Радиоактивное заражение ран. Влияние радиоактивного заражения на дальнейшее течение раневого процесса

При общем радиационном поражении на течение раны влияют нарушения, свойственные различным периодам острой лучевой болезни. В периоде первичной реакции на облучение нарушение нервной регуляции жизненных процессов (особенно кровообращения) способствует развитию шока и высокой чувствительности к потере крови.

В скрытом периоде лучевой болезни течение раны не имеет особенностей. Рана, способная к заживлению per primam при достаточной продолжительности скрытого периода (7-10 дней), может зажить. Но если рана заживает per granulationem, к началу периода разгара лучевой болезни заживление ее не успевает закончиться, и течение раневого процесса принимает самый неблагоприятный характер. На него влияют такие свойственные острой лучевой болезни расстройства, как снижение устойчивости организма к инфекции, кровоточивость, ослабление репаративных процессов. Соответственно развиваются (или отягощаются) инфекционные осложнения, возникают поздние кровотечения (особенно из раненых сосудов, если они остались не перевязанными), резко замедляются очищение и гранулирование раны. Ослабление регенерации проявляется отчетливо только при заживлении вторичным натяжением и в большой мере обусловлено влиянием патогенной микрофлоры. Способность же асептичной раны к заживлению per primam под швами может сохраниться и в разгаре лучевой болезни (С. А. Русанов). Течение ранения и течение лучевой болезни взаимно отягощают друг друга: и ранение, и радиационное поражение, нетяжелые в отдельности, при комбинации могут приводить к летальному исходу, чаще в связи с развитием сепсиса.

В периоде выздоровления от лучевой болезни течение ранения постепенно принимает обычный характер, но заживление совершается весьма медленно в связи с истощением раненого, вторичной анемией и т. д.

Ослабление организма в этом периоде может сделать рану не способной к заживлению первичным натяжением, что необходимо учитывать при решении вопроса об ускоряющих заживление операциях.

При общем радиационном поражении необходимо в скрытом периоде лучевой болезни произвести наиболее радикальную первичную хирургическую обработку раны, после которой можно было бы закрыть рану первичным швом. При этом обязательно самое раннее и энергичное применение антибиотиков. Если же рану приходится оставить незашитой, то с началом разгара лучевой болезни всякое вмешательство становится и может быть предпринято только по жизненным показаниям (особенно по поводу грозного кровотечения). При тяжелых ранениях конечностей наличие одновременного радиационного поражения заставляет расширять показания к первичной ампутации, так как эта операция, произведенная в разгаре лучевой болезни, погубит раненого.

Консервативное лечение раны проводят по общим правилам одновременно с комплексным лечением лучевой болезни (см.).

Во время первичной реакции и скрытого периода течение ра­невого процесса каких-либо особенностей не имеет. При длительном скрытом периоде рана может зажить до пе­риода разгара лучевой болезни.

Период разгара лучевой болезни :

Ослабление воспалительной реакции и экссудации;

Замедляется отторжение некротических тканей;

Ослабляются тканевые барьеры - учащаются гнойные ос­ложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис,

Угнетаются репаративные процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует эпителизация, образуются об­ширные рубцы, склонные к обызвествлению.

При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности и непо­врежденную кожу всасывание ничтожное и значения не имеет.

Особенности переломов при комбинированных радиационных поражениях:

Задержка начала консолидации;

Медленное образование костной мозоли;

Наклонность к образованию кожных суставов;

Возможно рассасывание уже возникшей мозоли;

Увеличивается опасность инфекционных осложнении. Все эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болезни, но и продолжаются в период разгара и даже пос­ле выздоровления.

Особенности течения термических ожогов при комбинированных радиационных поражениях:

Ускоряется развитие острой лучевой болезни:

Чаще возникает шок, тяжелее протекает токсемия и септикотоксемия;

Задерживается отторжение ожогового струна, эпителизация.

Радиационные ожоги

Они возникают в результате массивного радиационного воздей­ствия (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела). Это глубокие ожоги и нередко поражают подкожную клет­чатку и мышцы.

Периоды течения радиационного ожога:

ПЕРВЫЙ - начальная реакция на облучение, эритема раз­личной интенсивности (облучение в дозе 800-1000 Р). К концу первых суток развивается отек и сохраняется 2-6 дней.

ВТОРОЙ - скрытый период (от 1 суток до 2 месяцев).

ТРЕТИЙ - период разгара кожного поражения: вторичная эритема, пузыри, затем эрозии, язвы с подрытыми краями и грязно-серым дном.

ЧЕТВЕРТЫЙ - заживления (эпителизация язвы). Он проходит очень медленно.

Лечение комбинированных лучевых поражений на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.

Этап квалифицированной и специализированной, хирургиче­ской помощи .

Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни, так как рана радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в следующем пе­риоде разгара лучевой болезни.

Поэтому особенностями ПХО являются: тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было за­шить наглухо (показания к наложению первичных швов расширя­ются); шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее отсроченными швами.

При лечении переломов широко будет использоваться остеосинтез. Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лу­чевой болезни.

В период разгара лучевой болезни оперировать можно только по неотложным показаниям (тромбоцитопения, геморрагический синдром). Если же выполняется операция, то проводятся прямые переливания крови, вводятся гемостатики, рана тампонируется гемостатической губкой.

При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное ис­сечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). Пос­ле ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо - повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирова­ние (полностью загрязнение РВ устранить не удалось).

Если таких раненых много, то выделяется специальная пере­вязочная, если таковой нет - специально оборудованный стол. После операции перевязочный материал закапывается в зем­лю на глубину до 0,5 м. Инструменты отмывают горячей водой, меняя 2-3 раза воду. Потом протирают тампоном, смоченным в 0,5% растворе соляной кислоты, затем промывают в проточной воде и вытирают насухо.

Лечение ожогов:

Поверхностные ожоги (1-2-3a ст.) не отягощают значитель­но течение лучевой болезни. Они заживают обычно до периода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком.

При глубоких ожогах будут расширены показания к ранней некрэктомии (при 5-7% поверхности тела).

При более обширных ожогах на 4 сутки выполняется некрэктомия и гомопластика.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Комбинированные повреждения

Что такое Комбинированные повреждения

Комбинированные повреждения - это повреждения тканей не только челюстно-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиорганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой (реже - открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Патогенез (что происходит?) во время Комбинированных повреждений

В патологический процесс вовлекаются все органы и системы.

