Резкая релаксация левого купола диафрагмы лечение. Диафрагма

Мне 72. В 2005г. при операции на подключичной артерии видимо задет диафрагмальный нерв. С начала это не очень беспокоило,а сейчас жуткая одышка,по ночам приходится сидеть,кашель сухой,вздутие живота,бурчание итд. Рентген показал релаксацию левого купола. Вобщем тяжело стало. Дышу как паровоз. Скажите пожалуйста что нужно делать т.к. Так жить нельзя. Как к Вам попасть? У меня сейчас одна особенность я по семейным обстоятельствам нахожусь в Таллинне,но я москвич и могу приехать когда понадобится. Мне делали КТ УЗИ и др обследования,установили кардиостимулятор. Здесь я не мог найти специалиста по этому профилю

Указанная симптоматика может быть обусловлена релаксацией диафрагмы, в такой ситуации может помочь операция - пликация диафрагмы. Мне важно посмотреть рентгенограммы. Вы можете переслать их на адрес [email protected]

Добрый день. Мне год назад поставили диагноз частичная релаксация левого купола диафрагмы.особых симптом я лично по себе не ощущала до последнего времени но иногда крайне редко замечаю ноющую боль в верхней части груди с левой стороны.скажите пожалуйста можно ли лечить данное заболевание без оперативного вмешательства если да то какие методы наиболее эффективны. и сколько вообще стоит операция в Украине приблизительно.За ранее спасибо за ответ

Лечение релаксации диафрагмы только хирургическое, о его необходимость можно сказать только по данным рентгенографии, когда понятен уровень поднятия купола. Операция выполняется эндоскопически и легко переносится. Сожалею, у нас нет информации о проведении данной операции в Украине

Мне 42 года, в 2011 году мне поставили диагноз "Релаксация левого купола диафрагмы. Жалобы: постояннвя боль в левом подреберье, одышка, сердцебиение, общая слабость. На СКТ грудной клетки за 2012 год комбинированнные суьалектазы S8-S9 нижней доли левого легкого. Ограниченный пневмофиброз в Ы5средней доле и S7 нижней доли правого легкого. Показана ли операция? Возможные осложнения без операции?

Добрый день. отвечай на вопрос Вопрос # 24702 вы ответили цитирую "К счастью в настоящее время удается это делать мниинвазивно, через проколы." вопрос был про левую, через проколы очень большой риск, вы делаете? как часто бывают такте операции?

Если это релаксация то всегда можно сделать через проколы и слева и справа, если конечно соблюдать определенные тонкости при проведении операции.

– это тотальное или ограниченное расслабление и высокое стояние купола грудобрюшной перегородки с пролабированием прилегающих к ней органов брюшной полости в грудную клетку. Клинически проявляется кардиоваскулярными, респираторными, диспепсическими нарушениями. Преобладание тех или иных симптомов зависит от локализации и выраженности патологического процесса. Ведущими методами диагностики являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной полости. Единственным способом лечения выступает ауто- или аллопластика диафрагмального купола или его части.

Общие сведения

Релаксация диафрагмы (паралич диафрагмы, мегафрения, первичная диафрагма) обусловлена резкими дистрофическими изменениями мышечной части органа или нарушением его иннервации. Бывает врождённой или приобретённой. Полная (тотальная) релаксация грудобрюшной перегородки чаще встречается слева. Ограниченное выпячивание её участка (дивертикул диафрагмы) обычно локализуется в передней медиальной части правого купола. У детей релаксация диафрагмы возникает очень редко, нарушения формируются постепенно по мере роста человека и под влиянием внешних факторов. Первые симптомы появляются в 25-30-летнем возрасте. Чаще страдают мужчины, занятые тяжёлым физическим трудом.

Причины релаксации диафрагмы

К высокому стоянию диафрагмального купола приводит выраженное истончение, вплоть до полного отсутствия, его мышечного слоя. Такое строение грудобрюшной преграды чаще обусловлено нарушением развития органа во внутриутробном периоде. Другой распространённой причиной является паралич диафрагмальной мускулатуры. Выделяют следующие группы этиологических факторов, ведущих к релаксации свода диафрагмы:

• Нарушения эмбриогенеза. Сюда относятся дефекты закладки миотомов и дальнейшей дифференцировки мышечных элементов, недоразвитие или внутриутробное повреждение диафрагмального нерва. Врождённая релаксация диафрагмы нередко сочетается с другими пороками развития внутренних органов.
• Повреждение диафрагмальной мышцы. Бывает воспалительного и травматического характера. Различают самостоятельное воспаление (диафрагматит) и вторичное поражение диафрагмы. Последнее появляется при распространении патологического процесса с прилегающих органов, например, при поддиафрагмальных абсцессах , эмпиеме плевры .
• Паралич диафрагмального купола. Возникает при различного рода нарушениях иннервации диафрагмы. К повреждению нерва приводят травматические процессы, в том числе при хирургических вмешательствах. Тотальный паралич вызывают тяжёлые системные неврологические заболевания (полиомиелит , сирингомиелия). Локальные поражения возникают в результате прорастания опухолью нервного ствола.

