Причины, симптомы, диагностика и лечение острого гломерулонефрита. Причины развития острого гломерулонефрита подозрением на ОГН

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит - это воспалительное забо­левание потек с иммунным компонентом, характеризу­ющееся вовлечением в патологический процесс преиму­щественно клубочкового аппарата, а затем и других структур почек.

Чаще страдают лица до 40 лет.

Этиология и патогенез

Развивается после перенесенной стреп­тококковой инфекции (ангины, тонзиллита, инфекции верхних дыхательных путей, скарлатины, гнойного оти­та и др.), а также пневмонии, дифтерии, бруцеллеза, ма­лярии, вирусных инфекций, после введения вакцин и сывороток. Основную этиологическую роль игра­ет бета-гемолитический стрептококк группы А. Провоцирующим фактором может являться переох­лаждение организма, особенно во влажной среде.

Возможно развитие заболевания вследствие ин­дивидуальной непереносимости некоторых лекарственных веществ, химикатов, пыльцы растений, змеиного яда и др. Опреде­ленную роль играет наследственная предрасположенность.

В основе патогенеза острого гломерулонефрита лежит отложение в капиллярах почечных клубочков иммун­ных комплексов, образованных в результате взаимодей­ствия антигена, циркулирующего в крови, со специфическим антителом. Наиболее часто иммунные комплек­сы откладываются под эпителием на базальной мембра­не капилляров клубочков и в мезангиальной зоне, вызы­вая иммунное воспаление - васкулит. Симптомы заболевания обычно появляются через 1-3 недели после перенесенной инфекции.

Клиническая картина

Характерны боли в поясничной об­ласти, чаще с обеих сторон, повышение температуры тела, уменьшение количества мочи (олигурия) до 400-700 мл в сутки, слабость, головная боль, тошнота, рвота. В некоторых случаях моча приобретает красноватый цвет или вид мясных помоев. В тяжелых случаях в течение не­скольких дней возможна ану­рия с развитием острой почечной недостаточности.

Появляется отечный синдром с характерным внешним видом больного - «лицо нефритика» (бледные отеки пре­имущественно в области век, лица, появляются утром, уменьшаются к вечеру). В тяжелых случаях возможно появление массивных отеков (вплоть до асци­та, гидроперикарда, гидроторакса). У некоторых боль­ных, несмотря на отсутствие отеков, отмечается еже­дневная прибавка массы тела, что свидетельству­ет о задержке жидкости в организме. Отеки обычно ис­чезают через 2-3 недели.

Одним из частых проявлений острого гломерулонеф­рита является повышение АД. Обычно АД не достигает высоких цифр, поднимается до 180/120 мм рт.ст. Артериальная гипертензия может осложняться ост­рой левожелудочковой недостаточностью с развитием сердечной астмы и отека легкого, позднее - гипертро­фией левого желудочка, а также эклампсией с возник­новением припадков. Эклампсия развивается в резуль­тате отека головного мозга, проявляется судорогами мышц конечностей с потерей сознания, цианозом лица, шумным дыханием, ригидностью мышц.

Основные формы острого гломерулонефрита:

1) острая циклическая форма - характерно бурное начало, быстрое развитие выраженной симптоматики; обычно заболевание заканчивается выздоровлением;

2) затяжная форма - характерно постепенное нарас­тание симптомов; длительность заболевания обычно от 6 месяцев до 1 года.

Острый гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом (массивная протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия в сочетании с отеками). Возможен переход острой формы гломерулонефрита в хроническую, а также в подострую быстропрогрессирующую.

Осложнения

Острая сер­дечная недостаточность, острая почечная недостаточ­ность, эклампсия, кровоизлияние в головной мозг, ост­рые нарушения зрения.

Диагностика

ОАМ - повышение удельного веса, высо­кая протеинурия (от 1 до 10 г/л, но нередко достигаю­щая 20 г/л и более), обычно выявляемая в первые 7-10 дней от начала заболевания, затем уменьшающаяся до 1 г/л и менее; макро- или микрогематурия, иногда - цилиндрурия, лейкоцитурия.

При пробе Реберга выявляется снижение клубочковой фильтрации.

ОАК - уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в БАК - азо­темия (повышение уровня креатинина, мочевины), повышение уровня фибриногена, при нефротическом синд­роме - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия.

Иммунологический анализ крови показывает повы­шение содержания иммуноглобулинов, появление ЦИК, высокий титр антител к антигенам стрептококка.

УЗИ почек позволяет оценить состояние паренхимы органа.

При сердечно-сосудистых осложнениях на ЭКГ опре­деляются диффузные изменения миокарда, изменение зубцов Т в стандартных отведениях, глубокий зубец Q, снижение вольтажа комплекса QRS.

На глазном дне - сужение артериол, иногда - отек зрительного нерва, точечные кровоизлияния.

Биопсия почки позволяет морфологически верифицировать диагноз.

Лечение

Строгий постельный режим, избегание переохлаждений.

В первые дни в питании резко ограничивается поварен­ная соль или рекомендуется бессолевая диета, резко огра­ничиваются белки, полностью исключаются пряности и раздражающие продукты. В дальнейшем после свертыва­ния клинической картины диету можно постепенно рас­ширять за счет увеличения белкового компонента, пова­ренной соли (около 2,5г в сутки). Количество употребляе­мой жидкости рассчитывают с учетом диуреза (к количе­ству выделенной жидкости прибавляют 400 мл).

Антибак­териальная терапия:

оксациллин внутримышечно по 0,5г 4 раза в сут­ки;

эритромицин по 0,25г 4 раза в сутки и др.

Применение антибиотиков целесообразно при очевид­ной связи развития заболевания с перенесенной стрепто­кокковой инфекцией.

В качестве иммунодепрессивной терапии при от­сутствии артериальной гипертензии, затянувшемся те­чении заболевания, а также развитии острой почечной недостаточности назначают глюкокортикостероиды: преднизолон в дозе 1мг на 1кг массы тела в течение 1,5-2 месяцев с постепенным снижением дозы. При чрезвы­чайно высокой активности процесса проводится пульс-терапия метилпреднизолоном.

При неэффективности глюкокортикостероидов приме­няют цитостатики:

азатиоприн по 2-3 мг на 1кг массы тела;

циклофосфамид по 1,5-2 мг на 1кг массы тела.

