Рефлекторные дуги сужение и расширение зрачков. Зрачковые рефлексы

ЗРАЧКОВЫЕ РЕФЛЕКСЫ - изменение диаметра зрачков, возникающее в ответ на световое раздражение сетчатки, при конвергенции глазных яблок, аккомодации к разнофокусному видению, а также в ответ на различные экстрацептивные и другие раздражители.

Расстройство 3. р. имеет особое значение для диагностики патол, состояний.

Величина зрачков меняется в связи с взаимодействием двух гладких мышц радужки: циркулярной, обеспечивающей сужение зрачка (см. Миоз), и радиальной, обеспечивающей его расширение (см. Мидриаз). Первая мышца, сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва - преганглионарные волокна берут начало в добавочных ядрах (ядрах Якубовича и Эдингера - Вестфаля), а постганглионарные - в ресничном узле.

Вторая мышца, дилататор зрачка (m. dilatator pupillae), иннервируется симпатическими волокнами - преганглионарные волокна берут начало в цилиоспинальном центре, расположенном в боковых рогах C8 - Th1 сегментов спинного мозга, постганглионарные преимущественно выходят из верхнего шейного узла симпатического пограничного ствола и участвуют в образовании сплетения внутренней сонной артерии, откуда направляются к глазу.

Раздражение ресничного узла, коротких ресничных нервов и глазодвигательного нерва вызывает максимальное сокращение зрачка.

При поражении C8-Th1 сегментов спинного мозга, а также шейного отдела пограничного симпатического ствола наблюдается сужение зрачка и глазной щели и энофтальм (см. Бернара - Горнера синдром). При раздражении этих отделов отмечается расширение зрачка. Симпатический цилиоспинальный центр (centrum ciliospinale) находится в зависимости от субталамического ядра (ядра Льюиса), т. к. его раздражение вызывает расширение зрачка и глазной щели, особенно на противоположной стороне. Помимо подкоркового зрачкового симпатического центра, нек-рыми исследователями признается существование коркового центра в передних отделах лобной доли. Проводники, начавшиеся в корковом центре, идут к подкорковому, где и прерываются, а оттуда возникает новая система проводниковых волокон, идущая в спинной мозг и претерпевающая неполный перекрест, вследствие чего симпатическая зрачковая иннервация связана с центрами обеих сторон. Раздражение некоторых участков затылочной и теменной долей вызывает сужение зрачка.

Среди многочисленных 3. р. наиболее важной является зрачковая реакция на свет - прямая и содружественная. Сужение зрачка глаза, подвергающегося освещению, носит название прямой реакции, сужение зрачка глаза при освещении другого глаза называется содружественной реакцией.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на свет состоит из четырех нейронов (цветн. рис. 1): 1) фоторецепторные клетки сетчатки, аксоны которых в составе волокон зрительных нерва и тракта идут к переднему двухолмию; 2) нейроны переднего двухолмия, аксоны которых направляются к парасимпатическим добавочным ядрам (ядра Якубовича и Эдингера - Вестфаля) глазодвигательных нервов; 3) нейроны парасимпатических ядер, аксоны которых идут к ресничному узлу; 4) волокна нейронов ресничного узла, идущие в составе коротких ресничных нервов к сфинктеру зрачка.

При исследовании зрачков прежде всего обращают внимание на их размер и форму; размер колеблется в зависимости от возраста (в пожилом возрасте зрачки более узкие), от степени освещения глаз (чем слабее освещение, тем шире поперечник зрачка). Затем переходят к исследованию зрачковой реакции на свет, конвергенцию, аккомодацию глаза и реакции зрачков на боль.

Исследование прямой реакции зрачков на свет происходит следующим образом. В светлом помещении обследуемый садится напротив врача так, чтобы его лицо было обращено к источнику света. Глаза должны быть открыты и равномерно освещены. Врач прикрывает оба глаза обследуемого своими руками, затем быстро отнимает руку от одного глаза, в результате чего зрачок быстро суживается. После определения реакции на свет в одном глазу эту реакцию исследуют и на другом глазу.

При исследовании содружественной реакции зрачков на свет закрывают один глаз обследуемого. Когда врач отнимает руку от глаза, в другом глазу также происходит сужение зрачка. При повторном закрытии глаза зрачок другого глаза расширяется.

Реакция зрачков на аккомодацию заключается в сужении зрачков при рассмотрении предмета вблизи лица и расширении их при взгляде вдаль (см. Аккомодация глаза). Аккомодация на близком расстоянии сопровождается конвергенцией глазных яблок.

Реакция зрачков на конвергенцию- сужение зрачков при приведении глазных яблок кнутри. Обычно эту реакцию вызывают приближением предмета, фиксированного взглядом. Сужение является наибольшим при приближении предмета к глазам на расстояние 10-15 см (см. Конвергенция глаз).

Реакция зрачков на боль заключается в их расширении в ответ на болевое раздражение. Рефлекторным центром для передачи этих раздражений на мышцу, расширяющую зрачок, является субталамическое ядро, получающее импульсы от спиноталамического тракта.

Тригеминальный зрачковый рефлекс характеризуется небольшим расширением зрачков при раздражении роговицы, конъюнктивы век или тканей, окружающих глаз, быстро сменяющимся их сужением. Этот рефлекс осуществляется благодаря связи V пары черепных нервов с подкорковым симпатическим зрачковым центром и парасимпатическим добавочным ядром III пары нервов.

Гальванозрачковый рефлекс выражается сужением зрачков при действии гальванического тока (анод помещают над глазом или в области виска, катод - в заднем отделе шеи).

Улиткозрачковый рефлекс - двустороннее расширение зрачков при неожиданных слуховых воздействиях.

Вестибулярный 3. р., рефлекс Водака, - расширение зрачков при раздражении вестибулярного аппарата (калоризация, вращение и т. п.).

Глоточный 3. р. - расширение зрачков при раздражении задней стенки глотки. Дуга этого рефлекса проходит через языкоглоточный и отчасти блуждающий (верхний гортанный) нервы.

Дыхательный 3. р. проявляется расширением зрачков при глубоком вдохе и сужением при выдохе. Рефлекс обладает крайним непостоянством.

Ряд психических моментов (испуг, страх, внимание и т. д.) вызывает расширение зрачка; эта реакция рассматривается как корковый рефлекс.

Расширение зрачков происходит при мысленном представлении ночи или темноты (симптом Пильтца), а сужение - при представлении солнечного света или яркого пламени (симптом Гааба).

Ряд авторов при исследовании состояния зрачков пользовались пупиллографией (см.). Она позволяет устанавливать патологию зрачковых реакций в тех случаях, когда при обычном исследовании эта патология: не обнаруживается. Применяется: также пупиллография с обработкой: пупиллограмм на ЭВМ.

Различные расстройства 3. р. обусловливаются поражением периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц зрачков. Это встречается при многих заболеваниях головного мозга (инфекции, в первую очередь сифилис, сосудистые, опухолевые процессы, травмы и т. п.), верхних участков спинного мозга и пограничного симпатического ствола, особенно его верхнего шейного узла, а также нервных образований глазницы, связанных с функцией сфинктера и дилататора зрачка.

При Спинной сухотке и церебральном сифилисе отмечается синдром Аргайлла Робертсона (см. Аргайлла Робертсона синдром) и иногда симптом Говерса - парадоксальное расширение зрачка при освещении. При шизофрении может выявляться симптом Бумке - отсутствие расширения зрачков на болевые и психические раздражения.

При потере реакции зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию говорят об их паралитической неподвижности; она связана с нарушением парасимпатической иннервации зрачка.

Библиография: Гордон М. М. Зрачковые реакции при спинной сухотке, Труды Воен.-мед. акад. им. G. М. Кирова, т. 6, с. 121, Л., 1936; К р о л ь М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Смирно в В. А. Зрачки в норме и патологии, М., 1953, библиогр.; Шахнович А, Р. Мозг и регуляция движений глаз, М., 1974, библиогр.; В eh г С. Die Lehre von den Pupillenbewegungen, В., 1924; Stark L. Neurological control systems, p. 73, N. Y., 1968.

В. А. Смирнов.

