Сцинтиграфия поджелудочной железы. Радионуклидные исследования

2816 0

Среди сцинтиграфических методик выделяют:
. панкреатоспинтиграфию (внутривенное введение метионина, меченного 75Se);
. панкреатоангиосцинтиграфию (селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 131I,99mТс или 113Тс в артерии ПЖ).

На практике обычно применяют первый метод, технически более простой и необременительный для больного.

При сцинтиграфии получают изображение распределения радионуклида в ПЖ после его внутривенного введения. Характер и качество изображения зависят от скорости перераспределения радиофармакологического препарата и частоты получения сцинтиграмм. Кроме того, можно получить данные о количественном распределении радиофармпрепарата.

До настоящего времени не найдено химических веществ, обладающих способностью к избирательному накоплению только в паренхиме ПЖ. Обычно применяемая меченая аминокислота 75Sе-метионин накапливается во всех органах, где происходит синтез белка, в том числе в ПЖ, печени, почках, что не позволяет получить изолированного изображения ПЖ, так как на качество изображения органа влияет его окружение. Так, при использовании сцинтилляционной камеры в её поле зрения попадает целый ряд органов, синтезирующих протеин, которые могут помешать получению сцинтиграмм ПЖ. Нормальная ПЖ имеет несколько больший процент синтеза протеинов на грамм ткани, чем соседние органы, однако при её заболеваниях накопление радионуклида в ней снижено.

В связи с тем, что сцинтиграфическое изображение массивной печени — основная помеха для визуализации ПЖ, после получения первичной сцинтиграммы необходимо вычитание изображения печени.

Наибольшую концентрацию 75Se-метионина в ПЖ наблюдают через 30 мин после введения радиофармпрепарата. В этот период удельная активность 75Sе-метионина на единицу поверхности ПЖ в 4—8 раз больше, чем на поверхности печени. Через 20 мин 75Se-метионин, связанный с ферментами ПЖ, начинает поступать в просвет ДПК.

75Se — чистый гамма-излучатель, имеющий два фотопика. Период полувыведения препарата из организма колеблется от 20 до 67 дней (в среднем — 47 дней). В норме выведение 75Sе-метионина из организма составляет 15—20% за сутки, а из печени — 25—30% введённого количества препарата. 75Se-метионин выводят почки; в течение первых 2—3 ч выделяется 5—10% введённой дозы. ПЖ усваивает лишь незначительную часть (примерно 7%) введённой дозы 75Sе-метио-нина. При сцинтиграфии в ней обнаруживают лишь 0,185—3,7 МБк 75Sе-метионина, тогда как общая доза препарата, введённого больному, составляет 9,25 МБк препарата.

Накопление 75Sе-метионина поджелудочной железой зависит от численности функционирующих паренхиматозных клеток. Дегенеративные изменения их приводят к снижению усвоения меченой аминокислоты.

Неизменённая ПЖ на сцинтиграмме имеет длину 14-18 см, ширину — 3—4 см и доходит до ворот селезёнки или входит в них на 1—2 см. Фиброз или липоматоз ПЖ приводит к укорочению изображения органа, который на сканограмме может отстоять от селезёнки на 3—5 см. Уменьшение ширины железы до 2 см отмечают при фиброзных изменениях. Увеличение органа наблюдают после перенесённого обострения ХП. Возможно расширение изображения всей ПЖ или части, достигающее 6-8 см.

Опухолевидные образования соседних органов, сращения после перенесённых операций могут привести к смещению изображения всей ПЖ или её отделов.

Сканографическая картина нормальной ПЖ разнообразна. Выделяют четыре варианта ПЖ: S-образная, крючковидная, подковообразная и вытянутая.

Сцинтиграфически охарактеризовать нормальную ПЖ не всегда легко. В норме её изображение на сцинтиграмме однородно, гомогенно, без дефектов накопления изотопа; край ровный и гладкий. Нормальная железа имеет обычные топографические отношения с окружающими тканями, без выраженного её смещения. Головка накапливает больше изотопа на единицу поверхности, чем тело и хвост. Перешеек, как правило, тоньше, чем головка и тело, и поэтому на сцинтиграмме составляет 2/3 толщины головки или тела.

Возрастные изменения чаще всего выражаются артериосктеротическими сосудистыми процессами в железе, приводящими к липомагазу. Размеры нормальной ПЖ пожилых людей несколько меньше на сцинтитраммах, чем у молодых людей. Она редко бывает совершенно гомогенной и однородной.

Различные хронические заболевания ПЖ заметны на сцинтиграфической картине органа, что обычно позволяет уловить ухудшение течения заболевания. Обострение рецидивирующего ХП приводит к снижению или почти полному прекращению фиксации железой радиометки. Хорошая визуализация ПЖ восстанавливается не ранее чем через 3 нед с момента купирования приступа.

Типичные признаки ХП: усиление сцинтиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней (склеротической) стадии, множественные дефекты накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ (симптом «решета» или «пчелиных сот»). Отмечают более тесное прилегание железы к печени. Контуры органа нечёткие; распределение радионуклида в органе неравномерное; более раннее поступление изотопа в кишечник.

