Роторасширитель техника использования. Применение холода для остановки кровотечений

а) перед введением воздуховода проверить ротовую полость на наличие инородных тел;

б) взять воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к небу;

в) введя воздуховод приблизительно на половину длины попав в верхнее небо, повернуть его на 180 и продвинуть вглубь, пока фланцевый конец не упрется в губы.

Роторасширитель и языкодержатель.

Наложение роторасширителя и языкодержателя является вспомогательным при проведении интубации трахеи, а также при устранении механической асфиксии.

Коникотомия.

Выполняется при невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей вышеперечисленными методами, при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы щитовидного хряща гортани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза гортани. Для проведения коникотомии используются специальные коникотомы.

Методика выполнения коникотомии .

Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связка- мембрана. Над этой связкой делается небольшой поперечный (до 1 см) разрез кожи. Острым концом коникотома прокалывается связка. Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воздуха. Извлекают мандрен и фиксируют трубку.

В исключительных случаях – при отсутствии коникотомов допустимо использование 3 - 4 игл с большим просветом (типа иглы Дюфо или внутривенные катетеры максимального диаметра), которые вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5 -2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.

Если в ходе восстановления самостоятельного дыхания отсутствует пульс, то переходите к сердечно-легочной реанимации (протокол сердечно-легочной реанимации). Если в результате восстановления проходимости верхних дыхательных путей удалось восстановить самостоятельное дыхание (ЧД 10 -29), начните ингаляцию 50% кислорода (4 - 5 литров в минуту). Если ЧД меньше 10 либо больше 29 , то переходите к ИВЛ 50 % кислорода с помощью тугой маски.

Интубация трахеи

«Золотой стандарт» для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации. Может использоваться только медперсоналом, имеющим специальную подготовку (специализированные бригады СМП, бригады экстренного реагирования медицины катастроф). Наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков является показанием к эндотрахеальной интубации на догоспитальном этапе:

а) частота дыхания > 40 или <10 в минуту,

б) нарушение ритма дыхания (дыхание агонального типа)

в) уровень сознания по шкале ком Глазго ≤8 баллов,

г) терминальное состояние,

д) наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома

основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку,

е) признаки аспирационного синдрома

Методика интубации трахеи:

Надеть маску с защитным щитком для глаз или маску и очки. Защита слизистой глаз при выполнении интубации трахеи – обязательна! Перед интубацией ввести в\в раствора атропина 0,7 мг (0,1% раствор 0,7 мл), кроме интубаций, выполняемых при сердечно-легочной реанимации. У взрослых пациентов желательно использовать интубационные трубки №7 и № 8 с проводником. Ларингоскоп всегда держать в левой руке. Клинок ларингоскопа ввести от правого угла рта, оттесняя клинком язык влево, подводя клинок к корню языка. При использовании прямого клинка поднять им надгортанник. При использовании кривого клинка конец его подвести в грушевидную ямку, между корнем языка и надгортанником – приподнять корень языка вверх; одновременно приподнимется и надгортанник. Когда голосовая щель станет видимой, правой рукой от правого угла рта под контролем зрения ввести интубационную трубку до исчезновения за голосовыми связками надувной манжеты. Извлечь проводник. Нельзя использовать зубы верхней челюсти для упора «пятки» ларингоскопа. Прослушать легочные поля справа и слева, дыхательные шумы должны быть одинаково слышны с двух сторон. Раздуть манжетку, зафиксировать трубку полосой бинта, обвязанной вокруг трубки на уровне зубов, концы бинта завязать на заднебоковой поверхности шеи. После доставки в стационар убедиться, что интубационная трубка не сместилась, прослушать легочные поля повторно и сделать соответствующую запись в карте вызова.

Таблица 11.

Фармакологическое обеспечение интубации трахеи

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ

НА ДОГОСПИТЛЬНОМ ЭТАПЕ

Для выполнения требуемого объема медицинской помощи на догоспитальном этапе предусматривается использование следующих основных медицинских манипуляций:

Интубация.

Искусственная вентиляция легких.

Приемы искусственного дыхания.

1. Коникотомия.

   Непрямой массаж сердца.

   Электроимпульсная терапия.

   Пункция и катетеризация периферических и центральных вен.

   Проведение инфузионной и медикаментозной терапии, в т.ч. внутрисердечное введение препаратов.

   Остановка кровотечения.

   Наложение повязок и шин.

   Новокаиновые блокады.

   Наложение роторасширителя и языкодержателя.

   Катетеризация мочевого пузыря.

   Запись ЭКГ и ее рсшифровка.

   Пульсоксиметрия.

Введение

Данный раздел пособия посвящен изучению терминальных состояний и проведению базовой, элементарной сердечно-лёгочной реанимации при них.

Какой бы совершенной ни была скорая помощь в настоящем и будущем, она будет запаздывать, если речь идёт об острой остановке дыхания и кровообращения.

Следует помнить, что помощь при этом эффективна только в первые 3-5 минут, так как позднее обратимое состояние (клиническая смерть) переходит в необратимое состояние (биологическую смерть).

Только быстро и правильно предпринятые радикальные меры могут спасти жизнь пострадавшего.

Известные способы оживления (реанимации) просты, эффективны и не требуют никакой вспомогательной аппаратуры. Их может провести каждый, кто желает и может помочь пострадавшему и знаком с принципами реанимации.

Каждый врач в своей практической деятельности может столкнуться со случаями внезапной клинической смерти. Вот почему знание и практическое овладение основами элементарной сердечно-лёгочной реанимацией студентами является совершенно необходимым элементом в подготовке врача лечебного профиля любой специальности, начиная с первых шагов знакомства с клиникой.

Представленные алгоритмы выполнения манипуляций по оживлению пострадавших способствуют качественному усвоению студентами излагаемого материала с точки зрения логического анализа и практического применения к больным.

Примеры ситуационных задач (с подробным их решением) содержат типичные ситуации, в которых может оказаться медицинский работник, и позволяют осуществить самоконтроль знаний.

На вопросы тестовых заданий составлены ответы. Тесты используются не только для контроля знаний студентов, но и как способ обучения. Они содержат минимум информации, позволяющей обосновать ответ, и ставят перед студентами вопросы, способствующие развитию клинического мышления.

На изучение данного раздела пособия отводится 4 часа - одно практическое занятие.

Основой для успешного изучения и освоения материала являются предшествующие знания студентов по медицинской деонтологии, по нормальной анатомии и нормальной физиологии человека.

При подготовке к занятию студент должен:

1) самостоятельно изучить и осмыслить теоретический раздел пособия;

2) проверить усвоение материала с помощью контрольных вопросов;

3) решить ситуационные задачи и сверить их с правильными решениями;

4) решить тестовые задания и проверить их по данным ответам;

5) запомнить последовательность действий в выполнении манипуляций. На практическом занятии студент закрепляет знания, приобретён- ные самостоятельно (с дополнениями и пояснениями со стороны преподавателя) и формирует практические умения под руководством преподавателя.

В итоге занятия студент должен знать:

1) понятие о реанимации и характеристику терминальных состояний;

2) технику сердечно-лёгочной реанимации;

3) параметры эффективности сердечно-лёгочной реанимации;

4) правила обращения с трупом в хирургическом отделении;

5) деонтологические моменты при уходе за агонирующими больными и при проведении реанимационных мероприятий.

Студент должен уметь:

1) определять признаки клинической и биологической смерти;

2) выполнять тройной приём;

3) проводить ревизию верхних дыхательных путей (обеспечить проходимость ВДП);

4) пользоваться роторасширителем и языко-держателем и воздуховодом;

5) проводить наружный массаж сердца;

6) проводить ИВЛ доступным методом («рот в рот» или «рот в нос»);

7) проводить ИВЛ аппаратом АМБУ;

8) определять эффективность реанимационных мероприятий;

9) обращаться с трупом;

10) пользоваться правилами медицинской деонтологии и этики при констатации смерти, обращении с трупом, беседе с родственниками.

