При утоплении под органной плеврой имеются. Диагностика истинного утопления

Утопление - это закрытие дыхательных отверстий рта и носа погру­жением лица в жидкую или полужидкую среду, вызывающую закрытие дыхательных путей или рефлекторное закрытие (спазм) голосовой щели, сопровождающееся нарушением или прекращением внешнего дыхания и вызывающего смерть от задушения.

Утопление может произойти во время купания в пресной и соленой воде, в различных водоемах, реках, озерах, море, ванне, при падении в лужу, жидкую грязь, попадании в различные емкости, заполненные техническими или пищевыми жидкостями, полужидкими массами, нечи­стотами.

Утоплению способствуют опьянение, переутомление, переохлаждение, усиленное потоотделение, перегревание тела, переполнение желудка пи­щей, резкое изменение условий кровообращения в воде, увеличение нагру­зок на сердечно-сосудистую систему, психические факторы, заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, травмы.

Купание в холодной воде или продолжительное пребывание в сравни­тельно теплой воде может привести к судорожному сокращению отдель­ных групп мышц. Такая реакция возникает при длительном плавании од­ним стилем, чувстве страха, панике. Изредка встречается так называемый «синдром погружения» (водяной, ледяной или криогенный шок), возника­ющий в связи с резким перепадом температур, вызывающих перераздраже­ние терморецепторов кожи, спазм сосудов, ишемию мозга и рефлекторную остановку сердца.

Наиболее часто к утоплению приводят травмы, вызванные неумелым нырянием, нырянием в мелком месте, ударом о предметы, находящиеся на воде, в воде и на дне. Иногда встречаются повреждения деталями водного транспорта. Крайне редко наблюдаются повреждения, причиняемые ост­рыми орудиями и огнестрельным оружием.

Внезапное и быстрое погружение человека в воду, в зависимости от низкой по сравнению с телом и окружающим воздухом температуры воды, гидростатического давления, изменяющегося с глубиной погружения, пси­хоэмоционального стресса, вызывает те или иные изменения, определяю­щие тип утопления и генез смерти.

Утопление может протекать по нескольким типам. Среди них выделяют: аспирационный (истинное, мокрое утопление), спастический (асфиктический, сухое утопление), рефлекторный (синкопальный) и смешанные типы.

Иногда встречается смерть в воде, вызванная заболеваниями (инфарк­том миокарда, нетравматическим кровоизлиянием в мозг), а также травма­ми, не связанными с утоплением.

На картину и продолжительность утопления влияет ряд условий, таких, как температура воды, пресная или соленая, быстрота течения, волны, тренировки в холодной воде, воля к жизни.

Аспирационный тип характеризуется заполнением дыхательных путей и альвеол жидкостью и значительным разведением крови всосавшейся жидкостью. Такой тип утопления протекает в несколько фаз, как и механи­ческая асфиксия.

В начале истинного (мокрого) утопления человек в сознании и борется за свою жизнь. Пытаясь спастись, благодаря движениям рук и ног, он то всплывает на поверхность, то вновь погружается в воду, кричит, зовет на помощь, хватается за окружающие предметы.

Погружаясь в воду, человек инстинктивно задерживает дыхание (предасфиктический период) на различное время, обусловленное состоянием здоровья и тренированностью (около 1 мин), старается вынырнуть.

На поверхности делает судорожные вдохи, производит хаотические плавательные движения. В связи с нарастающим недостатком кислорода в организме появляются непроизвольные дыхательные движения. Ускорен­ная частота дыхания во время выныривания увеличивает потребление кис­лорода тканями. Дыхательная недостаточность усугубляется аспирацией даже небольших количеств воды, кашлем в ответ на раздражение трахеи, бронхоспазмом. Затем наступает глубокий вдох (инспирация), и вода под давлением поступает в полости рта, носа, гортани, трахеи и бронхов, вызы­вая раздражение рецепторов их слизистых оболочек, которое передается в кору головного мозга, где возникает процесс возбуждения. Перераздра­жение слизистых оболочек приводит к выделению большого количест­ва слизи, содержащей белок, которая в процессе дыхания смешивается с водой и воздухом, образуя стойкую серовато-белую или розоватую пену, окрашивающуюся в такой цвет примесью крови из разорвавшихся крове­носных сосудов альвеол (стадия инспираторной одышки).

Делая судорожные вдохи во время выныривания, человек может загла­тывать воду. Переполненный желудок затрудняет движение диафрагмы. Физическое напряжение и страх еще больше усиливают кислородную недостаточность, раздражающую дыхательный центр. Образуются непро­извольные дыхательные движения под водой (стадия экспираторной одыш­ки). Вслед за этим рефлекторно возникает глубокий выдох, выбрасываю­щий из дыхательных путей вместе с водой содержащийся там воздух. На 3-4 минуте наступает разлитое охранительное торможение коры. К этому времени обычно теряется сознание, на поверхности воды появляются пу­зырьки воздуха и человек опускается на дно. В середине или конце второй минуты после погружения в воду наступают общие судороги вследствие распространения по коре процессов перевозбуждения и захвата ими двига­тельных зон коры, теряются рефлексы. Человек делается неподвижным. Далее волны первоначального двигательного возбуждения начинают опускаться в нижележащие отделы центральной нервной системы и, достигая шейной части спинного мозга, вызывают ряд глубоких, но редких вдохов при широко открытом рте (так называемые терминальные дыхательные движения). Вода, заглатываясь, попадает в желудок и начальный отдел тонкой кишки. В стадии терминальных дыханий она широким потоком поступает в воздухоносные пути под давлением, увеличивающимся с глу­биной погружения тела, заполняя бронхи и альвеолы. Вследствие высокого легочного давления развивается расширение альвеол - альвеолярная эм­физема. Вода поступает в ткань межальвеолярных перегородок, разрывает стенки альвеол, проникает в ткань легкого, вытесняет воздух, находящийся в бронхах, и смешивается с воздухом, содержащимся в легких (в норме до 2,5 л). Через капилляры вода поступает в сосуды малого круга кровообра­щения, значительно разбавляя кровь и гемолизируя ее. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг крово­обращения. Наступает окончательная остановка дыхания, вскоре прекра­щается работа сердца, и через 5-6 мин наступает смерть от недостатка кислорода (рис. 281).

При осмотре трупа в случаях мокрого утопления наблюдается блед­ность кожных покровов, образующаяся вследствие спазма капилляров кожи, гусиная кожа, обусловленная сокращением мышц, поднимающих волосы, серовато-белая или розовая стойкая мелкопузырчатая пена вокруг дыхательных отверстий носа и рта, описанная русским ученым Крушевским в 1870 г. Она возникает в результате перемешивания воздуха с боль­шим количеством слизи, содержащей белок, выделяющийся вследствие раздражения слизистой оболочки дыхательных путей водой. Эта пена со­храняется до 2 сут. после извлечения трупа из воды, а затем высыхает, образуя пленку. Ее образованию способствует вымывание с поверхности альвеолярного эпителия поверхностно-активного вещества (сульфактанта), обеспечивающего расправление альвеол во время дыхания, на что обратил внимание украинский ученый Ю.П. Зиненко в 1970 г.

Наличие пены свидетельствует об активных дыхательных движениях в процессе утопления. Вследствие разрыва сосудов альвеол выделяющаяся кровь окрашивает пену в розоватый цвет.

Спастический тип обусловлен стойким рефлекторным ларингоспазмом, закрывающим вход в дыхательные пути вследствие раздражения водой рецепторов дыхательных путей.

Такой тип утопления образуется в момент внезапного попадания воды температурой около 20 °С в верхние дыхательные пути. Вода раздражает слизистые оболочки и окончания верхнегортанного нерва, приводит к спазму голосовых связок и рефлекторной остановке сердца. Спазм голо­совых связок закрывает голосовую щель, что препятствует поступлению воды в легкие во время погружения и выходу воздуха из легких в момент выныривания на поверхность. Резко повысившееся внутрилегочное давле­ние вызывает острую, сопровождающуюся потерей сознания асфиксию. Фазы глубокого и атонального дыхания проявляются интенсивными дви­жениями грудной клетки. Иногда терминальная пауза может отсутствовать. В связи с падением сердечной деятельности создаются условия для разви­тия отека легких, нарушения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, что вызывает поступление в воздухоносные пространства конеч­ных единиц легких (альвеол) плазмы крови, которая, смешиваясь с воз­духом, образует стойкую мелкопузырчатую пену. Отек может быть обус­ловлен и механическим повреждением мембраны в связи с падением внутрилегочного давления вследствие интенсивного ложного вдоха при закрытой голосовой щели.

Иногда в воздухоносные пути проникает небольшое количество жидко­сти, которая быстро всасывается, особенно в случаях утопления в пресной воде, и не вызывает разжижения крови. На разрезе легкие сухие, в связи с чем такое утопление называют асфиктическим, или сухим, либо утопле­нием без аспирации воды.

Вероятность ларингоспазма зависит от возраста, реактивности организ­ма, пола, температуры воды, загрязнений ее химическими примесями, хло­ром, песком, ракушками и другими взвешенными частицами. Наиболее часто ларингоспазм наблюдается у женщин и детей.

Во время осмотра трупа обращают внимание на сине-багровую окраску кожных покровов, особенно в верхних отделах тела, обильные сливные трупные пятна, кровоизлияния в кожу лица и слизистую оболочку век, расширение сосудов белочной оболочки глаз. Изредка встречается белая мелкопузырчатая пена в окружности отверстий носа и рта.

При внутреннем исследовании выявляются резкая эмфизема легких, их пушистость, множественные точечные кровоизлияния под органной плев­рой, эпикардом, в слизистой оболочке дыхательных и мочевыводящих пу­тей, желудочно-кишечного тракта на фоне расширенных сосудов. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа отсутствуют. Правый желудочек сердца переполнен кровью. Кровь в сердце может быть в виде свертков особенно в случае алкогольной интоксикации. В желудке обычно содер­жится значительное количество водянистого содержимого, внутренние органы переполнены кровью.

Иногда утопление начинается по асфиктическому типу, а заканчивается по типу истинного утопления, когда ларингоспазм разрешается водой про­никающей в дыхательные пути и легкие. Отличить истинное утепление от ложного можно по признакам, приведенным в табл. 26.

Изредка признаки асфиктического и истинного утопления отсутствуют. Такое утопление называют рефлекторным (синкопальным) . Этот тип свя­зан с быстрой рефлекторной остановкой дыхания и первичной Остановкой сердечной деятельности как ответной реакции организма на водную среду в экстремальных условиях (водяной шок, аллергическая реакция на воду и др.).

Он возникает от действия холодной воды на тело, усиливающей спазм сосудов кожи и легких. Наступает сокращение дыхательных мышц след­ствием чего являются резкие нарушения дыхания и сердечной Деятельно­сти, гипоксия мозга, приводящая к быстрому наступлению смерти еще до развития собственно утопления. Синкопальному типу утоплену способ­ствуют: эмоциональный шок непосредственно перед погружением в воду (кораблекрушение), гидрошок, вызванный воздействием очень холодной воды на кожу, ларингофарингиальный шок от действия воды на рецепторные поля верхних дыхательных путей, раздражения водой вестибулярного аппарата у людей с перфорированной барабанной перепонкой.

Смерть в воде в экспертной практике встречается редко. Как правило она наблюдается у лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы (стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, острой коро­нарной и дыхательной недостаточностью), туберкулезом легких пневмо­склерозом, заболеваниями центральной нервной системы (эцилепсией психическими нарушениями). Причиной смерти в воде у водолазов могут быть баротравма легких, азотный наркоз, кислородное голодание отравле­ние кислородом, субарахноидальное кровоизлияние при заболеваниях сосудов мозга, аллергический шок на воду, связанный с воздействием находя­щегося в воде аллергена на сенсибилизированный организм, обморок с последующим рефлексом, вызванным раздражением водой носоглотки и гортани, приводящий к утоплению, длительное нахождение в воде при температуре +20 °С, вызывающее прогрессирующую потерю тепла, приво­дящую к переохлаждению организма, повреждение барабанной перепонки с последующим раздражением водой среднего уха и рефлекторной оста­новкой сердца или попаданием в среднее ухо воды через перфорированную барабанную перепонку вследствие перенесенного ранее заболевания раз­дражение вестибулярного аппарата, приводящее к рвоте и утопдению по­теря ориентировки у лиц, оставшихся в живых, раздражение водой попав­шей в рот, верхних дыхательных путей, аспирация рвотных масс при наступлении бессознательного состояния.

Внутренним исследованием в барабанных полостях среднего уха обна­руживают жидкость. Она проникает через евстахиевы трубы или повреж­денную барабанную перепонку. Такая же жидкость выявляется и при вскрытии пазух лобной и основной костей черепа. В эти пазухи она попада­ет вследствие ларингоспазма, обусловливающего снижение давления в носоглотке и поступление воды в грушевидные щели. Объем воды в них может достигать 5 мл, на что впервые обратил внимание и описал В.А. Свешников (1965).

Утопление может сопровождаться излиянием крови в барабанные поло­сти, сосцевидные ячейки и пещеры. Оно может быть в виде свободных скоплений или обильных пропитываний слизистых оболочек. Их возникно­вение связано с повышением давления в носоглотке, циркуляторными со­судистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной ги­поксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и излиянию крови.

В барабанной полости встречается песок и другие посторонние части­цы из водоема. Выявляются излияния крови в среднее ухо и барабанную перепонку.

