Приращение плаценты. Плотное прикрепление или приращение плаценты Сращение плаценты

Авторы:
Марк Аркадьевич Курцер , член корр. РАМН, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, председатель совета директоров группы компаний «Мать и дитя»;
Юлия Юрьевна Кутакова , канд. мед. наук, главный врач группы компаний «Мать и дитя»;
, канд. мед. наук, зав. отделением патологии беременности Перинатального медицинского центра;
Екатерина Николаевна Сонголова , канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог организационно-методического кабинета Центра планирования семьи и репродукции (Москва)
Копирайтинг: Татьяна Рябинкина

Частота кесаревых сечений в мире довольно велика (хотя и неодинакова в разных странах), однако многие эксперты отмечают ежегодную тенденцию к дальнейшему росту удельного веса кесаревых сечений. Так, в современной России в среднем каждые четвёртые-пятые роды завершаются оперативным путём, в Великобритании частота таких вмешательств составляет 23%, в США — 31%. Неминуемое следствие - учащение случаев истинного врастания плаценты (placenta accreta), а соответственно, повышение риска кровотечений, зачастую массивных, угрожающих жизни. Тем не менее из такой, казалось бы, патовой ситуации найден выход, и стремительное развитие эндоваскулярной хирургии позволяет врачу не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и, избегая гистерэктомии, сохранять репродуктивное будущее пациентки.

Тем не менее из такой, казалось бы, патовой ситуации найден выход, и стремительное развитие эндоваскулярной хирургии позволяет врачу не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и, избегая гистерэктомии, сохранять репродуктивное будущее пациентки.

Корреляцию между растущей долей кесаревых сечений и возросшей частотой истинного врастания плаценты отмечают многие авторы во всех странах мира . За последние 50 лет число таких пациенток увеличилось десятикратно, и в настоящее время placenta accreta , по сводным данным, наблюдают у одной женщины на 2500–7000 родов . Публикуются и более тревожные сообщения —распространённость этого патологического состояния может достигать
1:533–1:2500 родов .
В формировании placenta accreta основная роль принадлежит двум факторам: это рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты [ 7,8,13].
Врастание плаценты сочетается с её предлежанием в 75–90% наблюдений , а что касается встречаемости placenta praevia в популяции, то её определили ещё в 1985 году S.L. Clark и соавт.: у 0,26% женщин с интактной маткой, у 0,65% женщин с рубцом после одного кесарева сечения и у 10% - при наличии четырёх и более вмешательств в анамнезе, т.е. зависимость от кесаревых сечений налицо и здесь.
Меньшую, но всё же заметную роль в этиологии врастания плаценты играют многократный кюретаж матки, трофобластическая болезнь в анамнезе и синдром Ашермана . В литературе также описаны случаи врастания плаценты у пациенток, подвергавшихся ранее эмболизации маточных артерий с целью лечения лейомиомы матки .

В поисках другого пути

Долгое время оперирующие акушеры-гинекологи считали необходимым отказываться от попыток отделения плаценты у пациенток с placenta accreta во избежание массивного кровотечения. Единственным путём разрешения ситуации считали плановую гистерэктомию во время кесарева сечения . С 1996 года именно placenta accreta стала ведущим показанием для гистерэктомии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и неконтролируемые кровотечения . Так, если при атонии матки экстирпацию выполняют лишь у 4% пациенток, то при врастании плаценты - у 71–88% .

Не следует забывать, что в условиях геморрагического шока и продолжающегося кровотечения гистерэктомия может повлечь за собой гибель женщины. Так, по данным Московского департамента здравоохранения, с 2005 по 2009 год в городе погибли 10 женщин, которым была выполнена экстирпация матки при массивном кровотечении. У двух из этих женщин причиной кровотечения стала placenta accreta.

Необходимость нового подхода к ведению таких рожениц была обусловлена в первую очередь стремлением минимизировать кровопотерю, неизбежную при данном состоянии и достигающую порой 5000–7000 мл. Ещё одна причина - желание сохранить репродуктивную функцию, проведя органосохраняющее вмешательство. Чтобы уменьшить интраоперационную кровопотерю, следует ослабить приток артериальной крови к матке. Для этого есть два пути: воздействие на сосуды снаружи (экстравазально) - перевязка магистральных сосудов таза; или изнутри (эндоваскулярно) - эмболизация или баллонная окклюзия с эмболизацией или без неё. Однако первый путь - хирургическая перевязка тазовых артерий - при врастании плаценты не особенно действенен: эффективность его едва достигает 50%, что объясняют наличием коллатерального кровоснабжения от aa. profundae femoris . Так что фактически единственным способом остаётся селективная эмболизация маточных артерий (1979) в случаях неэффективности стандартной акушерской тактики и утеротонической терапии - при placenta accreta этот метод даёт возможность остановить кровотечение у 50–87% пациенток .

Наиболее широко применяемая современная методика ведения родов у беременных с врастанием плаценты подробно отражена в работе T. Angstmann и соавт. (2010), которые рекомендуют родоразрешать пациенток с таким диагнозом в 37 нед беременности, а перед родами всем профилактически назначать глюкокортикоиды. Планируя операцию, следует создать запас эритроцитарной массы, тромбовзвеси, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.

Перед операцией установить окклюзионные баллонные катетеры в общие подвздошные артерии.
Катетеризировать центральную вену, радиальную артерию и две периферические вены.
На фоне общей комбинированной анестезии провести срединную лапаротомию с обходом пупка, классическое кесарево сечение в верхнем сегменте матки.
Извлечь ребёнка, оставив плаценту in situ.

Важно, что при развитии массивного кровотечения такая методика сохраняет возможность быстрого вмешательства - баллонные катетеры в общих подвздошных артериях раздувают и выполняют гистерэктомию. Если кровотечения не возникает, матку и переднюю брюшную стенку ушивают и эмболизируют маточные артерии и артерии плацентарного ложа. Завершающий этап операции выполняют через неделю - проводят гистерэктомию с гистологическим исследованием материала . Кстати, некоторые зарубежные авторы предлагают устанавливать окклюзионные катетеры дополнительно в гипогастральные артерии.