Базовая сердечно-лёгочная реанимация

Базовая сердечно-лёгочная реанимация - это оживление организма при терминальных состояниях простыми и доступными методами на месте происшествия, от своевременности начала которой зависит успех.

Практика оживления в полной мере доказала возможность успешного возвращения к жизни пострадавших на улице и берегу водоёма, в квартире и на производстве.

Каждый уважающий себя интеллигентный (способный к сопереживанию) человек, а тем более медицинский работник должен владеть простыми, но эффективными приёмами оживления.

Наукой доказано, что смерть - не мгновенный акт, а процесс, который длится некоторое время.

В процессе умирания организм проходит определённые стадии, которые характеризуются крайне тяжёлыми нарушениями жизненно важных функций (как результат прогрессирующей, глубокой гипоксии), эти стадии называются терминальными состояниями.

Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний

Терминальные состояния возникают у человека в силу различных причин это:

- финал жизни в глубокой старости;

Исход неизлечимого заболевания;

Преждевременная смерть в результате несчастного случая, острого заболевания или осложнения хронической болезни.

Условно выделяют следующие терминальные состояния, которые регистрируются при медленном умирании:

1) преагональное состояние;

2) терминальную паузу;

3) агонию;

4) клиническую смерть;

5) биологическую смерть.

Все этапы умирания, кроме биологической смерти, являются потенциально обратимыми при проведении реанимации и интенсивной терапии.

Преагональное состояние характеризуется неуклонным и быстрым нарастанием тяжести состояния больного - угнетением сознания, гемодинамики, дыхания.

Длительность преагонального состояния зависит от причины, его вызвавшей:

При электрошоке отсутствует;

При тяжёлой кровопотере продолжается часами;

При неизлечимом заболевании продолжается сутками. Длительное преагональное состояние предельно истощает организм, ведёт к полному опустошению энергетических ресурсов.

Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, во время которой наблюдается:

Брадикардия (вплоть до временной асистолии);

Падение АД до 0;

Адинамия;

Арефлексия.

Длительность терминальной паузы от нескольких секунд до 2- 4 мин.

Агония - это последняя вспышка жизнедеятельности организма. При этом возможно:

Кратковременное просветление сознания;

Временное усиление работы сердца и дыхания (патологический тип дыхания);

Временное повышение АД.

Агония часто заканчивается судорожным сокращением мышц с последующим их расслаблением.

Агония - это финальная борьба организма со смертью, в которой организм без помощи извне всегда проигрывает.

Длительность агонии невелика: она заканчивается остановкой кровообращения и дыхания.

Клиническая смерть - следует за агонией и является переходным периодом между жизнью и смертью, обратимым этапом умирания. Он начинается сразу после остановки кровообращения.

Длительность клинической смерти определяется толерантностью (устойчивостью) клеток головного мозга к аноксии, что составляет в условиях нормального обмена около 3 мин, по некоторым данным до 4-7 мин.

Длительность клинической смерти зависит от:

Состояния и возраста умершего;

Вида, условий и продолжительности умирания;

Степени активности возбуждения во время умирания и т.д.

Чем длиннее и выраженнее агония, тем короче продолжительность клинической смерти.

Сокращается этот период при:

Повышенном обмене веществ;

Лихорадочных состояниях;

Длительных истощающих заболеваниях; Увеличивается этот период и порой многократно при:

Глубокой гипотермии;

Внезапной остановке кровообращения в условиях высокой оксигенации организма;

Адаптации больных к гипоксии.

При глубокой гипотермии порядка 20 °С длительность клинической смерти достигает 45 мин. Поэтому при утоплении в ледяной воде, особенно детей, реанимация может завершиться успехом даже после пребывания под водой в течение часа.

Если своевременно не приняты эффективные меры по восстановлению кровообращения и дыхания, то вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть.

Биологическая смерть - это необратимая, или истинная, смерть, при которой никакие мероприятия уже не могут оживить умершего. Она следует за клинической смертью и сопровождается необратимыми разрушениями в жизненно важных органах и, прежде всего, в головном мозге.

Признаки клинической смерти

- Отсутствие сердцебиения - один из основных симптомов диагностики внезапной остановки кровообращения.

- Отсутствие сознания - развивается в течение 10 с с момента остановки кровообращения.

- Судороги - появляются рано, в момент потери сознания. Очень часто судороги - первый симптом, который замечают окружающие.

- Остановка дыхания - чаще наступает позже остальных симптомов - примерно на 20-30 с с момента остановки кровообращения.

Сопутствующие симптомы: расширение зрачков с отсутствием реакции их на свет появляется с момента остановки кровообращения спустя 30-40 с, бледность и синюшность кожных покровов.

Признаки биологической смерти

- Отсутствие сознания.

- Отсутствие сердцебиения.

- Отсутствие дыхания.

- Помутнение и подсыхание роговицы. Зрачки широкие на свет не реагируют (может быть кошачий зрачок за счёт размягчения глазного яблока).

На подлежащих участках тела появляются трупные пятна (через 2 ч после наступления клинической смерти) (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Трупные пятна.

- Трупное окоченение (уплотнение мышечной ткани) определяется через 6 ч после наступления клинической смерти.

- Снижение температуры тела (до температуры окружающей среды).

Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения

Прежде, чем приступать к сердечно-лёгочной реанимации, необходимо определить наличие признаков жизни у пострадавшего следующим образом:

1. С помощью словесно-контактного обращения убедиться в наличии или отсутствии сознания у пострадавшего (рис. 6.2).

2. Сердцебиение у пострадавшего проверить по пульсу вначале на лучевых артериях, а затем на сонных (рис. 6.3).

Рис. 6.2.

Рис. 6.3. Определение сердцебиения по точкам.

3. Наличие дыхания у пострадавшего определить не по движению грудной клетки, а более тонкими методами - по запотеванию зеркальца, поднесённого к носу (рис. 6.4) или по ритмичному отклонению нитки поднесённой к носу.

4. Оценить зрачок и его реакцию на свет после разведения век пострадавшего (рис. 6.5, 6.6).

5. Если признаки жизни (дыхание и сердцебиение) у пострадавшего отсутствуют, то следует убедиться в том, а не умер ли он «на совс- ём», то есть проверить, нет ли у него признаков биологической

Рис. 6.4. Определение дыхания с помощью зеркальца.

Рис. 6.5. Сужение зрачка при освещении.

Рис. 6.6. Отсутствие реакции зрачка на свет.

смерти (трупных пятен и трупного окоченения). Убедившись в том, что пострадавший находится в состоянии клинической смерти по возможности следует позвать на помощь - закричать: «Помогите!» или воспользоваться средствами связи (мобильным телефоном). После этого приступить к сердечно-лёгочной реанимации пострадавшего: к ИВЛ (рис. 6.7) и закрытому массажу сердца (рис. 6.8, 6.9), уложив его на твёрдую поверхность и освободив грудную клетку от стесняющей одежды (при внезапной остановке сердца эффективным может быть перикардиальный удар).

Рис. 6.7. Искусственная вентиляция лёгких.

Рис. 6.8.

Рис. 6.9. Закрытый массаж

Техника сердечно-лёгочной реанимации

Техника сердечно-лёгочной реанимации состоит из следующих компонентов:

«А - airway» - обеспечение проходимости дыхательных путей. «B - breathing» - искусственное дыхание (ИВЛ). «C - circulation» - искусственное кровообращение (закрытый массаж сердца).

