, кома;
• судорожный синдром;
• учащенное дыхание и увеличение скорости кровотока. Пациент подключен к аппаратам искусственных органов;
• температура до 41°С;
• грубые неврологические симптомы, глубокие поражения участков мозга. Проявление повреждений на непострадавших от травмы частях. Параличи, утрата речи и онемение конечностей;
• остро проявляющиеся менингеальные признаки.

Все признаки ушиба головного мозга в тяжелой форме плохо поддаются лечению. Реабилитация проходит медленно, около полугода. Нарушения психики, речи и подвижности становятся причиной инвалидности пациента.

Первая помощь

Став свидетелем ЧМТ, необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Предоставление помощи заключается в наблюдении за показателями жизненно важных органов. Необходимо избавить дыхательные пути от инородных элементов, а также, уложив больного или его голову на бок, исключить асфиксию рвотными массами и западание языка.

В сознательном состоянии категорически запрещено ставить больного на ноги. Только лежа на спине или на боку больной должен дождаться приезда медиков. По их прибытию пострадавшего доставят в хирургическое или реанимационное отделение.

Диагностика

Кроме осмотра и уточнения обстоятельств травмы, очень важно провести диагностику на компьютерном томографе (КТ). Исследование выполняется на оборудовании, предназначенном для диагностирования черепно-мозговых травм. Томограф замечает мелкие отклонения в веществе головного мозга, позволяет правильно распознать тип травмы, признаки мозгового кровоизлияния, определить размер, выявить повреждение костей черепа. Иногда используется люмбальная пункция, ЭЭГ и др.

Лечение

Лечение ушиба головного мозга проводится в стационаре до стабилизации самочувствия, а тяжелых травм – в отделении реанимации.

Лечение проходит по консервативной методике. Но в отягощенных эпизодах может потребоваться оперативное вмешательство. При оказании помощи обращается особое внимание на размер повреждений.

При необходимости, больной подключается к аппаратам вентиляции легких и искусственного сердца, поскольку его органы прекращают самостоятельное нормальное функционирование, при этом снижается объем крови, который восполняют растворами коллоидов и кристаллоидов.

Изголовье кровати должно быть поднято на 30°, выполняются мероприятия по снижению температуры тела и кровяного давления, препаратами поддерживается норма кислорода в крови.

Проводится нейропротекторная терапия. Она включает использование препаратов, питающих мозг, для недопущения повторных повреждений и отека мозга. Применяются противосудорожные препараты, при проявлении эпилептических приступов.

• нарастании отека и возникновении смещения структур мозга. Процесс несет угрозу жизни пострадавшего;
• больших площадях повреждений мозговой ткани;
• увеличении внутричерепного давления и невозможности нормализовать показатель фармацевтическими средствами. При нарастании неврологической симптоматики.

В лечении ушиба мозга немаловажное место занимает правильный уход за больным. При постоянной неподвижности происходит развитие пролежней. В этом случае назначается противобактериальная терапия.

Последствия

Последствий и осложнений при ушибе головного мозга в легкой форме не встречается. Травма практически не отражается на последующем качестве жизни больного. Это происходит при компетентном назначении и добросовестном, аккуратном выполнении пациентом мероприятий лечения. Зачастую может ощущаться головная боль и проявляться признаки вегето-сосудистой дистонии, гипертонии.

Достаточно опасны последствия ушиба головного мозга в тяжелой форме. 50% подобных эпизодов завершаются смертью пациента в остром периоде. Среди выживших, обнаруживаются отклонения от нормы:

• атрофия мозга, изменение размера его тканей;
• воспаление оболочек;
• развитие эпилепсии;
• гидроинцефалия с внутричерепной гипертензией;
• ликворные кисты;
• рубцы в тканях и оболочках мозга;
• ликворея при наличии перелома костей черепа.

Подобные симптомы сопровождаются нарушениями функций опорно-двигательной системы, параличом, затруднением передвижения и самостоятельного обслуживания, утратой речи, координации движений, нарушением психики, снижением умственных способностей, головными болями, головокружением, судорожными припадками. В связи с утратой трудоспособности больному назначается пенсия по инвалидности.