Симптомы Комбинированных повреждений

Выделяют следующие основные виды комбинированных повреждений :

• радиационные комбинированные поражения,
• механические повреждения и лучевые поражения,
• ожоги и лучевые поражения,
• механические повреждения и термические поражения,
• открытые повреждения и ожоги в комбинации с загрязнением радиоактивными веществами (РВ),
• комбинированные химические поражения.

Вероятно, при массовых поражениях военного и мирного времени возможны иные варианты комбинированных поражений. Так, все указанные виды механических, термических и лучевых поражений могут сочетаться с холодовой травмой, тяжелые повреждения возникают в результате комбинации термического фактора и сдавления.

Комбинированные радиационные поражения.

Комбинированные радиационные поражения возникают в результате ядерного взрыва. Однако в последнее время в связи с развитием атомной энергетики, широким строительством атомных энергетических станций (АЭС) подобные поражения стали реальностью в условиях мирного времени.

При ядерном взрыве на человека воздействуют два или три фактора:

• световое излучение,
• ударная волна,
• ионизирующее излучение.

Важной особенностью комбинированных радиационных поражений является воздействие ионизирующего излучения, приводящее к развитию лучевой болезни. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки описаны комбинированные поражения, обусловленные воздействием ударной волны и ионизирующего излучения, светового и ионизирующего излучения, а также комбинации ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.

Степень воздействия отдельных поражающих факторов зависит от калибра ядерного устройства, расстояния до эпицентра ядерного взрыва, метеорологических условий, характера местности и застройки. Отмечаются различия в степени воздействия различных факторов поражения в зависимости от мощности ядерного взрыва. Так, при взрыве мощностью в несколько килотонн радиус действия ионизирующего излучения превосходит радиус действия ударной волны и светового излучения, однако при мощности взрыва 10 и 100 кт наблюдается обратное соотношение. Возможность перекрытия зоны действия одного из поражающих факторов, одновременное воздействие в определенной зоне сразу двух или трех поражающих факторов и обусловливают возникновение комбинированных поражений.

Специфическим признаком комбинированных поражений является синдром взаимного отягощения, описанный многими авторами. Он характеризуется тем, что, например, лучевая болезнь усугубляет течение и ухудшает исходы повреждений, вызванных другими факторами (механическим, термическим), и наоборот. Выделяют две формы взаимного отягощения - адитивную и синергическую. Адитивная форма характеризуется простым суммированием последствий воздействия разных факторов. Эта форма типична для комбинации механических и термических повреждений. Синергическая форма взаимного отягощения характеризуется тем, что эффект от воздействия двух факторов проявляется как сверхсуммарный. Эта форма типична для комбинированных радиационных поражений. Степень взаимного отягощения при этих поражениях зависит от дозы ионизирующего облучения и тяжести других повреждений.

Радиационные поражения развиваются вследствие первичных и вторичных изменений.

• Первичные изменения - это результат физико-химических процессов, заключающихся в ионизации и возбуждении атомов и молекул веществ. Они приобретают высокую биохимическую активность, появляются активные ионы и свободные радикалы с ненасыщенными химическими валентностями, в результате чего возникают несвойственные организму реакции и изменяется обмен веществ.
• Вторичные изменения являются результатом первичных нарушений и последующих изменений в организме в целом и его органах и системах. В зависимости от дозы облучения могут преобладать поражения нервной или гуморальной системы, желудочно-кишечного тракта или органов кроветворения.

В зависимости от дозы облучения выделяют четыре формы лучевой болезни:

• церебральную (с первичным поражением нервной системы; доза облучения - свыше 10 000 Р);
• токсемическую (с вторичным поражением нервной системы; 5000-10 000 Р);
• кишечную (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; 1000-5000 Р);
• типичную (с преимущественным поражением кроветворных органов, менее 1000 Р).

При облучении в дозе свыше 1000 Р прогноз безнадежен, при дозе 600 Р частота смертельных исходов достигает 80%. После облучения в дозе свыше 200 Р смертельный исход может наступить через 1,5-2 мес, а свыше 5000 Р - через 1 - 3 дня.

Особенности течения раневого процесса и лечения ран в комбинации с лучевыми поражениями.

Эти особенности связаны прежде всего с угнетением раневого процесса. Нарушения в течении репаративных процессов зависят от тяжести и фазы развития лучевой болезни. Установлено, что в первой, второй и третьей фазах лучевой болезни заживление ран замедляется. В поздней стадии прекращается рост грануляционной ткани, она часто кровоточит. Образование соединительной ткани и превращение ее в рубцовую замедляется. Вследствие повышения проницаемости тканевых барьеров развивается инфекция. Раневая инфекция часто являлась основной причиной смерти пострадавших в Японии. Заживление ран возможно в четвертой фазе лучевой болезни, но после этого нередко происходит изъязвление рубцов с последующим нагноением. Возможны тяжелые септические осложнения.

Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы. Так, в первой фазе - фазе очищения раны - развивается более выраженный отек, во второй - фазе воспаления - отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, образование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует, в заключительной - фазе регенерации - наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую.

В свою очередь раневой процесс оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая инфекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжительности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция становится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой болезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается в конце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиационными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис.

Открытые механические и термические повреждения , загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, £-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1 - 4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.

Механические травмы в комбинации с ожогами.

Комбинация ожогов с механическими травмами возможна при различных катастрофах и пожарах. Их особенностью являлись обширные некрозы и частые инфекционные осложнения, развивались некрозы кожи вокруг обработанных ран, вследствие чего наблюдалось обнажение костей. Для лечения остеонекрозов применяли краниотомию.

При ранах груди в комбинации с глубокими ожогами после хирургичекой обработки часто развиваются нагноение, некроз тканей. Для улучшения дыхательной функции показаны некротомия и некрэктомия. Проникающие ранения груди в комбинации с глубокими ожогами нередко осложняются эмпиемой плевры. Из осложнений, помимо эмпиемы, характерны пневмонии, абсцессы, гангрена легких, тяжелая интоксикация, сепсис.