У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме обнаруживают очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки органа. При обострении процесса отмечают признаки отёчности железы на фоне очаговых изменений фиброзного характера.

При латентном (безрецидивном) течении ХП, не сопровождающемся возникновением панкреонекроза и грубого фиброза, железа обычно сохраняет свою первоначальную форму, но становится уже, и, как правило, короче. В конечной стадии заболевания, характеризующейся выраженным фиброзом железы, на сцинтиграмме могут возникать как локальные, так и генерализованные его признаки. Фиброзная ткань не накапливает 75Sе-метионин, в связи с чем не всегда на сцинтиграмме удаётся получать изображение изменённой ПЖ, а при визуализации орган, как правило, выглядит узким.

Важнейшая задача сцинтиграфического исследования — отличить патологически изменённую ПЖ от нормальной. Патологические изменения на сцинтитраммах отмечают в 90% случаев ХП, ложноположительные результаты — в 14%. Таким образом, можно считать, что сцинтиграфия — достаточно чувствительный метод обнаружения патологических изменений в ПЖ.

Один из важнейших признаков очаговых поражений ПЖ — возникновение на сцинтитраммах дефекта накопления метионина, меченного 75Se.

Причины резкого изменения степени накопления радионуклида состоят либо в нарушении нормального метаболизма в той или иной области ПЖ (например, вследствие локального воспалительного процесса, вызванного обструкцией протока), либо в дегенеративных изменениях паренхимы органа при кисте, очаговом фиброзе или опухолевом поражении.

Сцинтиграфические признаки кисты ПЖ:
♦ различные по величине и локализации округлой формы дефекты накопления индикатора с неизменёнными участками железы по периферии;
♦ оттеснение этих участков железы кистозными образованиями;
♦ резкое снижение накопления индикатора в тканях железы;
♦ ускоренное поступление меченого панкреатического секрета в кишечник.

Сцинтиграфическая картина панкреатической кисты зависит от её размера. В связи с тем, что внутри кисты не происходит синтез белка, накопление 75Sе-метионина в кистозно перерождённом отделе железы всегда снижено или отсутствует. Небольшие кисты обычно создают небольшие дефекты накопления изотопа по периферии железы.
Лучевая нагрузка при проведении сцинтиграфии ПЖ сравнительно высока и обусловлена длительностью периода полураспада 75Sе-метионина (120 дней).

В связи с высокой лучевой нагрузкой обязательным считают строгое установление показаний к проведению исследования. Больных до 35 лет нежелательно подвергать панкреатосцинтиграфии (особенно повторной).

Необходимо отметить, что накопление 758е-метионина железой может быть нарушенным при целом ряде заболеваний, не связанных с поражением этого органа. Всё это в сочетании с высокой лучевой нагрузкой при проведении исследования не даёт основания причислять панкреатосцинтиграфию к числу ведущих методов исследования морфологического состояния ПЖ. Однако установлено, что получение нормальной сиинтиграммы органа с большой долей вероятности позволяет исключить заболевание ПЖ. Наконец, панкреатосцингиграфия может служить ориентировочным способом оценки тяжести поражения железы (независимо от этиологии) и, следовательно, тестом, позволяющим оценить динамику течения ХП и эффективность лечения.

Позитронно-эмисионная томография — новейший метод лучевой диагностики, только в последнее время нашедший реальное клиническое применение. Будучи частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионального метаболизма естественных биологически активных веществ. Получение трёхмерных изображений позволяет провести оценку биохимических и обменных процессов во всём организме и в отдельном органе.

Использование этого метода для исследования ПЖ ещё практически не изучено. В зависимости от степени накопления радиофармпрепарта можно с уверенностью дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования ПЖ, а при диффузном снижении накопления радиофармпрепарата — диагностировать ХП.

Ангиография

Сцинтиграфия поджелудочной железы

Суть метода: сцинтиграфия поджелудочной железы (панкреатосцинтиграфия) – метод радиоизотопного исследования поджелудочной железы. Панкреатосцинтиграфия проводится по двухиндикаторной методике, при этом пациенту вводятся два различных радиофармпрепарата (индикатора) – селенметионин (меченный 75Sе) и коллоидные растворы золота (198Au).

По сцинтиграммам оценивают топографию, форму, величину, очертания железы; скорость и характер накопления радиоизотопа; наличие зон со сниженной или повышенной активностью. Сцинтиграфия поджелудочной железы выявляет очаговые дефекты накопления радиоизотопа в зоне поражения, однако не позволяет определить характер патологии (киста, рак, панкреатит).

Показания к исследованию:

Гастринома;

Рак поджелудочной железы;

Сахарный диабет.

Проведение исследования: радиофармпрепарат вводится внутривенно после укладки больного на спину под детектором гамма-камеры. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения радиофармпрепарата и продолжается около 30 минут.

Абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительное противопоказание – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Обязательно должна проводиться квалифицированным радиологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – эндокринологом, гастроэнтерологом, хирургом, онкологом и другими специалистами.