Рефлексы – важнейшая функция организма. Ученые, которые занимались изучением рефлекторной функции, в большинстве своем были согласны с тем, что все сознательные и бессознательные акты жизнедеятельности по своей сути являются рефлексами.

Что такое рефлекс

Рефлекс – ответ центральной нервной системы на раздражение рецептов, который обеспечивает реакцию организма на изменение во внутренней или внешней среде. Осуществление рефлексов происходит за счет раздражения нервных волокон, которые собраны в рефлекторные дуги. Проявлениями рефлекса выступают возникновение или прекращение деятельности со стороны организма: сокращение и расслабление мышц, секреция желез или ее остановка, сужение и расширение сосудов, изменения зрачка и прочее.

Рефлекторная деятельность позволяет человеку быстро реагировать и должным образом приспосабливаться к изменениям вокруг себя и внутри. Нельзя ее недооценивать: позвоночные животные настолько зависимы от рефлекторной функции, что даже частичное ее нарушение приводит к инвалидности.

Виды рефлексов

Все рефлекторные акты принято разделять на безусловные и условные. Безусловные передаются наследственным путем, они свойственны каждому биологическому виду. Рефлекторные дуги для безусловных рефлексов формируются еще до рождения организма и сохраняются в таком виде до конца его жизнедеятельности (если отсутствует влияние негативных факторов и болезней).

Условные рефлексы возникают в процессе развития и накопления определенных навыков. Новые временные связи вырабатываются в зависимости от условий. Они формируются из безусловных, при участии высших мозговых отделов.

Все рефлексы классифицируют по разным признакам. По биологическому значению разделяют пищевые, половые, оборонительные, ориентировочные, локомоторные (передвижение), позно-тонические (положение). Благодаря этим рефлексам живой организм способен обеспечивать главные условия жизнедеятельности.

В каждом рефлекторном акте в той или иной степени учувствуют все отделы ЦНС, поэтому любая классификация будет условной.

В зависимости от расположения рецепторов раздражения, рефлексы бывают:

• экстерорецептивными (внешняя поверхность тела);
• висцеро- или интерорецептивными (внутренние органы и сосуды);
• проприорецептивные (скелетные мышцы, суставы, сухожилия).

По месту размещения нейронов, рефлексы бывают:

• спинальными (спинной мозг);
• бульбарными (продолговатый мозг);
• мезенцефальными (средний мозг);
• диэнцефальными (промежуточный мозг);
• кортикальными (кора больших полушарий мозга).

В рефлекторных актах, осуществляемых нейронами высших отделов ЦНС, также участвуют волокна низших отделов (промежуточный, средний, продолговатый и спинной мозг). При этом рефлексы, которые производятся нижними отделами ЦНС, обязательно доходят до высших. По этой причине представленную классификацию нужно считать условной.

В зависимости от ответной реакции и участвующих органов, рефлексы бывают:

• моторными, двигательными (мышцы);
• секреторными (железы);
• сосудодвигательными (кровеносные сосуды).

Однако эта классификация применима лишь к простым рефлексам, которые объединяют некоторые функции внутри организма. Когда происходят сложные рефлексы, раздражающие нейроны высших отделов ЦНС, в процесс вовлекаются разные органы. Так меняется поведение организма и его соотношение с внешней средой.

К простейшим спинальным рефлексам относят сгибательный, который позволяет устранить раздражитель. Сюда также можно отнести рефлекс почесывания или натирания, коленный и подошвенный рефлексы. Самые простые бульбарные рефлексы: сосательный и корнеальный (смыкание век при раздражении роговицы). К мезенцефальным простым относят зрачковый рефлекс (сужение зрачка при ярком освещении).

Особенности строения рефлекторных дуг

Рефлекторной дугой называют путь, который проходят нервные импульсы, осуществляя безусловные и условные рефлексы. Соответственно, вегетативная рефлекторная дуга – путь от раздражения нервных волокон до передачи информации в мозг, где она преобразуется в руководство к действию определенного органа. Уникальное строение рефлекторной дуги включает цепь из рецепторных, вставочных и эффекторных нейронов. Благодаря такому составу осуществляются все рефлекторные процессы в организме.

Рефлекторные дуги как части периферической нервной системы (часть НС за пределами головного и спинного мозга):

• дуги соматической нервной системы, которые обеспечивают нервными клетками скелетную мускулатуру;
• дуги вегетативной системы, которые регулируют функциональность органов, желез и сосудов.

Строение вегетативной рефлекторной дуги:

1. Рецепторы. Они служат для приема факторов раздражения и ответа возбуждением. Одни рецепторы представлены в виде отростков, другие микроскопические, но они всегда включают нервные окончания и клетки эпителия. Рецепторы являются частью не только кожи, но также и всех других органов (глаза, уши, сердце и прочее).
2. Чувствительное нервное волокно. Эта часть дуги обеспечивает передачу возбуждения к нервному центру. Так как тела нервных волокон расположены непосредственно вблизи спинного и головного мозга, их не включают в ЦНС.
3. Нервный центр. Здесь обеспечивается переключение между чувствительными и двигательными нейронами (благодаря мгновенному возбуждению).
4. Двигательные нервные волокна. Эта часть дуги передает сигнал от ЦНС к органам. Отростки нервных волокон расположены возле внутренних и внешних органов.
5. Эффектор. В этой части дуги сигналы обрабатываются, формируется ответная реакция на раздражение рецептора. Эффекторами по большей части выступают мышцы, которые сокращаются, когда центр принимает возбуждение.

Сигналы рецепторных и эффекторных нейронов идентичны, так как она взаимодействуют, следуя по одной дуге. Простейшая рефлекторная дуга в человеческом организме образуется двумя нейронами (сенсорный, двигательный). Другие включают три и больше нейронов (сенсорный, вставочный, двигательный).

Простые рефлекторные дуги помогают человеку непроизвольно адаптироваться к изменениям в окружении. Благодаря ним мы отдергиваем руку, если чувствуем боль, а зрачки реагируют на изменения освещения. Рефлексы помогают регулировать внутренние процессы, способствуют сохранению постоянства внутренней среды. Без рефлексов гомеостаз был бы невозможен.

Как осуществляется рефлекс

Нервный процесс может спровоцировать активность органа или повысить ее. При принятии нервной тканью раздражения, она переходит в особое состояние. Возбуждение зависит от дифференцированных показателей концентрации анионов и катионов (отрицательно и положительно заряженные частицы). Они расположены по двум сторонам мембраны отростка нервной клетки. При возбуждении меняется потенциал электричества на мембране клетки.

Когда рефлекторная дуга имеет сразу два двигательных нейрона в спинномозговом ганглии (нервный узел), то дендрит клетки будет длиннее (разветвленный отросток, который получает информацию через синапсы). Он направлен к периферии, но остается частью нервной ткани и отростков.

Скорость возбуждения каждого волокна составляет 0,5-100 м/с. Деятельность отдельных волокон осуществляется изолировано, то есть скорость не переходит с одного на другое.

Торможение возбуждения прекращает функционирование участка раздражения, замедляя и ограничивая движения и ответные реакции. Причем возбуждение и торможение происходит параллельно: пока одни центры угасают, другие возбуждаются. Таким образом, задерживаются отдельные рефлексы.

Торможение и возбуждение взаимосвязаны. Благодаря этому механизму обеспечивается согласованная работа систем и органов. К примеру, движения глазного яблока осуществляются за счет чередования работы мышц, ведь при взгляде в разные стороны сокращаются разные группы мышц. Когда возбуждается центр, отвечающий за напряжение мышц одной стороны, центр другой тормозит и расслабляется.

В большинстве случаев сенсорные нейроны передают информацию непосредственно в головной мозг, используя рефлекторную дугу и несколько вставочных нейронов. Мозг не только обрабатывает сенсорную информацию, но также накапливает ее для будущего использования. Параллельно с этим мозг посылает импульсы по нисходящему пути, инициируя ответ эффекторов (орган-мишень, который выполняет задачи ЦНС).

Зрительный путь

Анатомическая структура зрительного пути представлена рядом нейронных звеньев. В сетчатке это палочки и колбочки, затем биполярные и ганглиозные клетки, а дальше аксоны (нейриты, которые служат путем для импульса, исходящего от тела клетки к органам).

