Расшифровка результатов кольпоскопии шейки матки. Аномальные кольпоскопические картины

23164 0

Атипические сосуды

Не следут также забывать, что некоторая сосудистая атипия может сопутствовать воспалению, состоянию после лучевой терапии, системным заболеваниям.

Кольпоскопическая картина

1 — нормальная васкуляризация эпителия; 2 — штопор; 3 — запятая; 4 — трудноописываемая форма; 5 — шпилька

После обработки раствором уксусной кислоты сокращения атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции — важный признак атипии.

Оценка состояния сосудов не бывает простой даже для опытного кольпоскописта. Дифференциальная диагностика атипичных сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, необходима биопсия из области атипических сосудов, гистологическая оценка необходима даже в случае отрицательного результата цитологического анализа, когда не выявлена атипия. Следует помнить, что и гистологи могут ошибаться, и в биоптат не всегда попадает максимально измененная ткань. Иногда может быть необходима и повторная биопсия с участка атипичных сосудов.

Атипическая зона трансформации (АЗТ)

Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий претерпевает значительные изменения, которые в свою очередь свидетельствуют о возможной неоплазии. В зависимости от степени тяжести процесса АЗТ может быть пограничной с нормальной и носить характер низкой атипии (НАЗТ) или быть высокоатипичной (ВАЗТ).

В англоязычной литературе используется термин «аномальная ЗТ» (abnormal TZ).

Существущая концепция, согласно которой CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в участках ЗТ в провесе метаплазии, не объясняет то, что типичные признаки трансформации (открытые железы и закрытые железы) могут отсутствовать в участках мозаики и пунктации, а появление очагов кератоза вероятно фоне нормального МПЭ.

Доказано также, что ВПЧ могут оказывать поввреждающее действие на естественный МПЭ вне ЗТ; при этом изменения в эпителии кольпоскопически проявляются в виде участков АБЭ, МиП, т.е. аномальные признаки могут определяться как в пределах ЗТ так и вне ее, что делает понятие АЗТ приемлемым для практики. термин весьма удобен в клинической практике, и многие авторы от не отказались.

В то же время многие исследователи в настоящее время считают, что классическую картину ацетобелого эпителия, кератоза, пунктации, мозаики целесообразнее определять и выносить в кольпоскопического заключение в виде отдельных признаков как самостоятельный диагноз.

Врожденная зона трансформации (ВЗТ)

Участи пациентов при КС признаков аномального образования нет, только при пробе Шиллера появляется нерезкий йоднегатив, иногда распространяющийся на своды влагалища. У другой части женщин этот участок может быть слегка ацетобелым. Иногда ВЗТ содержит нежную мозаику или тонкокалиброванные сосуды по всей поверхности.

Кольпоскопия шейки матки – это гинекологическая манипуляция, которую осуществляют с помощью оптического медицинского прибора – кольпоскопа. Он визуально увеличивает сосуды и клетки от 3 до 30 раз и помогает обнаружить разные дефекты. Процедуру рекомендуют проводить женщинам, в том числе нерожавшим, у которых есть следующие показания:

• подозрение на лейкоплакию;
• рак или тяжелая дисплазия под вопросом (чтобы взять биопсию);
• в будущем предстоит гинекологическая операция, например, удаление миомы;
• кровянистые выделения вне менструации или контактные кровотечения после или во время полового акта;
• боли в области таза и влагалища.

В целом же кольпоскопия, выполняемая в полном объеме, с применением уксуса люголя - это процедура не рядовая. Назначают ее тем женщинам, у которых выявлено что-то настораживающее. Например, если мазок на цитологию (или так называемый PAP-тест) или жидкостная цитология выявили наличие в материале атипичных клеток.
Часто кольпоскопию путают с цервикоскопией, но для второй необходимо введение во влагалище инструмента - гистероскопа. Хотя цервикоскопия считается одной из разновидностей гинекологического обследования с помощью кольпоскопа.

Как проходит процедура кольпоскопии

Боли пациентка не ощущает. Разве что, неприятные ощущения из-за находящегося во влагалище на протяжении всего процесса гинекологического зеркала. К тому же длится она совсем недолго, всего 10-20 минут.

Как же всё это происходит? Пациентка располагается на гинекологическом кресле, рядом с которым стоит кольпоскоп. После того как во влагалище установят гинекологическое зеркало, начинают изучение эпителия и сосудов. Делается это при помощи диагностических проб. Доктор смазывает шейку матки раствором йода (Люголя) и раствором уксуса. В этот момент возможно кратковременное чувство жжения. Люголь нейтрален. Делается это для того, чтобы хорошо рассмотреть нужную зону, так как раствор на короткое время провоцирует «набухание» клеток. После этого проводят детальный осмотр.

Неприятные болевые ощущения возникают при заборе образцов тканей для анализа. После бывают слизистые или кровяные выделения. Пугаться их не стоит, со временем они исчезнут.

Кольпоскопия безопасна и доступна даже нерожавшим женщинам. Однако её проводить противопоказано если:

• после родов не прошло 8 недель;
• не прошло 4 недели после аборта;
• у женщины кровотечение или менструация;
• имеется ярко выраженный воспалительный процесс.