Нефросцинтиграфия статическая

Суть метода: статическая нефросцинтиграфия (синоним – реносцинтиграфия) – это радиоизотопное исследование почек, в ходе которого по данным о поглощении почечной тканью радиоизотопа, имеющего сродство к почечной ткани, формируется изображение почек. Исследование дает информацию о степени сохранности функционально активных клеток почек, расположении, размерах и форме почек. Однако статическая нефро-сцинтиграфия, в отличие от динамической (см. далее), не позволяет полноценно судить о функциональном состоянии почек, поэтому она проводится достаточно редко.

Показания к исследованию:

Аденокарцинома почки;

Артериальная гипертензия;

Гидронефроз;

Гипернефрома;

Гипертоническая болезнь;

Гломерулонефрит;

Дистопия почки;

Камни в почках;

Камни мочеточника;

Нейрогенный мочевой пузырь;

Нефроптоз;

Нефротический синдром;

Опухоли мочеточника;

Пиелонефрит;

Подковообразная почка;

Поликистоз почек;

Почечная колика;

Почечная недостаточность;

Почечно-клеточный рак;

Рак мочевого пузыря;

Рак почки;

Сращение почек;

Стеноз почечных артерий;

Туберкулез почек;

Тубулярная карцинома почки;

Эндокардит (инфекционный).

Проведение исследования: радиофармпрепарат вводится внутривенно. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения радиофармпрепарата и продолжается от 45 минут до трех часов. Изображение почечной паренхимы в норме появляется 3–5 минут. Через 5–10 минут контрастность снижается, а препарат попадает в чашечно-лоханочную систему. Еще через 10–15 минут происходит заполнение мочевого пузыря. После компьютерной обработки процесс прохождения радиофармпрепарата через мочевые пути воспроизводится в виде компьютерных графиков и изображений почек.

Противопоказания, последствия и осложнения: абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительные противопоказания – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным радиологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – нефрологом, хирургом, онкологом и другими специалистами.

Текущая страница: 7 (всего у книги 19 страниц) [доступный отрывок для чтения: 13 страниц]

Сцинтиграфия поджелудочной железы

Суть метода: сцинтиграфия поджелудочной железы (панкреатосцинтиграфия ) – метод радиоизотопного исследования поджелудочной железы. Панкреатосцинтиграфия проводится по двухиндикаторной методике, при этом пациенту вводятся два различных радиофармпрепарата (индикатора) – селенметионин (меченный 75 Sе) и коллоидные растворы золота (198 Au). По сцинтиграммам оценивают топографию, форму, величину, очертания железы;

скорость и характер накопления радиоизотопа; наличие зон со сниженной или повышенной активностью. Сцинтиграфия поджелудочной железы выявляет очаговые дефекты накопления радиоизотопа в зоне поражения, однако не позволяет определить характер патологии (киста, рак, панкреатит).

Показания к исследованию:

Гастринома;

Рак поджелудочной железы;

Сахарный диабет.

Проведение исследования: радиофармпрепарат вводится внутривенно после укладки больного на спину под детектором гамма-камеры. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения радиофармпрепарата и продолжается около 30 минут.

абсолютное противопоказание

Подготовка к исследованию: не требуется.

Суть метода: статическая нефросцинтиграфия (синоним – реносцинтиграфия ) – это радиоизотопное исследование почек, в ходе которого по данным о поглощении почечной тканью радиоизотопа, имеющего сродство к почечной ткани, формируется изображение почек. Исследование дает информацию о степени сохранности функционально активных клеток почек, расположении, размерах и форме почек. Однако статическая нефросцинтиграфия, в отличие от динамической (см. стр. 138), не позволяет полноценно судить о функциональном состоянии почек, поэтому она проводится достаточно редко.

Показания к исследованию:

Аденокарцинома почки;

Артериальная гипертензия;

Гидронефроз;

Гипернефрома;

Гипертоническая болезнь;

Гломерулонефрит;

Дистопия почки;

Камни в почках;

Камни мочеточника;

Нейрогенный мочевой пузырь;

Нефроптоз;

Нефротический синдром;

Опухоли мочеточника;

Пиелонефрит;

Подковообразная почка;

Поликистоз почек;

Почечная колика;

Почечная недостаточность;

Почечно-клеточный рак;

Рак мочевого пузыря;

Рак почки;

Сращение почек;

Стеноз почечных артерий;

Туберкулез почек;

Тубулярная карцинома почки;

Эндокардит (инфекционный).

Проведение исследования: радиофармпрепарат вводится внутривенно. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения радиофармпрепарата и продолжается от 45 минут до трех часов. Изображение почечной паренхимы в норме появляется через 3–5 минут. Через 5–10 минут контрастность снижается, а препарат попадает в чашечно-лоханочную систему. Еще через 10–15 минут происходит заполнение мочевого пузыря. После компьютерной обработки процесс прохождения радиофармпрепарата через мочевые пути воспроизводится в виде компьютерных графиков и изображений почек.