Цитостатики принимают в течение 6-8 недель (иног­да более длительно), а затем дозу уменьшают до поддер­живающей.

В некоторых случаях показана комбинированная те­рапия преднизолоном и цитостатиками.

Для улучшения микроциркуляции в капиллярах клу­бочков показаны антиагреганты и антикоагулянты:

1) гепарин по 5000-10000 ЕД подкожно каждые 4-6 часов в течение 6-8 недель;

2) курантил 225-400 мг в сутки в течение 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе 50-75 мг в сутки длительно;

3) трентал 0,2-0,3 г в сутки в 3 приема.

Симптоматическое лечение подразумевает лечение артериальной гипертензии. Назначаются:

ингибиторы АПФ (капотен 25-100 мг в сутки);

антагонисты кальциевых рецепторов (верапамил 80-360 мг в сутки).

гипотиазид 50-100 мг в сутки;

фуросемид 40-80мг в сутки (при необходимости можно увеличить дозировку);

верошпирон 75-200 мг в сутки.

Возможно сочетание нескольких препаратов.

При выраженной упорной гематурии, не поддающей­ся коррекции с помощью основной терапии, показаны:

1) аминокапроновая кислота внутрь по 3г каждые 6 ч или внутривенно капельно 150 мг 5%-ного раствора; курс - 4-7 дней;

2) дицинон внутримышечно по 2 мл 12,5%-ного ра­створа 2 раза в день.

Лечение острой сердечной недостаточности - см. лек­ция 12 раздела L

При эклампсии необходимы экстренные реанимаци­онные мероприятия.

Больным показано санаторное лечение не ранее чем через 6 месяцев от начала заболевания. Рекомендует­ся климатолечение: сухой жаркий воздух, минераль­ные воды.

Профилактика

Профилактические мероприятия предусматривают санацию хронических очагов инфекции в организме, ус­транение переохлаждений, отказ от вакцинаций у лиц с отягощенным аллергическим фоном.

Острый гломерулонефрит может быть самостоятельным заболеванием или осложнением системного инфекционного или аллергического процесса. Диагностика основана на лабораторных и инструментальных методах. Своевременное лечение не позволит болезни перейти в хроническую форму.

Инфекционно-аллергическое поражение почек, связанное с расстройством иммунитета, встречается нечасто. Острый гломерулонефрит характеризуется поражением клубочков и нарушением фильтрации почки. Обычно воспалительный процесс затрагивает капилляры сразу обеих почек.

Развитие гломерулонефрита

Патогенез болезни связан с ослаблением иммунитета. Заболевание развивается без привязки к возрасту, но несколько чаще его регистрируют у мужчин до 40 лет. В основном гломерулонефрит поражает детей от 2 до 14 лет после ангины, тонзиллита, скарлатины, других стрептококковых инфекций. На распространенность болезни влияют погодные факторы, влажность, низкая температура.

На инфекцию или аллергию организм отвечает особой иммунной реакцией, которая влияет на почечные тельца. Возникает поражение клубочков, канальцев, межуточной ткани. Комплекс антитело-антиген оседает на почечных мембранах, нарушая кровообращение и фильтрационную способность почек.

Патология развивается в присутствии инфекционного агента, чаще это стрептококк.

Миграция бактерий происходит из дыхательных путей и ЛОР-органов. Иммунные комплексы изменяют структуру стенок капилляров, образуются тромбы. Почки уменьшаются в размере, появляются рубцы. Разрастается соединительная ткань, количество капилляров уменьшается, кровь плохо очищается от токсинов, а полезные элементы не возвращаются в ее русло.

Классификация заболевания

Различают первичный и вторичный гломерулонефрит, а также идиопатическую форму. Этиология последнего вида не определена. Первичное заболевание зависит от наличия в организме инфекционного либо аллергического агента, влияния токсинов на ткани почек. Вторичный гломерулонефрит связан с разрушительным действием системных болезней: красной волчанки, геморрагического васкулита и других.

Гломерулонефрит бывает острым, подострым и хроническим. Острый длится несколько недель. Длительность подострого гломерулонефрита может продолжаться несколько месяцев. Хроническая форма может развиваться более года.

Если при остром гломерулонефрите поражено более 50% клубочков – это диффузная форма, менее 50 – процесс считается очаговым.

Острый имеет яркую клиническую картину, протекает быстро. Латентная форма – смазанный синдром. Хронический гломерулонефрит может принимать следующие виды:

• нефритический – только воспаление почек, преобладают отеки, нарушается белковый баланс;
• гипертонический вариант – гипертония как основной признак болезни;
• развернутый вид – это патология смешанного характера, имеет синдром сразу нескольких форм;
• при гематурии наблюдается кровь в моче, изменение состава урины с преобладанием белка.

Гломерулонефрит в латентной стадии, а также острая болезнь при несвоевременной помощи переходит в хроническую форму.

Причины развития гломерулонефрита

Чаще всего виновником появления гломерулонефрита становится гемолитический стрептококк, реже – стафилококки и пневмококки. Возбудители дифтерии и малярии, бруцеллеза и мононуклеоза, сыпного и брюшного тифа также могут стать причиной гломерулонефрита, но это случается намного реже. Патология может развиться после вакцинации или введения определенных сывороток.

Основная причина – внедрение бета-гемолитического стрептококка. Антигены этих микроорганизмов по структуре похожи на антигены сосудов почек, и поэтому иммунная система атакует как “чужаков”, так и собственные органы, формируя участки воспаления. Дальнейшее развитие заболевания приводит к усилению поражения капилляров.

Острый гломерулонефрит может быть и неинфекционной природы.

Эта форма вызвана индивидуальной непереносимостью некоторых веществ. Например, аллергическая реакция на пыльцу растений или различные токсические препараты. Болезнь может быть связана с укусом змеи или насекомого, интоксикацией от алкогольного отравления.

У детей развитие гломерулонефрита вызвано несовершенством строения нефронов. Перенесенные вирусные инфекции, такие как ветрянка, краснуха, герпес, грипп, эпидемический паротит могут дать толчок началу болезни.

