Рентген кишечника с барием: показания и особенности проведения процедуры. Рак прямой кишки Этиология возникновения рака толстой кишки

Рентген толстой кишки отличается от колоноскопии (исследование желудочно-кишечного тракта зондом, введенным через задний проход).

Рентгеноскопия кишечника получила специальное название – ирригоскопия. Исследование не вызывает сильных болевых ощущений, но создает дискомфорт в связи с накоплением контрастного вещества в толстой кишке.

Как делают рентген кишечника

Делают после подготовки пациента. Ему необходимо несколько дней очищать толстую кишку от шлаков и каловых масс. Для этих целей врачи назначают активированный уголь (по 2 таблетки 4 раза в день) или фармацевтический препарат «Фортранс» (1-2 пакетика в день в зависимости от массы тела).

Проводится рентгенография прямой и толстой кишки натощак.

Как готовится контраст для ирригоскопии

Контрастное вещество для ирригоскопии готовится следующим образом:

1. 400 грамм бария добавляют в 2 литра воды и подогревают до 33-35 градусов.
2. После этого раствор добавляют в специальную банку – аппарат Боброва. Он состоит из емкости с плотной крышкой. Верхняя часть прибора имеет 2 трубки – для нагнетания воздуха и для введения в прямую кишку.

Принцип работы аппарата Боброва для ирригоскопии заключается в нагнетании воздуха с помощью груши внутрь банки, что создает повышенное давление. Во время ирригоскопии рентгенолаборант накачивает грушу, что способствует продвижению контраста по толстой кишке.

Как проводится рентген прямой кишки

Рентген прямой и толстой кишки проводится по следующей схеме:

1. Перед процедурой делают обзорный снимок брюшной полости, чтобы исключить перфорацию (разрыв стенки кишки).
2. Затем пациент ложится на бок и подгибает ноги к животу (так рентгенолаборанту удобнее устанавливать аппарат Боброва в прямую кишку).
3. Под контролем просвечивания подается контраст в кишечник.
4. При выполнении исследования пациента поворачивают (правый бок, левый бок, спина), чтобы контрастное вещество равномерно распределялось.
5. По мере заполнения желудочно-кишечного тракта рентгенолог делает прицельные снимки.
6. Когда толстая кишка полностью заполнится, выполняется обзорная рентгенография брюшной полости – тугое контрастирование.
7. После похода пациента в туалет делают еще один снимок. Он позволяет оценить рельеф слизистой оболочки и функциональную активность органа.
8. На финальной стадии можно применить технику двойного контрастирования, когда кишечник заполняется воздухом. Исследование позволяет рассмотреть детали стенки желудочно-кишечного тракта и обнаружить опухоли на ранних стадиях, дивертикулы и полипы.

Если пациенту сложно удерживать клизму аппарата Боброва для ирригоскопии, следует обложить задний проход ватой, а больного уложить на живот.

Что показывает рентгенография кишечника с барием

Рентгенография показывает:

• моторную функцию кишечника (силу и глубину спастических сокращений);
• рельеф кишки;
• опухоли, язвы, дефекты наполнения, полипы и рак;
• характер контуров, смещаемость органа, эластичность стенки;
• наличие свищей.

Как оценить моторную функцию при ирригоскопии

Ирригоскопия в отличие от колоноскопии позволяет оценить моторную функцию кишечника:

• тонус;
• подвижность отделов;
• расположение гаустр;
• наличие спастических сокращений;
• скорость выведения контраста.

Для оценки моторной функции желудочно-кишечного тракта выполняют обзорную через 24 часа после процедуры. Желательно, чтобы пациент задержал стул, но если он не может это сделать, следует опорожниться. При сильном сдерживании акта дефекации возникает растяжение прямой кишки и дистальных отделов кишечника за счет скопления контраста.

Особенности контрастирования прямой и сигмовидной кишки

Контрастирование прямой и сигмовидной петель кишечника несколько затруднено за счет анатомического положения органов. При обзорной рентгенографии удается проследить только их передние стенки.

У пациентов пожилого возраста часто в данной области локализуются опухолевые образования. Чтобы их выявить, при просвечивании необходимо поворачивать пациента на левый и правый бок. Внимание! Пальпировать руками живот можно только после полного заполнения толстого кишечника.

Ректосигмоидальная область хорошо видна после тугого контрастирования, когда она выходит из малого таза.

Как изучить рельеф слизистой оболочки при контрастном исследовании

Изучить рельеф слизистой оболочки толстой и прямой кишки при контрастном исследовании можно только после полного опорожнения. После дефекации выполняются прицельные и обзорные снимки. Для повышения качества рентгенограмм врач пальцами под контролем просвечивания равномерно распределяет барий (дозированная компрессия).

Ирригоскопия редко вызывает серьезные осложнения. При неграмотном выполнении и превышении концентрации взвеси бария в кишечнике возможна перфорация стенки с выходом свободного газа в брюшную полость. Встречаются случаи образования бариевых скоплений в слизистой оболочке.