Основные элементы базовой сердечно-лёгочной реанимации (рис. 6.10) были сформулированы ещё в 1960-е годы П. Сафаром.

Рис. 6.10. Основные элементы базовой сердечно-лёгочной реанимации.

Перед выполнением тройного приёма у пострадавшего осматривается полость рта и при необходимости производится её туалет (удаление рвотных масс, инородных тел, сгустков крови, сломанных зубов) - во внебольничных условиях производят это пальцем, обёр- нутым носовым платком.

Тройной приём

Проходимость верхних дыхательных путей пострадавшего обеспечивается тройным приёмом «А - airway».

1. Голова запрокидывается назад (рис. 6.11).

2. Нижняя челюсть выдвигается вперёд (рис. 6.12).

3. Слегка приоткрывается рот.

Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей бригады СМП и стационары располагают специальными инструментами (роторасширитель, языкодержатель, воздуховоды) (рис. 6.13).

Рис. 6.11. Запрокидывание головы пострадавшего.

Рис. 6.12. Выдвижение нижней челюсти и подготовка к ИВЛ пострадавшего.

Рис. 6.13. Роторасширитель (а), воздуховод (б), трубка Сафара (в), языкодержатель (г).

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

ИВЛ «B - breathing» пострадавшему проводится экспираторными методами «рот в рот» (рис. 6.14) или «рот в нос» (непосредственно или с помощью воздуховодов).

Пострадавший лежит на твёрдой поверхности на спине. Грудная клетка его освобождена от стесняющей одежды.

Реаниматор находится сбоку от пострадавшего.

После туалета ротовой полости и выполнения тройного приёма реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в лёгкие пострадавшего, прикрыв рот или нос ему носовым платком, предварительно сделав в нём дырку. При вдувании в рот пальцами закрываются отверстия носа, при вдувании в нос наоборот.

Искусственную вентиляцию лёгких можно проводить с помощью воздуховода (при его наличии).

Воздуховод - это изогнутая резиновая трубка (может быть в виде буквы S - трубка Сафара или просто изогнутая) с ограничительным щитком в середине, который ограничивает длину вводимой трубки и способствует плотному закрытию рта.

Вводится воздуховод в рот пострадавшего после туалета ротовой полости и выполнения тройного приёма выпуклой стороной вниз, а затем поворачивается этой стороной вверх и продвигается по ходу спинки языка до корня, прижимая язык к дну полости рта (предохраняя его от западения).

Наружный конец воздуховода реаниматор берёт в рот и вдувает воздух в лёгкие пострадавшего, прикрывая при этом нос пострадавшего (рис. 6.15).

Искусственная вентиляция лёгких значительно облегчается при применении ручных аппаратов.

ИВЛ можно проводить с помощью ручного портативного аппарата «РДА-1» (типа мешка АМБУ). Этот аппарат представляет собой пе-

Рис. 6.14. Искусственная вентиляция лёгких «рот в рот».

Рис. 6.15. Проведение ИВЛ с помощью трубки Сафара.

реносной эластический мешок или мех, соединяющийся клапаном с маской.

После туалета ротовой полости, проведения тройного приёма, освобождения дыхательных путей и введения воздуховода пострадавшему на лицо ему (на рот и нос) плотно надевается резиновая маска, которая соединяется с мешком (мехом) аппарата.

Ритмичными надавливаниями руками на мешок (мех) производится дыхание с нужной глубиной и частотой. Вдох происходит во время сжатия мешка или меха руками, а выдох совершается пассивно в атмосферу. Во время выдоха саморасширяющийся мешок или мех за счёт растягивания заполняется воздухом или кислородно-воздушной смесью. Необходимо регулировать ритм дыхания, причём вдох должен быть вдвое короче выдоха. Преимущество этого аппарата заключается в том, что он позволяет соблюдать инфекционную безопасность реаниматору, а также производить ИВЛ чистым воздухом и даже кислородом. Проведение ИВЛ с помощью мешка АМБУ значительно легче, эстетичнее и гигиеничнее для реаниматора.

Эффективность ИВЛ контролируется видимым приподниманием грудной клетки пострадавшего в момент вдоха. Выдох происходит пассивно.

При выполнении реанимации одним человеком соотношение дыхательных движений с нажатиями на грудную клетку должны быть 2:15 (два вдоха и пятнадцать нажатий на грудную клетку), а если реанимацию проводят два реаниматора, то это соотношение будет 1:5.

Закрытый массаж сердца

Для выполнения закрытого массажа сердца «C - circulation» пострадавший должен находиться на твёрдой поверхности (щит, пол, край кровати, земля) после чего:

Реаниматор находится сбоку от пострадавшего;

Надавливание проводится в центре нижней трети грудины на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка;

Надавливание производится ладонной поверхностью одной руки, наложенной на неё другой рукой;

Пальцы кисти при этом приподняты и не касаются рёбер (профилактика перелома рёбер);

Надавливание производится всей тяжестью тела реаниматора, для этого руки должны быть разогнуты в локтях и зафиксированы (рис. 6.16);

Надавливания - сильные, энергичные, быстрые полсекунды -

должны вызывать смещения грудины на 4-5 см (рис. 6.17); - отпускать руки - быстро на полсекунды.

Рис. 6.16. Закрытый массаж сердца.

Рис. 6.17. Схема поперечного разреза груди: а - при надавливании на грудину происходит поступление крови из полостей сердца в сосуды; б - после прекращения давления сердце расширяется и снова заполняется кровью.

Реанимация производится ритмично и без перерывов. Реаниматоры должны находиться с обеих сторон от пострадавшего и периодически меняться местами, так как массаж сердца является тяжёлой, изнурительной работой.

Эффективность закрытого массажа сердца контролируется по появлению пульса на центральных или периферических артериях в момент нажатия на грудную клетку пострадавшего.

Критерии эффективности оживления

Реанимация эффективна, если отмечается: - видимое раздувание грудной клетки в момент ИВЛ; - регистрация пульса на сонных и периферических артериях при

массаже сердца;

Определение артериального давления порядка (100/10 мм рт.ст. в

виде пиков) во время массажа сердца; - сужение ранее расширенных зрачков;

Появление спонтанного дыхания, сердцебиения, АД, восстановление сознания.

Показания к прекращению сердечно-лёгочной реанимации

Реанимацию продолжают до тех пор, пока она эффективна и даёт надежду на спасение больного. Цена этой напряжённой и физически тяжёлой работы - жизнь больного.

Реанимационные мероприятия прекращают при их неэффективности (в течение 30 мин): - широкие зрачки; - отсутствие сердцебиения; - отсутствие дыхания; - отсутствие сознания.

Правила обращения с трупом в хирургическом отделении

После констатации смерти больного врачом медсестра должна провести следующие мероприятия:

1. С умершего снять одежду и уложить его на спину без подушки на кровать или на каталку.

2. В присутствии лечащего или дежурного врача снять с него ценности, составить опись и передать их на хранение старшей медсестре. Если ценности с умершего снять не удаётся, то об этом делают запись в истории болезни и умерший с ценностями отправляется в морг.

3. Опустить ему веки (если они открыты).

4. Закрыть рот (если он открыт) и подвязать нижнюю челюсть.

5. Руки сложить на животе и связать их между собой.

6. Ноги выпрямить и связать их между собой.

7. Умершего полностью накрыть простынёй и оставить в таком положении на 2 ч (до появления достоверных признаков биологической смерти - трупных пятен) в палате, отгородив его ширмой или на каталке перевезти его в изолятор (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Положение умершего до появления трупных пятен.

8. На бирке записать Ф.И.О. и номер истории болезни умершего и прикрепить бирку к его ноге.