Именно эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) фигурирует как современный и высокоэффективный метод лечения массивных послеродовых кровотечений в клинических рекомендациях таких авторитетных медицинских организаций, как Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG, 2006) и Британское королевское общество акушеров-гинекологов (RCOG, 2011).

В Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСР) Московского департамента здравоохранения эмболизацию маточных артерий при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты проводят с 2006 года. Ранее для остановки кровотечения с целью сохранения матки при placenta accreta широко использовали перевязку внутренних подвздошных артерий. А вот уже с 2009 года были начаты разработки новой органосохраняющей методики.

Состоит она из следующих основных хирургических этапов.

Катетеризация бедренной артерии, установка сосудистых проводников в маточных артериях.
Срединная лапаротомия.
Продольный разрез в дне матки для извлечения плода; плацента остаётся in situ - донное кесарево сечение.
Ушивание матки.
Эмболизация маточных артерий.
Разрез матки в нижнем сегменте, удаление плаценты и иссечение скомпрометированного миометрия вместе с вросшей плацентой.
Метропластика.

Была предпринята успешная попытка консервативного ведения пациенток с врастанием плаценты - хирургический этап ограничивали донным кесаревым сечением и после эмболизации маточных артерий плаценту оставляли in situ. В момент родоразрешения её не удаляли. На 52–69-е сутки послеродового периода происходила её самостоятельная экспульсия.

Портрет целевой группы

В московском ЦПСР и Перинатальном медицинском центре за 14 лет (с 1999 года по май 2013-го) было прооперировано 89 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты в рубец после предшествующих кесаревых сечений. С января 2013 года подобные операции проводят и в Клиническом госпитале «Лапино». (В среднем частота placenta accreta составила 1:1147 родов при общем числе родившихся за это время 102 056.)

Возраст участниц исследования находился в диапазоне от 25 до 44 лет, большинство (54 из 89) - моложе 35 лет. Обследованные обеих групп не отличались по возрасту, количеству беременностей в анамнезе, паритету, числу предыдущих кесаревых сечений, среднему сроку гестации на момент родов и среднему весу новорождённых.

У всех обследованных в анамнезе была операция кесарева сечения, что подтверждает литературные данные о рубце на матке как основном факторе риска патологического прикрепления плаценты.

Рубец на матке наблюдали:

после одной операции - у 39 женщин (43,8%);
после двух - у 36 (40,5%);
после трёх - у девяти (10,1%);
после четырёх - у трёх (3,4%);
после пяти и семи - у двух пациенток соответственно (2,2%).

У половины участниц исследования первое кесарево сечение было проведено в плановом порядке (48,3%), у другой половины - в экстренном (51,7%). В качестве показаний к первой операции в плановом порядке фигурировали: тазовое предлежание плода (23,3%), крупный плод (14%), заболевания сетчатки (14%) и состояние после миомэктомии (7%). Основным показанием к экстренной операции служили слабость родовой деятельности (30,4%), клинически узкий таз (17,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13%), острая гипоксия плода (13%), тяжёлый гестоз (13%) и др.

Безусловно, большинство показаний к первому кесареву сечению было обоснованно. Тем не менее каждый врач, выносящий своё заключение о необходимости оперативного родоразрешения, должен помнить о своей ответственности за последующие возможные осложнения, поскольку повторное кесарево сечение в дальнейшем у большинства пациенток проводили вследствие несостоятельности рубца на матке.

Диагноз предлежания плаценты всем обследованным был поставлен амбулаторно. Диагноз врастания плаценты устанавливали в стационаре с помощью УЗИ и допплерографии.

Наиболее часто отмечали следующие эхо-признаки:

Разной формы лакуны в ткани плаценты с турбулентным током крови при допплерографии - у 62 пациенток (69,7%);

Расширение сосудов миометрия в зоне плацентации - у 17 пациенток (19,1%).

Менее чувствительным критерием выступало истончение или отсутствие миометрия над плацентой32 - так называемая «аневризма матки», «маточная грыжа». Несмотря на невысокую чувствительность, в проведённом исследовании этот признак был выявлен у 68 из 89 пациенток. У каждой пятой участницы исследования (20,2%) эхографических признаков врастания плаценты не отмечено; у них placenta accreta выявлена интраоперационно - при вскрытии брюшной полости обнаружен выраженный сосудистый рисунок в области нижнего сегмента матки.

У большинства женщин (74%, n=66) для подтверждения патологической инвазии плаценты выполняли МРТ. Аномальное выбухание передней стенки матки в нижнем сегменте обнаружено у девяти, истончение миометрия в этой зоне - у 56, множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки, - у 38 обследованных. У всех пациенток врастание плаценты впоследствии подтверждено гистологическим исследованием операционного материала.

Дизайн исследования

Пациентки были разделены на две группы в зависимости от варианта рассечения матки: в первой группе (35 женщин) лапаротомию проводили по старому рубцу; разрез на матке для извлечения плода и плаценты выполняли в нижнем маточном сегменте. Во второй группе (54 пациентки) плод извлекали путём донного кесарева сечения. Сроки родоразрешения приведены в таблице. В плановом порядке операцию провели только 32 (36%) пациенткам, в экстренном - 57 (64%). У большинства показанием к экстренной операции стало кровотечение; при этом объём кровопотери до родоразрешения достигал 250 мл. При гистологическом исследовании иссечённого миометрия передней стенки матки и плаценты подтверждено врастание ворсин в мышечную ткань.

Беременность у всех была одноплодной. У одной женщины наблюдали саморедукцию двух эмбрионов в срок 8–9 нед гестации. Крупных детей при рождении не было. На свет появились 84 живых ребёнка в удовлетворительном состоянии и пять детей в состоянии асфиксии средней тяжести.