Симптомы

Острый процесс возникает внезапно, спустя три недели после перенесенной стрептококковой инфекции. Во время осмотра у пациента отмечается бледность кожи, одутловатое лицо. Возникает отечность, особенно она выражена по утрам. Появляются следующие симптомы острого гломерулонефрита:

• поясничные боли;
• повышение давления приводит к сердечным болям;
• нарушения в нервной ткани вызывают краниалгию (боль в височной и лобной части головы);
• слабость, быстрая утомляемость;
• пропадает аппетит.

Отеки – ранний характерный синдром при заболевании, присутствует он у большей части пациентов. Появляется отек лица утром, днем начинают отекать лодыжки и голени. Далее, отеки подкожной клетчатки становятся резко выраженными, жидкость скапливается в сердечной сумке, легких, брюшной полости. Иногда визуально отечность отсутствует, но увеличивающийся вес говорит о скоплении жидкости в мягких тканях организма.

Его уровень может достигать 2 г/л, к тому же растет количество эритроцитов. Возникает гематурия, а урина приобретает цвет мясных помоев. У больного поднимается давление из-за нарушения кровообращения почек. Даже если оно не слишком высокое, оказывает свое губительное действие на сердце, возможно развитие эклампсии, связанное с отеком головного мозга. У пациента возникают судороги, ригидность мышц, нарушается зрение, больной теряет сознание, происходит бесконтрольный отток мочи.

Диагностика заболевания

Постановка диагноза не вызывает затруднений. Врач анализирует анамнез, жалобы больного, ярко выраженные симптомы и результаты обследования. Диагностический критерий – комплекс трех симптомов: отечный, нефритический и гипертензивный. Моча при остром гломерулонефрите содержит большое количество белка от 1 г/л до 20 г/л. При повышенной плотности мочи выражена олигурия, всего 500 мл в сутки. Цилиндры и эритроциты в моче могут достигать предельных показателей – они появляются на всем поле зрения. Особенно высокие показатели наблюдаются в начале болезни.

Изменения биохимической картины и показателей периферической крови не являются специфическими, они могут возникнуть и при других патологиях. У больных может быть анемия, увеличены лейкоциты, а количество белка снижается по мере развития отеков, повышается свертываемость крови. Растет СОЭ – самый характерный признак агрессивного воспалительного процесса. Анализ иммунного статуса отражает высокое количество иммуноглобулинов и антител к антигенам стрептококка.

Диагностика острого гломерулонефрита предполагает исследование с помощью ультразвука.

Это дает возможность обнаружить снижение эхогенности почки и скорости фильтрации клубочков. Рентгеноурологическое обследование поможет дифференцировать гломерулонефрит с пиелонефритом, туберкулезом и камнями в почках. Биопсия необходима для уточнения давности болезни, разграничения острой или хронической формы гломерулонефрита.

Лечение

Терапия при заболевании имеет три направления: симптоматическое, патогенетическое и базисное. Все методы преследуют свою определенную цель, они направлены на стабилизацию состояния и быстрое выздоровление. В зависимости от имеющихся признаков симптоматическая терапия включает гипотензивные препараты при повышенном давлении. Мочегонные препараты – , фуросемид назначают при появлении сильных отеков.

Лечение острого гломерулонефрита, связанного с генетическими нарушениями или снижением иммунитета, проводят с использованием гормональных стероидных средств, например, преднизолона, дексаметазона. Эти препараты оказывают иммунодепрессантное действие, подавляют очаги воспаления, приостанавливают прогрессирование болезни. Назначают их через месяц от начала заболевания, после стихания острого периода. Курс лечения составляет около 1,5 месяца.

Лечение проводится в урологическом отделении стационара.

Базисная терапия предусматривает антибактериальные препараты, если развитию болезни предшествовал инфекционный процесс – ангина, гайморит, пневмония и другие. В комплекс мероприятий входят обязательная бессолевая диета и строгий постельный режим. В питании ограничивают животные белки и жиры, заменяя их растительными. Чтобы избежать приема соли с пищей, больному устраивают «сахарные» дни – до 500 г сахара в сутки. Это сладкий чай или фруктовые соки. Необходим сравнительный контроль выпитой жидкости и объема выделенной мочи. Позднее в меню вводят арбузы, апельсины, картофель и тыкву. Пища должна быть богата калием и кальцием.

Последствия болезни

Часто – это развитие хронической формы болезни и нарушение функций почек. Если при гломерулонефрите присутствует отечный синдром, а лечение начато поздно, развивается грозное осложнение – эклампсия, на этом фоне может возникнуть инсульт. Такое состояние требует срочной реанимационной помощи.

Правильная и своевременная терапия гломерулонефрита приводит к полному выздоровлению. Переход острой формы в хроническую наблюдается у третьей части заболевших. Пациент должен стать на диспансерный учет. Заболевание может давать рецидивы, поэтому необходимо регулярное обследование.

Профилактика острого гломерулонефрита состоит в устранении инфекции. Следует вылечить воспаления во рту и носоглотке, повышать иммунитет организма – это физические упражнения, гимнастика, закаливающие процедуры. Лицам, находящимся в группе риска, нельзя переохлаждаться, длительное время находиться во влажной среде. Людям с отягощенным аллергическим анамнезом противопоказана вакцинация.

1. Острый гломерулонефрит - это острое заболевание почек с

преимущественным поражением:

а) интерстиция

б) канальцев

в) клубочков

г) все ответы верны

д) все ответы неверны

2. Острый гломерулонефрит - это поражение клубочков:

а) иммуннокомплексное

б) аутоиммунное

д) все ответы неверны

3. Основной этиологический фактор острого гломерулонефрита:

а) энтерококк

б) пневмококк

в) стафилококк

г) β-гемолитический стрептококк группы А

д) клебсиелла

4. В какой срок после перенесенной инфекции чаще развивается

острый гломерулонефрит - через:

б) 4-6 дней

в) 8 -14 дней

г) 1 месяц

д) 1,5 месяца

5. Наличие продромального периода между инфекцией и

клиническими проявлениями заболевания характерно для:

а) нефротического варианта

б) нефритического варианта ХГН

в) обострения ХГН лёгкой степени

г) острого гломерулонефрита

д) первой клинической манифестации ХГН

6. При остром ГН стрептококковой этиологии повреждение клубочков

происходит в результате:

а) образования аутоантител к базальной мембране

б) образования иммунных комплексов: экзогенный

в) непосредственно токсинами стрептококка

г) всеми указанными факторами

д) ни одним из указанных факторов

7. Патогномоничным для острого гломерулонефрита изменением

иммуннограммы является:

а) снижение ЦИКов

б) снижение уровня комплемента

в) изменение показателей Ig M

г) изменение Т-клеточного звена

д) изменение показателей Ig G

8. При электронной микроскопии патогномоничным признаком

острого гломерулонефрита является:

а) тромбозы канальцев клубочков;

б) «горбы»-иммунные комплексы на наружной стороне базальной мембраны, покрытые малыми отростками подоцитов;

в) дистрофия эпителия канальцев;

г) экстракапиллярные депозиты;

д) мезангиальная пролиферация

9. Какие выделяют варианты течения ОГН:

а) развернутый - циклический

б) моносимптомный

в) нефротический

г) все варианты

д) ни один из вариантов

10. Развернутый циклический вариант острого гломерулонефрита

проявляется:

а) отеками

б) артериальной гипертензией

в) мочевым синдромом

г) все ответы верны

д) все ответы неверны

11. Преднефритический период острого гломерулонефрита

проявляется:

а) общей слабостью

б) жаждой

в) олигурией

г) все ответы верны

д) все ответы неверны

12. Основная причина отеков при остром гломерулонефрите:

а) повышение секреции вазопрессина

б) растормаживание секреции РААС

в) повышение активности калликреинкининовой системы

г) снижение онкотического давления плазмы

д) первичная задержка натрия вследствие воспалительных изменений в клубочках

13. Основная причина артериальной гипертонии при остром

гломерулонефрите

а) гиперсимпатикотония

б) остро возникающая задержка натрия и воды, приводящая к увеличению ОЦК и ударного объема сердца

в) гиперальдостеронизм

г) гиперкортицизм

д) снижение депрессорных механизмов.

14. Для острой фазы гломерулонефрита характерна:

а) тахикардия

б) брадикардия

в) экстрасистолия

г) АV-блокада

д) мерцательная аритмия

15. Боли в поясничной области при остром гломерулонефрите

обусловлены:

а) бактериальным воспалением

б) протеинурией

в) гиперстенурией

г) набуханием почек вследствие иммунного воспаления

д) гематурией

16. Классические изменения в моче не характерны для ОГН:

а) гиперстенурия

б) гематурия

в) протеинурия

г) цилиндрурия

д) бактериурия

17. Титр антистрептолизина - О при остром гломерулонефрите

максимально повышен:

а) в первые 3 недели заболевания

б) в первые 6 месяцев

в) в течение года

г) в течение 2-х лет

д) в течение 3-х лет

18. Показатель комплемента крови при остром гломерулонефрите:

а) стойко повышен

б) не изменяется

в) вначале повышается, затем снижается

г) показатель зависит от клинического варианта

д) снижен, особенно в течение 2-6 недель

19. Какие осложнения могут быть при ОГН:

а) интерстициальный отек лёгких

б) альвеолярный отек легких

в) остронефритическая эклампсия

г) острая почечная недостаточность

д) все перечисленные

20. При ОГН в отличие от ХГН:

а) в дебюте имеется латентный период

б) в крови повышен титр антистрептолизина - О и снижен уровень

комплемента

в) количество мочи уменьшено, относительная плотность - повышена

г) размеры почек на УЗИ умеренно увеличены

д) всё сказанное верно

21. Для инфекционно-токсической нефропатии в отличие от ОГН

характерно:

а) имеется только мочевой синдром

б) мочевой синдром - в период разгара инфекционного заболевания

г) всё сказанное верно

д) ничего из перечисленного

22. Тактика врача общей практики при выявлении больного с

подозрением на ОГН:

а) назначить дообследование

б) назначить терапию ej vantibus

в) выдать больничный лист

г) сразу направить в стационар

д) всё сказанное верно

23. Цель госпитализации больного с ОГН:

в) эндокапиллярный пролиферативный ГН

г) экстракапиллярный пролиферативный ГН с образованием

«полулуний» в капсуле клубочка

д) интерстициальный отёк, фиброз

29. Типичные клинические проявления быстропрогрессирующего

экстракапиллярного ГН:

а) бурное начало с рефрактерными отёками, олигурией

б) злокачественная артериальная гипертензия

в) в дебюте заболевания может быть ОПН с плавным переходом в ХПН

г) все указанные проявления

д) ни одно из проявлений

30. Что отличает артериальную гипертензию почечного типа от

эссенциальной:

а) повышение АД, особенно диастолического

б) хорошая переносимость высоких показателей АД

в) для почечной АГ не характерны кризы и осложнения

г) всё утверждения верны

д) все утверждения неверны

31. Что не характерно для почечных отёков?

а) преимущественная локализация на лице,

б) преимущественно в утренние часы

в) цианотичные

г) бледные, мягкие, тестоватые

д) сопровождаются олигурией с высокой относительной плотностью

32. При хроническом гломерулонефрите преимущественно поражаются:

а) проксимальные канальцы

б) интерстиций

в) клубочки

г) собирательные трубки

д) дистальные канальцы

33. Для обострения хронического гломерулонефрита характерно:

а) внезапно появившийся нефротический синдром

б) появление некорригируемой гипертензии

в) нарастание протеинурии в 10 раз

г) нарастание эритроцитурии в 10 раз и более

д) все ответы верны

34. Какой группе антагонистов кальция отдаётся предпочтение при

лечении почечной артериальной гипертензии:

а) дигидропиридиновым производным I поколения

б) дигидропиридиновым производным Ш поколения

в) недигидропиридиновым производным

г) всем группам препаратов

д) ни одной из указанных групп

35. Негативные эффекты ангиотензина II в прогрессировании

нефропатий включает все, КРОМЕ :

а) вызывает расширение афферентной артериолы

б) вызывает спазм эфферентной артериолы клубочка и развитие

гломерулярной гипертензии

в) стимулирует фиброгенез

г) усиливает протеинурию

д) выступает как фактор роста

36. Морфологическим признаком мезангиопролиферативного

гломерулонефрита является:

а) эндокапиллярная пролиферация

б) экстракапиллярная пролиферация

в) уплотнение базальной мембраны

г) мезангиальная пролиферация

д) все ответы неверны

37. Клиническими вариантами хронического гломерулонефрита

являются все, КРОМЕ :

а) латентного, гематурического

б) лейкоцитурического

в) гипертонического

г) нефритического

д) нефротического.