ЧМТ, в частности ушиб головного мозга, нуждается в обязательном лечении и соблюдении назначений врача. Экстренное оказание помощи больному позволит сохранить ему жизнь, а компетентное назначение и лечение даст шанс исключить последующие осложнения травмы.

..."Семь, восемь, девять, аут!" - рефери поднимает вверх руку победителя, а нокаутированного противника уносят с ринга под рев толпы. К такому результату - как доказательству своего абсолютного превосходства над противником - стремится каждый боксер.

Но в чем механизм нокаута?

Профессионалы стремятся "достать" своим ударом одну из наиболее чувствительных точек на теле или голове противника. Как сказал однажды Рей Асэл, тренер абсолютного чемпиона мира среди профессионалов Майкла Тайсона: "Конечно, в удар надо вложить известную силу. Но не менее важно знать, куда и когда ударить..."

Какова же анатомия нокаута с физиологической точки зрения?

Давайте рассмотрим последовательность проведения удара, стараясь не особенно вдаваться в эмоции.

Ударяющий старается нанести удар как можно большей силы. Для этого он не только "включает" в строго отработанной последовательности отлично тренированные мышцы, но и перемещается с ноги на ногу, усиливая, таким образом, удар и массой тела. Атакующий вовсе не случайно целится в определенные точки головы : например, в челюсть или в подбородок. Многовековым опытом установлено, что именно нанесенный сюда удар приносит максимальный эффект. Почему?

С физической точки зрения любой удар можно классифицировать как резкое ускорение некоторой части тела по отношению ко всем остальным. Голова в момент удара, естественно, резко дергается. Причем удар, повторяем, стараются направить таким образом, чтобы организм, вследствие его анатомических особенностей, не мог самортизировать его надлежащим образом. В момент удара мозг резко встряхивается , и по инерции, на основании второго закона Ньютона, смещается, ударяясь изнутри о черепную коробку. При этом происходит нарушение его функции - своеобразное "короткое замыкание". И главный "рулевой" нашего организма на какое-то время теряет контроль над ним. Сознание меркнет, человек падает. Какое время человек будет находиться в беспамятстве, зависит от силы сотрясения, а также от индивидуальных особенностей данного организма.

Есть боксеры, которые хорошо "держат удар" , а есть и такие, которым достаточно для потери сознания и довольно легкого удара. Они, как правило, очень быстро покидают ринг, поскольку способность "держать удар" практически невозможно тренировать . Но даже выносливым спортсменам приходится несладко. Свидетельство тому - защитные шлемы, которые специальным решением Всемирной федерации любительского бокса теперь обязательно надевают на головы спортсменам в соревнованиях любого ранга.

Другое свидетельство - печальные судьбы многих, некогда именитых боксеров. Где теперь, к примеру, Мохаммед Али, занимавший боксерский трон незадолго до Тайсона?.. Последнее, что было слышно о нем: Али тяжело болен, находится на грани инвалидности. Конечно, заработанные когда-то миллионы в какой-то мере смягчают его трагедию. Но здоровья-то на них не купишь...

В момент удара происходит следующее:
7 - череп поворачивается;
8 - мозговые оболочки растягиваются;
9 - челюсть смещается;
10 - мозг по инерции сдвигается;
11 - мозг ударяется о внутреннюю часть черепа с образованием кровоподтека.

При нокауте:
12 - лобная часть с такой силой ударяется о продолжающий поворачиваться череп (13), что повреждаются покровы мозга (14) и кровеносные сосуды мозговой оболочки (15).

Как избежать катастрофических последствий нокаута

"Concussion in sports guidelines for the prevention of catastrophic outcome"
James R. Kelly, MD; John S. Nichols, MD; PhD: Christopher M. Fllley. MD; Kevin O. Llllehel, MD; David Rubinstein, MD; В. К. Kleinschmldt- DeMasters, MD.