Делают при необходимости вагиноскопию и кольпоскопию девочкам-девственницам, при этом не нарушая девственную плеву и не причиняя боль. Для этого используются специальные детские гинекологические зеркала. Иногда только с помощью такого осмотра можно обнаружить во влагалище девочки инородный предмет и его извлечь.

Стоимость кольпоскопии зависит от вида и цели осмотра. К тому же отдельно берётся цена анализа тканей (гистологии). В среднем обследование обойдется от 1000 рублей. Плюс еще около 2000 рублей гистологическое заключение. Запомните, УЗИ шейки матки, выполняемое вагинально, кольпоскопию заменить не сможет.

Основные виды кольпоскопии

Кольпоскопия бывает трёх видов: простая, расширенная и видеокольпоскопия . При простой проводится обычный осмотр, который длится не больше 10 минут. При этом виде осмотра во влагалище устанавливают гинекологическое зеркало и с помощью специального тампона убирают выделения с влагалища. Вводить при этом кольпоскоскоп во влагалище не нужно. Он, находясь на расстоянии, увеличивает нужную зону в несколько раз. Врач проводит осмотр, не применяя при этом никакие медикаменты.

Второй вид – это расширенная кольпоскопия, которая отличается от простой тем, что при этом методе исследования проводятся тесты. Используют 3-процентную уксусную кислоту, которая спазмирует неизменённые сосуды. С помощью водного раствора йода делают пробу Шиллера, сосудистую пробу (адреналиновую), а также пробы, которые помогают обнаружить признаки рака и его запущенные стадии и пробы с красителями. Этот вид кольпоскопии следует проводить, если видны изменения в тканях, присутствуют кондиломы во влагалище, нужно делать операцию, плохие показатели онкоцитологического мазка, а также необходимо провести плановый осмотр после лечения. Расширенная кольпоскопия даёт более точные результаты, возможность легко сохранить изображения, которые при проведении следующих обследований сравниваются, то есть специалисты прослеживают динамику - положительная она или отрицательная.

С помощью видеокольпоскопии можно сохранять не только фото с аномальными участками, но и видео. Прибор вводят во влагалище и увеличенное в 30 раз изображение в реальном времени выводят на монитор компьютера. Делая это, доктор может всё детально, с наглядным примером, объяснить и показать пациенту. С помощью видеомониторинга реально не только точно диагностировать, но и провести лечение с точностью до миллиметра.

Подготовка к исследованию шейки матки с помощью кольпоскопа

Чтобы сделать кольпоскопию, не нужно ложиться в стационар, ее проводят в женской консультации. Обязательно перед этой процедурой нужно придерживаться таких правил.

1. От одного до двух дней воздерживаться от секса.
2. Нельзя за пару дней до процедуры пользоваться вагинальными свечами, спринцеваться и ставить тампоны, чтобы случайно не травмировать шейку.
3. Месячных быть не должно, кольпоскопию желательно проводить c 9-го по 20-й день цикла.
4. Если были необычные вагинальные выделения, беспокоил зуд, были признаки молочницы - нужно сообщить об этом врачу, так как при воспалительном процессе осмотр шейки матки под оптическим увеличением будет малоинформативным.

Сдавать какие-то анализы необходимости нет. Цитологический мазок (Пап-тест) должен быть взят за несколько дней до процедуры. Ведь при его взятии щеточка чуть-чуть ранит нежную слизистую, но это может изменить кольпоскопическую картину.

Как уже упоминалось, если выявлены какие-то проблемы, делают биопсию тканей шейки матки, иными словами, берут для анализа образец аномальной ткани. Нервные окончания там отсутствуют, потому это безболезненно для пациента. Однако гинекологическое вмешательство провоцирует внизу живота неприятные ощущения. Если нужно делать биопсию вульвы, то лучше применить местное обезболивающее средство. Кровоостанавливающие средства используются, когда проводится соскабливание или берется щипок, чтобы остановить кровотечение. Иногда для остановки кровотечения после биопсии женщине вводят во влагалище тампон. Но в целом проблемы возникают редко.

Общий (внутривенный) наркоз для биопсии не используется. Однако иногда совмещаются две процедуры - выскабливания полости матки и биопсию, и так как вторая выполняется под тотальной внутривенной анестезией, то и биопсию она не чувствует.

Зачем и нужна ли кольпоскопия слизистой шейки матки при беременности

Кольпоскопия – это безопасная процедура, но для беременной женщины она нежелательна , так как впоследствии шейка матка может кровить. Появляется гипертонус. Однако при подозрении на злокачественные образования, эту процедуру разрешено делать и будущей маме. Желательно на сроке 20-26 недель, когда риск выкидыша и преждевременных родов низок, а будущая мама чувствует себя относительно хорошо. Если же острой надобности обследования нет, то лучше всего это сделать после родов.

Выполнить данное исследование врачу в период беременности пациентки будет проблематично. Шейку не получится полностью обнажить в зеркалах. А если и получится, то информативность исследования будет низкой, поскольку практически у всех будущих мам имеется аномальная кольпоскопическая картина, которая после родов самостоятельно проходит.

Расшифровка результатов

Учтите, что исследовать шейку матки под увеличением и правильно интерпретировать полученные данные хорошо умеет только специалист, прошедший обучение данному виду диагностики. И не каждый гинеколог - хороший диагност.