При исследовании трупов утопленников обнаруживаются двухсторон­ние, расположенные параллельно продольным волокнам, расслоения кро­вью грудино-ключично-сосковых и больших грудных мышц (Пальтауф), широких и лестничных мышц, а также мышц шеи (Рейтер). Они возникают в результате сильного напряжения мышц во время попытки спастись при утоплении. Изредка в окружности носа и рта и в их отверстиях встречаются рвотные массы, свидетельствующие о рвоте в агональном периоде.

Слизистая оболочка входа верхних дыхательных путей покрасневшая, набухшая, иногда с точечными кровоизлияниями, что объясняется раздра­жающим действием воды.

Такая же пена, как и в окружности рта и носа, выявляется и в дыхатель­ных путях. Иногда в ней обнаруживаются инородные включения (песок, водоросли, ил, мелкие и крупные камни), свидетельствующие об утопле­нии в неглубоком месте.

Посторонние частицы могут проникать в труп при нахождении и дли­тельном пребывании в мутной воде, содержащей их, в водоемах с быстрым течением, в связи с чем доказательное значение их невелико. Глубоко проникшие в трахею крупные камешки, галька свидетельствуют об актив­ной аспирации в судорожном периоде утопления. В дыхательных путях иногда встречается желудочное содержимое, проникающее до мелких бронхов. В таких случаях необходимо отметить, выдавливается ли оно из бронхов на разрезе. Наличие его указывает на рвоту в агональном периоде. Изредка в дыхательных путях обнаруживается слизь. Пена в дыхательных путях может образоваться в результате отека легких, при проведении энер­гичного искусственного дыхания, механической асфиксии от сдавления шеи петлей или руками и как следствие - длительной агонии. Слизистая трахеи и бронхов отечная, мутная, пена обычно нестойкая и крупнопузыр­чатая.

Легкие - большие, полностью заполняют плевральные полости и иног­да «выпирают» из них, прикрывают сердце, эмфизематозно вздуты, увели­чены в объеме и иногда в весе, что объясняется проникновением жидкости во время мокрого утопления. Края легких закруглены, заходят друг за друга, иногда прикрывают сердечную сумку. На поверхности легких можно видеть отпечатки ребер, проявляющиеся западаннями, между которыми легочная ткань выступает в виде валиков - «легкое утопленника». Анало­гичные отпечатки встречаются и на заднебоковых поверхностях легких. Такие изменения объясняются давлением воды, проникающей по дыха­тельным путям в легкие, на имеющийся там воздух, который разрывает стенки альвеол и проходит под легочную плевру, вызывая эмфизему. На место вытесненного воздуха проникает вода. В результате легкие значи­тельно увеличиваются в объеме, оказывая давление изнутри на грудную клетку, вследствие чего на них возникают поперечные борозды - следы давления ребер.

Увеличение в объеме легких встречается во время проведения энергич­ного и длительного искусственного дыхания, о чем необходимо помнить, исследуя труп. Верхние доли и соседние с корнем легкого края обычно сухи и растянуты воздухом. Органная плевра мутновата, под ней распола­гаются довольно крупные разлитые красновато-розовые с нечеткими рас­плывчатыми границами пятна, описанные независимо друг от друга Рассказовым (1860), Лукомским (1869), Пальтауфом (1880) и получившие в литературе название пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа. Цвет и величина их обусловлены количеством воды, попавшей в большой круг кровообращения через разорванные и зияющие капилляры межальвеольных перегородок, и гемолизом крови, вследствие чего разбавленная и гемолизированная кровь становится более светлой, вязкость ее уменьшается, она разжижается, и кровоизлияния расплываются, приобретая нечеткие контуры. Легкие становятся «мраморными» за счет чередования выбухающих розовых и западающих красных участков. Утопление в морской воде гемолиза не вызывает, и они сохраняют свой обычный цвет.

На ощупь легкие тестоваты, напоминают губку, пропитанную водой. При мокром утоплении легкие отличаются огромным объемом, с чередо­ванием сухих участков с водянистыми, и приобретают студневидный вид. С поверхности разреза таких легких стекает пенистая жидкость, аналогич­ная содержащейся в дыхательных путях. Легкие тяжелые, полнокровные, с кровоизлияниями под легочной плеврой.

В случаях сухого утопления легкие эмфизематозно вздуты, сухие, под легочной плеврой, слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, по­чечных лоханок, мочевого пузыря - пятна Тардье, которые образуются в период инспираторной одышки. В начальных отделах дыхательных путей могут находиться частицы ила и т.д. Венозная система переполнена кровью с небольшим количеством темно-красных свертков.

От утопления в морской воде, являющейся гипертонической средой по отношению к крови, происходит выход плазмы крови в альвеолы, что приводит к быстрому возникновению отека легких и легочной недоста­точности. Кровь не разжижается, вязкость ее увеличивается, гемолиз эритроцитов отсутствует, пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа не на­блюдается. Участки ателектаза сочетаются с очагами эмфиземы и неравно­мерного кровенаполнения.

Разжижение крови, содержащейся в полости левого желудочка, являет­ся следствием внутрисосудистого гемолиза и представляет ценный признак, встречающийся только при истинном утоплении в пресной воде, которая быстро пропитывает эндокард левого желудочка и интимы аорты.

Исследуя трупы утопленников, Ф.И. Шкаравский обратил внимание на отек печени, ложа и стенок желчного пузыря утопленников.

В результате застойных явлений и увеличения объема жидкости в кро­вяном русле увеличиваются объем и масса печени.

На секции обращает внимание большое количество жидкости в желуд­ке, иногда с примесью ила, песка, водных растений, которые проникают в желудок при заглатывании во время утопления. Такая же жидкость обна­руживается и в двенадцатиперстной кишке, куда она проходит только через прижизненно открытый привратник в результате усиленной рефлекторной перистальтики, что можно считать признаком утопления.

Переполнение желудка заглоченной водой, особенно морской и загряз­ненной, вызывает рвоту. На слизистой оболочке желудка встречаются по­лосчатые кровоизлияния, а также разрывы ее в области малой кривизны, являющиеся следствием рвоты в агональном периоде или удара животом о воду. Изредка под капсулой поджелудочной железы встречаются точеч­ные кровоизлияния.

К признакам пребывания трупа в воде, сопутствующим признакам утоп­ления, относятся: мокрая одежда, покрытая илом, песком с наличием в ее складках ракушек, рыбок, раков, водяных жуков, водорослей и грибков, свойственных данному водоему, слипшиеся волосы, резкая бледность ко­жи, приподнятые пушковые волосы («гусиная кожа»), сморщивание груд­ных сосков, околососковых кружков грудной и молочной желез, мошонки, головки полового члена, розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен, быстрое охлаждение трупа, явления мацерации кожи, «банная рука», «кожа прачки», «перчатка смерти», «холеная рука», посмертное выпадение волос, быстрое развитие гниения, жировоск, посмертные повреждения.

Резкая бледность кожи образуется при погружении в холодную - ниже температуры тела - воду, что вызывает сокращение сосудов кожи и блед­ность ее покровов.

Розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен возникает вследствие разбухания и разрыхления эпидермиса под влиянием воды. Это облегчает проникновение через кожу кислорода, окисляющего гемоглобин и превращающего его в оксигемоглобин.

Розовый цвет кожных покровов наблюдается и на поверхности кожи, свободной от трупных пятен, если тело извлекается из холодной воды, на что обратили внимание Э. Гофман и А.С. Игнатовский.

«Гусиная кожа» образуется под действием на кожу холодной воды или только холода, а при некоторых расстройствах нервной системы - вслед­ствие сокращения гладких мышц.

Поверхность кожи покрыта множественными бугорками, образование которых обусловлено сокращением гладких мышечных волокон, соединя­ющих поверхностные слои кожи с волосяными мешочками. В результате этого они приподнимают их к свободной поверхности кожи, образуя в местах выхода волосков мелкие бугорки.

Раздражение кожи водой ведет к сокращению мышечных волокон груд­ных сосков, околососковых кружков груди, мошонки, вследствие чего на­ступает их сокращение через 1 ч после пребывания в воде.

Значительное влияние на их развитие оказывают температура среды, воздуха, глубина водоема, концентрация солей в среде (пресная или соле­ная) подвижность воды (стоячая или проточная), скорость течения, тепло­проводность среды, одежда, перчатки и обувь.

Мацерация является одним из признаков пребывания трупа в воде. Мацерация, или размягчение, образуется под действием воды, вследствие чего эпидермис размокает, набухает, сморщивается и постепенно отслаива­ется на ладонях и подошвах. Мацерация хорошо выявляется в местах, где кожа толстая, грубая, омозоленная. Она начинается с кистей и стоп. Внача­ле появляется побеление и мелкая складчатость кожи (слабо выраженная мацерация, «банная кожа»), затем - жемчужно-белая окраска и крупная складчатость кожи (ясно выраженные признаки мацерации - «кожа прач­ки». Постепенно происходит полное отделение эпидермиса вместе с ногтя­ми (резко выраженные признаки мацерации). Кожа снимается вместе с ногтями (так называемая «перчатка смерти»). После ее отхождения оста­ется лишенная эпидермиса, гладкая кожа («холеная рука»).

В дальнейшем мацерация распространяется на все тело.

В теплой проточной воде мацерация ускоряется. Холодная вода, пер­чатки и обувь задерживают ее. Степень развития мацерации позволяет ориентировочно судить о давности пребывания трупа в воде. В литерату­ре представлены различные сроки появления начальных и конечных при­знаков мацерации без учета температуры воды. Наиболее полно сроки развития мацерации кожи в зависимости от температуры воды изучены украинскими учеными Э.Л. Туниной (1950), С.П. Дидковской (1959), дополнены И.А. Концевич (1988) и представлены в табл. 27.

Вследствие разрыхления кожи примерно через 2 нед. начинается выпа­дение волос и к концу месяца, особенно в теплой воде, наступает полное облысение. В местах выпавших волос хорошо видны их лунки.

Наличие первородной смазки предохраняет кожу новорожденных от мацерации. Первые признаки ее проявляются к концу 3-4 дня, а полное отделение эпидермиса - к концу 2-го мес. летом и на 5-6 мес. зимой.

Утонувший человек погружается на дно и первое время, если нет силь­ного течения, остается на месте, но развивается гниение и труп всплывает.

Гнилостные изменения начинают развиваться с кишечника, затем труп всплывает, если отсутствуют какие-либо механические препятствия. Подъемная сила гнилостных газов настолько велика, что груз весом 30 кг при общем весе 60-70 кг не является препятствием для всплытия.

Д.П. Косоротов (1914) приводит пример, когда в океане у берегов Ин­дии затонуло судно с 30 быками в трюме. Все усилия поднять его из воды оказались напрасными, но через несколько дней судно всплыло на поверх­ность вследствие развития гнилостных газов в трупах волов.

В теплой воде процессы гниения развиваются быстрее, чем в холодной. В небольших водоемах с температурой воды более 22 °С труп может всплыть уже на второй день. В средней полосе России трупы всплывают на второй-третий день в зависимости от температуры воды. По данным япон­ского исследователя Фуруно, с июля по сентябрь в случаях утопления на глубине 1-2 м труп всплывает через 14-24 ч, на глубине 4-5 м - через 1-2 дня, на глубине 30 м - через 3-4 дня. Зимой трупы могут находиться в воде до нескольких месяцев. Гниение в воде происходит медленнее, чем на воздухе, но после извлечения из воды гнилостные процессы протекают чрезвычайно бурно. Уже через 1-2 ч после извлечения трупа кожа прини­мает зеленоватую окраску, развивается трупная эмфизема, труп начинает вздуваться, кожа приобретает грязно-зеленый цвет, появляется гнилостная венозная сеть и пузыри. От трупа исходит зловонный запах. У трупов, находящихся в воде летом 18 ч и зимой 24-48 ч, наряду с побелением кистей и стоп светло-синяя окраска кожи переходит в кирпично-красную окраску головы и лица до ушей и верхней части затылочной области. Голова, шея и грудь приобретают грязно-зеленую окраску вперемежку с темно-красной летом через 3-5 нед., зимой - через 2-3 мес. Через 5- 6 нед. летом и зимой более чем через 3 мес. тело вздувается газами, эпидермис повсюду отслаивается, вся поверхность принимает серо- или темно-зеленую окраску с гнилостной венозной сетью. Лицо делается неуз­наваемым, цвет глаз неразличимым. Определение срока нахождения трупа в воде делается невозможным летом через 7-10 нед. и зимой через 4- 6 мес. из-за развития гнилостных изменений. Если всплытию препятствует что-либо, то начавшееся гниение приостанавливается и постепенно проис­ходит образование жировоска.

Изредка трупы, извлеченные из воды, покрыты водорослями или гриб­ками. У трупов, находящихся в проточной воде, пушковые водоросли в виде разбросанных мохнатых участков обнаруживаются на 6-й день, на 11-й день они величиной с орех, на 18-й день труп одет как бы в шубу из водорослей, которые через 28-30 дней опадают, после чего на 8-й день следует новое разрастание, имеющее такой же ход.

Кроме этих водорослей через 10-12 дней появляются слизеподобные грибки в виде небольших кружков красного или синего цвета диаметром 0,2-0,4 см.

О пребывании трупа в воде судят по наличию жидкости в барабанной полости среднего уха, в пазухах основной кости (симптом В.А.Свешнико­ва), жидкость в дыхательных путях, пищеводе, желудке, тонкой кишке, плевральной (симптом Крушевского) и брюшной (симптом Моро) поло­стях, планктон в легких при целости кожи и в других органах при наличии ее повреждений.