Противопоказания, последствия и осложнения: абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительные противопоказания – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования

Суть метода: динамическая нефросцинтиграфия – это радиологическое исследование почек путем фиксации прохождения через почки нефротропных радиофармпрепаратов. В различные моменты времени формируются изображения накопления препарата в почечной ткани, прохождение его в чашечно-лоханочный аппарат и далее в мочеточники. Изображения дополняются компьютерным расчетом определенных показателей и построением графиков. Полученная информация позволяет судить о функциональном состоянии отдельных участков почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей.

Показания к исследованию:

Аденокарцинома почки;

Артериальная гипертензия;

Гидронефроз;

Гипернефрома;

Гипертоническая болезнь;

Гломерулонефрит;

Дистопия почки;

Зернисто-клеточная карцинома почки;

Камни в почках;

Камни мочеточника;

Нейрогенный мочевой пузырь;

Нефроптоз;

Нефротический синдром;

Опухоли мочеточника;

Папиллярная аденокарцинома почки;

Пиелонефрит;

Подковообразная почка;

Поликистоз почек;

Почечная колика;

Почечная недостаточность хроническая;

Почечно-клеточный рак;

Рак мочевого пузыря;

Рак почки;

Сращение почек;

Стеноз почечных артерий;

Стрептококковые инфекции;

Туберкулез почек;

Тубулярная карцинома почки;

Эндокардит (инфекционный).

Проведение исследования: для сцинтиграфии почек используют радиофармпрепарат технеция DTPA (99m Tc), который вводится внутривенно. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения радиофармпрепарата и продолжается от 45 минут до трех часов (обычно – около 1,5 часов).

Противопоказания, последствия и осложнения: абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительные противопоказания – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным радиологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – нефрологом, хирургом, онкологом и другими специалистами.

Суть метода: сцинтиграфия надпочечников – метод радиоизотопной диагностики структурного функционального состояния тканей. Сцинтиграфия надпочечников выполняется после введения радиофармпрепарата (131 I-19-холестерол (NP-59), сцинтадрен ). При подозрении на гормонопродуцирующие опухоли надпочечников сцинтиграфию сочетают с АКТГ-стимулирующей или дексаметазоновой пробой (дексаметазон – 2 дня по 16 мг).

Показания к исследованию:

Альдостерома;

Артериальная гипертензия;

Аутоиммунный полигландулярный синдром;

Болезнь Иценко-Кушинга;

Гиперальдостеронизм;

Надпочечниковая недостаточность;

Опухоли надпочечников;

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм).

Проведение исследования: при различных заболеваниях поглощение радиофармпрепарата надпочечниками занимает 72–120 часов. Из-за этого сцинтиграфия надпочечников как метод диагностики по-прежнему используется нечасто даже в зарубежной медицине.

Противопоказания, последствия и осложнения: абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительные противопоказания – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования обязательно

должна проводиться квалифицированным радиологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – эндокринологом, хирургом, онкологом и другими специалистами.

Суть метода: сцинтиграфия щитовидной железы – метод радиоизотопного исследования функциональной активности ткани щитовидной железы и узловых образований. Сцинтиграфия позволяет судить о морфологии, топографии и размерах щитовидной железы, выявлять ее очаговые и диффузные изменения, определять и дифференцировать «горячие» (гормонально активные) и «холодные» (функционально неактивные) узлы железы.

Преимущество сцинтиграфии щитовидной железы – в возможности визуальной оценки уровня гормональной активности нормальной ткани щитовидной железы и очагов уплотнения. Сцинтиграфия щитовидной железы имеет низкую лучевую нагрузку: доза облучения меньше по сравнению с другими методами (в частности, рентгеном), а применяемые радиоизотопы быстро вымываются из организма.

Сцинтиграфия щитовидной железы помогает обнаруживать эктопию или возможные фрагменты тиреоидной ткани после удаления железы. Сцинтиграфия щитовидной железы не может точно диагностировать доброкачественность или злокачественность узла, хотя позволяет предположить наличие онкологической настороженности. Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет выявить метастатическое поражение регионарных (подчелюстных, шейных) лимфоузлов.

Недостаток : сцинтиграфия щитовидной железы служит методом уточняющей диагностики и, в отличие от компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования, имеет меньшее разрешение и дает менее четкое изображение органа.

Показания к исследованию:

Аденома паращитовидных желез;

Аденома щитовидной железы;

Аутоиммунный тиреоидит;

Гипертиреоз;

Гипотиреоз;

Диффузный токсический зоб;

Рак щитовидной железы;

Тиреоидит;

Узлы и кисты щитовидной железы.

Проведение исследования: за 20–30 минут до проведения сцинтиграфии щитовидной железы пациенту внутривенно вводят микродозу радиофармпрепарата (изотопа йода 131 I, 123 I или технеция 99m Тс), способного накапливаться в ткани щитовидной железы и в узлах, а затем оценивают его распределение с помощью серии сцинтиграмм, выполняемых в течение 15–20 минут.

Противопоказания, последствия и осложнения: абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительные противопоказания – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.

Подготовка к исследованию: перед сцинтиграфией щитовидной железы требуется прекратить прием любых йодсодержащих препаратов: L-тироксина за 3 недели до исследования, меркаптизола и пропилтиурацила – за 5 дней. Нельзя выполнять сцинтиграфию щитовидной железы ранее, чем через три недели после проведения компьютерной томографии с использованием контрастного вещества, содержащего йод.

Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным радиологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – эндокринологом, гастроэнтерологом, хирургом, онкологом и другими специалистами.

Глава 5
Томография

Суть метода: компьютерная томография (КТ) – метод обследования, при котором для получения детального изображения внутренних органов и структур применяются рентгеновские лучи. В основе метода лежат технология послойных рентгеновских снимков человеческого тела (собственно томография ), технология регистрации рентгеновского излучения сверхчувствительными детекторами (что позволяет в разы снизить дозу облучения в сравнении с обычными рентгенограммами) и обширный пакет компьютерных программ, представляющих собой реализацию технологии обработки и анализа изображения . Все три составляющие технологии находятся в состоянии постоянного развития и совершенствования, направленного на все большее снижение дозы облучения пациента, повышение разрешающей способности и диагностической ценности метода.

Показания к исследованию: в современной медицине показания к использованию КТ расширяются пропорционально тому, насколько широко доступным становится этот метод для населения. Компьютерная томография используется для исследования практически всех частей тела и органов: грудной клетки, брюшной полости, таза, конечностей, печени, поджелудочной железы, кишечника, почек и надпочечников, мочевого пузыря, легких, сердца, а также кровеносных сосудов, костей и позвоночника. С общих позиций можно говорить, что компьютерная томография используется сейчас в медицине для нескольких целей.

Для обследований (как скрининговый тест) при следующих состояниях : головная боль;

травма головы, не сопровождающаяся потерей сознания;

исключение рака легких. В случае использования компьютерной томографии для скрининга, исследование делается в плановом порядке.

Для диагностики по экстренным показаниям: тяжелые травмы;

подозрение на кровоизлияние в мозг;

подозрение на повреждение сосуда (например, расслаивающая аневризма аорты);

подозрение на некоторые другие острые повреждения полых и паренхиматозных органов (осложнения как основного заболевания, так и в результате проводимого лечения).

Для плановой диагностики: большинство КТ-исследований делается в плановом порядке, по направлению врача, для окончательного подтверждения диагноза. Как правило, перед проведением компьютерной томографии делаются более простые исследования – рентген, УЗИ, анализы и т. д.

Для контроля результатов лечения.

Для проведения лечебных и диагностических манипуляций , например пункция под контролем компьютерной томографии и др. Компьютерная томография позволяет контролировать правильность выполнения медицинских процедур. Например, врач может использовать КТ, чтобы точно ввести иглу во время процедуры биопсии тканей или проверить расположение иглы при дренировании абсцесса. При исследовании органов и различных областей человеческого тела перед компьютерной томографией, естественно, ставятся разные задачи.

КТ грудной клетки помогает обнаружить болезни легких, сердца, пищевода, главного кровеносного сосуда – аорты, а также тканей грудной клетки. С помощью компьютерной томографии можно выявить инфекционные заболевания, рак легкого, метастазы от рака других органов, легочную эмболию и аневризму аорты.

КТ брюшной полости обнаруживает кисты, абсцессы, инфекционные заболевания, опухоли, аневризмы брюшной аорты, увеличение лимфатических узлов, наличие инородных тел, кровотечения, воспалительные заболевания кишечника.

КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря помогает обнаружить камни в почках, мочевом пузыре или непроходимость мочевыводящих путей. Особый вид компьютерной томографии с использованием контрастного вещества, вводимого внутривенно, называется внутривенная пиелограмма и используется для обнаружения камней в почках, непроходимости, опухолей, инфекционных и других заболеваний мочевыводящих путей.

КТ печени может обнаружить опухоли и кровотечения, а также другие заболевания этого органа. Процедура также поможет установить причину разлития желчи (желтухи). КТ применяется для диагностики

проходимости желчных протоков. Попутно с помощью этой процедуры можно выявить наличие камней в желчном пузыре, но, как правило, для диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков используют другие диагностические методы, например УЗИ.

КТ поджелудочной железы может выявить наличие опухоли поджелудочной железы или ее воспаление (панкреатит).

КТ надпочечников может обнаружить опухоли или увеличение размеров надпочечников.

КТ селезенки применяется для определения повреждений селезенки или ее размеров.

У женщин КТ органов таза определяет заболевания органов малого таза и фаллопиевых труб, у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков.

У раковых больных КТ может помочь определить стадию рака, поскольку показывает, насколько сильно распространились метастазы.

КТ может выполняться как ангиография – с контрастированием сосудистого русла определенных органов (мозга, почек, легких) и выполнением серий последовательных снимков на всех этапах прохождения контраста через сосудистое русло.

Проведение исследования: во время процедуры пациент лежит на специальном столе, соединенном со сканером, который представляет собой большой аппарат в форме кольца. Вращаясь, сканер пропускает рентгеновские лучи через изучаемую область тела. Каждый оборот занимает меньше секунды, и на экране компьютера возникает срез исследуемого органа. Все послойные изображения сохраняются как группа компьютерных файлов, которые затем можно распечатать.