Течение раневого процесса при проникающих и непроникающих ранениях в комбинации с поверхностными ожогами не отличается от течения обычных ран. При проникающих ранениях брюшной стенки в комбинации с глубокими ожогами часто происходит расхождение ран с эвентрацией, в результате чего возникает перитонит, характеризующийся скоплением большого количества жидкости и тяжелой интоксикацией. Исходы лечения этой группы пострадавших часто неудовлетворительные.

При сочетании огнестрельных ран с глубокими ожогами после хирургической обработки нередко развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны), в результате чего может возникнуть необходимость ампутации конечностей по жизненным показаниям. Заживление ран, комбинированных с глубокими ожогами, во многом зависит от полноценности хирургичекой обработки, свободной кожной пластики, лечения переломов костей. Продолжительность заживления ран и огнестрельных переломов при комбинации их с ожогами увеличивается в 2-3 раза.

При комбинации механических травм и поверхностных ожогов их течение и заживление мало отличаются от заживления каждого из этих поражений в отдельности. В случае комбинации механических повреждений с глубокими ожогами усугубляется течение всех поражений, увеличиваются продолжительность лечения и частота осложнений, а также частота возникновения шока, при этом он протекает с тяжелыми клиническими проявлениями. Продолжительность эректильной фазы уменьшается, длительность шока увеличивается до 2-3 сут.

Второй период ожоговой болезни - токсемия - при комбинированных поражениях протекает тяжелее, чем при изолированных. Течение ожоговой септикотоксемии при комбинации глубоких ожогов с травмами также более тяжелое. Продолжительность периода выздоровления увеличивается в 2-3 раза.

У большинства больных наблюдается комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Особого внимания заслуживают травмы в комбинации с глубокими ожогами.

Комбинированные химические поражения . При использовании химического оружия возможны различные сочетания комбинированных химических повреждений: заражение раны или ожоговой поверхности сопровождается поражением кожных покровов, глаз, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; поражения кожных покровов, глаз и других органов без попадания отравляющих веществ (ОВ) в рану; поражение кожных покровов, глаз, органов дыхания в комбинации с закрытой механической травмой. Для комбинированных химических поражений характерен синдром взаимного отягощения. При попадании в рану ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) возникают некротические изменения, что приводит к развитию гнойной или анаэробной инфекции; при всасывании QB из раны они оказывают общее воздействие на организм; заживление ран очень длительное. В результате поражения ОВ мягких тканей развиваются глубокие межмышечные флегмоны, затеки, свищи, остеомиелиты, тяжелые артриты. При заражении ран ипритом отмечается специфический запах (чеснока или горчицы), ткани окрашены в буро-коричневый цвет. При массивном проникновении иприта из раны он оказывает ре-зорбтивное действие, проявляющееся общим угнетением, сонливостью, повышением температуры тела до 39°С, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В тяжелых случаях развивается отек легких и кожи. Заживление таких ран замедлено, нередко образуются изъязвляющиеся рубцы и язвы. В случае заражения ран люизитом отмечаются запах герани и серо-пепельная окраска тканей, появляются гиперемия и отечность кожи, на ней образуются пузыри. К концу 1-х суток развивается некроз тканей. Общерезорбтивное действие проявляется слюнотечением, тошнотой, рвотой, возбуждением, возникает одышка, снижаются артериальное давление и сердечно-сосудистая деятельность, развивается отек легких. При несвоевременном лечении летальный исход наступает в первые 2 сут. Внешний вид ран, зараженных фосфорорганическими веществами (ФОВ), не изменен, некротические и воспалительные изменения отсутствуют, характерны фибриллярные подергивания мышечных волокон в ране. В результате всасывания ФОВ из раны развиваются тонические и клонические судороги, миоз, бронхоспазм, кома, асфиксия. Ожоги, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются наличием специфического запаха и темно-бурых пятен. При поражении ипритом по периферии ожога развиваются отечность и краснота. Через сутки появляются пузыри. При попадании люизита эти явления развиваются быстрее. В случае заражения ожогов ФОВ отмечаются такие же особенности, как и при попадании их в раны. Клиника общего отравления ФОВ, проникших через ожоговую рану, такая же, как и при попадании ФОВ в организм другими путями.

Диагностика Комбинированных повреждений

В диагностике лучевой болезни первостепенное значение имеет исследование крови. Характерными признаками болезни являются уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения. Предложены другие экспресс-методы распознавания лучевого поражения, важное значение придают показателям дозиметрии.

Лечение Комбинированных повреждений

Лечение больных с острой лучевой болезнью в условиях массового поступления пораженных связано с большими трудностями, поэтому на ранних этапах эвакуации лечение больных с острой лучевой болезнью I степени может быть отсрочено. Основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению инфекционных и геморрагических осложнений.

При первичной реакции на облучение проводят дезинтоксика-ционную терапию, принимают меры, направленные на борьбу с обезвоживанием, назначают обезболивающие средства, антигиста-минные препараты (антибиотики и другие антимикробные средства), осуществляют симптоматическую терапию. Переливание крови и плазмы производят по показаниям. В третьей фазе лучевого поражения рекомендуют применять препараты ДНК, витамины и другие общеукрепляющие средства.

При комбинированных поражениях возникает необходимость в лечении термических и механических повреждений . При этом важно использовать скрытый период лучевой болезни. Для успешного осуществления лечения комбинированных повреждений важное значение имеет решение следующих вопросов: 1) определение формы и степени тяжести лучевой болезни у пострадавших с механическими и термическими повреждениями; 2) при наличии признаков острой лучевой болезни определение степени тяжести механического или термического повреждения; 3) установление оптимального срока для выполнения оперативного вмешательства путем уточнения времени наступления фазы клинического благополучия в течении острой лучевой болезни; 4) определение вероятности развития и характера осложнений у каждого конкретного больного.

Лечение пострадавших с комбинированными радиационными поражениями возлагается на учреждения хирургического профиля медицинской службы гражданской обороны. При организации медицинской помощи этой категории пострадавших необходимо учитывать особенности синдрома взаимного отягощения: уменьшение продолжительности скрытого периода острой лучевой болезни, более выраженные ранние проявления анемии и лейкопении, замедление заживления ран и консолидации переломов, вторичные кровотечения, более раннее наступление смертельного исхода и более высокая смертность среди пострадавших, которая обусловлена также развитием геморрагического синдрома и инфекционных осложнений из-за подавления иммунитета.