Моро в плевральной и брюшной полостях обнаружил кровянисто окра­шенную жидкость в количестве до 200 мл, которая в плевральные полости просачивалась из легких, а в брюшную из желудка и кишечника. Давность нахождения трупа в воде может быть решена по поступлению жидкости в плевральные полости и исчезновению признаков утопления. Наличие жидкости в плевральной и в брюшной полостях свидетельствует о пребы­вании трупа в воде в течение 6-9 ч.

Увеличение легких при пребывании трупа в воде постепенно исчезает к концу недели. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа исчезают пос­ле 2-недельного пребывания трупа в воде. Пятна Тардье определяются на поверхности легких и сердца до месяца после утопления (табл. 28).

Лабораторная диагностика при утоплении

Для диагностики утопления было предложено множество лаборатор­ных методов. Среди них наибольшее распространение получили микроско­пические методы исследования - гистологический метод исследования на диатомовый планктон и псевдопланктон.

Планктон - мельчайшие организмы растительного и животного проис­хождения, находящиеся в водопроводной воде, воде разнообразных водо­емов, в воздухе. Они характерны для данного водоема и имеют специфи­ческие особенности. В диагностике утопления наибольшее значение имеет фитопланктон, и в особенности диатомеи. Их панцирь состоит из кремния, выдерживающего действие высоких температур, крепких кислот и щело­чей. Форма диатомеи разнообразна и типична для каждого водоема.

Планктон вместе с водой попадает в рот, оттуда в дыхательные пути, легкие, из них по сосудам в левое сердце, аорту и по сосудам разносится по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном моз ге длинных трубчатых костей (рис. 282). Планктон долго сохраняется в пазухах основной кости и может быть обнаружен в соскобе с ее стенок. Вместе с водой из легких в кровь могут попасть и взвешенные в воде песчинки, зерна крахмала, так называемые псевдопланктоны (рис. 283). Методы обнаружения планктона и псевдопланктона до недавнего времени считались наиболее убедительными методами диагностики утопления. Последующая их проверка показала возможность посмертного проникно­вения элементов планктона в легкие и другие органы трупа с повреждения­ми кожных покровов. Поэтому доказательственное значение обнаружение планктона и псевдопланктона имеет только при целости кожных покровов.

В настоящее время широкое распространение получил гистологиче­ский метод исследования внутренних органов. Наиболее характерные из­менения устанавливаются в легких и печени. На секции легких выявляются очаги ателектаза и эмфиземы, множественные разрывы межальвеолярных перегородок с образованием так называемых шпор, обращенных внутрь альвеол, очаговые излияния крови в межуточную ткань, отечность. В про­свете альвеол светло-розовые массы с примесью некоторого количества эритроцитов.

В печени явления отека, расширения прекапиллярных пространств с наличием в них белковых масс. Стенка желчного пузыря отечна, коллагеновые волокна разрыхлены.

На трупе человека, обнаруженного или извлеченного из воды, могут оказаться разнообразные повреждения. Правильная оценка их морфологии и локализации позволит верно оценить случившееся и избежать затрат времени на поиск несуществующих злоумышленников Основными вопро­сами, на которые должен ответить эксперт, являются: кем, во время чего, чем и как давно нанесены повреждения.

Наиболее часто повреждения встречаются при нырянии. Они образуют­ся при неправильно выполненной технике прыжка, ударе о предметы на пути падения, предметы в воде, о воду, ударе о дно и предметы на нем и в нем. Удары о предметы на пути падения, находящиеся в воде, и предметы на дне причиняют крайне разнообразные повреждения, отражающие осо­бенности контактирующих поверхностей и локализующиеся в любой из областей тела, на любой из его поверхностей, сторон, уровней (рис. 284).

Оценивая их, необходимо учитывать положение трупа в воде после наступления смерти. Тело человека по своему удельному весу несколько тяжелее воды. Наличие небольшого количества одежды и газов в желудоч­но-кишечном тракте позволяет трупу находиться известное время на дне. Значительное количество газов в желудочно-кишечном тракте и развив­шихся в процессе гниения быстрее поднимает труп со дна, и он начинает перемещаться под водой, а затем всплывает на поверхность. Лица в теплой одежде быстрее погружаются на дно. Одетые трупы мужчин плавают обык­новенно вниз лицом, с опущенной головой, трупы женщин - лицом вверх, причем отягощенные платьем ноги могут быть опущены ниже головы. Такое положение объясняется анатомическим строением мужских и женс­ких тел.

Удар струей воды в момент вхождения в нее иногда образует разрывы барабанной перепонки. Попадание воды в полость среднего уха вызывает потерю ориентировки движений в воде. У тех, кто прыгает в воду, наблюда­ются разрывы барабанной перепонки, повреждения в области поясницы, контузии и вывихи позвоночника в поясничном отделе вследствие переги­ба тела, входящего в воду, растяжения связок и мышц, вдавлення остистых отростков позвонков, переломы позвоночника от удара о воду. При неправильном падении в воду могут быть ушибы и разрывы внутренних органов, шок, переломы трубчатых костей, вывих плечевого сустава.

Изредка повреждения, выявленные у пострадавших, сами по себе не смертельны, но могут вызвать кратковременную потерю сознания, доста­точную для утопления.

Удар о воду во время вхождения в нее плашмя наносит ушибы, крово­подтеки и повреждения внутренних органов, тяжесть которых определяют угол и высота падения. Удар эпигастральной областью живота или обла­стью наружных половых органов иногда вызывает шок, приводящий к смерти. Неправильно выполненный прыжок «солдатиком» с разведенны­ми в стороны ногами причиняет ушибы пяток, мошонки, яичек с последу­ющим развитием травматического эпидидимита. Прыжок «ласточкой» на­носит повреждения кистям одной или обеих рук, любой из поверхностей головы, подбородку, у рукоятки грудины от удара подбородком. Иногда наблюдаются переломы основания черепа и позвоночника, сопровождаю­щиеся травмой головного и спинного мозга, вызывающих паралич конеч­ностей, обусловленный уровнем поражения спинного мозга.

Утопление на неглубоком месте сопровождается образованием ссадин на конечностях и туловище от ударов о дно и предметы, находящиеся на нем.

Детали морских и речных судов причиняют разнообразные поврежде­ния вплоть до разделения тела. Вращающиеся лопасти винтов наносят повреждения, напоминающие рубленые. Наличие нескольких одинаково направленных веерообразных ран свидетельствует о действии лопастей гребных винтов, имеющих одинаковое направление разворотов.

Значительное время нахождения трупа под водой в стоячем водоеме и развивающиеся гнилостные изменения не исключают возможности пере­мещения трупа по дну и в различных слоях воды, волочения по дну с ударом о разнообразные предметы, находящиеся в воде и на поверхности. В водоемах с проточной водой перечисленные повреждения могут образо­ваться и до развития гнилостных изменений. В горных реках и реках с быстрым течением трупы иногда перемещаются на значительное рассто­яние. В зависимости от рельефа дна, предметов на нем и отдельных кам­ней, порогов, топляка, одежда и обувь иногда полностью удаляются, а на оставшихся бывают разнообразные повреждения, вызванные трением и зацепом. Повреждения на трупе, нанесенные волочением и ударом, локализуются на коже, ногтях и даже костях любой из поверхностей тела. Для перемещения водой типичны поперечные разрывы штанин в обла­сти коленных суставов, стертость носков обуви у мужчин и каблуков у женщин, ссадины на тыльной поверхности кистей. Такая локализация и морфология повреждений объясняется тем, что труп мужчины плывет вниз лицом, а женщины - вверх. В этих случаях трупные пятна у мужчин прежде всего образуются и располагаются на лице.

Повреждения действием острых предметов могут быть нанесены при волочении по дну, но в отличие от острых орудий и оружия, применяемого с целью лишения жизни, эти повреждения единичны, поверхностны, локализуются в различных областях тела, в том числе и недоступных собствен­ной руке.

Трупам, находящимся в воде, повреждения иногда причиняются водя­ными крысами, ужами, раками, рыбами, улитками, морскими скатами, крабами, рачками-бокоплавами, птицами, пиявками. Пиявки наносят ти­пичные повреждения, образуя множественные Т-образные поверхностные раны. Рыбы, обгладывающие труп, оставляют на коже воронкообразные углубления. Раки и рачки могут объесть все мягкие ткани, проникнуть в полости и выесть все внутренние органы.

Атональные повреждения возникают в конечных периодах утопления во время судорог. Они проявляются ссадинами, обламываниями ногтей, кровоподтеками на предплечьях, ссадинами на переднебоковых поверхно­стях тела и др.

Попытки оказания помощи сопровождаются обширными ссадинами на боковых поверхностях груди. Наличие их свидетельствует о проведении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Повреждения от грубого извлечении из воды баграми, «кошками» и т.п. локализуются в любых областях тела и отображают особенности их дей­ствующей части.

Осмотр места происшествия при утоплении

В протоколе осмотра места происшествия следователем обязательно должны быть отражены температура воды и воздуха, подвижность воды, скорость течения, глубина водоема, положение трупа в воде - лицом вверх или вниз, способ извлечения трупа из воды. Труп ориентируют по отноше­нию течения реки, ее повороту или другому какому-либо неподвижному ориентиру.

Осмотром трупа отмечают наличие либо отсутствие предметов, удер­живающих тело на поверхности воды (спасательный жилет и пр.) или способствующих его погружению (камни, привязанные к телу, и др.)

Повреждения на одежде и обуви описывают по общепринятым схемам. Исследуя кожные покровы, отмечают их бледность или розоватую окраску, наличие или отсутствие «гусиной» кожи.

Особо тщательно на месте происшествия изучают трупные явления, которые после извлечения трупа из воды на воздухе развиваются чрез­вычайно быстро. Осмотром акцентируется внимание на цвете трупных пятен, имеющих розоватый оттенок, свидетельствующий о пребывании трупа в воде, локализации их на лице и голове, указывающей на положение трупа в воде, степени развития гнилостных изменений с указанием, где они наиболее выражены, наличии или отсутствии волос, степени их удержания путем потягивания за волосы в разных областях головы. При отсутствии волос указывается область и степень выраженности их лунок.

Исследуя лицо, отмечают наличие или отсутствие точечных кровоизли­яний в соединительные оболочки глаз, расширение их сосудов, скоплений мелкопузырчатой пены в отверстиях носа и рта, количество и окраску (белая, серо-красная), рвотных масс, повреждений в выступающих обла­стях лица.

Описывая тело трупа, акцентируют внимание на сморщивании около­сосковых кружков, сосков, мошонки и полового члена.

Фиксируя признаки мацерации кожи, указывают: локализацию участков (ладонная поверхность, ногтевые фаланги, подошвенные и тыльные поверх­ности стоп и пр.), выраженность мацерации - побеление, разрыхление, набухание эпидермиса, складчатость (мелкая или глубокая), окраску, сте­пень удержания эпидермиса путем потягивания, отсутствие эпидермиса на конечностях, набухание и отделение его в других областях тела от подлежа­щих слоев кожи.

При осмотре рук отмечают сжатие пальцев в кулак, наличие в нем песка или ила, ссадин со следами скольжения на тыльной поверхности кистей, содержание под ногтями пальцев рук песка, ила и т.д.

Связанные руки и ноги на месте происшествия развязывать нецелесо­образно, так как узлы и петли тщательно исследовать лучше во время исследования трупа в секционной. На месте происшествия описывают материал, из которого изготовлены узлы и петли, их расположение на конечностях. Привязанный к трупу груз на месте происшествия не снима­ют, указывая лишь место фиксации, и направляют для исследования вместе с трупом.

Водоросли и грибки описываются с указанием местоположения, цвета, степени распространения по поверхностям и областям тела, вида, длины, толщины, консистенции, прочности связи с кожей.

Перед взятием пробы воды необходимо дважды ополоснуть литровую посуду водой из данного водоема, в котором произошло утопление. Забор воды осуществляется из поверхностного слоя на глубине 10-15 см в месте утопления или месте обнаружения трупа. Посуда закрывается, опечатыва­ется следователем, на этикетке указывается дата, время и место взятия образца, фамилия следователя, произведшего забор воды, и номер дела, по которому произведен забор воды.

При обнаружении трупов в лужах, емкостях (в том числе и ваннах) отмечают их размеры, глубину емкости, чем и насколько они заполнены, температуру жидкости. Если в ванне вода отсутствует, то это необходимо отразить в протоколе.

Описывая позу трупа, указывают, какие области тела погружены в жид­кость, какие находятся над ней, если тело полностью погружено в воду, то на какой глубине находится и в каком слое воды. Если труп соприкасается с деталями емкостей, то описываются контактирующие область тела и детали. Диагностика утопления основывается на совокупности морфоло­гических особенностей результатов лабораторных исследований и обстоя­тельств дела, которые могут иметь решающее значение в установлении типа утопления и смерти в воде. Об утоплении - несчастном случае свидетельствуют показания очевидцев об обстоятельствах погружения в воду, употреблении алкоголя (подтвержденное результатами лабора­торных исследований), наличие заболеваний.

В пользу самоубийства говорит непринятие мер к спасению, привязыва­ние груза, связывание конечностей, наличие несмертельных повреждений, которые самоубийцы наносят у воды. В этих случаях смерть наступает не от повреждений, а утопления. На преступное лишение жизни указыва­ет наличие повреждений, которые сам себе пострадавший нанести не мог.

Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при утоплении

В установочной части постановления следователь должен отразить: из какого водоема извлечен труп, место его обнаружения - в воде или на берегу, полное или частичное погружение в воду, находилось ли в воде лицо, температуру воды и воздуха, скорость течения, подвижность воды, глубину водоема, способ извлечения из воды (баграми, кошками и т.п.), показания свидетелей об обстоятельствах погружения потерпевшего в воду, о попытке удержаться на поверхности воды, чередовании погруже­ния с появлением над поверхностью воды, сведения о предшествующей драке, употреблении алкоголя, нырянии, участии в соревнованиях на воде, кораблекрушении, оказании первой помощи специалистом или посторон­ним лицом, заболеваниях, имеющихся у пострадавшего на момент утопле­ния и перенесенных им ранее.

Тип утопления (истинный или асфиктический) определяет ту или иную морфологическую картину, выявляемую исследованием трупа.

Наружное исследование трупа в секционной отличается от такового на месте происшествия особой тщательностью исследования и фиксации выявленных особенностей узлов и петель, взвешиванием груза, применяв­шегося для удержания трупа на дне, зарисовкой и детальным фотогра­фированием повреждений.

При внутреннем исследовании используют разнообразные секционные методики и дополнительные методы исследования, направленные на обна­ружение повреждений, изменений, типичных для утопления, и болезнен­ных изменений, способствующих наступлению смерти в воде.

В мягких покровах головы обнаруживаются кровоизлияния, которые могут быть следствием вытаскивания пострадавшего за волосы. Обяза­тельно вскрытие полостей среднего уха, пазухи основной кости, с описани­ем их содержимого, его характера и количества, состояния барабанных перепонок, наличия или отсутствия в них отверстий, исследование мышц туловища, вскрытие позвоночника, исследование спинного мозга, особенно в шейном отделе. Исследуя шею и ее органы, акцентируют внимание на наличии расслоений мягких тканей кровью, мелкопузырчатой пены в дыха­тельных путях, ее цвете, количестве, посторонней жидкости, песка, ила, камушков (с указанием их размеров), отмечают наличие, характер и коли­чество свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях. Внима­тельно исследуя легкие, фиксируют их размеры, следы давления ребер, описывают их поверхность, форму и контуры кровоизлияний, обращают внимание на пузырьки газа под легочной плеврой, консистенцию легких, цвет на разрезе, наличие и количество отечной жидкости или сухость поверхности разреза, отражают кровенаполнение легких, сердца и других органов, состояние крови (жидкая или со свертками). Для уточнения разве­дения крови водой используют простую пробу, которая производится пу­тем нанесения капли крови из левого желудочка на фильтровальную бума­гу. Разжиженная кровь образует более светлое кольцо, доказывающее гемолиз и разжижение крови.

При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают наличие инородных тел и жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, ее характер и количество (свободная жидкость, разжижение содержимого). Желудок и двенадцатиперстную кишку до извлечения из трупа перевязыва­ют, а затем, выше и ниже лигатур, разрезают и помещают в стеклянный сосуд для отстаивания жидкости. Плотные частицы осядут на дно, слой жидкости над ними иногда покрытый пеной. Наличие жидкости в двенад­цатиперстной кишке - один из наиболее достоверных признаков утопле­ния, свидетельствующий об усиленной перистальтике, но этот признак имеет диагностическое значение только на свежих трупах. Особое внима­ние обращают на малую кривизну желудка, где могут быть разрывы слизи­стой оболочки. Диагноз утопления подтверждают лабораторными иссле­дованиями на наличие во внутренних органах элементов диатомового планктона. Для исследования берут невскрытую почку с наложенной на ножку в области ворот лигатурой, около 150 г печени, стенки левого желу­дочка сердца, головного мозга, легкого, жидкость из полости среднего уха или пазухи основной кости. У гнилостно измененных трупов полностью изымают бедренную или плечевую кость. Кроме исследования на диатомо­вый планктон, необходимо произвести и гистологическое исследование с целью определения изменений, обусловленных утоплением и заболевани­ями, способствующими наступлению смерти в воде.

19.1. Общие положения

Утоплением называется закрытие дыхательных отверстий и путей жидкостью - водой, грязью, вином, нефтепродуктами. Утопление может произойти и без полного погружения тела и даже головы в жидкость (например, случаи утопления в луже пьяных или больных эпилепсией, утопление в тазу или ведре малолетних детей и т.д.).

Чаще всего утопление - это несчастный случай во время купания, аварии судна, случайного падения в воду и т.п. Встречаются и самоубийства посредством утопления. Следует отметить, что самоубийцы иногда связывают себе ноги и даже руки, привязывают груз к телу, прежде чем броситься в воду. Так что подобные находки на трупах, извлеченных из воды, необязательно свидетельствуют об убийстве. Необходимо путем осмотра выявить, мог ли сам потерпевший проделать над собой подобные манипуляции.

При погружении человека в воду происходит рефлекторная задержка дыхания, продолжающаяся 1-1,5 минуты и даже больше в зависимости от тренировки. Первые вдохи в воде сопровождаются сильным кашлем, поскольку рефлексы еще сохранились. В этот период на поверхности воды в месте утопления появляются крупные пузыри, образующиеся вследствие выбрасывания из дыхательных путей воды, смешанной с воздухом. К этому времени обычно теряется сознание, а в середине или в конце второй минуты после погружения в воду развиваются судороги скелетной мускулатуры из-за распространения по центральной нервной системе процесса перевозбуждения.

Затем тело делается неподвижным вследствие наступления разлитого охранного торможения коры. Активное сопротивление утоплению полностью прекращается, и тело погружается на дно. В этот период аспирация жидкости происходит в наибольшем объеме. После дыхательной паузы наблюдаются отдельные терминальные акты дыхания в виде глубоких вдохов при широко открытом рте. Причем в этом случае вода беспрепятственно проникает в самые глубокие отделы бронхов, резко расширяет альвеолы и частично разрывает их стенки.

На картину и продолжительность утопления влияют многие факторы: температура воды, характер воды водоема (пресная или морская) и т.д. Судебно-медицинская диагностика смерти от утопления, особенно на загнивших трупах, вызывает большие трудности.

Основной вопрос при судебно-медицинской экспертизе трупа, извлеченного из воды, - определение причины смерти. Если смерть наступила от утопления, то при наружном и внутреннем исследованиях трупа выявляется комплекс различных признаков, которые наблюдаются не во всех случаях и диагностическая ценность которых неодинакова.

Среди наружных признаков утопления наиболее характерный - наличие в отверстиях рта и носа, в дыхательных путях мелкопузырчатой пены. Пена образуется от смешения воздуха, воды и слизи при спазмах бронхов в судорожном периоде утопления. Если на трупе, извлеченном из воды, пена отсутствует, то после массажа грудной клетки она может вновь появиться за счет выдавливания ее из дыхательных путей. Другие признаки являются лишь свидетельством пребывания трупа в воде (бледность кожных покровов, «гусиная кожа» и т.п.).

Пример.

Гражданин Б., 21 года, 16 сентября 1997 г. пытался достать из Москвы-реки упавший головной убор, оступился и был унесен течением реки. Труп навлечен из воды через 30-40 минут.

Судебно-медицинское исследование: утопление, стойкая мелкопузырчатая пена в дыхательных путях, значительное увеличение объема и веса легких с наличием обильного количества пенистой жидкости и частичек песка в просвете трахеи и бронхов. Множественные мелкие кровоизлияния под плеврой. Жидкая темная кровь в полостях сердца и крупных сосудов. Резкое полнокровие внутренних органов. Рвано-ушибленные раны в мягких покровах волосистой части головы и множественные ссадины на лице и теле без видимых кровоизлияний в подлежащей ткани.

При внутреннем исследовании трупов утопленников выявляют: острую эмфизему легких, пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа (расплывчатые, бледно-красного цвета кровоизлияния под плеврой легких), наличие жидкости в желудке и тонком кишечнике, инородные тела (ил, водоросли, песок, глина) в глубоких отделах дыхательных путей. Одним из наиболее достоверных признаков утопления считается обнаружение во внутренних органах и костном мозге трубчатых костей планктона (диатомовых водорослей), совпадающих по твоему составу с планктоном водоема, из которого был извлечен труп.

Трупы, извлеченные из воды, очень быстро подвергаются гниению. Поэтому их исследование не может быть отложено на большие сроки.

19.2. Определение давности пребывания трупа в воде

В случаях смерти от утопления определение ее давности большей частью сводится к установлению времени пребывания трупа в воде.

Основным показателем длительности пребывания трупа в воде является развитие на нем процессов мацерации, начавшейся уже в первые часы попадания трупа в воду. Под действием воды разрыхляется роговой слой эпидермиса, что внешне проявляется в набухании и сморщивании кожи и ее жемчужно-белом окрашивании. При длительном пребывании трупа в воде мацерированные слои кожи отторгаются от дермы. На кистях рук и стопах ног это приводит к отхождению поверхностных слоев кожи вместе с ногтями в виде «перчаток» или «чехлов». Мацерация выражена сильнее в местах с грубой, толстой, омозоленной кожей, главным образом на кистях и стопах.

Мацерация - явление постоянное. Отсутствие ее встречается очень редко (прерывается извлечением тела утопшего из воды). На развитие явлений мацерации большое влияние оказывает температура воды. В меньшей степени на ее развитие влияют наличие и характер одежды. При плотном облегании одежды на трупе мацерация выражена слабее, чем на обнаженных частях тела того же трупа. При свободной одежде мацерация идет быстрее и не зависит от того, в проточной или стоячей воде находится труп. Трупы новорожденных детей мацерируют значительно медленнее трупов взрослых.

Это зависит как от условий, в которых находились трупы (температура воды, скорость течения, наличие одежды), так и от индивидуальных особенностей восприятия исследователями тех или иных признаков мацерации и их трактовки.

Сроки появления отдельных признаков мацерации

Побеление и сморщивание кожи

подушечки пальцев 2 - 4 дня

вся ладонь 2 - 4 дня

вся кисть 6 - 12 дней

подошва ног 6 - 15 дней

Отхождение перчаток смерти

на руках 7 - 30 дней

на ногах 13 - 30 дней

Как видно из вышеприведенной таблицы, сроки появления отдельных признаков мацерации варьируют в довольно широких пределах. Не меньшая вариабельность в сроках появления и развития отдельных изменений наблюдается и при микроскопическом исследовании мацерированной кожи. При этом на быстроту появления изменений оказывает влияние температура воды. Так, набухание рогового слоя с увеличением его клеток наблюдается при температуре +2-4°С уже через 10-12 ч, при +8-10°С время появления указанных изменений уменьшается до 4-6 ч, при +20°С - до 30 мин. Набухание мальпигиева слоя соответственно наблюдается через 4, 6-12 ч, 1-2 суток.

При нахождении трупа в воде нужно иметь в виду, что это может быть не убийство посредством утопления, а сокрытие следов преступления, когда труп после убийства бросают в реку, чаще предварительно связывают его и привешивают к нему груз. Иногда труп расчленяют на куски и каждый топят отдельно.

Пример.

Смерть гражданина Щ., 27 лет, наступила от утопления в воде, что подтверждается наличием характерных для этого вида смерти морфологических признаков.

Тупая закрытая черепно-мозговая травма с переломами костей свода и основания черепа и ушибом головного мозга является прижизненной и возникла незадолго до смерти, о чем свидетельствуют характер кровоизлияний в области повреждений и отсутствие в них лейкоцитарной реакции. Травма головы образовалась от воздействия тупого твердого предмета в правую лобно-височную область в направлении сверху вниз и справа налево. Это подтверждается наличием ссадин в правой лобно-височной области со смещением надкожицы книзу, обширного кровоизлияния в мягких тканях данной области, направлением линий перелома костей свода и основания черепа, соответствующей локализацией ушиба головного мозга. Особенности повреждений головы позволяют заключить, что гражданин Щ. мог получить черепно-мозговую травму при падении в водоем, как это и указано в обстоятельствах дела, и ударе правой половиной головы о какой-либо твердый тупой предмет.

Учитывая отсутствие этилового спирта в крови и моче трупа, причину смерти и время возникновения повреждений головы, можно полагать, что тупая закрытая черепно-мозговая травма, полученная Щ., сопровождалась потерей сознания и способствовала наступлению смерти от утопления в воде.

Повреждения на трупах, извлеченных из воды, далеко не всегда указывают на внешнее насилие при жизни. Уже при падении в воду человек может удариться о каменистое дно, а если падает с большой высоты, то повреждения могут произойти от удара о воду. При передвижении в воде труп трется о дно, задерживается камнями, подводными сооружениями и может быть поврежден всеми этими предметами, а также винтами проходящих мимо моторных лодок, катеров и других судов. Повреждения могут быть различными по локализации и тяжести - от ссадин до переломов костей и разрывов внутренних органов. При извлечении трупа из воды ему могут быть причинены повреждения шестами, баграми, веревками. После извлечения тела человека, недолго пробывшего под водой, неправильными манипуляциями искусственного дыхания могут быть причинены обширные повреждения - ссадины, кровоподтеки, переломы ребер. Все эти повреждения очень похожи на прижизненные, так как производятся вскоре после смерти, а иногда даже еще до смерти.

До отправления трупа в морг бюро судебно-медицинской экспертизы с одежды и кожи целесообразно снять обитателей водоема, в некоторых случаях - водоросли, так как они могут быть утрачены при транспортировке трупа. Их помещают в пробирки, банки и закупоривают. При наличии на одежде, обуви и теле пострадавшего наложений, не соответствующих месту обнаружения трупа, их изымает следователь. Если труп обнаружен не в воде, то необходимо взять в чистую посуду образец жидкости, рядом с которой он найден.