Патогенез

При врождённой аномалии, ведущей к релаксации грудобрюшной перегородки, выявляется практически полное отсутствие мышечной ткани. Тонкая диафрагма состоит из плевральных и перитонеальных листков. При приобретённой патологии наблюдается дистрофия мускулатуры разной степени выраженности. Отсутствие мышечного тонуса приводит к утрате части функциональных способностей диафрагмального свода. Из-за разницы давления в грудной и брюшной полостях внутренние органы растягивают диафрагму, способствуют её полному или частичному выпячиванию в область грудной клетки.

Патологический процесс сопровождается сдавлением лёгкого и развитием ателектаза на стороне поражения, смещением средостения в противоположном направлении. Релаксация левого купола поднимает вверх органы брюшной полости. Возникают завороты желудка, селезёночного изгиба толстой кишки. Появляются перегибы пищевода, кровеносных сосудов поджелудочной железы и селезёнки, приводящие к преходящей ишемии органов. Из-за нарушения венозного оттока вены пищевода расширяются, возникают кровотечения. Релаксация правого купола (обычно частичная) вызывает локальную деформацию печени.

Классификация

Патологические изменения внутренних органов и нарушения их функций зависят от причин, распространённости и локализации выпячивания диафрагмальной перегородки. По времени возникновения и этиологическим факторам релаксация диафрагмы делится на врождённую и приобретённую. Процесс может располагаться справа или слева, бывает тотальным или частичным. В зависимости от клинического течения выделяют 4 варианта релаксации диафрагмального свода:

• Бессимптомный . Проявления болезни отсутствуют. Релаксация выявляется случайно при рентгенографии грудной клетки .
• Со стёртыми клиническими симптомами . Такая форма характерна для ограниченного, чаще правостороннего процесса. Пациент обычно не придаёт значения непостоянным, слабо выраженным симптомам болезни.
• С развёрнутой клинической картиной . Проявляется разнообразной симптоматикой, зависящей от степени повреждения дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем.
• Осложнённый . Характеризуется развитием серьёзных осложнений (завороты, язвы желудка и кишечника, желудочно-кишечные кровотечения и другие).

Симптомы релаксации диафрагмы

Клинические проявления релаксации диафрагмального купола разнообразны. Симптомы более выражены при врождённой патологии. Ограниченная релаксация участка диафрагмы может протекать латентно или с минимальными жалобами. При тотальном отсутствии тонуса грудобрюшной перегородки заболевание сопровождается респираторным, кардиоваскулярным, диспепсическим синдромами. Большинство пациентов предъявляют общие жалобы на эпизоды слабости, немотивированное снижение веса.

Дыхательные нарушения проявляются приступами одышки и сухого непродуктивного мучительного кашля при небольшой физической нагрузке, изменении положения тела, после еды. Чёткая связь симптомов с приёмом пищи является патогномоничным признаком заболеваний диафрагмального купола. Страдает сердечная деятельность. Возникает тахикардия , нарушения ритма работы сердца и ощущение сердцебиения. Периодически пациента беспокоит загрудинная боль давящего, сжимающего характера, напоминающая кардиалгию при стенокардии .

Ведущими признаками патологии диафрагмы являются расстройства пищеварения. Приступы острых болей в эпигастральной области, правом или левом подреберьях тоже возникают после еды. Болевые ощущения достаточно интенсивны, продолжаются от 20-30 минут до 2-3 часов, затем самостоятельно купируются. При перегибе пищевода нарушается глотание. В некоторых случаях больной способен проглотить большие куски твёрдой пищи, а жидкостью поперхивается (парадоксальная дисфагия). Пациенты часто предъявляют жалобы на изжогу, икоту , отрыжку , тошноту, реже – рвоту. Больных беспокоят метеоризм и периодические запоры .

Осложнения

Под влиянием ряда факторов, повышающих внутрибрюшное давление, релаксация диафрагмы, особенно врождённая, постепенно прогрессирует. Купол грудобрюшной преграды может достигать уровня второго ребра. При этом происходит выраженное смещение внутренних органов. Лёгкое поджимается, образуются участки ателектаза. Подтянутые кверху желудок и кишечник занимают неправильную позицию. Из-за этого развиваются тяжёлые осложнения со стороны органов пищеварения. Самыми частыми из них являются завороты желудка, кишечника, язвенные процессы, кровотечения. Ведущие специалисты в области хирургии описывают единичные случаи гангрены желудка.