9. Сообщить родственникам умершего о случившемся.

10. При очной беседе с родственниками необходимо проявлять такт, уважение и сопереживание.

11. Оформить сопроводительную записку, где указать: Ф.И.О., номер истории болезни, дату и время смерти.

12. Через 2 ч после появления достоверных признаков биологической смерти (трупных пятен) с помощью санитаров сопроводить труп в патолого-анатомическое отделение.

Раз приобретённое вами доверие больных переходит в искреннюю привязанность к вам, когда они убеждаются в вашем неизменно сердечном к ним отношении. Когда вы входите в палату, вас встречает радостное и приветливое настроение - драгоценное и сильное лекарство, которым вы нередко гораздо больше поможете, чем микстурами и порошками...

Е.С. Боткин

Евгений Сергеевич Боткин (1865-1918 гг.) - лейб-медик при особе Его Императорского Величества, профессор медицины, приват-доцент Военно-медицинской академии.

Евгений Сергеевич Боткин служил лейб-медиком при дворе Николая II. После отречения царя от престола в феврале 1917 г. он вместе с царской семьёй поехал в сибирскую ссылку, а затем спустился с Романовыми по лестнице в подвал дома Ипатьева в Екатеринбурге, хотя никто его к тому не принуждал. Врач пошёл на смерть с мальчиком, которого лечил.

Евгений Сергеевич Боткин родился в 1865 г. в Царском Селе в семье великого русского учёного Сергея Петровича Боткина.

Сергей Петрович Боткин - известный профессор Военно-медицинской академии, светило русской медицины, лейб-медик Александра II и Александра III. Не было в России в конце прошлого века врача, который бы не знал его имени, не читал знаменитых «Клинических лекций». Он был дважды женат и имел 12 детей. Евгений Сергеевич - его четвёртый ребёнок.

Как и все дети Сергея Петровича Боткина, Евгений получил прекрасное домашнее воспитание: музыкальные встречи с участием знаменитостей, изучение языков, занятия живописью, прекрасная отцовская библиотека.

Во многом воспитание детей лежало на хозяйке дома - Анастасии Александровне (урождённой Крыловой). По воспоминаниям

современников, она была отличная музыкантша, тонко понимала музыку, живопись, знала русскую, французскую и немецкую литературу, причём языками владела в совершенстве. Матерью была образцовой: страстно любя своих детей, умела сохранить необходимое педагогическое самообладание, внимательно и умно следила за их воспитанием.

Домашнее воспитание, полученное под руководством матери, позволило Евгению Сергеевичу поступить сразу в пятый класс 2-й Петербургской гимназии.

После окончания гимназии Евгений поступает в Петербургский университет, на математический факультет, но уже через год учёбы ощущает, что по-настоящему его влечёт медицина. Он переходит в Петербургскую военно-медицинскую академию, которую заканчивает в 1889 г., удостаиваясь звания лекаря с отличием.

Молодой врач идёт работать в Мариинскую больницу для бедных, здесь он познаёт цену человеческой боли и страданиям. Затем - заграничные командировки, стажировки в лучших клиниках Европы.

В 1893 г. Е.С. Боткин защищает докторскую диссертацию. Круг научных интересов молодого учёного широк. Он изучает вопросы гематологии и иммунитета, занимается исследованием функций лейкоцитов. В мае 1897 г. он становится приват-доцентом Петербургской военно-медицинской академии.

На вступительной лекции для студентов третьего курса 18 октября 1897 г. Боткин говорит: «Раз приобретённое вами доверие больных переходит в искреннюю привязанность к вам, когда они убеждаются в вашем неизменно сердечном к ним отношении. Когда вы входите в палату, вас встречает радостное и приветливое настроение - драгоценное и сильное лекарство, которым бы нередко гораздо больше можете помочь, чем микстурами и порошками.... Только сердце для этого нужно, только искреннее сердечное участие к больному человеку. Так не скупитесь же, приучайтесь широкой рукой давать тому, кому оно нужно, и пойдём бсе с любовью к больному челобеку, чтобы вместе учиться, как ему быть полезным......

Среди преподавателей Петербургской военно-медицинской академии существовала традиция: во время войны находиться там, где они нужнее всего, - возле раненых, в полевом госпитале. В Севастополе и на Шипке был отец Евгения Сергеевича, и вот он сам с началом русско-японской войны тоже отправляется на фронт. Там

Евгений Сергеевич показал себя не только прекрасным врачом, но и мужественным человеком.. «За себя я не боялся: никогда ещё я не ощущал б такой мере силу сбоей беры, - писал он. - Я был собершенно убеждён, что как ни белик риск, которому я подбергался, я не буду убит, если Бог того не пожелает. Я не дразнил судьбу, не стоял у орудий, чтобы не мешать стреляющим, но я сознабал, что я нужен, и это сознание делало моё положение приятным».

За непосредственное участие в боевых действиях Е.С. Боткин был награждён боевыми офицерскими орденами святого Владимира IV и III степени с мечами.

После возвращения домой Е.С. Боткин написал книгу «Свет и тени русско-японской войны» (в форме писем к жене). Размышляя о смерти, он писал так: «Умереть - это ещё самое лёгкое. Мне кажется, что художники набязыбали миру собершенно неберное изображение смерти, б биде страшного скелета. Мне предстабляется смерть доброй, любящей женщиной б белом, с материнской нежностью и сберхъестестбенной силой подымающей умирающего на руки. Он чубстбует б это бремя необычную лёгкость, ему кажется, что он подымается б боздух, и испытыбает истинное блаженстбо. Так засыпают дети на коленях нежной матери. Какое счастье это должно быть».

Он вновь приступает к занятиям, много практикует.

В апреле 1908 г. Боткин был назначен на почётную должность лейб-медика Царской семьи. На эту должность назначали только самых лучших, проверенных врачей.

Боткину пришлось взять на себя обязанности семейного врача, ежедневно наблюдавшего за здоровьем августейших пациентов. И если Николая II отличало отменное здоровье: он с детства был прекрасным спортсменом, любил долгие пешеходные прогулки, мог без устали скакать на лошади, часами пилил дрова, удивляя окружающих своей выносливостью, - то Императрица Александра Фёдоровна была женщиной слабой и болезненной. Она страдала сердечной недостаточностью, её постоянно мучили отёки и боли в ногах, а нервозная мучительность усугубляла состояние.

Но основным пациентом доктора Боткина стал сын Николая II - Цесаревич Алексей, унаследовавший от матери вместе с генами английского королевского дома практически неизлечимую болезнь -

гемофилию - нарушение свёртывающей системы крови. Частые кровоизлияния грозили в любую минуту оборвать жизнь мальчика. Последний приступ случился незадолго до расстрела. На казнь отец нёс сына на руках.

Е.С. Боткин занимался с наследником русским чтением. По воспоминаниям его дочери, «..они оба ублекались лирикой Лермонтоба, которого Алексей Николаебич учил наизусть». С Великими Княжнами Е.С. Боткин занимался биологией. Кроме того, он лечил, конечно, безвозмездно, всех обращавшихся к нему местных жителей и крестьян, приезжавших из ближних и дальних деревень, а также солдат охраны.

Недуг Цесаревича предопределил характер жизни Императорской семьи, её замкнутость, религиозность, тревожное ожидание беды.

Каждое утро Боткин начинал осмотр: он слушал лёгкие, смотрел горло у детей, назначал лекарства Императрице, проводил медицинские процедуры. Он был предан Царской семье, как человек, любивший этих людей, понимавший, а потому прощавший их недостатки, искренне восхищавшийся их талантами и достоинствами.