Некоторые факты подчеркивают необходимость разъяснения врачам и другим работникам здравоохранения последствий легкой травмы головы. Существует ошибочное мнение, что сотрясение мозга сопровождается потерей сознания . Это заблуждение нашло место в недавнем официальном издании, хотя уже 25 лет назад Конгресс нейрохирургов пришел к выводу, что сотрясение мозга возможно и без потери сознания. Сотрясение мозга следует определять как вызванное травмой изменение психического состояния. Признаками сотрясения мозга являются спутанность сознания и утрата памяти , наступившие после сотрясения мозга. В 1966 г. Fisher описал случай амнезии, вызванный травмой без потери сознания, и сослался на ряд других аналогичных сообщений, в основном касавшихся футболистов и боксеров. Ommaya и Gennarelli разработали на животных модель сотрясения мозга, согласно которой 3 и 6 степеней сотрясения мозга проходят без потери сознания . Они предположили, что сохранение сознания свидетельствует о том, что воздействующие силы не достигают активирующей ретикулярной системы, но поражают кортикальную, субкортикальную и диэнцефальную структуры и вызывают спутанность сознания и утрату памяти.

При дальнейших исследованиях на животных установили, что под электронным микроскопом видно реактивное аксональное набухание после легкой мозговой травмы, что ставит под сомнение давнее убеждение об отсутствии при сотрясении мозга анатомических изменений. Связанная с сотрясением мозга амнезия может быть внезапной вследствие удара или наступить с задержкой на несколько минут. Отсроченное развитие амнезии или симптомов наводит на мысль, что какие-то патологические процессы совершаются поэтапно и их можно избежать, если заняться состоянием спортсмена как можно раньше.

Медицинское общество штата Колорадо разработало принципы, определяющие степени травмы , и действия, которые следует предпринять, если имеются подозрения на такие, травмы. Нужно отстранить спортсмена от соревнований при получении им сотрясения мозга 1-й степени со спутанностью сознания, но без потери сознания или амнезии, на 20 мин, пока проводятся последовательные оценки (с интервалом в 5 мин) неврологической функции. Если симптомы амнезии или другого заболевания не появляются в течение 20 мин, участник может вернуться к игре.

Развитие амнезии в период наблюдения ведет к изменению тяжести сотрясения мозга до 2-й степени и не позволяет спортсмену вновь принять участие в данной игре. Игрока следует регулярно осматривать, чтобы не оставить без внимания появление признаков развития внутричерепных изменений, он может вернуться к занятиям спортом только через неделю при отсутствии симптомов заболевания. Оценка психического состояния должна включать проверку способности к ориентации, а также внимания, концентрации и кратковременной памяти. Необходимо во время пребывания спортсмена за боковой линией игрового поля дать ему нагрузочные упражнения для выявления таких ранних симптомов состояния после сотрясения мозга, как головная боль, тошнота и головокружение. Нужно поставить также опыт Вальсальвы , приподнимая больного в сидячее положение для увеличения внутричерепного давления и тщательно контролируя неврологические признаки и симптомы.

Для оценки неврологической функции полезно использовать обыкновенный спринтерский бег , позволяющий определить координацию и быстроту, но теоретически он может снизить внутричерепное давление за счет сокращения сосудов головного мозга, вызванного гипервентиляцией, вследствие чего раннее и небольшое повышение внутричерепного давления не будет замечено. Спортсмена, потерявшего сознание (3-я степень), следует транспортировать с места проведения соревнований в ближайшую больницу на машине скорой помощи, при необходимости обеспечив иммобилизацию шейного отдела позвоночника.

Необходимо получение изображения головного мозга каждого спортсмена, потерявшего сознание, а также всех тех, у кого после сотрясения мозга отмечается отделенное развитие симптомов с локальной неврологической недостаточностью или устойчивыми изменениями психического состояния.

Госпитализация оправдана в случае обнаружения неврологических расстройств. Если неврологическое состояние в норме, пациента можно отпустить, проинструктировав членов семьи об организации ночного дежурства. Получив травму 3-й степени, спортсмен может возобновить занятия спортом только спустя 2 недели при отсутствии симптомов. В заключение следует сказать, что лица с симптомами после сотрясения мозга (даже без утраты памяти), входят в группу риска развития диффузного набухания мозга при повторном сотрясении мозга.