Ацетобелый эпителий

Его обнаруживают благодаря расширенной кольпоскопии. Врач обрабатывает ткани уксусной кислотой, и если некоторые участки побелеют, это может говорить о дисплазии или о присутствии в организме вируса приобретённого человеком (вирус папилломы человека — ВПЧ). Для уточнения этого диагноза женщине делают биопсию подозрительного участка. Если вы обнаружили в своем заключении слова «ацетобелый (или уксуснобелый) эпителий», при этом биопсию не брали, не впадайте в панику. Это бывает и вариантом нормы. Эпителий в норме белеет при обработке уксусной кислотой. Правда, ненадолго. И только в зоне трансформации. Не видно ацетобелого эпителия, возвышающегося над поверхностью. Если же белесые пятна находятся вне так называемой эрозии или эктопии, биопсию делать нужно. И только после получения результатов гистологического исследования делать «прижигание» шейки матки. И то, если обнаружено что-то ненормальное, например, дисплазия (CIN).

Лейкоплакия

Это уплотнение эпителия матки. Представляет собой белое или бежево-белое пятно, которое возвышается над поверхностью. Если не заниматься лечением, лейкоплакия может превратиться в злокачественную опухоль. Обнаружить её легко, благодаря расширенной кольпоскопии, так как эта процедура дает возможность хорошо рассмотреть состояние тканей, её размер и характер. Биопсию нужно делать обязательно, чтобы определиться с объемом и характером лечения. В неосложненных случаях назначается противовоспалительное лечение с последующим «прижиганием». При запущенной патологии, дисплазии обычно требуется операция - конизация шейки матки или даже ее ампутация.

Зона трансформации

При обследовании ей уделяют очень большое внимание, поскольку в ней чаще всего обнаруживаются признаки рака и симптомы заражения ВПЧ. Что же она собой представляет? Зона трансформации (ЗТ) – это участок матки, где стыкуются плоский и цилиндрический эпителии. Но увидеть её можно не у каждой женщины. Лучше всего просматривается зона трансформации первого типа. Обычно бывает у молодых женщин. Гинекологу чётко видны границы эпителия.
Хорошо оценить картину и не пропустить патологические изменения не так просто при 2-м типе зоны трансформации. Это когда она частично находится в цервикальном канале.

Если у женщины третий тип зоны трансформации, то кольпоскопия не принесёт нужных результатов, так как нужная область находится глубоко в цервикальном канале, куда невозможно добраться с помощью кольпоскопа. Единственный выход в данной ситуации – это сделать соскоб из цервикального канала.

Когда говорят об атипичной или аномальной зоне трансформации (АЗТ), то имеют в виду неблагоприятную кольпоскопическую картину с атипичными сосудами, лейкоплакией и т. д. А если говорят о неудовлетворительной кольпоскопии, то, вероятнее всего, виной тому стала именно скрытая зона трансформации.

В результате пап-теста, мазка на цитологию и жидкостной цитологии можно увидеть фразу «клетки зоны трансформации присутствуют ». Что это значит? Плохо это или хорошо? Скорее, хорошо. Это значит, что мазок информативен, поскольку для анализа были взяты клетки из участка, где обычно развивается дисплазия и затем рак.

Для того, чтобы мазок считался адекватным, в мазке должно присутствовать не менее 5000 (для жидкостной цитологии) клеток плоского эпителия.

Эктропион

Выворот шейки матки наружу, возникает после родов в результате ее травм. Практически никогда не требует лечения. Только в случае стойких воспалительных процессов, частых цервицитов. Если женщину ничего не беспокоит, PAP-тест в норме и в мазках на флору нет отклонений, требует лишь периодического наблюдения - раз в 6-12 месяцев. Если же доктор считает, что лечение необходимо, то используется один из видов «прижигания» - электрическим током, жидким азотом (криодеструкция), лазером, радиоволнами. Медикаментозно или травами эктропион не вылечить.

Часто эктропион сочетается с рубцовыми изменениями на шейке матки в результате тяжелых родов. Тогда предлагается пластика. Это абсолютно необходимо женщинам, которые планируют еще детей. Ведь в противном случае у них будет риск преждевременных родов (разовьется истмико-цервикальная недостаточность, слабость шейки, при беременности) или, наоборот, шейка матки не захочет раскрываться в родах, из-за чего возникнет необходимость проведения экстренного кесарева сечения. Зачатию же рубцы не мешают.

Атипичные сосуды

Их относят к аномальной кольпоскопической картине. Как выглядят нормальные сосуды, знает каждый гинеколог, и только он может понять, когда они деформированы. Сосуды, которые выглядят необычно, расположены хаотично, извилисты, могут иметь форму шпильки, спирали, петли, их называют атипичными. Такое бывает, если шейка матки поражена злокачественной опухолью. Не вписывающаяся в нормы васкуляризация (разрастание сосудов) - это причина для взятия «щипка» с подозрительного участка. Атипические сосуды на раствор уксусной кислоты реагировать не будут.