Боткин считал совершенно недопустимым какие-либо пересуды и сплетни о Царской семье и даже своим близким не передавал ничего, кроме уже заведомой информации.

Евгений Сергеевич был лично предан Государю, хотя и не принадлежал к числу придворных. Он испытывал к Николаю II искреннюю симпатию, считал его человеком добрым, хорошо понимавшим людей.

Своей близостью к трону Евгений Сергеевич никогда не пользовался в личных целях: не просил выгод ни для себя, ни для своих родственников и друзей. Наверное, ему не трудно было добиться освобождения сына Дмитрия от призыва на войну, но Боткин не сделал этого.

Семейная жизнь самого Боткина складывалась трагично: умер первенец, в первые дни Первой мировой войны был убит другой сын, хорунжий лейб-гвардии казачьего полка Дмитрий Боткин. Полюбив молодого студента, ушла из семьи жена, оставив на руках Евгения Сергеевича троих детей.

В момент ареста Царской семьи, когда дети были тяжелобольны корью, доктор Боткин остался с ними и уже не разлучался до конца.

В Тобольске, а потом в Екатеринбурге, в доме Ипатьева, он не прекращает требовать от комиссаров облегчения условий жизни

для своих пациентов. Сохранилось письмо, написанное Боткиным в Тобольске, в котором он просит председателя облисполкома сохранить его должность, а также должности воспитателя и преподавателя, состоявших при Царевиче Алексее, так как «Алексей Николаебич подбержен страданиям сустабоб под блиянием ушибоб, собершенно неизбежных у мальчика его бозраста, сопробождающихся быпотебанием б них жидкости и жесточайшими бследстбие этого болями. День и ночь б таких случаях мальчик так небыразимо страдает, что никто из ближайших родных его, не гоборя уже о хронической больной сердцем матери его, не жалеющей себя для него, не б силах долго быдержать ухода за ним. Моих угасающих сил тоже не хбатает. оба преподабателя ябляются для Алексея Николаебича незаменимыми, и я, как брач, должен признать, что они зачастую приносят более облегчения больному, чем медицинские средстба, запас которых для таких случаеб, к сожалению, крайне ограничен. Ввиду бсего изложенного я и решаюсь б дополнение к просьбе родителей больного беспокоить областной Исполнительный комитет усерднейшим ходатайстбом допустить гг. Жильяра и Гиббса к продолжению их самоотберженной службы при Алексее Николаебиче Романобе, ббиду того, что мальчик как раз находится б одном из острейших приступоб сбоих страданий, особенно тяжело им переносимых бследстбие переутомления путешестбием. ».

О врачебной работе во время ссылки в Тобольске сам Евгений Сергеевич рассказал в последнем письме другу: «Ты с драгоценным для меня доберием поинтересобался моей деятельностью б Тобольске. Что же? Положа руку на сердце, могу тебе признаться, что там я бсячески старался "не посрамить быпуска 1889 года"... И я до конца сбоих дней сохраню это сбетлое боспоминание о сбоей лебединой песне. Я работал там из бсех сбоих последних сил, которые неожиданно разрослись там благодаря хорошему, бодрящему климату и срабнительной мягкости зимы и благодаря трогательному ко мне отношению горожан и поселян.

.В городе так быстро распространяются бсякие бести, что пербые же счастлибые случаи, б которых Бог помог мне оказаться полезным, бызбали такое доберие ко мне, что желающих получить мой собет росло с каждым днём, бплоть до бнезапного и неожидан-

ного моего отъезда. Обращались бсё больше хронические больные уже лечибшиеся и перелечибшиеся, иногда, конечно, и собсем безна- дёжные.

К кому только меня не збали кроме больных по моей специальности?! К сумасшедшим, просили лечить от запоя, бозили б тюрьму пользобать клептомана, и с истинной радостью, что это бедный парень, бзятый по моему собету сбоими родителями на поруки (они крестьяне), вёл себя всё остальное бремя моего пребыбания прилично.

.Я не хотел станобиться на пути постоянных брачей Тобольска, который очень ими счастлиб и б количестбенном (а глабное б качестбенном отношении). Всё это знающие и опытные люди, прекрасные тобарищи и настолько отзыбчибые, что публика Тобольска прибыкла присылать прямо лошадь или избозчика к доктору и тотчас же получить его. Приходилось делать исключение для крестьян, приезжабших ко мне из деребни за десятки и даже сотни вёрст (б Сибири с расстоянием не считаются) и спешибших обратно домой... Их доберие меня особенно трогало, и меня радовала их уберенность, которая их никогда не обманыбала, что я приму их с тем же бниманием и лаской, как бсякого больного, и не только как рабного себе, но и б качестбе больного, имеющего бсе праба на бсе мои заботы и услуги.

.Они постоянно пытались платить, но так как я, следуя нашему старому кодексу, разумеется, никогда ничего с них не брал, то пока я был занят б избе с больным, они пытались заплатить моему избозчику. Это удибительное бнимание, к которому мы б больших городах собершенно не прибыкли, быбало иногда б бысокой мере уместным, так как б иные периоды я бы не б состоянии был и набещать больных бследстбие отсутстбия денег и быстро бозрастающей дорогобизны избозчикоб. Поэтому б наших обоюдных интересах я широко пользобался другим местным обычаем и просил тех, у кого есть, присылать за мной лошадь. Таким образом, улицы Тобольска бидели меня едущим и б широких архиерейских санях, и на прекрасных купеческих рысаках, но ещё чаще потонубшим б сене на самых обыкнобенных розбальнях.

Столь же разнообразны были и мои друзья, что, может быть, и не бсем нрабилось, да мне-то до этого никакого не было дела».

Лейб-медику предлагали покинуть пленников и возглавить в Москве крупную больницу или клинику, на что Евгений Сергеевич гордо ответил: «Видите ли, я дал Царю честное слобо остабаться при нём до тех пор, пока он жиб. Для челобека моего положения небозможно не сдержать такого слоба. Я также не могу остабить Наследника одного. Как я могу это собместить со сбоей собестью?... Там, в этом доме, цбетут беликие души России, которые облиты грязью политикоб. Я благодарю бас, господа, но я остаюсь с Царём!».

16 июля 1918 г. Евгений Сергеевич Боткин вслед за Романовыми спустился по лестнице в подвал дома Ипатьева в Екатеринбурге. Он прекрасно понимал, что идёт на мученическую кончину.

В письме другу Боткин писал:

«Моё добробольное заточение здесь настолько бременем не ограничено, насколько ограничено моё земное сущестбобание. В сущности, я умер - умер для сбоих детей, для друзей. Для дела.. Я не поколебался покинуть сбоих детей круглыми сиротами, чтобы исполнить сбой брачебный долг до конца, как Абраам не поколебался по требобанию Бога принести ему б жертбу сбоего единстбенного сына. И я тбёрдо берю, что, так же как Бог спас тогда Исаака, Он спасёт теперь и моих детей и Сам будет им Отцом.. И Бог благослобил мои труды, и я до конца дней сохраню это сбетлое боспоминание о сбоей лебединой песне».

По секретному приказу Свердлова Николай II, его жена, пятеро детей, доктор Боткин, слуги Трупп, Харитонов, Демидова были расстреляны. Раненого Цесаревича Юровский добил двумя выстрелами в упор, его сестёр безжалостно прикололи штыками. Раздетые тела забросили в грузовик и вывезли за город, где, облив серной кислотой, обезобразив до неузнаваемости лица, сожгли, а затем закопали.

Труднее всего врачу соблюдать принципы Гиппократа в переломные моменты истории, и на такое время пришлась активная врачебная деятельность Евгения Сергеевича Боткина.