19.3. Скоропостижная смерть в воде

Скоропостижная смерть человека в воде может иметь место во время купания от самых разнообразных причин. Плавание во время заболевания гриппом или острой респираторной инфекцией легко может вызвать остановку сердца. В таких случаях признаков утопления как таковых на вскрытии трупа не обнаруживается. Могут быть лишь обнаружены признаки основного заболевания, вызвавшего смерть. В большинстве случаев причиной скоропостижной смерти в воде оказываются определенные заболевания сердца.

19.4. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при утоплении

1. Какова причина смерти? Наступила ли смерть от утопления или от иной причины?

2. В какой среде произошло утопление?

3. Какие факторы способствовали утоплению?

4. Сколько времени труп находился в воде?

5. Если смерть наступила не от утопления, то каковы ее причины?

6. Если на трупе имеются повреждения, то каковы их характер, локализация?

7. Каков механизм образования повреждений, возникли они прижизненно или после наступления смерти?

8. Какова давность наступления смерти?

9. Какие заболевания и патологические состояния обнаружены при исследовании трупа?

10. Принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголь (наркотические вещества) и в каком количестве?

11. Какова возможность утопления в конкретном водоеме?

12. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

Контрольные вопросы

1. Что называется утоплением, в судебной медицине?

2. По каким признакам определяется давность пребывания трупа в воде?

3. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при утоплении?

Экспертиза утопления - это судебно-медицинская экспертиза трупа, как объекта исследования. Судебные эксперты под утоплением понимают погружение тела полностью в воду. С учетом условий, в которых произошло утопление, а именно: в связи с состоянием человека (в сознании или без), с температурой воды, с факторами внезапности попадания в воду и с некоторыми другими, механизм смертельного исхода при утоплении значительно различается. Различия условий утопления обусловливаются различиями механизма наступления смерти и продолжительность умирания. В основном время умирания при утоплении от 5 до 10 минут. Провести судебно-медицинскую диагностику утопления не всегда просто, потому что процессу утопления характерно разнообразное протекание механизма умирания, трудность ее еще связана с длительным пребыванием трупа в воде, попадание жидкостей во все пазухи тела.

Судебно-медицинская экспертиза утопления утверждает, что утопление в воде в той или другой степени доказывают следующие признаки, которые обнаруживают при наружном исследовании трупов: бледные покровы кожи выражены больше, чем при смерти от других причин; трупные пятна сероватого оттенка с розоватым окрашиванием по периферии; наличие так называемой «гусиной кожи»; наличие розовато-белой пены у отверстий рта и носа (после высыхания и в местах ее нахождения видно только сетчатую грязно-серую пленку). Исследуя труп в морге, эксперты обнаруживают: ярко выраженную эмфизему легких; наличие под плеврой расплывчатых розоватых пятен -- пятен Рассказова-Лукомского (когда тело пребывает в воде больше двух недель, эти пятна исчезают) это называется истинным утоплением, когда легкие заполняются водой, если пятен нет, и легкие пустые, а асфиксия вызвана спазмом гартани, то это утопление ложное.. Желудок также наполнен большим количеством жидкости; повышенным количеством жидкости наполнены и другие полости и пазухи тела жертвы; выявляют и иные признаки утопления. Особое значение для диагностирования утопления отдают обнаружению планктона в человеческих органах и тканях тела.

Планктон - это представитель мельчайших животные и растительных организмов, живущих в воде естественных, не особо загрязненных водоемов. Некоторые разновидности его вместе с водой попадают в кровеносное русло и заносятся в ткани и органы тела. Каждый конкретный водоем или участок крупного водоема, к примеру, реки характеризуется достаточно особым составом планктона. Поэтому при сравнении планктона, выделенного из органов трупа, с планктоном, которого получили в пробах воды, изъятых в местах обнаружения трупа, удается установить: в данном или другом месте произошло утопление. Следовательно, судебно-медицинская лаборатория должна обеспечиваться пробами воды из места нахождения трупа. При извлечении трупа из воды можно обнаружить, что смертельный исход наступил не от утопления, а от иных причин. К примеру, к лицам, которым присущи выраженные заболевания сердечнососудистой системы, смертельный исход может прийти от сердечно-сосудистой недостаточности. Острую остановку сердечной деятельности может спровоцировать резкое погружение в холодную воду (ныряние) человека, который сильно перегрелся на солнце. Лица, которые прыгают в воду с возвышений, травмируются о препятствие близко находящееся к поверхности воды. Своими особенностями отличается утопление в соленой воде, к примеру, в морской. Особенности заключаются в том, что соленая морская вода имеет концентрацию солей больше, чем кровь. Поэтому законы физической химии трактуют, что молекулы морской воды не оказываются в крови, а, наоборот, из крови попадают в просвет легких, в воду морскую. Когда труп обнаружили в море, который попал туда после утопления тела в реке, то судебным медикам ничего не стоить ответить на вопрос следствия: «Где случилось утопление -- в море или в реке?» Утопление может спровоцировать и другие жидкости. Такие случаи в зависимости от условий утопления могут быть доказаны теми или иными признаками.

Утопление, в большинстве своем, несчастный случай, но может быть и самоубийство и даже убийство. Судебным медикам в большинстве случаев удается достаточно четкое решение вопроса: живой или мертвый оказался человек в воде. Но ответить следствию по роду смерти, т.е., это связано с убийством, самоубийством или несчастным случаем, эксперты не в состоянии. Они помогут обнаружению лишь косвенных свидетельств борьбы и самообороны -- повреждений на теле жертвы. Нередко сочетание некоторых обстоятельств, которые устанавливают судебные медики и следствие, осматривая места обнаружения трупа, могут четко указывать на убийство. Сбросить тело жертвы в воду -- распространенный способ избавиться от тела при убийстве. В таких случаях в воде оказываются тела уже мертвых людей, и судебно- медицинским исследованием их это установят точно. Причем судебным медикам зачастую удается с большой степенью достоверности определение истинной причины смерти человека. Состояние тканей трупа помогает приблизительному установлению давности его пребывания в воде. Работая с трупами, которые извлекли из воды, работники органов внутренних дел во время отсутствия судебного медика ориентируются на инструктивные материалы, которые примерно называют признаки длительного нахождения трупа в воде, чтобы самостоятельными силами уже на месте обнаружения трупа дать предположительную оценку давности его нахождения там. Двухнедельное пребывания трупа в воде отличается выпадением волос, через какое-то время они выпадают полностью, так же кожа стоп и кистей отделяется вплоть до отслоения эпидермиса в виде «перчаток и носок смерти». Накопление гнилостных газов, задерживающихся в тканях и полостях трупа, способно вытолкнуть его на поверхность воды. Труп может повредиться в воде, ударяясь о твердые предметы (к примеру, несение его быстрым течением), водными транспортными средствами. Трупоядные животные могут объедать их в определенной степени. Судебно-медицинская экспертиза утопления, исследуя извлеченные из воды трупы вместе с судебными медиками, решает самые различные общие вопросы, а также и вопросы специфического плана для данного вида смерти.

Исаев Ю.С., Свешников В.А. : Информационное письмо. - Иркутск, 1988. - 8 с.

Подготовлено заведующим кафедрой судебной медицины Иркутского государственного медицинского института, начальником Бюро судебно-медицинской экспертизы Иркутского облздравотдела, к.м.н., доцентом Исаевым Ю.С. и к.м.н. Свешниковым В.А.

Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

библиографическое описание:
Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде / Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

html код:
/ Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

код для вставки на форум:
Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде / Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

wiki:
/ Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

Иркутский государственный медицинский институт

Ю.С. Исаев, В.А. Свешников

Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

Информационное письмо

Иркутск - 1988

Оценка результатов судебно-медицинского исследования трупов лиц, извлеченных из воды, представляет определенные трудности, обусловленные необходимостью разрешения 3 основных вопросов:

• 1 - доказать прижизненное попадание человека в водоем;
• 2 - установить танатогенетический механизм смерти;
• 3 - попытаться выяснить причины, приведшие к утоплению в воде.

В большинстве случаев судебно-медицинские эксперты стараются обосновать диагноз при утоплении в воде как вариант механической асфиксии от закрытия дыхательных путей водой, используя при этом, как правило, признаки, свидетельствующие о проникновении среды водоема в организм. В связи с этим утопление рассматривается судебно-медицинским экспертом как один из видов обтурационной или аспирационной асфиксии. Следует отметить, что данное положение утвердилось и закреплено подобной формулировкой определения утопления во всех учебниках и руководствах по судебной медицине.

Однако в настоящее время убедительно доказана возможность существования нескольких танатогенетических вариантов утопления в воде, каждый из которых характеризуется определенными диагностическими признаками. Анализ литературных данных и собственных наблюдений, охватывающих более 500 исследований трупов лиц, извлеченных из воды, позволили сформулировать новые концепции, касающиеся танатогенетических механизмов утопления и диагностических возможностей дифференциации типов утопления. Правильность наших положений была подтверждена редакциями журнала «Судебно-медицинская экспертиза» (СМЭ, 1986, № 1, стр. 26-29, СМЭ, 1989, № 1, стр. 23-25) и Большой медицинской энциклопедией (издание третье, 1985, т. 26, стр. 142- 146), материалами II Всероссийского (Иркутск, 1987) 1 , III Всесоюзного (Одесса, 1988) съездов судебных медиков, пленумом Всероссийского научного общества судебных медиков (Красноярск, 1988). В связи с этим мы посчитали возможным обобщить результаты нашей работы в виде настоящего письма.

Процесс утопления в воде сложен, связан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утоплению и вызывающих глубокие расстройства жизнедеятельности организма. Первоначальные острые функциональные расстройства не оставляют при утоплении заметных морфологических признаков на трупе.

Они к тому же, как правило, затушеваны патологическими процессами, возникающими в результате закрытия дыхательных путей водой и проникновением среды утопления в организм. Эти изменения и образуют признаки, положенные в основу существующих методик судебно-медицинской диагностики утопления. Но степень выраженности этих изменений непостоянна и зависит от танатогенетического варианта утопления, что нередко усложняет распознавание данного вида смерти.

В то же время явления обтурации или аспирации при утоплении в воде возможны лишь в тех случаях, когда человек погружается в воду в результате острых нарушений основных функций организма (центральной нервной

системы, дыхания, кровообращения). При отсутствии подобных нарушений утопление становится невозможным. Если же возникают условия, при которых происходит погружение в жидкость (лужа, таз с водой и т. п.) лишь головы или ее части с закрытием дыхательных отверстий, например, у лиц в состоянии алкогольного опьянения, во время эпилептического припадка или при других остро развившихся болезненных состояниях с нарушением сознания и не связанных с влиянием водной среды на организм, их следует рассматривать как обтурационную или аспирационную асфиксию, а не как вариант утопления.

Следовательно, утопление - вид насильственной смерти, наступающей при погружении человека в воду (реже иную жидкость) и обусловленной острым нарушением функций жизненно важных систем организма (ЦНС, дыхания, кровообращения) под влиянием водной среды.

Утопление в воде является достаточно частым видом смерти почти во всех регионах земного шара, включая и нашу страну. По данным ВОЗ, смерть от утопления имеет средний показатель в мире 1,0-1,2 на 10 тысяч населения. В связи с этим судебно-медицинское решение всего комплекса указанных выше вопросов приобретает существенную роль в повышении объективности экспертного заключения, имеет важное значение в разработке профилактических мероприятий утопления и методов лечения тонувших.

ТАНАТОГЕНЕЗ УТОПЛЕНИЯ В ВОДЕ

Процесс утопления в воде сложен, связан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утоплению, которые определяют развитие конкретных патогенетических механизмов, каждый из которых в свою очередь характеризуется определенными изменениями в организме.

Следует выделять 4 основных типа утопления в воде:

1. Аспирационный тип утопления (до настоящего времени весьма неточно именуемый «истинным») характеризуется проникновением в дыхательные пути, легкие и кровь среды водоема. Данный тип утопления, по нашим материалам, встречается в среднем около 20% наблюдений. Наши данные по частоте встречаемости различных типов утопления не противоречат статистическим наблюдениям других исследователей. Так, Р.А. Климов (1970), С.С. Быстров (1975), Г.П. Тимченко (1975) и др. более чем в 50% наблюдений не встречали явлений проникновения воды в организм человека и животных при смерти от утопления. В зависимости от характера воды (пресная или соленая) возникающие изменения в организме будут различными:

• а) утопление в пресной воде сопровождается значительным поступлением воды из легких за счет осмотических процессов в кровяное русло, вызывая гиперволемию, гидремический гемолиз эритроцитов, существенное повышение концентрации калия в плазме крови, что приводит к фибрилляции сердца и развитию острой сердечной недостаточности. Продолжительность периода утопления (по экспериментальным данным) составляет 3-5 минут, сопровождается кратковременным повышением артериального давления с последующим его снижением и стабильным понижением венозного давления. Прекращение сердечной деятельности наступает на 10- 20 сек раньше, чем полностью выключается дыхание;
• б) утопление в соленой воде (морской), которая по отношению к крови является гипертонической средой, влечет за собой выход в просвет альвеол жидкой фазы крови с развитием резкого отека легких и возникновением острой легочной недостаточности. В начальном периоде утопления (по экспериментальным данным) наблюдается высокое систолическое давление на фоне снижения диастолического, что приводит к значительному увеличению пульсового давления, повышается периферическое венозное давление. Остановка сердца, как правило, в результате асистолии развивается постепенно, в течение 7-8 минут при нарастании гипоксии миокарда. Сердечная деятельность прекращается позже дыхания на 10-20 сек.