Чтобы сделать изображение более отчетливым, в компьютерной томографии часто используются контрастные средства, содержащие йод. Они применяются при исследовании кровотока, для обнаружения опухолей и других заболеваний. Контрастное вещество вводится в вену или непосредственно в область исследования (например кишечник или сустав), в некоторых случаях пациент должен его выпить. Снимки делаются до и после применения контраста.

Противопоказания, последствия и осложнения: пациент перед проведением компьютерной томографии обязательно должен поставить в известность врача:

О беременности;

О наличии аллергии на лекарственные препараты, на йод, другие известные пациенту аллергические реакции;

О наличии бронхиальной астмы;

О наличии заболеваний почек;

О наличии кардиостимулятора;

О наличии сахарного диабета и приеме противодиабетических препаратов;

О наличии сердечно-сосудистых заболеваний;

О наличии страха замкнутых пространств (клаустрофобии);

О прохождении в течение 4-х предыдущих дней рентгеновского обследования с применением контрастирования сульфатом бария (например, ирригоскопии) или о применении лекарственных препаратов, содержащих висмут. Эти вещества могут вызвать ошибки при интерпретации результатов исследования.

абсолютные и относительные противопоказания к исследованию

Без контраста: – беременность; – масса тела более максимально доступной для прибора (для каждой модели томографа максимальная масса тела пациента прописана в технических условиях).

С контрастом: – беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения);

– заболевания щитовидной железы; – масса тела более максимальной для прибора; – миеломная болезнь; – наличие аллергии на контрастный препарат; – почечная недостаточность; – тяжелое общее состояние пациента; – тяжелый сахарный диабет.

Подготовка к исследованию: обычно не требуется. Если назначена компьютерная томография органов брюшной полости, то с вечера накануне исследования пациенту рекомендуется воздержаться от приема твердой пищи. Если исследование проводится с использованием контрастного вещества, оно может быть введено в организм пациента различными способами, в зависимости от цели исследования: внутривенно – при КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, контрастное вещество необходимо выпить при некоторых обследованиях брюшной полости, контрастное вещество вводят через специальный катетер в мочевой пузырь или кишечник,

Контрастное вещество вводят через тонкую иглу в сустав. Процедура компьютерной томографии обычно занимает 15–30 минут. Перед процедурой необходимо снять все украшения и одежду. В некоторых случаях можно оставить белье.

NB! Результаты исследования могут исказить:

Движения во время процедуры,

Наличие металла в теле пациента (хирургические зажимы, металлические крепления отломков костей, искусственные клапаны или металлические фрагменты искусственного сустава) могут исказить четкость изображения в области исследования.

Расшифровка результатов исследования

В результате компьютерной томографии могут быть получены следующие данные:

О нормальном расположении, нормальных размерах и форме органов и кровеносных сосудов, отсутствии непроходимости кровеносных сосудов;

Об отсутствии инородных тел (фрагментов металла или стекла), опухоли (рак), воспаления и признаков инфекции, кровотечении и скоплении жидкости.

При отклонении от нормы:

Лимфатические узлы увеличены;

Наблюдается легочная эмболия, наличие жидкости или признаки инфекции в легких;

Наблюдается разрастание ткани (опухоль) в кишечнике, легких, яичниках, печени, мочевом пузыре, почках, надпочечниках или поджелудочной железе;

Наблюдаются признаки воспалительных заболеваний кишечника;

Наличие аневризмы аорты;

Наличие инородных тел (фрагментов металла или стекла);

Наличие камней в почках или желчном пузыре;

Наличие опухоли, перелома, инфекции или других проблем конечностей;

Непроходимость кишечника или желчных протоков; непроходимость одного или более кровеносных сосудов;

Размеры органа больше или меньше нормы, органы повреждены, присутствуют признаки инфекции, наблюдаются кисты или абсцессы.

Томография всего тела – достаточно дорогостоящая процедура.

Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным специалистом в области компьютерной томографии, окончательное диагностическое заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование.

Радионуклидное исследованиеподжелудочной железы для визуализации очаговых и диффузных патологических процессов в органе выполняется с Se 75 -метионом, который накапливается в печени и поджелудочной железе. В норме на сцинтиграмме поджелудочная железа имеет типичную конфигурацию и локализацию, при­чем ее головка располагается чуть ниже, чем тело и хвост. Радиофармпрепарат распределяется в железе равномерно, пропорционально толщине функ­ционирующей ткани. При хроническом панкреатите наблюдают замедленное накопление препарата (на 60-90 минуте после инъекции), слабое накопление его во всей железе или части, нерезкость очертаний органа, избыточное и ускоренное появление препарата в кишечнике.

5.5. Узи поджелудочной железы

В норме контуры поджелудочной железы ровные и четкие, структура однородная. Часто удается визуализировать главный панкре­атический проток, нормальный диаметр протока в области головки и тела поджелудочной железы колеблется от 1 до 3 мм. Ультразвуковое изображение паренхимы железы в норме гомогенное, состоящее из мелких, плотно расположенных эхосигналов, соответствует эхогенности паренхимы печени или превышает ее. С помощью УЗИ удается диагностировать хронический панкреатит у 75-90% больных, выявить наличие кальцификатов, фиб­роза, кист и т.п.

