Протезирование бедра. Виды и стоимость протезов нижних конечностей Упражнения для развития мышц

Культя бедра

Конструкция протезов бедра может быть трех типов:

1. Модульная простая (эндоскелетарная),
2. Модульная для купальных протезов (такая же эндоскелетарная, только водостойкая)
3. Немодульная (экзоскелетарная).

Модульная (эндоскелетарная) конструкция протеза бедра состоит из: культеприемной гильзы (с мягким (эластичным) вкладышем или без него, с силиконовым чехлом (лайнером) или без него), гильзового адаптера (опоры), поворотного модуля (опционно), модуля коленного шарнира, модуля несущего, зажимной втулки (хомута), модуля стопы, косметической оболочки и косметического покрытия. Культеприемная гильза - основа любого протеза бедра! В свою очередь, модуль несущий и зажимная втулка могут быть как без, так и с дополнительными функциями торсионной и/или вертикальной амортизации. В некоторых конструкциях зажимных втулок может быть реализована функция регулировки высоты каблука. Модули коленного шарнира и модули стопы отличаются большим разнообразием, как с точки зрения конструкции, внешнего вида, реализованных функций, так и с точки зрения цены, что дает шанс практически полностью удовлетворить запросы даже самых искушенных пациентов. Некоторые модули стопы так же могут быть оснащены функцией регулировки высоты каблука.

Модульная (эндоскелетарная) конструкция протеза бедра для купания и водных процедур практически ничем не отличается от обычной модульной конструкции протеза бедра, за исключением того, что все металлические модули изготовлены из коррозионностойких сплавов и имеют специальные желобки для отвода попавшей вовнутрь протеза жидкости (в основном пресной и соленой воды).

В данном типе протеза бедра редко используются модули несущие и зажимные втулки с дополнительными функциями по причине отсутствия надежных водостойких аналогов. По крайней мере, мы таковых не знаем.

Немодульная (эндоскелетарная) конструкция протеза бедра состоит из культеприемной гильзы (с мягким вкладышем и/или с силиконовым чехлом (лайнером)), несущей гильзы бедра, коленного шарнира, несущей гильзы голени и модуля стопы. Для этого типа конструкций протезов бедра выбор типов коленных шарниров и стоп гораздо меньше из-за специфики конструкции самого протеза. Немодульность конструкции не позволяет изменять центровку протеза в процессе эксплуатации, резко снижает ремонтопригодность протеза, а так же отличается большой трудоемкостью при его производстве. По этим причинам такой тип протезов сейчас редко, кто изготовляет .

Крепление протезов бедра может быть реализовано следующими способами:

1. В виде поясного крепления с использованием, собственно, самого ремня (на талии), вертлюга (на латеральной стороне), ремня-подхвата (с медиальной стороны) и, иногда, помочи (через плечо). При этом на культю надевается один или несколько х/б или шерстяных чехлов. Характеризуется максимальным из всех видов креплений люфтом (поршневыми движениями) культи бедра в протезе. Этот тип крепления на сегодняшний день используется редко.
2. В виде вакуумного крепления на голую культю. Для надевания протеза бедра с таким креплением, культю необходимо по спирали забинтовать эластичным бинтом, с последующим вытягиванием последнего через вакуумную трубку и кольцо вакуумного клапана, или используют более щадящий метод в виде специальной "протяжки". Эта "протяжка" являет собой веретенообразный мешок из прочной, тонкой и скользкой ткани, с одного конца которого пристрочена тонкая лямка, для пропуска через вакуумную трубку и кольцо. Характеризуется минимальным люфтом (поршневыми движениями) культи бедра в протезе. Подходит для пациентов с установившимся объемом культи, т.е. не для первичных ампутантов.
3. При помощи силиконовых чехлов (лайнеров). Крепления протеза бедра при помощи силиконовых чехлов, в свою очередь, так же можно разделить на несколько групп:
   1. Силиконовые чехлы с дистальным креплением, куда входят штыревое и веревочное крепления.
   2. Силиконовые чехлы с вакуумными манжетами (с пассивным вакуумом)
   3. Силиконовые чехлы с вакуумными манжетами (с активным вакуумом)
4. И, пожалуй, самый экзотический и самый многообещающий способ крепления протезов (любых конечностей) на теле пациентов - остеоинтеграция. Этот метод крепления основан на вживлении в костный канал (остеоинтеграции) специального металлического вкладыша, в который ввинчивается металлический штырь, выводимый наружу через кожный покров. Это дает возможность изготовить протез без культеприемной гильзы вообще! И, соответственно, лишить протез всех недостатков, связанных с культеприемной гильзой. Самым существенным недостатком такого типа крепления является, не решенный на данный момент, постоянный риск инфекции через место выхода штыря из тела пациента. Кроме этого есть противопоказания с т.з. медицины - состояние костной ткани, ее способность принять имплантат и выдержать механические нагрузки, связанные с пользованием протезом, способности пациента переносить хирургические вмешательства, скорость заживления послеоперационных ран и др.