2. Спастический (асфиктический) тип утопления связан с возникновением стойкого ларингоспазма как ответной реакции на раздражение рецепторного аппарата слизистой гортани средой утопления, что препятствует проникновению последней в дыхательные пути и легкие. Продолжительность периода утопления (по экспериментальным данным) составляет 5,5-12,5 минут, сопровождается прогрессирующим снижением артериального давления и повышением центрального венозного давления. Прекращение сердечной деятельности наступает на фоне артериальной гипотонии на 20-40 секунд позже остановки дыхания. Данный тип утопления наблюдается в 35% случаев. Он сопровождается значительными изменениями в легочной ткани за счет возникновения ложно-респираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели. Развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов, появляется возможность проникновения воздуха в легочные сосуды и левый отдел сердца, происходят значительные нарушения в микроциркуляторном русле легких, что приводит к острой легочной недостаточности, гипоксии головного мозга и воздушной эмболии сердца.

3. Рефлекторный (синкопальный) тип утопления обусловлен одновременным прекращением дыхательной и сердечной функции при внезапном попадании человека в экстремальные условия. Этот тип утопления может развиться в состоянии психогенной напряженности организма (страха), а также при воздействии воды, особенно низких температур, на рецепторный аппарат кожных покровов, гортани, глотки, полости среднего уха при наличии дефекта барабанной перепонки и др. В возникновении данного типа утопления могут иметь значение патологические изменения в сердце, легких, специфическая аллергическая реакция на водную среду. Рефлекторный тип утопления наблюдается в среднем в 10% случаев и чаще встречается в юном возрасте и у женщин, нервная система которых характеризуется повышенной эмоциональностью.

4. Смешанный тип утопления встречается в среднем в 35% наблюдений и характеризуется полиморфизмом выявляемых признаков, что связано с комбинацией различных типов умирания. Чаще этот тип утопления может начинаться с ларингоспазма, в последующем происходит его разрешение в более поздние фазы утопления, что влечет за собой проникновение воды в дыхательные пути и легкие с развитием явлений, свойственных аспирационному типу утопления. Однако возможны и другие комбинации (спастический тип плюс рефлекторный, аспирационный плюс рефлекторный).

Таким образом, существование нескольких типов утопления с определенными изменениями в организме требует их обязательного учета при экспертном обосновании причины смерти у лиц, извлеченных из воды.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УТОПЛЕНИЯ

В зависимости от типа утопления тактика судебно-медицинского эксперта при обосновании заключения должна быть строго унифицирована и включать в себя поэтапное использование морфогистологических, планктоноскопических и лабораторных физико-химических методов исследования.

Однако выполнение вышеуказанной задачи в определенной степени затруднено без попыток выяснения причин, приведших к развитию экстремальных состояний, связанных с рядом экзогенных и эндогенных факторов.

Экзогенные факторы, или факторы риска, включают в себя:

• а) внезапное попадание в водную среду с развитием психотравмирующей ситуации (чувство страха) - чаще развивается рефлекторный тип утопления;
• б) возникновение психогенной напряженности (стрессовой ситуации), связанной с плаванием и нырянием в незнакомом водоеме и имеющим необычные для конкретного лица условия (неровность дна, повышенная растительность водоема, неодинаковая температура за счет родниковых вод, быстрое течение с формированием водных воронок и пр.). При этом могут развиться рефлекторный, спастический, смешанный и реже аспирационный типы утопления;
• в) попадание человека в водную среду, резко отличающуюся от температуры тела человека, с развитием явлений холодового шока (особенно опасна разность температур между водной средой и телом человека, превышающая 20-25°С). Подобная ситуация чаще сопровождается развитием рефлекторного, реже спастического типа утопления, обусловленного резким торможением ЦНС;
• г) гидростатическое давление на глубине 1,5-2 и более метров вызывает сдавление периферических сосудов и может привести к коллапсу. Давление на податливую брюшную стенку влечет сдавление органов брюшной полости, смещение печени, желудка, кишечника, изменение позиции диафрагмы, нарушая сердечную деятельность.

Эндогенные факторы формируют группу риска. Она включает в себя различные негативные причины, влекущие за собой возникновение экстремальных состояний, а именно:

а) сезонная дезадаптация организма к водной среде. Длительное отсутствие контакта организма с водной средой водоемов нарушает стабилизацию физиологических процессов при погружении тела человека в воду. Подобная ситуация возникает почти во всех регионах страны, где массовый купальный сезон длится лишь 2-3 месяца. При этом даже у практически здорового молодого лица во время первого купания после длительного перерыва возникают острые функциональные изменения со стороны ЦНС, сердечно- сосудистой и легочной систем. Наблюдается быстрая утомляемость, снижение кровяного давления, значительное учащение пульса со слабой пульсовой волной, учащенное поверхностное дыхание и пр. Физиологические показатели нормализуются лишь спустя 15-30 минут после выхода из водоема. При последующих купаниях подобные изменения становятся менее выраженными и быстрее приходят к норме. Полная адаптация организма к водной среде со стабилизацией физиологических показателей наступает в среднем не менее чем после 5-кратных регулярных каждодневных купаний, производящихся в строгом режиме. В случаях гибели лиц этой группы патогенетический тип утопления может быть различным, включая все 4 варианта;

б) декомпенсация физиологических возможностей организма при перенапряжении сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время длительного или интенсивного плавания и ныряния (спортивное плавание, плавание при попытке самоспасения и пр.). При этом чаще развивается аспирационный тип утопления;

в) сопутствующие заболевания, являющиеся пусковым механизмом для развития утопления:

• - органические и функциональные заболевания сердечнососудистой системы, легких, ЦНС (ИБС, пороки сердца, кардиопатии различного генеза, пневмосклероз, хронические пневмонии, эпилепсия и пр.);
• - заболевания органов слуха с перфорацией барабанной перепонки;
• - неблагополучный аллергический статус (включая специфическую аллергию на водную среду).

В данной группе чаще возникает спастический либо рефлекторный тип утопления, возможен смешанный тип;

г) наличие алкогольной интоксикации организма, приводящей к неадекватным действиям погибшего. В случаях опьянения чаще развивается аспирационный либо смешанный тип утопления. При оценке степени алкогольной интоксикации необходимо учитывать возможность снижения истинной концентрации этанола за счет гидремического эффекта - гемоделюции;

д) травматические повреждения (преимущественно черепа, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и живота), возникающие перед попаданием в воду, в момент погружения в водоем или в самом водоеме. При травмах наблюдаются различные типы утопления, определяемые характером повреждения и реакцией организма на водную среду;

е) плавание и ныряние после обильного приема пищи. Переполнение желудка приводит к перераспределению крови, депонированию ее в желудочно- кишечном тракте, что вызывает относительную гипоксию головного мозга, других органов и систем, тем самым снижается резистентность организма и резервные его возможности в борьбе с кислородным голоданием. Кроме того, давление водной среды на переднюю брюшную стенку вызывает рвоту. В этой группе чаще наблюдается аспирационный тип утопления.

Таким образом, в развитии утопления определенную роль играют экзо- и эндогенные факторы, что создает необходимость систематизации диагностических признаков в зависимости от типа утопления. Сложность осуществления указанной задачи заключается в том, что для целей диагностики утопления предложено множество различных признаков и методов, большинство из которых разрабатывалось без учета типа утопления, что существенно снижало их практическую значимость. Кроме того, при апробации в экспертной практике ряд диагностических признаков оказался несостоятельным, а некоторые, хотя и доказательные, не нашли широкого применения в судебно-медицинской экспертизе из-за чрезмерной технической сложности их выявления.

В связи с этим дальнейшее изложение материала проводится с учетом данного положения, акцентированием внимания судебно-медицинских экспертов на рациональный комплекс наиболее достоверных, легко выявляемых и осуществляемых диагностических признаков и методов.

1. Диагностические признаки при аспирационном типе утопления

а) Утопление в пресной воде.

Кожные покровы бледные, холодные, нередко «гусиного вида». Трупные пятна серовато-синюшные (сизые) за счет разжижения крови водой, появляются быстро, через 30-40 минут. После извлечения трупа из воды и пребывания на воздухе пятна розовеют за счет оксигенации через разрыхленный эпидермис, но сизый оттенок их сохраняется. У рта, носа и в дыхательных путях белая, мелкопузырчатая стойкая пена, иногда с розоватым оттенком, который связан с гемолизом эритроцитов. Легкие увеличены в объеме, тяжелые за счет гипергидрии («баллонный» вид). Для объективной оценки степени воздушности легочной ткани, как диагностического признака аспирации среды утопления, предложена технически простая и достаточно объективная методика исследования легких. Легкие после выделения грудного органокомплекса отделяют с наложением лигатур на бронхи, взвешивают их, а затем каждое из легких помещают в сосуд с водой, желательно стеклянный, на стенке которого отмечен уровень жидкости (воды) до момента погружения легких. После этого легкое погружается полностью под воду, отмечается уровень подъема жидкости (воды). Легкое извлекается и его объем определяется количеством вытесненной жидкости в сосуде путем добавления воды из мерной емкости (мерные стаканы, колба, цилиндр и пр.) до уровня верхней отметки (уровень воды в сосуде после погружения легкого). Коэффициент воздушности легочной ткани, определяемый отношением объема легких к их массе, составил, по нашим данным, среднюю величину 1,43±0,13. За счет значительного повреждения сурфактанта (вещества, выстилающего альвеолы и препятствующего спадению альвеол и проникновению через их стенку водно-воздушной среды) гипотонической средой водоема в легких возникают очаги ателектаза со скоплением жидкости в легочных альвеолах, ранним отеком интерстициальной ткани. Под плеврой, больше на заднебоковых поверхностях легких, формируются полосчатые, крупнофокусные, красноватые кровоизлияния без четких границ (пятна Пальтауфа - Рассказова - Лукомского). Сердечная недостаточность реализуется по левожелудочковому типу, так как связана с фибрилляцией сердца и сопровождается переполнением жидкой кровью левого отдела его. Подтверждением фибрилляции желудочков служат усиление поперечной исчерченности миокарда (контрактурная дегенерация), полосы сокращения и разрыва отдельных миофибрилл или всего мышечного волокна (миофрагментация).

Обращает внимание повышенная транссудация жидкости в серозные полости, отек стенки и ложа желчного пузыря, оболочек и вещества головного мозга. В мочевом пузыре отмечается значительное содержание мочи. Гидремия средой утопления приводит к быстрому развитию явлений осмотического гемолиза эритроцитов, степень выраженности которого устанавливается как с помощью обычных биохимических исследований на свободный гемоглобин, так и по окрашиванию в розовый цвет плазмы крови, имбибиции интимы сосудов кровяным пигментом. В связи с неоднородной гемоделюцией процессы гемолиза значительно выражены в артериальной системе.

В момент утопления вместе с водой через стенку альвеол в организм поступают составные частицы среды водоема. Особое экспертное значение приобретает планктон (диатомовые водоросли), который присутствует практически в любом водоеме и чрезвычайно стоек к различного рода внешним воздействиям. Кремнеземовый панцирь диатомей не разрушается в организме под воздействием постмортальных аутолитических процессов, и планктон может быть установлен в костномозговом канале длинных трубчатых костей даже у скелетированных трупов. Каждый водоем обладает определенной видовой специфичностью планктона, а количество диатомей, в основном, зависит от времени года. Максимум вегетативной активности падает на теплый период, в связи с чем при утоплении в купальный сезон диатомовые водоросли будут четко выявляться во внутренних органах, костном мозге, сосудистых сплетениях головного мозга. Число определяемых диатомей может достигать нескольких десятков в каждом изъятом объекте. При осуществлении планктоноскопического исследования необходимо помимо установления планктона, обязательное проведение качественной идентификации диатомей в среде водоема, в легких и других органах и тканях (печени, почках, костном мозге, сосудистых сплетениях головного мозга). Последнее позволяет помимо достоверной констатации факта прижизненного проникновения в организм вместе со средой водоема решать вопрос о месте утопления.

Поступление воды из легких в артериальное русло при утоплении влечет за собой существенные изменения в водно-электролитном балансе организма, характеризующиеся, в основном, неоднородной гемоделюцией и нарушением калийнатриевого соотношения, что приобретает диагностическое значение для обоснования причин смерти.

Явления гидремии устанавливаются на основании сравнительного изучения крови, взятой из артериального и венозного русла. Для этих целей кровь, полученная из правого и левого отделов сердца, из общей подвздошной артерии и нижней полой вены подвергается исследованию с использованием методов, хорошо известных в клинической медицине (определение удельного веса плазмы и цельной крови, сухого остатка, вязкости, белка плазмы и пр.). Однако осмотический и особенно посмертный гемолизы в определенной степени нивелируют процессы неоднородной гемоделюции, что несколько снижает практическую значимость указанных методов. В связи с этим целесообразнее изучать величину рефрактометрического показателя гемолизата или безбелкового фильтрата сравниваемых образцов крови по методике С.С. Быстрова (1975). Гемолизирование крови проводится с использованием твердой углекислоты (сухой лед) и ацетона. Безбелковый фильтрат крови получают путем прибавления к ней равного объема 10% раствора трихлоруксусной кислоты с последующим центрифугированием. Сравнительные коэффициенты отношений индексов рефракции гемолизатов и безбелкового фильтрата в крови из артериальной и венозной системы с высокой степенью достоверности показывают более значительное разжижение артериальной крови. Для этих же целей рекомендуется непосредственно у секционного стола производить диагностическую пробу с раздельным нанесением капель артериальной и венозной крови на фильтровальную бумагу, оценивая результаты по площади пятна и выраженности желтоватого ореола вокруг него; чем шире ореол и больше площадь пятна, тем большая степень разжижения крови водой. При неоднородной гемоделюции (аспирационный и смешанный типы утопления) площадь пятна и ореола, возникшего от капли артериальной крови, по сравнению с таковой от капли венозной крови увеличивается часто на 50% и более (следует считать достоверным данный признак при увеличении показателя на 30%).

