Сестринский уход за эндотрахеальной трубкой. Уход за больным с трахеостомой

Уход за интубационной трубкой

Уход за зондом

Регулярное промывание зонда для питания является надежным методом предотвращения обструкции смесью. Вязкие смеси, которые содержат волокна, или высоко калорийные смеси чаще приводят к обструкции зонда. Небольшой внутренний диаметр и большая длина назоэнтеральных зондов и еюностомических зондов делают их более подверженными закупорке, чем гастростомных зондов. Длительное питание следует прерывать по крайней мере каждые 4-6 часов, чтобы промыть трубку. В случае если используются высоко калорийные смеси, зонд следует промывать водой перед каждым кормлением. 30–50 мл жидкости достаточно. Чтобы избежать разрыва зонда от чрезмерного давления, вызванного шприцами меньшего объема, следует использовать 50-мл шприц. Использование зонда для введении препаратов запрещается. Капсулы и таблетки, покрытые оболочкой и длительно растворяющиеся, не следует дробить и давать через зонд, так как это меняет бионакопление. Οʜᴎ могут слипаться и приклеиваться к стенке зонда для питания, блокировать движение смеси. Жидкие препараты также не всœегда гарантируют гладкое продвижение. Необходимо оценить другой метод введения препаратов. В случае если препараты должны даваться через энтеральный зонд для питания, их следует давать отдельно от назначения смеси и с последующей промывкой зонда теплой водой после назначения препарата͵ чтобы избежать взаимодействия между препаратами. Проволочный направитель не должен использовться для устранения окклюзии, так как он может вызвать перфорацию стенки зонда и в результате перфорацию ЖКТ.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15-20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединœенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, крайне важно во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько крайне важно для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента͵ а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15-20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, необходимо во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента, а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

Уход за трахеостомой

Трахеостома - это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта. Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные "ушки" трубки и завязываются на "бантик" сзади на шее.

Чтобы избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.

Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает:

· извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;

· очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;

· введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;

· очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.

Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

· очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;

· подсушить кожу с помощью салфеток;

· нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;

· избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;

· под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1) В чем заключается значение клинического мониторинга?

2) Перечислите и охарактеризуйте простейшие методы диагностики?

3) Как осуществляется уход за дренажами?

4) Как осуществляется уход за назогастральным зондом?

5) Как осуществляется уход за интубационной трубкой?

6) Как осуществляется уход за трахеостомой?

7) Как оценивается темп диуреза?

1) осмотр больных в реанимационных отделениях;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

1. Какие свойства пульса характеризуют уровень артериального давления у детей?

1) частота

2. Дефицит пульса наблюдается:

1) при низком артериальном давлении

2) когда частота пульса меньше частоты сердечных сокращений

3) при редких сердечных сокращениях

4) при гипертонии

3. Пульсовое давление отражает:

1) разницу между систолическим и диастолическим давлением

2) одновременно величину артериального давления и частоту пульса

3) уровень давления в манжете, при котором начинают появляться пульсовые волны на лучевой артерии

4. Какое нарушение диуреза у детей носит название олигурии?

4) учащение мочеиспусканий

5. Какое нарушение диуреза у детей носит название никтурии?

1) диурез менее 500 мл в сутки

2) суточный диурез более 2 литров

3) преобладание ночного диуреза над дневным

4) учащение мочеиспусканий

6. Какое состояние может привести к повышению температуры тела у детей?

1) мышечное усилие

3) инфекционное заболевание

4) грудное кормление

7. Какие показатели отражены в температурном листе?

1) графическое изображение температурной кривой

2) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, артериальное давление, масса тела, диурез, данные лабораторных исследований

3) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, диурез, данные лабораторных исследований

4) цифровые значения температуры тела за сутки

8. Что такое асцит?

1) отек подкожной клетчатки

9. Что такое анасарка?

1) отек подкожной клетчатки

2) скопление избытка транссудата в брюшной полости

3) накопление транссудата в грудной полости

4) скопление транссудата в полости перикарда

10. Кожу вокруг дренажей у детей обрабатывают:

1) раствором бриллиантового зеленого

2) спиртом

3) наносят пасту Лассара

4) антибактериальной мазью

9. Методическое и наглядное обеспечение занятия:

Дренажные трубки

Интубационная трубка

Трахеостома

Назогастральный зонд

10. Литература:

А) Основная:

7) Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты: учеб. пособие. - 2-е издание, перераб. и доп. / под ред. проф. А. И. Левшанкова. - СПб.