Проведенный анализ применяемых ныне принципов ведения больных с сотрясением мозга вызвал озабоченность в связи с тем, что данной проблеме не уделяется надлежащего внимания . Мы надеемся, что внимательное наблюдение за случаями травм головы у спортсменов и их оценка в соответствии с принципами "Колорадо" помогут устранить эту поддающуюся профилактике причину заболеваемости и смертности.

Принципы лечения сотрясения мозга при занятиях спортом

Применяется с разрешения Медицинского общества штата Колорадо (Денвер, США)

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга стало в последнее время одной из самых обсуждаемых тем в спортивной медицине как на национальных, так и на международных форумах. Прежде, согласно сообщениям, частота сотрясения у старшеклассников, играющих в американский футбол, составляла приблизительно 19%, но опубликованное недавно исследование указывает на снижение частоты сотрясения головного мозга: до 4% в 1999 г. у игроков в американский футбол. Тем не менее частота сотрясения головного мозга, вероятно, недооценивается, если принять во внимание многочисленность определений и диагностических критериев. Несмотря на то что средства массовой информации, освещая эту проблему здравоохранения, больше привлекают общественное внимание к случаям в профессиональном спорте, основную группу риска составляют как раз старшеклассники и студенты: именно они чаще попадают к спортивным врачам с этой патологией.

Одна из проблем, затрудняющих лечение сотрясения головного мозга у спортсменов, - отсутствие общепринятого определения этой патологии. Наибольшее число сторонников имеет определение, предложенное в 1966 г. Нейрохирургическим комитетом по номенклатуре травм головы. Комитет определил сотрясение головного мозга как «совокупность кратковременных посттравматических нарушений функции нервной системы (например, расстройство сознания, зрения, равновесия и др.), обусловленных поражением ствола головного мозга».

Позже были предложены и другие определения. Многие врачи и научные работники пользуются определением Американской академии неврологии, согласно которому сотрясение головного мозга - это «вызванное травмой изменение психического статуса, как с потерей сознания, так и без нее».

Это определение продиктовано стремлением расширить определение Нейрохирургического комитета: ведь при сотрясении головного мозга травма не ограничивается стволом и может затрагивать другие участки, например кору. Кроме того, определение, данное Академией, особенно подчеркивает, что сотрясение далеко не всегда сопровождается потерей сознания.

Причины сотрясения мозга

Сотрясение мозга может произойти в результате ударов, ушибов (очаговые) и резких движений (диффузные): ускорений или замедлений, например, при падении на ягодицы. Травма, вызывающая ротацию головы, чаще приводит к сотрясению мозга.

Механизмы сотрясения мозга

В момент удара мозг резко встряхивается, и по инерции, по принципу контрудара, ударяется изнутри о черепную коробку.

Что именно происходит в результате сотрясения с нашим мозгом, медики пока затрудняются ответить однозначно. Существует несколько мнений, которые несколько различаются, но имеют много общего:

· считают, что изменяются физико-химические свойства мозгового вещества, коллоидного равновесия клеточных белков в результате внезапного кратковременного повышения внутричерепного давления в момент травмы.

· страдает вся масса головного мозга; целость мозговой ткани не нарушается, но временно утрачиваются взаимосвязи между клетками мозга и между разными его отделами. Такое разобщение приводит к нарушению функций головного мозга.

· предполагают, что происходит функциональное разобщение между стволом и полушариями мозга. При этом не обнаруживаются макроскопические и гистологические изменения ткани мозга.

· может ухудшиться питание клеток мозга, появиться легкое смещение слоев мозговой ткани и разладиться связь между некоторыми мозговыми центрами.

· ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлении в местах удара и противоудара; ударный эффект костно-черепной деформации, а также резонансная кавитация, гидродинамический толчок, когда в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др.; перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения - замедления с натяжением и разрывом аксонов

Вышеназванные механизмы сходятся в одном главном утверждении – структурных и морфологических изменений мозга при его сотрясении не происходит . И действительно, если исследовать травмированный мозг с помощью компьютерной томографии, то практически никаких нарушений выявить не удаётся. В противном случает травма классифицируется как ушиб мозга (контузия).