Врач Е.С. Боткин своим личным примером показал, как надо любить и быть преданным долгу. Получив от отца прекрасный пример правил поведения русского врача, Евгений Сергеевич поднял на новый уровень знамя этики медицинского работника.

АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ

Оживление организма в состоянии клинической смерти

Цель: оживление организма.

Показания:

Противопоказания: наличие признаков биологической смерти, травма, не совместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки и пр.), у инкурабельных больных (онкобольных, тяжёлая форма инсульта и т.д.), если с момента остановки сердца прошло более 25 мин при температуре окружающей среды 20-25 °С.

Оснащение: не требуется.

Последовательность действий

1.

2. Прикоснитесь и спросите его «Что с вами?» (рис. 6.19), если он не отвечает, проверьте у него сердцебиение.

Рис. 6.19. Словесно-контактное обращение к пострадавшему.

3. Охватите правой рукой запястье пострадавшего так, чтобы первый палец располагался на локтевой стороне предплечья, а остальные пальпировали лучевую артерию, прижимая её к лучевой кости (рис. 6.20).

4. Охватите правой рукой шею пострадавшего так, чтобы первый палец располагался на задней поверхности шеи, а остальные, соскальзывая с переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пальпировали сонную артерию, прижимая её к боковой поверхности шейного отдела позвоночника (рис. 6.21).

Рис. 6.20. Определение у пострадавшего пульса на лучевой артерии.

Рис. 6.21. Определение у пострадавшего пульса на сонной артерии.

Если пульс на сонных артериях отсутствует, значит, отсутствует сердцебиение.

5. Поднесите к носу пострадавшего зеркальце, если оно не запотевает, значит, дыхание отсутствует (рис. 6.22).

При отсутствии зеркальца можно поднести к носу пострадавшего

нитку, если нет ритмичного отклонения нитки поднесённой к носу, значит, дыхание отсутствует.

6. Первым и вторым пальцами кисти разведите веки пострадавшего, если при попадании света на зрачок он не суживается, значит, реакция зрачка на свет отсутствует (рис. 6.23).

7. Проверьте, нет ли у пострадавшего признаков биологической смерти (трупных пятен и трупного окоченения) - осмотрите у него подлежащие участки тела.

8. «Помогите!» или воспользуйтесь мобильным телефоном (при его наличии) и быстро приступайте к сердечно-лёгоч- ной реанимации.

9. Уложите пострадавшего на спину на твёр- дую поверхность.

10.

11. Сделайте перикардиальный удар - кула-

ком с высоты 20 см дважды ударьте по грудной клетке в точке компрессии, при отсутствии эффекта продолжите реанимацию (ИВЛ, закрытый массаж).

12.

13. Откройте рот пострадавшему и указательным пальцем правой руки, обмотанным носовым платком, проведите ревизию ротовой полости пострадавшего и очистите рот ему от слизи и инородных тел.

14. С помощью тройного приёма обеспечьте проходимость дыхательных путей:

а) левую руку положите на лоб пострадавшего, правую под затылок - запрокиньте голову пострадавшего назад и подложите под плечи ему валик из одежды.

Рис. 6.22. Определение наличия дыхания у пострадавшего.

Рис. 6.23. Определение у пострадавшего реакции зрачка на свет.

б) охватите указательными пальцами углы нижней челюсти пострадавшего и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, попытайтесь выдвинуть нижнюю челюсть вперёд.

в) нажатием на подбородок правой рукой откройте рот пострадавшего.

15. На рот пострадавшего положите носовой платок с небольшим отверстием в центре.

16. Первым и вторым пальцами левой руки зажмите отверстия носа пострадавшего.

17. Глубоко вдохните и сделайте энергичный выдох в дыхательные пути пострадавшего через рот (выдох пострадавшего происходит пассивно), во время выдоха пострадавшего отведите в сторону свою голову (рис. 6.24).

Рис. 6.24. ИВЛ «рот в рот».

1<.

а) положите руки, скрестив ладонной поверхностью одна на другую, в центре нижней трети грудины пострадавшего на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 6.25), при этом пальцы рук приподняты (рис. 6.26), а руки разогнуты и зафиксированы в локтях.

Рис. 6.25. Точка компрессии при закрытом массаже сердца.

Рис. 6.26. Положение рук реаниматора при закрытом массаже сердца.

г) при одном реаниматоре чередуйте 2 вдоха с 15 нажатиями на грудную клетку; при двух реаниматорах чередуйте 1 вдох с 5 нажатиями на грудную клетку (рис. 6.27).

19. Во время реанимационных мероприятий контролируйте их эффективность, если мероприятия эффективны, то при ИВЛ в момент вдоха отмечается приподнимание грудной клетки пострадавшего, при наружном массаже в момент нажатия на грудную клетку пострадавшего определяется пульсовая волна на центральных и периферических артериях.

20.

Рис. 6.27. Проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца вдвоём.

Аппаратная сердечно-лёгочная реанимация с использованием воздуховода (трубка Сафара)

Цель: оживление организма.

Показания: остановка дыхания и сердцебиения.

Противопоказания: наличие признаков биологической смерти, травма, не совместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки и пр.), у инкурабельных больных (онкобольных, тяжёлая форма инсульта и т.д.), если с момента остановки сердца прошло более 25 мин при комнатной температуре окружающей среды.

Оснащение: трубка Сафара, роторасширитель, языкодержатель.

Последовательность действий

1. Увидев пострадавшего, лежащего неподвижно с закрытыми глазами, подойдите к нему.

2.

3. Охватите правой рукой запястье пострадавшего так, чтобы первый палец располагался на локтевой стороне предплечья, а остальные

пальпировали лучевую артерию, прижимая её к лучевой кости. Если периферическая пульсация отсутствует, пальпируйте пульс на сонных артериях.

4.

5.

6.

7. Убедившись в том, что пострадавший находится в состоянии клинической смерти, попробуйте позвать на помощь - закричите: «Помогите!» или воспользуйтесь мобильным телефоном (при его наличии) и быстро приступайте к сердечно-лёгочной реанимации.

<.

9. Освободите ему грудную клетку от стесняющей одежды.

10.

11. Встаньте у изголовья сбоку от пострадавшего.

12.

13.

14.

15. Введите трубку Сафара между зубами пострадавшего, выпуклой стороной вниз, а затем поверните этой стороной вверх и продвиньте по языку вплоть до его корня.

16. Отверстия носа пострадавшего зажмите двумя большими пальцами, а указательными пальцами придвиньте резиновый щиток ко рту. Остальными тремя пальцами обеих рук за углы нижней челюсти подтяните подбородок вперёд.

Рис. 6.28. Проведение ИВЛ и наружного массажа сердца.

17. Сделайте глубокий вдох и с силой выдохните в мундштук воздуховода, выдох пострадавшего происходит пассивно (во время выдоха пострадавшего отведите в сторону свою голову) (рис. 6.28).

18. Приступайте к наружному массажу сердца:

а) положите руки, скрестив ладонной поверхностью одна на другую, в центре нижней трети грудины пострадавшего на два поперечных пальца выше мечевидного отростка, при этом пальцы рук приподняты, а руки разогнуты и зафиксированы в локтях.

б) произведите сильное, энергичное, быстрое 1 с надавливание всей тяжестью тела, смещая при этом грудину пострадавшего на 4-5 см.

в) отпустите руки быстро на 1 с.

19.

20. При эффективности реанимационных мероприятий продолжайте их в течение получаса. Если в течение этого времени у пострадавшего не появились спонтанное сердцебиение и дыхание, реанимацию следует прекратить.

Аппаратная сердечно-лёгочная реанимация с использованием мешка АМБУ

Цель: оживление организма.

Показания: остановка дыхания и сердцебиения.