Мозаика

При осмотре выглядит как многоугольные участки, разделенные между собой тоненькими кровеносными сосудами. Но если это просто «мраморность», то есть участки не возвышаются на эпителием, ее называют нежной. Возможно, в организме присутствует вирус ВПЧ, но рака нет. Если же участки возвышаются над окружающими тканями, напоминают булыжную мостовую, это серьезно, грубая мозаика, требует прицельной биопсии.

Йод негативная зона

Врач проводит расширенную кольпоскопию с помощью пробы Шиллера, обрабатывает ткани водным раствором йода, точнее — Люголя. Когда он попадает на здоровые клетки ткани, то в результате реакции на йод они становятся коричневыми, а клетки с патологическими изменениями не меняют цвет вообще, потому их таким способом обнаружить очень легко. С выявленного йод негативного участка берутся образцы тканей для анализа. Некоторые специалисты делают пробу Шиллера на обычном гинекологическом осмотре, и только если оказываются незакрашенными некоторые участки, проводят полноценную кольпоскопию. О положительной пробе Шиллера говорят, если весь эпителий равномерно окрасился. Это хорошо. Об отрицательной - если имеется йод-негативный эпителий.

Эктопия, открытые железы и наботовы кисты

Или «врождённая» эрозия. Вариант нормы. Граница между двумя видами эпителия. Если она не имеет сопутствующей патологии, то её лечением занимаются, когда она расположена на большой площади. Эктопия – не заболевание и лечить её не нужно, но 1 раз в год необходимо сдавать мазок на цитологию и при обнаружении в нем атипичных клеток проводить кольпоскопическое исследование, чтобы убедиться, что не произошло никаких негативных изменений.

Есть также истинная эрозия, но она диагностируется очень редко, так как слизистые оболочки человеческого организма очень быстро восстанавливаются, заживают. Но пока ранка есть, она может кровоточить при половом акте или после него. Возникает так называемое контактное кровотечение.

Открытые железы (ОЖ) и наботовы кисты — просто медицинские термины. Какого-то принципиального значения эти слова в заключении не имеют. И те, и другие возникают в зоне трансформации. Кисты наботовых желез иногда становятся «хранилищем» инфекции. Об этом можно прочесть .

Пунктация (точечность) - аномалия сосудов

Врач видит ее, как отдельные капилляры, многочисленные красные точки. Видимо, поэтому и стало распространено ошибочное называние данного кольпоскопического признака - пунктуация.
Она может быть нежной и грубой. Нежная встречается у молодых женщин с недостаточной функцией яичников, при , через короткий промежуток времени после и во время приема противозачаточных гормональных контрацептивов, при воспалении и вирусной инфекции. Возможно, это плоская кандилома, в ней тоже ничего страшного нет.

Грубая пунктация (это возвышающиеся точки) - один из признаков развивающейся карциномы шейки матки, то есть рака. Показание к обязательной биопсии. Причем даже в том случае, если по результатам мазка на онкоцитологию дисплазии не обнаружено.

Кроме того, гистологическое исследование необходимо, если пунктация частично уходит в цервикальный канал, то есть врач визуально не может исключить атипию. Тогда рекомендуется пройти цервикальную биопсию или эндоцервикальный кюретаж — выскабливание шейки.

Заключение

После проведения кольпоскопии оформляется протокол исследования, к которому прилагаются полученные снимки. Однако следует понимать, что, несмотря на вышеуказанные расшифровки, заключение дает только специалист и заниматься самолечением не стоит.

ВОЗМОЖНОСТИ КОЛЬПОСКОПИИ

Кольпоскопия является одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки, основная сущность которого состоит в осмотре и ревизии состояния эпителия шейки матки и влагалища с использованием микроскопа.

Задачи кольпоскопии:

1. Оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища.

2. Выявить очаг поражения.

3. Отдифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности.

4. Осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность. Биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не обнаруживает имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.

Существует несколько видов кольпоскопий:

1. Простая - без применения медикаментозных средств.

2. Расширенная - осмотр эпителия с учетом реакции тканей на обработку медикаментами. Используются различные фильтры, что способствует детальному изучению сосудистого рисунка, который становится при этом более четким.

3. Хромокольпоскопия - производится после окрашивания эпителия различными красителями (гематоксилин, метиловый фиолет и др.). В основе этой методики лежит различная способность нормальных и измененных тканей к окрашиванию.

4. Кольпомикроскопия - подведение тубуса непосредственно к шейке матки, гистологическое исследование эпителия под большим увеличением с применением красителей. Методика очень информативная, но не эффективна при сужении влагалища, значительных кровянистых выделениях, некрозе тканей, а кроме того требует особой подготовки.

5. Флюоресцентная - производится после окраски акридином-оранжевым, уранином. Так же, как и предыдущая, требует особой подготовки.

6. Цервикоскопия - осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации и желез.

Желательно проводить осмотр, как минимум, на двух увеличениях:

5-8 - для обзора

16 - для детального осмотра, особенно ангиоархитектоники и характера поверхности, а такжедля осмотра эндоцервикса.

Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, нои часть эндоцервикса. Зеленый фильтр позволяет лучшеизучить ангиоархитектонику.

Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде схематического рисунка по типу циферблата часов, в виде словесного описания или путем кольпофотографии.