Диагностика

При подозрении на релаксацию диафрагмального купола диагностическим поиском занимается врач-хирург . Опрашивая пациента, он уточняет наличие в анамнезе травм и операций в области грудной клетки и живота, воспалительных процессов лёгких, плевры, средостения, верхнего этажа брюшной полости. Для подтверждения диагноза выполняются следующие исследования:

• Осмотр . Иногда визуально удаётся определить парадоксальное движение одного из диафрагмальных куполов. Диафрагма поднимается во время вдоха и опускается на выдохе. Присутствует положительный симптом Гувера – подъём одной из рёберных дуг и смещение кнаружи при глубоком вдохе.
• Перкуссия . Определяется расширение кверху поддиафрагмального пространства Траубе. Нижняя граница лёгкого располагается на уровне II-IV ребра по передней поверхности грудной стенки. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости смещаются в противоположную сторону.
• Аускультация . В базальных отделах лёгких выслушивается ослабленное дыхание. При аускультации сердца выявляется приглушение тонов, учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма. В нижней части грудной клетки спереди можно услышать кишечную перистальтику, шум плеска.
• Функциональные исследования . Спирометрия даёт возможность выявить рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, значительное снижение жизненной ёмкости лёгких. На ЭКГ определяются замедление внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия , признаки ишемии миокарда.
• Лучевая диагностика. Рентгенография и КТ грудной клетки являются наиболее информативными методами исследования диафрагмы. На рентгенограмме визуализируется высокое расположение одного из куполов (уровень II–V ребра). При рентгеноскопии обнаруживается парадоксальное движение диафрагмального свода. Использование контраста позволяет выявить перегибы пищевода, желудка, смещение органов пищеварения кверху. КТ наиболее точно определяет степень релаксации, помогает распознать вторичную патологию внутренних органов.

Полную релаксацию грудобрюшной преграды следует дифференцировать с её разрывом и диафрагмальными грыжами . Иногда высокое стояние одного из сводов может скрывать базальный спонтанный пневмоторакс . Частичная релаксация нередко маскирует неопластические и воспалительные процессы внутренних органов, плевры и брюшины, кисты печени и перикарда.

Лечение релаксации диафрагмы

Единственный метод лечения полной или частичной релаксации – хирургический. Пациенты с латентной формой заболевания и стёртой клинической картиной подлежат динамическому наблюдению. Им рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, питаться часто малыми порциями, не допускать переедания. При прогрессировании процесса, наличии выраженных кардиоваскулярных, респираторных или диспепсических нарушений показано оперативное вмешательство. Релаксация диафрагмы, осложнённая разрывом органа, заворотом желудка, кишки, кровотечением подлежит экстренной хирургической коррекции.

С учётом локализации патологического процесса выполняется лапаротомия или торакотомия. Разработан малоинвазивный торакоскопический доступ. При умеренной релаксации с частичным сохранением мышечного тонуса возможна френопликация – иссечение истончённой части органа с последующим её удвоением или утроением собственными диафрагмальными тканями. Полная релаксация правого или левого купола является показанием для пластики синтетическим материалом (тефлоном, поливинилалкоголем, териленом). В детской хирургии применяется прошивание грудобрюшной преграды параллельными рядами гофрирующих швов, которые затем стягиваются, образуют складки и низводят диафрагму.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика и правильная хирургическая тактика приводят к полному выздоровлению. Прогноз ухудшают жизнеугрожающие осложнения и тяжёлая сопутствующая патология. Пренатальное ультразвуковое исследование позволяет выявить отсутствие диафрагмальной мускулатуры у плода. Выявленную релаксацию необходимо корригировать до развития осложнений. Профилактика травматизма, диагностика и адекватное лечение воспалительных процессов лёгочной паренхимы, плевры, средостения, дренирование поддиафрагмальных абсцессов помогают избежать приобретённого паралича диафрагмы.

С помощью рентгенографии можно получить проекцию внутренних органов человека и выявить практически любое заболевание на ранней стадии. В основе обследования лежит способность тканей в разной степени поглощать рентгеновские лучи, поэтому кости на снимке видно хорошо, а мягкие представляют собой темные пятна с расплывчатыми границами. Для того чтобы повысить эффективность при диагностике таких органов, как желудок, брюшная полость или диафрагма используется раствор бария, вещества, хорошо поглощающего рентгеновское излучение.

Это мышца, разделяющая грудную клетку и брюшную полость. Человеку она необходима для дыхания, помогает грудным мышцам затягивать в легкие воздух и изгонять его.

Также диафрагма принимает участие в пищеварении, продвигая еду по пищеводу. Велика роль мышцы в кровообращении, опускаясь, она приводит к повышению внутреннего давления в брюшной полости, что провоцирует «выдавливание» крови из печени в нижнюю вену, а затем к сердцу. Поэтому крайне важно периодически проводить обследование диафрагмы, чтобы избежать проблем со здоровьем.

Что показывает рентген?

Клинических симптомов проблем с диафрагмой практически нет, в редких случаях пациент может пожаловаться на боли в области груди. О начале абсцесса в мышце судят только по близлежащим внутренним органам. Основной метод выявления проблем с диафрагмой – это рентгенография.

Первоначально проводится обзорный рентген грудной полости в разных проекциях. При наличии заболеваний диафрагмы на снимке медэксперт сможет увидеть повышенное или пониженное состояние купола, деформацию, наличие злокачественных или доброкачественных опухолей.