Эта цепь представляет периферическую часть зрительного пути, которая включает зрительный нерв, хиазму и зрительный тракт. Последний заканчивается в первичном зрительном центре, откуда начинается центральный нейрон зрительного пути, который доходит до затылочной доли мозга. Здесь же расположен кортикальный центр зрительного анализатора.

Составляющие зрительного пути:

1. Зрительный нерв начинается с сетчатки и заканчивается в хиазме. Его протяжность составляет 35-55 мм, а толщина 4-4,5 мм. Нерв имеет три оболочки, он четко разделен на половины. Нервные волокна зрительного нерва разделяются в три пучка: аксоны нервных клеток (от центра сетчатки), два волокна ганглиозных клеток (от носовой половины сетчатки, а также от височной половины сетчатки).
2. Хиазма начинается над областью турецкого седла. Она покрыта мягкой оболочкой, по длине составляет 4-10 мм, по ширине 9-11 мм, в толщину 5 мм. Здесь соединяются волокна от обоих глаз, образуя зрительные тракты.
3. Зрительные тракты берут начало от задней поверхности хиазмы, огибают ножки мозга и входят в наружное коленчатое тело (безусловный зрительный центр), зрительный бугор и четверохолмии. Длина зрительных трактов составляет 30-40 мм. От коленчатого тела начинаются волокна центрального нейрона, а заканчиваются в борозде птичьей шпоры – в сенсорном зрительном анализаторе.

Зрачковый рефлекс

Рассмотрим рефлекторную дугу на примере зрачкового рефлекса. Путь зрачкового рефлекса проходит по сложной рефлекторной дуге. Он начинается от волокон палочек и колбочек, которые входят в состав зрительного нерва. Волокна перекрещиваются в хиазме, переходя в зрительные тракты, останавливаются перед коленчатыми телами, частично перекручиваются и доходят до претектальной области. Отсюда новые нейроны идут к глазодвигательному нерву. Это третья пара черепных нервов, которая отвечает за движение глазного яблока, световую реакцию зрачков, поднятие века.

Обратный путь начинается от глазодвигательного нерва в глазницу и ресничный узел. Второй нейрон звена выходит из ресничного узла, через склеру в перихориоидальное пространство. Здесь образуется нервное сплетение, разветвления которого проникают в радужку. Сфинктер зрачка имеется 70-80 радиальных пучков нейрона, входящих в него секторально.

Сигнал для мышцы, которая расширяет зрачок, идет от цилиоспинального центра Будге , который расположен в спинном мозге между седьмым шейным и вторым грудным позвонками. Первый нейрон идет через симпатический нерв и симпатические шейные ганглии, второй начинается от верхнего ганглия, который входит в сплетение внутренней сонной артерии. Волокно, которое обеспечивает нервами дилататор зрачка, покидает сплетение в полости черепа и через тройничный узел входит в зрительный нерв. Через него волокна проникают в глазное яблоко.

Замкнутость кольцевой работы нервных центров делает ее совершенной. Благодаря рефлекторной функции коррекция и регуляция деятельности человека может происходить произвольно и непроизвольно, защищая организм от изменений и опасности.

Содружественность и одновременность движений глазных яблок осущ-ся синергичным сокращением нескольких наружных м-ц. Это возможно благодаря особой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей их связи с другими отделами НС – начало от ядра Даркшевича, лежащего кпереди от ядра III пары – задний продольный пучок (левый и правый). Проходят через ствол мозга близко к средней линии и отдают коллатерали к III, IV и VI парам черепных нервов. Также в состав входят волокна от клеток вестибулярных ядер своей и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускается в передние канатики спинного мозга. Оканчивается около клеток передних рогов шейных сегментов. При корковом параличе взора – глаза смотрят в сторону очага, при мостовом (стволовом) – в контлатеральную очагу сторону. Зрачковые рефлексы : 1) на свет; 2) на конвергенцию. Сужение зрачка вследствие нарушения симпатической иннервации обычно комбинируется с эндофтальмом и сужением глазной щели (синдром Бернара- Хорнера). Раздражение симпатического нерва дает, помимо расширения зрачка, экзофтальм и расширение глазной щели (синдром Пурфюр дю Пти). Если зрачок расширен из-за поражения глазодвигательного нерва, то одновременно ослабляется реакция его на свет и конвергенция с аккомодацией. При ослаблении или отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет поражается глазодвигательный нерв. Если нарушена прямая реакция на свет, а содружественная этого же глазного яблока сохраняется, поражена афферентная часть рефлекторной дуги (n. opticus).

11. V пара ЧМН – тройничный нерв, синдромы расстройств чувствительности (периферический, ядерный, стволовой и полушарный), нарушения жевания.

V пара, п. trigeminus. Тройничный нерв (смешанный), имеет чувствительные и двигательные волокна. Чувствительный путь от поверхностных и глубоких рецепторов начинается пе­риферическими, а затем центральными отростками чувствительных бипо­лярных клеток (1-й чувств нейрон), расположенных в мощном тройничном (гассеровом) уз­ле. Тройничный узел лежит на перед­ней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозг оболочки. Периферические отро­стки биполярных ганглиозных клеток, распределенные в 3 нервных ство­ла, составляют 3 ветви тройничного нерва. Схема чувствительного пути тройничного нерва: 1-й нейрон - биполярные клетки тройничного узла, 2-й ней­рон - чувствительные ядра трой­ничного нерва - отдает отросток, со­вершающий перекрест и достигающий зрительного бугра с волокнами меди­альной петли, 3-й нейрон находится в зрительном бугре; его отросток проходит в задней трети задней ножки внутренней капсулы и закан­чивается в проекционной зоне цент­ральной извилины. Глазной нерв (N. ophthalmicus) про­водит импульсы поверхностной и глу­бокой чувствительности от кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, сли­зистой оболочки верхней части носо­вой полости, лобной и решетчатой па­зух мозговых оболочек, а также от над­костницы и мышц верхней трети лица. Верхнечелюстной нерв (N. maxillaris) проводит импульсы чувствительности от кожи нижнего века, наружного угла глаза, верхней части щек, верх­ей губы, верхей челюсти и ее зубов, слизистой оболочки нижней части но­совой полости и гайморовой пазухи. Нижнечелюстной нерв (N. mandibularis) проводит импульсы чувств от нижней губы, нижней части щеки, от нижней челюсти и ее зубов, подбородка, задней части бо­ковой поверхности лица, от слизистой оболочки щек, нижней части ротовой полости языка. Нижнечелюстная ветвь в отличие от верхней и средней ветвей является смешанным нервом, несущим двигательные волокна к жевательной мускулатуре М. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus externus et medianus, M. digastricus (переднее брюшко). Качественные и количественные расстройства чувствительности при поражении тройничного нерва те же, что и при поражении проводников чувствительности туловища и конечностей: могут наблюдаться ги­перестезия, гипестезия или анестезия, гиперпатия, дизестезия, полиестезия, боль, фантомные ощущения и другие формы нарушения чувствительности. Поражение одной из трех ветвей V нерва при­водит к нарушению всех видов чув­ств по периферическому типу - в зоне иннервации этой ветвью, к появлению болей, а также к снижению соответст­вующих рефлексов. Поражение тройничного узла или чувствительного корешка (radix sensoris) сопровождается нарушением всех ви­дов чувствительности в зонах иннер­вации всех 3 ветвей. При локализованном поражении в области моста мозга могут возникнуть диссоциированные расстройства чувствительности. При полном поражении ядра спинномозгового пути V нерва выпадает поверхностная чувствительность на половине лица по сегментарному типу. Сегментарное поражение этого ядра приводит к вы­падению чувствительности в опреде­ленных сегментарных кольцевых кож­ных зонах Зельдера. Очаги в среднем отде­ле моста мозга и в про­долговатом мозге могут захватывать одновременно с ядром V нерва волокна спиноталамического пути, вызывая альтернирую­щую гемианестезию: расстройство по­верхностной чувствительности на ли­це на стороне очага по сегментарному типу, а на туловище и конечностях - по проводниковому типу на противо­положной стороне. Локализация патологического про­цесса в обл мостового яд­ра V нерва сопровождается выпадением глубокой чувствительности половины лица на стороне очага. Поражение зрительного бугра и задней трети задней ножки внутренней капсулы вызывает контралатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечнечностях. Выпадение чувств на половине лица может воз­никнуть также при разрушении ниж­ней трети задней цент­ральной извилины проти­воположной стороны. При невралгии тройничного нерва, связанной с поражением той или иной ветви, возникающие боли могут но­сить иррадиирующий характер, захва­тывая нижнюю и верхнюю челюсти, глаз, ухо и т.д. Для определения лока­лизации основного поражения большое значение имеет выявление боле­вых точек в местах выхода ветвей трой­ничного нерва на поверхности лица: для первой ветви - надглазничное отверстие (For. supraorbitalis), для вто­рой - подглазничное отверстие (For. infraorbitalis), для третьей - подборо­дочное отверстие (For. mentalis).