8) Ослопов, Богоявленская - Общий уход за больными в терапевтической клинике

Б) Дополнительная:

3) Учебник по Основам общего ухода за больными. А.Л. Гребенев

В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры

Практическое занятие № 8

Уход за пациентом с трахеостомой. Стома - это искусственно созданное оперативным путем отверстие или искусственный наружный свищ в полый орган. Трахеостома - это искусственный наружный свищ трахеи. Ее накладывают:
- при затруднении дыхания после операций в подчелюстной области;
- обширных операциях в челюстно-лицевой области;
- расстройствах дыхания, связанных с нарушением проходимости гортани, вызванных инородным телом, опухолью, отеком гортани;
- для подачи наркоза, когда не удается дать наркоз через рот.
Цель . Освобождение трахеотомической трубки от слизи; обеспечение должного санитарного состояния трубки; уход за кожей вокруг трубки.
Показания . Ежедневный туалет 2 - 3 раза в сутки.
Оснащение . Раствор фурацилина 1:5 000; цинковая мазь или паста Лассара; 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната; вазелиновое или стерильное растительное масло; стерильные ватные шарики; стерильные марлевые салфетки; стерильный трахеобронхиальный катетер; стерильный пинцет, шпатель; почкообразные тазики - 2 шт.; стерильные ножницы; электроотсос или шприц Жане.

Виды трахеотомических трубок. а - из термолабильной пластмассы, б - нержавеющей стали.

Техника выполнения ухода за трахеостомой.

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.
2. Если пациент с трахеостомой сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. Для этого следует:
а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;
б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;
в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;
г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).
3. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу. Для этого следует:
а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их раствором фурацилина;
б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;
в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.

Уход за трахеостомой, примечания . Чтобы трахеотомическая трубка не смещалась при кашле и беспокойном поведении пациента, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. При сильном кашле трубка может сместиться из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли воздух через трубку. Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Колебания нити будут свидетельствовать о свободном дыхании. Так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать ею влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому смоченной водой стерильной двухслойной салфетки, которую меняют по мере высыхания.

Интубация трахеи при общем наркозе подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Интубация является основным методом обеспечения временной свободной проходимости дыхательных путей при проведении наркоза и реанимации.

Показаниями для проведения интубации трахеи являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и необходимость длительной ИВЛ.

Инструменты

Можно выделить определённый набор инструментов, используемых для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких:

Набор интубационных трубок. Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для младшего возраста используют трубки без манжеты.

Ларингоскоп с набором клинков прямых и изогнутых, разных размеров. Состоит из рукоятки, в которую вставляются батарейки или аккумулятор, и клинка, на конце которого находится лампочка. Клинок для интубации трахеи соединяется с рукояткой байонетным замком, что позволяет при необходимости почти мгновенно менять клинки. Лучше готовить перед интубацией ДВА ларингоскопа, на случай внезапного выхода из строя одного, например, если погасла лампочка.

Изогнутые анестезиологические щипцы.

Проводник. Это достаточно тонкий, но прочный и мягкий металлический стержень. Используется в случаях трудной интубации, когда нужно придать интубационной трубке нужный изгиб.

Распылитель местных анестетиков (это почти никогда не требуется).

В условиях операционной или в отделении реанимации всё всегда «под рукой», а если анестезиолога-реаниматолога вызывают в другие отделения больницы, то он берет сумку со всем необходимым. В ней всегда есть ларингоскоп, интубационные трубки разных размеров, набор для постановки центральных вен (подключичной или яремной), противошоковые растворы, анальгетики, гипнотики и много всего для проведения реанимации в полном объёме на месте.

Виды и особенности интубации трахеи

Выделяют 2 вида интубации трахеи: оротрахеальная (через рот) и назотрахеальная (через носовые ходы). Во втором случае интубационную трубку выбираем меньшего размера на 1 - 2 номера.