Через нижний маточный сегмент

В первой группе методом обезболивания у трёх родильниц была выбрана общая анестезия с интубацией трахеи, у пяти - эпидуральная и у большинства (n=25) - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Двум женщинам выполнили сочетание эпидуральной и общей анестезии. Почти у всех пациенток (32 из 35) плод извлекали трансплацентарно, что инициировало начало массивного кровотечения.

При истинной placenta accreta, не диагностированной до операции, попытка отделения плаценты сопровождалась массивной кровопотерей, связанной как с самим патологическим состоянием, так и с нарушением сократительной способности нижнего сегмента матки, где располагалась плацентарная площадка. В связи с этим до 2007 года почти всем таким женщинам выполняли гистерэктомию (10 женщин). Однако у 25 пациенток этой группы удалось избежать удаления матки, применив перевязку внутренних подвздошных артерий, часто в комбинации с гемостатическими швами на матку (19 рожениц) или эмболизацией маточных артерий (шесть рожениц).

Известно, что успех интенсивной терапии массивного кровотечения зависит от слаженной работы всего акушерского стационара: оперирующего акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога. У всех пациенток проводили катетеризацию центральной вены, адекватную инфузионную терапию под контролем центрального венозного давления. Для инфузионной терапии использовали свежезамороженную плазму (500–4950 мл), аутоплазму (300–1200 мл), донорскую эритромассу (203–1112 мл); с 2006 года почти всем родильницам выполняли аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объёмом 520–5700 мл.

В группе пациенток, перенёсших кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, у 24 женщин из 35 (68,6%) общая кровопотеря превысила 3 л, причем у семи из них (21,5%) была более 5 л.

Послеоперационный период у одной пациентки осложнился пельвиоперитонитом, ей проводили санационную лапароскопию, выписали на 18-е сутки. Ещё у одной родильницы была выявлена подапоневротическая гематома, назначена консервативная терапия; женщина выписана на 20-е сутки. У одной пациентки сформировался абсцесс малого таза, на 8-е сутки была проведена пункция заднего свода влагалища с целью аспирации гноя; больная выписана на 20-е сутки. Большинство пациенток (91,4%), послеоперационный период у которых протекал без осложнений, выписаны на 7–17-е сутки.

Сквозь дно матки

Во второй группе, в которую вошли 54 пациентки, извлечение плода проводили через разрез в дне матки, не затрагивая область крепления плаценты (донное кесарево сечение). Эпидуральную анестезию использовали у девяти родильниц, у 38 применена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, у семи пациенток - эндотрахеальный наркоз. Продолжительность операции варьировала от 56 мин до 3 ч 35 мин.

Преимущество донного кесарева сечения - это меньшая кровопотеря: только у девяти (18%) пациенток второй группы объём кровопотери составил более 3 л по сравнению с 69% в первой группе. Кроме того, такой оперативный доступ создаёт более комфортные условия для хирурга при проведении метропластики, поскольку ребёнок уже извлечён и можно лучше отсепаровать мочевой пузырь и визуализировать нижний край неизменённого миометрия.

С целью гемостаза у большинства пациенток (44 женщины, 81,5%) применяли методы эндоваскулярной хирургии: эмболизацию маточных артерий (38 рожениц) и баллонную окклюзию подвздошных артерий. Десяти (18,5%) пациенткам методы эндоваскулярной хирургии не потребовались вовсе.

При планировании эмболизации маточных артерий на операционном столе перед разрезом передней брюшной стенки катетеризировали бедренную артерию и устанавливали проводники в маточных артериях.

После извлечения ребёнка плаценту оставляли, разрез на матке ушивали двухрядным викриловым швом, затем следовала эмболизация маточных артерий. При планировании баллонной окклюзии всем пациенткам, поступившим в плановом порядке, в предоперационный период выполняли дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон, чтобы оценить диаметр артерий для оптимального подбора баллона. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационный период у всех пациенток определяли степень агрегации тромбоцитов, поскольку её высокий уровень служит противопоказанием к данного рода вмешательству ввиду возможного тромбоза артерий нижнихконечностей.

У двух женщин из 38, которым провели эмболизацию маточных артерий, была предпринята попытка «консервативного» лечения оставленной в матке placenta accreta. Это всё же потребовало повторной эмболизации маточных артерий на 23-и (первая пациентка) и 42-е сутки (вторая). На 69-й и 52-й день соответственно произошла частичная экспульсия плаценты. Остатки плацентарной ткани удалены рукой, выполнено выскабливание матки. Кровопотеря составила 1000 мл (одна пациентка) и 1500 мл (вторая пациентка). У обеих женщин исход был благоприятным. У остальных 36 родильниц после редуцирования кровотока в маточных артериях выполняли разрез в нижнем маточном сегменте с целью удаления плаценты, иссечения изменённого миометрия и метропластики.
Эмболизацию маточных артерий иногда сочетали с дополнительным хирургическим гемостазом: после ушивания матки добиться окончательного гемостаза можно было, наложив компрессионные швы на нижний маточный сегмент или дополнив метод перевязкой маточных артерий. Положительный результат: у подавляющего числа пациенток при эмболизации маточных артерий объём кровопотери был меньше, чем при перевязке внутренних подвздошных артерий.

Именно благодаря описанным преимуществам метода (минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз) с декабря 2012 года в клинике стали уверенно использовать баллонную окклюзию подвздошных артерий. После извлечения ребёнка с помощью донного кесарева сечения катетеризируют бедренную артерию, баллонные катетеры под рентгенологическим контролем устанавливают во внутренние подвздошные артерии и раздувают - редукция кровотока позволяет создать лучшие визуальные условия для хирурга (Doumouchtsis S.K. et al., 2010; Allahdin S. et al., 2011).

Как и в первой группе, у всех пациенток перед операцией обязательно выполняли катетеризацию центральной вены, а адекватную инфузионную терапию проводили под контролем центрального венозного давления. У 24 женщин использовали свежезамороженную плазму (850–2400 мл), у двух - аутоплазму (600 мл). Всем родильницам осуществляли аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объёмом 243–4100 мл.

