Репаративные изменения эпителия. Репаративные изменения эндометрия

Плоский эпителий в мазке на флору и цитологию определяется у всех женщин. У тех, кто находится в репродуктивном возрасте и не кормит грудью, его больше, чем у лактирующих, при отсутствии или истощении яичников, менопаузе (климаксе) - в общем, чем у не имеющих менструального цикла.

Для справки: эстрогены продолжают вырабатываться у женщин в климактерическом периоде и при удаленных яичниках, так как они продуцируются еще и надпочечниками.

Эпителий имеет защитную функцию. Благодаря ему микрофлора влагалища остается палочковой, среда кислой, неприемлимой для размножения болезнетворных микроорганизмов. Несколько уменьшаться эпителиальный слой может при приеме гормональных контрацептивов и глюкокортикостероидов.

При каких видах мазка диагностируют наличие плоского эпителия? Увидеть эти слова можно в результатах мазка на флору (так называемого общего мазка) и цитограммы. При этом в первом будет указано только количество эпителия. А вот в заключении цитологического исследования (Пап-теста) информации содержится побольше, в описании встретятся качественные характеристики.

Виды клеток эпителия и зависимость от эстрогенов

Плоский или многослойный эпителий - это клетки, которые выстилают влагалищную часть шейки матки. В цервикальном канале другой вид эпителия — цилиндрический. Плоский состоит из четырех видов клеток - поверхностные, промежуточные и базально-парабазального слоя.

То, какие именно клетки врач возьмет на анализ, зависит от концентрации главного женского гормона - эстрогена. Плоский эпителий пластами, фрагментами, скоплениями в мазке - это все варианты нормы, если без анаплазии.

Поверхностные, самые крупные, но с маленьким ядром клетки характерны для 9-14 дня менструального цикла. Если в результате анализа написано, что эпителия большое количество, и вы сдавали его как раз в середине цикла, то вот она причина.

Промежуточные клетки встречаются в любой фазе цикла. Их отличие - чуть меньшие размеры, неправильная форма, больший размер ядра.

Пока эстроген на самой низкой точке, в период менструации, в мазке оказываются парабазальные клетки. Вообще, во время месячных женщина «теряет» треть эпителия. Также этот вид клеток плоского эпителия характерен для периода аменореи (гормональных нарушений)

Базальные клетки с очень крупным ядром характерны для атрофического типа мазка (АТМ). Диагностируются у женщин в менопаузе при минимум 5 лет не работающих яичниках. Также подобная ситуация наблюдается у женщин с длительной послеродовой аменореей, если активное грудное вскармливание продолжается более года.

Медицинские термины, которые пугают

Дистрофия или дистрофический эпителий - бывает при истинной эрозии шейки матки или псевоэрозии, которую еще называют эктопией. Одним словом, когда на шейке матки имеется ранка. Когда она заживет, дистрофия клеток перестанет определяться.

В цитограмме часто присутствует медицинский термин «метаплазированный». Многие думают, что это говорит о злокачественном процессе. Но нет - метаплазированный эпителий - это хороший результат мазка. Говорит о том, что клетки взяты точно из нужной зоны - стыка двух видов эпителия - из эндоцервикса (цилиндрический) и экзоцервикса (плоский). Это , где чаще всего обнаруживается атипия, предраковые или раковые изменения.

Ацетобелый эпителий (АБЭ) - это не показатель, который может быть отображен в результате мазков. виден при расширенной кольпоскопии после воздействия на ШМ уксусной кислотой. Если на ней есть патологические участки - эпителий начнет бледнеть. Далее, врач делает выводы на основании того, насколько быстро произошло побеление, насколько оно яркое, как долго продержалось, имело ли границы, был ли признак гребня и т. д. Если реакция не была выраженной - вероятнее всего, у женщин хронический цервицит (воспаление), ВПЧ или (легкая дисплазия). При грубом АБЭ ставят - тяжелую дисплазию.

На вид шейка даже при тяжелой дисплазии может быть вполне здоровой. И только уксусная проба показывает то, что не видно глазу.

Не каждый врач-гинеколог хороший кольпоскопист. Опытный специалист следит за шейкой матки при расширенной кольпоскопии после обработки уксусом и йодом, буквально не отрывая глаз, и ставит очень точные диагнозы. Кстати, в некоторых странах именно уксусная проба, а не PAP-тест является скрининговым методом диагностики предрака. Если выявляется грубый уксуснобелый эпителий - женщину берут под контроль и лечат.