Некоторые заболевания сопровождаются полной или частичной неподвижностью диафрагмы.

Грыжи

Они образовываются вследствие длительного высокого давления внутри брюшной полости, причиной может стать затяжной и сильный кашель, избыточный вес. Грыжа диафрагмы на рентгене представляет собой затемнение округлой формы, болезнь сопровождается такими признаками, как изжога, болевые ощущения в пищеводе.

Чаше всего на практике встречается грыжа пищеводного отверстия, когда часть желудка оказывается в грудной полости. Иногда заболевание сопровождается опоясывающей болью, напоминающей панкреатит. Грыжа пищеводного отверстия может негативно сказаться на работе сердца и люди начинают годами безрезультатно лечатся у кардиолога, именно поэтому всегда рекомендуется проходить комплексное обследование.

Это важно! Чтобы выявить грыжу на ранней стадии необходимо отправиться на рентген пищеводного отверстия диафрагмы при любом дискомфорте в данной области. Лучше перестраховаться, чем потом проходить длительное и малоприятное лечение.

Воспалительные процессы

Обычно абсцесс начинается в результате таких болезней ЖКТ, как язва, панкреатит, аппендицит, проблемы с почками. Основными симптомами являются повышенная температура и потливость, боль под ребрами, усиливающаяся при кашле или чихании. Больной мучается отдышками и икотой.

В некоторых случаях человек вынужден постоянно находиться в полусидячем положении, поскольку так болевые ощущения снижаются.

Релаксация

Характеризуется истончением или полным отсутствием мышечной массы диафрагмы, причиной становится отклонение в развитии или патология. Она может быть односторонней, сопровождается выпячиванием купола в сторону грудной полости или частичной, купол выбухает на определенном участке.

Релаксация диафрагмы на рентгене определяется достаточно легко, заболевание диагностируют, если контур купола располагается гораздо выше положенного уровня, сразу под ним можно увидеть желудок. При боковой проекции контур диафрагмы вместе с грудной клеткой образуют острый угол. Чаще всего релаксация поражает левую сторону.

Релаксация диафрагмы справа на рентгене встречается гораздо реже и обычно сопровождается интерпозицией толстой кишки. На рентгенограмме видна значительная разница в высоте куполов, также можно увидеть кишку, наполненную газом.

Несмотря на мнение некоторых специалистов о том, что рентгенограмма устаревший и малоинформативный метод, нельзя недооценивать важность и ценность данного обследования, при некоторых заболеваниях это единственный способ диагностировать недуг и получить полную картину о состоянии здоровья пациента.

Под релаксацией диафрагмы понимают одностороннее высокое стояние купола диафграгмы, крайне истонченного, но сохраняющего непрерывность.

Термин «релаксация» принят в настоящее время большинством для обозначения указанного страдания. Однако в литературе встречаются и другие названия как-то: эвентрация диафрагмы (название неудачное, дает повод подразумевать грыжу), недостаточность диафрагмы, идиопатическое высокое стояние, одностороннее стойкое повышение диафрагмы, мегадиафрагма (что неверно).

Исследование показывает отсутствие мышечных элементов; между серозными листками имеется только фиброзная ткань.

Из органов брюшной полости высоко кверху вдаются желудок и толстый кишечник, затем , реже тонкий кишечник. Смещенный кверху желудок претерпевает те же изменения положения, что при диафрагмальной грыже: большая кривизна обращена кверху, прилегает к диафрагме. Легкое сдавлено соответственно высоте подъема диафрагмальной перегородки, сердце при левосторонней релаксации смещено вправо.

Есть все основания считать релаксацию диафрагмы врожденной аномалией, следствием недостаточной закладки мускулатуры, которая в норме врастает в малодифференцированную мезенхимальную ткань, отделяющую полости тела. Релаксация диафрагмы может сочетаться с другими пороками. Иногда она обнаруживается в детском возрасте. Тот факт, что заболевание чаще устанавливается в возрасте 30-40 лет, объясняется постепенным растяжением и повышением уровня диафрагмальной перегородки в результате давления брюшных органов вследствие напряжения мышц брюшного пресса.

Некоторые допускают не только врожденное, но и приобретенное происхождение релаксации диафрагмы, не только агенезию, но и атрофию мышечных элементов. Травма весьма редко предшествует релаксации диафрагмы, а если такая связь во времени как будто существует, нет доказательств отсутствия релаксации до травмы. Огромный опыт говорит, что пересечение диафрагмального нерва приводит к расслаблению диафрагмальной перегородки, но не к тотальной ее дегенерации. Вместе с тем нужно учитывать исследования Кигё на обезьянах, показавшие, что сочетание пересечения диафрагмального нерва с пересечением симпатической иннервации дает идентичное заболевание.

Симптомы релаксации диафрагмы

Выраженность клинических проявлений релаксации диафрагмы различна - от полного отсутствия симптомов до значительных расстройств. Наблюдаются изменения положения брюшных органов, особенно желудка, толстой кишки, а также сдавление легкого, смещение сердца, весьма схожие с тем, что наблюдается при диафрагмальной грыже. Этим объясняется, почему клиническая симптоматология обоих заболеваний во многом совпадает. Наиболее существенное различие в том, что при релаксации не бывает ущемления.