Недавние исследования метаболических нарушений при сотрясении головного мозга позволили глубже понять его проявления. С помощью экспериментов на грызунах была установлена причина изменений во внутриклеточной и внеклеточной среде поврежденных клеток. Это вызванный возбуждающими аминокислотными медиаторами сдвиг с активацией Na+,К+-АТФазы и последующим усилением гликолиза. Таким образом, вслед за сотрясением в головном мозге резко возрастает потребность в энергии. Несмотря на это, мозговой кровоток снижается, что не вполне понятно. Снижение мозгового кровотока полагают результатом накопления в эндотелиальных клетках Са2+ и, как следствие, генерализованного нейрогенного спазма мозговых сосудов. Возникающее таким образом несоответствие потребности в энергии ее доставке может усилить уязвимость клеток, особенно при изменении мозгового кровотока, даже самого минимального, повысить внутричерепное давление и вызвать апноэ. У животных, как показали эксперименты, эти нарушения могут сохраняться до 2 нед, а у человека, возможно, и дольше. Применять теорию метаболических нарушений к людям было бы преждевременно, но, безусловно, заслуживают внимания вопросы: возникает ли уязвимость, как долго она сохраняется и имеет ли она клинические признаки.

Но во многих статьях в Интернете можно встретить высказывания, типа «в мозгу возникают мелкие кровоизлияния и мозговая ткань отекает» и другие, указывающие на разрыв мелких сосудов. Это явная ошибка, путаются понятия сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени, для которого характерны точечные кровоизлияния и негрубое повреждение мозгового вещества.

Клиническая картина сотрясения мозга

Ввиду многообразия и непостоянства проявлений сотрясения головного мозга диагностическое значение имеют все жалобы и физикальные изменения. Сотрясение головного мозга у спортсменов может проявляться как одним каким-нибудь симптомом, так и несколькими, все и каждый из которых важны для диагностики и лечения. Необходимо подчеркнуть, что состояние спортсмена сразу после травмы, непосредственно на игровом поле, может сильно различаться в зависимости от механизма травмы, травматологического анамнеза и многих других факторов. Пока что не доказано, чтобы какой-нибудь из основных симптомов (головная боль, антероградная или ретроградная амнезия, нарушение равновесия) отражал тяжесть сотрясения. Есть предположение, что амнезия, возможно, в большей степени указывает на неблагоприятный прогноз, однако утверждать это пока рано. В табл. 1. перечислены признаки сотрясения головного мозга, отобранные специалистами из Питтсбургского университета для первичного осмотра спортсменов.

Лучше всего, хотя это и не всегда возможно, собирать сведения из нескольких источников (у спортсмена, тренеров, товарищей по команде, родителей) и многократно (например, сразу после травмы, через несколько часов, через 24 ч, через 48 ч и т. д.). Это полезно не только потому, что амнезия или бессознательное состояние могут помешать спортсменам точно описать собственные жалобы, но также потому, что спортсмены могут уменьшать, отрицать или скрывать симптомы в надежде быстрее вернуться на поле.

Жалобы

Головная боль. Головная боль - самое частое проявление сотрясения головного мозга: она отмечается почти в 80% случаев. Однако отсутствие головной боли не исключает сотрясения, а лишь указывает на необходимость самой тщательной оценки других жалоб и симптомов. Выявлению посткоммоционной головной боли может помешать наличие у спортсмена боли в мышцах и суставах шеи или другой головной боли (например, мигрени или очень распространенной психогенной головной боли). Однако к любой головной боли, появившейся после удара по голове или туловищу, следует отнестись внимательно.

Посткоммоционную головную боль обычно характеризуют как давящую, распирающую; она может быть как локальной, так и разлитой. У некоторых спортсменов, особенно страдающих мигренью, возможна головная боль, напоминающая мигрень; она может быть односторонняя и часто описывается как пульсирующая. Посткоммоционная головная боль обычно усиливается при физическом напряжении. Таким образом, если головная боль у спортсмена усиливается во время пробы с физической нагрузкой или возобновления игры, следует заподозрить сотрясение головного мозга и назначить лечение. Головная боль после сотрясения может развиться не сразу, а по прошествии многих часов после травмы, что опять-таки подчеркивает необходимость повторять осмотр травмированного спортсмена.