38. Для обеспечения нефропротекции необходимо снижение АД до:

а) 140/90 мм рт. ст.

б) 120/80 - 130/85 мм рт. ст.

в) 90/60 мм рт. ст.

г) все ответы верны

д) все ответы верны

39. Основные звенья патогенеза гломерулярной протеинурии:

а) снижение отрицательного заряда БМК

б) повреждение БМК лизосомальными ферментами

в) внутриклубочковая гипертензия

г) все ответы верны

д) все ответы неверны

40. Главным клинико-лабораторным признаком Ig А-нефропатии

Острый гломерулонефрит – заболевание иммунного характера, при котором поражается клубочковый аппарат почки, мелкие сосуды и нарушается фильтрационная способность органа. При преимущественном поражении клубочков воспалительный процесс может распространяться на интерстициальную ткань. Чаще всего одновременно поражаются обе почки.

Патология встречается нечасто. Заболевают преимущественно взрослые люди до 45 лет и дети до 11-12 лет. Среди пациентов больше мужчин, чем женщин. Лечение консервативное.

Острый гломерулонефрит может возникать после перенесенного заболевания, возбудителем которого является β-гемолитический стрептококк группы А. Это могут быть ангины, скарлатина, тонзиллиты и другие воспалительные процессы кольца Пирогова – Вальдейера. Также иммунное поражение почек может быть осложнением сыпного тифа, дифтерии, бруцеллеза, стрептококковых пневмоний. Важным моментом в патогенезе развития гломерулонефрита является переохлаждение, особенно стоит обратить внимание на воздействие «влажного холода».

В небольшом проценте случаев острый гломерулонефрит возникает как ответ на введение сывороток и вакцин. К неинфекционным причинам также относится индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов, реакция на алкогольные напитки и их суррогаты, токсические вещества, некоторые аллергены.

Кроме того, у некоторых пациентов причиной формирования патологии может быть генетическая предрасположенность.

Патогенетические механизмы формирования клинической картины острого гломерулонефрита связаны с тем, что циркулирующие иммунные комплексы с кровотоком попадают в клубочковый аппарат почки и поражают его. Происходит усиленное разрастание ткани эндотелия капилляров сосудов, набухание клеток эндотелия, что приводит к сужению просвета сосудов. Также поражается базальная мембрана. Лечение стероидными гормонами направлено на устранение этих механизмов.

Симптомы

Классическая картина острого гломерулонефрита проявляется нефритическим синдромом. Он характеризуется появлением белка в моче (до 2 г/л), большого количества эритроцитов (моча может иметь цвет мясных помоев), а к экстраренальным проявлениям относится спонтанная артериальная гипертензия и отеки.

Острый гломерулонефрит начинается остро, в среднем через 21 день после перенесенной стрептококковой инфекции. Пациенты предъявляют жалобы на сильную слабость, быструю утомляемость, краниалгию, снижение аппетита, ощущение сердцебиения, боли в области сердца и поясницы. При осмотре врач отмечает бледность кожных покровов, отечность или одутловатость лица, которая наиболее выражена утром после пробуждения.

Отеки являются наиболее характерным симптомом гломерулонефрита. Они возникают быстро, носят постоянный характер. При агрессивном течении заболевания возможно развитие асцита (наличие свободной жидкости в брюшной полости), гидроторакс (жидкость в плевральной полости) или гидроперикард (жидкость в полости перикарда). Отечный синдром является патогномоничным и наблюдается у 90% пациентов.

Гипертензивный синдром также может служить маркером гломерулонефрита. Повышение давления носит кратковременный характер. Более повышен систолический компонент, чем диастолический. Нередко сочетается с брадикардией. Если гипертензия достигает высоких цифр и носит устойчивый характер, то прогноз заболевания неблагоприятный.

Формы течения

Острый гломерулонефрит может проявляться двумя клиническими формами. Циклическая форма характеризуется бурным началом и быстрым развитием. У пациента резко, на фоне полного благополучия, возникают отечный синдром, жалобы на краниалгию и боль в пояснице, внезапно уменьшается количество выделяемой мочи, повышается систолическое и диастолическое давление. Продуктивная симптоматика нарастает быстро и держится около 20 дней. После этого срока в клиническом течении болезни намечается «перелом» и состояние пациента постепенно стабилизируется.

При латентной форме клинические проявления не такие явные, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Начало гломерулонефрита при этой форме постепенное, без выраженных субъективных жалоб. Пациент может обратить внимание на незначительные отеки или небольшую одышку. Из-за скудности симптоматики при латентной форме острый гломерулонефрит может перейти в хронический. Длительность активного периода заболевания может быть до нескольких недель. Важно вовремя распознать гломерулонефрит и начать патогенетическое и симптоматическое лечение.

Диагностика

Диагностировать острый гломерулонефрит не так уж и сложно. Важными для этого заболевания является комбинация анамнеза, жалоб и изменений в моче. Изменения в периферической крови и биохимических показателях не являются специфическими. Чаще всего у пациентов наблюдается незначительная анемия, повышение уровня лейкоцитов с преобладанием юных форм и эозинофилов. Маркером воспаления является повышение СОЭ до 45 мм/час. Чем этот показатель выше, тем агрессивнее воспалительный процесс.

При выраженном отечном синдроме снижается уровень общего белка в крови.

Изменения в анализах мочи помогают поставить точный диагноз. Для острого гломерулонефрита характерны олигурия (до 500 мл мочи в сутки) в первые дни заболевания. Практически у всех пациентов наблюдается протеинурия от 1 г/л до 20 г/л. Самая высокая концентрация белка в моче характерна для первых дней заболевания, а при правильном и своевременном лечении он медленно, но уверенно снижается. Полностью белок в моче исчезает и восстанавливается работа почек через 6-8 недель после купирования всех симптомов.

Также в первые дни заболевания появляется кровь в моче. Чаще это микрогематурия, когда количество эритроцитов в поле зрения не превышает 50-60 г/л. Но у некоторых пациентов гематурия достигает высоких цифр, а эритроциты заполняют собой половину или все поле зрения.

Диагностические критерии

Острый гломерулонефрит имеет свои диагностические критерии. Ими удобно пользоваться для быстрого вынесения диагноза. Необходимо помнить, что это заболевание возникает спустя 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, вакцинации или приема лекарственных средств. Этот срок необходим для сенсибилизации организма и выработки ЦИК.