Проявления заболевания объединяются в следующие клинические синдромы:

• пищеварительный, в виде дисфагии, в том числе парадоксальный, рвоты, болей под ложечкой, чувства тяжести, запоров;
• дыхательный, проявляющийся одышкой после физических напряжений, после еды;
• сердечный - в виде пальпитации сердца, тахикардии, ангинозных явлений.

Объективное исследование обычными клиническими методами может обнаружить такие же изменения, какие находят при диафрагмальной грыже, и такую же изменчивость результатов исследования в связи с различным положением тела или степенью наполнения желудка.

Единственным методом, позволяющим отличить релаксацию диафрагмы от грыжи, является рентгенологическое исследование. Оно дает возможность установить, расположены ли смещенные органы под или над диафрагмальной перегородкой. Пограничная грудобрюшная линия может быть образована как диафрагмальной перегородкой, так и большой кривизной желудка, обращенной краниально. Диагноз релаксации диафрагмы несомненен, если контуры диафрагмальной перегородки и контуры желудка четко отделимы. Если верхние контуры желудка и толстой кишки расположены на разных уровнях и между ними не прослеживается полоса диафрагмы, диагноз грыжи более вероятен, особенно когда при положений тела головой вниз высота расположения органов меняется различно. При релаксации отношения более постоянны. Если виден один контур, то, уменьшая количество воздуха в желудке, можно либо отделить его стенку от диафрагмы, либо установить, что изломанная пограничная линия образована желудком. Повторные рентгенологические исследования показывают относительное постоянство картины при релаксации и большую изменчивость при грыже.

С целью дифдиагностики рекомендуют пользоваться гаевмоперитонеумом. Введенный в брюшную полость воздух при целости диафрагмы отделит ее от тени желудка и кишки. При отверстии в диафрагме воздух проникает в плевральную полость. Однако при сращениях в грыжевых воротах воздух останется в брюшной полости.

Лечение релаксации диафрагмы

Релаксация диафрагмы может быть устранена только оперативным путем. Показания к при релаксации диафграмы решаются индивидуально, с учетом величины подъема органов живота и выраженности клинических симптомов. Задачей операции есть реконструкция диафрагмы, в результате чего брюшные и грудные органы должны принять нормальное положение.

Можно иссечь участок диафрагмы и сшить края разреза сюртучным швом. Если низведение диафрагмы окажется недостаточным, рекомендуют накладывать второй и третий ряд швов. Для укрепления очень тонкой диафрагмальной перегородки использовали, после иссечения части ее, поясничную мышцу, межреберные мышцы, кожу, широкую фасцию бедра. Близок к указанному метод удвоения диафрагмы. Эти операции лучше выполнять с использованием торакального доступа.

Диафрагмальная перегродка может быть уменьшена путем образования складки. Лоскут дупликатуры диафрагмы фиксируют швами либо к задней стенке груди и живота, либо к передней брюшной стенке.

Для уплощения диафрагмы предложено также накладывать гофрирующие швы (сзади наперед или спереди назад) с использованием как торакального, так и абдоминального доступа.

Указанные выше методы операции применяются все реже, а на первый план выходит использование аллопластических материалов для укрепления диафрагмы. Были использованы нейлон, капрон, поливинилалкоголь. Рекомендуют помещать аллопластический материал между листками рассеченной диафрагмальной перегородки. Для этих операций целесообразен торакальный доступ. Способ, детально разработанный Петровским, состоит в том, что по рассечении диафрагмы пластинку поли-винилалкоголя размером 30 X 25 X 0,7 см укладывают на наружную половину диафрагмы и подшивают шелком к предпозвоночной фасции и мышцам грудной стенки, затем к остаткам диафрагмы у перикарда и к передней стенке грудной клетки по проекции медиальных границ левого купола диафрагмы. Медиальный листок диафрагмы укладывают на трансплантат.

Диафрагма - тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Так как, в брюшной полости давление выше чем в грудной, поэтому купол диафрагмы направлен вверх (поэтому же при дефектах диафрагмы обычно органы брюшной полости смещаются в грудную клетку, а не наоборот).

Диафрагма имеет сухожильный центр и мышечную часть по краям. В мышечной части выделяют отделы прилежащие к грудине, рёбрам, поясничным мышцам. Диафрагма имеет естественные отверстия для пищевода, аорты, нижней полой вены. Между отделами мышечной части диафрагмы выделяют «слабые места» - пояснично-рёберный треугольник (Бохдалека) и реберно-грудинный треугольник (щель Ларрея). Через естественные отверстия и слабые места диафрагмы могут выходить грыжи, которые называю диафрагмальные грыжи.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части - перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Диафрагма - основная инспираторная мышца, в эмбриогенезе развивается из поперечной перегородки и плевроперитонеальных мембран. Моторная иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальным нервом (С3-С5), а афферентная - диафрагмальным и нижними межреберными нервами. Когда диафрагма сокращается, внутригрудное давление снижается, а внутрибрюшное возрастает. При этом диафрагма оказывает как бы присасывающее действие на легкие (снижается внутригрудное давление) и расправляет грудную клетку (повышается внутрибрюшное давление), что приводит к увеличению объема легких.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статическая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Рассмотрим основные патологические процессы возникающие непосредственно в диафрагме и патологические процессы, связанные с ее участием.

ОСТРЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ДИАФРАГМАТИТ

Острый первичный диафрагматит или синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) наблюдается исключительно редко и характеризуется образованием в диафрагме инфильтратов. Этиология диафрагматита не ясна. При этом заболевании всегда диагностируют сопутствующее воспаление легкого, диафрагмальный плеврит. Считают, что воспаление прилежащих органов – вторичный процесс.

Первичный миозит диафрагмы является еще одной формой диафрагматита, который может возникать при инфекции, вызванной вирусом Коксаки. такой диафрагматит описан под разными названиями: борнгольмская болезнь, плевродения, эпидемическая миалгия.

Клиническая картина обеих форм диафрагматита одинакова. Отмечается боль в подлопаточной области и плече. Особенно выражена боль по ходу реберной дуги. Которая становится нестерпимой во время кашля, зевания и глубокого дыхания, также болезненна верхняя часть живота, может выслушиваться шум терния плевры. Отмечается высокое стояние диафрагмы и неподвижность ее купола. Плевральный выпот отсутствует. В случаях вирусной природы диафрагматита в патологический процесс вовлекаются скелетные мышцы.

Диафрагматит дифференцируют с сухим диафрагмальным плевритом, язвой желудка, панкреатитом. Диагностические ошибки встречаются часто при сухом плеврите.

Не менее редки, чем острый первичный диафрагматит, туберкулезные, сифилитические, эозинофильные и грибковые гранулемы , вызывающие местную деформацию диафрагмы, ее утолщение на этом участке и нерезкость очертаний. Казуистикой является развитие пневмоцеле диафрагмы при наложении искусственного пневмоперитонеума. В области протрузии газа в фибромышечные элементы дифврагмы вырисовывается просветление в виде пузыря.

ОПУХОЛИ ДИАФРАГМЫ

Доброкачественные опухоли диафрагмы происходят из мышечной, фиброзной, жировой или нервной ткани. Описаны также аденомы из эмбрионально эктопированной ткани печени и надпочечника. Протекает чаще бессимптомно, а при лучевом исследовании должны быть отличены от опухолей над- и поддиафрагмальной локализации. распознавание кист дермоидной или иной природы (посттравматические, мезотелиальные) базируется на данных сонографии или компьютерной томографии.

Первичные злокачественные опухоли , как правило, представляют собой разнообразные варианты сарком. Их рост сопровождается болью в связи с поражением плевры и брюшины. Опухоль выявляется при лучевом исследовании, но должна быть отличена от новообразования, прорастающего в диафрагму из соседнего органа. При появлении выпота в плевральной полости ее бывает непросто разграничить с раком легкого или мезотелиомой плевры.

Что касается метастазов злокачественной опухоли в диафрагму, то они образуют бляшки или полушаровидные образования, которые нелегко различить с метастазами в прилежащую плевру или брюшину.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Через врожденные или травматические дефекты в диафрагме в полость плевры может выпячиваться брюшина с сальником, реже с петлей кишки. При травматических грыжах органы брюшной стенки пролабируют без брюшины (ложная грыжа). Очень редко в брюшную полость выпячивается легкое. Это возникает в тех случаях, когда органы брюшной полости срастаются с легким и затем вытягивают его через грыжевое отверстие. Наиболее часто грыжи образуются в пищеводном отверстии диафрагмы. По данным Эванса, диафрагмальные грыжи встречаются у 3,4% людей, прошедших рентгенологическое обследование.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали больного К., 36 лет, который поступил в клинику с диагнозом кисты легкого, которая была обнаружена при профилактическом осмотре. Жалоб не предъявлял. Анализы крови в норме. При рентгенологическом исследовании установлено, что киста локализована в передне-медиальном плевродиафрагмальном синусе. Предварительный диагноз: киста или опухоль легкого. Больному предложена операция, на которую он дал согласие. После торакотомии и выделения нижней доли от диафрагмы обнаружена диафрагмальная грыжа. Грыжевой мешок выделен и вскрыт. В нем оказался сальник. Он был вправлен, а на грыжевые ворота наложен кисетный шелковый шов. После операции общее состояние больного было удовлетворительным, наступило выздоровление.

Большие грыжи могут сопровождаться симптомами нарушения дыхания и сердечной деятельности. Дисфункция желудка и кишечника чаще возникает при левосторонних грыжах. Появляется тупая боль в надчревной области, усиливающаяся после физической нагрузки. Боль может иррадиировать в подлопаточную область. Кроме того, при перегибе желудка может нарушаться аппетит, появляются тошнота, дисфагия или отрыжка икотой. Если же в грыжевой мешок входит толстая кишка, то это приводит к запору, возникновению одышки и сердцебиения.

Наиболее опасное осложнение диафрагмальных грыж – их ущемление. Развивается клиническая картина острого живота, которая зависит от ущемленного органа. При ущемлении желудка или кишок возникает непроходимость. Решающим является рентгенодиагностика.

Диафрагмальную грыжу следует отличать от релаксации диафрагмы. Для грыжи характерно выпячивание над куполом диафрагмы. Очертания грыжи могут изменяться при перемене положения тела.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы - термин предложил Вайтинг (Wieting); в настоящее время он принят большинством авторов для обозначения одностороннего стойкого высокого стояния крайне истончённой, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при наличии прикреплений её на обычном месте.

Релаксация диафрагмы встречается реже чем диафрагмальные грыжи. Как правило, наблюдаются релаксация левого купола диафрагмы и исключительно редко – правого. В отличие от грыжи при релаксации выпячивается весь купол диафрагмы. Мышечные элементы в диафрагме сохраняются, но они резко атрофированы. Релаксация может быть врожденной и приобретенной (в случае повреждения диафрагмального и симпатического нерва).

Купол диафрагмы поднимается и иногда достигает уровня III ребра спереди, сдавливает легкое, может смещать сердце. Появляются одышка, сердцебиение, аритмия, стенокардия, дисфагия, боль в надчревной области, желудочные кровотечения. Кроме физических данных, в диагностике релаксации важное значение имеет рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Купол диафрагмы при релаксации диафрагмы закруглен, а при пневмоперитонеуме воздух равномерно распределяется между диафрагмой и желудком или печенью. Диагноз также ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш¬ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. В связи с отсутствием грыже¬вых ворот ущемление невозможно. Ошибки в дифференциальной диагностике этих двух состояний весьма редки и свидетельствуют о невнимании врача. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дупликатуры ис¬тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети¬ческих нерассасывающихся материалов.

ДИСТОПИИ, ДИЧСКИНЕЗИИ И ДИСТОНИИ ДИАФРАГМЫ

Дистопии диафрагмы выражаются в высоком или низком положении всей диафрагмы, одной половины диафрагмы или какой-либо ее части. Врожденное двустороннее высокое стояние диафрагмы наблюдается крайне редко. В физиологических условиях подъем диафрагмы развивается пи беременности, высокое положение диафрагмы бывает при ряде патологических состояний – асците, выраженном метеоризме, кишечной непроходимости, разлитом перитоните, гепатоспленомегалии. Рентгенологически при этом отмечается увеличение площади примыкания к диафрагме сердца, заострение реберно-диафрагмальных углов.

Столь же многочисленны причины высокого положения одной из половин диафрагмы. Оно может быть вызвано уменьшением объема легкого на той же стороне в результате ателектаза, коллапса, цирроза, тромбоэмболии, гипоплазии. К нему может привести диафрагматит, поддиафрагмальный абсцесс, крупная киста или опухоль в поддиафрагмальной области, сильно растянутый желудок и раздутая селезеночная кривизна. И, конечно, подъем одной половины диафрагмы ярко выражен при поражении диафрагмального нерва. Некоторые из перечисленных состояний необходимо рассмотреть подробнее.

Ограниченный перитонит в верхнем отделе брюшной полсти сопровождается развитием вторичного острого диафрагматита. Его признаки: деформация и высокое положение соответствующей половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, неровность и нерезкость очертаний, утоление и размытость контуров промежуточной ножки диафрагмы, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, очаги ателектаза и инфильтрации в основании легкого. Эти симптомы указывают на возможное формирование абсцесса в поддиафрагмальном пространстве и верхнем отделе печени. образование абсцесса распознается с помощью снографии, КТ или МРТ, а если он содержит газ, то и рентгенограмм.

Поражение диафрагмального нерва независимо от его природы (родовая травма, ранение, полиомиелит, интоксикация, сдавление аневризмой, прорастание опухолью, хирургическое вмешательство) ведет к потере активных движений соответствующей половины диафрагмы и ее подъему. Первоначально наблюдается ослабление дыхательных движений, затем присоединяется их пародоксальность, которая демонстративно выявляется при пробе Хитценбергера или Мюллера. При вдохе регестрируется подъем пораженной части купола и смещение средостения в здоровую сторну. Подчеркнем, что у здоровых людей небольшие парадоксальые движения обнаруживаются очень редко и лишь в передних отделах диафрагмы.

К дискинезиям и дистониям диафрагмы относят различные нарушения ее тонуса и дыхательных движений. Большинство из них связано с нейромышечными заболеваниями, острыми воспалительными и травматическими поражениями плевры, брюшины, позвоночника и ребер, интоксикациями. Психогенный эффект, например, внезапно наступившее чувство страха, может вызвать кратковременный спазм диафрагмы. При истерии, бронхиальной астме, тетании и отравлении стрихнином наблюдаются тонические судороги диафрагмы: последняя расположена низко, уплощена и неподвижна при дыхании.