Важно, что во второй группе у всех наблюдаемых удалось сохранить репродуктивную функцию. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом притока v. saphena magna у одной женщины; было назначено консервативное лечение, выписана на 11-е сутки. Две пациентки с оставленной плацентой и «консервативной» терапией выписаны на 14-е и 18-е сутки соответственно. 43 (80%) родильницы, послеоперационный период у которых протекал без осложнений, выписаны на 6–13-е сутки.

Практикующему акушеру-гинекологу в наше время нужно проявлять особенную насторожённость для своевременного выявления placenta accreta, предполагая возможность этого состояния у женщин с кесаревым сечением в анамнезе, при предлежании плаценты, а также при расположении её по передней стенке матки. Для исключения врастания плаценты необходимо проводить тщательное УЗИ с допплерометрией (а по показаниям сочетать с МРТ). Важнейшие условия успешного родоразрешения пациенток этой группы - достаточное количество свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, интраоперационное применение аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, стационар III уровня.

При всех достоинствах применяемой методики следует помнить, что разрез матки вне расположения плаценты с целью извлечения плода действительно позволяет снизить объём кровопотери, однако переводит последующие беременности в разряд высокого риска.

По поводу оставления плаценты in situ пока, к сожалению, данных для окончательных выводов недостаточно. И тем не менее это мероприятие позволяет в экстренной ситуации отсрочить удаление плаценты: проведя донное кесарево сечение и не отделив плаценту, акушер получает время для организации последующей операции с привлечением подготовленной бригады и сосудистых хирургов.

В целом же именно эндоваскулярная хирургия (эмболизация маточных артерий, внутрисосудистая окклюзия подвздошных артерий) показывает наилучшие результаты в плане гемостаза и прогноза для репродуктивных планов пациентки - это метод выбора при врастании плаценты. Остаётся только внедрить эту технологию во все российские учреждения родовспоможения III уровня.

Акушер-гинеколог
Кандидат медицинских наук

Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.

При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий. Другие варианты этой патологии включают placenta increta (инвазия ворсин хориона в миометрий) и placenta precreta (проникновение ворсин в или сквозь серозную оболочку матки). Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.

Причины приращения плаценты

Повышенная прочность связи между стенкой матки и плацентой, равно как и неравномерно прочная связь между ними, наблюдается, когда плацента целиком или частично располагается на стенке матки, измененной воспалительным процессом (метро-эндометрит), рубцом (послеоперационный, после слишком энергично произведенного ранее выскабливания слизистой оболочки матки), новообразованием (подслизистый узел фибромиомы) или пороком развития матки (расположение плаценты на перегородке двурогой матки). То же может наблюдаться и при заболеваниях роженицы, способствующих развитию в плаценте дегенеративных процессов: хронические нефриты, тяжелые формы токсикозов беременности, хронические инфекции при длительном их течении, значительное перенашивание беременности и др.

В таких случаях наблюдаются изменения и в самой плаценте, обычно имеющие гнездный характер. Но эти изменения могут охватить и всю плаценту. В подобных случаях плацента бывает увеличена в размерах и утолщена или, наоборот, истончена (кожистая плацента), имеет добавочные дольки, плацентарные площадки которых могут находиться в отдалении от основной.

Наконец, связь плаценты с маткой может быть чрезмерно прочной, если ворсинки, вросшие в компактный слой отпадающей оболочки, целиком его проросли или даже вышли за его пределы и проникли в мышечный слой матки. В таких случаях чрезмерно разросшиеся ворсинки могут проникнуть вплоть до покрывающей матку серозной оболочки. Такое врастание происходит вследствие повышения протеолитической способности хориона при отсутствии противодействия этому со стороны организма матери.

Если ворсинки хориона не выходят за пределы спонгиозного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении плаценты (placenta adhaerens). В случае же их проникновения и в мышечный слой говорят обистиннном приращении, (врастании) плаценты или плотном ее прикреплении (placenta accreta s. increta).

Такая патологически прочная связь может распространяться на всю материнскую поверхность плаценты или только на поверхности отдельных ее долек .

Истинное приращение плаценты является крайне тяжелым, но редким осложнением родов: наблюдается оно один раз на 10 000 родов.

Частота приращения плаценты возросла с 1/30 000 в 1950-х годах до 1/500-2000 в 1980-х и 90-х. Риск у женщин, перенесших предлежание плаценты, возрастает на 10-25%, если у них было одно кесарево сечение, и на 50-67%, если у них было >четырех кесаревых сечений.

Другие факторы включают:

Возраст матери >35 лет.
Множественные роды в анамнезе.
Подслизистая миома матки, в Курение.
Патология матки, например, синдром Ашермана.

Симптомы и признаки приращения плаценты

Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.

Если со стенкой матки сращена вся плацента, кровотечение отсутствует. Оно начинается, когда плацента или ее часть отслоилась от своего ложа самопроизвольно или благодаря вмешательству, например надавливанию рукой на матку, при относительном приращении плаценты. Кровотечение, если послед не будет немедленно удален, может быстро привести к опасному для жизни обескровливанию.

При истинном приращении плаценты, если начинают отделять плаценту рукой, введенной в полость матки, пальцы проникают глубоко в толщу стенки и иногда пробуравливают ее. Если такого пробуравливания и не происходит, все же наступает обильное неостанавливающееся кровотечение, быстро приводящее к смерти роженицы. Такое кровотечение возникает потому, что разъеденная ворсинками мышца матки не может сократиться и зажать сосуды, разорванные при попытках отслоить вросшую в стенку матки плаценту.

Диагностика приращения плаценты

УЗИ у женщин высокого риска.

Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы риска; его следует выполнять периодически начиная с 20-24 нед беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, следует выполнить допплеров-ское исследование кровотока или МРТ.

Во время родов приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода и если попытки мануальной ассистенции безуспешны или вызывают обильное кровотечение. При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.

Лечение приращения плаценты

Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении.

Если пациентка не возражает, плановую гистерэктомию выполняют немедленно после кесарева сечения сразу после установления факта зрелости легких плода (как правило, в 35-36 нед).

Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии. Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к. эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.