Для удобства проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации, определения срочности и объема медицинской помощи предложена следующая классификация комбинированных радиационных поражений: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести и легкие. При крайне тяжелых поражениях возможна лишь паллиативная помощь. При тяжелых поражениях потребуется проведение противошоковых мероприятий и оперативных вмешательств в кратчайшие сроки после поступления, мероприятий с целью предотвращения развития раневой инфекции и лечения острой лучевой болезни. При поражениях средней тяжести хирургическое лечение может быть отсроченным, но обязательны профилактика раневой инфекции и терапия лучевой болезни. При легких поражениях первая помощь может быть оказана в порядке само- и взаимопомощи, однако спустя некоторое время необходим осмотр врача.

Основным требованием к организации помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями в условиях массового поступления является возвращение в строй и к трудовой деятельности в кратчайшие сроки возможно большего числа людей. Реабилитация должна распространяться прежде всего на такие кон-тингеты пострадавших, за счет которых может быть обеспечено восстановление трудовых ресурсов.

Механические повреждения в комбинации с лучевыми поражениями. Основной принцип лечения ран у больных с острой лучевой болезнью заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.

В экспериментах на животных установлено, что ранняя первичная хирургическая обработка ран, выполненная в первой и второй фазах лучевой болезни, не ухудшает течения лучевой болезни и способствует их заживлению. В третьей фазе лучевой болезни первичная хирургическая обработка затруднена из-за повышенной кровоточивости тканей. В случае необходимости отсрочить выполнение хирургической обработки с целью профилактики раневой инфекции рекомендуют применять антибиотики.

В условиях массового поступления пострадавших с комбинированными поражениями при определении хирургической тактики в отношении ран необходимо учитывать степень тяжести лучевой болезни, поэтому таких пострадавших необходимо выделять в группу нуждающихся в ранней хирургической помощи. На дальнейших этапах эвакуации должна быть соблюдена преемственность в лечении таких больных. В стационаре проводят лечение раны и лучевой болезни. В учреждениях специализированной помощи при комбинированных радиационных поражениях для закрытия ран применяют различные виды пластики, может потребоваться также более широкое использование вторичного шва.

Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1-2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена.

При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью используются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероятности, будет ограничено.

Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента:

• одномоментное поражение световым и ионизирующим излучением;
• возникновение ожогов с последующим радиационным поражением вследствие выпадения радиоактивных осадков;
• возникновение ожогов у пострадавших, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в небольших дозах или перенесших лучевую болезнь легкой степени.

В результате одномоментного воздействия термического агента и ионизирующего излучения ожоговый шок развивается на фоне первичной реакции на облучение. Последующее течение ожоговой болезни совпадает с периодом разгара лучевой болезни. При другой последовательности воздействия поражающих факторов возможно совпадение различных фаз лучевой и ожоговой болезни.

Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп-тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями.

Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений , так же как и термических ожогов, является аутопла-стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране.

Открытые механические и термические повреждения. При первичном туалете ожоговой поверхности и первичной хирургической обработке ран осуществляют наиболее полное удаление радиоактивных веществ. С целью дезактивации ран и обожженной поверхности рекомендуется промывание мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% спиртовым раствором йода. При этом удаляются до 70-80% радиоактивных веществ. Если остаточное загрязнение не превышает допустимого уровня, то можно наложить швы, в противном случае рану оставляют открытой. В случае этапного оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно наложить повязку для предотвращения дополнительного загрязнения раны радиоактивными частицами.

При оказании первой врачебной помощи необходимо провести полную или частичную санитарную обработку для удаления радиоактивных веществ с поверхности тела. Таким пострадавшим первую врачебную помощь оказывают в первую очередь. В операционной и перевязочной им должны быть выделены отдельные столы. Необходимо провести дезактивацию инструментария, перчаток, фартуков теплой водой с мылом. Очередность эвакуации определяется тяжестью термической или механической травмы.

Комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Лечение таких пострадавших проводят так же, как и пораженных с травмами каждого из этих видов.

Основным методом лечения ран в комбинации с ожогами остается хирургическая обработка. Ее начинают с туалета ожоговой поверхности, а затем производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. При поверхностных ожогах после хирургической обработки раны могут быть ушиты наглухо через обожженную поверхность. Если рану не зашивают, то после заживления поверхностных ожогов на рану могут быть наложены отсроченные швы. При ограниченных глубоких ожогах в комбинации с раной производят раннюю хирургическую обработку с наложением швов или пластическим замещением кожного дефекта либо оставляют рану открытой для наложения вторичных швов.

При ранах, комбинированных с обширными глубокими ожогами , в первую очередь производят рассечение и иссечение тканей, а в случае необходимости и некротомию на обожженных участках при циркулярных ожогах конечностей и груди. При глубоких ожогах головы в комбинации с механическими травмами, сопровождающимися повреждением костей, выполняют краниопластику. При этом целесообразно сразу закрыть обнаженную кость путем перемещения местных тканей или с помощью пластики лоскутом на ножке из отдаленных областей либо филатовским стеблем.

У пострадавших с ранениями груди , сопровождающимися открытым пневмотораксом, осуществляют ушивание раны. При обширных ожогах торакотомию производят через обожженную поверхность. Для лечения ожоговых ран целесообразна ранняя некрэктомия с целью ускорения восстановления кожного покрова.

При проникающих ранениях живота лапаротомию выполняют через обожженную поверхность, рану зашивают до обожженной кожи.

В случае необходимости ампутации конечностей разрез производят через обожженную поверхность, а рану культи не зашивают.

Комбинированные химические поражения. Основным методом лечения ран, зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, является первичная хирургическая обработка в ранние (3-6 ч после поражения) сроки. Перевязочный материал сжигают. Хирургическая обработка ран, зараженных ОВ кожно-ре-зорбтивного действия, имеет некоторые особенности. Прежде всего производят дегазацию кожи вокруг раны и самой раны 5% водным раствором хлорамина. После удаления нежизнеспособных тканей широко иссекают подкожную жировую клетчатку и мышцы, зараженные ОВ. Костные отломки удаляют, а концы сломанной кости опиливают в пределах здоровых тканей. Обнаженные сосуды перевязывают, а нервные стволы обрабатывают водным раствором хлорамина. Свы не накладывают.

10596 0

Поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия, принято называть комбинированными .

Поражения обозначают по одному или нескольким поражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термо-механические поражения (КТМП).