Учитывая высокую частоту посткоммоционной головной боли, изучили ее влияние на исход. В одном исследовании участвовали спортсмены-старшеклассники с головной болью и без головной боли, перенесшие сотрясение мозга примерно неделю назад. Результаты показали, что у спортсменов с головной болью были несколько снижены реакция и память при компьютерном нейропсихологическом тестировании, было гораздо больше других симптомов сотрясения и был выше риск антероградной амнезии, чем у спортсменов без головной боли. Другой недавний проект, исследующий тип головной боли и исход при сотрясении головного мозга, подчеркивает важность тщательного выявления и оценки посткоммоционной головной боли. Спортсменов, у которых нет головной боли или она не похожа на посттравматическую мигрень, и спортсменов с типичной посттравматической мигренью сравнивали по различным параметрам исхода. В целом, у спортсменов с посттравматической мигренью исход был хуже. Точнее, спортсмены с посттравматической мигренью (головная боль, тошнота, свето- или звукобоязнь) отличались более тяжелыми когнитивными нарушениями, чем спортсмены с обычной головной болью или без нее, а также демонстрировали большие отклонения при нейропсихологическом тестировании. Таким образом, спортсмены с посттравматической мигренью, возможно, нуждаются в консервативном лечении больше, чем другие, и могут отличаться более значительными нарушениями и, возможно, затяжным периодом восстановления.

Хотя головная боль после сотрясения далеко не всегда служит признаком неотложного состояния, сильная или быстро усиливающаяся головная боль, особенно сопровождающаяся рвотой или быстро нарастающим угнетением сознания, может указывать на угрожающую жизни патологию, например субдуральную гематому или внутричерепное кровоизлияние. Это требует немедленной госпитализации и проведения КТ или МРТ головы.

Другие частые жалобы. После сотрясения головного мозга возможны помимо головной боли и другие симптомы - нарушения равновесия или координации либо головокружение. Кроме того, спортсмен может жаловаться на быструю утомляемость, заторможенность (физическую или умственную) или сонливость. Утомляемость особенно распространена в первые дни после травмы и, по данным клинических наблюдений, возникает почти так же часто, как и головная боль. Нередко спортсмены жалуются на кратковременные нарушения зрения: нечеткость, ухудшение периферического зрения, пятна и линии перед глазами и другие нарушения. Возможны также когнитивные расстройства - проблемы с вниманием, сосредоточением, кратковременной памятью, обучением и выполнением комплексных заданий (нескольких действий одновременно). Эти симптомы обычно обнаруживаются по возвращении спортсмена в школу или на работу. Нарушения сознания, например оглушенность, также могут быть среди жалоб спортсмена, но поскольку эти изменения обычно хорошо заметны со стороны, о них чаще и подробнее сообщают окружающие.

Другая частая жалоба, привлекшая недавно внимание исследователей, - ощущение «тумана в голове». Группу спортсменов-старшеклассников, перенесших сотрясение мозга и указавших на «туман в голове» при опросе, сравнили со спортсменами-старшеклассниками, также перенесшими сотрясение мозга, но не испытывающими такого ощущения. Результаты показали, что в первой группе была значительно замедлена реакция, снижена память и увеличено время прохождения компьютерного нейропсихологического тестирования. Кроме того, у спортсменов из первой группы отмечалось и множество других жалоб. Это исследование, подобно исследованиям посттравматической мигрени и головной боли вообще, указывает на важность любого субъективного или объективного симптома для диагностики и прогнозирования времени восстановления, а также для определения тяжести сотрясения.

Другая частая жалоба (или симптом) - эмоциональные расстройства. Большинство спортсменов жалуются на повышенную раздражительность или вспыльчивость. Возможны, однако, другие изменения: тоска или подавленность (уныние), тревожность и даже (крайне редко) дурашливость или эйфория.

