Ранения мягких тканей и кости бедра встречаются часто. Особенности тактики лечения огнестрельных переломов бедра Огнестрельные повреждения конечностей

Огнестрельные переломы бедра принадлежат к числу тяжелых повреждений военного и редко мирного времени. Они сопровождаются шоком, кровопотерей, иногда ведут к развитию инфекции.

Особенности

Огнестрельные переломы бедра составляют 12,5-13% всех ранений на войне. Во время войны огнестрельные переломы бедра сопровождались в 8% случаев повреждением магистральных сосудов и в 10,6% - магистральных нервов. Повреждения мягких тканей могут быть различными: от щелевидных ран на коже до больших массивных размозжений. Наличие мышечного массива по всей длине бедра и плотных апоневрозов и фасций определяет тяжесть огнестрельного перелома. Иногда при малых раневых отверстиях происходит образование гематомы, что наряду с травматическим ведет к сдавлению мышц и ухудшению их кровоснабжения. Кровоизлияния в мышцы, ишемия их являются благоприятной базой для развития инфекции.

Раневой канал, как правило, имеет неправильную форму вследствие сокращения мышц и дополнительных повреждений, нанесенных костными осколками.

Огнестрельные переломы бедра большей частью бывают оскольчатые (39,5%), нередко наблюдаются также раздробленные (14,8%).

Диагностика не представляет особых трудностей. Гораздо труднее правильно оценить степень повреждения тканей. Рентгенологическое об уточняет диагностику огнестрельного перелома в отношении локализации, характера перелома и вида смещений отломков.

Клиническое течение зависит от ряда причин: характера, степени повреждения кости, мягких тканей, от тяжести шока и кровопотери, наличия или отсутствия инфекции. У больных с огнестрельными переломами бедра без большого повреждения тканей, при отсутствии инфекции огнестрельный перелом нередко протекает по типу закрытого перелома бедра.

Лечение огнестрельных переломов бедра

Лечение по опыту войны представляет собой комплекс мероприятий, направленных на:

• борьбу с шоком и кровопотерей;
• профилактику инфекции и борьбу с развившейся раневой инфекцией;
• лечение собственно перелома.

Для борьбы с кровотечением накладывают жгут, а на рану - асептическую давящую повязку. Необходимо применение транспортной иммобилизации, осуществляемой стандартными шинами. Раненого согревают, дают ему алкоголь, вводят морфин, сердечные и тонизирующие средства, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и .

Для предупреждения осложнений осуществляют быстрое хирургическое вмешательство, заключающееся в ПХО раны бедра. производится с одновременным переливанием крови.

Обезболивание зависит от характера повреждения кости, мягких тканей, но чаще всего применяют наркоз.

При сквозных ранениях рассекают входное и выходное раневые отверстия, планомерно иссекают все ушибленные, загрязненные и нежизнеспособные ткани, рассекают широкую фасцию в поперечном направлении. Удаляют сгустки крови, инородные тела, мелкие костные осколки. Крупные костные осколки, как и основные отломки бедренной кости, очищают горячим физиологическим раствором, загрязненные концы отломков экономно освежают кусачками. Производят тщательный гемостаз.

При слепых ранениях после хирургической обработки и удаления инородных тел делают контрапертуру.

Первичная хирургическая обработка заканчивается введением в рану антибиотиков. Резиновые применяют по показаниям. После операции накладывают бесподкладочную круговую гипсовую повязку от линии сосков до пальцев стопы.

Под гипсовой повязкой в условиях полного покоя раны быстро происходит процесс отторжения некротических тканей, секвестрация нежизнеспособных участков кости, разрастание грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности. Гипс накладывается на срок не менее 2 месяцев.

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение раненого: введение антибиотиков, переливание крови небольшими дозами (по 150-200 мл), вливание раствора глюкозы, диета. Как только общее состояние раненого улучшится, начинают занятия лечебной гимнастикой.

Появление болей в области раны, повышение температуры, изменение состава крови, ознобы, потеря сна и аппетита - все это является показанием к снятию гипсовой повязки и контролю состояния конечности и раны. Если необходимо, производят вторичную хирургическую обработку раны. Для этого дополнительно рассекают рану, иссекают некротические ткани, удаляют инородные тела, вскрывают гнойные затеки и накладывают контрапертуры. В заключение вводят антибиотики, делают репозицию отломков, накладывают круговую бесподкладочную гипсовую повязку на всю нижнюю конечность до сосков.