Наиболее значимые признаки хронического панкреатита:

Уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов поджелудочной железы;

Гетерогенное повышение эхогенности ткани поджелудочной железы;

Неровные, с зазубринами или выступами, контуры поджелудочной железы;

Неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок;

Расширение общего желчного протока;

Деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен.

При остром панкреатите или обострении хронического отмечается увеличение размеров поджелудочной железы, чаще локальное - сегментаарный отек, появляются области пониженной эхогенности. В случае наличия ограниченной гипоэхогенной зоны возникает необходимость исключить опухоль поджелудочной железы. При кальцифицирующем панкреатите камни, обычно крупные, дают акустическую тень. Часто, при выраженном повышении эхогенности всей паренхимы поджелудочной железы, конкременты выявляются только по наличию акустических теней. Линейное расположение кальцификатов указывает на расположение их в главном панкреатическом протоке. Нередко выявляется значительное расширение протока дистальнее расположения в нем конкрементов.

5.6. Контрольные вопросы

1. Назовите неинвазивные тесты для исследования экзокринной функции поджелудочной железы.

2. Изучение активности каких ферментов в крови имеет диагностическое значение?

3. Как оценивается внутренняя секреция поджелудочной железы?

4. Назовите признаки хронического панкреатита при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы.

5. Какие осложнения могут возникнуть после ЭРПХГ?

6. Укажите диагностическое значение компьютерной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

7. Назовите дифференциально-диагностические признаки обструктивного панкреатита и рака поджелудочной железы.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно. Головка ее находится справа от срединной линии в петле двенадцатиперстной кишки, а хвост простирается по направлению к воротам селезенки. Общая длина железы 12-15 см, ширина - 3 - 6 см, толщина 2-4 см. Секрет железы выделяется через проток поджелудочной железы (вирсунгов проток), диаметр которого обычно не превышает 2-3 мм. Он открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадцатиперстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы (санториниев проток) открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи обызвествлений - паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках при хроническом панкреатите. На обзорных снимках, а также при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника могут быть выявлены косвенные признаки поражения железы. Так, при объемных поражениях ее наблюдается раздвигание петель тонкой кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки: она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее приобретает форму «перевернутой тройки» (симптом Фростберга). При остром панкреатите на рентгенофаммах грудной клетки могут выявляться инфильтраты в базальных отделах легких и плевральный выпот.

Сонография является первичным методом исследования поджелудочной железы. На сонограммах железа выявляется как удлиненная не совсем однородная полоска между левой долей печени и желудком спереди и нижней полой веной, брюшной аортой, позвоночником и селезеночной веной сзади. Рядом с железой можно выявить другие анатомические структуры: верхнюю брыжеечную артерию и вену, селезеночную артерию, печеночную артерию, портальную вену. Эхогенность железы обычно несколько выше, чем печени. Следует учесть то обстоятельство, что поджелудочная железа видна на сонограммах далеко не у всех лиц. Примерно у 20 % больных ультразвуковая локация железы затруднена из-за раздутых газом кишечных петель. Проток железы выявляется на сонограммах лишь у 1/3 пациентов. Определенную полезную информацию дает цветное допплеровское картирование. Оно позволяет оценить внутриорганный кровоток, что используют в дифференциальной диагностике объемных поражений. Пространственное разрешение сонографии в диагностике объемных процессов в поджелудочной железе составляет около 1 см.

Компьютерная томография позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы. Ее пространственное разрешение значительно лучше, чем у сонографии, и составляет около 3-4 мм. КТ дает возможность точно оценить состояние самой железы, а также других органов: желчных путей, почек, селезенки, брыжейки, кишечника. Существенным преимуществом КТ перед сонографией является возможность визуализировать железу в тех случаях, когда ультразвук бессилен - в условиях выраженного метеоризма. Для дифференциальной диагностики объемных образований применяют КТ с усилением, т.е. введением контрастных вешеств. МРТ и сцинтиграфия имеют в настоящее время пока еще ограниченное значение в обследовании больных с поражениями поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является важным диагностическим исследованием протоков поджелудочной железы и в некоторой степени ее паренхимы. Этот метод позволяет оценить проходимость протоков при раке и панкреатите, что исключительно важно при составлении плана хирургического лечения, а также выявить патологическое сообщение протоков с кистозными образованиями.

Ангиографию поджелудочной железы в настоящее время применяют редко, главным образом для дифференциальной диагностики эндокринных опухолей железы и в некоторых случаях для уточнения характера оперативного вмешательства. Контрастируют чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.

Интервенционные методы при исследовании поджелудочной железы включают тонкоигольную биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольную биопсию осуществляют под контролем сонографии или КТ. С ее помощью удается исследовать содержимое кисты, абсцесса, выполнить биопсию опухолевой ткани. Путем чрескожного дренирования осуществляют лечение абсцессов и кист. В ряде случаев прибегают к внутреннему дренированию псевдокисты поджелудочной железы в желудок или кишечник. Это дает возможность избежать оперативного вмешательства у тех пациентов, у которых оно по каким-либо причинам противопоказано. Эмболизацию артерий поджелудочной железы проводят при наличии аневризм, которые могут возникнуть в качестве осложнений хронического индурационного панкреатита.