Есть отдельное понятие «трахеостомия» правда к интубации, проводимой анестезиологом, отношения не имеет. Это хирургический метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Техника выполнения интубации трахеи

Методика и алгоритм проведения интубации трахеи через рот мало чем отличается от назотрахеальной, рассмотрим более подробно.

Интубирование трахеи при операции начинается после внутривенного водного наркоза анестетиком, типа тиопентал натрия и введения атропина. Атропин вводится, чтобы предотвратить вагусные реакции с развитием брадикардии и ларинго – кардиальный рефлекса. Одновременно с вводным наркозом начинается вспомогательная ИВЛ с кислородом маской наркозного аппарата, далее вводим релаксанты. После окончания фибрилляции мышц (это реакция на введение релаксантов) - начинается интубация.

Интубация может проводиться вслепую или под контролем ларингоскопа. Клинки ларингоскопа бывают прямыми и изогнутыми, их выбор зависит как от показаний, так и от выбора анестезиолога. Существуют два положения тела во время интубации:

1. классическое положение Джексона (на картинке слева): затылок на плоскости стола, голова несколько запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед – получается почти прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но чуть больше расстояние до входа в гортань.
2. улучшенное положение Джексона (на картинке справа): тоже самое, но под голову подкладываем небольшую плоскую подушку 6-10 см.

Осторожно, не задевая зубы и мягкие ткани, вводим клинок ларингоскопа по правой стороне рта и выводим в поле зрение голосовую щель.

Извлекаем ларингоскоп.

Для контроля правильности интубации выслушиваем дыхание слева и справа, подключаем к аппарату, фиксируем трубку к голове, и снова выслушиваем дыхание.

Для того чтобы убедиться в правильности введения трубки врачи также ориентируются на струю воздуха, выходящую из трубки, она должна появляться, если пациент дышит самостоятельно, или же при надавливании на грудную клетку, если дыхания нет.

На данном этапе редко, но может произойти попадание трубки не в трахею, а в пищевод. Уже на начальной стадии эту ошибку легко обнаружить – при прослушивании будут ярко выраженные желудочные шумы, тогда как дыхательные будут полностью отсутствовать. Также могут возникнуть симптомы, указывающие на гипоксию.

Трудной (сложной) считается интубация если она была проведена успешно, но для этого потребовалось несколько попыток, при том, что никаких патологий трахеи нет.

Техника проведения мало чем отличается от интубации взрослых пациентов, но имеет свои особенности и показания.

В экстренной ситуации (например, при внезапно наступившей клинической смерти, когда нет сознания, рефлексов и прекардиальный удар результата не дает) интубация трахеи проводится немедленно «по живому», без вводного наркоза прямо на месте, хоть в коридоре больницы. Главная задача - обеспечить дыхание, а далее начинаем закрытый массаж сердца, затем уже проводим реанимационные мероприятия.

Посмотреть технику проведения интубации трахеи можно в данном видео с комментариями врача-анестезиолога на русском языке.

Интересно знать: правый бронх имеет более прямое продолжение от трахеи, а левый под углом, поэтому при неправильной интубации трубка чаще попадает именно в него. В результате левое легкое не дышит. Анестезиологу нужно быть крайне внимательным: выслушивать равномерность дыхания с обеих сторон, то есть проводимость дыхательных шумов в легких.

Противопоказания

Во время предварительного осмотра пациента анестезиолог обращает внимание на то, как пациент разговаривает, сохраняется ли носовое дыхание.

Противопоказанием для проведения интубации являются травматические и патологические изменения органов шеи или черепа: разрыв или опухоль трахеи, языка, отёк глотки, гортани и т.д.

Можно выделить несколько особенностей, которые также осложняют проведение интубации, но не являются противопоказаниями:

Ожирение;

Короткая толстая шея;

Узкий рот;

Толстый язык;

Выступающие вперед верхние зубы – резцы;

Короткая, скошенная нижняя челюсть;

Аномальное строение гортани – это можно увидеть уже только в момент интубации.

Если не получилась оротрахеальная интубация (через рот), то проводится назотрахеальная (через носовые ходы), при этом используются трубки меньшего размера на 1-2 номера.