Противопоказания: наличие признаков биологической смерти, травма, не совместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки и пр.), у инкурабельных больных (онкобольных, тяжё- лая форма инсульта и т.д.), если с момента остановки сердца прошло более 25 мин при комнатной температуре окружающей среды.

Оснащение: воздуховод, роторасширитель, языкодержатель, мешок АМБУ.

Последовательность действий

1. Увидев пострадавшего, лежащего неподвижно с закрытыми глазами, подойдите к нему.

2. Прикоснитесь к пострадавшему и спросите его «Что с вами?», если он не отвечает, проверьте у него сердцебиение.

3. Охватите правой рукой запястье пострадавшего так, чтобы первый палец располагался на локтевой стороне предплечья, а остальные пальпировали лучевую артерию, прижимая её к лучевой кости.

4. Если периферическая пульсация отсутствует, пальпируйте пульс на сонных артериях.

5. Охватите правой рукой шею пострадавшего так, чтобы первый палец располагался на задней поверхности шеи, а остальные, соскальзывая с переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пальпировали сонную артерию, прижимая её к боковой поверхности шейного отдела позвоночника. Если пульс на сонных артериях отсутствует, значит, отсутствует сердцебиение.

6. Поднесите к носу пострадавшего зеркальце, если оно не запотевает, значит, дыхание отсутствует. При отсутствии зеркальца можно поднести к носу пострадавшего нитку, если нет ритмичного отклонения нитки, поднесённой к носу, значит, дыхание отсутствует.

7. Первым и вторым пальцами кисти разведите веки пострадавшего, если при попадании света на зрачок он не суживается, значит, реакция зрачка на свет отсутствует.

8. Убедившись в том, что пострадавший находится в состоянии клинической смерти, попробуйте позвать на помощь - закричите: «Помогите » или воспользуйтесь мобильным телефоном (при его наличии) и быстро приступайте к сердечно-лёгочной реанимации. 9. Уложите пострадавшего на спину на твёрдую поверхность. 10. Освободите ему грудную клетку от стесняющей одежды.

11. Сделайте перикардиальный удар - кулаком с высоты 20 см дважды ударьте по грудной клетке в точке компрессии, при отсутствии эффекта продолжите реанимацию (ИВЛ, закрытый массаж).

12. Встаньте у изголовья сбоку от пострадавшего.

13. С помощью роторасширителя откройте рот пострадавшему: введите бранши роторасширителя между губами пострадавшего и, отодвинув ими щеку, продвиньте бранши в ротовую полость позади коренных зубов, нажатием на ручки роторасширителя разведите бранши и приоткройте рот пострадавшего.

14. Проведите ему туалет ротовой полости.

15. Браншами языкодержателя захватите язык и достаньте его изо рта пострадавшего.

16. Введите воздуховод между зубами пострадавшего выпуклой стороной вниз, а затем поверните его этой стороной вверх и продвиньте по языку вплоть до его корня (рис. 6.29).

16. Возьмите мешок АМБУ и плотно прижмите к лицу маску, со- единённую с мешком аппарата АМБУ, поместив её на рот и нос пострадавшего (можно маску закрепить маскодержателем).

17. Одной рукой удерживая маску на лице пострадавшего, другой рукой сожмите мешок аппарата АМБУ, вдувая воздух в лёгкие пострадавшего (выдох совершается пассивно в атмосферу) (рис. 6.30).

18. Расслабьте руки, и мешок за счёт растягивания заполнится воздухом. Регулируйте ритм дыхания - вдох должен быть вдвое короче, чем выдох.

19. Приступайте к закрытому массажу сердца:

а) положите руки, скрестив ладонной поверхностью одна на другую, в центре нижней трети грудины пострадавшего на два поперечных пальца выше мечевидного отростка, при этом пальцы рук приподняты, а руки разогнуты и зафиксированы в локтях (рис. 6.31).

б) произведите сильное, энергичное, быстрое 1 с надавливание всей тяжестью тела, смещая при этом грудину пострадавшего на 4-5 см.

Рис. 6.29. Положение воздуховода в ВДП.

Рис. 6.30. ИВЛ с помощью аппарата АМБУ.

Рис. 6.31.

в) отпустите руки быстро на 1 с.

г) при одном реаниматоре чередуйте 2 вдоха с 15 нажатиями на грудную клетку; при двух реаниматорах чередуйте 1 вдох с 5 нажатиями на грудную клетку.

20. Во время реанимационных мероприятий контролируйте их эффективность, если мероприятия эффективны, то при ИВЛ в момент вдоха отмечается приподнимание грудной клетки пострадавшего, при наружном массаже в момент нажатия на грудную клетку пострадавшего определяется пульсовая волна на центральных и периферических артериях.

21. При эффективности реанимационных мероприятий продолжайте их в течение получаса. Если в течение этого времени у пострадавшего не появились спонтанное сердцебиение и дыхание, реанимацию следует прекратить.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Контрольные вопросы

1.Назовите основные этапы умирания.

2.Назовите основные признаки клинической смерти.

3. Назовите основные признаки биологической смерти.

4. Назовите компоненты сердечно-лёгочной реанимации. 5.Что такое тройной приём?

6.Как проводится ИВЛ во время реанимации пострадавшего? 7.Как проводится закрытый массаж сердца во время реанимации пострадавшего?

8. Назовите основные критерии эффективности сердечно-лёгочной реанимации.

9.Назовите основные правила обращения с трупом в хирургическом отделении?

10. Чему вы научились у доктора Е.С. Боткина?

Ситуационные задачи

? 1

Вы обнаружили на улице человека, прилично одетого, среднего возраста, лежащего на земле, на спине с закрытыми глазами. Вы решили ему помочь. Как установить, жив человек или умер? Ваши действия?

? 2

Идущий впереди вас мужчина внезапно упал. Приблизившись к упавшему мужчине, вы обнаружили, что человек делает судорожные дыхательные движения, лицо его синюшно, зрачки широкие, пульс не определяется, тоны сердца не выслушиваются, то есть имеются все признаки остановки кровообращения. В чём заключается первая медицинская помощь пострадавшему? Какова её последовательность?

Тестовые задания

Выберите правильный ответ.

1. При проведении сердечно-лёгочной реанимации двумя спасателями соотношение вдуваний в дыхательные пути пострадавшего и компрессией на грудину должно быть:

2. При проведении сердечно-лёгочной реанимации одним спасателем соотношение вдуваний в дыхательные пути пострадавшего и компрессией на грудину должно быть:

3. Главным условием эффективности проведения ИВЛ пострадавшему является:

а) свободная проходимость дыхательных путей;

б) проведение ИВЛ с помощью технических средств;

в) вдувание в лёгкие пострадавшего около 0,5 л воздуха;

г) число вдуваний в дыхательные пути пострадавшего должно равняться 5-6 в минуту;

д) введение воздуховода в дыхательные пути пострадавшего.

4. Критерием эффективности проводимой искусственной вентиляции лёгких является:

а) появление пульса на сонной артерии;

б) вздутие эпигастральной области;

в) видимое раздувание грудной клетки при проведении ИВЛ;

г) бледность кожных покровов;

д) повышение температуры тела пострадавшего.

5. Достоверным признаком клинической смерти является:

а) отсутствие пульса на сонной артерии;

б) сужение зрачков;

в) бледность кожных покровов;

г) появление трупных пятен;

д) трупное окоченение.

6. Продолжительность клинической смерти (в мин):

7. Тело умершего в хирургическом отделении перевозят в патологоанатомическое отделение после констатации смерти через (в час):

а) через 0,5 ч;

б) через 2 ч;

в) через 1 ч;

г) через 4 ч;

д) сразу после констатации смерти.