Каждый из этих типов конструкции и крепления имеют свою область применения, свои плюсы и минусы. Идеальной конструкции, лишенной каких-либо недостатков, нет и быть не может!

Искусство протезирования, так же как и искусство дипломатии основано на компромиссах!

При изготовлении любого протеза бедра мы снимаем слепок культи. Нами разрабатывается и постепенно осваивается уникальная система снятия слепка, которая позволяет сформировать гильзу с четырьмя окнами. Эта идея заимствована из опыта коллег из США. Один из которых, мой друг Степан Рубенович Манучарян после долгого обсуждения со мной многих нюансов данной конструкции, которую придумал и реализовал Рендал Элли (Randall Alley) из фирмы Biodesigns Inc., и назвал ее High-Fidelity™ Interface System, сподвиг меня попробовать сделать такую гильзу своими руками. Данная гильза призвана максимально плотно облегать бедренную кость, выдавливая мягкие ткани в просветы окон. Это позволяет стабилизировать протез от вращения вокруг своей продольной оси и увеличить степень контроля над протезом со стороны культи. Не имея под руками специального оборудования, с помощью которого Рендал изготавливает свои гильзы, мы придумали свой метод снятия слепков, который себя оправдал!

После ампутации, перед протезированием возникает ряд вопрос по бинтованию, уходу и сохранению мышечного тонуса, как здоровой, так и ампутированной конечности. Мы создали ряд видеороликов, помогающих ответить на некоторые вопросы. Вы можете найти их

Протез бедра - парная ампутация. Наш пациент делится опытом.

Лишь тот, кто, к сожалению, лишен возможности бегать, сможет понять чувства того, кто вот вот сможет это делать. У Андрюши врожденное отсутствие обоих ног, на разном уровне, голень и бедро. Много лет протезируя Андрея, мы шли к беговым протезам. И вот финишная прямая, осталось совсем чуть чуть! Андрей встал на свои первые беговые протезы!

После ампутаций бедра, называемых также трансфеморальными, могут применяться как модульные протезы, так и протезы каркасного исполнения. Много оригинальных новшеств предложено по технологии и материалам для приемных гильз, комплектующим протезов. Применяемые в качестве материалов для гильз бедра термопласты и слоистые пластики существенно потеснили ранее использовавшееся для этих целей дерево.

Формирование и изготовление приемных полостей протезов может выполняться с помощью компьютера. По размерам культи с помощью специального программного обеспечения фрезеруют позитив модели, а затем по этой модели из термопластичного материала изготавливают пробную гильзу.

Новые конструктивные разработки расширили номенклатуру коленных шарниров, и адаптеров. Для пожилых пациентов применяют прежде всего такие комплектующие, которые обеспечивают максимальную безопасность и удобство носки. Гарантированную безопасность в фазе стояния и управление движениями сгибания-разгибания в фазе переноса достигают различными типами коленных шарниров. Уверенная ходьба по любой местности достигается использованием гидравлической фиксации шарнира в фазе опоры и применении электронных систем для регулирования сопротивления движению при различной скорости передвижения. Выбор коленного шарнира и стопы протеза определяется потребностями пациента, состоянием культи, а также в целях максимально полной реабилитации. При этом коленный шарнир и стопу следует рассматривать как единый функциональный узел протеза.