Сложный патогенез при комбинированных поражениях (КП) состоит из нескольких компонентов, которые находятся в постоянной динамике. Ведущим компонентом КП считается тот, от которого в данный момент зависят жизненно важные функции организма пораженного.

Энергия, освобождаемая при атомном взрыве, разделяется на три вида: тепловое излучение, механическая энергия взрыва, проникающая радиация. При воздушном ядерном взрыве большой мощности основную категорию раненых составят обожженные, при меньшей мощности — облученные, не менее 50% пострадавших будет с комбинированными поражениями.

От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги. Такие ожоги - поверхностные и «профильные», им подвергается незащищенная кожа, обращенная в сторону взрыва. На тех участках тела, где одежда плотно прилегает к коже, возникают «контактные» ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются «вторичные» ожоги.

Наружное облучение гамма-лучами или нейтронами не изменяет внешний вид ожога. Бета-лучи, адсорбируемые эпидермисом, не только изменяют внешний вид, но и ухудшают заживление ожога. Такая патология может возникнуть как при ядерном взрыве, так и при разрушении предприятий ядерной энергетики.

Ударная волна атомного взрыва наносит механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие ее на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие ударной волны приводит к возникновению вторичных снарядов от разрушенных зданий, деревьев и пр. Возникающие механические повреждения характеризуются инерционными разрывами внутренних органов, ушибами и отрывами их в местах фиксации, открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей. Преобладать будет тяжелая сочетанная травма.

Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждается структура клеток, нарушаются процессы регенерации, развивается интоксикация вследствие ионизации и накопления свободных радикалов кислых продуктов, снижаются иммунитет и эффективность неспецифических защитных факторов организма, глубокие изменения отмечаются в системе гемостаза. При высоких дозах радиации происходит потеря жидкости и электролитов через стенку кишки.

Патологические процессы при КРП клинически проявляются не простым суммированием двух или нескольких повреждений, а качественно новым состоянием - феноменом взаимного отягощения. Суть его патогенеза сводится к тому, что защитно-адаптационные реакции организма при механической и термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т. д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Феномен взаимного отягощения при острой лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменнодистрофических расстройств. В ранние сроки более выражение проявляется анемия, инфекционные осложнения, обычно склонные к генерализации. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный для жизни исход, снижается в 1,5-2 раза. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен отражается более выраженными нарушениями функции жизненно важных органов, увеличением зон некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения отмечается лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести.

Степень тяжести комбинированных радиационных поражений определяется в соответствии с их классификацией (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация комбинированных радиационных поражений

Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:

I. Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций.

II. Период преобладания нелучевых компонентов.

III. Период преобладания лучевого компонента.

IV. Период восстановления, реабилитации.

В первые часы и сутки (первый период КРП) клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия и др.), чаще, замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП. Появление тошноты, рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, гипотензии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. В этот период наблюдаются следующие гематологические показатели: при ведущей механической травме - анемия и лейкоцитоз, при ведущем ожоге - гемоконцентрация. Развитие резко выраженной абсолютной лимфопении может свидетельствовать о преобладании компонента лучевой болезни.

Клиника КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

В то же время, при достаточной длительности скрытого периода, например, при лучевой болезни средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде. Возникают характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения.

Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые, а также кровотечения. В этот период местная раневая инфекция усиливается и переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, а также расхождение и кровоточивость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях.

Разгар лучевой болезни существенным образом сказывается на течении раневого процесса. В начальном периоде раневого процесса ограничена экссудация, медленно формируется лейкоцитарный вал, слабо выражены признаки воспаления, резко замедляется отторжение некротических тканей. Микрофлора раны, продукты распада тканей, медиаторы воспаления свободно проникают за пределы раны, развивается раневая инфекция, сепсис, интоксикация.

В период заживления раны разгар лучевой болезни проявляется резким угнетением репаративных процессов на фоне уже имеющейся или присоединившейся раневой инфекции.

Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2–4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8–10 дней раньше по сравнению с изолированным радиационным поражением, а при дозах выше 4 Гр - раньше на 5–8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2–7 день после получения поражения. Гематологически выявляется панцитопенический синдром: выраженные лимфо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения. Третий период является наиболее критическим для пораженных, так как в это время возникает множество тяжелых, опасных для жизни осложнений.

Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм - астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. При клинической оценке этих последствий следует иметь в виду, что функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.

Указания по военно-полевой хирургии

Классификация боевых повреждений:

изолированные повреждения;

множественные повреждения;

сочетанные повреждения;

комбинированные повреждения: радиационные, химические, термические.

ПОРАЖЕНИЯ ЯДЕРНЫМ ОРУЖИЕМ

Поражающие факторы ядерного взрыва:

ударная волна;

световое излучение;

проникающая радиация.

Поражающее действие основных факторов ядерного взрыва зависит от мощности взрыва, его вида (воздушный, наземный, подводный), места взрыва

(степь, лес, горы, населенный пункт), метеоусловий, степени готовности и защиты войск.

Действие ударной волны прямое (контузия органов и тканей, гидродинамический удар для органов, заполненных жидкостью, разрывы) и косвенное - повреждения от падения, ударов о грунт, здания, травмы обломками разрушенных зданий, удары о боевую технику, завалы и пр.

Световое излучение - ожоги первичные (кожи и глаз), ослепление, ожоги вторичные (от горящих зданий, одежды). Временное ослепление может длиться от 3-10 минут до нескольких часов.

Комбинированные радиационные поражения:

Это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью;

Это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами.

Чем больше калибр бомб, тем реже встречается изолированная острая лучевая болезнь, тем чаще она сочетается с механическими и термическими поражениями.

Синдром взаимного отягощения - травма, ожог, ранение, ухудшающие течение лучевой болезни, и наоборот, лучевая болезнь отягощает течение травмы, ожога, ранения. Степень тяжести лучевой болезни:

1 - легкая (доза внешнего облучения 150-250 Р);

II - средняя (250-400 Р);

III - тяжелая (400-700 Р);

IV - крайне тяжелая (свыше 700 Р).

Четыре периода течения лучевой болезни:

период первичной реакции;

скрытый период;

период разгара;

период восстановления.

ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Легкая степень - короткая первичная реакция, длительный скрытый период, на 5-6 неделе после поражения появляется лейкопения (1500-2000) и тромбоцитопения (40-50 тыс.).