Гиперплазированный эпителий - обычно является синонимом полипа цервикального канала. Нуждается в удалении и гистологическом исследовании.

Клетки с признаками кератоза, ороговением - чаще всего эти слова можно увидеть в заключениях женщин с подозрением на лейкоплакию. Но те же признаки (особенности клеток эпителия) бывают при предраке и раке.

Выраженные реактивные изменения - воспалительный процесс на ШМ.

Признаки легкой дисплазии - lsil. Если же имеются выраженные, глубокие изменения, речь обычно идет о HSIL — тяжелой неоплазии, при которой обязательно хирургическое вмешательство - конизация шейки матки.

Койлоцитоз - , наиболее характерная для ПВИ (вируса папилломы человека, ВПЧ). Вирусное поражение.

Репаративные изменения эпителия - доброкачественные изменения клеток, вариант реактивных изменений (см. выше).

Дегенеративные изменения - это не рак, бывают при хроническом или остром воспалительном процессе. В ту же категорию, к реактивным изменениям относятся понятия: воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз.

Атипия, атипические изменения - дисплазия (предрак) или злокачественное новообразование.

Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения – . Это клетки неясного значения. Врач-цитолог видит, что они выглядят необычно, изменены, но не может точно определить, что послужило тому причиной – воспаление, инфекция или раздражение. Бояться этой формулировки не стоит. Она не вызывает онкологическую настороженность у врача. Однако является поводом для взятия мазков с шейки матки на ВПЧ высокого онкогенного риска (обязательно 16 и 18 тип). И если они выявятся – нужно пройти .

Пролиферация плоского эпителия - то есть разрастание или по-медицински — митоз. В норме этот процесс протекает медленно. Его смысл заключается в обновлении верхнего слоя слизистой ШМ. При беременности процесс более активен, но в норме умеренный.

Если по результатам соскоба пролиферация выраженная, то это случилось по одной из следующих причин:

• цервицит (воспалительный процесс на шейке);
• травма тканей, полученная при диагностическом выскабливании, аборте, тяжелых родах, конизации;
• разрастание опухоли - доброкачественной или злокачественной (полип цервикального канала, дисплазия легкой или тяжелой степени, рак, папиллома).

То есть пролиферация может быть гиперпластической, воспалительной или посттравматической.

Дискариоз – . Причиной являются гинекологические заболевания (кольпит, цервицит, вагинит) или дисплазия.

Когда требуется лечение

1. При легкой дисплазии (CIN I, lsil) достаточно наблюдения гинеколога, сдачи цитологических мазков и кольпоскопии. При тяжелой дисплазии (HSIL, CIN II, CIN III) проводится конизация - удаление хирургическим путем пораженных тканей. В некоторых случаях врачи принимают решение ампутировать шейку.
2. При реактивных изменениях. Часто женщине ставят диагнозом первую степень неоплазии (дисплазии) под вопросом. Под вопросом потому, что клетки могут вновь стать «нормальными» после проведенного антибактериального лечения.
3. Если обнаружено ороговение эпителия - лейкоплакия . Подробно об этом мы писали . «Прижигание» участка тканей проводится, если факт наличия лейкоплакии доказан биопсией.
4. Если по результатам общего мазка на флору замечен не только плоский эпителий в большом количестве, но и много слизи, лейкоцитов , да и сама женщина жалуется на необычные выделения, зуд, неприятный запах и прочее.

Количество лейкоцитов в п. зр. к клеткам плоского эпителия

Число лейкоцитов во многом зависит от индивидуальных особенностей организма и дня менструального цикла (в период овуляции их больше), наличия или отсутствия половой жизни, возможно имеющегося хронического цервицита - воспаления шейки матки.

По этой причине врачи не выделяют конкретную норму для лейкоцитов. Смотрят только их соотношение к клеткам вагинального эпителия. Соотношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия должно быть до 1:1. Если количество лейкоцитов к клеткам плоского эпителия увеличивается до соотношения 2:1, 3:1, 4:1 и более - это говорит об инфекции, чаще о кандидозе (молочнице) или трихомонозе. 1:1 - пограничное соотношение. Это совсем не обязательно начинающееся заболевание. Возможно, на результат повлиял какой-то химический или механический фактор. Тот же половой акт, если он случился за несколько часов до сдачи мазка. То есть 15-20 лейкоцитов при 15-20 клетках эпителия в поле зрения может быть вариантом нормы. Особенно часто такое наблюдается у беременных.