8. Для клинической смерти характерно:

а) отсутствие сознания, пульс и АД не определяются; дыхание редкое, аритмичное;

б) отсутствие сознания, пульс и АД не определяются; отсутствие дыхания, зрачки широкие, на свет не реагируют;

в) сознание ясное, пульс нитевидный, АД низкое, дыхание редкое;

г) сознание отсутствует, пульс нитевидный, АД низкое, дыхание частое;

д) отсутствие сознания, пульс и АД не определяются; отсутствие дыхания, зрачки широкие, на свет не реагируют, появляются трупные пятна.

9. При выведении из состояния клинической смерти необходимо:

а) дать понюхать нашатырный спирт;

б) провести искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ);

в) провести закрытый массаж сердца;

г) одновременно провести ИВЛ и закрытый массаж сердца;

д) немедленно транспортировать больного в лечебное учреждение.

10. Показание к прекращению реанимации:

а) отсутствие пульса;

б) отсутствие самостоятельного дыхания;

в) появление признаков биологической смерти;

г) зрачки широкие, не реагирующие на свет;

д) отсутствие АД.

Ответы на тестовые задания

1-в; 2-а; 3-а; 4-в; 5-а; 6-б; 7-б; 8-б; 9-г; 10-в.

Решение задач

? 1

Чтобы установить, жив человек или умер, необходимо провести следующие мероприятия:

1. С помощью словесно-контактного обращения убедиться в наличии или отсутствии сознания у пострадавшего.

2. Сердцебиение у пострадавшего проверить по пульсу, сначала на лучевых артериях (рис. 6.32), а затем на сонных (рис. 6.33).

3. Наличие дыхания у пострадавшего определить по запотеванию зеркальца, поднесённого к носу, или по ритмичному отклонению нитки, поднесённой к носу.

4. Оценить зрачок и его реакцию на свет после разведения век пострадавшего (рис. 6.34).

Рис. 6.32. Определение пульса на лучевой артерии.

Рис. 6.33. Определение пульса на сонной артерии.

Рис. 6.34. Определение реакции зрачка на свет.

5. Если признаки жизни (дыхание и сердцебиение) у пострадавшего отсутствуют, то следует убедиться в том, а не умер ли он «насовсем», то есть проверить, нет ли у него признаков биологической смерти (трупных пятен и трупного окоченения). Убедившись в том, что пострадавший находится в состоянии клинической смерти, по возможности, следует позвать на помощь - закричать: «Помогите!» или воспользоваться средствами связи (мобильным телефоном). И только после этого приступить к сердечно-лёгочной реанимации пострадавшего (рис. 6.35-6.38), уложив его на твёрдую поверхность.

Рис. 6.35. Техника искусственной вентиляции лёгких.

Рис. 6.36. Точка компрессии при закрытом массаже сердца.

Рис. 6.37. Техника закрытого массажа сердца.

Рис. 6.38. Смещение грудины при закрытом массаже сердца.

? 2

В данном случае у пострадавшего имеются признаки клинической смерти (остановка кровообращения, судороги, широкие зрачки), поэтому следует позвать на помощь, попробовать позвонить по телефону и немедленно приступить к сердечно-лёгочной реанимации в следующей последовательности:

1. Уложить его на спину (на твёрдую поверхность).

2. Освободить ему грудную клетку от стесняющей одежды.

3. Сделать перикардиальный удар - кулаком с высоты 20 см дважды ударить по грудной клетке в точке компрессии, при отсутствии эффекта продолжить реанимацию (ИВЛ, закрытый массаж).

4. Провести пострадавшему туалет ротовой полости (пальцем, обёр- нутым носовым платком).

5. С помощью тройного приёма обеспечить проходимость дыхательных путей (голову пострадавшего запрокинуть назад; нижнюю челюсть выдвинуть вперёд; слегка открыть рот).

6. Провести ИВЛ экспираторными методами «рот в рот» или «рот в нос» (реаниматор, находясь сбоку от пострадавшего, делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в лёгкие пострадавшего, прикрыв рот или нос носовым платком, при вдувании в рот пальцами закрывают отверстия носа, а при вдувании в нос наоборот; выдох происходит пассивно). При выполнении реанимации одним человеком соотношение дыхательных движений с нажатиями на грудную клетку должны быть как 2:15 (два вдоха и пятнадцать нажатий на грудную клетку), а если реанимацию проводят два реаниматора, то это соотношение будет как 1:5 (рис. 6.39).

7. Одновременно с ИВЛ провести закрытый массаж сердца (реаниматор, находясь с боку от пострадавшего, проводит надавливание в центре нижней трети грудины на два поперечных пальца выше

Рис. 6.39. Техника закрытого массажа сердца и ИВЛ.

основания мечевидного отростка ладонной поверхностью одной руки, наложенной на неё другой рукой, руки должны быть разогнуты в локтях и зафиксированы; надавливания - сильные, энергичные, быстрые полсекунды - должны вызывать смещения грудины на 4-5 см).

8. Реанимацию продолжать до тех пор, пока она эффективна и даёт надежду на спасение больного (видимое раздувание грудной клетки в момент ИВЛ, регистрация пульса на сонных и периферических артериях при массаже сердца). Реанимационные мероприятия прекратить при их неэффективности в течение 30 мин.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список сокращений

АД - артериальное давление.

ВДП - верхние дыхательные пути.

Бригады СМП - бригады скорой медицинской помощи.

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.

РДА - аппарат ручной дыхательный.

PS - пульс.

Ф.И.О. - фамилия, имя, отчество.

Терминологический словарь

Адаптация - приспособление к изменениям окружающей среды. Адинамия - отсутствие движений. Аноксемия - отсутствие кислорода в крови. Арефлексия - отсутствие рефлексов.

Брадикардия - замедление частоты сердечных сокращений. Бранши - рабочая часть хирургических инструментов. Гемодинамика - движение крови по сосудистому руслу. Гипоксия - недостаток кислорода в тканях. Гипотермия - охлаждение организма локальное или в целом. Инкурабельный больной - неизлечимый больной. Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения. Судороги - непроизвольные мышечные сокращения.

Трупные пятна - изменения цвета кожных покровов (тёмно-синие пятна) в

отлогих (на подлежащих) местах у умершего. Экспираторный - связанный с выдохом.

Показания: проведение искусственной вентиляции лег­ких, судороги.

Оснащение: перчатки, салфетки, валик, воздуховод.

Алгоритм действий

Надеть перчатки.

Положить пациента на спину, подложив под плечи плот­ный валик.

Протереть салфеткой язык пациента.

Захватить салфеткой язык и подтянуть его к зубам.

Ввести воздуховод в полость рта (канюля направлена вверх).

Повернуть воздуховод канюлей вниз во время продви­жения его по направлению к глотке.

Ввести воздуховод в глотку.

Рис. 29. Введение воздуховода

Подложить под жгут записку с указанием времени на­ложения жгута (дата, час, минуты).

Конечность утеплить.

Примечание. При длительной транспортировке каждые 30 минут жгут ослабляется на 1-2 минуты (при артерио­венозном кровотечении). Держать жгут наложенным не бо­лее 1 часа.

Помните! Нельзя накладывать жгут на среднюю часть плеча во избежание сдавления лучевого нерва.

При ранении сосудистого пучка шеи жгут на шею накла­дывается после наложения шины Крамера на здоровой сто­роне (надплечье-шея-голова) и асептической повязки на рану. Туры жгута проходят вокруг шеи над шиной и повязкой.

Еще по теме Применение воздуховода:

1. Инструкция № 154.021.98 ИП по применению «Индикаторов стерилизации одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180» для контроля параметров режимов работы паровых и воздушных стерилизаторов