Рентген диагностика поражений поджелудочной железы

Острый панкреатит диагностируют на основании результатов не только клинического обследования и лабораторных анализов (в частности, увеличения концентрации трипсина в крови), но также главным образом КТ и МРТ. При КТ определяют увеличение железы, повышение ее плотности из-за отека. После предварительного обзорного томографического исследования проводят усиленную КТ. Это позволяет отграничить острый отечный панкреатит, при котором наблюдается увеличение плотности тени железы после введения контрастного вещества, и геморрагически-некротическую форму панкреатита, при которой такого усиления плотности ткани железы в ответ на введение контрастного вещества не происходит. Кроме того, КТ позволяет выявить осложнения панкреатита - образование кист и абсцессов. Сонография при данном заболевании имеет меньшее значение, так как ультразвуковая визуализация железы вообще затруднена из-за наличия большого количества вздувшихся петель кишечника.

При хроническом панкреатите результаты сонографии более убедительны. Железа может быть увеличенной или уменьшенной (при фиброзной форме панкреатита). Хорошо диагностируются даже мелкие отложения извести и конкременты, а также псевдокисты. На компьютерных томограммах очертания поджелудочной железы неровные и не всегда четкие, плотность ткани неоднородна. Абсцессы и псевдокисты обусловливают участки пониженной плотности (5-22 HU). Дополнительные данные могут быть получены посредством ЭРХПГ. На панкреатограммах обнаруживают деформацию протоков, их расширения, сужения, незаполнение, проникновение контрастного вещества в псевдокисты.

Обследование пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы начинают с сонографии. Опухоль вызывает увеличение какой-либо части железы, чаще всего ее головки. Контуры этого отдела становятся неровными. Сам опухолевый узел виден как однородное образование с неровными контурами. Если раковая опухоль сдавливает или прорастает общий желчный и панкреатический протоки, то они местами расширяются. Одновременно выявляют застойное увеличение желчного пузыря, а также сдавление селезеночной или воротной вены. Могут быть обнаружены метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печени.

На компьютерных томограммах определяется много сходных признаков: увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, неровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность структуры железы в области опухоли. Можно установить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфатических узлах, печени, почках и т.д. В сомнительных случаях прибегают к введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудочной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютерных томограммах вообще не меняется.

Ряд важных симптомов обнаруживают при ЭРХПГ. К ним относятся сужение или ампутация протоков (иногда с расширением престенотического отдела), разрушение боковых ветвей протока, смещение его опухолью, деформация терминальной части общего желчного и панкреатического протоков.

Исследование функции поджелудочной железы осуществляют с помощью не только лабораторной диагностики, но и радиоиммунологического анализа. Как известно, поджелудочная железа выполняет две основные физиологические функции. Во-первых, как экзокринная (внешнесекреторная) железа она выделяет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий ферменты, гидролизуюшие основные группы пищевых полимеров. Во-вторых, как эндокринная (внутрисекреторная) железа она секретирует в кровь полипептидные гормоны, регулирующие ассимиляцию пищи и некоторые метаболические процессы в организме. Как внешнесекреторную, так и внутрисекреторную функции железы изучают с помощью радиоиммунных тестов. О выделении железой липазы судят на основе радиометрии всего тела человека после приема внутрь радиоактивного триолеат-глицерина. Содержание трипсина определяют радиоиммунным методом.

Инсулин участвует в расщеплении сахара и является основным регулятором уровня глюкозы в крови. Он вырабатывается β-клетками поджелудочной железы в виде проинсулина. Последний состоит из двух частей: биологически активной формы - собственно инсулина и неактивной формы - С-пептида. Освобождение этих молекул происходит в крови. Инсулин достигает печени и там участвует в обмене веществ. При этом около 60 % его инактивируется, а остаток возвращается в кровоток. С-пептид проходит печень неизмененным, и его концентрация в крови сохраняется. Таким образом, хотя инсулин и С-пептид экскретируются поджелудочной железой в равных количествах, последнего в крови больше, чем инсулина.

Исследование гормонально-ферментативной активности поджелудочной железы выполняют посредством нагрузочных проб с глюкозой. С помощью стандартного тест-набора анализируют концентрацию гормонов до, а также через 1 и 2 ч после приема 50 г глюкозы. В норме концентрация инсулина после приема глюкозы начинает увеличиваться, а затем снижается до нормального уровня. У больных со скрыто проявляющимся диабетом и нормальным содержанием сахара в крови уровень инсулина в крови повышается медленно, максимальный подъем наступает через 90-120 мин. При явном диабете подъем инсулина в ответ на сахарную нагрузку еше больше угнетен, максимум регистрируется через 2-3 ч. Ценность определения С-пептида велика в тех случаях, когда больные длительно лечились инсулином, так как радиоиммунологическим способом определить инсулин в крови не удается.