Средняя степень - выражена первичная реакция, скрытый период 3-4 недели, число лейкоцитов уменьшается до 1000, тромбоцитов менее 40000.

Тяжёлая степень - выраженная первичная реакция, скрытый период 1-3 недели, число лейкоцитов менее 1000, а тромбоцитов менее 30000 на 2-3 неделе поражения.

Крайне тяжёлая степень - продолжительная (10-12 часов) и изнурительная первичная реакция, скрытый период очень короткий (3 дня), число лейкоцитов падает ниже 1000 и тромбоцитов ниже 10000 уже с конца первой недели. Летальный исход наступает в первые 15 дней.

При комбинированных лучевых поражениях чаще развивается шок, затягивается его эректильная фаза.

Врач может иметь представление о тяжести поражения на основе оценки состояния пострадавшего - выраженность первичной реакции (рвота, тошнота, головная боль, температура, понос), длительность скрытого периода, сроки возникновения лейкопении и тромбоцитопепии.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет.

При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разгара лучевой болезни.

Период разгара лучевой болезни:

ослабление воспалительной реакции и экссудации;

замедляется отторжение некротических тканей;

Ослабляются тканевые барьеры - учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис;

Угнетаются репаративные процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует эпителизация, образуются обширные рубцы, склонные к обызвествлению.

При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности и неповрежденную кожу всасывание ничтожное и значения не имеет.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ

ПОРАЖЕНИЯХ:

задержка начала консолидации;

медленное образование костной мозоли;

наклонность к образованию ложных суставов;

увеличивается опасность инфекционных осложнений.

Все эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болезни, но и продолжаются в период разгара и даже после выздоровления.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ:

ускоряется развитие острой лучевой болезни;

чаще возникает шок, тяжелее протекают токсемия и септикотоксемия;

задерживается отторжение ожогового струпа, эпителизация.

ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая медицинская помощь и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.

Этап квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни, так как рана, радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в следующем периоде разгара лучевой болезни. Поэтому особенностями ПХО являются: тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются); шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее

отсроченными швами. При лечении переломов следует широко использовать остеосинтез.

Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни.

В период разгара лучевой болезни оперировать можно только по неотложным показаниям (тромбоцитопения, геморрагический синдром). Если же выполняется операция, то проводятся прямые переливания крови, вводятся гемостатики, рана тампонируется гемостатической губкой.

При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо - повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (если загрязнение РВ полностью устранить не удалось).

Если таких раненых много, то выделяется специальная перевязочная, если таковой нет - специально оборудованный стол.

После операции перевязочный материал закапывается в землю на глубину до 0,5 м. Инструменты отмывают горячей водой, меняя ее 2-3 раза. Потом протирают раствором, смоченным в 0,5% растворе соляной кислоты, затем промывают в проточной воде и вытирают насухо.

Лечение ожогов.

Поверхностные ожоги (1-2-За ст.) не отягощают значительно течение лучевой болезни. Они заживают обычно до периода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком.

При глубоких ожогах следует расширить показания к ранней некрэктомии (при 5-7 % поверхности тела).

При более обширных ожогах на 4 сутки выполняются некрэктомия и гомопластика.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Варианты комбинированных химических поражений:

заражение раны 0В;

заражение раны, ожога и кожных покровов, органов дыхания, глаз;

Рана и ожог не заражены, а имеется заражение кожи и других органов и систем.

ОВ могут попадать в рану, находясь в капельно-жидком состоянии, а также аэрозольном и газообразном, с осколками снарядов, с землей.

Комбинированные химические поражения сопровождаются синдромом взаимного отягощения.

Заражение ран (ожогов) ФОСФОРООРГАНИЧЕСКИМИ отравляющими веществами:

состояние местных тканей почти не изменяется;

дегенеративно-некротические процессы в ране не возникают;

ФОВ быстро всасываются, что приводит к тяжелому отравлению с летальным исходом.

Местные симптомы заражения раны ФОВ: подергивание мышц в ране, переходящие в общие клонико-тонические судороги; потение загрязненной неповрежденной кожи.

Общие симптомы: бронхоспазм, коматозное состояние.

Заражение ран ОВ кожно-резорбтивного действия:

глубокие дегенеративно-некротические изменения тканей;

наклонность ран к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией;

вялая регенерация и длительность процесса заживления.

Вид раны: мышцы серого цвета, не кровоточат, не сокращаются, легко рвутся. Рана сухая, тусклая, грануляции вялые, не кровоточат.

При загрязнении кости развивается некротический остит, переходящий в хронический вялотекущий остеомиелит.

Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда, как правило, вызывает некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции -расплавление тромба и вторичное кровотечение.

Особенности ран, зараженных ипритом:

специфический запах иприта (чеснок, горелая резина, горчица);

некоторое усиление кровотечения;

могут быть видны масляные пятна иприта;

отсутствие болей;

через 3-4 часа - отечность краев, гиперемия кожи;

к концу первых суток вокруг раны буллезный дерматит;

со 2-3 дня - очаги некроза в ране;

химическая проба на иприт положительная до 48 часов;

при попадании в рану значительного количества иприта появляется его общерезорбтивное действие (общее угнетение, апатия, падение АД, головокружение, головная боль, рвота, повышение температуры, геморрагический энтероколит, судороги, кома);

заживление ран протекает очень медленно, рубцы обширные, спаяны, пигментированы, изъязвляются.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

В перевязочной МПП весь комплекс мероприятий, предусмотренных при отравлениях, + дегазация ОВ в ране:

ФОБ - обработка раны смесью 8% соды + 5% перекиси водорода в равных объемах;

ИПРИТ - обработка кожи вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, раны 5% раствором хлорамина;

ЛЮИЗИТ - обработка раны 5% йодной настойкой или люголевским раствором, или 5% раствором перекиси водорода.

При массовом поступлении раненых на МПП обработка зараженных ран (туалет) производится только по неотложным показаниям. Квалифицированная помощь.

Основное мероприятие при заражении раны ФОВ и ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) - ранняя ПХО. Оптимальный срок 3-6 часов.