Аффект по описанию спортсмена или родителей будет соответствовать плоскому или лабильному. Эмоциональные расстройства могут быть кратковременные (например, не более 30 с можно наблюдать, как полузащитник (в американском футболе) плачет у боковой линии) или длительные в случае значительного повреждения (жалобы на стойкую подавленность, депрессию).

Медосмотр врачом

Ведение больного с сотрясением головного мозга надо начинать с подробной и точной оценки тяжести повреждения. Как при любой тяжелой травме, в первую очередь необходимо оценить уровень сознания, проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Присутствующий на соревнованиях медицинский персонал должен иметь план действий на случай тяжелой травмы головы и шеи у спортсмена. План должен быть составлен четко, досконально изучен каждым членом медицинской бригады и хорошо отработан.

Оценка уровня сознания. После исключения тяжелой травмы посредством осмотра и неврологического исследования приступают к оценке уровня сознания. Потерей сознания, согласно определению, называется кратковременное угнетение ЦНС, во время которого глаза больного обычно закрыты и он не реагирует на внешние раздражители. Потеря сознания при сотрясении мозга наблюдается не часто - менее чем в 10% случаев. Длительная потеря сознания (более 1-2 мин) у спортсменов с сотрясением бывает еще реже. Обычно спортсмены лишаются сознания (способности реагировать на внешние раздражители) лишь на очень короткое время, иногда только на 1-2 с, что может временами затруднять диагностику, так как медицинскому персоналу часто требуется не менее нескольких секунд, чтобы добраться до травмированного спортсмена. Потеря сознания служит показанием к лечению и исключает возвращение на поле.

Несмотря на то что наличие и продолжительность потери сознания лежит в основе многих шкал для диагностики и лечения сотрясения головного мозга, исследования показали, что кратковременная потеря сознания (менее 1 минуты), наиболее характерная для сотрясения при спортивной травме, может никак не влиять на исход и что для прогнозирования исхода бывают гораздо важнее другие симптомы, например амнезия. Последние работы с участием спортсменов не обнаружили разницы в период раннего восстановления между теми, у кого была потеря сознания, и теми, у кого ее не было. Несомненно, длительная потеря сознания (обычно определяемая как дольше 1 минуты) должна считаться показанием к немедленному неврологическому обследованию.

Оглушенность. Более распространенная форма нарушения сознания после сотрясения головного мозга - оглушенность. Оглушенность, или дезориентация, согласно определению, представляет собой неспособность осмыслить окружающую обстановку и ориентироваться в ней; память при этом не страдает. Спортсмен с посттравматической оглушенностью имеет, как правило, ошеломленный вид или остекленевший взгляд. Оставшись на поле, спортсмены в состоянии оглушенности часто с трудом продолжают игру, не выполняют возложенных на них обязанностей либо не понимают вопросов или указаний товарищей по команде или тренеров. Товарищам по команде обычно первым доводится заметить, по указанным выше признакам, что их коллега травмирован. У боковой линии спортсмены в состоянии оглушенности могут отвечать на вопросы медленно или невпопад, могут спрашивать «Что происходит?» или «Что случилось?» и могут несколько раз повторять одно и то же. Возможна дезориентация во времени, в месте и даже (но очень редко) в окружающих (например, спортсмен не узнает тренеров или товарищей по команде).

Чтобы диагностировать оглушенность, можно проверить ориентацию спортсмена с помощью простых вопросов, например о дате, названии стадиона, города и команды соперников. Перечень таких вопросов приведен в табл. 2.

Амнезия. Амнезия, возможно, самый верный признак перенесенного сотрясения головного мозга (если нет более серьезных повреждений). Амнезия бывает ретроградная (на события, предшествовавшие травме) или антероградная (на события после травмы). Обе формы амнезии должны быть самым тщательным образом оценены и учтены при обследовании и лечении спортсменов. Вначале амнезией могут быть охвачены значительные промежутки времени (соответственно либо до, либо после, либо до и после травмы), но по мере стихания остроты травмы они обычно сокращаются. Амнезия, длящаяся хотя бы несколько секунд, считается прогностическим признаком посттравматических когнитивных нарушений и посткоммоционного синдрома. Антероградная амнезия охватывает промежуток времени от черепно-мозговой травмы (например, удара хоккеиста лбом о бортик) до того момента, с которого спортсмен помнит происходящее (например, как тренер задавал ему в раздевалке вопросы для выявления дезориентации). На игровом поле или у боковой линии антероградную амнезию можно оценить, если, например, через 0, 5, 15 мин попросить спортсмена повторить три слова (например, «девочка», «собака», «зеленый»; см. табл. 2).