Осложнения

Рассмотрим основные осложнения, возникающие при интубации трахеи, способы их профилактики и причины возникновения. Они могу иметь травматический характер:

Повреждение слизистой рта, глотки, языка;

Поломка зубов;

Вывих нижней челюсти;

А также технического характера:

Попадание трубки в правый бронх;

Смещение трубки;

Нарушение ее проходимости вследствие перегиба и или закупорки слизью;

Регургитация и аспирация желудочного содержимого.

При травматичной интубации после наркоза возможны:

Ларингит, хрипота;

Реже изъязвление слизистой оболочки;

На современном уровне анестезиологии и при хорошей квалификации анестезиолога осложнения, связанные с интубацией встречаются крайне редко.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Лера 24.04.2019 00:07

Доброй ночи, вопрос сложный. полгода назад меня выписали из больницы, т.к. болело горло, о чем я сказала анестезиологу. Подумали на орви, спустя два месяца различного лечения, пришли к выводу что причина тонзиллита ГЭРБ. Лечение не помогает особо, горло так и болит на постоянной основе. Лор говорит что это не инфекционный тонзиллит, и моно оперироваться. Анестезиолог обьясняет что будет трубка в бронхи и если попадут микробы, то будут страшные последствия, пневмония, почки откажут, рана инфицируется. Операция будет по урологии. Я не могу до конца жизни откладывать операцию, т.к. это хронический тонзиллит и он не лечится. и все врачи говорят по разному. Спиналку мне поставить отказали, т.к. в прошлый раз врач не попал видимо, и я чувствовала боль. Можно услышать Ваше мнение о рисках общего наркоза, может были подобные случаи.

Ольга 02.08.2018 15:56

Добрый день! Предстоит тонзиллэктомия под общим наркозом. Мой рост 164, вес 48, анализы кровь, моча в норме. Время окончания свертываемости по Сухареву 2 минуты 30 секунд (норма лаборатории от 3 до 5 минут) Моё постоянное давление 90 на 60. При сдаче анализов натощак закладывает уши и темнеет в глазах- резко падает давление. 1) можно при таком давлении делать наркоз? Ранее была эпидуральная анестезия касательно халюс вальгус- перенесла хорошо 2) с моим малым весом мне нужно/ можно пить 3 дня перед операцией 3 раза в день викасол? Общий наркоз впервые. Аллергия только на цефазолин и фурадонин.

Светлана 19.06.2018 20:23

Во время кесарева сечения в 2009 г. анестезиолог не смог ввести интубационную трубку.Я проснулась на операционном столе, задыхаясь от этого процесса.анестезиологу пришлось прекратить попытки и ввести внутривенный наркоз.Потом он сказал,что у меня строение гортани узкое и нельзя делать такой наркоз.Что это: действительно так или врачебная ошибка, например, он засовывал трубку не в ту стадию наркоза, а когда я просыпалась и возник стеноз гортани,мышцы уже "проснулись".Мне предстоит операция.Нигде не встречала такой проблемы, и анестезиолог работал в хорошей современной больнице Казани.

Наташа 15.04.2018 19:01

Добрый день!Имею хронический вазомоторный аллергический ринит. Все течет по горлу,поэтому оно все время раздражено(по словам Лора).Полоскания хлоргекседином,Тантум Верде-все до лампочки. Предстоит эндотрахеальный наркоз,а у меня болит горло и нос закладывает(уже полгода так,хоть лечусь от аллергии назонексом,цетрином,полосканиями)! Уже один раз переносила из-за этого операцию.Горло то болит,то не болит. А так,как операция плановая,сложно предугадать,будет оно в тот день болеть или нет. Читала, что при введении трубки в раздраженное горло может быть спазм и прочие неприятности...

Елена 07.03.2018 15:37

Подскажите пожалуйста если у больного ХПН и он диализник. Больного за интубировали т.к состояние ухудшилось. Возможно ли проводить гемодиализ если пульс поддерживается аппаратом и не стабилен?