С помощью косметической облицовки из пенопласта модульный протез получает приближенный к естественному внешний вид. Такое покрытие можно индивидуально изготовить по форме сохранившейся ноги пациента. Занимающиеся спортом молодые пациенты в ряде случаев отказываются от косметической облицовки и предпочитают придавать своему протезу спортивный вид.

Используя специальные модифицированные конструкции протезов, они достигают удивительных результатов в спорте для инвалидов. При первичном протезировании после ампутации бедра хорошо зарекомендовал себя временный протез Хабермана, который назначают не­посредственно после заживления раны. Предварительно изготовленную термопластовую гильзу с помощью специального фена окончательно формируют непосредственно на культе. Лечебно-тренировочный протез позволяет полноценно использовать время до изготовления постоянного. Он помогает также осуществить окончательный выбор конструкции постоянного протеза.

При очень короткой культе бедра иногда единственно возможным решением является изготовление протеза с дополнительным шарниром. Под гильзой протеза устанавливают тазобедренный шарнир с фиксатором, который открывается в тот момент, когда пациент садится.

Коленный и голеностопный суставы – важные элементы опорно-двигательного аппарата. При ампутации ноги в области бедра установка модульного протеза с двумя шарнирами, выполняющими роль суставов, помогает компенсировать функции утраченной конечности и вернуть пациенту способность полноценно двигаться и вести привычный образ жизни.

Особенности протезирования бедра модулем

Модульное протезирование бедра после ампутации конечности состоит из нескольких этапов. Большое значение при подборе протеза имеет состояние бедренной кости и длина культи, в зависимости от которой рассчитывается длина плеча рычага будущего протеза. В зависимости от уровня ампутации длина культи может быть различной:

• при ампутации, произведенной по диафизу бедренной кости, остается длинная культя;
• по средней трети бедра, когда линия отсечения проходит ровно посередине бедренной кости, остается культя средней длины;
• выше середины бедра остается короткая культя;
• при операции на бедренной кости с вычленением тазобедренного сустава протезирование осуществить сложнее всего, так как культи нет вообще: протез крепится при помощи специального поясного корсета.

При протезировании также учитывается максимально возможная нагрузка на торец культи. В случае с протезированием бедра нагрузка существенно ограничена из-за трубчатого строения бедренной кости. Имеет значение и состояние тканей культи: на ней должны быть сохранены мягкие ткани без патологических уплотнений.

Присоединение протеза к культе может осуществляться несколькими способами:

• с использованием мягкой выстилки, без непосредственного контакта культи с гильзой протеза;
• с охватыванием гильзой культи, но без соприкосновения их в торцевой части;
• с охватыванием гильзой и соприкосновением культи и протеза в торцевой части, но без нагрузки на последнюю;
• с охватыванием культи и максимально возможной нагрузкой на её торец.

Способ протезирования бедра подбирается индивидуально в зависимости от объема сохранных тканей, состояния бедренной кости, физиологических особенностей пациента.

Модульные протезы бедра

Модульная, или экзоскелетарная, конструкция протеза бедра состоит из нескольких частей:

• культеприемной гильзы;
• гильзового адаптера;
• несущего модуля;
• коленного шарнира;
• шарнира, имитирующего голеностопный сустав;
• модуля стопы.

В зависимости от медицинских показаний и пожеланий пациента модульный протез бедра может быть оснащен поворотным модулем, а также иметь функции амортизации. Существуют также модульные протезы, предназначенные для плавания и водных процедур, выполненные из специальных влагостойких и устойчивых к коррозии материалов и снабженные желобками для отведения лишней жидкости.

В зависимости от способа крепления выделяют протезы с поясным, вакуумным креплением и при помощи силиконовых накладок.

Протезы бедра с поясным креплением

Поясной тип крепления используется очень редко. Этот тип протезирования допускает самый большой люфт культи внутри культеприемной гильзы, и, соответственно, создает наибольший дискомфорт при ношении. Протез удерживается при помощи ремней на поясе, ременного подхвата, вертлюга и ременных помочей. Поясное крепление предполагает надевание под протез одного или нескольких мягких чехлов из ткани.