Временами, особенно во время экстренного осмотра, бывает трудно различить оглушенность и антероградную амнезию. Необходимо помнить, что оглушенность не сопровождается снижением памяти, в то время как при амнезии страдает только память. Снижение памяти может длиться несколько секунд, часов или, что менее характерно для сотрясения головного мозга, несколько дней. Пока сохраняется оглушенность и нет возможности обсуждать со спортсменом его воспоминания о событиях до и после травмы, выявить амнезию практически невозможно. Как только сознание спортсмена прояснилось, можно приступать к оценке антероградной амнезии: попросить спортсмена вспомнить события, произошедшие сразу после травмы (например, как спортсмен встал, дошел (или докатился) до боковой линии, что он помнит о матче, сыгранном или виденном после травмы, о счете и дороге домой). Антероградная амнезия проявляется невозможностью вспомнить любую из перечисленных (или подобных) деталей.

Ретроградная амнезия - это неспособность вспомнить события, предшествовавшие черепно-мозговой травме. Чтобы определить наличие и протяженность (период) ретроградной амнезии, надо попросить спортсмена вспомнить, что непосредственно предшествовало сотрясению головного мозга. Вопросы для оценки ретроградной амнезии приведены в табл. 2. Можно попросить спортсмена описать детали произошедшего с ним несчастного случая (например, вид бегущего на него полузащитника с наклоненной для атаки головой в шлеме, падение навзничь и удар затылком о землю). Затем можно перейти к вопросам о событиях все более и более отдаленных (например, о счете по истечении первых 15 мин матча, о разминке перед матчем, переодевании в раздевалке). Со временем память, вероятнее всего, будет восстанавливаться, а период амнезии сократится до нескольких минут или даже секунд. Однако полностью память о событиях до травмы не восстановится. Как и в случае с антероградной амнезией, ретроградная амнезия, даже очень незначительная, может считаться патогномоничнои для сотрясения головного мозга и, возможно, предвестницей длительного восстановления, выраженных симптомов и т. д.

Накапливается все больше данных, что оглушенность, амнезия или потеря сознания, независимо от продолжительности, должны означать, что впредь до особого допуска занятия спортом для пострадавшего закончены.

4810 0

Научно обоснованных и тщательно проверенных рекомендаций по возвращению к спортивным занятиям нет (ряд исследований проводится в настоящее время). * Независимо от используемой системы существует одна общая рекомендация: при наличии симптоматики спортсмен не должен участвовать в соревнованиях . Неврологические противопоказания для возвращения к занятиям спортом при ЧМТ приведены в таб. 24-10 . Рекомендации для возобновления спортивных занятий при наличии одного из этих противопоказаний приведены в табл. 24-12 , основанной на классификации сотрясений ГМ ААН. Рекомендации для возобновления спортивных занятий при спинальной травме .

Табл. 24-10. Неврологические противопоказания для возвращения к занятиям спортом при ЧМТ

Табл. 24-12. Лечебные мероприятия после сотрясения ГМ

* исследование в покое и при нагрузке

† при обнаружении на КТ/МРТ отека, очагов ушибов или другой острой внутричерепной патологии спортсмен не должен возобновлять участие в соревнованиях в текущем сезоне. В будущем строго не рекомендуется возвращение к участию в любых контактных видах спорта

Причиной выжидательного периода после СГМ 2 -ой или 3 -ей степени является возможно ­ подверженность мозга повреждению после СГМ. Практически все спортсмены с СГМ легкой степени могут вернуться к участию в соревнованиях. В некоторых случаях разрешается возвращение после сотрясения средней степени, если какие-либо симптомы отсутствуют в покое и при нагрузке с использованием провокационных тестов.