Четко обнаруживается при рентгеноскопии клоническая судорога диафрагмы (икота, всхлипывание), возникающая при ряде патологических состояний (психические расстройства, последствия энцефалита и инсульта, уремия, алкогольное опьянение и др.). На кране наблюдается в момент всхлипывания быстрое опускание диафрагмы в момент выдоха с дальнейшим возвращением ее в исходное положение.

Многими авторами описаны проявления тика (хореи диафрагмы) и трепетания диафрагмы. Тиком называют короткие клонические сокращения различной частоты, а трепетанием – крайне частые (до 200-300 в минуту) пароксизмы сокращений, отмечающиеся при психопатиях и энцефалите. К числу своеобразных нарушений принадлежит атетоз – мелкие неправильные сокращения мышечных пучков диафрагмы, как на вдохе, так и выдохе, наблюдающиеся при эмфиземе, психических заболеваниях и энцефалите.

Низкое расположение диафрагмы и ограничение ее подвижности характерно для обструктивных поражений легких с тяжелой диффузной эмфиземой. Небольшое снижение уровня стояния диафрагмы отмечается пи двустороннем пневмотораксе. Односторонний пневмоторакс (особенно клапанный) и плевральный выпот (до образования сращений) вызывают снижение купола на своей стороне.

СИНДРОМ ХИЛАИДИТИ

Синдром Хилаидити характеризуется перемещением части толстой кишки плевру. Такое состояние наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин, и только в редких случаях у детей.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали этот синдром у одного ребенка. Сердце было смещено влево, в анамнезе частые бронхиты. Учитывая субфебрилитет, нарушение аппетита, исхудание, слабость, потливость, поставлен диагноз диссеминированного туберкулеза легких, и в течение месяца больному проводилась противотуберкулезная терапия. На рентгенограмме в правом легком – очаговые тени и полости, слева понижение прозрачности легкого. Положительной динамики в результате лечения не достигнуто. Учитывая диспепсический синдром, произведено контрастное исследование желудка и толстой кишки. В правом гемитораксе обнаружены петли толстой кишки. На основании полученных результатов установлен правильный диагноз.

Течение синдрома Хилаидити может быть без клинических проявлений и обычно обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании пищеварительного тракта. Но чаще возникает запор, боль в правом подреберье, иррадиирущая в плечо и под лопатку. Иногда наблюдаются нарушения сердечного ритма и одышка. Боль также может напоминать печеночную колику. Боли, локализованные в правом подреберье, иногда ошибочно расцениваются в качестве заболевания желчного пузыря. Подозрение, что дело касается синдрома Хилаидити, возникает при обнаружении тимпанического перкуторного звука в местах перкуторной тупости печени. Кроме того, возможно смещение и расширение желудка.

Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического исследования желудка и кишечника: решающим является рентгенологически установленная интерпозиция кишечника между печенью и правым куполом диафрагмы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Нарушение целостности диафрагмы возникает вследствие ранения огнестрельным или холодным оружием, концом сломанного ребра пи травме грудной клетки, внезапного резкого повышения внутрибрюшного давления. На возможность повреждения диафрагмы указывает локализация раны (раневого отверстия) ниже уровня 6-го ребра. Закрытые повреждения наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты, а в отдельных случаях при подъеме тяжести, в ходе родового акта, при сильной рвоте и кашле (так называемые спонтанные разрывы).

Независимо от происхождения разрывы диафрагмы могут быть неосложненными и осложненными. К последним относятся повреждения с трансдиафрагмальным пролапсом (выпадением) брюшных органов в грудную полость. Многие авторы именуют пролапс «ложной диафрагмальной грыжей» в отличие от истинных диафрагмальных грыж, при которых выпавшие органы окружены грыжевой оболочкой, включающей брюшину и плевру.

В зависимости от локализации и размеров разрыва, наличия или отсутствия пневмоторакса, гемоторакса, повреждения легкого и скелета грудной клетки клиническая картина многолика – от шока с диспноэ и циркуляторным коллапсом до сравнительно скромного нарушения дыхания, небольших болей, чувства тяжести в подложечной области.

При небольших разрывах лучевая симптоматика небогата. С помощью сонографии обнаруживают кровоизлияние в плевральную полость и ослабление движений диафрагмы. рентгенологически отмечают высокое положение пораженной части диафрагмы, ограничение ее подвижности; может выявляться гемоторакс (в некоторых случаях – свернутый), гемопневмоторакс, кровоизлияние в легкое. В редких случаях газ в малом количестве проникает в брюшную полость. В дальнейшем могут образоваться плевральные шварты и сращения, затрудняющие распознавание пролапса. Обнаружение на компьютерных томограммах повреждения верхнего отдела печени и одновременно гемоторакса также указывает на разрыв диафрагмы.

Лучевая картина разительно меняется при пролапсе брюшных органов в грудную полость, то есть при образовании диафрагмальной грыжи травматического происхождения.