Протезы с вакуумным креплением

Вакуумное крепление позволяет удерживать конструкцию при помощи разности давления и помогает минимизировать поршневой люфт культи и гильзы и сделать ношение протеза максимально комфортным и физиологичным. Одним из немногих, но при этом достаточно существенным минусом такого типа крепления, можно назвать лишь тот факт, что использовать его можно только пациентам с окончательно установившимся объемом культевой ткани, то есть он не подходит первичным ампутантам. Также недостатком этого вида систем является ограничение по времени их ношения: чтобы не допускать нарушения кровообращения в тканях, протез необходимо периодически снимать.

Прикрепляться гильза при помощи вакуума может двумя способами:

• Перед надеванием протеза культя оборачивается специальным эластичным бинтом по спирали, конец которого потом пропускается через вакуумный клапан, расположенный на гильзе.
• С использованием специальной протяжки, представляющей собой продолговатый мешок, выполненный из специальной скользящей ткани, заправляемый в вакуумный клапан.

Протезы с креплением при помощи силиконовых чехлов

Силиконовые чехлы – лайнеры также относятся к креплениям последнего поколения с минимальным поршневым люфтом. Выделяют:

• чехлы с дистальным креплением;
• чехлы с интегрированной вакуумной манжетой.

Силиконовые чехлы подходят первичным ампутантам. За ними легко ухаживать, так как внутри они выстланы мягким, но при этом совершенно не гигроскопичным материалом.

Другие способы крепления

На стадии разработки и исследования находится инновационный метод замены бедренной кости на имплант, полностью исключающий необходимость культевой гильзы – остеоинтеграция. Метод предполагает вживление в костный канал специального имплантанта, в котором закреплен металлический штырь. Он выведен наружу через кожные покровы и снабжен креплениями для протеза. При всех плюсах данного типа крепления остаются нерешенными два важных вопроса: во-первых, постоянная опасность инфицирования тканей в месте выхода металического штыря на поверхность; во-вторых, несоответствие сопротивления нагрузкам прочного металлического штыря и более хрупкой костной ткани.

Реабилитация после протезирования

Ампутация конечности – серьезная хирургическая операция, значительно меняющая жизнь пациента. Модульное протезирование позволяет сохранить мобильность и вести привычный образ жизни, однако пациенту потребуется достаточно длительный период реабилитации, во время которого необходимо привыкнуть и научиться пользоваться модулем. Важное место занимает уход за культей и укрепление сохранной мускулатуры.

Уход за послеоперационным швом и кожей

После того как швы после ампутации окончательно зажили, необходимо ежедневно ухаживать за кожей культи. Каждый день её необходимо мыть с мягким детским мылом и вытирать мягким полотенцем, после чего проводить легкий массаж поглаживающими движениями, чтобы сохранить чувствительность, нормализовать кровообращение, а также адаптировать нервную систему к отсутствию конечности.

Если в области рубца образовались спайки, или отек долго не спадает, может быть назначен лечебно-профилактический массаж и другие физиопроцедуры.

Физические упражнения

Чтобы сохранить подвижность и полноценно управлять модульным протезом, следует позаботиться о максимальном сохранении тонуса мышц и мышечной силы. Из-за долгого отсутствия двигательной активности в послеоперационный период мышцы быстро ослабевают, может развиться контрактура тазобедренного сустава, что значительно осложнит процесс реабилитации и адаптации к модулю.

• Лежа на животе, как можно выше отводить назад культю ампутированной конечности, удерживать несколько секунд в верхнем положении, а затем плавно опускать. Повторять несколько раз.
• Лежа на спине на ровной поверхности, здоровую ногу согнуть в колене и упереться стопой в пол. Поднимать культю до уровня здоровой ноги, удерживать несколько секунд в верхнем положении, затем плавно опускать в исходное положение.
• Лечь на бок со стороны здоровой конечности, опереться на локоть. Поднимать ампутированную ногу вверх и плавно опускать в исходное положение.

В первое время ношение протеза должно составлять не более 10-15 минут. Когда пациент привыкает, время постепенно увеличивают. Полное формирование культи происходит через 3-5 месяцев после операции, после этого ношение модуля может быть постоянным. Правильно подобранный протез не должен вызывать болезненных ощущений.

Модульное протезирование – уникальная возможность сохранить подвижность, оставаться активным и вести привычный образ жизни после ампутации.

Культя
Длина плеча рычага и тем самым ценность культи для протезирования определяются длиной бедренной кости. Для силы рычага мерилом является диафи-зарная часть (трубчатая кость), т.е. отрезок, расположенный дистальнее малого вертела.

Для культи бедра также имеет значение возможность полностью нагружать торец культи. Эта способность ограничена примерно на 20-30 %. Малое поперечное сечение трубчатой кости позволяет лишь частично нагружать протез по оси. Кроме того, при надевании протеза мягкие ткани на конце культи предварительно растягиваются, пока не существует ничего более разумного, чем втягивание культи в гильзу с помощью чулка и вентиляционного отверстия.

Плотный контакт с торцом культи не должен ни в коем случае исключить опору гильзы протеза на опорную поверхность таза. Попытки оперативным путем расширить дистальный конец скелета культи и тем самым сделать опороспособным торец культи были неэффективными.

При ультракороткой культе бедра от диафиза бедренной кости не остается ничего лишнего. Линия ампутации проходит через спонгиозную кость массива вертелов. Для протезирования действуют правила, как для ампутации в области тазобедренного сустава. Однако ультракороткая культя бедра является важной частью поверхности при сидении и должна быть по возможности сохранена. Чтобы упростить протезирование с помощью протеза таза, удалять культю не следует.

Бедренная кость окружена более или менее значительным массивом мягких тканей. Конец культи бедренной кости также должен быть укрыт мышцами. Чрезмерного утолщения мышц на конце культи, как это обычно наблюдается после миопластических операций, необходимо избегать. Малопригоден для протезирования конец костной культи, полностью лишенный мышц.

Ошибка здесь не в работе хирургов, а в слишком ранней мобилизации тазобедренного сустава или слишком узком входном отверстии протеза. Если не все мышцы помещаются в гильзе протеза, то при стоя-яви происходит обратный выворот мышечных нетель, что приводит к прободению бедренной кости через мышцы на конце культи. Седалищный нерв необходимо пересечь на 5 см или более выше уровня опила кости и защитить его от механических сил, действующих на конец культи.

Из анатомических соображений плохо укрытым остается выстоящий в сторону большой вертел. Он покрыт только кожей и сухожилиями, а не мышцами. Его необходимо особенно точно уложить в гильзу протеза.

Мышечное равновесие
При экзартикуляции в коленном суставе сохраняются мыщелки бедра, а следовательно, и мышечное равновесие между отдельными группами мышц.

После ампутации бедра этого не происходит. По мере укорочения мышечное равновесие, исходя из анатомических особенностей, все больше нарушается. Чем короче культя, тем очевиднее несоответствие между тем, что есть, и тем, что должно быть, в том числе во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Фронтальная плоскость.

Во фронтальной плоскости широкие влагалища приводящих мышц доходят до коленного сустава. Эти мышцы по мере укорочения культи теряют плечо рычага и силу, даже если культи мышц с помощью миоплас-тики прикреплены к концу бедренной кости. При очень коротких культях отводящие мышцы практически полностью утрачивают свою функцию.

Напротив, отводящие мышцы между подвздошной костью и большим бугром (пельвитрохантерные мышцы) независимо от длины культи почти всегда полностью сохраняются. С одной стороны, по мере укорочения удаляются важные мышечные группы, а с другой стороны - антагонисты, которые также изменяют положение короткой культи.

Неудивительно поэтому, если каждая культя бедра в соответствии со всей длиной отклоняется в более или менее сильное положение отведения и пациент должен прилагать усилия, чтобы приводить культю в нейтральное положение.

Сагиттальная плоскость. В этой плоскости также нарушено равновесие между мышцами-сгибателями и разгибателями тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав разогнут и удерживается большой ягодичной мышцей. Эта мышца доходит примерно до середины бедра, но очень сильно подкрепляется седалищно-голенными мышцами, т.е. длинными стройными сгибателями коленного сустава между тазом и голенью. Эти мышцы утрачивают плечо рычага по мере укорочения культи. При коротких культях бедра повреждается также и большая ягодичная мышца.

В противоположность этому наиболее важные мышцы-сгибатели, несмотря на длину бедренной кости, остаются цельными. Сухожилия самого важного сгибателя тазобедренного сустава - подвздошно-поясничной мышцы прикрепляются к малому вертелу.

Неудивительно поэтому, что культя бедра по мере укорочения находит мышечное равновесие в положении отведения и сгибания. Так как протез должен занимать среднее положение, то конец культи испытывает более сильное давление с латеральной и вентральной сторон. Это хроническое давление приводит со временем к быстрому истончению мягкотканной прокладки и даже к загруглению конца бедренной кости по бокам и спереди.

Кровеносные и лимфатические сосуды
При наличии сохранившихся приводящих мышц и большой ягодичной мышцы, кровоснабжение культи бедра осуществляется через бедренные сосуды. По такому же пути происходит и лим-фоотток. В так называемом бедренном треугольнике эти сосуды находятся непосредственно под кожей, примерно на середине паховой связки. Здесь можно хорошо пропальпировать пульс, а также пунктировать артерию в диагностических или терапевтических целях.

Здесь есть доступ к сосудам с соответствующими послеоперационными рубцами, которые нередко ведут к сгибательным контрактурам и могут затруднить протезирование.

Пусть умеренное, но длящееся годы давление извне на бедренный треугольник способно обусловить нарушение циркуляции в культе. Более чем приток, отток через вены и лимфатические сосуды не выдерживает наружного давления, если оно сильнее, чем на периферическом участке культи.

Этот бедренный треугольник расположен против седалищного бугра там, где находится передний противовес. Следствием являются хронический отек конца культи с более или менее тяжелыми изменениями на коже. Давление на сосуды может привести к окклюзии артерии, особенно обызвествленной из-за возраста или заболевания, что ослабляет кровоснабжение культи со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Об этом убедительно свидетельствует состояние инвалидов второй мировой войны после ампутации бедра. Выход из данной ситуации требует больших усилий вплоть до коррекции культи и реам путации. Тот, кто почти еженедельно сталкивается с подобными случаями, приходит к мысли о том, что нужно специально создать отдельные центры ортопедического протезирования преимущественно для инвалидов войны.

Плохим симптомом является длительное врезание заднего края протеза. Формально становится понятным стремление создать широкую седалищную площадку, а под ней обеспечить место посредством вытеснения мышц и желаемый тесный контакт между культей и протезом, так как механические свойства культи в дистапьной трети остаются невостребованными. В противоположность этому не все считают целесообразным контакт между концом культи и дном протеза.

Такое чисто механическое восприятие совершенно игнорирует тот факт, что культя может только тогда нормально существовать, если в ней не нарушена циркуляция крови и лимфы. Именно таким препятствием и являются узкий вход в гильзу протеза, врезание в мягкие ткани задней части гильзы и тем более торец культи, не имеющий тесного контакта с дном гильзы протеза.

Из-за этого на конце культи возникает отек, кожа становится темно-синей («голубая культя»), затем коричневой из-за хронического выхода крови из сосудов (пигмент гемосидерин) наконец кожа трескается и домашний врач может ошибочно принять эти изменения за последствия СПИДа . И это все только из-за уравнивания живого с неживым, каковым является гильза протеза.

Двусторонняя ампутация
Ампутация обеих ног или даже в сочетании с ампутациями на верхней конечности вовсе не является редкостью. Мнение, что необходимости в протезировании таких пациентов нет, основано только на том, что большинство инвалидов после ампутаций по поводу непроходимости артерий не доживают до того дня, когда кровоснабжение уцелевшей конечности ухудшается настолько, что без ампутации уже не обойтись.
Именно на этом основании мы решительно выступаем за снижение уровня ампутации.

«Сосудистого пациента» даже после ампутации на уровне бедра можно протезировать и мобилизовать. Если аналогичная судьба постигнет и противоположную сторону, то о протезировании следует забыть. Остается только перемещаться на коляске или скрыть последствия ампутации косметическими протезами.

Возможно протезирование с помощью «пеньков», подставок, в которых протез состоит только из гильзы и подошвы. Мало что можно предложить пациентам, которые по иным причинам утратили оба коленных сустава. Этот критерий является решающим. Для пациентов пожилого и старческого возраста вполне достаточен хорошо функционирующий шарнир коленного сустава даже с коротким протезом голени с тем, чтобы с помощью таких протезов самостоятельно проходить небольшие расстояния; разумеется, опираясь на два костыля.

Утрата обоих коленных суставов делает преодоление различий в уровне ампутации почти неразрешимой задачей. Исключения лишь подтверждают правило. Ничтожно малой группе пациентов удалось преодолеть эти проблемы при перечисленных ниже условиях.

1. Ампутации проведены в детском или юношеском возрасте.

2. Культи безболезненно выдерживают полную нагрузку.

3. Наличие сильной натренированной мускулатуры.

4. Благоприятные внешние обстоятельства: очень сильная мотивация, полная поддержка в семье, никаких финансовых проблем.

5. Хорошие достижения при занятиях спортом для инвалидов.

Возможна для пациента и такая горькая реальность: лучше сразу отказаться помогать пациенту в осуществлении его нереалистичных планов. С неприязнью и даже ненавистью пациентов мы вынуждены мириться, причем не только при обращениях из развивающихся стран.

При современном состоянии техники протезирования гильза протеза бедра является единственной конструкцией, которая предназначена для дополнительной передачи усилий выше своего шарнирного узла. Так, при протезировании после экзартикуляции в коленном суставе было бы ошибочно гильзу протеза расширить за пределы бедра. Если же ампутация произведена через трубчатый отдел кости и необходимо протезировать культю бедра, то без дополнительной опоры па таз не обойтись. В соответствии с анатомическим строением передача аксиальных сил на концевой отдел культи возможна лишь частично. Она едва достигает 20-30 %. Для остающейся доли необходимо создать механические предпосылки в области таза.

Выстилка (укрытие) культи
Для укрытия (выстилки) культи бедра в нашем распоряжении имеется 4 принципиально различных метода.

1. Рыхлая выстилка. Никакого взаимодействия между культей и гильзой протеза. Передача усилий происходит исключительно через седалищный бугор. Пациент сидит на протезе. Не обойтись без плечевого ремня. Этот старый традиционный способ прост, надежен и не дорог. С помощью кожаной гильзы можно установить ширину. Плечевые ремни гарантируют надежное крепление протеза. Рыхлая выстилка (укладка) гильзы без давления в дистальном отделе позволяет избежать нарушений циркуляции. Еще сегодня мы встречаем пациентов, которые счастливы и довольны таким протезированием.

2. Охватывающий протез без контакта в концевом отделе. Здесь пониженное давление между культей и гильзой обеспечивается пригонкой гильзы протеза. Дополнительные ремни-подвески не нужны или в лучшем случае могут быть представлены так называемым башгажем Schlesier. Так как конец культи свисает свободно, необходим тесный, плотный контакт у входа в гильзу протеза.
При такой укладке давление снаружи на конец культи меньше, чем с боков и у входа в гильзу. В результате неизбежно развивается хронический отек верхушки культи с застоем лимфатического и венозного обратного тока.
Приходится сожалеть, что такой способ укладки культи, несмотря на все серьезные недостатки, еще шире распространен только потому, что он не требует никакой высокой технологии.

3. Охватывающий протез с полным контактом, но без нагрузки на конец культи. Здесь вся поверхность культи находится в контакте с гильзой протеза. Подобно тому, как легкое в грудной клетке расправляется под действием понижения давления, так и пониженное давление между кожей культи и стенкой гильзы обеспечивает хорошее схватывание. Поэтому было бы правильнее говорить об охватывающем, а не присасывающемся протезе. Аксиальные силы передаются главным образом через скелет.

4. Охватывающий протез с полным контактом и максимальной нагрузкой на конец культи. Здесь культю укладывают так, что ее конец не имеет контакта с дном гильзы, но при этом максимум аксиальных усилий передается на протез и обратно. Максимально возможной нагрузки на конец культи мы достигаем, с одной стороны, если культя едва укрыта мягкими тканями, а с другой - посредством конструкции гильзы протеза, которая имеет узкий вход. Следующей предпосылкой является наличие вентиляционного отверстия, которое должно располагаться сбоку, а не дистально.