Предлагаем вашему вниманию табличку из методических рекомендаций для лечащих врачей. Их нее видно, что количество лейкоцитов больше числа клеток эпителия при неспецифическом вагините, кандидозе, трихомониазе. А вот при бактериальном вагинозе, наоборот, меньше.

Также цитологи обращают внимание на строение эпителиальных клеток, их изменение, соотношение в них ядра к цитоплазме. При болезни ядро клеток крупное. Это объясняется тем, что в соскоб попадают клетки из нижний слоев эпителия. А причиной тому является активное слущивание поверхностного эпителия из-за воспалительной реакции.

Генитальный герпес чаще всего поражает женщин. Протекая в бессимптомной форме, без лечения, он приводит к рецидивирующему герпесу. Вовремя начатое лечение не только облегчает состояние больного, но и может исключить рецидив герпеса [...]

Туберкулез половых органов - это венерическое инфекционное заболевание. Локализуется, как правило, на половой губе или на входе во влагалище и имеет вид язвочки с зазубренными краями[...]

Саркомы составляют около 2% всех злокачественных опухолей вульвы и развиваются у пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 38 лет). Заболевание имеет тенденцию к быстрому локальному распространению и плохой прогноз[...]

Редкое состояние, которое сопровождается ростом миомы в тазовых венах (опухоли-«спагетти»). Внематочное распространение обычно происходит в вены широкой связки матки, в 30% случаев [...]

В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологичсеких изменений шейки. Наиболее распространенной является терминология, разработанная в г. Бетесда (США) (The Bethesda System (TBS) (1988 г., 1991 г.)

Цитологические термины обычно основаны на гистологических классификациях. Однако на протяжении долгих лет во многих странах для формулировки результатов цитологического исследования использовалась, а в некоторых странах используется и по настоящее время классификация по Папаниколау.

В ней выделяют 5 классов:

1. норма
2. доброкачественная атипия
3. дисплазия
4. cr in situ, подозрение на рак

Затем все большее распространение получили классификации, основанные на гистологических (ВОЗ и другие).

В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки. Наиболее распространенной из них является классификация, разработанная в г.Бетесда (США), в которую вносилось несколько изменений. Сходной с ней является терминология, разработанная странами Европейского Содружества. Основные разделы включают поражения плоского и железистого эпителия. Оценивается качество мазка, изменения разделяются на доброкачественные, неясного генеза, предопухолевые и опухоли. В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передаваемые половым путем.

Несколько противоречивы сведения о возможностях дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией. В связи с этими сложностями в классификации Bethesda введен термин ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Термин введен для обозначения клеточных изменений, трактовка которых затруднительна.

Для врача – клинициста этот термин мало информативен, однако нацеливает на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и\или динамическом наблюдении. Так как данные классификации используются в практике врача – цитолога, выше приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России.

Способность клетки или ткани восстанавливать утраченные части назы­вается регенерацией. В зависимости от уровня ее реализации регенерация подразделяется на внутриклеточную регенерацию и регенерацию на клеточном уровне. Внутриклеточная регенерация - восстановление ста­рых, разрушившихся органелл клетки, например, митохондрий, а также поврежденных частей клетки.

В зависимости от назначения регенераторного процесса регенерация подразделяется на физиологическую и репаративную (посттравматическую) регенерацию. Физиологическая регенерация - это восстановление старых, подлежащих замене компонентов клетки или целых клеток. Репаративная регенерация - восстановление клеток после повреждения. После поврежде­ния наряду с регенераторным процессом, как правило, происходят и компен­саторные, адаптивные изменения в клетке, направленные на уменьшение по­следствий возможного повторного повреждения. Если в результате количе­ство органелл увеличивается, то это явление называется гиперплазией орга­нелл. Если количество органелл остается тем же, но увеличиваются их раз­меры, то это явление называется гипертрофией органелл. Может наблюдать­ся сочетание гипертрофии и гиперплазии органелл. В результате указанных изменений клетка увеличивается в размерах (гипертрофия клетки) и стано­вится менее чувствительной к действию вредных факторов.

Клеточная регенерация - это регенерация ткани за счет увеличения чис­ла клеток путем митоза. Подробнее о регенерации - в общей гистологии.

РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК.