Эльвира 18.02.2018 22:06

Добрый вечер! Подскажите, можно ли делать интубацию трахеи (операция -септопластика) при полной костной скобки над левой дугой позвонка С1 (аномалия киммерли)? Никакие нервы мне не зажмут?((((

Любовь 15.01.2018 19:38

У сына произошел выброс содержимого желудка и было затруднено дыхание, была поставлена трубка для вентиляции легких а потом обнаружили, что у него образовался свищ в соустье трахеи и пищевода, сказали что будут наблюдать- возможно самозаживление. Сейчас трубку из трахеи вынули, самостоятельно сын не может питаться и пить, т.к. через разрез на шее вода вытекает. Врач сказал, что сыну вставят трубку в пищевод для зондового питания и выпишут домой до заживления разреза на шее, который был сделан для установки трубки для вентиляции легких. После заживления будет решаться вопрос об операции для ликвидации свища. Скажите пожалуйста, разве нельзя сейчас сделать операцию по ликвидации свища и в какой период происходит заживление разреза после трахеоскомии? Каким образом мне следует производить за сыном уход, у сына сахарный диабет 2 типа.

Екатерина 25.09.2017 23:37

Добрый день! Моей родственнице по женски делали операцию под общим наркозом. Во время операции сломали три передних зуба на верхней челюсти. Зубы были вставные. Операция прошла хорошо. На следующий день ее уже перевели в свою палату. Только через пять дней, ей сказал анастезиолог, что это была вынужденная мера. Что пока она была под наркозом, у нее произошла клиническая смерть и пришлось выбирать или зубы или жизнь. Но суть заключается в том, что проблема возникла при удалении трубки. Якобы произошёл отек гортани и трубку не могли вытащить. И на этом фоне и клиническая смерть и потеря зубов. Вопрос вот какой. Такое вообще возможно?

Елена 07.09.2017 16:56

Добрый день! Предстоит скорее всего лапароскопическое удалениеЖП.Очень боюсь наркоза. А именно, что не задышу сама после ИВЛ. Скажите, возможно ли такое? Спасибо.

Алексей 29.11.2016 19:14

Добрый день!Моему отцу предстоит операция на пуповую грыжу и удаление желчного пузыря,будут делать общий наркоз.Он 2 раза был под общим наркозом,в первый раз ему не рассчитали дозу,так как он сам очень полный(170 кг сейчас,тогда был худее)и очень долго не просыпался,второй раз у него вроде слиплоась трахея после введения наркоза и он не дышал 2 минуты, подскажите как это можно избежать и какой наркоз ему лучше,через вену или через маску

Анатолий 14.11.2016 13:08

Готовлюсь к операции (эндоскопическая декомпрессия корешка ПКО) , но опасаюсь, что при наркозе повредятся голосовые связки. В 2007 году прошла операция коронарография, после которой пропал голос, который восстановился только через полгода (левая створка не полностью работает) . Как мне быть в данной ситуации посоветуйте пожалуйста?

Интубация трахеи - наиболее надежный способ обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей.

Показания:

Обеспечение проходимости дыхательных путей;

Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

Предотвращение аспирации;

Снижение сопротивления верхних дыхательных путей.

При выполнении интубации у детей необходимо помнить об ана­томических особенностях. Вход в гортань у новорожденного находит­ся на уровне С3-С4, т.е. на 2-3 позвонка выше, чем у взрослого, поэто­му предпочтительнее использовать ларингоскопы с прямым клинком. I олова ребенка во время ларингоскопии и интубации должна находить­ся в нейтральном положении. При переразгибании головы гортань смещается кпереди, что затрудняет визуализацию голосовой щели. Учитывая, что слизистые оболочки дыхательных путей у детей рых­лые, хорошо васкуляризованы и склонны к отеку, обычно используют ждотрахеальные трубки без манжетки, подбирая их размер таким об­разом, чтобы при давлении выше 20-25 см вод. ст. происходила утечка газа. В этом случае уменьшается вероятность развития постинтубаци­онного отека и стеноза. Примерные размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка представлены в табл. 2.2.

Если интубация трахеи выполняется в стационаре, необходимо заранее подготовить рабочее место и оборудование. Для проведения эндотрахеальной интубации необходимы:

Источник кислорода, лицевая маска, мешок для вентиляции;

Электроотсос, катетеры для отсасывания;

Ларингоскоп, набор интубационных трубок, проводник;

Фонендоскоп;

Щипцы Мейджила;

Ножницы, лента для фиксации трубки;

Лекарственные препараты (анестетики, миорелаксанты, аналептики и др.).

Желательно также подключить пульсоксиметр и кардиомони­тор.