Содержание натрия и калия в крови при данном типе утопления также претерпевает существенные изменения, носящие региональный характер. При исследовании уровня электролитов по общепринятой методике с помощью пламенной фотометрии либо используя ионоселективные электроды четко выявляется существенное повышение концентрации калия в плазме (в 3-4 раза) и снижение содержания натрия (на 50%). Причем, более значительные изменения происходят в артериальной системе, особенно в крови из левого отдела сердца, где величина коэффициента отношения калий - натрий повышается более чем в 5 раз.

Таким образом, перечисленные признаки указывают на факт проникновения среды утопления (пресной воды) в организм человека, что позволяет использовать их для доказательства аспирационного типа утопления.

б) Утопление в соленой (морской) воде

Данный вид аспирационного типа утопления не имеет признаков, указывающих на проникновение среды водоема в кровь. Явления гемолиза и неоднородной гемоделюции отсутствуют, напротив, возникают процессы гемоконцентрации артериальной крови с повышением коэффициента вязкости ее и гиповолемией.

В легких наблюдается картина очаговых ателектазов, резкого отека и крупноочаговых кровоизлияний с существенным снижением воздушности легочной ткани. Пена, обнаруживаемая в дыхательных путях и легких, имеет мелкоячеистый вид и ярко-белый цвет. Планктоноскопическое исследование органов погибших безрезультатно. Изучение состояния электролитного баланса крови также не выявляет заметных сдвигов, в связи с чем не создается условий для возникновения фибрилляции желудочков сердца.

Таким образом, диагностическое обоснование экспертных выводов о причине смерти проводится, в основном, по возникающим изменениям в легких.

2. Диагностические признаки при спастическом (асфиктическом) типе утопления.

Ведущим звеном в патогенезе при данном типе утопления является развитие острых нарушений функций внешнего дыхания с возникновением явлений гипоксии, что приводит к формированию морфологических признаков, характерных для так называемой асфиктической картины смерти. Однако тщательный анализ совокупности всех выявляемых признаков позволяет с высокой степенью достоверности доказывать спастический тип утопления. В секционной картине обращает внимание выраженность трупных пятен и их сине-фиолетовый цвет, синюшность кожных покровов, особенно лица; наличие точечных кровоизлияний в слизистую век, белочную оболочку глазных яблок, точечные гипостатические кровоизлияния в кожные покровы в зоне трупных пятен. Часто наблюдаются признаки непроизвольного выделения кала, мочи, спермы, отхождение кристеллеровой пробки из цервикального канала матки. Мочевой пузырь содержит незначительное количество мочи. Внутренние органы резко полнокровны, с точечными кровоизлияниями. Отмечается резкое наполнение кровью правого отдела сердца. При этом за счет повышенного лимфооттока из легких и поступления лимфы в значительных количествах в грудной лимфатический проток происходит разжижение венозной крови по сравнению с артериальной. Нередко в левом отделе сердца обнаруживаются рыхлые кровяные свертки.

Стойкий спазм гортани вызывает образование ряда признаков, являющихся патогенетическими для данного типа утопления. В связи с ларингоспазмом и экскурсией грудной клетки при ложнореспираторных дыхательных движениях резко понижается внутриплевральное давление, что приводит к увеличению объема легких, их значительной воздушности (коэффициент воздушности достигает величины 2,0 единиц и выше). В легких отмечается истончение межальвеолярных перегородок, их разрывов с кровоизлияниями в легочную ткань, возникает острая эмфизема легких («мраморные» легкие). Легкие сухие, пены, как правило, не находят, если же она обнаруживается, то в небольшом количестве и имеет ярко-белый цвет. В легочных венах, особенно в левом отделе сердца, нередко обнаруживаются пузырьки воздуха, которые проникают в сосудистое русло через поврежденную легочную ткань. Достоверным данный признак является лишь при учете степени выраженности воздушной эмболии и исключения возможности нахождения в полости сердца гнилостных газов. Для этих целей рекомендуется использовать простое устройство (по типу системы для переливания крови), состоящее из емкости с отводной трубкой в области дна (тубуса), резинового катетера с инъекционной иглой на конце, стеклянной измерительной бюретки, обе конечные отводные трубки которой соединены с катетером, двух регулируемых зажимов, накладываемых на катетер в зоне бюретки. С помощью зажимов вся система заполняется водой, после чего игла вводится в левый отдел сердца, открываются оба зажима. Уровень расположения емкости с водой должен быть таким, чтобы воздух из полости сердца, вытесняя воду, поступал в измерительную бюретку. Количество воздуха определяется по объему вытесненной им воды из бюретки. Для исключения экспертных ошибок, связанных с возможностью возникновения в полости сердца гнилостных газов, используемую систему необходимо заполнять слабоконцентрированными бесцветными водными растворами солей свинца (от 0,1 до 1,0%). Целесообразнее для этих целей использовать 0,5% водный раствор уксуснокислого свинца. Данная соль свинца легко растворяется в воде и не изменяет окраски раствора. При наличии в полостях сердца гнилостных газов, одним из продуктов которого является сероводород, они вызовут возникновение четко заметной реакции с образованием сульфидов свинца, который будет выпадать в осадок черного цвета.

Кроме того, необходимо также проводить пункцию правого отдела сердца, где гнилостные газы обычно образуются гораздо раньше и в большем объеме, чем в левом отделе.

Возникновение ларингоспазма при утрате связи с атмосферой, как известно, приводит к значительному снижению давления в носоглотке. В связи с этим из-за разности давления среда утопления через грушевидные щели начинает поступать в пазуху основной кости. Объем ее может достигать 5 мл и больше. После снятия долотом верхней стенки пазухи жидкость забирается шприцом, определяется ее объем, затем готовятся нативные препараты для микроскопического исследования с целью выявления планктона, спор растений, простейших и прочих элементов среды водоема. В случаях поздней секции трупов лиц, извлеченных из воды (скелетированный труп либо с выраженными гнилостными изменениями) или при повторных экспертизах (эксгумациях) исследование пазухи основной кости также целесообразно. При отсутствии в ней жидкости рекомендуется в пазуху с помощью шприца ввести 2 мл дистиллированной воды с последующим ее извлечением и изучением нативных препаратов под микроскопом на присутствие элементов среды утопления. Даже при длительном постмортальном периоде часто удается получить позитивные результаты.

Понижение давления в носоглотке и непроизвольные глотательные движения приводят к проникновению больших количеств воды в желудок и 12- перстную кишку. В желудке можно обнаружить до 1 литра и более жидкости.

Для исключения ее пищевого происхождения необходимо идентифицировать жидкость со средой водоема, в частности по наличию загрязнений. Рекомендуется метод (С.С. Быстров, 1975) исследования жидкости из желудка с помощью ультрафиолетовых лучей, вызывающих люминесценцию масел нефтепродуктов, которыми зачастую загрязнены водоемы.

Острое нарушение кровообращения в зоне малого круга при спастическом типе утопления вызывает значительный венозный застой крови, преимущественно в системе полых вен, что приводит к венозной гипертензии. В результате данного явления происходит ретроградный заброс эритроцитов в просвет грудного лимфатического протока. Степень лимфогемии и ее протяженность по ходу протока зависит от выраженности ларингоспазма. В связи с этим для доказательства типа утопления рекомендуется микроскопическое исследование грудного лимфатического протока. До отделения грудного лимфатического протока в зоне устья его и в начальном отделе накладываются две основные лигатуры, затем с помощью наложения дополнительных лигатур проток разделяется на 3 фрагмента: начальный, средний, конечный. Выделенный и перевязанный проток фиксируется в формалине, и каждый фрагмент подвергается гистологическому исследованию (окраска гематоксилинэозином), а для количественной оценки лимфогемии используется счетная камера.

Таким образом, спастический тип утопления, не имея признаков проникновения среды водоема в легкие и сосудистое русло может быть объективно обоснован диагностической тетрадой (вода в пазухе основной кости, острое вздутие легких, воздушная эмболия левого сердца, лимфогемия грудного протока), указывающей на прижизненное возникновение ларингоспазма в момент попадания человека в воду.

3. Признаки рефлекторного типа утопления.

Так как данный тип утопления не характеризуется ларингоспазмом и проникновением среды водоема в организм, каких-либо изменений со стороны легких не возникает. Отмечаются резкая бледность кожных покровов и скелетной мускулатуры за счет ангиоспазма, резкое полнокровие в системе нижней полой вены и признаки острой смерти. Необходимо тщательное гистологическое исследование, особенно эндокринной системы, что позволяет установить наличие острых функциональных расстройств в организме человека. Таким образом, рефлекторный тип утопления не имеет выраженных диагностических признаков и может быть определен на основании совокупности данных обстоятельств происшествия, анамнестического статуса и результатов исследования трупов, исключающих возможность иных вариантов танатогенеза.

4. Признаки смешанного типа утопления.

В зависимости от преобладания того или иного типа утопления секционная картина и результаты дополнительных лабораторных методов будут чрезвычайно различны. Общими для данного типа являются признаки, свидетельствующие о нарушении внешнего дыхания в той или иной степени, которую определяют по патоморфологической картине легких. Уровень морфологического проявления острой гипоксии также будет неодинаков. Степень выраженности признаков, указывающих на проникновение среды утопления в организм либо сопровождающих спазм гортани, будет широко варьировать. Для экспертного обоснования танатогенеза при данном типе утопления важна количественная оценка всего комплекса диагностических признаков, характеризующих аспирационный, спастический либо рефлекторный типы утопления.

Учитывая, что причиной утопления может быть механическая травма, в любом случае при исследовании трупов, извлеченных из воды, необходимо провести целенаправленное исследование на ее выявление. В целях установления или исключения баротравмы при прыжках в воду обязательно исследование барабанных перепонок. Наличие кровоизлияний в мягкие ткани свода черепа, кивательные мышцы, область выйной связки и в межостистые связки поясничного отдела позвоночника обязывает произвести исследование позвоночника, спинного мозга. Для шейного отдела позвоночника применяется метод В.А. Свешникова (1957), а для грудного и поясничного отделов - методы А.А. Солохина (1986) и Ю.С. Исаева (1982). При исследовании трупов лиц, извлеченных из воды, необходимо учитывать возможность попадания трупа человека в водоем, что и обязан установить судебно-медицинский эксперт, определив причину смерти до попадания тела в воду.

МЕТОДИКА УСТАНОВЛЕНИЯ ТИПА УТОПЛЕНИЯ

Рекомендуемая методика, позволяющая объективизировать вывод о типе утопления, основывается на количественной оценке выраженности ряда диагностических признаков с учетом их взаимозависимости. Оценка выраженности каждого из использованных признаков производится условно по 5-балльной системе.

Все признаки разделены на 2 группы. Первая группа признаков является следствием проникновения в организм среды утопления. Вторая группа связана со степенью выраженности спазма гортани и его продолжительностью.

В первую группу включены следующие признаки:

а. Наличие планктона (П) во внутренних органах и тканях:

• 1) планктон отсутствует - 1 балл;
• 2) единичные диатомеи лишь в одном из исследуемых объектов - 2 балла;
• 3) единичные диатомеи в каждом из изъятых объектов - 3 балла;
• 4) до 10-20 диатомеи в каждом из объектов - 4 балла;
• 5) множество диатомеи в каждом из объектов - 5 баллов.

б. Явления неоднородной гемоделюции (Д): разжижение артериальной крови по сравнению с венозной:

• 1) выявление обратной закономерности: статистически достоверное разжижение венозной крови лимфой (t>3,0) - 1 балл;
• 2) отсутствие признаков разжижения в показателях артериальной и венозной крови - 2 балла;
• 3) тенденция к разжижению артериальной крови (статистически слабая степень достоверности, 2,5
• 4) статистически достоверное различие показателя за счет разжижения артериальной крови (3,0
• 5) резкое различие с высокой степенью статистической достоверности (t > 3,5) сравниваемых показателей в связи с артериальной гемоделюцией - 5 баллов.

в. Осмотический гемолиз (Г) за счет делюции артериальной крови:

• 1) отсутствие гемолиза - 1 балл;
• 2) начальное явление гемолиза артериальной крови при отсутствии его в венозной (устанавливается лишь лабораторными методами) - 2 балла;
• 3) умеренно выраженные явления гемолиза артериальной крови (окрашивание плазмы в розоватый цвет) - 3 балла;
• 4) четко заметные явления гемолиза артериальной крови (окрашивание плазмы в красный цвет, интима аорты приобретает розоватый оттенок) - 4 балла;
• 5) резко выраженные явления гемолиза артериальной крови (невозможность получения плазмы, надосадочная жидкость приобретает темно-красный цвет, эндокард и интима аорты имеют темно-красный цвет) - 5 баллов.

г. Морфологические признаки (М), указывающие на возможность проникновения среды водоема в организм (см. стр. 10-13):

• 1) отсутствие морфологических признаков - 1 балл;
• 2) тенденция к появлению отдельных нечетко выраженных признаков - 2 балла;
• 3) наличие лишь единичных четко выраженных признаков - 3 балла;
• 4) выявление нескольких хорошо выраженных морфологических признаков - 4 балла;
• 5) четкая выраженность абсолютного большинства морфологических признаков - 5 баллов.

Вторую группу составляют следующие диагностические признаки:

а. Установление воздуха (В) в левом отделе сердца:

• 1) отсутствие воздуха - 1 балл;
• 2) следы воздуха (отдельные воздушные пузырьки) - 2 балла;
• 3) наличие до 3 см3 воздуха - 3 балла;
• 4) наличие до 5 см3 воздуха - 4 балла;
• 5) наличие большого количества воздуха (более 5 см3) - 5 баллов.

б. Степень воздушности легочной ткани (Л):

• 1) коэффициент воздушности в пределах 1,00-1,20 - 1 балл;
• 2) коэффициент воздушности в пределах 1,20-1,50 - 2 балла;
• 3) коэффициент воздушности в пределах 1,50-1,70 - 3 балла;
• 4) коэффициент воздушности в пределах 1,70-2,00 - 4 балла;
• 5) коэффициент воздушности свыше 2,00 - 5 баллов.

в. Степень лимфогемии (Э) в грудном лимфатическом протоке:

• 1) отсутствие эритроцитов в грудном лимфатическом протоке - 1 балл;
• 2) единичные эритроциты в конечном отделе грудного лимфатического протока (зона устья) - 2 балла;
• 3) единичные эритроциты в среднем отделе грудного протока при наличии умеренного количества их (десятки) в конечном отделе - 3 балла;
• 4) единичные эритроциты в начальном отделе грудного протока при наличии их в конечном и среднем отделах его - 4 балла;
• 5) множество эритроцитов на всем протяжении грудного лимфатического протока - 5 баллов.

г. Обнаружение жидкости в пазухе основной кости (Ж):

• 1) отсутствие жидкости - 1 балл;
• 2) следы жидкости (не более 0,5 мл) - 2 балла;
• 3) наличие жидкости до 1,5 мл - 3 балла;
• 4) наличие жидкости до 3 мл - 4 балла;
• 5) наличие жидкости свыше 3 мл - 5 баллов.

Тип утопления (т) у лиц, извлеченных из воды, определяют по коэффициенту соотношения степени выраженности вышеуказанных признаков, оцененных по 5-балльной системе, используя следующую формулу:

т = (в+л+ж+э) / (п+д+г+м)

• Т - коэффициент соотношения изучаемых признаков;
• В - балльный показатель степени воздушной эмболии левого отдела сердца;
• Л - балльный показатель степени воздушности легочной ткани;
• Э - балльный показатель степени лимфогемии в грудном лимфатическом протоке;
• Ж - балльный показатель наличия жидкости в пазухе основной кости;
• П - балльный показатель наличия планктона в исследуемых органах;
• Д - балльный показатель степени неоднородности гемоделюции (степень разжиженности артериальной крови);
• Г - балльный показатель степени осмотического гемолиза;
• М - балльная оценка степени выраженности морфологических диагностических признаков.

При различных типах утопления в количественном отношении коэффициент Т колеблется от 0,2 до 5,0. Так, при спастическом (асфиктическом) типе утопления, сопровождающемся выраженным спазмом гортани, коэффициент Т существенно выше 1,0 (приближается к 5,0). При аспирационном типе утопления числовой показатель коэффициента значительно ниже единицы (в пределах 0,2-0,4). В случаях рефлекторного типа утопления, который протекает без существенных нарушений функции внешнего дыхания и без проникновения среды утопления в организм, цифровые показатели коэффициента Т находятся в пределах 1,0.

Смешанный тип патогенеза утопления характеризуется различным колебанием числовых показателей коэффициента Т как в сторону повышения, так и понижения, что будет зависеть от конкретного механизма наступления смерти.

Таким образом, использование предлагаемой методики дает возможность объективного доказательства типа утопления и непосредственной причины смерти.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ЛИЦ, ПОГИБШИХ ОТ УТОПЛЕНИЯ

Составление патологоанатомического диагноза осуществляется на основании общепринятого положения об обосновании нозологической формы патологического процесса. В структуре диагноза четко выделяются три основные его раздела. В первом разделе на основании судебно-медицинского исследования трупа и данных дополнительных методов исследования указывается основная патология, раскрывается ее танатогенетический механизм с обязательным подтверждением специфическими диагностическими критериями. Второй раздел диагноза, включающий осложнения основного патологического процесса, отражает признаки, доказывающие конкретную непосредственную причину смерти. И, наконец, третья часть диагноза объединяет в себе сопутствующие патологические процессы либо премортальные факторы (травма, алкогольное опьянение и пр.), способствующие наступлению смертельного исхода.

В судебно-медицинском заключении эксперт должен отразить, помимо обоснованных ответов на поставленные юристом конкретные вопросы, патогенетический механизм и условия, при которых происходило утопление. Вне зависимости от вопросов, требуемых разрешения, судебно-медицинское заключение должно обязательно включать в себя обоснование следующих разделов:

1. Установление причины смерти и патогенетический механизм ее наступления.
2. Определение срока давности наступления смерти.
3. Наличие повреждений и характер связи их с наступлением смерти.
4. Выявление заболеваний и влияние их на развитие летального исхода.
5. Наличие и степень алкогольной интоксикации.
6. Экзо- и эндогенные факторы, способствующие развитию утопления.

Литература

1 Методика доказательства патогенетического типа утопления / Исаев Ю.С. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. - Иркутск-М., 1987. - С. 282-284.

Утопление — это особый вид механической асфиксии, который возникает при полном или частичном погружении тела в жидкую среду (чаще воду) и протекает по разному в зависимости от условий происшествия и особенностей организма пострадавшего.

Средой утопления чаще всего бывает вода, а местом происшествия — естественные водоемы (реки, озера, моря), в которые тело человека погружается полностью. Встречается утопление в небольших неглубоких водоемах (канавах, ручейках, лужах), когда жидкость покрывает только голову или даже только лицо погибшего, чаще находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Утопление может происходить в ограниченных емкостях (ваннах, бочках, цистернах), заполненных водой или иной жидкостью (бензином, нефтью, молоком, пивом и др.).

Типы утопления

Утопление подразделяют на аспирационное (истинное, мокрое), асфиксическое (спастическое, сухое) и синкопальное (рефлекторное).

Истинное (аспирационное утопление ) характеризуется обязательным проникновением воды в легкие с последующим попаданием ее в кровь, встречается в 65-70% случаев.

При спастическом (асфиксическом) типе утопления вследствие раздражения водой рецепторов дыхательных путей наступает рефлекторный спазм гортани и вода в легкие не поступает, такой тип утопления чаще наступает при попадании в загрязненную воду, содержащую примеси химических веществ, песок и другие взвешенные частицы; встречается в 10-20% случаев.

Рефлекторное (синкопальное) утопление характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания практически сразу после попадания человека в воду. Возникает у людей эмоционально возбудимых и может быть в результате рефлекторных влияний: холодового шока, аллергической реакции на содержащие в воде вещества, рефлексов с глаз, слизистой оболочки носа, среднего уха, кожи лица и др. Правильнее считать его одним из видов смерти в воде, а не утоплением, встречается в 10-15% случаев.

Признаки утопления

При истинном утоплении при наружном исследовании трупа характерны следующие признаки :

• белая, стойкая мелкопузырчатая пена у отверстий носа и рта, образуется в результате перемешивания воздуха с водой и слизью дыхательных путей, пена держится 2-3 дня, при высыхании на коже остается тонкая мелкоячеистая пленка;
• увеличение объема грудной клетки.

При внутреннем исследовании трупа следующие признаки :

• острое вздутие легких (в 90% случаев) — легкие полностью заполняют собой грудную полость, прикрывая сердце, на заднебоковых поверхностях легких почти всегда видны отпечатки ребер;
• серовато-розовая, мелкопузырчатая пена в просвете дыхательных путей (гортани, трахее, бронхах);
• под плеврой (наружной оболочкой) легких кровоизлияния красно-розового цвета с нечеткими контурами (пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа);
• жидкость (среда утопления) в пазухе основной кости черепа (признак Свешникова);
• жидкость (среда утопления) в желудке и в начальном отделе тонкого кишечника;

При спастическом типе утопления находят общие признаки, характерные для механической асфиксии при наружном и внутреннем исследовании трупа, наличие жидкости (среды утопления) в пазухе основной кости.

Специфических признаков при рефлекторном (синкопальном) утоплении нет, имеются общеасфиксические признаки.

Смерть в воде

Утопление обычно является несчастным случаем во время купания, занятий водным спортом или случайным попаданием человека в воду.

Существует много факторов, способствующих утоплению в воде: перегревание, переохлаждение, потеря сознания (обморок), судорожное сокращение икроножных мышц в воде, алкогольное опьянение и др.

Утопление редко бывает самоубийством. Иногда бывают комбинированные самоубийства, когда человек перед падением в воду, принимает яд или причиняет себе огнестрельные, резаные раны или другие повреждения.

Убийство путем утопления встречаются относительно редко путем сталкивания в воду с моста, лодки, выбрасывание новорожденных в выгребные ямы и т.п. или насильственное погружение в воду.

Возможны убийства-утопления в ванне при резком поднимании ног человека, находящегося в ванне.

Смерть в воде может наступить и от других причин. У людей, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, смерть может наступить от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При прыжках в воду на относительно мелком месте нырнувший ударяется головой о грунт, вследствие чего могут возникнуть переломы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, смерть может наступить от этой травмы и признаков утопления не будет. Если травма не смертельная, то потерявший сознание человек может утонуть в воде.

Повреждения на трупах, извлеченных из воды

При обнаружении повреждений на теле необходимо решить вопрос о характере их происхождения и прижизненности. Повреждения иногда причиняются трупу частями водного транспорта (гребными винтами), при извлечении трупа из воды (баграми, шестами), при перемещении быстрым течением и ударах о различные предметы (камни, деревья и др.), а также животными, обитающими в воде (водяные крысы, ракообразные, морские животные и др.).

Трупы могут оказаться в воде при умышленном выбрасывании трупа в воду для сокрытия следов преступления.

Признаки пребывания трупа в воде независимо от причин смерти :

• мокрая одежда;
• наличие песка или ила на одежде и теле, особенно у корней волос;
• мацерация кожных покровов в виде набухания и сморщивания, постепенной отслойки эпидермиса (надкожицы) на ладонных поверхностях рук и подошвах. Через 1-3 суток сморщивается кожа всей ладони («руки прачки»), а через 5-6 суток — кожа стоп («перчатки смерти»), к концу 3 недели разрыхленный и сморщенный эпидермис можно снять в виде перчатки («перчатка смерти»);
• выпадение волос, вследствие разрыхления кожи через две недели начинается их выпадение, и в конце месяца может наступить полное облысение;
• признаки гниения;
• наличие признаков жировоска.

. Лабораторные методы исследования при утоплении

Исследование на диатомовый планктон . Планктон — мельчайшие животные и растительные организмы, живущие в воде естественных водоемов. Из всего планктона наибольшее судебно-медицинское значение имею диатомеи — разновидность фитопланктона (растительного планктона), так как они имеют панцирь из неорганических соединений кремния. Вместе с водой планктон попадает в кровеносное русло и разносится по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах (печень, почки и др.) и костном мозге.

Обнаружение панцирей диатомей в почке, печени, костном мозге, длинных трубчатых костей является достоверным признаком утопления в воде, совпадающих по своему составу с планктоном водоема, из которого был извлечен труп. Для сравнительного изучения особенностей обнаруженного в трупе планктона необходимо одновременно исследовать воду, из которой был извлечен труп.

Гистологическое исследование . Гистологическое исследование внутренних органов трупов, извлеченных из воды, является обязательным. В легких при микроскопическом исследовании: преобладание эмфиземы (вздутия) над небольшими очагами ателектаза (спадения), которые располагаются преимущественно в центральных участках легких.

Нефтяная проба . Проба основана на способности нефти и нефтепродуктов давать яркую флюоресценцию в ультрафиолетовых лучах: от зеленовато-голубой, синей до желто-коричневой. Флюоресценция выявляется в содержимом и на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке. Достоверным признаком утопления является положительная нефтяная проба при утоплении в судоходных реках.

Другие физико-технические методы исследования . Определение концентрации электролитов крови, измерение электропроводимости, вязкости, плотности крови. Определение точки замерзания крови в левой половине кровь разбавляется водой, поэтому точка замерзания крови будет различной, что определяется методом криоскопии.

Судебно-химическое исследование. Взятие крови и мочи на количественное определение этилового спирта методом газовой хроматографии.

Все указанные методы помогают с большей объективностью установить факт наступления смерти от утопления.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при утолении

1. Наступила ли смерть от утопления или от другой причины?

2. В какой жидкости (среде) произошло утопление?

3. Не имеется ли каких-либо причин, которые могли способствовать утоплению?

4. Как долго труп находился в воде?

5. Если на трупе имеются повреждения, то каков их характер, локализация, механизм, возникли они прижизненно или после наступления смерти?

6. Какими заболеваниями были обнаружены при исследовании трупа? Не явились ли они причиной смерти в воде?

7. Употреблял ли незадолго до наступления смерти покойный алкоголь?