Также для острого гломерулонефрита характерна триада синдромов: отечный, нефритический и гипертензивный. В моче при лабораторном исследовании определяются гематурия, протеиноурия, цилиндрурия. В крови появляются изменения, характерные для воспалительного процесса: С-реактивный белок, повышение СОЭ, возможна гиперкоагуляция крови.

Методы терапии

Все виды лечения острого гломерулонефрита можно подразделить на базисное, симптоматическое и патогенетическое. Каждый из этих методов лечения имеет свою цель и направлен на улучшение общего состояния пациента и скорейшее выздоровление.

Базисная терапия включает в себя специальную диету с ограничением соли. Это диетический стол по Певзнеру № 7 или 7а. Рекомендуется для обеспечения потребности в белке употреблять творог, яйца. Важно рассчитать количество жиров (до 80 мг/сут). Базисная антибактериальная терапия показана при наличии в анамнезе инфекционного заболевания (тонзиллита, кардита и других).

Симптоматическая терапия состоит из приема антигипертензивных средств при выраженной артериальной гипертензии и мочегонных препаратов при сильных отеках (фуросемид, лазикс).

При сильном повреждении клубочкового аппарата почек иногда назначают внутривенное введение стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Они назначаются при нефротическом синдроме, значительном ухудшении функции почек или затянувшемся течении заболевания. Лечение стероидными гормонами показано для купирования отечного и мочевого синдрома, также для предупреждения перехода острого гломерулонефрита в хронический.

Осложнения и прогноз

Наиболее опасным осложнением гломерулонефрита является переход заболевания в хроническую форму. Хронизация заболевания возможна у 30% пациентов. Однако своевременное назначение кортикостероидов помогает уменьшить это соотношение.

Гломерулонефрит может осложниться такими грозными состояниями, как: эклампсия, острая сердечная или почечная недостаточность.

Из-за внезапного и сильного повышения артериального давления и увеличения объема циркулирующей крови нагрузка на левый желудочек сердца заметно возрастает. Клинически это может проявляться сердечной астмой или отеком легких. У лиц старшего и пожилого возраста такое осложнение может стать причиной летального исхода.

При позднем обращении за медицинской помощью при гломерулонефрите с выраженным отечным синдромом может развиться эклампсия. Клинически это появляется внезапной потерей сознания, клонико-тоническими судорогами и резким повышением артериального давления. Опасно такое состояние возможностью развития инсульта. При развитии осложнений в схему лечения добавляются препараты для купирования этих состояний.

При своевременном обращении за медицинской помощью и выполнением рекомендаций врача в полном объеме полное выздоровление может наступить через 2-3 месяца. О полном выздоровлении можно говорить тогда, когда данные лабораторных анализов мочи соответствуют возрастной норме.

Если симптомы или изменения в лабораторных анализах не исчезли в течение года, то можно говорить о переходе заболевания в хроническую форму.

001. Основной этиологический фактор острого гломерулонефрита:

а) стафилококк

б) клебсиелла

в) бета-гемолитический стрептококк группы А

г) синегнойная палочка

д) пневмококк

Правильный ответ: в

а) 10-12 дней

в) 1 неделя

г) 1 месяц

д) 2 месяца

Правильный ответ: а
003. Факторы, вызывающие развитие острого гломерулонефрита:

а) сывороточный

б) вакцинный

в) яд насекомых

г) лекарственные вещества

а) до 2 лет

б) с 2-летнего возраста до 40 лет

в) климактерический период

г) период менопаузы

д) пубертатный период

Правильный ответ: б
005. Гемодинамические нарушения при остром гломерулонефрите обусловлены:

а) гиперволемией

б) гиперкалиемией

в) гиперренинемией

г) повышением концентрации простагландинов

д) спазмом сосудов

Правильный ответ: а
006. Какой симптом включает в себя классическая триада острого гломерулонефрита?

а) изостенурия

б) одышка

в) протеинурия

г) гематурия

д) сердцебиение

Правильный ответ: г
007. Клиническими проявлениями facies nefritica являются:

а) отеки лица

б) акроцианоз

в) геморрагическая сыпь на лице

г) гиперемия

д) набухание шейных вен

Правильный ответ: а
008. Характерные гемодинамические расстройства при остром гломерулонефрите:

а) повышение СДЛА

б) повышение АД

в) низкое диастолическое давление

г) низкое пульсовое давление

д) шум над легочной артерией

Правильный ответ: б
009. Значение в патогенезе гипертонии при остром гломерулонефрите придается:

а) снижению концентрационной функции почек

б) увеличению ОЦК и ударного объема сердца

в) сужению почечных артерий

г) гиперкатехоламинемии

д) увеличению уровня кортизола

Правильный ответ: б
010. Боли в области поясницы при остром гломерулонефрите связаны:

а) с наличием конкрементов

а) белка более 3 г/л

б) белка менее 1 г/л

в) относительная плотность мочи менее 1010

г) большое количество уратов

д) нарастание лейкоцитурии

Правильный ответ: в
017. Главным признаком нефротического синдрома является:

а) лейкоцитурия

б) протеинурия

в) гематурия

г) цилиндрурия

д) бактериурия

Правильный ответ: б
018. Причина гипопротеинемии при нефротическом синдроме:

а) потеря белков с мочой

б) усиленный синтез бета-глобулинов

в) снижение синтеза белка в печени

г) снижение функции канальцев

д) усиленный катаболизм глобулинов

Правильный ответ: а
019. К патогенетическим средствам лечения нефротического синдрома относятся:

а) диуретики

б) глюкокортикоиды

в) белковые препараты

г) антибиотики

д) ингибиторы АПФ

Правильный ответ: б
020. Цитостатики для лечения нефротического синдрома показаны при:

а) мембранозном нефрите

б) узелковом полиартериите

в) нагноительных заболеваниях

г) амилоидозе

д) обострении латентной инфекции

Правильный ответ: а
021. Орган, наиболее часто поражающийся при амилоидозе:

а) почки

в) кишечник

г) легкие

д) селезенка

Правильный ответ: а
022. Признак, являющийся наиболее ранним при амилоидозе:

а) протеинурия

б) гематурия

в) лейкоцитурия

г) цилиндрурия

д) изостенурия

Правильный ответ: а
023. Среди гемодинамических факторов прогрессирования гломерулонефрита выделяют:

а) внутриклубочковую гипертензию

б) гиперальдостеронизм

в) нарушения проницаемости сосудистой стенки

г) иммунокомплексное повреждение

д) стенозы почечных артерий

Правильный ответ: а
024. Наиболее характерным признаком гломерулонефрита является:

а) лихорадка

б) гематурия

в) ассиметричные боли в пояснице

г) частое и болезненное мочеиспускание

д) бактериурия

правильный ответ: б
025. Четырехкомпонентная схема лечения гломерулонефрита включает в себя:

а) антибиотики + антигистаминные препараты + дезагреганты + цитостатики

б) антибиотики + дезагреганты + цистостатики +антикоагулянты

в) антикоагулянт + глюкокортикоиды + дезагрегант + цитостатик

г) глюкокортикоиды + антикоагулянты + антигистаминные + цитостатик

д) дезагреганты + цитостатик + глюкокортикоиды + антибиотики

Правильный ответ: в
026. Для лечения хронического гломерулонефрита в настоящее время используются :

а) глюкокортикоиды

б) антибиотики

в) флеботоники

г) индометацин

д) Д-пеницилламин

Правильный ответ: а
027. Основными причинами хронического гломерулонефрита являются:

а) инфекции мочевых путей

б) дефект иммунной системы

в) аномалии развития почек

г) переохлаждение

д) высокая гипертензия

Правильный ответ: б
028. При лечении хронического гломерулонефрита:

а) предпочтительнее метилпреднизолон

б) цитостатики применяются в любом случае

в) цитостатики часто ухудшают функцию почек

г) экстракорпоральные методы

д) обзательное назначение анитикоагулянтов

Правильный ответ: а
029. Самым частым клиническим вариантом хронического гломерулонефрита является:

а) гематурический

б) латентный

в) нефротический

г) гипертонический

д) смешанный

Правильный ответ: б
030. Для хронического гломерулонефрита характерна протеинурия:

а) гломерулярная

б) тубулярная

в) протеинурия переполнения

г) протеинурия напряжения

д) протеинурия при адинамии

Правильный ответ: а
031. Вариант хронического гломеруонефрита с отдаленным развитием ХПН :

а) латентный

б) гематурический

в) гипертонический

г) нефротический

д) смешанный

Правильный ответ: а
032. Признак, отличающий нефротический вариант гломерулонефрита от сердечных отеков:

а) отсутствие заболеваний сердца

б) локализация отеков на нижних конечностях

в) увеличение печени

г) суточная протеинурия более 3 граммов

д) УЗИ-признаки поражения почек

Правильный ответ: г
033. Какой из указанных синдромов соответствует понятию «синдрома гибели почечных клубочков»?

а) нефротический

б) синдром ХПН

в) синдром ОПН

г) нефритический

д) смешанный

Правильный ответ: б
034. Признак, определяющий функцию канальцев почек:

б) изостенурия

в) снижение клубочковой фильтрации

г) повышение мочевины

д) повышение креатинина в плазме

Правильный ответ: б
035. Ведущим критерием диагностики ХГН является:

а) анализ мочи

б) показатели крови

в) нефробиопсия

г) клинические проявления

д) изотопные методы

Правильный ответ: в
036. Причины анемии при хронической почечной недостаточности:

а) гемолиз

б) дефицит фолиевой кислоты

в) дефицит железа

г) недостаток эритропоэтина

д) гиперкалиемия

Правильный ответ: г
037. Развитие геморрагического синдрома при хронической почечной недостаточности определяет:

а) тромбоцитопения

б) повышение VШ фактора свертывания

в) снижение протромбина

г) снижение уровня фибриногена

д) гиперкалиемия

Правильный ответ: а
038. Снижение минеральной плотности костей при ХПН обусловлено:

а) гиперостозом

б) остеомаляцией

в) остеопорозом

г) остеосклерозом

д) гиперкальциемией

Правильный ответ: в
039. Уровень клубочковой фильтрации, характерный для терминальной стадии ХПН:

а) 40 мл/мин

б) 30 мл/мин

в) 20 мл/мин

г) 15 мл/мин

д) 5 мл/мин

Правильный ответ: д
040. Темная и желтоватая окраска кожи при ХПН зависит:

а) от уровня ферментов печени

б) от повышения непрямого билирубина

в) от нарушения выделения урохромов

г) от нарушения конъюгированного билирубина

д) от нарушения секреции билирубина

Правильный ответ: в
041. Группы лекарственных препаратов, применяемых при ХПН:

а) гипотензивные средства

б) цитостатики

в) стероидные гормоны

г) калийсберегающие мочегонные

д) анаболические гормоны

Правильный ответ: г
042. При ХПН не противопоказаны:

а) тетрациклин

б) пенициллин

в) аминогликозиды

г) гентамицин

д) стрептомицин

в) диспепсические расстройства

г) почка уменьшена в размерах

д) уменьшение количества мочи

Правильный ответ: б
051. Признаки, характерные для начала олигурической стадии ОПН:

а) снижение диуреза

б) вздутие кишечника

в) гиперкалиемия

г) гипокалиемия

д) азотемия

Правильный ответ: а
052. Основные показатели электролитов, указывающие на явления гипергидратации при ОПН:

в) повышение ионов калия в плазме крови

г) снижение ионов калия в плазме крови

д) снижение ионов кальция в плазме крови

Правильный ответ: а
053. Иммунологические сдвиги при постстрептококковом гломерулонефрите:

а) высокие титры антител к антигенам стрептококка

б) повышение титра почечных аутоантител

в) наличие антинуклеарных антител

г) наличиеи криоглобулинов

д) высокий уровень комплемента

Правильный ответ: а
054. Признаки ХГН, отличающие его от ГБ:

а) повышение АД перед мочевым синдромом

б) мочевой синдром перед повышением АД

в) частые сосудистые осложнений (инсульт, инфаркт)

г) гипертрофия ЛЖ

д) выраженные изменения глазного дна

Правильный ответ: б
055. Какие УЗИ - признаки характерны для хронического пиелонефрита?

а) деформация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС)

б) расширение или уменьшение площади ЧЛС

в) гидронефроз

г) изменение контуров, размеров почек

д) все перечисленное верно

Правильный ответ: д
056. Какие условия способствуют развитию пиелонефрита?