Противопоказания к ПХО: отек легких, асфиксия, судороги, падение АД (ниже 80) и тахикардия (более 120). Перед ПХО зараженных ран и ожогов в специальной палатке осуществляется подготовка операции. В нее пораженные поступают из отделения специальной обработки или с сортировочной площадки. В этой палатке работает санинструктор в противогазе и средствах защиты (импрегнированное белье, бахилы, фартук, перчатки). Здесь меняются зараженные повязки на незараженные, производится химическая дегазация раны.

При большом потоке - специальная операционная.

Для обслуживания раненых выделяется отдельный персонал, инструментарий, дегазирующие средства, хирургические перчатки, перевязочные материалы, медикаменты.

Хирургические бригады работают в стерильных халатах, масках, фартуках, нарукавниках из полихлорвинила, обязательно в перчатках. Каждые 20 минут перчатки протираются дегазирующей жидкостью. Обеззараживание инструментов производят тщательным промыванием их в бензине, затем кипятят 30 минут в 2% растворе соды. Перчатки моют теплой водой с мылом, затем погружают на 25 минут в 5-10% раствор хлорамина, затем кипятят. Перевязочный материал сбрасывается в специальные баки с дегазатором, затем уничтожается.

При лечении раненых с микстами необходимо соблюдать правила токсикологической асептики.

Операционное поле обрабатывается 2% раствором хлорамина, потом протирается йодом.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН, ЗАРАЖЕННЫХ ФОВ

Попадание ФОВ очень опасно вследствие быстрой резорбции. Но ткани не подвергаются некрозу. Поэтому принципы ПХО те же, что в обычных случаях. Но общее состояние раненого требует энергичных неотложных действий по восстановлению функции жизненно важных органов, ПХО проводится только после стабилизации состояния раненого.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН, ЗАРАЖЕННЫХ ОВ КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Туалет и дегазация кожи, промывание раны 5% раствором хлорамина. Обычно обрабатывается операционное поле и обкладывается стерильным бельем. Более широкое рассечение кожи и апоневроза, последний рассекается и поперек (зетобразно). Более радикально иссекаются размозженные и подвергшиеся действию ОВ ткани. Иссекаются все некровоточащие, несокращающиеся ткани. Поскольку ОВ хорошо адсорбируются костью (а она потом некротизируется и секвестрируется), то удаляются и связанные с надкостницей костные осколки, вместе с окружающими их мягкими тканями. А также костные отломки в пределах видимо незагрязненных участков.

Сосуды, загрязненные OB, перевязываются. Магистральные сосуды допустимо сохранить.

Нервные стволы относительно устойчивые. Они обрабатываются раствором хлорамина и закрываются здоровыми тканями. Тщательный гемостаз. Стенки и дно инфильтруются антибиотиками, дренирование раны через контрапертуры и саму рану. ШВЫ НЕ НАКЛАДЫВАЮТСЯ (на лице наводящие). Вторичные швы по вторичным показаниям.

После ПХО противопоказаны глухие гипсовые повязки. Раны смазываются при перевязках растворами антибиотиков.

1. Разбор 2-3-х больных с множественной травмой - с синдромом взаимного отягощения (т.к. больных с настоящими комбинированными поражениями в условиях мирного времени практически нет).

Работа в перевязочной (перевязка больных с длительно незаживающими ранами, с трофическими расстройствами со сниженной регенерацией тканей, например, с эвентерацией, с расхождением швов любой локализации, которых преподаватель накануне готовит к занятию. В качестве примера лечения последствий повреждений следует разобрать больных с различными видами кожной пластики, если они есть в клинике на момент практического занятия.

В заключение преподаватель еще раз фиксирует внимание студентов на том, что хотя в условиях мирного времени нет возможности на больных изучить комбинированные поражения, возможность их в современной войне не исключена, поэтому все врачи обязаны знать основы клиники, диагностики, оказания первой помощи и лечения комбинированных поражений. Преподаватель оценивает степень подготовки студентов к теме занятия, отвечает на вопросы, дает задание на следующее занятие.

Список литературы:

Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М., Медицина, 1982.

Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для студентов мед.институтов.- М, Медицина, 1995.

Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.

Материалы лекции. Периодическая печать (журналы): Медицина катастроф; Военно-медицинский журнал.

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

(МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ для преподавателя)

Различные повреждения и их осложнения могут привести к острому развитию расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней, быстро прогрессирующей гипоксии головного мозга. Возникает терминальное состояние, которое подразделяется на предагонию и агонию и клиническую смерть. Комплекс экстренных мер, используемых при выведении из клинической смерти называют реанимацией.

Основные признаки клинической смерти подразделяются на первичные и вторичные. Первичные признаки четко выявляются в первые 10-15 сек. с момента остановки кровообращения. Это:

Внезапная утрата сознания.

Исчезновение пульса на магистральных артериях.

Клонические и тонические судороги.

Вторичные признаки КС проявляются в последующие 20-60 сек. и включают:

1. Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет.

2. Прекращение дыхания или дыхание атонального типа: слабое поверхностное дыхание.

3. Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно в носогубном треугольнике.

4. Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров (непроизвольные мочеотделение и дефекация).

Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза КС является сочетание исчезновения пульса на сонной артерии, расширение

зрачков без их реакции на свет и остановка дыхания. Обнаружив такие признаки, необходимо, не теряя ни секунды, начинать реанимацию.

Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния

Мероприятиями высшей срочности являются искусственная вентиляция легких и массаж сердца, которые проводят строго по схеме ABC:

A. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

Достигается различными путями: от запрокидывания головы с переразгибанием шеи и выведением вперед нижней челюсти до использования дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода) и даже интубации трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии).

B. Искусственная вентиляция легких. Проводится экспираторными методами (предпочтительно изо рта в нос или изо рта в воздуховод) или различными дыхательными приборами, от простейших типа Амбу до аппаратов ИВЛ. Основное требование - не только вдувать воздух в больного, но и быть уверенным, что воздух достигает легких.

C. Поддержание циркуляции крови. Методом выбора при остановке кровообращения вне операционной является закрытый массаж сердца, а условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, - открытый массаж сердца. Основное требование - массаж должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим, не приводить к дополнительным повреждениям.

Принципиально последовательность действий врача после диагностики КС следующая: освободить дыхательные пути от возможных препятствий; произвести 3-4 вдувания в легкие пациента; проверить наличие признаков остановки кровообращения; нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине; осуществить 5-6 компрессий грудной клетки; последующий рабочий ритм реаниматора - 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин.