12. VII пара ЧМН – лицевой нерв, центральный и периферический парез мимической мускулатуры.

VII пара, п. facialis - двигательный нерв. Иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы ушной раковины и под­кожную мышцу шеи. Ядро лицевого нерва располагается глубоко в нижнем отделе моста мозга на границе с продолговатым мозгом. Волокна из ядра сначала поднимаются вверх и огибают ядро VI нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва, затем выходят между мостом и продолговатым мозгом под нависшим полушарием мозжечка, в так называемом мостомозжечковом углу (здесь же проходят корешки V, VI, VIII нервов). Лицевой нерв вместе с промежуточным и VIII нервом входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости и вскоре проникает через отверстие в основании внутреннего слухового про­хода в фал­лопиев канал. Здесь лицевой нерв ме­няет горизонтальное направление на вертикальное, образуя внешнее коле­но, и через шиловидно-сосцевидное отверстие выхо­дит из черепа, пронизывая околоуш­ную железу, и делится на ряд конечных веточек (гусиная лапка). В канале височной кости от ствола лицевого нерва отходят три ветви: каменистый нерв, стременной нерв, барабанная струна.При поражении периферического нейрона (ядро, ствол лицевого нерва) возникает периферический паралич мимических мышц на стороне очага. Лицо асим­метрично. Тонус мышц здоровой по­ловины лица «перетягивает» рот в здо­ровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки. Глаз открыт (паралич круговой мышцы глаза) - лагофтальм - заячий глаз.При лагофтальме обычно наблю­дается слезотечение . Развитие слезотечения связано с тем, что слезы не доходят до слезной точ­ки, куда они обычно проталкиваются периодическим смыканием век, и вы­ливаются через край нижнего века. Постоянно открытый глаз способст­вует усилению слезного рефлекса. На пораженной стороне угол рта непо­движен, невозможна улыбка. Из-за поражения круговой мышцы рта невозможен свист, несколько затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выли­вается изо рта. Возникает атрофия мышц. Наблюдается понижение надбровного, корнеального и конъюнктивального рефлексов. Поражение ядра лицевого нерва нередко сопро­вождается вовлечением в процесс волокон пирамидного пути, вследст­вие чего развивается альтернирующий синдром Мийяра--Жюбле: перифери­ческий паралич лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия. Пора­жение ядра или внут­реннего колена лицевого нерва иногда сопровождается вовлечением в патологический про­цесс, помимо пирамидного пути, яд­ра VI нерва. При этом развивается альтернирующий синдром Фовилля: на стороне очага - периферический па­ралич мимической мускулатуры и отво­дящей мышцы глаза (сходящееся косог­лазие), а на противоположной - спас­тическая гемиплегия. При поражении кореш­ка лицевого нерва , выхо­дящего вместе с V, VI и VIII нервами в мостомозжечковом углу, паралич ми­мической мускулатуры может соче­таться с симптомами поражения этих нервов. Симптоматика поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале за­висит от уровня локализации. При поражении до отхождения большого каменис­того нерва в процесс вовлекаются все сопутствующие волокна и в клинике наблюдаются, помимо пе­риферического паралича мимической мускулатуры, сухость глаза, гиперакизия, нарушение вкуса на передних 2 /з языка. Более низкая по уровню локали­зация поражения над мес­том отхождения стремен­ного нерва сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса. Су­хость глаза сменяется усиленным сле­зоотделением. При поражении выше отхождения барабанной струны наблюдается слезотечение и нарушение вкуса на передних 2 /з язы­ка. При поражении ниже отхождения барабанной струны наступает паралич мимических мышц и слезотечение. Перифе­рический паралич мимической мус­кулатуры иногда сопровождается болями в лице, ухе, сосце­видном отростке. Это объясняется во­влечением в патологический процесс волокон V нерва (которые могут про­ходить в фаллопиевом канале), трой­ничного узла или корешка V нерва. При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развив центральный паралич мимической мус­кулатуры нижней части лица (верхняя - получает двустороннюю корковую ин­нервацию) на противоположной очагу стороне. Одновременно на этой же стороне (контралатерально очагу) на­блюдается центральный паралич поло­вины языка, а в случае вовлечения корково-спинномозгового пути - и гемиплегия.

13. VIII пара ЧМН – преддверно-улитковый нерв, слуховая и вестибулярная система; роль вестибулярного аппарата в регуляции координации движений, равновесия и позы; признаки поражения на разных уровнях; нистагм, вестибулярное головокружение, вестибулярная атасия, синдром Меньера.

VIII пара, п. acusticus. Преддверно-улитковый нерв состоит из улитковой части (pars cochlearis) и преддверной части (pars vestibularis). Слуховые пути начинаются в нейро­нах спирального узла улитки - первый ней­рон , который находится в улитке лабиринта. Периферические отрост­ки этих нейронов направляются к кортиеву органу, где расположены специальные рецепторы. Централь­ные отростки через внутреннее слухо­вое отверстие вступают в полость черепа и заканчи­ваются в двух ядрах моста мозга - пе­реднем и заднем улитковом ядре. Волокна вторых нейронов начинаются из этих ядер, образуют трапециевидное тело, переходят на другую сторону и в со­ставе боковой петли заканчиваются в первичных слу­ховых подкорковых центрах - в ядрах нижних холмиков и во внутренних коленчатых телах. Третий нейрон начинается из внутреннего коленчатого тела, про­ходит через внутреннюю капсулу и лу­чистый венец и закан­чивается в корковой слуховой области - заднем отделе верхней височ­ной извилины (извилине Гешля). Преддверная часть начинается от преддверного уз­ла, лежащего на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки клеток уз­ла (первый нейрон) идут из ампул трех полукружных каналов и двух перепончатых мешочков преддве­рия - эллиптического и сферического. Центральные отростки этих клеток составляют Pars vestibularis, который входит в полость черепа через внутреннее слуховое от­верстие и на­правляется к мостомозжечковому уг­лу. Волокна вестибулярного нерва заканчиваются в ядрах, рас­положенных в области IV желудочка: наружном ядре (Дейтерса), верхнем ядре (Бехтерева) и медиальном и нижнем вестибулярных ядрах преддверной части VIII нерва. Вторые нейроны вести­булярного пути начинаются из всех ядер, но преимущественно из ядер Дейтерса и Бехтерева. Из ядра Бехте­рева через нижнюю мозжечковую нож­ку волокна направ­ляются к ядру шатра чер­вя мозжечка, главным образом своей стороны. Центральный вестибулярный путь от вестибулярных ядер связан через зрительный бугор с корковым отделом вестибулярного анализатора, который находится в теменно-височной области. Наиболее часто наблюдаются: 1) головокружение - может возникать приступообразно, иногда только при определенных положениях головы и туловища. Иногда больному ка­жется, что все предметы вокруг него вращаются в опред направле­нии против часовой или по часовой стрелке, качается земля. Такое голово­кружение называется системным. Оно весьма характерно для вестибулярных поражений. В отдельных случаях го­ловокружение усиливается при взгля­де вверх или резких поворотах голо­вы. На фоне этого симптома могут возникать тошнота, рвота, затемнение сознания. 2) Нистагм - ритмичное подергива­ние глазных яблок. По направленнос­ти этих движений различают горизон­тальный, вертикальный, ротаторный нистагм. В одних случаях нистагм на­блюдается постоянно, в других выяв­ляется лишь при определенном поло­жении головы и тела. Обычно в нистагмоидных движе­ниях можно различить два компонен­та: быстрое движение в одну сторону и медленное возвращение обратно. По быстрому компоненту определяют направление нистагма. При раздра­жении вестибулярного аппарата воз­никает нистагм в сторону раздраже­ния, при поражении - в противопо­ложную сторону. 3) Нарушении координации движений – заключается в пошатывании, нарушении указательной пробы при проведении ее с закрытыми глазами; подобные же симптомы могут наблюдаться при поражении мозжечка.

14. IX и X пары ЧМН – языкоглоточный и блуждающий нервы, вегетативные ф-ции блуждающего нерва; признаки поражения на разных уровнях, бульбарный и псевдобульбарный синдромы.

IX пара, n. glossopharyngeus - смешанный нерв. Х пара, п. vagus - смешанный нерв. Эти два нерва рассматри­ваются обычно вместе, так как имеют общие ядра в стволе мозга, совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани мягкого неба; исследование их функ­ций проводится одновременно. IX нерв имеет четыре ядра: вкусовое - ядро одиночного пути, общее с промежуточным и X нерв; слюноотделительное - нижнее слюноотделительное ядро; чувствительное - яд­ро серого крылышка, общее с X нервом, обеспечивающее чувствительность гортани, трахеи, глотки, мягкого неба, среднего уха; двигательное - двойное ядро, общее с X нервом, иннервирующее мышцы глотки, гортани, надгортанника, мягкого неба. Помимо трех ядер, общих с IX нер­вом, X нерв имеет собственное ядро - парасим­патическое - заднее ядро блуждающего нерва, ко­торое обеспечивает парасимпатическую двигательную иннервацию внут­ренних органов и отдает секреторные волокна, идущие к желудку, поджелу­дочной железе, кишечнику. В систему IX и X нервов входят два чувствительных узла - верхний узел, нижний узел. В узлах IX и X нерва распо­лагается первый нейрон чувствительных путей от рецепторов слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, а также от вкусовых луковиц языка. Вкус. Чувствительные вку­совые импульсы от языка поступают в первичный вкусовой центр ствола - вкусовое ядро по трем основным каналам: от передних 2 /з языка - по промежуточному нерву (первый нейрон) - биполярная вку­совая клетка в коленчатом узле, от задней 1 /з языка - по IX и X нервам (биполярная вкусовая клетка в верхних и нижних узлах). Собрав всю вкусовую информацию, вкусовое ядро, в котором расположен второй вкусовой нейрон, посылает ее в ядро зрительного бугра противоположной стороны. Здесь начинаются третьи вкусовые нейроны, аксоны которых про­ходят через заднюю 1 /з задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются в корковой вкусовой области (лимбическая область, нижние отделы зад­ней центральной извилины, островок). Вкусовые ощущения воспринимаются разными отделами языка различно. Сладкое лучше ощущается кончиком языка, кислое - краями, горькое - задней третью, соленое - одинаково всей поверхностью языка. Снижение вкуса называется гипогейзией, потеря - агейзией, повыше­ние - гипергейзией. Раздражение кор­ковой вкусовой области вызывает вкусовые галлюцинации. Одностороннее разрушение корковых вкусовых цент­ров не вызывает заметных вкусовых расстройств, так как каждое полуша­рие связано с вкусовыми рецепторными полями обеих сторон. Слюноотделительная функция обес­печивается деятельностью верхнего и нижнего слюноотделительных пара­симпатических ядер, иннервирующих слезную железу, подчелюстные, подъ­язычные и околоушную слюнные же­лезы. Нейроны верхего ядра отдают отростки, идущие в составе ствола про­межуточного нерва к подъязычным и подчелюстным слюнным и к слезной железам, а нейроны нижнего ядра в составе IX нерва - к околоушной же­лезе. Слюноотделительные волокна IX нерва, выйдя из его ствола, направ­ляются в составе барабанного нерва, а потом в составе ма­лого каменистого нерва - к ушному узлу. Постганглионарные волокна к околоушной железе идут в составе ушно-височного нерва. При поражении слюноотдели­тельного ядра или языкоглоточного нерва возникает сухость во рту в связи с бездействием мощной околоушной слюнной железы. Поражение врисбергова нерва или барабанной струны не приводит к сухости во рту, если нор­мально функционирует околоушная железа. Чувствительное ядро и двигательное, общие для языкоглоточного и блуждающего нерва, обеспечивают чувствительность слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, мягкого неба и двигательную иннервацию мышц мягкого неба, надгортанника, глотки, гортани. При поражении любого из этих ядер или стволов IX и X нервов наблюдается снижение или выпаде­ние глоточного и небного рефлексов вследствие перерыва рефлекторной дуги, афферентная часть которой представлена отростками биполярных ганглиозных клеток и нейронами чувст­вительного ядра, а афферентная - нейронами двойного ядра. При двустороннем пора­жении двойного ядра нарушается глотание, больные поперхиваются. В результате паралича мышц надгортанника жидкая пища попада­ет в гортань и трахею, а вследствие паралича мышц мягкого неба она за­текает в полость носоглотки и носа. Речь больного приобретает гнусавый носовой оттенок, так как звук резони­рует в носоглотке, не закрытой неб­ной занавеской. Одностороннее поражение двигательного ядра проявляется свисанием мягкого неба на стороне поражения, неподвижностью или отставанием его на этой стороне при произнесении звука «а». Язычок (uvula) отклоняется в здоровую сторо­ну. Односторонний паралич голосовой связки обнаруживается при ларинго­скопическом исследовании. Голос ста­новится хриплым. Глоточный и небный рефлексы снижаются или выпадают на пораженной стороне. Поражение ядра серого крылышка (Nucl. alae cinereae) или чувствительных воло­кон, направляющихся к нему по стволу IX и X нервов, сопровождается анестези­ей слизистой оболочки мягкого неба, глотки. Заднее ядро блуждающего нерва обеспечивает парасим­патическую иннервацию гладкой мус­кулатуры сосудов, желудка, кишечника, трахеи, бронхов, мышцы сердца, желез дыхательных и желудочно-кишечных путей. Двустороннее поражение этих ядер вызывает смерть вследствие­ прекращения сер­дечной деятельности и остановки дыхания. При поражении IX нерва: 1) нарушение вкуса на задней трети языка; 2) денервация окоушной железы, сопровождающаяся сухостью во рту; 3) анестезия глотки на стороне поражения; 4) снижение глоточного и небного рефлексов на стороне поражения; 5) паралич мягкого неба на стороне поражения, отклонение uvulae в здоровую сторону; поперхивание при глотании; носовой оттенок голоса. При поражении X нерва: 1) нарушение вкуса на задней трети языка; 2) анестезия глотки, гортани, трахеи на пораженной стороне; 3) снижение или выпадение глоточного и небного рефлексов на стороне поражения; 4) односторонний паралич мягкого неба, поперхивание при глотании, провисание голосовой связки; голос хриплый с гнусавым оттенком; 5) парасимпатическая денервация внутренних органов на стороне поражения. Бульбарный синдром. Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу приводит к развитию так называемого бульбарного паралича. Он возникает при поражении ядер IX, Х и XII пар черепных нервов в области продолговатого мозга или их корешков на основании мозга, или самих нервов. Это может быть как одностороннее, так и двустороннее поражение. Последнее несовместимо с жизнью. Наблюдается при боковом амиотрофическом склерозе, нарушении кровообращения в области продолговатого мозга, опухолях ствола, стволовых энцефалитах, сирингобульбии, полио-энцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе основания черепа и др. Возникает паралич мягкого неба, надгортанника, гортани. Голос становится гнусавым, глухим и хриплым (афония), речь- невнятной (дизартрия) или невозможной (анартрия), нарушается акт глотания: жидкая пища попадает в нос, гортань (дис-фагия), отсутствуют глоточный и небный рефлексы. При осмотре выявляются неподвижность небных дужек и голосовых связок, фибриллярные подергивания мышц языка, их атрофия, подвижность языка ограничена вплоть до глоссоплегии. Наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма (дыхания и сердечной деятельности). Подобные расстройства глотания, фонации и артикуляции речи могут возникать в тех случаях, когда поражаются не сами IX, Х и XII пары черепных нервов, а корково-ядерные пути, соединяющие кору головного мозга с соответствующими ядрами черепных нервов. Так как в данном случае продолговатый мозг не поражается, этот синдром получил название «ложного» буль-барного паралича (псевдобульбарный синдром). Псевдобульбарный синдром. Основным отличием псевдобульбарного синдрома является то, что, будучи параличом центральным, он не ведет к выпадению безусловных стволовых рефлексов, связанных с продолговатым мозгом. При одностороннем поражении надъядерных путей никаких расстройств со стороны языкоглоточного и блуждающего нервов не наступает вследствие двусторонней корковой иннервации их ядер. Возникающее при этом нарушение функции подъязычного нерва проявляется лишь отклонением языка при высовывании в сторону, противоположную очагу поражения (т. е. в сторону слабой мышцы языка). Расстройства речи при этом обычно отсутствуют. Таким образом, псевдобульбарный синдром возникает только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, Х и XII пар черепных нервов. Как и при любом центральном параличе, атрофии мышц и изменения электровозбудимости при этом не бывает. Кроме дисфагии, дизартрии, выражены рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи и др., а также насильственные плач и смех. Поражение корково-ядерных путей может произойти при различных церебральных процессах: сосудистых заболеваниях, опухолях, инфекциях, интоксикациях и травмах головного мозга.

15. XI пара ЧМН – добавочный нерв, симптомы поражения.

XI пара, п. accessorius - двигательный нерв. Ядро нерва находится в нижнем отделе продолговатого мозга и сером в-ве с/м на уровне С 1 -С 5 . Корешки с/м части выходят на бо­ковой пов-ти шейного отдела с/м, сливаются в общий ствол нерва, который поднимается вверх и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа, затем после слияния с бульбарной частью нерва выходит через яремное отверстие (For. jugulare). XI нерв иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Ф-ии мышц: наклон головы набок с поворотом ли­ца в противоположную сторону, при­поднимание плеча и акромиальной части лопатки вверх (пожимание пле­чами), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позв-ку. Для исследования ф-ии XI нер­ва больному предлагают произвести повороты головы в стороны, пожать плечами, поднять руки выше горизон­тальной линии. При поражении ядра, корешка, ство­ла нерва развив периферический паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на пораженной стороне опушено, лопатки нижним углом отхо­дят от позв-ка, затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии. Ядро добавочного нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, поэтому центральный паралич иннервируемых им мышц может возникнуть лишь при двустороннем пораже­нии корково-ядерных путей. Содружественный поворот головы и взора осуществляется благодаря связям ядер добавочного нерва с сис-мой заднего продольного пучка.

16. XII пара – подъязычный нерв, симптомы поражения.

XII пара, п. hypoglossus - двигательный нерв. Ядро нерва лежит на дне ромбовидной ямки, начи­нается в ее центральном отделе и тя­нется до 3-го шейного сегмента с/м. Корешки выходят между пирамидами и оливами про­долговатого мозга, сливаются в об­щий ствол, выходящий из полости че­репа через канал подъязычного нерва (canalis hypoglossi). При периферическом поражении нерва возникает парез или паралич соответствующей половины языка - атро­фия мышц языка. При высовывании язык отклоняется в сторону паралича, т.к. подбородочно-подъязычная мышца здоровой сто­роны направляет язык вперед и в про­тивоположную сторону. При пораже­нии ядра подъязычного нерва в мыш­цах языка - фибриллярные подергивания. Поражение нерва ведет к нарушению речи. Она становится неотчетливой, заплетающейся (дизартрия). Легкую дизартрию можно обнаружить при произне­сении больным трудно артикулируе­мых слов («сыворотка из-под просто­кваши»). При полном двустороннем поражении язык неподвижен и речь становится невозможной (анартрия), нарушаются жевание и глотание. При поражении яд­ра нерва с пира­мидными путями , проходя­щих через ствол, развиваются периферический паралич мышц языка и центральная гемиплегия на противоположной стороне (альтернирующая" синдром Джексона). При поражении продолговатого мозга возможно сочетание поражения различных ядер бульбарной группы IX, X и XI нервов, а также пирамидного пути с развитием альтернирующих синдромов Авеллиса, Шмидта. Синдром Авеллиса характеризующихся симптомами поражения двойного ядра (IX и X н) и пирамидного пути. При синдроме Шмидта на стороне патологического процесса отмечаются симптомы поражения двигательных ядер каудальной группы(N. ambiguus и ядра XI н), на противоположной стороне - центральная гемиплегия. Ядро подъязычного нерва (XII) свя­зано только с противоположными по­лушариями, при пораже­нии корково-ядерного пути развивается центральныйпара­лич мышц языка, при котором не от­мечаются атрофия языка, фибриллярные подергивания. По наличию или отсутствию атрофии и фибриллярных подергиваний можно отличить периферический паралич от центрального. Од­новременно с поражением кортико-нуклеарных путей к ядру XII нерва в процесс могут вовлекаться пирамидный­ путь и волокна к нижней части ядра VII нерва (на­пр., при локализации поражения во внутрен­ней капсуле). Возникает характерныйсимптомокомплекс, контралатеральный очагу пораже­ния: гемиплегия, центральный паралич мимической мускулатуры и половины языка.

При ярком свете зрачок сужается, при слабом свете - расширяется.

Изменение размера зрачка происходит благодаря работе мышц радужной оболочки: сфинктера и дилятатора. Сфинктер радужки (сужает зрачок) представлен гладкомышечными волокнами, расположенными циркулярно в зрачковой части радужки, иннервируется парасимпатической нервной системой, а дилятатор (расширяет зрачок) представлен гладкомышечными волокнами, расположенными радиально в цилиарной зоне радужки, иннервируется симпатической нервной системой (рисунок 1).

Механизм возникновения зрачкового рефлекса

Первое звено зрачкового рефлекса – фоторецепторы: палочки и колбочки. В них содержатся пигменты, после активации пигмента светом начинается цепная химическая реакция, приводящая к формированию нервного импульса, передаваемого с фоторецепторных клеток на другие клетки сетчатки: биполярные, амакринные, ганглионарные, далее по аксонам ганглионарных клеток, формирующим зрительный нерв, импульс доходит до хиазмы.

Хиазма – зрительный перекрест, где часть волокон правого зрительного нерва переходят на левую сторону, а часть волокон левого зрительного нерва – на правую. У собак количество «переходящих» волокон 75%, у кошек 63%. После хиазмы импульс продолжает передаваться по зрительному тракту, большая часть волокон (80%) идет к латеральному коленчатому ядру и далее передает сигнал для формирования зрительного образа.

Однако 20% волокон зрительного тракта отделяются, не доходя до латерального коленчатого ядра, и идет в претектальное ядро среднего мозга, где происходит синапс. Аксоны претектальных клеток идут в парасимпатическое ядро глазодвигательного нерва (ядро Эдингера-Вестфала), часть волокон перекрещивается и идет в противоположное ядро Эдингера-Вестфала.

Из ядра Эдингера-Вестфала выходят парасимпатические аксоны и в составе глазодвигательного/окуломоторного нерва (CN III) идут в орбиту. В орбите есть цилиарный ганглий, где происходит синапс, постганглионарные волокна в составе коротких цилиарных нервов входят в глазное яблоко и иннервируют сфинктер радужки (рисунок 2).

У собак короткие цилиарные нервы распределяются равномерно по радужке, а у кошек - сначала делятся на 2 ветви: темпоральную и назальную, при изолированном поражении одной из ветвей у кошек возникает D-образный или обратно-D-образный зрачок.

Нормальный зрачковый рефлекс говорит о возможности передачи импульса от сетчатки по зрительному нерву через хиазму по всего 20% волокон зрительного тракта , в некоторые зоны среднего мозга и о функции парасимпатических волокон глазодвигательного нерва.

Важно помнить, что для зрения необходимо не только, чтобы импульс шел от сетчатки по нерву в хиазму, но и чтобы он поступил по 80% волокон зрительного тракта в зрительные зоны коры головного мозга. Поэтому при повреждении участков зрительных трактов и зрительной коры зрения не будет, а зрачковый рефлекс будет нормальным.