Если огнестрельный перелом протекает без гнойных осложнений, грануляционная ткань быстро изолирует костную рану от раны мягких тканей. У таких раненых, если позволяют условия, лечение может быть с успехом проведено методом скелетного вытяжения по правилам лечения закрытых переломов бедра.

Во время войны скелетное вытяжение применялось:

• при огнестрельных переломах бедра, требующих ежедневного наблюдения и повторных оперативных вмешательств по поводу гнойных затеков и флегмон
• в случае опасности вторичного кровотечения
• при значительном смещении, не поддающемся одномоментному вправлению на ортопедическом столе.

После купирования инфекции и достижения правильного положения отломков скелетное вытяжение заменялось гипсом.

Лечение некоторых раненых может быть проведено методом внутрикостного штифтования. Однако эту операцию не всегда можно производить в момент ПХО раны, так как при тяжелом состоянии раненого есть определенная опасность развития операционного шока. Кроме того, при огнестрельном переломе при операции нельзя сразу учесть степень и характер повреждения мышц. Правильнее будет после ПХО на некоторое время наложить гипс или скелетное вытяжение. В дальнейшем, когда выявится спокойное течение раневого процесса - температура снизится до нормы, общее состояние раненого станет вполне удовлетворительным, можно будет произвести операцию внутрикостного штифтования (после предварительной профилактики антибиотиками).

В технике этой операции при огнестрельном переломе бедра есть ряд особенностей:

• введение штифта производят только со стороны вертельной ямки, а не ретроградно;
• концы отломков бедра не выводят из раны, а производят осторожную репозицию крючками в глубине раны, стараясь не обнажать отломки от надкостницы и как можно меньше травмировать мышцы.

Костных осколков значительного размера из раны не удаляют. Если операцию производят из уже имеющейся раны на наружной поверхности бедра, то ее после операции не зашивают, а вводят тампон с мазью.

Наличие в вертельной ямке центрального конца полого штифта может использоваться для введения антибиотиков. Гипс накладывается после операции штифтования только при наличии ротационного движения периферического отдела конечности.

К поздним осложнениям огнестрельного перелома бедра относится остеомиелит, который в войну наблюдался у 38,4% всех раненых с такой травмой. Диагноз его устанавливался чаще всего через 2 месяца после ранения. По выявлении остеомиелита больного следует оперировать. При операции рассекают свищи, удаляют секвестры и некротические концы отломков, вводят антибиотики и вновь накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку.

Длительность лечения огнестрельных переломов бедра во время войны в среднем составляла 183 дня.