ПОНЯТИЕ О ГИПЕРПЛАЗИИ И ГИПЕРТРОФИИ КЛЕТОК.

СМЕРТЬ КЛЕТОК. НЕКРОЗ

Реактивные изменения клеток - изменения структуры и функции кле­ток под воздействием внешних факторов. Если внешний фактор не вызы-иает гибели клеток, то в клетках происходят компенсаторные изменения, на­правленные на уменьшение последствий вредного воздействия внешнего фактора. Эти изменения могут быть следующими:

1. Внешний фактор активирует деление клеток. При этом клеток ста­новится больше, и в результате распределения фактора на большее коли­чество клеток они легче переносят его воздействие.

2. Внешний фактор воздействует на клетку, которая не может делиться. При этом в клетке активируется синтез белка, органелл, происходит их ги­перплазия и гипертрофия. В результате клетка увеличивается в размерах и становится менее чувствительной к действию фактора. В первом случае мы имеем дело с гиперплазией клеток, во втором - с их гипертрофией.

3. Внешний фактор может привести к образованию полиплоидных и двуядерных клеток. Такие клетки больше по размерам, функционально бо­лее активны и менее чувствительны к повреждающему фактору.

4. Внешний фактор может вызвать усиление метаболизма и функцио­нальной активности клеток. Это один из вариантов реакции клеток на внешний раздражитель. Может происходить увеличение клеточной повер­хности и усложнение ее формы, что в определенной степени ведет к сни­жению интенсивности внешнего воздействия на единицу площади клетки. Как проявление реакции на внешние стимулы может активироваться фа­гоцитоз клеток, особенно тех, у которых он является основной функцией. Может возрастать двигательная активность клеток. Мышечные клетки на стимуляцию ответят сокращением, нервные - нервным импульсом, секре­торные - усилением выработки и выделения секрета и т.д.

5. Любые достаточно сильные внешние воздействия вызывают в клет­ках стрессорные реакции, протекающие стереотипно. При этом происходит активация определенных генов, обеспечивающих синтез специальных за­щитных белков при одновременной блокаде других синтетических процес­сов. Эти защитные белки названы белками теплового шока (БТШ), по­скольку первоначально были обнаружены в клетках при воздействии на них высокой температуры. БТШ носят универсальный характер, обладают собственной повышенной устойчивостью и одновременно предотвращают повреждение (агрегацию, коагуляцию) других клеточных белков, способ­ствуют расщеплению возникших патологических белковых конгломератов.

6. При воздействии на клетку запредельных факторов она подвергает­ся разрушению - некрозу. Обычно некроз захватывает целые группы кле­ток. Морфологические изменения при этом касаются и ядра, и цитоплаз­мы. В ядре могут происходить такие изменения. Под действием активиро­ванного лизосомалыгаго фермента ДНКазы ядерная ДНК расщепляется на фрагменты различной длины, что ведет к изменению расположения хроматина: он скапливается в виде крупных глыбок под кариолеммой. В дальнейшем с ядром могут происходить следующие изменения: - КАРИОПИКНОЗ - сморщивание ядра, уменьшение его в размерах до полного исчезновения;

КАРИОЛИЗИС - растворение ядра с постепенным исчезновением в нем всех структур. Ядро приобретает вид бесструктурного пузырька;

КАРИОРЕКСИС - разрыв ядра на отдельные фрагменты, которые затем разрушаются.

Лишенная в результате одного из этих трех процессов ядра клетка становится нежизнеспособной и постепенно гибнет.

В цитоплазме происходит дегенерация органелл. Цистерны ЭПС рас­ширяются, гранулярная ЭПС полностью лишается рибосом. Матрикс ми­тохондрий просветляется, расширяется межмембранное пространство, в дальнейшем разрушаются кристы; в конечном итоге мембраны митохонд­рий разрываются и митохондрии разрушаются. Повреждаются мембраны лизосом, ферменты которых выходят в цитозоль и участвуют в разруше­нии структур.цитоплазмы. Повреждение клеточных мембран связано с на­коплением в гиалоплазме клетки кальция, который активирует связанные с мембранами ферменты фосфолипазы. В цитоплазме идет образование вакуолей - вакуольная дистрофия, накопление нетипичных белковых или жировых включений - белковая, жировая дистрофия. Активация лизосом приводит к аутолизу клетки и фагоцитозу ее макрофагами.

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

• при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
• желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
• нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
• беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
• при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.