Оценка зрачкового рефлекса происходит обычно с использованием белого света от ручки-фонарика или трансиллюминартора, или щелевой лампы. В норме зрачок быстро сужается в ответ на световой раздражитель (прямой рефлекс), одновременно сужается и зрачок другого глаза (содружественный рефлекс). Замедленный, неполный, отсутствующий прямой или содружественный зрачковый рефлекс – это следствие нарушения в передаче импульса от сетчатки до головного мозга или от головного мозга по глазодвигательному нерву.

Мидриаз – расширение зрачка и отсутствие зрачкового рефлекса, может быть при следующих состояниях:

• Поражение глазодвигательного нерва, при этом глаз зрячий
• Атрофия радужки, при этом глаз зрячий
• Использование мидриатиков, при этом глаз зрячий
• Поражение сетчатки (отслойка), при этом глаз слепой
• Поражение зрительного нерва (неврит, разрыв, повреждение при глаукоме), при этом глаз слепой
• Поражение хиазмы (новообразование, воспаление, травма), характерна двусторонняя слепота и двусторонний мидриаз.

Перевод с немецкого Н.А. Игнатенко

При исследовании глаз есть одно преимущество: большинство структур являются видимыми, поэтому уже во время клинического исследования можно поставить диагноз. В любом случае очень важным во время клинического осмотра пациента является сбор анамнеза, поскольку нередко изменения глаз являются признаком системного заболевания.

Последовательность офтальмологического исследования ориентирована на анатомическое строение глаза и зависит от него. Большое значение имеет строго систематический подход. Сначала необходим осмотр, а лишь потом дальнейшие мероприятия, такие как пальпация, выворачивание третьего века, окраска роговицы, расширение зрачка для офтальмоскопии и т.д.

Обязательным является детальное исследование обоих глаз, даже если изменения наблюдаются в одном.

Анамнез

В офтальмологии, как и во всех областях ветеринарной медицины, очень важным является детальный сбор анамнеза. Необходимо начинать с того, как долго животное на­ходится у этих владельцев, как давно и при каких обстоятельствах были замечены изменения, связанные со зрением. Восприятие владельцами проблем с глазами у питомца может быть важным пунктом для определения последовательности заболева­ния, например, при развитии слепоты.

При выраженной билатеральной катаракте исследование глазного дна становится невозможным. Если владелец животного говорит, что его питомец мог видеть, «пока зрачки не стали белыми», то катаракта может быть единственной причиной потери зрения. Если же владелец уверен, что «зрачки были нормальными», а питомец уже ос­леп, то, возможно, кроме катаракты, речь может идти также о дегенерации сетчатки. В общем, вопросы к владельцу направлены на то, чтобы понять последовательность изменений в глазах его питомца. Относительно слепоты можно задавать следующие вопросы:

Может ли пациент видеть лучше при определенном освещении?

Коррелирует ли потеря зрения с переездом, перестановкой мебели или прогулками в непривычной местности (например, при посещении клиники)?

Как хозяин понял, что его питомец больше не видит? Все ли время питомец старается держаться рядом с ногой владельца?

Были ли изменения общего состояния здоровья пациента (например, симптомы сахарного диабета и др.)?

Исследование передней камеры глаза

Во время этого исследования следует стараться по возможности избегать стресса. Если глаз пациента очень болезненный, и существует опасность его дальнейшего пов­реждения во время исследования, то необходимо положить животное в кратковременный наркоз. Сначала проводится осмотр пациента в освещенной комнате на некотором расстоянии (наблюдение). При этом необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Речь идет об односторонних или двусторонних изменениях?

Каково соотношение глаза к орбите, к векам, ко второму глазу?

Оценить размер глазного яблока: большое, маленькое, нормальное?

Какое положение занимает глазное яблоко: наблюдаются ли экзофтальм или эндофтальм?

Одинаковы ли оси обоих глаз?

Наблюдается ли выпадение третьего века?

Имеются ли выделения из глаз? Одинакового ли размера оба зрачка, или имеет место анизокория (зрачки разного размера)? Имеет ли место расширение зрачков (мидриаз) (Рис. 1, 2) ?

На заключительном этапе осматриваются вспомогательные части глаза при помощи фокального (прямого и бокового) источника света. Для этого можно использовать отоскоп или щелевую лампу. Принцип щелевой лампы основывается на фокальном ос­вещении. Он делает возможным точное исследование передней и средней частей глаза при пятнадцатикратном увеличении. Оценка при этом осуществляется бинокулярно. Боковое освещение через световую щель делает возможным исследование оптических слоев.

Необходимо обратить внимание также на воспаления, новообразования, анатомические отклонения (врожденные и приобретенные), целостность роговицы, наличие или отсутствие увлажнения, инородных тел, признаки травмы, боли (вероятное самотравмирование, моргание). Любые изменения должны быть соответствующим образом запротоколированы, например, посредством эскиза (Рис. 3, 4) .

Для исследования структур, которые располагаются позади хрусталика, обязательным является медикаментозно достигаемый мидриаз (см. Раздел офтальмоскопии).

Неврологическое исследование глаза

Проверка рефлексов

Зрачковый рефлекс

Для того чтобы оценить прямой зрачковый рефлекс, источник света направляется в исследуемый глаз.

Полезным может быть направление света на сетчатку в височную часть, поскольку она очень чувствительна. Лучше всего проводить исследование в комнате с нормальным освещением, для того чтобы сразу оценивать симметричность зрачков без осложнений, которые могут возникнуть в темноте из-за изменений парасимпатического тонуса.

Часто сложно оценить ответ на свет не стимулированного глаза (непрямой зрачковый рефлекс), поскольку комнатный свет может рефлектировать на роговице и усложнять оценку зрачка. Этого можно избежать при помощи следующих методик:

Использование прямого офтальмоскопа, во время которого можно оценивать прямой ответ в каждом глазу при комнатном освещении. Можно затемнить комнату или выключить свет и отдалиться от пациента настолько, чтобы было видно в обоих зрачках отражение дна глазного яблока посредством офтальмоскопа с «0» диоптрией. Ассистент светит сначала в один, потом во второй глаз, во время этого можно наблюдать реакцию глаза, в который не поступает прямой источник света.

Так называемый тест с карманным фонариком можно проводить без ассистента и без затемнения комнаты. Сначала необходимо точно установить, что каждый глаз де­монстрирует прямой ответ. Потом источник света направляется в правый глаз. Если зрачок реагирует (или если зрачок не реагирует через одну-две секунды), источник света быстро направляется в левый глаз. Если реакция была на левом глазу, то левый зрачок должен оставаться суженным (если сделать это недостаточно быстро, то левый зрачок снова несколько расширится и покажет нормальную прямую реакцию на свет). Таким же образом нужно действовать и для другой стороны.

Оценка рефлекторного ответа описана ниже.

Роговичный рефлекс

Он контролируется тройничным нервом (V чувствительной ветвью) и лицевым нервом (VII двигательной ветвью). Следовательно, каждое прикосновение или болезненная стимуляция роговицы приводит к рефлекторному прикрытию глаза посредством сокращения круговой мышцы глаза (M. orbicularis oculi ). Различают прямой роговичный рефлекс (реакцию раздраженного глаза) и реакцию контралатерального глаза.

Рефлекс угрозы

Он также известен как мигательный рефлекс. Контролируется зрительным нервом (II афферентной ветвью) и лицевым (VII двигательной ветвью). Следовательно, субкортикальный рефлекс, который вызывается внезапным стимулированием визуальной системы (например, инородным телом, которое движется в направлении глаза), приводит к рефлекторному закрытию глаза и одергиванию головы. Рефлекс может содержать кортикальные компоненты, так как ему необходимы интактные (неповрежденные) фоточувствительные и двигательные участки коры мозга на ипсилатеральной стороне. Непрозрачность сред глаза и цветовые отклонения могут привести к ошибочному диагнозу. Если у пациента, например, полная катаракта, то исследование рефлекса угрозы не будет иметь практического значения. Рефлекс угрозы может не коррелировать напрямую со способностью животного видеть. Есть ситуации, в которых пациент видит, но рефлекс угрозы отрицательный, или наоборот, пациент не видит, а рефлекс угрозы - положительный.