Методика. Алгоритм выполнения эндотрахеальной интубации за­висит от клинической ситуации и состояния больного. При сердеч­но-легочной реанимации (СЛР) интубация трахеи выполняется эк­стренно, без всякой подготовки. Напротив, плановое проведении интубации при анестезии или в ОРИТ требует соблюдения ряда ус­ловий, обеспечивающих защиту пациента и уменьшающих риск раз­вития осложнений. Определенные особенности имеет интубация у больных с «полным желудком». В некоторых случаях, например при остром эпиглоттите, может возникнуть необходимость в выполнении назотрахеальной интубации вслепую - в положении больного сидя. При трудной интубации может потребоваться применение волокон­ной оптики.

Стандартная техника оротрахеальной интубации. Больно­го укладывают в горизонтальное положение на спине. Для пре­дотвращения регургитации же­лудочного содержимого можно использовать прием Селлика: надавливанием на перстневид­ный хрящ пережимают фарин­геальный конец пищевода.

Ларингоскоп обычно держат левой рукой. Рот больного ши­роко раскрывают и вводят кли­нок ларингоскопа по правой сто­роне ротоглотки, отодвигая язык влево и вверх, чтобы увидеть пер­вый ориентир - язычок мягкого нёба (рис. 2.1). Продвигая клинок глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Приподняв его кверху, обнаруживают голосовую

Рис. 2.1. Ориентиры при эндотрахеаль­ной интубации.

а - язычок мягкого нёба; б - надгор­танник; в - голосовые связки.

щель. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через голосовую щель. Правильность выполнения интубации оценивают пу­тем сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими лег­кими.

При назотрахеальной интубации трубку вводят через ноздрю в ро­тоглотку и с помощью щипцов Мейджила под ларингоскопическим контролем направляют в голосовую щель.

Оротрахеальная интубация обычно выполняется в экстренных си­туациях, при проведении анестезии, у пациентов с повреждениями носа и лица, при переломах основания черепа, у больных с синуси­том и геморрагическими синдромами. Основными ее недостатками являются постоянное раздражение рефлексогенных зон и большая ве­роятность возникновения рвоты и аспирации, а также ненадежная фиксация трубки.

Назотрахеальную интубацию обычно применяют в ОРИТ при не­обходимости длительного использования трубки. Интубация через нос имеет явные преимущества у пациентов с заболеваниями и по­вреждениями позвоночника и нижней челюсти. При назотрахеаль­ной интубации лучше фиксация трубки, меньше давление на заднюю стенку гортани, легче проводить санацию ротоглотки. Однако доволь­но часто возникает некроз слизистой оболочки носа, возможно раз­витие нагноения и синусита.

Седативные средства. Интубация трахеи - весьма болезненная и травматичная манипуляция и должна выполняться только под нар­козом. При недостаточном уровне седации, миорелаксации и гипо­рефлексии резко повышается вероятность развития осложнений. Анестезиологическая защита пациента может быть обеспечена при­менением как ингаляционной (фторотан), так и внутривенной анес­тезии (табл. 2.3).

При выборе анестетиков учитываются особенности их действия.

Таблица 2.3. Дозы препаратов для интубации трахеи

Барбитураты ультракороткого действия обеспечивают быстрое вык­лючение сознания и приемлемый для интубации уровень анестезии, но сохраняются глоточные и гортанные рефлексы. Эти препараты, особен­но у больных с гиповолемией, могут вызвать угнетение гемодинамики, проявляющееся снижением СВ и артериальной гипотензией. Возмож­но развитие аллергических реакций. Барбитураты уменьшают мозговой кровоток и скорость метаболизма в головном мозге, поэтому примене­ние этих препаратов показано пациентам с внутричерепной гипертен­зией.

Кетамин вызывает диссоциативную анестезию, сопровождающу­юся повышением реактивности подкорковых структур. Анестетик стимулирует симпатическую систему, повышая ЧСС, АД и СВ.

Уси­ливаются саливация и бронхиальная секреция. Кетамин повышает уровень метаболизма в тканях головного мозга, повышает церебраль­ный кровоток и внутричерепное давление (ВЧД), способен вызвать судорожную готовность. Многие нежелательные эффекты кетамина можно нивелировать, применяя его в сочетании с бензодиазепинами или барбитуратами.