38. Сквозное пулевое ранение бедра с оскопьчато-дырчатым переломом диафиза бедренной
кости
а - входное отверстие б - выходное отверстие
вторичных снарядов (костных осколков) и повреждающим действием временной пульсирующей полости Деструкция мышечной ткани, нарушение I емодинамики и инфекции приводят к тому, что все поврежденные мягкие ткани очень быстро омертвевают
При отрыве или отслоении надкостницы на значительном протяжении нарушаются обычные условия питания кости и усложняются условия образования периостальной временной костной мозоли
А.В.Смольянников (1965) обратил внимание на то, что костный мозт, имеющий полужидкую консистенцию и заключенный в полости с неподатливыми стенками, наиболее часто подвергается сотрясению К концу 1-х суток в костном мозге отмечается отчетливая зональность На глубине до 1 см от линии перелома костный мозг превращается в сплошную смешанную с кровью массу, в которой обнаруживаются обломки костных балочек и отдельные внедрившиеся в костномозговой канал мелкие костные осколки Это - зона сплошной геморрагической инфильтрации, которая в ближайшие 2-3 дня после ранения некротизируется За ней располагается зона сливных кровоизлияний глубиной до 1-1,5 ем, в ко юрой обширные очаги кровоизлияний, возникшие в результате повреждений сосудов костного мозга, разделены небольшими прослойками миелоидной или жировой ткани Следующая зона - точечных кровоизлияний - распространяется на глубину до 2-3 см и более. К 3-й зоне относится весь остальной отрезок поврежденной кости, в котором наряду с отдельными точечными кровоизлияниями можно наблюдать возникшие в результате сотрясения очажки некроза жировой ткани костного мозга.
В корковом слое кости наиболее характерны явления некроза концов костных отломков, которые гистологически отмечаются со 2-3-го дня после ранения (костные клетки не окрашиваются), что связано с нарушениями нормального питания лишенной надкостницы кости.
При открытом переломе, обеспечивающем свободный доступ инфекции, гематома становится морфологическим центром развития нагнои гельных процессов Если гнойное воспаление в мягких тканях не получило в силу тех или других причин значительного распространения, то такие ранения могут протекать без осложнений При заживлении осложненно протекающих огнестрельных переломов нередко возникает остеомиелит.
Первые пролиферативные явления в надкостнице заметны с 3-4-го дня после ранения, а к 7-8-му дню в разрастающихся тканях можно обнаружить очаги остеоидного вещества, т е можно установить начало развития костной мозоли. При нагноении краевые участки молодой костной мозоли вовлекаются в воспалительный процесс и полноценная костная мозоль долго не образуется
Костный мозг в зоне повреждения последовательно подвергается сплошной геморрагической инфильтрации, некрозу и последующему гнойному расплавлению. С 3-4-го дня после ранения со стороны ретикулярной стромы костного мозга, на границе с его некротизированными краевыми участками, начинаются пролиферативные процессы, которые приводят к формированию вала из нежно-волокнистой соединительной ткани, постепенно полностью замыкающей просвет костномозгового канала В дальнейшем этот пласт соединительной ткани созревает, и к 20-21-му дню после ранения в нем обнаруживаются сливающиеся между собой очаги новообразованной губчатой кости
На концах костных отломков развивается краевой некроз компактной кости Этот некроз в зависимости от силы воздействия ранящего снаряда и степени отрыва надкостницы распространяется в среднем на протяжении 2-3 см от края перелома, иногда дальше
Если гнойное воспаление в мягких тканях и по ходу раневого канала выражено слабо, то мертвые участки кости и отдельные костные осколки включаются в образующуюся костную мозоль, не задерживая консолидации перелома Если же переломы, сопровождаются значительным гнойным воспалением в мягких тканях, то мертвые участки кости на свободных концах костных отломков также оказываются обычно инфицированными. Включение такого участка костного отломка или осколка в костную мозоль становится невозможным, что создает условия для отторжения мертвой кости (секвестрация). Процесс секвестрации становится отчетливым уже в ближайшие 7-14 дней после ранения Начинается он на границе неповрежденной кости с мертвым участком Здесь наблюдается расширение каналов остеонов и появление в их просветах перивазальных разрастаний нежноволокнистой соединительной ткани с большим количеством остеокластов Осуществляемая при их участии лакунарная резорбция кости приводит к дальнейшему расширению каналов остеонов и уменьшению прослоек костного вещества между ними. В конце концов, отломок оказывается отделенным от неповрежденной кости разросшейся соединительной тканью. Секвестр постоянно поддерживает нагноение в костно-мышечной ране, как и другие свободно лежащие костные осколки, что мешает образованию костной мозоли, которая начинает формироваться только после естественного или хирургического удаления источников инфекции.
В течение 24 ч после ранения наблюдается выраженный спазм магистральных артерий в мышцах не только вблизи раневого канала, но и на удалении от него, с одновременным венозным стазом. Позднее развивается сеть коллатералей и появляются аневризматические утолщения на мышечных ветвях артерий 1-го и 2-го порядка. Гипертонус артерий среднего и мелкого калибра, по-видимому, связан с нарушением иннервации сосудов.
На удалении от раневого канала кровоизлияния выявляются между отдельными мышечными волокнами, что свидетельствует о нарушении целости стенок сосудов капиллярно-венулярного звена и повышения их проницаемости [Гайворонский И.В. и др., 1990].
В результате огнестрельного ранения происходят изменения и в лимфатической системе конечностей. В.С.Дедушкин и Л.Ю.Железнов (1990) отметили, что если целость основных лимфатических путей сохраняется, то уже через 24-48 ч после ранения нарушается дренажная функция лимфатической системы: уменьшается калибр афферентных сосудов, наблюдаются дефекты заполнения лимфатических узлов, их пропускная способность снижается на 70-80%.