При нормальной кольпоскопии многослойный плоский эпителий (МПЭ) имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя - равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.

Цилиндрический эпителий имеет сосочковую структуру или гроздьевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.

Стык этих двух видов эпителия в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала - у более пожилых женщин.

Проба с 3% уксусной кислотой (или 0,5% раствором салициловой кислоты). Под действием уксуса происходит кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей, что проявляется кольпоскопически в виде изменения цвета. Также для этих целей может быть использован адреналин, молочная кислота и другие растворы. Раствор не втирают, а промокают ватным шариком. Следует помнить, что процесс побеления эпителия занимает около 1-2 минут, а через 2 минуты картина нормализуется. Эта проба является самым важным, решающим этапом расширенной кольпоскопии, поскольку с ее помощью можно получить максимальное количество информации.

1. Проба позволяет четко отдифференцировать многослойный плоский эпителий (МПЭ) и цилидрический эпителий. Последний контурируется и выглядит как виноградные грозди.

2. Самые незначительные изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности.

Белым может стать, например, атрофический или метапластический эпителий, при этом их контуры будут расплывчатыми, а эффект побеления - слабым и кратковременным. Нормальные сосуды при обработке уксусом, как правило, кратковременно исчезают, атипичные - не изменяются.

Проба Шиллера - обработка 3% (йод 1 г,калия йодид 2 г, дистиллированная вода 100 г) раствором Люголя (на Западе считают, что необходим 6% раствор). Зрелые клетки поверхностного эпителия, богатые гликогеном, окрашиваются в темно-коричневый цвет. Измененная ткань окрашивается по-разному, в зависимости от вида повреждения, зрелости и степени ороговения тканей.

Слабо окрашиваются: цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки локального воспаления; контуры при этом обычно нечеткие.

Нередко только с помощью пробы Шиллера можно выявить патологически измененный эпителий в виде немых йоднегативных участков. Четко очерченные зоны йоднегативного эпителия являются подозрительными на атипию и требуют дальнейшего обследования или наблюдения.

После пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты. Она смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия, но не с многослойного плоского, что позволяет лучше разглядеть стык, особенно при необходимости биопсии.

При кольпоскопии оцениваются:

1. Цвет.

2. Состояние сосудистого рисунка.

3. Поверхность и уровень МПЭ.

4. СтыкМПЭ и цилиндрического эпителия (локализация и характер).

5. Наличие и форма желез.

6. Реакция на раствор уксуса.

7. Реакция на раствор Люголя.

8. Граница образований (четкие или размытые).

9. Тип эпителия.

Цвет. Зависит от толщины МПЭ, оптической плотности, состояния стромы. Тонкий эпителий выглядит более розовым из-за просвечивающих сосудов. Оптическая плотность МПЭ зависит в большей мере от интенсивности его ороговения. Зоны ороговения обычно более светлые по сравнению с нормальными тканями. Воспалительный процесс в строме, инфильтрация и расширение сосудов в определенной мере также влияют на цвет эпителия.

Состояние сосудистого рисунка. Наличие разнокалиберных, но с плавной деградацией ветвящихся сосудов, длинных, анастомозирующих друг с другом в виде щеточек, метелок, кустиков, рассматриваются как норма. Атипическими считаются сосуды короткие, в форме непонятных образований (шпильки, штопора, запятой), разной толщины с резкой градацией, не реагирующие на обработку уксусом. Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры.

Состояние желез. При регенерации тканей происходит перекрытие желез плоским эпителием, и некоторое время они остаются открытыми в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. Они называются открытыми железами . Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление - возникают наботовы кисты или закрытые железы (Ovuli Naboti) .

В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замещены незрелым, зрелым или атипическим эпителием, при этом в определенных ситуациях вокруг отверстий образуется ободок (т.н. ороговевающая железа ) - узкое или широкое плоское кольцо беловатого цвета с нечеткими контурами вокруг устья железы. При морфологическом исследовании широкого ободка с явлениями ороговения вокруг выводного протока, возвышающегося над поверхностью ткани, чаще находят признаки эпителиальной дисплазии, поэтому этот признак должен привлечь внимание врача.

Гистологически выделяют следующие виды эпителия:

1. Нормальный (сквамозный) МПЭ .

Тонкий, практически бесцветный, без сосудов, состоит из четырех рядов клеток, выстилает влагалище и влагалищную часть шейки матки.

2. Цилиндрический .

В норме выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. При кольпоскопии выглядит в виде красноватой сосочковой поверхности, раствором Люголя не окрашивается.

3. Метапластический . Подразумевается плоскоклеточная метаплазия или сквамозная метаплазия - физиологический процесс перекрытия цилиндрического эпителия плоским. Этот процесс зависит от ряда факторов (гормональная стимуляция, рН влагалищной среды, инфекция и др.). Метапластический эпителий гистологически представляет собой не полностью дифференцированный плоский эпителий, лежащий на цилиндрическом, клетки которого постепенно дегенерируют. Кольпоскопическая картина - тонкий эпителий в пределах зоны трансформации, иногда с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо окрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости).

4. Акантотический . Выглядит в виде йоднегативных участков с ровной поверхностью, тонкий, с высокой оптической плотностью, от розового до серо-белого цвета. Морфологически - утолщенный слой шиповидных клеток без гликогена, напоминает эпидермис; базальный слой нечетко отграничен, поверхность - с разной степенью ороговения (от паракератоза до кератоза), иногда присутствует зернистый слой; стромальные папиллы длинные, тонкие, содержат сосуды, границы с нормальным эпителием четкие. Акантотический эпителий нередко возникает в результате метаплазии и является доброкачественным в 99% случаев. В некоторых странах, в том числе и в России, этот термин пока не является общепринятым, но о нем необходимо знать. Многие в этом случае используют термин лейкоплакия .

5. Атипический . Как правило, не содержит гликогена, характеризуется присутствием клеток с высоким ядерным содержанием, гиперхроматичностью и наличием митозов; нарушенной архитектоникой и утраченной полярностью. Поверхность может быть неровной, от темно-серого до красного цвета с наличием ороговевших желез, белого эпителия, мозаики и пунктации, йоднегативных участков.

6. Атрофический . Тонкий эпителий с низким содержанием гликогена и видимыми тонкими ветвящимися стромальными сосудами, цвет бледно-розовый. При обработке раствором Люголя окрашивается неравномерно, в виде крупной пятнистости. Из-за его истонченности и ломкости имеются мелкие подэпителиальные кровоизлияния.

Элементы кольпоскопической картины:

Нормальная зона трансформации. Возникает в процессе перекрытия зоны цилиндрического эпителия плоским и находится на стыке эпителиев. После обработки раствором Люголя контуры нечеткие.

Белый (ацетобелый) эпителий. Зоны побеления после аппликации уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре. Он ассоциируется с дисплазией. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и чем она дольше сохраняет этот эффект, тем, как правило, глубже повреждение.

. Кольпоскопически представляет собой белое пятно на эпителии шейки матки с нечеткими границами, не резко видимое до обработки растворами, может быть на одном уровне с МПЭ или приподниматься над поверхностью. Следует помнить о том, что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток невозможно, под лейкоплакией может быть значительное повреждение, поэтому биопсия является обязательной.

Пунктация (точечность). Соответствует старому термину "основа" и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически - зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности. При кольпоскопии видны множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, одинаковые, равномерно расположенные, говорят о т.н. нежной пунктации , соответствующей легкой степени повреждения; при крупных, нерегулярных, четко проявляющихся после обработки уксусом точках говорят о грубой пунктации или выраженной степени повреждения.

Мозаика. Соответствует старому термину "поля". Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризованных зон в зоне трансформации, на которой, однако, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными в виде сети бледных красных линий.

Атипическая зона трансформации. Предполагает наличие типичной зоны трансформации как основного компонента и состоит из следующих признаков: атипические сосуды, ороговевшие железы, белый эпителий, лейкоплакия, мозаика, пунктация. Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий становится атипическим. В связи с этим существует концепция, что CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в атипической зоне трансформации. Тем не менее, эта концепция игнорирует тот факт, что типичные признаки трансформации (открытые и закрытые железы) чаще всего отсутствуют в зонах мозаики и пунктации. Доказано также, что вирусы могут повреждать естественный МПЭ, при этом изменения в эпителии проявляются в виде лейкоплакии, мозаики и пунктации, поэтому описанную картину в диагнозе следует выносить в виде отдельных признаков и термин "атипическая зона трансформации" не использовать.

В последнее время часто встречаются экзофитные , которые возникают как проявление . Обычно они выступают над поверхностью слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание, бледно-розовой или красноватой окраски, могут быть тонкими, пальцевидными, единичными или в виде сливной цветной капусты. Картина зависит от степени ороговения поверхности и от их размеров. В последние годы большое внимание уделяется эндофитным формам , которые в клинической практике принято называть плоскими кондиломами. Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и, как правило, располагаются на шейке матки, не возвышаясь или слегка возвышаясь над поверхностью эпителия. Специфическая кольпоскопическая картина отсутствует.

Воспаление. Может существенно затруднить трактовку кольпоскопической картины. Воспаление может быть диффузным и локальным. После удаления выделений можно видеть расплывчатые нечеткие точки, красные пятна, обусловленные дилатацией капилляров, после обработки уксусом они становятся беловатыми. После применения раствора Люголя картина приобретает крапчатость и нечеткие контуры.

Атрофия. Как правило, является проявлением недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя.

. При кольпоскопии очаги могут выглядеть как кисты синеватого цвета, кровоточащие линейные или точечные зоны.

Аденоз. Участки цилиндрического эпителия во влагалище.

Таким образом, расширенная кольпоскопия является одним из высокоинформативных методов диагностики и влагалища.

Врач-гинеколог Малярская Мария Михайловна

Система наименований данных по результатам обследования должна быть простой, понятной и доступной, так как она понадобится врачу в его дальнейшем общении с пациенткой. Первый перечень наименований составил Гинзельман, и в Германии им пользовались долгие годы. Номенклатура Гинзельмана имеет то преимущество, что в ней отсутствует слово "рак". Под множественным атипическим эпителием Гинзельман понимал развивающуюся карциному и обозначал это состояние как CIN III. Простой атипический эпителий соответствует по Веспи отклонению от нормы.

Необходимо разработать единую номенклатуру, и эта проблема обсуждается в последние годы. Со 2-го Международного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975) предпринимаются попытки создать единую классификацию. На сегодняшний день существуют два различных подхода к ее созданию. С одной стороны, это немецкий и южноамериканский варианты (в странах с немецким и испанским языками), с другой - английский вариант (США, Австралия, Англия). На 7-м Международном конгрессе в Риме (1990) была представлена кольпоскопическая терминология, разработанная представителями стран с испанским, французским и немецким языками. Перечень терминов был опубликован в журнале "Шейка матки и..."(Милан, 1991/9) (табл. 1). Я не во всем согласен с данной классификацией.

Таблица 1. Кольпоскопическая классификация

I. Нормальные данные кольпоскопического исследования

A. Оригинальный плоский эпителий

Б. Эктопия (цилиндрический эпителий)

B. Переходная зона

II. Отклонения от нормы

А. Внутри переходной зоны

1. Уксусно-белый эпителий*:

а) плоский

2. Пунктация*

3. Мозаика*

4. Лейкоплакия

5. Йоднегативные участки

6. Атипические сосуды

Б. Вне переходной зоны

1. Уксусно-белый эпителий*:

а) плоский

б) мелкопапиллярный или мелкобугристый

2. Пунктация*

3. Мозаика*

4. Лейкоплакия

5. Йоднегативные участки

6. Атипические сосуды

III. Подозрение на инвазивную карциному

IV. Неудовлетворительные результаты

A. Граница плоского и цилиндрического эпителия не видна Б. Сильное воспаление или атрофия

B. Влагалищная часть шейки матки не фокусируется

V. Другие данные кольпоскопического исследования

Кондилома, воспаление, атрофия, язва и др.

• Степень изменения:
• небольшие изменения - уксусно-беловатый эпителий, нежная мозаика, нежная пунктация, тонкая лейкоплакия
• сильные изменения - интенсивно уксусно-белый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктация, толстая лейкоплакия, атипические сосуды, эрозия.

Я не согласен с тем, что кондилома не входит в группу атипических или отклоняющихся от нормы состояний. Я считаю, что понятия, объединенные в группе V, следует отнести в группу III с точки зрения дидактики. В группы I и II входят состояния, которые считаются доброкачественными, а в группу III я отношу состояния, гистологически подтвержденные как атипические и отклоняющиеся от нормы. Свою классификацию я представил в табл. 2.

Таблица 2. Кольпоскопическая классификация Бауэра

1. Нормальное состояние

1.1. Оригинальный плоский эпителий

1.2. Оригинальный цилиндрический эпителий - эктопия

1.3. Переходная зона - зона трансформации

2. Диагностировано при кольпоскопии

2.1. Полипы, кисты и другие изменения на шейке матки, влагалище и вульве

2.2. Эрозия

2.3. Воспаление

2.4. Атрофия

3. Отклонения от нормы и атипические признаки

3.1. Йоднегативные участки

3.2. Пунктация - мозаика (мелкая-грубая)

3.3. Лейкоплакия (тонкая-грубая)

3.4. Уксусно-белый эпителий (атипическая переходная зона - зона трансформации)

3.5. Папиллома-кондилома

3.6. Подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов)

4. Неясные данные

(граница цилиндрического и плоского эпителия не видна, кровоизлияния, анатомические отклонения и др.)

В своей номенклатуре Ганс Гинзельман использовал термины "основа" и "фон", а также "основа лейкоплакии" и "фон лейкоплакии". Сейчас эти понятия обозначают международно признанными терминами "пунктация" (для основы) и "мозаика" (для фона). При сравнении двух таблиц видно, что в группе 1 (нормальное состояние) различий нет. В группу 2 я ввел из дидактических соображений понятия, соответствующие группе V европейской номенклатуры. Я считаю кондилому-папиллому отклонениями от нормы, атипическими состояниями. Известно, что под этими понятиями чаще подразумевают гистологические атипии. В группе атипических и отклоняющихся от нормы состояний международная классификация различает подгруппу А (внутри переходной зоны) и подгруппу Б (вне переходной зоны). Я считаю эту градацию излишней. Известно, что более 90% всех атипических и отклоняющихся от нормы кольпоскопических изменений в области цилиндрического - плоского эпителия возникают преимущественно на их границе. Я рад, что в международную номенклатуру не вошло понятие "атипическая зона трансформации". Об этом было много споров.

Результаты кольпоскопического исследования получены на живой ткани. Живая ткань подвергается постоянным изменениям, поэтому результаты не всегда совпадают с данными гистологического исследования. Врач, проводящий кольпоскопию, видит поверхность шейки матки и иногда цервикальный канал. Он наблюдает изменения эпителия и сосудов. Изменения в глубине или на невидимых участках, конечно, не могут отразиться в результатах кольпоскопического исследования. Гистолог описывает изменения эпителия, не рассматривая соединительную ткань и сосуды. В связи с этим термины кольпоскопии "атипический" и "отклоняющийся от нормы" не всегда соответствуют гистологическим.

Другого мнения я придерживаюсь и по поводу термина "язва". Этот термин попадает в группу V (другие состояния) новой международной классификации. Я считаю чрезвычайно важным различать понятия "эрозия" и "язва". Эрозия относится к группе 2 (другие состояния) и относится к плоскому истинному эпителию, а язва (глубокий дефект эпителия) относится к группе атипических, отклоняющихся от нормы состояний. Мне также неясно, почему международная номенклатура относит понятия "сильные воспаления" и "атрофия" в группу неудовлетворительных результатов. С точки зрения дидактики это вносит путаницу. Указанные понятия появляются еще раз в разделе "Другие данные кольпоскопического исследования", куда они и должны быть включены. Даже опытному врачу иногда трудно правильно оценить воспаление или атрофию. При сильных воспалениях необходимо определить причину и провести соответствующее лечение. Затем следует повторить кольпоскопическое исследование. Кольпоскопическое исследование необходимо и при выявлении причины воспаления или атрофии путем цитологического анализа.

Остается неясным также создание группы III (подозрение на карциному). В своей номенклатуре я отношу по уже изложенным причинам состояния с подозрением на рак к группе 3 (атипические и отклоняющиеся от нормы состояния). В этой группе под номером 3.6 можно найти состояния, вызывающие подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов). В моей номенклатуре 4 группы, и я надеюсь, что дидактические принципы, положенные в основу такого деления, понятны читателю. Основой для диагностики атипической (отклоняющейся от нормы) переходной зоны является уксусно-белый эпителий, т.е. эпителий, окрашивающийся в беловатый цвет при контакте с 5% раствором уксусной кислоты.

В табл. 3 обобщены атипические и отклоняющиеся от нормы состояния по критерию подозрения на рак (нужна ли в каждом конкретном случае биопсия).

Таблица 3.

В табл. 4 приводятся сгруппированные данные кольпоскопического исследования, исходя из предложений Буша.

Таблица 4. Группировка данных кольпоскопического исследования

Группа I, II - Данные исследования: Без подозрения на рак

Группа IIIa - Данные исследования: Неоднозначно, необходимо контрольное обследование

Группа IIIб - Данные исследования: Незначительные атипические явления, без биопсии, контроль

Группа IV - Данные исследования: Значительные атипические явления, необходима биопсия

Группа V - Данные исследования: Подозрение на рак

Подобное деление на группы, аналогичное таковому для цитологического анализа по Папаниколау, необходимо при профилактических осмотрах женщин для ранней диагностики серьезной патологии. Приняв такое деление и изготовив специальные штампы, можно сэкономить время врача и освободить его от подробных описаний. При таком делении на группы врач может унифицировать оценку состояния. В группу I-II (вне подозрений) внесены состояния плоского эпителия с четкими границами: плоский эпителий - цилиндрический эпителий, эктопия (цилиндрический эпителий), переходная зона (трансформация), а также доброкачественные полипы, кисты и другие изменения в области шейки матки, влагалища и вульвы, например эрозии, воспаления, атрофия.

К группе IIIа причислены состояния, которые нельзя достоверно охарактеризовать при одноразовом кольпоскопическом исследовании, например, небольшое кровоизлияние, кровотечение или тяжелые воспалительные изменения. В группе IIIб объединены данные, приведенные в табл. 3 как отклоняющиеся от нормы - вне подозрения (биопсия не нужна).

В группу IV включены данные исследования, которые с высокой долей вероятности указывают на рак и при которых требуется биопсия.

К группе V (подозрение на рак) отнесены данные, которые уже при макроскопическом осмотре вызывают обоснованное подозрение на рак, а при кольпоскопическом осмотре с большой долей вероятности установлены атипии сосудов и др.

Очень важно описание результатов самого кольпоскопического исследования без дополнительных данных гистологического анализа. Следует использовать международную номенклатуру и не пользоваться устаревшими обозначениями, такими, как, например эритроплакия - красное пятно, что принято при макроскопии. Не следует также использовать термины, принятые в гистологии, например, "паракератоз", "кератоз". Еще одно важное замечание: состояние сосудов часто трудно оценить, однозначная оценка возможна лишь при очень большом увеличении. Кольпоскопическое исследование может выявить лишь отклонение от нормы, но этого достаточно, поскольку в подобных случаях необходимо гистологическое исследование. Только гистолог может дать окончательное заключение об атипии. Многолетний опыт показывает, что даже патологоанатом может затрудняться в гистологической диагностике. Ни кольпоскописты, ни цитологи не должны довольствоваться заключением "Нет оснований для атипии". Оценка состояния сосудов не бывает простой. Для этого необходимо большое увеличение (как правило, 30-кратное).

Атипические сосуды часто встречаются при папилломах-кондиломах, но также и при воспалениях и атрофии. Дифференциальная диагностика атипических сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, биопсия необходима даже в случае отрицательного результата цитологического исследования, когда не выявлена атипия. Гистологи тоже могут ошибаться. Может быть проанализировано недостаточное число срезов. В любом случае необходима повторная биопсия. Если кольпоскопия и цитологическое исследование создают подозрение, необходим гистологический анализ. Для окончательного установления диагноза или снятия подозрения кольпоскопист, цитолог и гистолог должны работать в полном контакте.

H. Bauer

"Классификация и наименования данных кольпоскопического обследования" и другие