При достаточной адекватности искусственной вентиляции легких и корректном массаже сердца в ближайшие минуты проявляются признаки эффективности реанимации:

на сонной, бедренной или лучевой артерии во время массажа сердца один из участников реанимации ощущает отчетливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа;

кожа носогубного треугольника розовеет, исчезает его бледно-серый или цианотичный цвет;

Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации; ярким свидетельством своевременно начатой и адекватно проводимой реанимации считается быстрое восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.

Если на протяжении 1-3 мин. признаки эффективности не появляются, необходимо осуществить следующие действия:

Ввести в трахею 1-2 мг адреналина, разведенного в солевом растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии или ввести 3-4 мг адреналина в интубационную трубку, если к этому моменту больной интубирован;

На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с солевым раствором;

подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности (асистолия или фибрилляция желудочков);

при выявлении фибрилляции (только!) следует провести дефибрилляцию (электрическая деполяризация). Чем раньше применена дефибрилляция в таких обстоятельствах, тем более часто она успешна и дает больше надежд на восстановление мозговой деятельности умирающего.

Первая мсд.помощь. 1) противоасфиктические мероприятия: пальцем удаляют землю, инородные предметы из полости рта и носоглотки (это вызывает кашлевой рефлекс, очищающий дыхательные пути); возможно произвести искусственное дыхание (рот в рот) и закрытый массаж сердца, ввести воздуховодную трубку. 2) остановка наружного кровотеяения. 3) герметическая повязка при открытом пневмотораксе.

Первая врачебная помощь. 1) противоасфиктические мероприятия включают: искуственное дыхание, использование кислородного ингалятора, закрытый массаж сердца. 2) инфузионная терапия крови и кровезаменителей. 3) окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе. 4) клапанный пневмоторакс перевести в открытый пункцией во втором межреберье. 5) при успешной реанимации - срочная эвакуация в I очередь на ОмедБ.

Этап квалифицированной помощи. На этом этапе проводят реанимацию и полное выведение из шока, устранение асфикции. После выведения из клинической смерти проводится интенсивная терапия.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Интенсивная терапия представляет собой систему лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений жизненно важных функций.

Необходимым условием эффективности интенсивной терапии у раненых является своевременное выполнение хирургической операции, которую по возможности проводят в полном объеме. Интенсивную терапию можно начинать в ходе предоперационной подготовки, чтобы вводная анестезия и начало вмешательства не перевели критическое состояние, в котором находится раненый, в терминальное. При сокращении объема хирургической помощи интенсивная терапия выступает как основной способ лечения, преследуя цель подготовить раненого к эвакуации. Интенсивную терапию предпочтительнее проводить, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи.

В первые 3 суток после ранения интенсивная терапия преследует цель оптимизации срочных компенсаторных процессов. Программа лечения включает следующие компоненты: 1) предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) и легочной инфекции (пневмония); 2) послеоперационное обезболивание, предотвращение избыточной симпатической стимуляции; 3) устранение гиповолемии и анемии;

4) предупреждение и лечение расстройств водно-солевого обмена;

5) устранение избыточности катаболизма с обеспечением долговременной

адаптации при помощи рационального питания; 6) профилактика и терапия пареза кишечника; 7) химиопрофилактика раневой, в том числе перитонеальной, инфекции; 8) коррекция коагулопатий, направленная, прежде всего на предупреждение тромбоэмболии легочной артерии; 9) при возникновении полиорганной патологии мероприятия, предупреждающие несостоятельности, прежде всего печени и почек.

Эффективная интенсивная терапия, кроме того, направлена на предупреждение осложнений позднего периода травматической болезни у раненых.

Предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности

При тяжелой травматической болезни у раненых всегда возникает явная или скрытая ОДЫ с участием в той или иной мере вентиляционного и паренхиматозного компонентов.

Вентиляционный компонент ОДН после ранений и травм может возникать вследствие гиповентиляции при черепно-мозговых ранениях и травмах, ранениях и травмах груди с гемопневмотораксом или ушибом легкого, аспирации слюны и рвотных масс.

Посттравматическая паренхиматозная ОДН возникает как несоответствие кровоснабжения первичных легочных долек их вентиляции или нарушение диффузии газов в легких.

При тяжелой травматической болезни возможно развитие «шокового легкого» - патологического явления, которое в настоящее время функционально определяется как дыхательное истощение или респираторный дистресс-синдром (РДС). Такой синдром развивается примерно в 3% случаев после тяжелых (в том числе неторакальных) ранений и травм с летальностью 50 - 70%. РДС - крайняя стадия посттравматической ОДН. Для него характерны расстройства вентиляции, кровотока и диффузии в пределах всей легочной паренхимы в результате повреждения альвеолокапиллярной мембраны циркулирующими в крови биологически активными веществами с распространенным тромбозом микрососудов легких. Морфологическая основа РДС -диапедез в просвет альвеол и бронхиол форменных элементов крови и выходом плазменного белка. Обычно крайние проявления РДС развиваются в течение 2-3 суток, но уже в 1 -е сутки после тяжелых ранений и травм всегда возникает значительно выраженная паренхиматозная ОДН, которая без адекватной интенсивной терапии может перейти в РДС.

К клиническим признакам начальной стадии РДС относят беспокойство, тахипноэ, жесткое дыхание, сухие хрипы, клинически отчетливую гипоксемию, устраняемую обычной оксигенотерапией, усиление легочного рисунка на рентгенограмме.

Предупреждение и лечение посттравматической ОДН у раненых связаны с эффективностью всех компонентов интенсивной респираторной терапии и, прежде всего с рациональным и непрерывным болеутолением, начиная с момента травмы и хирургического вмешательства. В связи с этим тяжелую травматическую болезнь можно считать показанием к непрерывной ингаляции кислорода в течение первых 3 суток посттравматического периода. Концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси составляет 30-40% и достаточна для устранения большинства случаев гипоксемии, безвредна и экономична.

У наиболее тяжело больных введение глюкокортикостероидов в терапевтических дозах (преднизолон до 5 мг/кг) в первые 3 сут после ранений и травм предупреждает прогрессирование РДС в результате стабилизации альвеолокапиллярной мембраны. Если состояние раненого с РДС и удается стабилизировать, то через 1 сут от начала искусственной вентиляции легких развивается пневмония, требующая усиления антибактериальной терапии, наложения трахеостомы.