Пропофол обладает мощным гипнотическим эффектом, практичес­ки полностью угнетает гортанные и глоточные рефлексы. Уменьша­ет ВЧД и перфузию мозга с параллельным снижением потребления кислорода. Умеренно снижает АД и СВ. Оказывает антиконвульсивное действие и поэтому применяется у пациентов с судорожной го­товностью.

Мышечные релаксанты. Применение мышечных релаксантов со­здает условия для нетравматичной и безболезненной ларингоско­пии и интубации, а также позволяет лучше контролировать венти­ляцию легких. Дозы миорелаксантов, применяемые для интубации трахеи, представлены в табл. 2.4. При выборе конкретных препаратов необходимо учитывать особенности их действия и побочные эффекты.

Сукцинилхолин вызывает выраженные мышечные фибрилляции, особенно у детей с хорошо развитой мускулатурой. Этот эффект мо­жет быть устранен предварительным введением недеполяризующего миорелаксанта (1/10 дозы, необходимой для интубации). Обладая м- холиномиметической активностью, сукцинилхолин может провоци­ровать брадикардию и снижение СВ, особенно у детей с гиповолеми­ей. Возникающая транзиторная гиперкалиемия опасна у больных с ожогами и почечной недостаточностью. Кроме того, препарат повы­шает внутриглазное давление и ВЧД.

Панкурониум - препарат длительного действия, обладает ваголитическим эффектом, проявляющимся увеличением ЧСС и повышением АД. При повторных введениях возможна его кумуляция в организме.

Если после интубации не предполагается проведение длительной контролируемой вентиляции, предпочтительнее использовать неде­поляризующие миорелаксанты короткого (атракуриум) или ультра­короткого (мивакуриум) действия. При введении этих препаратов не наблюдается повышенного высвобождения гистамина; они практи­чески не влияют на гемодинамику.

Плановая эндотрахеальная интубация

Алгоритм плановой эндотрахеальной интубации:

Проверка оборудования и подготовка рабочего места;

Премедикация;

Вентиляция через маску 100% кислородом;

Ларингоскопия и интубация.

Премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуж­дающего нерва. Чаще всего для этой цели используют атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг. Чтобы обеспечить кислородный резерв, необходимо не менее чем за 4-5 мин до введения миорелаксантов и интубации на­чать ингаляцию 100% кислорода. Ларингоскопия и интубация не дол­жны продолжаться более 30 с. Если интубация не удалась, вновь начи­нают вентиляцию легких и через 1-2 мин попытку повторяют.

Эндотрахеальная интубация у больных с «полным желудком»

В клинической практике нередки ситуации, когда эндотрахеальную интубацию приходится выполнять у пациентов с «полным желудком». Это относится к больным, поступившим с травмой, кишечной непро­ходимостью, перитонитом, шоком и т.п. Алгоритм эндотрахеальной интубации у пациентов с «полным желудком»:

Подготовка рабочего места и оборудования, включая катетеры большого диаметра для отсасывания;

Премедикация;

Преоксигенация 100% кислородом;

Внутривенная седация или ингаляционный наркоз;

Надавливание на перстневидный хрящ вплоть до окончания интубации;

Введение мышечных релаксантов;

Ларингоскопия и интубация.

Таким образом, у пациентов с «полным желудком» преоксигенацию проводят только на фоне спонтанного дыхания и принудительную ИВЛ не используют. Давление на перстевидный хрящ оказывают с момента утраты сознания и до введения трубки в трахею и раздувания манжетки. Седативные средства и миорелаксанты вводят быстро, одно за другим.

Назотрахеальная интубация вслепую

В некоторых случаях (у пациентов с резким ограничением подвиж­ности нижней челюсти или шеи, с острым эпиглоттитом и др.) возника­ет необходимость в проведении интубации вслепую. В качестве премедикации больному назначают мидазолам (0,025 мг/кг) в сочетании с фентанилом (2,0 мкг/кг). Препараты вводят внутривенно медленно, что­бы не произошло угнетения дыхания. Препаратом выбора для местной анестезии носа считается кокаин. Пациент находится в положении сидя, со слегка выдвинутой вперед головой. Назотрахеальную трубку осторож­но вводят до уровня голосовых связок, ориентируясь на шум движения воздуха в трубке. Во время вдоха трубку продвигают в голосовую щель.