В опытах на собаках были изучены морфологические изменения в седалищном нерве на различном удалении от оси раневого канала при огнестрельных ранениях высокоскоростной малокалиберной пулей мягких тканей бедра без повреждения бедренной кости [Попов В.Л. и др., 1990]. Наиболее резко они выражены в зоне 1-2 см от оси раневого канала. Здесь уже через сутки можно видеть значительное количество воспалительных инфильтратов из гранулоцитов и мононуклеаров как в гипертрофированных оболочках нерва, так и внутри него. Внутри нерва наблюдаются признаки кровоизлияний и резкий отек в субпериневральном и эндоневральном пространствах, нервные волокна окружены экссудатом, в котором находятся множество эритроцитов и гранулоцитов. Миелиновые оболочки большинства нервных волокон в этой зоне чрезмерно утолщены и сильно изменены. В них выявляются многочисленные воронкообразные насечки миелина, сильно гипертрофированные и заполненные той же экссудативной жидкостью, что окружает нервные волокна. Миелиновые сегменты сплошь пронизаны мелкими и крупными вакуолями, которые, сливаясь, образуют во многих местах гигантские полости.
Появление большого количества вакуолей в миелиновых оболочках на самых ранних стадиях после ранения может свидетельствовать об их образовании в результате выброса наиболее тяжелых фракций липидов в момент пульсации временной полости. В некоторых нервных стволах наряду с указанными изменениями встречаются нервные волокна с типичными признаками валлеровской дегенерации и периаксональной демиелинизации. Их миелиновые оболочки фрагментированы на сегменты, овоиды и шаровидные структуры. Часть аксонов имеют неровные контуры. Их резко истонченные участки чередуются с варикозными расширениями. Рядом с такими аксонами можно видеть зернистые образования - продукты распада миелина.
На расстоянии 3-4 см проксимальнее оси раневого канала в нерве все еще видны признаки отека в эндоневрии, однако патологические изменения нервных волокон выражены значительно меньше. Лишь изредка встречаются отдельные нервные проводники в состоянии валлеровской дегенерации или периаксональной демиелинизации. Воспалительные инфильтраты практически отсутствуют, а признаки отека сохраняются лишь между стволиками и пучками миелиновых нервных волокон.
Таким образом, после огнестрельного ранения высокоскоростной малокалиберной пулей структурные изменения в седалищном нерве наблюдаются не только вблизи оси раневого канала, но и на значительном удалении от нее. Специфичными для контузионного повреждения нерва являются прежде всего очаговые внутринервные кровоизлияния и такие патологические изменения нервных волокон, как валлеровская дегенерация, периаксональная демиелинизация, интенсивная вакуолизация миелиновых оболочек. К вторичным изменениям следует отнести отек в субпериневральном и эндонев- ральном пространствах, ранние появление воспалительных инфилыратов. Рассматривая контузионные изменения в нерве, следует учитывать и такие его особенности, как достаточно большой запас прочности на сотрясение, растяжение и сдавление, а также наличие мощного барьера, в качестве которого выступают соединительнотканные оболочки - эпипеврий, пертт- неврий и эндоневрий.
Ультраструктурные изменения мышечной ткани выявляются на удалении до 20 см от раневого канала. Наиболее чувствительными ультраструктурами в мышечных клетках при огнестрельном ранении бедра являются митохондрии и саркоплазматический ретикулум.
Об изменениях седалищного нерва после пулевого ранения конечностей кролика сообщают Г.А.Акимов, М.М.Одинак, С.А.Живолупов, Б.С.Глушков и Т.Я.Милованова (1988).
Они наносили пулевые повреждения при контактной скорости ранящего снаряда 400 и 600 м/с. Раневой канал проходил через мягкие ткани в проекции сосудисто-нервного пучка. Более выраженные изменения наблю-дались во 2-й группе: расстройства чувствительности и трофики в зоне иннервации седалищного нерва. Электрофизиологические тесты свидетельствовали о нарушении проведения импульса по дистальному и проксимальному отрезку нерва. Гистологически обнаружены аксонально-периаксональ- ные изменения на значительном удалении как выше, так и ниже уровня раневого канала. Изменения названы компрессионно-тракционными: компрессия на уровне раневого канала, тракция - выше и ниже раневого канала.
Ранения суставов. Не проникающие в полость суставов ранения конечностей могут быть касательными, слепыми и сквозными. В преобладающем большинстве они почти ничем не отличаются от обычных ранений мягких тканей и характеризуются признаками огнестрельной травмы кожи, мышц, сухожилий и связочного аппарата. Одновременно возможны кровоизлияния в полость сустава и воспалительные изменения в синовиальных оболочках, которые в исходе могут приводить к стойким ограничениям подвижности в суставах из-за рубцовых изменений.
Огнестрельных ранения, проникающие в полость суставов, характеризуются изменениями в окружающих суставы мягких тканях, в суставной сумке и образующих сустав отделах костей. Инфекционные осложнения при суставных ранениях сочетаются с посттравматическими деструктнвно-дис- трофическими изменениями тканей. Огнестрельные повреждения костей в виде дырчатых или оскольчатых переломов суставных концов костей - наиболее частая причина развития таких осложнений, как синовиты, хондриты, эмпиемы суставов, капсульные флегмоны и т. д.
В первые дни после ранения синовиальная оболочка отечная, набухшая, гиперемированная и бархатистая из-за нежных очаговых наложений фибринозных пленок. В редких случаях изменения в полости сустава могут ограничиться картиной серозного или серозно-фибринозного синовита. Чаще при внутрисуставных повреждениях костей развивается гнойный концевой остеомиелит, который является источником начала гнойного синовита, эмпиемы сустава. Нередко гнойная инфильтрация с синовиальных оболочек (реже с мягких тканей) распространяется на фиброзный слой суставной сумки и становится причиной капсульной флегмоны.
Гнойные процессы в суставах приводят к остеомиелиту образующих сустав концов костей. Наиболее устойчивы к инфекции связочный аппарат суставов и мениски. Гнойные синовиты постепенно приводят к дистрофическим и некротическим изменениям с дефектами суставных поверхностей костей. Позднее развивается некротически-язвенный и некротически-гнойный хондрит, заканчивающийся отслаиванием хрящевой ткани.
Неосложненные ранения суставов завершаются благоприятным исходом через 2-3 нед. Ранения, осложнившиеся внутрисуставной гнойной инфекцией, могут завершиться анкилозом, а при генерализации инфекции - сепсисом и смертью.