Нагрузка на мягкие ткани конца культи быстро приводит к атрофии. Тем самым уменьшается давление на конец культи, так как из-за опоры на таз последний не может погрузиться глубже. Чтобы восстановить контакт с «землей», с самого начала протезирования необходима хорошая подгонка дна гильзы протеза. Если тесный контакт между гильзой и протезом достигнут, то изометрического сокращения мышц в фазе переноса вполне достаточно для надежного удержания протеза на культе. Дополнительные бандажи и ремни поэтому, как правило, излишни даже для очень коротких культей.
С новой формой гильзы мы отдаем последнему методу предпочтение. Редко применяется старый метод рыхлой укладки (выстилки). Присасывающийся протез со свободным концом культи неприемлем по анатомическим и физиологическим соображениям. Полный контакт без нагрузки на конец культи мы считаем третьим по оптимальности решением.

Формы гильзы протезов
Слабая опороспособность на конец культи бедра является основанием, чтобы погружать в гильзу протеза также и таз. Напоминающая рукоятку метлы культя трубчатого отдела диафиза бедренной кости не может обеспечить ротационную стабильность. Лучше для этого подходит уже относящийся к бедренной кости вертлужный массив. Восходящая ветвь седалищной кости препятствует отклонению гильзы протеза в сторону под нагрузкой.

Длинная ось этой ветви седалищной кости, с одной стороны, и вертлужный массив на диафизе бедра - с другой, образуют V-образную культю и тем самым великолепно подходят, чтобы их вместе уложили в «кулек» гильзы.

Установка протеза бедра является сложной процедурой, так как необходимо достичь максимальной функциональности в ходьбе и поддержании опоры для тела. Важна установка качественного коленного и голеностопного модулей, которые ответственные за комфортную ходьбу пациента.

Виды протезирования бедра

В зависимости от уровня ампутации выделяют два анатомических вида протезирования:

1. Ампутация выше колена - с формированием культи различной длины (длинной, средней или короткой).

2. Ампутация на уровне тазобедренного сустава с его вычленением - культя отсутствует, что создает определенные технические сложности протезирования бедра.

Протезирование бедра также отличается в связи с использованием различных видов протезов:

Временное протезирование - выполняется после заживления послеоперационной раны, устанавливается простой в технологическом плане протез, в виде анатомического муляжа ноги. Это необходимо для скорейшего физиологического привыкания тканей культи к приемной гильзе и выработки психологических навыков пользования им.

Постоянное протезирование - устанавливается постоянный функциональный или функционально-косметический протез. Важным моментом является использование активного коленного модуля, который даст возможность ходьбы человека не только по ровной, но и по пересеченной местности. Лидер в изготовлении таких модулей на сегодняшний день - немецкий концерн ОТТО БОКК, которая производит активные модули C-Leg с плавной регуляцией движений в них. Они могут использоваться при сборке биотонических протезов.

Этапы протезирования бедра

Установка протеза после ампутации бедра - непрерывный процесс, в котором выделяют несколько этапов:

1. Ампутация бедра - ее уровень определяет врач травматолог-ортопед, в зависимости от вида травмы или выраженности патологического процесса, с учетом предполагаемой методики будущего протезирования.

2. Подготовка культи - включает профилактику инфицирования швов (перевязки с антисептическими растворами), борьбу с фантомными болями (обезболивающие препараты и психотерапия) и предотвращение развития контрактур тазобедренного сустава (выполнение специальных гимнастических упражнений).

3. Временное протезирование - выполняется в ортопедическом стационаре термином от нескольких месяцев до полугода.

4. Установка постоянного протеза - длительность и сложность этого этапа определяется типом используемого протеза. Наиболее сложной является установка биотонического протеза, при которой проводится установка регистрирующих датчиков в определенные места, где возникает наилучший биопотенциал. После установки выполняется обучение пациента к использованию протеза, его одевания и снимания, выработке правильной регуляции движений в нем.

Виды крепления протеза бедра

Существует несколько технологических типов крепления протеза, которые зависят от длины культи, к ним относятся:

1. Ремешковое крепление - в приемной гильзе есть ремешки с застежками, которые позволяют удерживать приемную гильзу и регулировать степень и прочность ее фиксации. Такое крепление применяется для установки временного или технологически простого малофункционального протеза бедра