При относительном приращении плаценты и наличии кровотечения применяют ручное отделение ее с последующим обследованием полости матки.

Если отслойки плаценты не происходит, несмотря на длительное течение последового периода, и нет ни наружного, ни внутреннего кровотечения, назначается инъекция 1 мл питуитрина.

При отсутствии эффекта можно попытаться вызвать отслойку плаценты наполнением ее сосудов стерильным физиологическим раствором. Плацента выпячивается в полость матки в виде бугра и самостоятельно или после применения метода Лазаревича-Креде отделяется от своего ложа. Метод наполнения сосудов плаценты, ошибочно называемый методом Габастоу (Gabastou), применившим его в 1914 г., был предложен до него Майоном (Majon) в 1826 г. и усовершенствован русскими врачами Делоне (1828) и В. С. Груздевым (1895). Этим способом можно пользоваться лишь в тех случаях, когда кровотечение отсутствует и необходимо ускорить затянувшийся свыше 2 часов последовый период; при относительном приращении плаценты он далеко не всегда эффективен и совершенно бесполезен при истинном ее приращении.

После 2 часов выжидания, если даже нет кровотечения, следует войти рукой в полость матки и удалить послед. Чрезмерное затягивание последового периода (свыше 2 часов) не выгодно, так как прогноз при этой операции тем хуже, чем позже она произведена (опасность инфекции).

Истинное приращение плаценты устанавливают обычно при попытке произвести ручное ее отделение, что всегда сопровождается обильным кровотечением. Единственная в таких случаях возможность спасти жизнь роженицы - немедленно прекратить начатую операцию ручного отделения вросшей в мускулатуру матки плаценты и путем чревосечения удалить тело матки. В процессе подготовки к этой операции полость матки и влагалище туго тампонируют стерильным марлевым бинтом, аорту через брюшные покровы плотно прижимают кулаком к позвоночнику, производят переливание крови (500-800 мл) и применяют все мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с быстро надвигающейся опасностью коллапса.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

Плотное прикрепление плаценты.

Истинное приращение (или вращение) плаценты.

Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.

Клиника

Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Диагностика

Диагноз относительного или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком.

Аномалии прикрепления плаценты

Одним из видов патологии, которая проявляется в последовом периоде и является причиной кровотечения, может быть аномалия прикрепления последа, а именно плотное прикрепление, приращение и даже вращение плаценты. Этиология. Причиной плотного прикрепления или внедрения плаценты в матку могут быть: патология матки, наличие дистрофических или Рубцовых изменений, которые могут возникнуть вследствие частых и множественных абортов, воспалительных осложнений после них. Проникновение хориона в более глубокие слои возникает вследствие неполноценности децидуальной ткани. Это усугубляется при гормональной недостаточности и аномалиях расположения плаценты; повышенная активность хориона, обусловленная повышенной выработкой хориального гонадотропина, повышенной активностью гиалуроновой системы. Патогенез. Ворсины хориона, не встречая сопротивления со стороны децидуальной оболочки, проникают в более глубокие слои матки. Виды аномалий прикрепления классифицируют по степени проникновения в глубь матки и по площади приращения. Плотное, или ложное, прикрепление (placenta adhaerens) - наиболее распространенный вид аномалий прикрепления плаценты, когда ворсины хориона проникают в более глубокие слои децидуальной оболочки (в базальный слой). Истинное приращение, или вращение, плаценты. В этом случае ворсины хориона проникают глубже децидуальной оболочки, проникая в мышечный слой. Глубина вращения может быть минимальная (placenta acreta) или более выраженная (placenta increta). Ворсины могут проникать во все слои матки, включая серозную оболочку (placenta percreta). Площадь приращения или плотного прикрепления может быть различной: от небольшой до полной. Наиболее тяжелые виды аномалий возникают в случаях более выраженных изменений со стороны матки. Диагностика. Пренатальная диагностика (то есть до родов) возможна при помощи ультразвукового исследования. В родах подозрение на приращение плаценты возникает при отрицательных признаках отделения плаценты и задержке последа, диагноз уточняется во время операции ручного отделения плаценты. Клиника. Клинические признаки проявляются в III периоде родов. Если плацента прикреплена на всей площади, кровотечения нет, признаков отделения плаценты нет. При частичном прикреплении плаценты после отделения нормально прикрепленной части появляются слабовыраженные признаки отделения плаценты и кровоотделение. Осложнения. При неадекватной помощи могут быть кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром. Акушерская тактика. Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин). Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки. Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки, которое может сделать только врач в условиях операционной. Послеродовая реабилитация. После обычного ручного обследования матки назначаются обычный режим и питание (после прекращения последствия наркоза), проводится антибактериальная терапия и назначаются сокращающие средства. Для контроля за маткой проводится УЗИ или бимануальное исследование, в случае кровотечения - восполнение кровопотери, в послеродовом периоде при необходимости - гемостимулирующая терапия. При полостной операции удаления матки проводится послеоперационный уход и психокоррекция в связи с утратой репродуктивной функции. Профилактика. Наиболее эффективными мерами профилактики приращения и вращения плаценты являются: сокращение числа абортов, особенно криминальных вмешательств; лечение воспалительных гинекологических заболеваний. Другими причинами кровотечений в последовом периоде могут быть: нарушения сократительной активности матки; родовой травматизм; преждевременная отслойка плаценты в родах. Профилактическими мероприятиями по борьбе с нарушениями сократительной активности матки в последовом периоде является введение в момент прорезывания головки плода окситоцина (5 ME на 10 мл физиологического раствора) или метилэргометрина (1 мл 0,02% раствора на 10 мл физиологического раствора). Эту профилактику можно проводить в каждых родах, но особенно это необходимо женщинам из группы риска (при перерастянутой матке, после аномалий родовой деятельности, в случае отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза, у много рожавших женщин, после многих абортов и т. д.). При подозрении на преждевременную отслойку плаценты или вероятность разрыва матки или родовых путей необходимо срочно завершить роды ручным отделением и выделением плаценты и ручным обследованием полости матки для выяснения ситуации. Если при отсутствии признаков отделения последа наблюдается кровопотеря 300 мл и продолжается, в любом случае - полагается выполнить ручное отделение и выделение плаценты, ручное обследование матки с последующими мероприятиями по борьбе с кровотечением и родовым травматизмом. При нарушении сократительной деятельности матки в последовом периоде могут быть следующие варианты отклонений: плацента может отделиться лишь частично даже при нормальном ее прикреплении. В этом случае признаки отделения плаценты будут отрицательны, кровоотделение продолжается, необходимо провести ручное отделение и удаление плаценты; плацента может отделиться, но из-за недостатка контрактильных веществ остаться в матке. Признаки отделения плаценты должны быть положительны. Необходимо предложить женщине потужиться и при отрицательном результате применить наружные приемы отделения последа (методы Абуладзе, Гентера и Креде-Лазаревича). Таким образом, при задержке последа в асептических условиях под общим обезболиванием выполняется операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Показанием к операции ручного отделения плаценты и удаления последа являются следующие обстоятельства: задержка последа при отсутствии признаков отделения в течение 30 мин даже без кровотечения; отсутствие признаков отделения последа при кровопотере 300 мл и более; отсутствие признаков отделения последа при необходимости срочного завершения родов и выполнения ручного обследования полости матки (например, когда было подозрение на угрозу разрыва матки, преждевременную отслойку плаценты и т. п.). При наличии кровопотери операция выполняется экстренно (в отсутствие срочности на подготовку может быть затрачено больше времени). Операция выполняется в условиях родильной палаты или малой операционной под общим обезболиванием. Подготовка женщины: объяснить женщине необходимость операции и получить ее согласие, установить контакт с веной, начать введение раствора, провести обработку наружных половых органов дезинфицирующим раствором, на ноги роженицы надеть стерильные бахилы, подложить под таз стерильную подкладную и накрыть стерильной подкладной живот. Подготовка врача (или акушерки) к операции: надеть маску, шапочку (очки или забрало), резиновый или пластиковый фартук для защиты одежды от крови. Стерильная обработка рук, стерильные халат и перчатки. После операции переходят к осмотру родовых путей.