Огнестрельные ранения бедра на войне по частоте занимают первое место среди ранений всех отделов конечностей. По нашей статистике, на долю бедра приходится 49% ранений нижней конечности. Поверхность обоих бедер по отношению ко всему телу представляется очень большой, и понятно, что и ранимость этой поверхности будет наибольшей. Среди ранений бедра преобладают ранения ружейной пулей, на долю которых приходится 60%, остальные 40% падают на ранения шрапнельными пулями и осколками разрывных снарядов.

В то время как пулевые ранения в большинстве случаев (до 80%) бывают сквозными, причем иногда даже наблюдается одновременное ранение обоих бедер, ранения осколками, вызывая большие разрушения тканей, чаще бывают слепыми; при этом нередко в тканях определяются множественные осколки.

Этот отдел военно-полевых ранений имеет наибольшее практическое значение не только в виду частоты ранений бедра, но и в смысле тяжести их течения и исходов, а вопрос о лечении этих ранений составляет одну из наиболее важных глав военно-полевой хирургии.

Мощность мышечных пластов, разделенных многочисленными фасциями, создает благоприятные условия для развития в их глубине инфекции, особенно анаэробной. Повреждения крупных сосудистых и нервных стволов иногда сразу же обрекают конечность на омертвение, а столь частые огнестрельные переломы бедренной кости, этого основного и наиболее крепкого рычага из всех костей скелета, резко осложняют рану мягких тканей и дают наибольшее нарушение функций поврежденной конечности.