а) бактериурия

б) рефлюксы

в) мочекаменная болезнь

г) воспалительные заболевания половой сферы

д) все перечисленные

Правильный ответ: д
057. Пути проникновения инфекции в почку:

а) контактный

б) уриногенный

в) по стенке мочеточника

г) гематогенный

д) все перечисленные

Правильный ответ: д
058. Принципами лечения хронического пиелонефрита являются все, кроме:

а) восстановление пассажа мочи

б) десенсибилизация

в) дезинтоксикация

г) антибактериальная терапия

д) диуретическая терапия

Правильный ответ: б
059. При каком морфологическом варианте хронического гломерулонефрита наиболее показаны кортикостероиды?

а) фибропластическом

б) мезангиокапиллярном

в) фокальном сегментарном гломерулосклерозе

г) мембранозном

д) минимальных изменениях клубочков

Правильный ответ: д
060. Больная наблюдается с диагнозом хр. пиелонефрит, ХПН II ст. При очередном обследовании получены биохимические показатели. Какой показатель не соответствует диагнозу и требует объяснения?

а) креатинин 157 мкмоль/л

б) холестерин 4,0 м/моль

в) билирубин общий 10 м/моль

г) глюкоза 5,0 м/моль

д) общий белок 75 г/л

Правильный ответ: а
061. Какой из перечисленных ниже признаков наиболее характерен для пиелонефрита?

а) гиперкалиемия

б) гипокалиемия

в) лейкоцитурия

г) гиперхолестеринемия

д) массивная протеинурия

Правильный ответ: в
062. Изменение биохимических показателей при хронической почечной недостаточности:

а) гиперальбуминемия

б) дислипидемия

в) гиперкреатининемия

г) уробилинурия

д) гипербилирубинемия

Правильный ответ: в
063. С какими заболеваниями нужно дифференцировать хронический пиелонефрит?

а) спастический колит

б) подагра

в) аднексит

г) гипотония мочевого пузыря

д) простатит

Правильный ответ: в
064. Для лечения хронического пиелонефрита применяются все средства, кроме:

а) антибиотиков

б) нитрофурановых

в) кортикостероидов

г) сульфаниламидов

д) производных налидиксовой кислоты

Правильный ответ: в
065. У больной в анамнезе хроническая инфекция мочевых путей. Поступила в стационар в связи с очаговой пневмонией. Выберите из имеющихся наиболее эффективный антибиотик:

а) ампициллин

б) цефамизин

в) пенициллин

г) олететрин

д) тетрациклин

Правильный ответ: а
066. Какие препараты назначаются при остром пиелонефрите?

а) спазмолитики

б) нитрофураны

в) антибиотики

г) мочегонные травы

д) все перечисленные

Правильный ответ: д
067. Какие препараты не назначаются при остром пиелонефрите?

а) спазмолитики

б) нитрофураны

в) антибиотики

г) мочегонные травы

д) антикоагулянты

Правильный ответ: д
068. Какое суждение относительно хронического пиелонефрита является неправильным?

а) одним из частых проявлений хронического пиелонефрита является нефротический синдром

б) хронический пиелонефрит приводит к хронической почечной недостаточности

а) сморщивание почек

б) стойкое снижение АД

в) нормальные или увеличенные размеры почек

г) цилиндрурия более 100000 в сутки

д) гиперпротеинемия

Правильный ответ: в
071. У больной СКФ 30 мл/мин. Определите режим дозирования препарата:

а) уменьшить в 2 раза

б) уменьшить кратность введения препарата

в) увеличить кратность введения и дозу

г) снизить кратность введения без уменьшения дозы

д) немедленно отменить препарат

Правильный ответ: а
072. Какой должна быть калорийность суточного рациона, назначаемого больному с хронической почечной недостаточностью, чтобы предотвратить распад собственного белка?

а) 1200-1800 ккал

б) 1800-2200 ккал

в) 2200-2500 ккал

г) 2500-3000 ккал

д) 3000-3500 ккал

Правильный ответ: г
073. Осложнения, встречающиеся при гемодиализе, кроме:

а) перикардит

б) невриты

в) артериальные гипертензии

г) остеодистрофии

д) инфекции

Правильный ответ: в
074. Какой признак является показанием к программному гемодиализу у больных ХПН ?

а) клубочковая фильтрация 30мл/мин.

б) в пробе Зимницкого суточный диурез 2л, колебания удельного веса 1005-1003

в) мочевина крови 35ммоль/л

г) калий сыворотки 4,7ммоль/л

д) сердечная недостаточность 2Б

Правильный ответ: в
075. При каком морфологическом типе хронического гломерулонефрита не обнаруживают изменения структур при светооптическом исследовании?

а) мезангиопролиферативном

б) мезангиокапиллярном

в) мембранозном

г) минимальных изменениях клубочков

д) фибропластическом

Правильный ответ: г
076. Абсолютным показанием к гемодиализу при ХПН является:

а) кожный зуд

б) общая дистрофия

в) гипертрофия миокарда

г) перикардит

д) нарушение ритма

Правильный ответ: г
077. Какой вариант хронического гломерулонефрита может не сопровождаться обязательным развитием хронической почечной недостаточности?

а) латентный

б) гематурический

в) гипертонический

г) нефротический

д) смешанный

Правильный ответ: б
078. Какой вариант хронического гломерулонефрита часто проявляется рецидивирующим остронефритическим синдромом?

а) мезангиопролиферативный

б) мезангиокапиллярный

в) мембранозный

г) минимальные изменения клубочков

д) фибропластический

Правильный ответ: б
079. Для определения степени тяжести ХПН имеют значения все показатели, кроме:

а) уровень креатинина крови

б) показатели КЩС

в) величина клубочковой фильтрации

г) выраженность отечного синдрома

д) выраженность анемии

Правильный ответ: г
080. Какая проба позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации при хроническом гломерулонефрите?

а) проба по Нечипоренко

б) проба Зимницкого

в) проба Реберга-Тареева

г) проба Аддиса-Каковского

д) проба Амбюрже

Правильный ответ: в
081. Уровень мочевины, при котором проводят гемодиализ:

а) 10 ммоль/л

б) 15 ммоль/л

в) 18 ммоль/л

г) 21 ммоль/л

д) 24 ммоль/л

Правильный ответ: д