34. Назовите этапы кесарево сечение. Основные методики кесарева сечения.

Кесарево сечение (КС) – это такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке . Существуют следующие разновидности КС: 1. Абдоминальное КС (sectio caesarea abdominalis), включающее в себя методы: интраперитонеального КС со вскрытием брюшной полости: классическое; корпоральное in sitи; КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное; абдоминального КС с временным отграничением брюшной полости; абдоминального КС без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальное). 2. Влагалищное КС по Дюрсену. Основные этапы выполнения классического КС следующие : I – вскрытие брюшной полости: по средней линии живота производят разрез длиной 20 см на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева; II – вскрытие матки: орган выводят из брюшной полости, разрезают по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см; III – вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа общепринятыми приемами; IV – зашивание раны матки в три этажа узловатыми швами (мышечно-мышечным, мышечно-серозным, серозным), после чего ее опускают в брюшную полость и послойно наглухо зашивают переднюю стенку живота. К сожалению, у классического КС имеется ряд недостатков : большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж; разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях; матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита. При корпоральном КС разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом – мышечно-мышечным, мышечно-серозным и серозным . При корпоральном, как и при классическом КС, разрезы на матке и передней брюшной стенке совпадают, что также ведет к спаечному процессу, а разрез на теле матки – к несостоятельному рубцу при последующих беременностях. Корпоральное КС в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после операции необходимо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (множественная миома, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из ее полости. В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом . Преимущества этого метода таковы: операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез попадает незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец; вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы; имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina); разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика; опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец. Современная техника абдоминального КС состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см. В этом же направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии). Разрез апоневроза расширяют ножницами в обе стороны еще на 1-1,5 см и на верхний его край накладывают зажим Кохера, затем с помощью пальцев тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности – остро вверх. Клиновидное рассечение апоневроза расширяет рану, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, фиксируют ее к стерильным пеленкам. Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с постели на вторые сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса. Кроме того, такой разрез обеспечивает лучший косметический эффект, однако требует большего времени для выполнения. После вскрытия брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, затем рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки. Такой доступ позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке. Вскрытие ее полости производят осторожно (чтобы не повредить плод) через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. В рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова). Также клиницистами применяется и другой способ вскрытия полости матки в модификации Дерфлера. При этом, как и при предыдущем методе, скальпелем производят разрез через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины. После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь. Извлечение плода производят следующим образом: при головном предлежании – по руке, введенной в матку, выводят головку плода, сдавливая дно матки через переднюю брюшную стенку. Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать его за подмышечные впадины подведенными под них пальцами; при тазовых предлежаниях – извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, поскольку при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг. Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает его родовую травму. При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше. Весьма распространен метод зашивания раны матки двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый этаж швов состоит из отдельных слизисто-мышечных швов, которые накладывают кетгутом на разрез матки. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой – минимально (подхватываются лишь непосредственно граничащие со слизистой мышечные волокна). Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, поэтому узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются со стороны полости матки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны; расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного yглa разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Второй этаж швов – на разрез матки накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии 1 см. Узлы лигатур располагают на поверхности матки. При таком зашивании стенки матки, когда узлы первого этажа швов располагаются со стороны полости органа, а узлы второго этажа – на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением. Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку. По окончании перитонизации выполняют ревизию брюшной полости. Необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. КС по Штарку . За последние 10 лет в технике КС было предложено ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ , четко доказывающих, что незашитая висцеральная и париетальная брюшина при выполнении гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, в связи с чем при зашивании разреза на матке более часто используется однорядный непрерывный шов. Все вышеизложенное, а также традиционные стремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации КС – операции по Штарку. Сочетание нескольких известных приемов и исключение ряда необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся быстрое извлечение плода; значительное сокращение продолжительности операции; уменьшение кровопотери; снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств; снижение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений; более ранняя выписка; существенная выгода за счет экономии шовного материала. Существуют исследования, доказывающие преимущества операции по Штарку перед другими видами КС. Продолжительность традиционного хирургического вмешательства, согласно исследованиям, составляет в среднем 43,4±2,6 мин, а в модификации Штарка – 22,1±1,3 мин (р<0,05) . Таким образом, время операции сократилось почти вдвое. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность. При проведении данной операции также вдвое снизилось время от разреза кожи до извлечения плода и составило 2,4±0,6 мин против 5,8±16 мин при классическом способе КС; уменьшилось количество операционной кровопотери – 638,4±11,5 мл и 846,2±22,7 мл соответственно. У пациенток, оперированных традиционным методом, часто применялась гемотрансфузия (17% случаев), а оперированным по методу Штарка проведение гемотрансфузий не потребовалось. При оперативном родоразрешении по Штарку в 99,3% случаев новорожденные были извлечены с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, без признаков наркозной депрессии. В этой группе детей отмечена быстрая устойчивая адаптация в первые минуты, что позволило в течение первых двух часов жизни приложить их к груди. У женщин, оперированных традиционным путем, только 59% новорожденных извлечены с оценкой 8-9 баллов, 23% – 7-8, 14% – 6-7 и четверо детей – 2-4 балла. У пяти детей наблюдалось угнетение дыхания, потребовавшее кратковременного проведения искусственной вентиляции легких. Профилактика септических послеоперационных осложнений в обеих группах проводилась во время операции после пережатия пуповины, путем однократного внутривенного введения цефалоспоринов 2-го поколения в дозе 1,0 г и 100 мл 0,5-процентного раствора метронидазола. В дальнейшем 30% женщин, оперированным традиционным методом, антибактериальные препараты вводили в первые сутки, а 6% пациенток – в течение 3 сут и более. В группе оперированных по Штарку дальнейшее применение антибиотиков не потребовалось. Инфузионную терапию во время операции проводили в обеих группах – у пациенток, оперированных по Штарку, ее применяли только в первые сутки послеоперационного периода, а в первой группе у 48% женщин – в течение 2-3 суток. В конце первых и начале вторых суток профилактическая стимуляция кишечника проводилась дистигмина бромидом и очистительной клизмой у пациенток обеих групп. Женщинам, оперированным традиционным путем, разрешалось вставать через 12 ч, а оперированным по Штарку – через 6-8 ч, что способствовало снижению риска тромбоза и процента осложнений. Уменьшение кровопотери в ходе КС, отсутствие септических осложнений позволило выписать 80% оперированных по Штарку родильниц на 7-е сутки, а остальных – на 8-9-е сутки, в то время как в группе пациенток, оперированных традиционными методами, только 36% были выписаны на 7-е сутки, остальные – на 9-10-е сутки. Следует отметить, что методика операции по Штарку в два раза уменьшает расход шовного и перевязочного материала, кислорода, закиси азота, а также медикаментозных препаратов и инфузионных сред как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Таким образом, внедрение способа абдоминального родоразрешения по методу Штарка позволяет значительно сократить время операции, уменьшить кровопотерю, быстрее извлечь плод, снизить потребность в послеоперационном применении медикаментозных средств, снизить частоту послеоперационных осложнений. Ранняя выписка и экономическая выгода стоимости операции позволяет утверждать, что КС по методу Штарка может более широко использоваться благодаря указанным преимуществам, а также из-за простоты исполнения. Влагалищное КС – это операция, при которой матку вскрывают через влагалище, причем канал шейки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента . Принимая во внимание сложность технического выполнения операции, частые осложнения во время ее проведения (ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода), в настоящее время влагалищное КС не применяют. Экстраперитонеальное КС – это абдоминальное КС без вскрытия брюшины . В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде, но при этом отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение КС без вскрытия брюшины (экстраперитонеально). Для этого необходимо наличие живого и жизнеспособного плода; согласия женщины на операцию; опыта проведения экстраперитонеального КС у хирурга; оборудованной операционной и обученного медицинского персонала; анестезиологической службы. Операцию следует проводить при опорожненном мочевом пузыре. Противопоказаниями к экстраперитонеальному КС являются: разрыв матки или подозрение на него; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты (особенно если часть ее расположена на передней стенке матки); несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее; выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента, фибромиома матки; киста или опухоль яичников, аномалия развития матки; наличие «острого живота»; необходимость проведения стерилизации. До сих пор среди акушеров нет единого мнения о том, какая хирургическая техника в современных условиях является наиболее предпочтительной для обеспечения надежного сопоставления краев раны при зашивании матки. Многие акушеры-гинекологи используют двухрядный шов. В то же время имеется достаточное количество сообщений о более целесообразном зашивании матки отдельными однорядными швами или однорядным непрерывным швом. Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения по поводу зашивания раны на матке при КС. Мнения клиницистов расходятся и в вопросе о том, нужно ли прокалывать слизистую оболочку при наложении швов: одни считают, что прокалывать ее необходимо , другие придерживаются противоположного мнения . Также нет единого мнения о том, какие швы следует накладывать на матку – непрерывный или отдельные швы . В последние годы прослеживается тенденция наложения однорядного непрерывного шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки и применением рассасывающихся синтетических нитей (дексон, викрил и др.) . Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, а также стягивание и деформация тканей, что нарушает кровообращение и затрудняет репарацию . Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости. Детали оперативной техники варьируют среди хирургов, а особенности оперативного вмешательства недостаточно изучены в контролируемых испытаниях. При поперечном кожном разрезе, в отличие от вертикального, среднее время операции удлиняется, возрастает частота переливаний крови и кровезаменителей. Однако при поперечном разрезе лихорадка встречается реже, и большинство женщин считает такой разрез более приемлемым с точки зрения косметики. Разрез матки необходимо производить скальпелем поперечно в нижнем сегменте, за исключением чрезвычайно редких ситуаций. Следует ли после этого ножницами или пальцами расширять разрез, и влияет ли шовный материал или применяемая техника сопоставления краев раны на послеоперационные исходы, должным образом еще не исследовано. Не продемонстрированы также преимущества использования гемостатических скобок при разрезе матки. Таким образом, на сегодняшний день существует много разновидностей КС, но до сих пор нет единого мнения о том, какая методика и в каких случаях является наиболее оптимальной. Следовательно, есть все основания утверждать, что вопрос о методиках проведения КС еще далеко не исчерпан, что обусловливает необходимость дальнейшего и более глубокого изучения данной проблемы.