По характеру ранения бедра могут представлять различные степени тяжести. Начиная от простого сквозного пулевого ранения мягких тканей, со щелевидными входным и выходным отверстиями, с небольшим кровотечением, когда пострадавший не сразу даже обнаруживает у себя ранение и почти не нуждается ни в каком лечении, до тяжелейших размозжений почти всей бедренной кости с одновременным повреждением одного или даже двух суставов. На основании опыта первой империалистической войны можно отметить, что легкие ранения в общей массе составляют большинство, и только в отдельные моменты напряженного артиллерийского боя при ураганном артиллерийском огне ранения бедра могут носить по преимуществу тяжелый характер.

Вид, свойства и характер огнестрельных ран конечностей описаны выше в разделе «Особенности ранений конечностей». Здесь необходимо отметить, что любой из больших сосудов и нервов бедра может быть ранен непосредственным ударом снаряда, но повреждение их чаще происходит вторичным путем – от осколков кости, которые приобретают живую силу в момент ранения и выбрасываются наружу. Поэтому опасность ранения с наружной стороны бедра будет всегда большая, так как вылетающие при этом к выходному отверстию осколки кости скорее могут ранить главные сосуды бедра, лежащие на внутренней поверхности его. Такие ранения чаще сопровождаются тяжелыми кровотечениями и являются более опасными.

Среди ранений бедра следует различать ранения мягких его тканей и одновременное ранение бедренной кости.

Огнестрельные ранения мягких тканей бедра сопровождаются повреждением сосудов. При огнестрельных переломах бедра повреждения кости и изменения в окружающих тканях нередко очень значительны и выходят далеко за пределы раневого канала (рис. 9).

Рис. 9. Схема огнестрельного многооскольчатого перелома бедра (по А. В. Смольянникову): 1 - зона точечных коммоционных кровоизлияний в костном мозге; 2 - мелкие костные осколки в костномозговом канале и мягких тканях; 3 - зона геморрагической инфильтрации костного мозга; 4 - зона геморрагической инфильтрации гаверсовых каналов; 5 - входное отверстие; 6 - параоссальная и межмышечная гематома; 7 - зона размозжения мягких тканей; 8 - отторгнутые от периоста костные осколки.

Наряду с костью иногда повреждаются крупные сосуды, нервные стволы. Из осложнений наиболее часто отмечались вторичные кровотечения и анаэробная инфекция, шок; в более поздний период - огнестрельные остеомиелиты и сепсис, ложный сустав, контрактуры.

Этапное лечение огнестрельных переломов во время Великой Отечественной войны включало мероприятия, направленные на борьбу с шоком и кровопотерей; проводилась профилактика инфекции и борьба с ней. Первая помощь на поле боя заключалась в остановке кровотечения и иммобилизации конечности подручными средствами; на этапах первой врачебной помощи производилась иммобилизация стандартными шинами. На этапе, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, важно выделить группу раненных в бедро, нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве (кровотечение, подозрение на анаэробную инфекцию), и по возможности производить хирургическую обработку ран. Лечебная иммобилизация может быть выполнена лишь на этапе, где оказывается специализированная помощь. При условии, что раненый может быть задержан на данном этапе не менее 4-5 дней, наиболее целесообразным видом лечебной иммобилизации является глухая, бесподкладочная гипсовая повязка (Б. А. Петров) от нижних отделов грудной клетки (на уровне сосков) до пальцев ноги, накладываемая после полной обработки раны (первичной или вторичной), репозиции отломков и введения антибиотиков. Последовательные этапы наложения гипсовой повязки с тазовым поясом на ортопедическом столе показаны на рис. 10-12. Противопоказания к наложению гипсовой повязки: подозрение на анаэробную инфекцию, вторичное кровотечение, нарушение кровообращения после перевязки бедренной артерии, ожоги.

Рис. 10-12. Этапы наложения гипсовой повязки.

Тщательное наблюдение за общим состоянием раненого позволяет своевременно выявить осложнения. Ухудшение самочувствия, появление болей в области раны, повышение температуры, плохие сон и аппетит, ознобы по вечерам, изменения крови являются показанием для вскрытия или снятия гипсовой повязки и ревизии раны. При необходимости производят повторную хирургическую обработку: расширение раны, удаление некротизированных тканей, инородных тел, свободных костных отломков, вскрытие и дренирование затеков и создание контрапертур. При выявлении симптомов анаэробной инфекции следует (в зависимости от локализации, распространения и характера инфекции) решать вопрос о показаниях к срочной ампутации.