Реакция на свет

Это непроизвольная реакция глаза на источник света. Особенно если сильный свет прямо светит в глаз, реакция включает мигание, выпячивание третьего века (если есть третье веко) и иногда движение головы в сторону, противоположную источнику света. Несмотря на нейроанатомическую поддержку этой реакции, не полностью понятно, является ли положительный ответ в общем признаком ненарушенного проведения зрительного импульса в мозг и может ли приниматься как признак сохраненного зрения. Этот рефлекс является более надежным признаком сохранения зрения, чем рефлекс угрозы, и особенно полезен у тех пациентов, у которых наблюдается помутнение глаза по различным причинам. Даже полная катаракта или поражения роговицы не оказывают влияния на этот рефлекс.

Нарушения зрения

Тестирование зрительных способностей

Поскольку мы не можем спросить наших пациентов об их зрительных способностях, то стоит несколько минут понаблюдать за их поведением. Посредством зрачкового реф­лекса, рефлекса угрозы и реакции на свет проверяется скорее целостность нейроанатомических структур. Все эти тесты могут быть положительными, а пациент, тем не менее, не в состоянии обойти препятствия или прокладывать себе путь.

Полоса препятствий

У вас в распоряжении должна быть простая полоса препятствий, однако некоторые животные, особенно кошки, не идут на контакт.

Полосу препятствий необходимо пройти при дневном освещении (для контроля фотопического зрения) и в темноте (для контроля скотопического зрения), для того чтобы проверить зрительную способность колбочек и палочек. Красный свет полезен для стимуляции скотопического (палочкового) зрения.

У кошек очень сложно отдифференцировать потерю зрения. Можно посадить кошку на стол и наблюдать, насколько она уверена при прыжке и приземлении на лапы, насколько целенаправлен был ее прыжок.

Если есть подозрение на одностороннюю слепоту, то животное должно проходить полосу препятствий с заклеенным глазом. В любом случае должны оцениваться оба глаза, поскольку некоторые пациенты отказываются проходить полосу препятствия с заклеенным глазом, независимо от того, страдают они от слепоты или нет.

Тест-реакции на движение

Волнообразное движение руки перед глазом может заставить пациента моргать только из-за колебаний воздуха, даже если у него нет способности видеть. Для того чтобы уменьшить сквозняк, можно между рукой и глазом держать прозрачный пластиковый лист. В качестве альтернативы можно использовать кусочек ваты, который роняют пе­ред пациентом и наблюдают, как он следит за падением. При тесте с кусочком ваты можно проверять также объем зрительного поля, которое очень уменьшается при глаукоме. Для проверки ватный шарик должен всегда лететь сверху, от височного края, вниз, к носовому.

Признаки слепоты

Внезапная полная слепота, как правило, сопровождается замедленными, более осторожными движениями, животное начинает натыкаться на предметы. При постепенно возникающей или врожденной слепоте пациент очень часто кажется зрячим, поскольку отсутствующее зрение он компенсирует другими органами чувств (слух и обоняние). Животные знают свое окружение и передвигаются в нем без проблем.

CAVE: Отсутствующий зрачковый рефлекс не указывает на слепоту, так же как и его присутствие не всегда означает, что животное видит.

Дифференциальная диагностика потери зрения

Потеря зрения (слепота) может быть унилатеральной и билатеральной, также она может быть обусловлена неврологическими и офтальмологическими проблемами. Иногда для поиска причин необходимо тщательное неврологическое и офтальмологические обследования. В некоторых случаях необходимы специализированные исследования (электроретинография).

1. Унилатеральная слепота

Потеря зрения одного глаза или одного поля зрения может быть результатом унилатерального поражения сетчатки, зрительного нерва, зрительного тракта, зрительной лучистости или коры головного мозга.

Если причина потери зрения кроется в зрительном нерве, то наблюдается односторонняя слепота и потеря реакции зрачков на свет в обоих глазах. Если источник света направить в ослепший глаз, то зрачки могут быть симметричными, или зрачок в ослепшем глазе может быть незначительно больше зрачка здорового глаза.

Если причина слепоты в зрительном тракте, зрительной лучистости или коре головного мозга, то в этом случае наблюдается выпадение поля зрения с нормальной реакцией зрачка. У животного также будут заметны другие симптомы церебрального заболевания, связанные с поражением в этой области. Потеря зрения происходит на стороне, противоположной от поражения ЦНС. Размер обоих зрачков одинаковый.

2. Билатеральная слепота

Если поражения располагаются в области сетчатки, зрительного нерва или зрительного тракта, то слепота сопровождается максимально расширенными зрачками, которые не реагируют на свет. Никаких других неврологических симптомов не наблюдается.

Если поражение располагается в обоих лучистых полях или зрительной коре, то происходит полная потеря зрения, но зрачки нормального размера. Также можно видеть нормальную реакцию на свет при зрительной стимуляции.

Нистагм

Нистагмом называют непроизвольные ритмичные движения обоих глаз. Различают физиологический и искусственно вызванный нистагм (провокационный нистагм), а также патологический спонтанный нистагм. О последнем пойдет речь более детально.

Классификация

У патологического нистагма есть две характеристики: по его направлению и по тому, чем он вызван. Оба могут дать информацию о локализации нарушения.

1. По направлению колебательных движений различают:

a) горизонтальный : колебания из одной стороны в другую в большинстве случаев свидетельствуют о периферическом заболевании, быстрое колебание идет от стороны поражения в противоположную;

b) вращательный : глаз вращается по направлению часовой стрелки орбиты или против, что не свидетельствует о специфической локализации поражения;

c) вертикальный : глаз вращается вентрально по отношению к уровню головы. Эта форма нистагма, как правило, наблюдается при заболеваниях ЦНС;

d) изменения направления : если направление нистагма изменяется при разных положениях головы, то это свидетельствует о заболевании ЦНС.

2. По типу возникновения по отношению к движению:

a) постоянный нистагм : наблюдается, если голова животного находится в нормальном положении. Как правило, такой тип нистагма возникает при периферических заболеваниях;

b) нистагм, обусловленный положением : наблюдается, когда голова располагается непараллельно по отношению к полу. Он длится более одной минуты, после того как голова прекратила движение. Позиционный нистагм наблюдается при заболеваниях ЦНС.

Причины

Патологический нистагм считается симптомом периферических или центральных заболеваний вестибулярного аппарата. С ним могут быть также ассоциированы следующие симптомы: атаксия, кривоголовость, круговые движения и головокружение. Центральные вестибулярные нарушения могут быть обусловлены поражением:

В стволе головного мозга. Будут выражаться в слабости и проприрецептивном дефиците;

В мозжечке. Будут характеризоваться тремором, гиперметрией, отсутствующим рефлексом угрозы при нормальном зрении. Причиной нистагма является асимметрия мышечного тонуса глазного яблока. При выпадении правого вестибулярного аппарата стимулируется только левый вестибулярный аппарат, это приводит к медленному тоническому отклонению глазного яблока вправо со стремительным возвратом влево. При этом быстрая фаза действует в сторону поражения. Причина фазы быстрой коррекции, вероятно, находится в коре головного мозга. Характерным для вестибулярного нистагма является тот момент, что он никак не соотносится с проверкой зрения и может наблюдаться у слепых животных.

1. Нистагм при периферическом вестибулярном заболевании:

a) Он очень выражен в начале заболевания и уменьшается на протяжении всей болезни (редко наблюдается дольше нескольких недель).

b) В большинстве случаев непроизвольный и всегда независим от положения головы.

c) Он в основном однонаправленный и выдерживает это направление, независимо от положения головы животного.

d) Его направление в большинстве случаев горизонтально.

e) Если его появление обусловлено поражением в области внутреннего уха, то будут также обнаруживаться симптомы поражения VII пары лицевых нервов и синдром Горнера. Если поражение располагается в области периферических нервов, то в этом случае другие симптомы будут отсутствовать.

2. Нистагм при центральном вестибулярном поражении:

a) Склонен к персистированию. Пока у животного есть заболевание, будет наблюдаться нистагм.

b) Часто имеет прогрессирующее течение и со временем становится тяжелее.

c) Направление нистагма может изменяться при наклоне головы.

d) Часто у него есть также вертикальные компоненты.

Продолжение в следующем номере .