Следует понимать, что не существует более эффективного метода диагностики рака желудочно-кишечного тракта, поэтому минимальные осложнения не являются противопоказанием к применению метода для диагностики опасных для жизни болезней.

Диагностика острого парапроктита

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита - на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Достаточно проста диагностика подкожного парапроктита. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть - это поздний симптом. Несмотря на то что диагноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала. При этом нужно не только установить связь гнойника с кишкой, найти пораженную крипту, но и помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. Введение пальца в кишку следует делать осторожно по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Таким образом, диагноз острого подкожного парапроктита можно поставить на основании клинической картины, наружного осмотра, пальпации и пальцевого исследования прямой кишки. Ано-, ректороманоскопия, сфинктерометрия и другие исследования обычно не проводятся в связи с тем, что инструментальные исследования при остром парапроктите очень болезненны.

Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляются выраженная асимметрия ягодиц, сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и тупой постоянной боли в прямой кишке и тазу, усиливающейся при дефекации, но без видимых на глаз изменений в области заднего прохода, следует выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. К концу 1-й недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, местно отмечается повышение температуры. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита - наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удается достичь верхнюю границу этого инфильтрата), усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство или идти вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки, и если дренаж достаточный, может наступить выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и зачастую диагностируется поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства - тазовая брюшина, нижняя граница - мышцы, поднимающие задний проход. От кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки два клетчаточных пространства - подкожное и ишиоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, т. е. в поздней стадии.

Уже в начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее - выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Следует отметить, что при пельвиоректальном парапроктите верхний полюс гнойника пальцем обычно не достигается даже при положении больного на корточках. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Зачастую необходимости в применении инструментальных методов диагностики нет. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.

Эндоскопическая картина при тазово-прямокишечном парапроктите имеет особенности: слизистая оболочка ампулярного отдела кишки над областью инфильтрации гиперемирована, сосудистый рисунок усилен, сетчатый. В поздней стадии, когда инфильтрат выбухает в просвет кишки, слизистая оболочка над ним гладкая, ярко-красного цвета, контактно кровоточит. Если произошел прорыв гноя в просвет кишки, при надавливании тубусом ректоскопа на стенку кишки в месте инфильтрации выделяется гной. Увидеть отверстие в кишке при этом удается не всегда.

Ультрасонография открыла большие возможности в диагностике парапроктита. Исследование позволяет установить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих тканях, применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты.

И все-таки основными в диагностике острого пельвиоректального парапроктита на сегодняшний день остаются оценка клинической картины и данные пальцевого исследования прямой кишки.

Разновидностью пельвиоректального парапроктита считается позадипрямокишечный, или ретроректальный. Особенностью клинической картины при локализации воспаления в ретроректальном пространстве является выраженный болевой синдром с самого начала заболевания. И при этой форме парапроктита важнейшим диагностическим методом является пальцевое исследование прямой кишки. Гнойник располагается позади прямой кишки выше заднепроходно-копчиковой связки, исследование обычно очень болезненно. Нередко при этой форме парапроктита четко определяется пораженная задняя крипта.

Межмышечный парапроктит возникает при распространении гноя в пространство между внутренним и наружным сфинктером. Диагностируется он не так часто. Дело в том, что при наружном осмотре видимых изменений не бывает, процесс локализуется в стенке анального канала. Локализацию и границы инфильтрата можно определить с помощью пальпации большим пальцем со стороны перианальной кожи и указательным пальцем, введенным в кишку. Плотный и очень болезненный инфильтрат указывает на наличие межмышечного парапроктита. Зачастую в такой ситуации ставится диагноз инфильтративного парапроктита и начинается консервативная терапия. Как правило, через сутки гной распространяется на другие клетчаточные пространства и больной оперируется уже по поводу абсцесса.

Конечно, бывает так, что консервативная терапия оказывается эффективной и инфильтративный парапроктит разрешается. Но опыт показывает, что если в воспалительный процесс было вовлечено межсфинктерное пространство, вскоре болезнь вновь заявит о себе.

Итак, мы обсудили вопросы диагностики гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах: в подкожном, подслизистом, ишиоректальном, пельвиоректальном и ретроректальном, межмышечном. Установили, что зачастую правильно проведенное пальцевое исследование позволяет своевременно поставить диагноз. Лишь в отдельных случаях, особенно при запущенных и осложненных воспалительных процессах, приходится прибегать к инструментальным методам исследования.

Уже упоминалось о том, что гнойник - это только часть патологического процесса при остром парапроктите. Есть еще пораженная крипта, куда открываются протоки воспаленных анальных желез, и есть гнойный ход, по которому гной распространился на клетчаточные пространства. Иногда уже во время первого осмотра при пальцевом исследовании прямой кишки удается пропальпировать пораженную крипту. Но более достоверные сведения получают в операционной, когда можно не только пропальпировать область всех крипт, но и, введя красящий раствор (метиленовый синий с добавлением перекиси водорода) в полость абсцесса, увидеть окрашивание заинтересованной крипты. Гнойный ход тоже чаще выявляется уже при операции. Если процесс острый, нет рубцов, свидетельствующих о предшествующем воспалении, пропальпировать даже поверхностный ход удается не всегда. Чаще всего гнойный ход проходит через подкожную порцию наружного сфинктера, и можно иногда через перианальную кожу пропальпировать тяж, идущий от подкожного абсцесса к прямой кишке. Очень редко гнойный ход располагается строго кнутри от наружного жома.

Если же гнойный ход проходит через поверхностную, а тем более глубокую, порцию анального сфинктера, пропальпировать его, как правило, невозможно. При остром парапроктите ход еще не окружен рубцовой тканью, диаметр его невелик - 1-2 мм, зондом удается пройти по нему, если ход располагается достаточно поверхностно. При высоком расположении хода зондом можно сделать ложный ход.

После проведенного первичного осмотра мы можем сформулировать диагноз острого парапроктита с указанием локализации гнойника в клетчаточном пространстве, ориентировочно в ряде случаев предположить локализацию пораженной крипты и гнойного хода по отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный. Интрасфинктерный гнойный ход бывает очень редко, чаще всего мы имеем дело с транссфинктерным ходом, он может пронизывать сфинктер на разных уровнях. По клинической картине мы можем судить о возбудителе парапроктита. Как правило, процесс вызывается ассоциацией микроорганизмов и налицо классические симптомы воспаления: боль, отек, гиперемия, гной.

Сведения, получаемые нами при первом осмотре пациента, дополняются в дальнейшем при проведении операции. Но здесь могут быть затруднения. Так, если локализацию гнойника и распространенность воспаления по параректальным клетчаточным пространствам действительно можно установить описанными выше методами, то локализацию гнойного хода определить бывает очень трудно. Использование допплеро-, контрастной абсцессографии не дало желаемого эффекта. Наиболее перспективным для обнаружения гнойного хода зарекомендовало себя ультразвуковое исследование с использованием ректального датчика.

Дифференциальная диагностика.

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при ишио-, пельвиоректальном парапроктите, т. е. при высоком расположении гнойника. При подкожном парапроктите иногда возникает сомнение: не является ли этот гнойник абсцедирующим фурункулом, нагноившейся атеромой? Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроходному отверстию, поскольку инфицирование идет из просвета кишки.

Отличить банальный парапроктит от нагноившейся тератомы (дермоидные и эпидермоидные кисты, солидные тератомы с наличием кистозных полостей) непросто. Следует иметь в виду, что нагноившаяся, но не вскрывшаяся киста не имеет связи с просветом прямой кишки, кисты часто имеют хорошо выраженную оболочку, четкие границы. Содержимое кист (кроме гноя) необычно для банальных гнойников - оно студнеобразное, творожистое или замазкообразное. Если киста опорожнилась в просвет кишки, то это отверстие, как правило, выше уровня крипт, в то время как при парапроктите имеется пораженная крипта, являющаяся входными воротами для инфекции из просвета кишки.

Дифференциально-диагностические различия между пелъвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства выявляются при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после оперативных вмешательств по поводу них. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное и бидигитальное исследования через прямую кишку и влагалище. По наблюдениям профессора А. М. Аминева, «при бимануальном исследовании через прямую кишку и брюшную стенку у больных с абсцессом малого таза свести-сопоставить концы пальцев через толщу тканей никогда не удается. Если при бимануальном исследовании через прямую кишку у мужчин и через влагалище у женщин удается свести-сопоставить концы пальцев хотя бы не по средней линии, а в боковых отделах таза, то нужно считать, что у больного не абсцесс дугласова пространства, а тазово-прямокишечный парапроктит». В современных условиях чаще всего применяется ультразвуковое исследование, позволяющее достаточно точно определить локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку оперативный доступ для дренирования абсцесса при парапроктите отличается от такового при абсцессе дугласова кармана.

Острый парапроктит встречается как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознать это удается, применив пальцевое исследование прямой кишки.

Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, нужно исключить злокачественный процесс. При этом уместно применить все необходимые методы исследования: проктографию и рентгенографию крестца и копчика, ультрасонографию, биопсию.

Симптомы появления злокачественного образования в кишечнике человека, к сожалению, появляются не на ранних стадиях патологии, поэтому выявление рака в этом отделе пищеварения, зачастую происходит поздно, когда опухоль трудно поддается лечению.

Онкологическому поражению подвержены все отделы толстой и тонкой кишки:

• Двенадцатиперстной;
• Ободочной (восходящая, поперечная, нисходящая);
• Сигмовидной;
• Слепой;
• Прямой.

Двенадцатиперстная кишка

Образование злокачественного процесса в двенадцатиперстной кишке относят к онкологии панкреатодуоденальной зоны, в которую входят сосочек двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток и головка поджелудочной железы. Рак двенадцатиперстной кишки, согласно статистике, отличается не большим распространением и поражает в основном нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Симптомы такой опухоли могут выражаться болью в правом боку, которая напоминает печеночную колику, отдающая в спину или опоясывающего характера. Для рака двенадцатиперстной кишки также присутствуют визуальные признаки: похудение, потеря аппетита, раздражительность, быстрая утомляемость. Диагностировать злокачественную опухоль в двенадцатиперстной кишке, на сегодня, не представляет особых трудностей, так как в 80 % случаев исследования, достаточно провести гастродуаденоскопию, что позволяет не только провести осмотр слизистой двенадцатиперстной кишки, но и взять биоматериал для проведения гистологического исследования.

Толстая кишка

Рак толстой кишки, считается одной из частых злокачественных патологий. Поражает онкология толстой кишки, в основном, мужчин от 40 — 60 лет. В меньшей мере, около 35 – 40 % случаев, обнаруживают опухоль сигмовидной кишки, а 25 % случаев рака толстого кишечника, приходится на опухоли слепой кишки. Новообразование в прямой кишке чаще локализуется в ее ампуле, это составляет 85% случаев рака толстого кишечника. По гистологическому строению рака сигмовидной, слепой и прямой кишки выделяют: аденокарциному (слизистый рак толстой кишки), солидный, ороговевший или без ороговения плоскоклеточный рак, мелкоклеточный, карциноид, малодифференцированный рак т. д. По морфологическому строению можно выделить: экзофитную форму опухоли и эндофитную. Первая развивается в просвете прямой, сигмовидной и слепой кишки, а вторая – по стенкам толстого кишечника.

Экзофитному росту подвержены такие опухоли:

Полипозный рак. Образование выглядит в виде овала или шара на тонкой ножке и на широком основании, что напоминает гриб или цветную капусту. Этиология такой опухоли связана с наличием ворсинчатого полипа.

В прямой кишке толстого отдела пищеварения, в основном, отмечают полипоз без ножки. Выявить ворсинчатый полип с широким основанием на слизистой прямой кишки, в ранней стадии, не всегда легко, так как инвазия атипичных клеток происходит быстрыми темпами в подслизистую часть толстой кишки.

Блюдцеобразный рак . Опухоль представлена язвой с инфильтративным ограниченным валом, вокруг которого, отмечается зернистость и гипертрофия слизистой прямой кишки.

Эндофитная форма опухоли толстой кишки выражается:

Диффузно – инфильтративным раком. Опухоль распространяется по стенкам слизистой и подслизистого слоя прямой кишки с переходом на соседние ткани, что приводит к сужению просвета, а также к уплотнению и увеличению отдела толстого кишечника.

Язвенно – инфильтративный рак. Опухоль выглядит в виде глубокого язвенного поражения, которое быстрыми темпами захватывает зоны мочевого пузыря, матки и другие ткани малого таза.

Этиология возникновения рака толстой кишки

Причинами образования онкологического процесса в прямой, сигмовидной и слепой кишке являются предраковые состояния слизистой толстой кишки, а именно:

• Полипоз. Наличие единичных или множественных полипов, практически всегда, перерождаются в раковую опухоль. Полипы могут быть адематозную и фиброматозную структуру ткани. Симптомы их присутствия могут выражаться тупой болью в области кишечника, тенезмами (позывы к опорожнению), изменение стула и присутствия в нем скрытой крови, так как полипы при механическом давлении, легко кровоточат;
• Хронический язвенный колит. Такая патология часто сопровождается разрастанием слизистого слоя кишки, что приводит к атипичному процессу – карцинома сигмовидной, слепой и прямой кишки;
• Гранулематоз, ложные опухоли, дивертикулы, инфекционные инфильтраты. Воспаления такого рода в толстом кишечнике могут быть причиной перенесенных инфекционных заболеваний, а также признаком постоперационной патологии. Это хоть и факультативная причина возникновения рака, но также имеет основание для его развития;
• Наследственный фактор. Предрасположенность к раку на генном уровне может являться одной из причин возникновения злокачественного процесса;
• Внешний фактор рака прямой сигмовидной и слепой кишки выражается дисфункцией кишечника в результате нарушения пищеварения из –за поступаемых в организм веществ. Результатом такого процесса служат использование гербицидных и канцерогенных удобрений, а также употребление в пищу, продуктов и напитков геммомодифицированной структуры. Присутствие в пище синтетических заменителей вкуса, цвета и запаха, увеличивает концерогенность в организме, что приводит к атипическим процессам в печени и кишечнике;
• Местным фактором возникновения злокачественного процесса в прямой кишке, является застой калового комка. Такая картина наблюдается при плохой перистальтике кишечника, что приводит к механическому давлению и канцерогенному раздражению слизистых стенок органа.

Симптомы рака прямой сигмовидной и слепой кишки

Как отмечалось, ранее, рак прямой, сигмовидной и слепой кишки на ранних стадиях пролиферации, выявить достаточно сложно. А появление характерных признаков наличия злокачественной опухоли приходятся на поздний период болезни, который, нередко в стадии распада новообразования. Симптоматическая картина рака толстой кишки выглядит следующим образом:

• Появление тянущей боли в области крестца, промежности и анального отверстия, которая усиливается при акте дефекации, после него, а также после физической нагрузки (поднятие тяжести, длительного сидячего положения);
• Частые позывы (тенезмы) и затруднительный акт опорожнения, ощущение препятствия при продвижении каловых масс, в которых определяется включение крови и слизи;
• Явления дисбактериоза и диареи, что обуславливает частое выхождение из прямой кишки жидкой кашицы или лентовидного кала с элементами белесых оболочек, крови, слизи и даже гноя при распаде опухоли;
• Симптом метеоризма, а также недержание фекального содержимого и газов. Разрастание опухоли проявляется сужением просвета кишечника, его утолщением, что приводит к нарушениям кровообращения, иннервации и перистальтике стенок кишки, а самое главное, нарушению биохимических процессов, приводящих к дисфункции формирования каловых масс и усиленному газообразованию. В результате этого, а также атрофии анального сфинктера, у больного постоянно выходят газы и испражнения;
• Появление сначала, незначительных прожилок слизи и крови могут свидетельствовать, как о ранней стадии рака толстой кишки, так и о ее поздней степени. Такие симптомы также могут наблюдаться при дивертикуле, полипе или трещинах прямой кишки. Если рост опухоли идет бурным процессом, то появление кровянистой слизи алого или темного цвета может наблюдаться даже без присутствия каловых масс;
• Нарушение общего состояния больного выражается в апатии, депрессии или раздраженности. Быстрая усталость отмечается даже без видимых нагрузок. Цвет лица таких онкопациентов, становится серым и даже с желтушным оттенком из –за метастазирования опухоли в печени. Вес тела значительно снижается, что объясняется отвращением больного к принятию пищи и повышенной интоксикацией опухолью организма.

Лечение рака двенадцатиперстной, прямой, слепой и сигмовидной кишки

Методы лечения злокачественного процесса в толстой кишке определяются в результате установления точного диагноза патологии: наличие рака, его локализация, структура и стадия. Рассмотрим, какая тактика лечения рака толстой кишки, на сегодня, самая эффективная.

Профилактикой к возникновению новообразования в кишечнике, а особенно в прямой кишке, служит полноценное питание и своевременное опорожнение организма от шлаков. Также, необходимо уделять время для прохождения профилактических медосмотров и при выявлении воспалительного процесса, без откладывания, лечить.

Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Все возрастающую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диагностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов.

Острая механическая непроходимость кишечника. В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы органов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишечных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Клойбера). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак - спадение постстенотического отрезка кишечника - позволяет отличить механическую непроходимость кишечника от динамической (в частности, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической паралитической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содержимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.

Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавливают по двум основным признакам: вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической.

Эти признаки появляются через 1-2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.

Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой кишки. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раздутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают преимущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каждой петли не превышает 4 - 8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми) складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки, естественно, нет, так как они бывают только в толстой кишке.

При непроходимости толстой кишки наблюдаются громадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гаустральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные складки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, приведшую к сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологической картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография и компьютерная томография. Они позволяют выявить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.

Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и некроза кишечной стенки. При закупорке верхней брыжеечной артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке и в правой половине толстой кишки, причем проходимость последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чем у 80 % больных на основании утолщения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография, производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимуществом мезентерикографии является возможность последующего направленного транскатетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная тактика исследования представлена ниже на схеме.

При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное исследование через 2-3 ч. Допустимо введение небольшого количества водорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальный зонд (энтерография). При завороте сигмовидной ободочной кишки ценные данные получают при ирригоскопии. При спаечной непроходимости прибегают к рентгенологическому исследованию в разных положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель.

Аппендицит. Клинические признаки острого аппендицита известны каждому врачу. Рентген исследование служит ценным способом подтверждения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы.

Как видно на схеме, лучевое исследование целесообразно начинать с сонографии органов брюшной полости. Симптомами острого аппендицита считают расширение червеобразного отростка, заполнение его жидкостью, утолщение его стенки (более 6 мм), выявление камней в отростке и его фиксация, скопление жидкости у стенки отростка и слепой кишки, гипоэхогенное изображение абсцесса, вдавление от абсцесса на стенке кишки, гиперемия периаппендикулярных тканей (при допплерографии).

Основные рентгенологические признаки острого аппендицита: небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной кишки и в слепой кишке как проявление их пареза, утолщение стенки слепой кишки из-за ее отека, утолщение и ригидность складок слизистой оболочки этой кишки, камни в червеобразном отростке, небольшой выпот в брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очертаний правой поясничной мышцы. Аппендикулярный абсцесс обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе и в проекции отростка определяется небольшое скопление газа. При прободении отростка могут быть мелкие пузыри газа под печенью.

КТ несколько эффективнее сонографии и рентгенографии в диагностике острого аппендицита, позволяя с большой четкостью обнаруживать утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс.

При хроническом аппендиците отмечают деформацию отростка, его фиксацию, фрагментацию его тени при рентгеноконтрастном исследовании или незаполнение отростка сульфатом бария, наличие камней в отростке, совпадение болевой точки с тенью отростка.

Дискинезин кишечника. Рентгенологическое исследование является простым и доступным методом уточнения характера продвижения содержимого по петлям тонкой и толстой кишки и диагностики различных вариантов констипации (запора).

Энтероколиты. При остром энтероколите различной этиологии наблюдаются сходные симптомы. В кишечных петлях появляются небольшие пузырьки газа с короткими уровнями жидкости. Продвижение контрастного вещества происходит неравномерно, отмечаются отдельные скопления его, между которыми наблюдаются перетяжки. Складки слизистой оболочки утолщены или вообще не дифференцируются. Для всех хронических энтероколитов, сопровождающихся синдромом нарушения всасывания (мальабсорбции), характерны общие признаки: расширение кишечных петель, скопление в них газа и жидкости (гиперсекреция), разделение контрастной массы на отдельные комки (седиментация и фрагментация содержимого). Пассаж контрастного вещества замедлен. Оно распределяется по внутренней поверхности кишки неравномерно, могут быть видны мелкие изъязвления.

Мальабсорбция. При ней нарушается всасывание различных составных частей пищи. Чаще всего встречаются болезни группы спру. Две из них - целиакия и нетропическая спру - относятся к врожденным, а тропическая спру - к приобретенным. Независимо от природы и вида мальабсорбции рентгенологическая картина более или менее однотипна: определяется расширение петель тонкой кишки. В них скапливаются жидкость и слизь. Бариевая взвесь из-за этого становится неоднородной, флоккулирует, делится на фрагменты, превращается в хлопья. Складки слизистой оболочки становятся плоскими и продольными. При радионуклидном исследовании с триолеат-глицерином и олеиновой кислотой устанавливают нарушение всасывания в кишечнике.

Региональный энтерит и гранулематозный колит (болезнь Крона).

При этих заболеваниях может быть поражен любой отдел пищеварительного канала - от пищевода до прямой кишки. Однако наиболее часто наблюдаются поражения дистального отдела тощей кишки и проксимальной части подвздошной (еюноилеит), концевых отделов подвздошной (терминальный илеит), проксимальных частей толстой кишки.

В течении болезни выделяют две стадии. В первой стадии отмечаются утолщение, выпрямление и даже исчезновение складок слизистой оболочки и поверхностные изъязвления. Контуры кишки становятся неровными, зубчатыми. Затем вместо привычной картины складок обнаруживают множественные округлые просветления, обусловленные островками воспаленной слизистой оболочки. Среди них могут выделяться полосковидные тени бария, отложившегося в поперечных трещинах и щелевидных язвах. В области поражения кишечные петли выпрямлены, сужены. Во второй стадии отмечается значительное сужение кишечных петель с образованием рубцовых перетяжек длиной от 1-2 до 20-25 см. На снимках стенозированный участок может выглядеть как узкий неровный канал (симптом «шнура»). В отличие от синдрома нарушенного всасывания не наблюдается диффузного расширения кишечных петель, гиперсекреции и фрагментации контрастного вещества, четко выражен гранулярный характер рельефа внутренней поверхности кишки. Одно из осложнений болезни Крона - абсцессы, дренирование которых осуществляют под лучевым контролем.

Туберкулез кишечника. Чаще всего поражается илеоцекальный угол, но уже при исследовании тонкой кишки отмечаются утолщение складок слизистой оболочки, небольшие скопления газа и жидкости, замедленное продвижение контрастной массы. В области поражения контуры кишки неровные, складки слизистой оболочки замещены участками инфильтрации, иногда с изъязвлениями, гаустрация отсутствует. Любопытно, что контрастная масса в зоне инфильтрации не задерживается, а быстро перемещается дальше (симптом местной гиперкинезии). В дальнейшем происходит сморщивание кишечной петли с уменьшением ее просвета и ограничением смещаемости из-за спаек.

Неспекифическяй язвенный колит. При легких формах отмечаются утолщение складок слизистой оболочки, точечные скопления бария и мелкая зубчатость контуров кишки в результате образования эрозий и маленьких язв. Тяжелые формы характеризуются сужением и ригидностью пораженных отделов толстой кишки. Они мало растягиваются, не расширяются при ретроградном введении контрастной массы. Гаустрация исчезает, контуры кишки делаются мелкозазубренными. Вместо складок слизистой оболочки вырисовываются грануляции и скопления бария в изъязвлениях. Преимущественно поражаются дистальная половина толстой кишки и прямая кишка, которая при этом заболевании резко сужена.

Рак кишки. Рак возникает в виде небольшого утолщения слизистой оболочки, бляшки или полипоподобного плоского образования. На рентгенограммах определяется краевой или центральный дефект наполнения в тени контрастной массы. Складки слизистой оболочки в области дефекта инфильтрированы или отсутствуют, перистальтика прерывается. В результате некроза опухолевой ткани в дефекте может появиться депо бария неправильной формы - отображение изъязвленного рака. По мере дальнейшего роста опухоли наблюдаются преимущественно два варианта рентгенологической картины. В первом случае выявляется бугристое образование, вдающееся в просвет кишки (экзофитный тип роста). Дефект наполнения имеет неправильную форму и неровные контуры. Складки слизистой оболочки разрушены. Во втором случае опухоль инфильтрирует стенку кишки, приводя к ее постепенному сужению. Пораженный отдел превращается в ригидную трубку с неровными очертаниями (эндофитный тип роста). Сонография, КT и МРТ позволяют уточнить степень инвазии стенки кишки и соседних структур. В частности, эндоректальная сонография ценна при раке прямой кишки. Компьютерные томограммы дают возможность оценить состояние лимфатических узлов в брюшной полости.

Доброкачественные опухоли. Около 95 % доброкачественных новообразований кишечника составляют эпителиальные опухоли - полипы. Они бывают одиночными и множественными. Наиболее часты аденоматозные полипы. Они представляют собой небольшие, обычно размером не более 1-2 см, разрастания железистой ткани, нередко имеют ножку (стебель). При рентгенологическом исследовании эти полипы обусловливают дефекты наполнения в тени кишки, а при двойном контрастировании - дополнительные округлые тени с ровными и гладкими краями.

Ворсинчатые полипы при рентгенологическом исследовании выглядят несколько иначе. Дефект наполнения или дополнительная тень при двойном контрастировании имеют неровные очертания, поверхность опухоли покрыта барием неравномерно: он затекает между извилинами, в бороздки. Однако стенка кишки сохраняет эластичность. Ворсинчатые опухоли в противоположность аденоматозным полипам часто озлокачествляются. На злокачественное перерождение указывают такие признаки, как наличие стойкого депо бариевой взвеси в изъязвлении, ригидность и втянутость стенки кишки в месте расположения полипа, его быстрый рост. Решающее значение имеют результаты колоноскопии с биопсией.

Острый живот.

Причины синдрома острого живота разнообразны. Для установления срочного и точного диагноза важны анамнестические сведения, результаты клинического осмотра и лабораторных анализов. К лучевому исследованию прибегают при необходимости уточнения диагноза. Как правило, его начинают с рентгенографии органов грудной полости, так как синдром острого живота может быть следствием иррадиации болей при поражении легких и плевры (острая пневмония, спонтанный пневмоторакс, наддиафрагмальный плеврит).

Затем выполняют рентгенографию органов брюшной полости с целью распознавания прободного пневмоперитонеума, непроходимости кишечника, почечных и желчных камней, обызвествлений в поджелудочной железе, острого заворота желудка, ущемления грыжи и т.д. Однако в зависимости от организации приема больных в лечебном учреждении и предполагаемого характера болезни порядок обследования может быть изменен. На первом этапе может быть проведено ультразвуковое исследование, что в ряде случаев позволит в дальнейшем ограничиться рентгенографией органов грудной полости.

Роль сонографии особенно велика при выявлении небольших скоплений газа и жидкости в брюшной полости, а также в диагностике аппендицита, панкреатита, холецистита, острых гинекологических заболеваний, поражения почек. При возникновении сомнений относительно результатов сонографии показана КТ. Ее преимуществом перед сонографией является то, что скопления газа в кишечнике не препятствуют диагностике.

Одно из эффективных диагностических исследований органов пищеварения - рентген кишечника (ирригоскопия). Процедура проводится, чтобы определить патологии органов желудочно-кишечного тракта и визуализировать особенности ЖКТ, не определяемые другими методами исследования.

Диагностика проводится при помощи рентгеновских лучей. Они пропускаются сквозь тело человека и поглощаются органами неравномерно. Картинка помогает получить снимок органов пищеварения, который передаётся для расшифровки врачу-рентгенологу. Рентген используют при исследовании ЖКТ, поскольку эта процедура стоит намного дешевле, нежели КТ и МРТ. Отличительные плюсы рентгена органов пищеварения состоят в следующем:

• диагностика неинвазивная (без дополнительных разрезов), не связана с болезненными ощущениями и каким-либо неудобством в процессе её проведения;
• проведение рентгена кишечника с барием даёт возможность визуализировать контуры и увидеть аномалии органов;
• после исследования с рентгеноконтрастным веществом у пациентов не остаётся неприятных ощущений, оно не всасывается в кровь и выводится естественным образом;
• новое оборудование, применяемое при диагностике, регулирует интенсивность лучевого воздействия, т. е. дифференцирует дозу облучения в зависимости от возраста пациента, его состояния и т. д.

Показания к проведению исследования

Несмотря на безопасность флюороскопии желудочно-кишечного тракта, исследование проводят строго по показаниям, когда невозможно диагностировать патологию иными способами. Например, барий даёт возможность посмотреть аппендикс - проблемный участок тонкого кишечника, сообщающийся с ним, и вызывающий аппендицит.

При аппендиците пациентам грозит летальный исход, поскольку заболевание стремительно ухудшает состояние здоровья человека, в считаные часы начинается перитонит. Эффективными считаются оперативные вмешательства, проведённые в первые сутки после развития заболевания.

Поэтому быстрое проведение рентгена тонкого кишечника с барием спасает жизни пациентам с аппендицитом и помогает скорее поставить диагноз и провести ургентное оперативное вмешательство.

Помимо срочного рентгена, назначают его и пациентам, обратившимся в плановом порядке со следующими жалобами:

• запор или диарея, которые осложняют осмотр иными способами;
• резкая потеря массы тела, исхудание на фоне жалоб на работу органов пищеварения;
• изменения характеристик стула.

Показаниями для проведения процедуры являются:

• подозрение на непроходимость;
• наличие или подозрение опухолей, кист, полипов;
• аномалии развития;
• дивертикулы;
• болезнь Крона, язвенный колит.

Правильная подготовка к рентгену

Правильная подготовка к рентгеновскому исследованию - залог получения достоверного результата, поэтому перед процедурой врачи акцентируют внимание на том, что необходимо сделать предварительно, перед тем как отправиться на рентген. Для подготовки пациенту рекомендовано следующее:

• за несколько дней до исследования выпивать не менее полутора литров воды;
• в указанное время принять слабительные препараты - «Бисакодил», «Фортранс», «Форлакс», «Регулон»;
• исключить за несколько дней до рентгена «тяжёлые» продукты - бобовые, мучные изделия, жирное мясо, кисломолочные продукты, грибы, т. е. то, что вызывает вздутие живота, запор или понос;
• за сутки не пить другие лекарственные препараты (кроме жизненно необходимых назначений), газированную воду;
• перед обследованием поставить очистительную клизму.

Проведение исследования кишечника

Проведение рентгена - наиболее ответственный этап. Заранее подготовленный пациент в назначенное время приходит в клинику. Там врач задаёт несколько стандартных вопросов, расспрашивает о самочувствии накануне рентгена толстого кишечника. Затем пациенту требуется снять одежду и надеть одноразовую рубашку. Важно помнить, что при рентгеновском исследовании нужно избавиться от металлических предметов на теле, в том числе и пирсинга.

Пациента кладут на кушетку и подают в желудочно-кишечный тракт раствор бария, который вводится в прямую кишку. В этот момент пациент испытывает неудобство в связи с резкими позывами в туалет после рентгена прямой кишки, однако, эти ощущения терпимы и врач предупреждает, как себя вести.

Через несколько минут после введения раствора делаются снимки пищеварительного тракта, больной на некоторое время задерживает дыхание. При необходимости медицинский персонал регулирует положение пациента, переворачивает его на бок, чтобы получить снимок кишечника в нужной проекции. В современных клиниках есть аппараты, которые передвигаются сами и делают снимок, не тревожа больного.

После серии снимков трубку вынимают из анального отверстия, и рентгенография кишечника считается оконченной, пациенту можно одеваться. После проведения исследования больным предлагают посетить туалет, поскольку у некоторых барий недолго задерживается в организме, а вот для других пациентов он грозит запором. Бояться этого не стоит. Если давали барий для рентгена кишечника, последствия легко устранить при помощи слабительных.

Что покажет рентген

По результатам рентгенографии кишечника можно установить:

• наличие непроходимости;
• патологии аппендикса;
• дивертикулы, патологические завороты и перекруты;
• места аномального сужения или расширения кишечника;
• опухолевые новообразования;
• дефекты наполнения кишечника.

В зависимости от того, что покажет рентген кишечника, врачи назначают дополнительное исследование - биопсию, колоноскопию, КТ. Рентгеновское обследование наряду с другими признаками служит показанием к проведению оперативного вмешательства.

Противопоказания

Несмотря на кажущуюся простоту и безопасность проведения исследования, рентгеноскопия кишечника имеет и противопоказания. Осмотр не проводят в том случае, если у пациента есть подозрения на желудочное кровотечение, поскольку при механических повреждения, спровоцировавших геморрагии, использование рентгена с контрастом может быть опасным.

Не делают рентген при сильных спастических болях, поскольку пациент не сможет спокойно лежать недвижимо, а при движении исследование не информативно. От процедуры отказываются при подозрении на язву желудка, а также не проводят пациентам, недавно перенёсшим процедуру биопсии. Противопоказан .

Стоимость

Цены на исследование зависят от различных показателей, в том числе и от региона. Например, в клиниках Москвы исследование обойдётся в две тысячи рублей, а вот в Новосибирске в среднем около тысячи. Проведение рентгена толстой кишки с двойным контрастированием в Москве будет стоить около семи тысяч рублей, а в других городах - почти в два раза дешевле. Чтобы определиться с ценовой категорией исследования, можно сравнить клиники одного региона, учесть оборудование, на котором проводится диагностика.

Рентгеновская диагностика кишечника - эффективная процедура, при помощи которой можно увидеть патологии развития и функционирования органов пищеварения. Имеет чрезвычайно важное значение при ургентных состояниях пациента, когда решается вопрос о проведении оперативного вмешательства. Проводится пациентам всех возрастов, даже детям при подозрении на врождённые аномалии кишечника.

Видео отзыв