В зависимости от общего состояния раненого при значительном смещении отломков или опасности, связанной с кровотечением, применяют скелетное вытяжение. После устранения осложнений и сопоставления отломков вновь накладывают гипсовую повязку. В ряде случаев при спокойном течении раневого процесса и консервативном лечении раненого с наложением гипсовой повязки наблюдается значительное расхождение отломков, в связи с чем может возникнуть необходимость внутрикостной фиксации отломков. Введение металлического штифта при этой операции, как правило, производят не ретроградно, а со стороны вертельной ямки.

Осложнения после огнестрельных переломов бедра возникают чаще всего вследствие позднего поступления раненого в лечебное учреждение, плохой иммобилизации конечности, невозможности проведения хирургической обработки раны и мероприятий по борьбе с шоком, кровопотерей и др.

Летальность при ранениях бедра во время Великой Отечественной войны была значительно выше, чем при огнестрельных ранениях других областей нижней конечности. Причины смерти: анаэробная инфекция, сепсис, шок, кровотечение, сочетание указанных осложнений, остеомиелит и др. См. также Раны, ранения.

Частота - 75% всех ранений (В. А. Оппель), 50-85% всех ранений на войне (Великой Отечественной).

Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного состава армии.

Классификация

1. Закрытые - переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.

2. Открытые - огнестрельные, неогнестрельные,

Пулевые, осколочные,

Повреждения мягких тканей, костей, суставов, размозжения, отрывы.

Характер повреждения при огнестрельных ранениях:

Только мягкие ткани - 50 %,

Мягкие ткани и кости-50%,

Повреждения и сосудов - 10%,

Повреждения и нервов - 15%.

Особенности огнестрельных переломов :

Наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясе­ния,

Возможность заноса костных осколков и инородных тел на значи­тельное расстояние от раны,

Возможность вторичных некрозов.

Виды огнестрельных переломов :

Неполные (дырчатые, желобоватые),

Полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные. Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости.

Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей

Кровотечение,

Гнойная инфекция раны - нагноение, флегмона, абсцесс, остеомие­лит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной вой­не), анаэробная инфекция, столбняк.

Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей :

Несращение, неправильное сращение, ложные суставы, контракту­ры.

Диагностика переломов

1. Полные : правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осе­вой нагрузке, деформация, патологическая подвижность).

2. Неполные - этих признаков нет.

В специализированном госпитале обязательно рентгеновский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!

Всегда надо исключать возможность повреж­дения магистральных сосудов и нервов (см. лек­цию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь (поле боя, БМП):

Остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

Наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

Введение анальгетиков из шприца-тюбика,

Иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к ту­ловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жест­ких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть вы­полнена и табельными средствми.

Первая врачебная помощь (МПП):

Контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

Транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разру­шенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

Профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальге­тиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и фут­лярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

Раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным пока­заниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилиза­ции, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе раз­вития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ),

Раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в по­рядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего эта­па): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными 0В),

Легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР,

Легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвра­щению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

Агонизирующие.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

Нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неот­ложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный

жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэроб­ная инфекция,

Подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь,

Подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы,

Подлежащие эвакуации в ГЛР,

Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

Агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными по­вреждениями).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выпол­няется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостат­ком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стер­жнями или аппаратами внешней фиксации.

Будут использованы для им­мобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, нало­женные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобили­зации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

Показания:

После ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, боль­ших ран,

После шва нервов и сосудов,

После остеосинтеза огнестрельных переломов,

Как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

Анаэробная инфекция,

Невскрытые флегмоны,

Сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

Нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых перело­мах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят по­вторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезбо­ливающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улуч­шается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболива­ния - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированная помощь раненым в конечности :

Оказывается: госпиталь «Бедро и крупные суставы», общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

Диагноз - клинический (“КУБДП”), рентгенологический,

Обезболивание - общее, местное,

Репозиция открытая или закрытая - одномоментная,

Постепенная,

Фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный ос­теосинтез,

Лечебная физкультура, физиопроцедуры.