Третий период родов может осложниться маточным кровотечением, причиной которого часто бывает плотное приращение плаценты. О том, что это такое и как этого избежать, поговорим в настоящей статье.

Что происходит с плацентой в 3 периоде родов?

При нормальных родах после появления ребенка схватки не прекращаются. Матка округляется, становится меньше. Плацента (детское место) такими свойствами не обладает, поэтому запускаются механизмы ее отделения. Между ней и стенкой матки скапливается кровь, которая и заканчивает этот процесс. В другом варианте, отделение может происходить от края к центру.

Для оценки состояния женщины ориентируются на внешние признаки отслойки плодного места:

Матка поднимается выше пупка.
Постепенно удлиняется наружный конец пуповины.
Отделившееся детское место образует выпячивание над симфизом.
Если роженица натужится, конец пуповины удлинится и обратно не втянется.
При надавливании на живот пуповина не укорачивается.

Сочетание нескольких из этих симптомов указывает на отделение. Если в течение 30 минут этого не произошло, то подозревают приращение плаценты к матке.

Виды приращений плаценты

Слизистая оболочка матки при наступлении беременности становится децидуальной, в которой выделяют различные функциональные слои. Один из них - губчатый. Именно по нему происходит отделение плацентарной площадки в третьем периоде. Врастание ворсин хориона глубже этого слоя до базальной мембраны вызывает ложное приращение плаценты. Сама она отделиться не может, но используя специальные приемы, ей можно помочь.

Прорастание ворсин до мышечной ткани, врастание в нее, а порой на всю толщину стенки матки называется истинное приращение плаценты. Разделить два органа в этом случае невозможно.

Если некоторый участок плацентарной площадки отделился, а другой - нет, то говорят о частичном приращении плаценты.

Причины приращения плаценты

Привести к этому состоянию может несостоятельность эндометрия или чрезмерная ферментативная активность хориона. Факторами, определяющими эти процессы, являются:

воспаление матки (эндометрит) в анамнезе;
выскабливания для прерывания беременности;
рубец на матке после кесарева сечения;
миоматозный узел;
пороки развития матки;
хроническая инфекция;
тяжелые токсикозы;
перенашивание беременности.

Функция плаценты заключается в обеспечении контакта между материнским организмом и плодом для его питания. Она похожа на отдельное живое существо, которое способно искать лучшее место для этого, переползая по поверхности матки или врастая глубже в стенку.

Если ворсины хориона закрепились в области рубца, то приращение детского места к рубцу произойдет с большой вероятностью. Чем больше хирургических вмешательств на матке перенесла женщина, тем выше риск патологии. Этот риск увеличивают также неоднократные роды и возраст старше 35 лет.

Клинические проявления приращения плаценты

Плотное прикрепление детского места подозревают во время 3 периода родов:

через 30 минут нет признаков отделения;
возможно начало кровотечения.

Полное приращение, напротив, не сопровождается кровотечением. Если плацента прикреплена частично, то нужно готовиться к массивному кровотечению.

Диагностика приращения плаценты

Для женщин с повышенным риском проводится более тщательная дородовая диагностика приращения плаценты. Заподозрить это состояние можно во время УЗИ: женщинам из группы риска регулярно после 24 недели проводится исследование границы между плодным местом и стенкой матки.

УЗИ - признаки приращения:

расстояние между серозной оболочкой и позади плацентарными сосудами менее 1 см;
в плаценте большое количество включений с повышенной эхогенностью и кист;

Глубину врастания ворсин помогает определить исследование кровотока при помощи доплера.

При диагностике в родах определяют отсутствие признаков отделения, после чего пытаются отделить плаценту ручным способом. Если это удалось, то говорят о плотном или ложном, приращении. Неудачная попытка отделить может привести к тяжелым кровотечениям.

Лечебные мероприятия при приращении

Отсутствие признаков отделения говорит о необходимости вмешательства:

Под наркозом врач вводит руку в матку и осторожно пытается отслоить ее доли.
Если имеется плотное прикрепление плаценты, то она постепенно отделяется.

Истинное приращение таким методом не устраняется и заканчивается массивным кровотечением. В этом случае попытки отделить прекращают, полость матки тампонируют и готовят операционную. Единственный способ лечения и сохранения жизни женщине - гистерэктомия (удаление матки).

Диагностированное по УЗИ до родов истинное приращение плаценты требует планового кесарева сечения. Его проводят при доношенной беременности в сроке 38 недель. После извлечения плода удаляют матку, сохраняя придатки.

Прогноз при приращении плаценты

Последствия для мамы и ребенка различны:

возникает вероятность перенашивания беременности, что негативно сказывается на состоянии ребенка.
для роженицы ложное приращение в первой беременности с большой вероятностью повторится в следующую или разовьется в истинное.

Операция по удалению матки является калечащей, женщина утрачивает возможность иметь детей. Гормональный сбой после операции называется искусственный . Он проявляется через год после операции и характеризуется симптомами, схожими с периодом менопаузы:

приливы;
сухость и зуд во влагалище;
головокружения; приступы сердцебиения.

Требуется прием гормональных препаратов до периода естественного климакса. Обязательно проводится реабилитация, сеансы психотерапии.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео

Более опасным считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Причины

структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;
патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);
нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки.

Что происходит?

В процессе образования плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.

Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором - при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение, которое может быть весьма обильным.

Диагностика

Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).

Ручное отделение плаценты

Показания к операции:

отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;
отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл

Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.

После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.

В случае приращения - плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты .